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GUIAS DE MANEJO DE ENDODONCIA
OCTUBRE 2016 No de Revisión 00 01 02 03
Fecha Septiembre 2005 Febrero 2010 Junio 2012 Octubre 2016
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MORBILIDAD 2015: Según el sistema de información integrared las siguientes son las principales patologías presentadas en la prestación del servicio de Endodoncia durante el año 2011. 1. Pulpitis K040 2. Absceso Periapical con Fistula K046 3. Necrosis Pulpar k041 4. Periodontitis crónica No supurativa K044
2. GUIAS DE MANEJO CLÍNICO 2.1. PULPITIS (Pulpitis reversible). K04.00 A) Hiperemia Pulpar. Estamos en presencia de una pulpitis inicial reversible cuando se altera la microcirculación en el tejido pulpar y aumenta la velocidad de la sangre circulante, cuando los síntomas y signos clínicos se corresponden con una hiperemia. Es un estado pre-inflamatorio que denota una congestión sanguínea y constituye una señal de alerta que indica que la resistencia de la pulpa ha alcanzado el límite máximo de tolerancia fisiológica, la respuesta dolorosa ocurrirá frente a los estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos. Si en este momento, no se elimina la causa que ocasionó este estado y continua la irritación de la pulpa, pasará a una pulpitis irreversible. Diagnóstico clínico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor
-
Características del dolor: Sensación dolorosa a los cambios térmicos (frío y calor). Tiempo refractario de la sensación dolorosa es mínimo y ésta rápidamente al cesar el estimulo. No hay antecedentes de dolor espontáneo. Examen clínico: Evidencia de caries, recidiva u obturación defectuosa. Secuela de trauma. No de Revisión 00 01 02 03
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desaparece
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-
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Cúspides agrietadas. Lesiones cervicales con dentina expuesta. Enfermedad periodontal. Disfunción oclusal. Bruxismo.
Pruebas térmicas: - Positiva. - Sensible al calor y al frío. Percusión: - Negativa. Examen radiográfico: Solo es útil para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiográficas. TRATAMIENTO: 1) Eliminar la causa: a) Caries a. Caries grado II: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva. b. Caries grado III: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva. c. Caries grado IV: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar, (recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio) y obturación definitiva. b) Microfiltraciones: Retirar obturaciones, evaluar el tejido remanente, protector pulpar con dycal, colocar base intermedia con fosfato de zinc y obturación definitiva. c) Traumatismos: Protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva. B) Pulpitis Transitoria. Es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso inflamatorio amplio y se detectan células inflamatorias crónicas en el tejido, pero no en suficiente magnitud como para considerar la existencia de exudado, ésta se clasifica como una etapa transitoria. Diagnóstico clínico.
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Interrogatorio: a pacientes y familiares. Refiere: Dolor Características del dolor: 1. Dolor transitorio de leve ha moderado que puede aparecer espontáneo aunque no sea continuo. 2. Sensación dolorosa a los cambios térmicos y otros estímulos. 3. Tiempo refractario mayor que en la hiperemia, la sensación dolorosa demora un tiempo en desaparecer. 4. Dolor que desaparece con analgésicos. Examen clínico: - Evidencia de caries, recidiva de caries u obturaciones defectuosas. - Secuela de trauma dentario. - Tratamientos operatorios realizados. - Abrasión o atrición. - Enfermedad periodontal. - Disfunción oclusal. - Bruxismo. Pruebas eléctricas: - Hipersensible. Pruebas térmicas: -
Hipersensible al frío.
Percusión: - Negativa. Examen radiográfico: - Solo es útil para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiográficas.
TRATAMIENTO 1) Eliminar la causa. - Eliminar la caries. - Retirar obturación con filtración. - Tratar la lesión traumática. - Tratar la abrasión o atrición. - Ajuste oclusal. No de Revisión 00 01 02 03
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Tratamiento del bruxismo. Tratar o remitir la enfermedad periodontal.
