HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Definición: sangrado que se origina en el intestino distal al ligamento de Treitz.

Leve: no provoca anemia Clasificación: 1. Aguda

Moderada: produce anemia sin alteraciones hemodinámicas Grave: pérdida mayor o igual a 1.500 ml en 24 horas

2. Crónica

ETIOLOGÍA

1. Intestino delgado Angiodisplasias

Carcinomas

Divertículo de Meckel

Enf. de Crohn

Enteritis actínica

Intusucepción

Leiomioma

Leiomiosarcomas

Lipoma

Linfoma

Pólipos

Tuberculosis

Angiomas

Diverticulosis

Colitis ulcerosa

Enf. de Crohn

Carcinoma

Colitis infecciosa

Colitis isquémica

Hemorroides

Malformaciones vasculares

Pólipos

Tuberculosis

Ulcera cecal

2. Intestino grueso

El 50% de los casos son explicados por divertículos colónicos y ectasias vasculares.

MALFORMACIONES VASCULARES

Clasificación: a.

Hemangiomas: capilares, cavernosos, mixtos.

b.

Malformaciones arteriovenosas: angiodisplasias, malformaciones congénitas, telangiectasia hemorrágica hereditaria –Rendu Osler Weber-.

c.

Várices colorrectales.

a. Hemangiomas: Lesiones

congénitas

hamartomatosas

formadas

por

ramilletes

vasculares

(capilares) o conductos vasculares voluminosos rodeados por tejidos conectivo que

pueden

extenderse

hacia

órganos

vecinos

y

las

paredes

pelvianas

(cavernosos). Los capilares provocan pérdida lenta con anemia crónica, en cambio los cavernosos sangran en forma moderada o masiva. b. Malformaciones arteriovenosas: son las más frecuentes.

Tipo 1:

Angiodisplasias: Malformaciones adquiridas múltiples con

diámetro menor de 5 mm, no asociadas a lesiones cutáneomucosas, localizadas predominantemente en colon derecho. Anatomía patológica: Vasos submucosos dilatados y tortuosos de paredes delgadas revestidos por endotelio y poca cantidad de músculo liso, junto a anillos vasculares mucosos suprayacentes. Fisiopatología: Obstrucción crónica, intermitente y parcial de venas submucosas al atravesar las capas musculares del colon debido al aumento de la presión intraluminal (mayor en colon proximal, a nivel del ciego). Posteriormente sufren dilatación las venas mucosas, el esfinter precapilar

se

torna

incompetente

y

se

forma

una

comunicación

arteriovenosa. La estenosis aórtica tendría un papel desencadenante en el sangrado debido a la mayor fragilidad capilar, coagulopatía por consumo leve e isquemia asociada. Clínica: Se encuentran en el 25% de las personas asintomáticas mayores de 60 años. Provoca hemorragia subaguda con anemia ferropénica y sangre oculta en materia fecal o sangrado masivo. 90% se detienen espontáneamente. La recurrencia es frecuente.

DIAGNOSTICO

1.Centellografía

con

eritrocitos

marcados

con

tecnecio: el radionucleído se acumula en la fosa ilíaca derecha durante el sangrado activo. 2.Angiografia

Digital:

inicialmente

se

observa

opacificación venosa persistente; luego vénulas mucosas dilatadas de vaciamiento lento (penacho vasculares) y finalmente

llenado

temprano

venoso

durante

la

fase

arterial. 3.Colonoscopía: lesiones rojizas de 5 a 15 mm, planas o sobreelevadas. 4. Endocápsula. TRATAMIENTO

1. Hormonoterapia: Etinilestradiol 0,05 mg y Noretisterona 0,1 mg/día. 2.

Infusión

endovenosa

o

intraarterial

por

cateter

angiográfico de vasopresina. 3. Embolización transcateter. 4. Endoscópico: sonda térmica, electrocoagulación bipolar. En casos persistentes: hemicolectomía derecha o colectomía subtotal.

Tipo 2. Lesiones

congénitas

ubicadas

en

intestino

delgado

sin

manifestaciones sistémicas.

Tipo 3. Enfermedad de Rendu Osler Weber: lesiones ovales localizadas en el ileon terminal, colon derecho, lengua, fauces, mucosas yugal, hígado, pulmón, cerebro y riñón.

c. Várices colorrectales:

Primarias: Originadas por trastornos propios de la evacuación intestinal Secundarias a hipertensión portal y

originadas por trombosis localizada de la

vena mesentérica inferior.

DIVERTÍCULOS COLÓNICOS Sacos

tisulares

de

mucosa,

submucosa

y

muscular

de

la

mucosa

(son

seudodivertículos realmente) herniados a través de los puntos de entrada de los vasos rectos a lo largo de los bordes mesentéricos de las tenias musculares libre y epiploica y de ambos márgenes externos de la tenia mesocólica. Al protruir se “llevan” el vaso recto intramural y sus ramas que han sufrido engrosamientos difusos intimal, duplicación de la lámina elástica interna y adelgazamiento de la capa media. El 90% de los divertículos se hallan en colon sigmoides y sólo el 15% en colon ascendente y ciego. Fisiopatología:

1. Dietas pobres en fibras vegetales y con alto contenido de hidratos de carbono refinados disminuyen el residuo fecal y aumentan el tiempo de tránsito fecal, lo cual se asocia con contracción, segmentación y aumento de la presión endoluminal intestinal, originando los divertículos por pulsión. 2. Debilitamiento de la pared colónica con la edad.

