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GUIAS DE MANEJO MEDICINA INTERNA

(TOMADAS GUIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA ASCOFAME)

COLABORADORES AUDITORIA DE CALIDAD

Fecha de elaboración: Septiembre de 2.013

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INTRODUCCION El CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA con el firme propósito de brindarle a los médicos que laboran con la Institución en el servicio de hospitalización una mejor orientación que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresa al servicio, elaboró y adoptó las guías de manejo de las diferentes patologías que diariamente se atienden en este servicio; las cuales están a disposición de todo el personal médico para su consulta, revisión y comentarios a que haya lugar. El presente manual de Guías de manejo de Medicina Interna del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA no pretende ser un texto de Medicina Interna; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnósticos, clínicos y terapéuticos basados en la evidencia clínica de nuestra institución, tratando de encontrar el camino más adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicación, beneficien el trabajo del médico general y de los Ginecólogos y se establezcan criterios prácticos aún para el especialista, con el propósito de beneficiar a los usuarios.

En un primer intento no está exento de cambios acorde a revisiones actualizadas en los temas, pero como intento se pretende llegar en forma clara y concisa al manejo y respuesta de la capacidad resolutiva de las diferentes patologías relacionadas con Medicina Interna. Remitimos al interesado a los textos de las diferentes patologías, para la ampliación del tema en cuanto a fisiología, fisiopatología y clínica, en los cuales encontrará aspectos de interés puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances propuestos. Respecto al manejo terapéutico, se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos promedios de la literatura mundial y las indicadas. Estas pueden ser modificadas de acuerdo al criterio médico y del estado del paciente en el momento que se requiere y con el propósito de lograr la recuperación del paciente.

OBJETIVOS

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OBJETIVO GENERAL Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de Hospitalización del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados óptimos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de presentación frecuente en el servicio de Hospitalización 2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atención en salud al usuario. 3. Proveer al servicio y a la institución de un instrumento de apoyo a sus prácticas docentes. 4. Racionalización de los recursos 5. Disponer de un instrumento de evaluación y auditoria clínica.

CAMPO DE APLICACIÓN La totalidad de los pacientes que requieran atención en el Servicio de hospitalización del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA

EVALUACION COSTO BENEFICIO El real costo beneficio institucional de la presente guía es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con patologías inherentes a Medicina Interna en el CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA lo haga de igual forma y con el mismo criterio.

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ACTUALIZACION La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o de acuerdo a las necesidades del servicio; y estará a cargo de la coordinación del departamento de Medicina Interna y de los médicos del servicio.

MONITORIZACION Inicialmente se socializará entre todo el personal que labora en el servicio de Hospitalización. Posteriormente se revisarán las historias clínicas de aquellas pacientes que presenten esta patología.

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INDICE CONTENIDO

Introducción Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Campo de aplicación Evaluación Costo beneficio Actualización Monitorización Índice Guía Enfermedad cerebro vascular Guía de Enfermedad Coronaria: Angina Estable e Inestable Guía de Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica Guía de Hipertensión Arterial Guía de Diabetes Mellitus Tipo II y Obesidad Guía sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie del diabético Guía de neumonía Adquirida en la Comunidad Guía de profilaxis Enfermedad Troboembolitica Guía de Insuficiencia Cardiaca Congestiva Guía de Accidente Ofídico Guía de Erisipela y Celulitis Tirotoxicosis Dengue Guía para el manejo del paciente Intoxicado Guía de Practica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar Guía de Insuficiencia renal Crónica

PAG.

4 5 5 5 5 5 6 6 7 8 49 103 148 182 213 238 245 253 261 283 286 318 342 468 547

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GUIA DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR I. PRIMERA PARTE (CARACTERIZACION) 1. INTRODUCCION Y MARCO TEORICO La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el resultado final de un eterogéneo Grupo de procesos patológicos que afectan la vasculatura del sistema nervioso, produciendo isquemia y alteración del metabolismo neuronal, y que tienen como presentación una amplia gama de síndromes, cada uno con sus características particulares. El estudio de la ECV ha progresado durante las últimas décadas, gracias a varios factores: en primer lugar está el avance en los conocimientos acerca del comportamiento fisiopatológico del tejido nervioso ante la isquemia y la hipoxia, que ha permitido desarrollar un nuevo arsenal de medidas preventivas y de tratamiento. En segundo lugar el gran desarrollo técnico de la imagenología del Sistema Nervioso Central (SNC), y de las técnicas de ultrasonido para el estudio del sistema cardiovascular. Estos adelantos permiten que los individuos puedan ser mejor estudiados, facilitando un abordaje preventivo, y en los casos de lesión neurológica, reducir al mínimo el daño neuronal y las secuelas.