2) Sedación pulpar. Durante 48 horas con cura de oxido de zinc y eugenol. 3) Pulpotomía. Consiste en retirar la pulpa cameral y cubrir los muñones radiculares con hidróxido de Calcio, pero para esto y según el examen clínico será necesario evaluar los signos clínicos y la edad del paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos: Previa anestesia con lidocaína al 2%, la técnica anestésica de acuerdo al diente afectado. • Sangramiento normal (Que no exceda 5 min). • Características del tejido pulpar remanente (no licuefacción). • Grado de destrucción coronaria, con posibilidad de restauración. • Valoración del medicamento a utilizar según la edad. Indicaciones: Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar. En dientes permanentes inmaduros. Técnica operatoria para la realización de la Pulpotomía: Radiografía periapical previa y diagnóstico. Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. Eliminar caries remanente. Aislamiento absoluto. Acceso cameral. Amputación y remoción de la pulpa cameral con fresa redonda o cucharilla. Lavado con solución salina o agua destilada. Hemostasia con mota de algodón estéril. Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente. Selección del medicamento a utilizar para la protección pulpar: Hidróxido de calcio (molares permanentes jóvenes e incisivos traumatizados con ápices inmaduros). Glutaraldehido al 2 %. Radiografía de comprobación. Colocación de base intermedia y restauración. Controles clínicos y radiográficos cada 3 meses hasta el año. 3. Pulpectomia.
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Consisten en retirar el tejido pulpar cameral y radicular del diente. 1. Anestesia inflitrativa con lidocaína al 2 % o con felipresina al 3%. De igual manera se puede utilizar las técnicas tronculares para el maxilar inferior. 2. Se realiza apertura cameral con fresa redonda o cilíndrica, retirando cuidadosamente la totalidad del techo de la cámara pulpar, con el ánimo de evitar fracturas del o perforaciones del complejo dental una vez localizada la cámara se debe utilizar una fresa troncocónica. 3. Se procede a retirar los fragmentos de pulpa utilizando tiranervios, se debe realizar irrigación con una solución de hipoclorito de sodio. 4. Se procede a realizar ambientación rtadicular con hidróxido de calcio. 5. Se deja obturación temporal y se realiza control de la oclusión. TERAPIA ANALGESICA ANALGESICO Acetaminofen
Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco
DOSIS Tab 500mg c/6 horas Gotas 100mg-hasta 3 años. 2 a 3 gotas por kg de peso. Jarabe 150mg-3 a 6 años-1 cucharadita c/6 horas. Tab 400 mg c/ 6 horas Tab,250 mg c/ 6 horas Tab,50 mg c/ 6 horas Iny 75 mg/ 3 ml, 1 c/12 horas
2.2. ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA Absceso agudo: absceso dentoalveolar Se caracteriza por la presencia de colección purulenta iniciada a nivel de los tejidos periapicales de un diente. Diagnóstico clínico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor al contacto. Sensación de diente extruido. Características del dolor: Dolor espontáneo y provocado. Intenso, localizado y pulsátil. Examen clínico: Caries u obturación. Secuela de trauma dentario Extrusión dentaria. No de Revisión 00 01 02 03
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Movilidad dentaria. Edema apical. Disfunción oclusal. Bruxismo
Prueba térmica: Positiva. Percusión: - Positiva. Examen radiográfico: - Aumento del espacio periodontal. TRATAMIENTO: El tratamiento se ejecutará de acuerdo a la fase clínica en que se encuentre el absceso. 1. Fase inicial del cuadro clínico, cuando no hay edema visible ni toma del estado general y los síntomas son similares a la periodontitis apical. -Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constricción (línea CDC). Con abundante irrigación. -Sellado del conducto. 2. Cuando el paciente acude con inflamación evidente, dolor y presencia o no de síntomas generales: - Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constricción (línea CDC), con abundante irrigación - Irrigar, con hipoclorito de sodio o con solución de hidróxido de calcio dejar abierto por 72 horas. - Indicación de antibióticos y analgésicos TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIBIOTICO PRIMERA ELECCCION Amoxacilina 50 mg/día Amoxacilina 500mg c/8 horas
Niños menor de 30 kg Adultos
PRIMERA ALTERNATIVA Dicloxacilina 50 mg/día Dicloxacilina Caps 500 mg c/8 horas
ALERGICOS A LA PENICILINA Eritromicina 20mg/ día Cefalexina25-50 mg/día. Eritromicina: 1gramo Clindamicina 300-450 mg c/6 horas. Cefalexina: 2gramosinyectable.