En la mayoría de los casos el sangrado secundario al traumatismo o inflamación de la pared vascular se origina en el colon proximal debido a que los divertículos son más grandes y de boca más ancha exponiéndose más a la injuria intraluminal. Clínica: Dolor abdominal cólico, urgencia defecatoria y evacuación de sangre roja brillante o castaño

oscuro.

Se pueden asociar signos y síntomas de hipovolemia. La hemorragia continúa intermitentemente durante varios días y luego se detiene espontáneamente. Sólo recidivan 20-25% de los casos. El sangrado crónico es raro.

Diagnóstico: El

débito

hemático

puede

ser

visualizado

por

colonoscopía

y

Angiografía Digital.

Tratamiento:

1.

Conservador: en la mayoría de los casos.

2. Embolización por cateter angiográfico de la zona patologica..En casos persistentes: colectomía segmentaria si el sitio de sangrado ha sido identificado

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 1. Colitis ulcerosa 2. Enfermedad de Crohn

ISQUEMIA COLÓNICA

Afecta predominantemente región del ángulo esplénico y colon sigmoides. Produce dolor brillante.

cólico súbito en fosa ilíaca izquierda y evacuación de heces rojo

Radiológicamente

se

observa

la

“marca

del

pulgar”

por

edema

submucoso o hemorragia. La Colonoscopía demuestra la presencia de lesiones ulceradas con abundante fibrina en todo el trayecto isquemico. COLITIS INFECCIOSA

Su origen puede ser bacteriano (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enterohemorrágica), parasitario (Entamoeba histolytica) o viral (CMV). COLITIS POR RADIACIÓN NEOPLASIA DE INTESTINO DELGADO, COLON O RECTO HEMORROIDES ULCERAS RECTALES: por impactación fecal en constipados graves.

DIVERTÍCULOS DE MECKEL: localizado en ileon distal dentro de los 100 cm desde la válvula íleocecal. Se halla revestido por mucosa gástrica ectópica que

secreta ácido provocando úlceras en la mucosa yeyunal adyacente que pueden sangrar. El diagnóstico se realiza por centellografía con pertenectato de tecnecio.

FÍSTULA AORTOENTÉRICA: afecta primordialmente a pacientes sometidos a cirugía reconstructiva aórtica abdominal y suele localizarse a nivel de la tercera porción duodenal.

EVAL UAC IÓ N DEL P AC IE NTE C O N HE MO RRA G IA DIG ES TIVA BAJ A 1. Tacto rectal 2. Aspiración del contenido gástrico por sonda: la obtención de líquido claro y no bilioso elimina el origen esófagogástrico del sangrado pero no excluye el duodenal. 3. Video-Endoscopía digestiva alta (VEDA). 4. Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio: detecta pérdidas de 0,1 ml/minuto. Es más seguro y sensible, pero menos preciso que la angiografía. Se aconseja realizar centellogramas con intervalos de 10 minutos debido a que los movimientos

peristálticos

arrastran

el

material

trazador

modificando

la

localización del sangrado. 5. Colonoscopía: se efectúa luego de la preparación intestinal con soluciones electrolíticas orales balanceadas. Visualiza el sitio de sangrado activo, coágulos adheridos o sangra fresca en un segmento intestinal sin contenido hemático proximal al mismo. Permite realizar distintos procedimientos diagnósticos (toma de biopsia) y terapéuticos (electrocoagulación, coagulación laser, inyección de epinefrina, etc.). 6. Arteriografía: evidencia sangrados de 0,5 ml/minuto.

Se contrasta inicialmente

la arteria mesentérica superior y si el resultado es negativo se estudia el territorio de la mesentérica inferior y del tronco celíaco. Permite

tratamiento

por

infusión

de

vasopresina

(0,1-0,4

U/minuto)

y

embolización con gelatinas no absorbibles, polivinil, alcohol, etc. 7. En casos no diagnosticados se debe recurrir a: 7.1. Enteroscopía

de

empuje:

utiliza

colonoscopio

estandar

(160

cm)

inspeccionando la mucosa yeyunal hasta 45 a 60 cm más allá del ligamento

de

terapéuticos.

Treitz.

Permite

efectuar

biopsias

y

procedimientos

7.2. Enteroscopio tipo Sonde: instrumento de 2,7 mts de largo y 5 mm de diámetro que es introducido por la nariz hasta el estómago atravesando el píloro por medio de un colonoscopio pediátrico insertado por la boca. El enteroscopio se mueve por peristaltismo hasta el intestino delgado distal (6 a 8 horas) y luego se retira lentamente inspeccionando la mucosa intestinal.

Tiene como desventaja la falta de deflexión de la

punta (visualiza 50 a 70% de la mucosa) y la ausencia de un canal para biopsia o cauterización. 7.3. Enteroscopía intraoperatoria: utiliza un colonoscopio introducido por la boca o por una Enterotomía; se avanza manualmente plegando el intestino delgado durante la laparotomía exploradora. 7.4. Endocapsula:

Metodología

diagnostica

de

elección

en

todas

las

diagnostico

en

Hemorragias de etiología no aclarada. La

Enteroscopía

con

el

Colonoscopio

aproximadamente el 60-70% de los casos.

Bibliografía: ver Hemorragia digestiva alta

permite

el