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ANEMIA FERROPENICA _____________________________________________________________________________________ _
I.
NOMBRE Y CODIGO: CIE 10 :D50.9
II. DEFINICIÓN: La anemia ferropénica se define como el descenso de la concentración de la hemoglobina (Hb), hematocrito o número de glóbulos rojos (GR) por milímetro cúbico en sangre, secundario a una disminución de la concentración de hierro en el organismo. Considerar
que la concentración de la hemoglobina varía según grupo etáreo, ver anexo (Tabla 1). Etiología • Aporte insuficiente. • Aumento del consumo. • Exceso de las pérdidas.
Fisiopatología La anemia se origina por tres mecanismos: 1) destrucción aumentada de hematíes. 2) pérdidas de sangre. 3) producción insuficiente de hematíes. EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de anemia en niños menores de cinco años en el Perú, en zona urbana es de 46.5 % y en zona rural es de 53.5 % (Ministerio de Salud del Perú 2007 – MONIN CENAN – INS 2004). En el Perú 1 de cada 4 niñas o niños menores de 5 años tiene desnutrición crónica y 1 de cada 2 niñas o niños presenta anemia. III. FACTORES DE RIESGO: • Edad :1° pico: infancia tardía y niñez temprana, 2° pico: adolescentes • Bajo aporte en la dieta: Ingesta inadecuada de alimentos ricos en hierro. Exceso de carbohidratos y leche. Durante el embarazo. • Antecedentes de patología perinatal: prematuridad, gemelares, sangrados perinatales y alimentación láctea artificial. • Pérdida de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemoptisis, etc. • Alteración en la absorción: Diarrea, esteatorrea, etc. • Procedencia geográfica: Zonas de parasitosis endémica (uncinarias).
IV. CUADRO CLÍNICO Grupos de Signos y síntomas: • Palidez de piel y mucosas. • Anorexia. • Irritabilidad • Astenia. • Fatiga muscular.
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• Disnea. • Taquicardia. • Esplenomegalia leve. • Telangiectasias. • Alteración de tejidos epiteliales (uñas, lengua). • Alteraciones óseas. • La pica consiste en la ingestión de sustancias no nutritivas como tierra, hielo, que se corrige una vez que se administre hierro. • Con Hb < 5 g / dL, puede aparecer taquicardia, signos de cardiomegalia y soplo cardiaco.
V. DIAGNOSTICO. Debe basarse en anamnesis, examen físico y datos de laboratorio. Anamnesis: Prestar especial atención a: • Tipo de dieta: déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro, exceso de carbohidratos y leche, etc. • Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de hierro en la madre. • Antecedentes de patología perinatal. • Pérdidas de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemoptisis, etc. • Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, • Procedencia geográfica: zonas de parasitosis (uncinariasis) endémicas • Habito de pica. 1. Diagnóstico diferencial Con otras causas de anemia microcítica e hipocromia. • Talasemia • Saturnismo • Enfermedades. crónicas
VI.