ANALGESICOS ANALGESICO
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DOSIS
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COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIAS DE MANEJO Y DIAGNOSTICO ODONTOLOGICO EN ENDODONCIA Acetaminofen
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Tab 500mg c/6 horas Gotas 100mg-hasta 3 años. 2 a 3 gotas por kg de peso. Jarabe 150mg-3 a 6 años-1 cucharadita c/6 horas. Tab 400 mg c/ 6 horas Tab,250 mg c/ 6 horas Tab,50 mg c/ 6 horas Iny 75 mg/ 3 ml, 1 c/12 horas
Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco
2.3 NECROSIS PULPAR K04.1 Es la muerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que progresivamente invade a la pulpa hasta su destrucción total, pudiendo existir o no presencia de bacterias. Diagnóstico clínico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: No se presenta dolor como signo principal. Características del Dolor: - Asintomático por lo general. - Sólo aparece dolor cuando hay expansión de los gases del conducto hacia la Región apical. Examen clínico: Pueden aparecer una o más de las siguientes manifestaciones. - Caries. - Obturaciones profundas. - Exposiciones pulpares. - Secuela de trauma dentario. - Puede presentarse discromia. - Disfunción oclusal. - Bruxismo. - Si hay productos de liquefacción podrá presentar respuesta positiva débil falsa. - En dientes multiradiculares puede ser positiva falsa donde no hay necrosis Pruebas térmicas: - Positiva al calor. Percusión: Negativa. Positiva cuando se encuentra afectado el ligamento periodontal. Examen radiográfico: No se observa alteraciones periapicales. Caries u obturación profunda. No de Revisión 00 01 02 03
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TRATAMIENTO Necropulpectomía con la técnica convencional, se realiza en una sola sesión de tratamiento. En algunos casos es necesario colocar anestesia. Licocaina al 2% o felipresina al 3%, la técnica anestésica de acuerdo a la localización anatómica del diente. 1. Se realiza apertura cameral con fresa redonda o cilíndrica, retirando cuidadosamente la totalidad del techo de la cámara pulpar, con el ánimo de evitar fracturas del o perforaciones del complejo dental una vez localizada la cámara se debe utilizar una fresa troncocónica. 2. Se procede a retirar los fragmentos de pulpa utilizando tiranervios, se debe realizar irrigación con una solución de hipoclorito de sodio. 3. Se procede a realizar ambientación rtadicular con hidróxido de calcio. 4. Se deja obturación temporal y se realiza control de la oclusión. TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIBIOTICO
Niños menor de 30 kg Adultos
PRIMERA ELECCCION Amoxacilina 50 mg/día Amoxacilina 500mg c/8 horas
PRIMERA ALTERNATIVA Dicloxacilina 50 mg/día Dicloxacilina Caps 500 mg c/8 horas
ALERGICOS A LA PENICILINA Eritromicina 20mg/ día Cefalexina25-50 mg/día. Eritromicina: 1gramo Clindamicina 300-450 mg c/6 horas. Cefalexina: 2gramosinyectable.
ANALGESICOS ANALGESICO DOSIS Acetaminofen
Tab 500mg c/6 horas Gotas 100mg-hasta 3 años. 2 a 3 gotas por kg de peso. Jarabe 150mg-3 a 6 años-1 cucharadita c/6 horas. Tab 400 mg c/ 6 horas Tab,250 mg c/ 6 horas Tab,50 mg c/ 6 horas Iny 75 mg/ 3 ml, 1 c/12 horas
Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco
2.4 PROCESOS PERIAPICALES AGUDOS Periodontitis apical aguda. La invasión de los tejidos periapicales por los microorganismos produce periodontitis apical, aunque puede ocurrir sin presencia de bacterias y en este caso es casi siempre traumática. Diagnóstico clínico. No de Revisión 00 01 02 03
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Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: - Dolor al contacto. - Sensación de diente extruido. Características del dolor: - Espontáneo o provocado. - Moderado, localizado y pulsátil. Examen clínico: Caries u obturaciones. Secuela de trauma dentario. Accidentes operatorios o en el tratamiento pulporadicular que pueden o medicamentosos. Movilidad dentaria. Disfunción oclusal. Bruxismo. Prueba térmica: - Negativa o positiva. Percusión: Positiva. Examen radiográfico: - Aumento del espacio periodontal.