1.1

Definición

La Organización Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. En esta definición se incluyen la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no traumática, y la lesión por isquemia. Los criterios para la subclasificación de los diferente tipos de ECV no han sido establecidos, y varían según las diferentes publicaciones. La clasificación más simple de la ECV es la siguiente:

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ECV Isquémica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar. ECV Hemorrágica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea. La clasificación rápida del ECV permite predecir su pronóstico, identificar y modificar los procesos fisiopatológicos con el objetivo de reducir la lesión en la fase aguda y el riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte inmediato para el paciente, solicitar los estudios paraclínicos adecuados y a largo plazo, su programa de rehabilitación. El Instituto Nacional para Enfermedades Neurológicas y ECV de los Estados Unidos (NINDS) ha planteado una clasificación un poco más completa, de acuerdo con los mecanismos patológicos, la categoría clínica, y la distribución arterial. El grupo de estudio del Banco de Datos de ECV plantea una clasificación que de manera intencional se hace sobre los resultados de investigación etiológica. Una clasificación adicional introduce la diferencia entre los eventos vasculares de la circulación anterior (carotídea), de los de la circulación posterior (v_rtebrobasilar). Esta clasificación con base en los hallazgos clínicos, permite tomar decisiones rápidas de estudio y de tratamiento Tabla 1.

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(Tabla 1).

1.2. Epidemiología La ECV, para algunos centros hospitalarios constituye la tercera causa de muerte, y una de los más importantes motivos de consulta. La ECV es la causa de 10% a 12% de las muertes en los países industrializados, la mayoría (88%) en personas mayores de 65 años. Durante los últimos años este porcentaje tiene una tendencia a disminuir, al parecer por la modificación de los factores de riesgo, los cuales de alguna manera podrían influir en la historia natural de la enfermedad. La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial conforme aumenta la edad, comprometiendo a 3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la cuarta décadas de vida, hasta 300 de cada 1.000 personas entre la octava y la novena décadas de la vida. La incidencia acumulada de presentación de la ECV de acuerdo con la edad puede observarse en la tabla 2. El riesgo de ECV es mayor en hombres que en mujeres, aunque la posibilidad de muerte en éstas es de 16% y de 8% para aquellos. Esta diferencia se debe básicamente a una presentación de la ECV más tardía en la mujer, y a una mayor expectativa de vida en ella.

Tabla 2. La fatalidad en la presentación de la ECV depende de varios factores entre los que sobresalen la edad, y la condición de salud previa. La frecuencia de fatalidad de la ECV es en promedio cercana al 24%. Alrededor de la mitad de todas las causas de muerte en el primer mes de la ECV son debidas a las secuelas neurológicas. La frecuencia de fatalidad en el primer año después de instaurada la ECV es cercana al 42%.

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El riesgo de recurrencia de la ECV acumulado a 5 años es alto, y varia en los pacientes con ECV previo entre 30% a 50 %, y en los pacientes con ECV isquémica este riesgo puede disminuir optimizando el control de la hipertensión arterial y de la fibrilación auricular. Los factores pronósticos de supervivencia más importantes, son la edad, la preservación de la conciencia, y la ausencia de ECV previos.

1.3. Factores de riesgo Los factores de riesgo en ECV pueden ser agrupados en factores de riesgo inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo), a características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatías y glicemia), a factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo o alcohol, uso de anticonceptivos orales), y a características sociales o étnicas.

1.3.1. Variaciones sociales y étnicas Poblaciones afrocaribeñas muestran más altas tasas de ECV frente a poblaciones de raza blanca. Este fenómeno se ha explicado por la mayor incidencia de hipertensión arterial entre los primeros. En clases sociales bajas se ha encontrado también mayor incidencia de ECV, lo que se ha atribuido a diferencias en los regímenes dietéticos.

1.3.2. Factores de riesgo individual 1.3.2.1. Hipertensión arterial El mayor factor de riesgo para ECV sea isquémica o hemorrágica es la hipertensión arterial en personas de todas las edades y de ambos sexos. Cerca de 40% de las ECV se relaciona con presiones arteriales sistólicas mayores de 140 mm Hg. La hipertensión promueve la aterosclerosis en el arco aórtico y en las arterias cervicales, causa aterosclerosis y lipohialinosis en las arterias cerebrales penetrantes de pequeño diámetro, y contribuye, adicionalmente, en la génesis de la enfermedad cardíaca.