EXÁMENES AUXILIARES Exámenes de laboratorio: • Hemograma: - Hemoglobina y hematocrito: disminuidos - Recuento de reticulocitos: normal. Si está aumentado, investigar pérdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnóstico. - Recuento de plaquetas: normal o elevado. - Recuento leucocitario: normal. - Índices hematimétricos: › Volumen Corpuscular Medio (VCM): Disminuido. Los valores normales durante la infancia son variables y distintos a los del adulto, por lo que para definir microcitosis deben tomarse como referencia los
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valores normales. › Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): disminuida. › Amplitud de Distribución Eritrocitaria (ADE): elevada. -Morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia, punteado basófilo (eventualmente). • Pruebas que evalúan el estado del hierro: - Hierro del compartimiento funcional: ›Ferremia: Disminuida. ›Capacidad total de saturación de hierro (CTSH): Aumentada. ›Porcentaje de saturación de la transferrina: Disminuido. ›Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentada. ›Receptores solubles de transferrina: Aumentados. - Hierro del compartimiento de depósito: ›Ferritina sérica: Disminuida. ›Hemosiderina en médula ósea: Disminuida/Ausente. VII. MANEJO 1. Medidas Generales Formulación de dieta adecuada (ver tabla de alimentos con fierro) y tratamiento de patología asociada. 2. Tratamiento específico Vía oral: Dosis en mg de hierro elemental: 3 a 6 mg/kg/día, repartido en 2 ó 3 tomas. En adolescentes, la dosis es de 60 mg 1 ó 2 veces al día. - Preparado de elección: sulfato ferroso. - Factores a tener en cuenta en el tratamiento: debe ser administrado alejado de las comidas Algunas sustancias inhiben la absorción de Fe, son calcio, fosfatos, fitatos, fenoles; otros la facilitan, se incluyen vitamina C, citratos y ácido clorhídrico. - Tiempo de administración: Durante de 6 meses. - Efectos secundarios: Estreñimiento, intolerancia digestiva, coloración negruzca de dientes (reversible). Vía parenteral: - Usar en casos intolerancia digestiva severa, o presunción firme de tratamiento oral insuficiente o inadecuado. - Dosis: se calculará de acuerdo a la siguiente fórmula: Hb teórica-Hb real x Volemia x 3,4 x 1,5 = mg Fe 100 3,4 (Factor de conversión de g de Hb a mg de Fe) 1,5 ( Hierro de depósitos) - La cantidad total de mg de Fe resultante de esta fórmula, deberá fraccionarse en dosis que no excedan de 1,5 mg/kg/día, a administrarse cada 2 a 3 días.
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- Complicaciones: dolor localizado, linfadenopatía regional, hipotensión arterial, shock anafiláctico, cefalea, malestar general, urticaria, fiebre, mialgias, reagudización de artralgias (en artritis reumatoidea). Control del tratamiento: - Los pacientes con Hb < 7 g/dl en el momento del diagnóstico se controlarán cada 7 días hasta alcanzar ese valor y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad. - Los pacientes con Hb = 7 g/dl se controlarán a los 7-10 días (pico reticulocitario) y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad. - Se dará de alta hematológica luego de haber completado un período de tratamiento igual al que se empleó para normalizar la Hb, aproximadamente 2 meses. 3. Transfusión de sangre La indicación de transfusión en anemia ferropénica es una decisión clínica. Transfundir: Si Hb < de 7 g/dl. considerarando los siguientes factores: - Que la anemia sea el resultado de hemorragia aguda. - Existencia de factores agravantes (infección, desnutrición, diarrea crónica). - Coexistencia con insuficiencia respiratoria. - Hb < 5 g/dl. 4. PROFILAXIS Se debe administrar tratamiento profiláctico con hierro en las siguientes situaciones: • Pretérminos. • Gemelares. • Niños de término. • Pacientes con patologías que impliquen pérdida crónica de sangre. Dosis a utilizar: • En RN de término: 1 mg/kg/día: - alimentados con leche de vaca, a partir del 4° mes hasta los 12 m. - alimentado con leche materna, a partir del 6° mes hasta los 12 m. • En RN pretérmino: 2 mg/kg/día, a partir del 2° mes y hasta los 12 meses. • En RN pretérmino de muy bajo peso (750 a 1.500 g): 3 a 4 mg/kg/día, a partir del 1er mes y hasta los 12 meses. • En RN pretérmino de peso extremadamente bajo (< 750 g): 5 a 6 mg/kg/día, comenzando a partir del 1er mes y hasta los 12 meses. VIII. COMPLICACIONES • • •
Retardo del desarrollo pondoestatural. Trastornos cognitivos: bajo rendimiento escolar. Insuficiencia cardiaca congestiva.
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IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONRAREFERENCIA El paciente con complicaciones que requiera un manejo de mayor Complejidad se a la especialidad respectiva.
X.