ser mecánicos
TRATAMIENTO Anestesia del diente afectado Iniciar terapia corona radicular con limas de diámetro menor a diámetro mayor. Trabajar hasta 2 o 3 mm del ápice radicular a fin de no lesionar el ligamento periodontal Evitar movimiento de impulsión al realizar la preparación biomecánica Irrigar con abundante solución de hipoclorito de sodio. Sellar la cavidad pulpar con cemento temporal. ANALGESICO DOSIS Acetaminofen
Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco
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Tab 500mg c/6 horas Gotas 100mg-hasta 3 años. 2 a 3 gotas por kg de peso. Jarabe 150mg-3 a 6 años-1 cucharadita c/6 horas. Tab 400 mg c/ 6 horas Tab,250 mg c/ 6 horas Tab,50 mg c/ 6 horas Iny 75 mg/ 3 ml, 1 c/12 horas
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2.5 OTRAS PATOLOGIAS DE ORIGEN PULPAR O PERIPICAL 2.5.1. PULPITIS HIPERPLASICA Signos y síntomas Dolor nulo o por presión sobre el pólipo, posible hemorragia durante la masticación. Examen Clínico Se presenta en dientes con pulpas jóvenes, crecimiento del tejido pulpar en forma de coliflor alrededor de una exposición cariosa. Diagnóstico diferencial con hiperplasia gingival. Tratamiento Tratamiento convencional de endodoncia. En dientes con ápices abiertos se busca la apexificación. 2.5.2. REABSORCIÓN INTERNA Signos y síntomas Inicialmente asintomática, detectada accidentalmente en examen radiográfico de rutina, si no es detectada a tiempo puede producir una perforación a nivel de la raíz. Examen clínico En estados avanzados puede observarse una mancha rosa en el diente, pruebes de sensibilidad pulpar positiva, la avanzar la necrosis estas pueden ser negativas. La etiología puede ser bacteriana, traumática o falta de refrigeración de la pieza de
alta.
Hallazgos radiográficos Se observa una imagen ovalada o redondeada de márgenes lisos definidos sobre la raíz del diente. Tratamiento. Debido a que la reabsorción es resultado de una pulpitis, el tratamiento convencional de endodoncia es la mejor opción. El tejido reabsorbido se puede eliminar mediante una solución profusa de hipoclorito de sodio al 5 %.