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1.3.2.2. Colesterol sérico La relación entre colesterol sérico y ECV no es del todo clara. La hipercolesterolemia interviene en la aterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotídeas y se ha observado una relación entre hipercolesterolemia y ECV isquémica.

1.3.2.3. Cigarrillo El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ECV. El cigarrillo puede contribuir elevando los niveles sanguíneos de fibrinógeno y de otras sustancias procoagulantes. El riesgo relativo de ECV para fumadores es de 1.51, siendo más alto para la mujer que para el hombre.

1.3.2.4. Sobrepeso Este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV, y en conjunto con el cigarrillo está presente en el 60% de los pacientes mayores de 65 años con ECV (5,6). El sobrepeso se asocia a otros factores de riesgo como hipertensión, dislipidemia, hiperinsulinemia, e intolerancia a la glucosa. Para todos los tipos de ECV el riesgo poblacional debido a obesidad oscila entre el 15% a 25%.

1.3.2.5. Fibrinógeno Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno son un factor de riesgo para ECV. Las mismas se ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el sobrepeso, el sedentarismo y algunos factores psicosociales.

1.3.2.6. Diabetes y alteración en la tolerancia a la glucosa La diabetes es uno de los factores de riego más importantes en la ECV. La diabetes se asocia con una prevalencia anormalmente alta de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como hipertensión arterial, obesidad y dislipoproteinemia. La diabetes es un factor de riesgo independiente para ECV. Un paciente diabético, hombre o mujer, tiene un riesgo relativo para cualquier tipo de ECV que va desde 1.8 a 3.

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1.3.2.7. Anticonceptivos orales El uso de anticonceptivos orales especialmente aquellos que tienen concentraciones relativamente altas de estrógenos. Se ha relacionado con la presencia de ECV tanto isquémica como hemorrágica.

1.3.2.8. Dieta y alcohol La dieta puede influir sobre la hipertensión arterial y el desarrollo de la aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio, bajas concentraciones de potasio, sobrepeso, y la ingesta de alcohol se han relacionado de manera independiente como factores asociados con el desarrollo de hipertensión. Así mismo, se ha sugerido que dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger contra la aparición de ECV. La relación entre el consumo moderadode alcohol y la ECV no ha sido del todo bien determinada. Se ha calculado el riesgo relativo para ECV isquémica, en consumidores moderados de alcohol, entre 0.3 y 0.5. Para ECV hemorrágica el riesgo se incrementa entre 2 y 4 veces.

1.3.2.9. Función cardíaca La existencia de patología cardíaca como fibrilación auricular, cardiomiopatías dilatadas, presencia de trombos murales, o válvulas protésicas se ha relacionado con eventos de cardioembolismo.

1.3.2.10. Viscosidad sanguínea 2. ANATOMIA FUNCIONAL DE LA CIRCULACION CEREBRAL La sangre arterial llega al encéfalo por cuatro arterias principales: dos arterias carótidas internas y dos arterias vertebrales (figura 1).

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Las arterias carótidas internas provienen las arterias carótidas comunes y penetran al cráneo por el conducto carotídeo para dar lugar a en varias ramas terminales:

2.1. Arteria cerebral anterior (ACA)

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Irriga la porción orbitaria y medial del lóbulo frontal, y la cara medial del lóbulo parietal, el área perforada anterior, el rostrum y el cuerpo del cuerpo calloso, el septum pellucidum, la parte inferior y rostral del núcleo caudado y del putamen, y el brazo anterior y rodilla de la cápsula interna.

2.2. Arteria cerebral media (ACM) Irriga la porción lateral de los giros orbitarios, y los lóbulos frontal, parietal, y temporal. La ACM da origen a las arterias medias y laterales que irrigan gran parte del putamen, el área lateral del globus pallidus, y la región adyacente a la cápsula interna.

2.3. Arteria comunicante posterior (ACP) Esta arteria se une a las ramas posteriores de la arteria basilar. Da irrigación a la rodilla y el tercio anterior del brazo posterior de la cápsula interna, la porción rostral del tálamo, y a las paredes del tercer ventrículo. Las arterias vertebrales penetran al cráneo por los agujeros occipitales y cerca del extremo rostral del bulbo se unen para formar la arteria basilar. Antes de su unión dan origen a las arterias espinales anteriores que forman un tronco único, a las arterias espinales posteriores, y a las arterias cerebelosas posteroinferiores. A lo largo del trayecto de la arteria basilar emite ramas pontinas, la arteria auditiva interna (irriga el oído interno), la arteria cerebelosa anteroinferior (irriga porción rostral de la superficie inferior del cerebelo), y la arteria cerebelosa superior (irriga superficie superior del cerebelo).