BIBLIOGRAFIA 1. Criterios del CDC para la definición en niños y Mujeres de edad Productiva. Revista Médica Hondureña. Vol. 58 – 1990. 2. Manual de Lectura Curso clínico AIEPI. Ministerio de Salud, octubre 2007. 3. Guidelnes for the Use of Iron Supplements to prevente and treat Iron Deficiency Anemia. 2000. 4. Anemia ferropénica. Normas de diagnóstico y tratamiento. Arch.argent.pediatr 2001; 99(2) / 162. 5. Anemia ferropénica. Guía de diagnóstico y tratamiento Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
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XI.
ANEXOS
Tabla 1. Valores Hematológicos Normales por Edad Edad (a)
Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%)
VCM (µ3)
Media Limite inferior Media Limite inferior Media Limite inferior 0.5–1.9
12.5
11.0
37
33
77
70
2–4
12.5
11.0
38
34
79
73
5–7
13.0
11.5
39
35
81
75
8–11
13.5
12.0
40
36
83
76
Mujeres 13.5
12.0
41
36
85
78
Hombres 14.0
12.5
43
37
84
77
Mujeres 14.0
12.0
41
36
87
79
Hombres 15.0
13.0
46
38
86
78
Mujeres 14.0
12.0
42
37
90
80
Hombres 16.0
14.0
47
40
90
80
12–14
15–17
18–49
Adaptado de Oski FA, Brugnara C, y Nathan DG: Aproximacion diagnóstica de pacientes con anemia. En Nathan G, Oski SH, eds, Nathan and Oski`s Hematology of Infancy and Childhood, 5th edition. Philadelphia: WB Saunders, 1998 p 376, con permiso. Tabla Alternativa. Hemoglobina y Hematocritos normales Edad Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Recién Nacido 16.8 (13.7 - 20.1) 55 (45 - 65) 2 semanas 16.5 (13.0 - 20.0) 50 (42 - 66) 3 meses 12.0 (9.5 - 14.5) 36 (31 - 41) 6 meses - 6 años 12.0 ( 10.5 - 14.0) 37 (33- 42) 7 - 12 años 13.0 (11.0 - 16.0) 38 (34 - 40) Adultos Mujeres 14.0 ( 12.0 - 16.0) 42 (37 - 47) Hombres 16.0 (14.0 - 18.0) 47 (42 - 52) De Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16a ed Filadelfia, PA: WB Saunders Co; 2000: 1462
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Tipo Contenido Porcentaje Total de Fe de leche de Fe de absorción absorbido* (mg/l o mg/g) Leche materna 0,3 Leche de vaca 0,8 Fórmula enriquecida (a) 12,8 Fórmula enriquecida (b) 6,8
(%) 50 10 4 6
(Mg/día) 0,12 0,08 0,4 0,3
*Calculado para una ingesta de 750 ml de leche por día. Alimento Absorción (%) Carne vacuna 20 Hígado 15 Pollo 12 Pescado 10 Soya 7 Cereales 3 Espinaca 2 Arroz 1
TABLA DE PREPARADOS MEDICINALES CON HIERRO Droga Sulfato ferroso Sulfato ferroso / Acido fólico
Hierro: polimaltosado
Nombre comercial
Fer In Sol Iberol Iberol 500* Ferro Folic* Feranin: Feranin forte: Maltofer:
Forma de presentación Equivalencia Vía Solución: 15mg./5ml. Por 60 ml. Tabletas: 60 mg. Tabletas: 60/250 mg. y 60/400 mg. Solución x 20 ml 0,6 ml= 15 mg de Fe Oral Gotas x 45 ml 0,6 ml= 15 mg de Fe Oral Jarabe x 120 ml 5 ml= 26,4 mg de Fe Oral Comp. x 40 1 c= 105 mg de Fe Oral Comp. x 20 y 60 1 c= 105 mg de Fe Oral Gotas: 20 gotas/ 25 mg Jarabe: 25 mg/5 ml. Gotas 20 gotas/ 50 mg. Gotas: 20 gotas/ 50 mg. Jarabe: 50mg/5 ml.
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