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2.5.3. OSTEITIS CONDENSANTE Signos clínicos Dependiendo de su etiología, puede ser asintomática o asociada con dolor. El tejido pulpar puede estar crónicamente inflamado por un largo periodo de tiempo, en cuyo caso responderá positivo a las test de sensibilidad pulpar. Cuando se presenta necrosis de la pulpa, las pruebas de sensibilidad pulpar serán negativas. Hallazgos Radiográficos. Se observa el hueso periapical más radiopaco que el hueso normal. Algunos casos pueden presentar también un pequeño ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. TRATAMIENTO. Dependiendo de la vitalidad pulpar, diente con ápice abierto se debe buscar la apexificacíón En dientes con ápices cerrados tratamiento convencional de endodoncia. 2.5.4. CELULITIS FACIAL Signos y síntomas Ocurre cuando la infección se esparce a través de los planos faciales debido a la capacidad de los microorganismos de disolver los tejidos. Usualmente comienza como una lesión apical del diente. La diseminación del material purulento sigue la vía de menor resistencia que usualmente implica los planos faciales entre los músculos de la cara y el cuello. La difusión de la infección puede causar serios problemas que comprometen la vida del paciente, por lo cual es vital iniciar una agresiva terapia antibiótica. El diente afectado presenta una severa sensibilidad a la percusión y a la palpación. Movilidad dental Malestar general, acompañado de fiebre y nódulos linfáticos. Secundario a un absceso crónico Se evidencia necrosis pulpar. Hallazgos radiográficos Radiolucidez periapical extensa. No de Revisión 00 01 02 03
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Desplazamiento de dientes. TRATAMIENTO Drenaje a través de conducto, realizando apertura cameral Realizar presión dactilar a nivel del ápice del diente para favorecer la expulsión del exudado Preparación corono radicular Irrigación con abundante solución de hipoclorito de Sodio 5% Drenaje por ex cisión, indicado cuando el edema es fluctuante, previa anestesia del lugar afectado, se realiza la incisión, la recomendada es la vertical, debe llegar hasta el periosto, se debe explorar con un pinza hemostática o una cureta al interior de la tumefacción para romper y hacer fluir el exudado Control del paciente a los 24 y 48 hrs ANTIBIOTERAPIA Primera elección. CLINDAMICINA CAPS 300MG C 8 HRS X 7DIAS PENICILNA G PROCAINICA 800000 1.000.000. U IM Cada 12 hrs x 2 días ANALGESICOS ANALGESICO DOSIS Acetaminofen
Tab 500mg c/6 horas Gotas 100mg-hasta 3 años. 2 a 3 gotas por kg de peso. Jarabe 150mg-3 a 6 años-1 cucharadita c/6 horas. Tab 400 mg c/ 6 horas Tab,250 mg c/ 6 horas Tab,50 mg c/ 6 horas Iny 75 mg/ 3 ml, 1 c/12 horas
Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco
3.
TECNICAS EN ENDODONCIA
TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE ENDODONCIA Radiografía Inicial Anestesia local Apertura cameral, retiro de caries y restauraciones defectuosas No de Revisión 00 01 02 03
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Aislamiento absoluto del campo operatorio con tela de caucho., previene la contaminación bacteriana y previene la inhalación e ingestión de instrumentos así como previene las soluciones irritantes que puedan filtrase desde la cavidad oral Exploración del conducto: con ayuda de un explorador de conductos determinar la dirección y calibre del conducto, realizar una exploración profunda del conducto con instrumentos delgados (0.8-10), el instrumento de calibre delgado no realizara efecto de embolo por lo que no impulsara detritos al ápice. Para evitar lastimar el tejido periodontal durante esta exploración y considerando la posible distorsión, se debe tomar la radiografía inicial determinando puntos de referencia claros. Se debe medir con un dentímetro sobre la radiografía inicial la longitud del diente, después observe en tabla 1 la longitud media de los dientes en milímetros. Determinación de la longitud de Trabajo: Con el instrumento que llevo a cabo la exploración dentro del diente y teniendo en cuenta las longitudes calculadas ,tomar una radiografía y observar la posición de la punta del instrumento dentro del conducto radicular. Dependiendo el caso aumentar o disminuir la longitud necesaria al instrumento. Se recomienda colocar la punta del instrumento 1 mm corto del ápice radiográfico. Si lo considera necesario, por la distorsión radiográfica, tome una nueva radiografía corrigiendo la longitud de trabajo en el instrumento, registre en la historia clínica la longitud de la lima, el diámetro y el punto de referencia. mm Preparación biomecánica del conducto radicular Si se cuenta con el entrenamiento adecuado, se pueden utiliza instrumentos Rotatorios con limas de Niquel Titanio o piezas de mano reciprocantes con instrumentos manuales Para un conducto con pulpa vital se puede utilizar la técnica corono apical; en la cual utilizando un instrumento de calibre 40 o 45 para un conducto uniradicular, luego se coloca un instrumento de un calibre más delgado (30- 35) hasta el tercio medio con abundante irrigación, es importante permitir al hipoclorito de sodio llevar a cabo su acción disolvente y desinfectante por algunos segundos. Una vez conseguida la longitud de trabajo, se determina la lima apical principal, se ajusta el instrumento en el momento en que tenga tope apical, a la longitud determinada, con un diámetro adecuado (mínimo lima 35 – 40 para dientes anteriores raíces rectas o curvas TABLA 9 OBTURACIÓN DEL CONDUCTO
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La obturación del conducto se puede realizar con técnica de condensación vertical con sistemas que permitan el transporte de calor al interior del conducto o el relleno y condensación del conducto con gutapercha . También se puede llevar a cabo con técnica de condensación lateral para lo cual siga los siguientes pasos: Después de la preparación biomecánica del conducto radicular, séquelo con puntas de papel del mismo diámetro de la lima apical principal. Escoja un cono de gutapercha del mismo calibre que la lima apical principal y llévelo hasta la longitud determinada en la conductometría. Desinfecte con hipoclorito de sodio por un minuto tanto el cono principal como los conos accesorios. Verifique visual y radiográficamente el ajuste apical del cono principal mediante una conometría. Es importante comprobar que el cono tenga tope apical lo cual se prueba tratando de forzar el cono apicalmente más allá de la longitud de trabajo. Si el cono no se detiene en el tope apical se debe cambiar el cono principal por uno de un calibre superior hasta que se logre dicho tope. Marque con unas pinzas algodoneras el cono de gutapercha al mismo nivel del punto de referencia que escogió para la conductometria. Mezcle el cemento sellador , Barnice el cono con el cemento sellador y llévelo al conducto hasta la longitud de trabajo. Coloque un tope al espaciador manual y ajústelo a la longitud de la conductometría. Inserte el espaciador manual o digital de 1- 2mm de la conductometría Lleve a cabo movimientos de compresión lateral abriendo espacio para la colocación de nuevos conos. Coloque nuevos conos accesorios medidos a 1 mm de la longitud de trabajo impregnados con cemento sellador. Repita este paso hasta que el conducto se llene y el espaciador solo penetre 2 o 3 mm de la entrada del conducto. Tome una radiografía de prueba de obturación o penachos para verificar si existen espacios o si hay sobre obturación. Si la obturación o la posición apical del cono no es la adecuada retire los conos accesorios uno por uno y finalmente el principal y repita todo el proceso.
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En caso de estar todo correcto corte el exceso de los conos de gutapercha con un instrumento caliente a nivel de la unión cemento esmalte.ENDODONTICO Limpie la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha con una mota de algodón impregnada en alcohol. Selle la cavidad con cemento temporal (Oxido de Zinc Eugenol , Fosfato de Zinc o Ionómero de Vidrio) para posteriormente restaurarlo definitivamente. Retire el aislamiento y tome la radiografía final. APEXIFICACION TÉCNICA CONVENCIONAL HIDROXIDO DE CALCIO · Anestesia · Aislamiento absoluto del campo operatorio. · Apertura de la cavidad · Establecer longitud del conducto con ayuda radiográfica. · Irrigación con hipoclorito de sodio al 2.5%.( 91) ·Realizar preparación de o los conductos con gran suavidad y mínima eliminación de la dentina, irrigar el conducto constantemente. · Limpieza cuidadosa del conducto. · Secar el conducto. · Colocar en el conducto el hidróxido de calcio, ojala preparado y con jeringa-aguja. · Dejar mota de algodón y cemento temporal tipo IRM, ionómero de vidrio o resina, con el fin de proteger el hidróxido de calcio. · Tomar radiografía para verificar la colocación del hidróxido de calcio. · Citamos al paciente para control radiográfico con un intervalo de tres meses durante 6 a 24 meses, para observar su evolución y de acuerdo al control determinamos si continuamos o no con el tratamiento. Esto hasta que Radiográficamente observemos cierre apical. · En caso de observar alguna sintomatología se debe repetir el procedimiento. · Si no se logra hacer el cierre apical debemos hacer una barrera apical. · Técnica de barrera apical: se utiliza como tratamiento alternativo con bastante éxito consiste en colocar un material de obturación, MTA en el ápice, formando una barrera, permitiendo obturar inmediatamente el conducto. · La terapéutica farmacológica con analgésicos se hace si es necesaria.
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