3. FISIOPATOLOGIA El cerebro recibe 20% del gasto cardíaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre circulan en el cerebro en cada minuto. Una gota de sangre que fluya a través del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria carótida interna a la vena yugular interna. Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa sanguínea. La fisiopatología del daño por la oclusión cerebrovascular puede ser separada en dos procesos secuenciales: de una parte los eventos vasculares y hematológicos que causan la reducción inicial y la subsecuente alteración del flujo sanguíneo cerebral local, y de otra, las anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia que producen la

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necrosis y muerte neuronal. El flujo sanguíneo promedio del encéfalo normal es de 50 mL por 100 gm de tejido por minuto, sin embargo, ante determinadas situaciones el flujo de una región específica puede ser mayor. Flujos sanguíneos cerebrales entre 10 a 17 ml/100 gm de tejido minuto alteran la disponibilidad normal de glucosa y de oxígeno a la célula, para mantener su metabolismo oxidativo normal. Pocos minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas exceden la capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas celulares son depletadas. Como consecuencia, el lactato y iones hidrógeno se acumulan en el tejido neuronal, con un subsecuente cambio en el estado ácido-base tisular. Posteriormente, se alteran el gradiente y el flujo iónico a través de la membrana celular, con apertura de algunos canales selectivos que ocasionan un fenómeno de despolarización iónica, con liberación celular de potasio, sodio, cloro, entrada de calcio y síntesis de aminoácidos excitadores (glutamato y aspartato), que aumentan la toxicidad para el tejido nervioso (figura 2).

La alteración en la homeostasis del calcio juega un papel fundamental en el proceso de muerte neuronal. Los aminoácidos excitadores (glutamato), activan algunos receptores postsinápticos (receptores para N-Metil-DAspartato o NMDA), contribuyendo al aumento del calcio intracelular, que a su vez participa en la activación de nucleasas, y fosfolipasas que lesionan aún más la membrana neuronal. La liberación de estos lípidos de la membrana contribuye con la

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formación del ácido araquidónico, y a la generación de radicales libres, presentes durante los fenómenos de reperfusión. La lesión histopatológica de la oclusión cerebrovascular depende del grado y la duración de la alteración del flujo sanguíneo. Existe una vulnerabilidad neuronal diferente al daño isquémico, que no se relaciona muchas veces con la duración o severidad de la isquemia tisular, de manera que sólo algunas poblaciones de neuronas que son afectadas, como las neuronas piramidales de las áreas CA1 y CA4 del hipocampo, las neuronas de Purkinje en el cerebelo, y las neuronas piramidales corticales. Durante la isquemia se reduce o se pierde la entrega de oxígeno y de glucosa al tejido nervioso. En este punto la circulación colateral puede mantener el flujo sanguíneo en la área circundante, con un compromiso menos severo en dicha zona con respecto a las áreas más distales (penumbra isquémica). Esta isquemia parcial e incompleta es la responsable de la dinámica temporal y espacial del infarto. La lisis espontánea o farmacológica del trombo inicia la reperfusión en el área isquémica.

4. EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON ECV El diagnóstico inicial del paciente con ECV es clínico. En una población no seleccionada, la frecuencia de falsos positivos después del examen clínico está entre el 1 y el 5%. Esta frecuencia aumenta si hay dificultades para obtener el recuento de lo sucedido al paciente (alteración de la conciencia, afasia o demencia). Entre 25% a 70% de los pacientes experimentan cefalea al inicio de su ECV, la cual es persistente. En los casos de disección vertebrobasilar el paciente puede referir una cefalea occipital con un gran componente doloroso en la región posterior del cuello. La cefalea por compromiso trombótico carotídeo tiene una presentación periorbital. En cerca de 20% de los pacientes se puede observar una clara progresión del déficit. En ciertos tipos de ECV, particularmente las oclusiones trombóticas de la arteria carótida interna, la arteria basilar, y en los infartos lacunares, se puede observar el deterioro progresivo del paciente. Las probables razones para este deterioro incluyen la extensión del trombo, la falla de la suplencia de la circulación colateral, y la progresión hacia la oclusión arterial. La presencia de hipotensión por compromiso cardíaco, o el aumento de la viscosidad sanguínea por deshidratación pueden agravar el infarto isquémico y aumentar el deterioro del paciente. La distinción clínica entre el infarto cerebral y la hemorragia va más allá del interés académico. Puede dar información para la toma de medidas terapéuticas

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inmediatas como el uso de fármacos que pueden beneficiar a un grupo, pero que pueden ser potencialmente nocivas para otro. Se ha hablado de características clínicas “clásicas” de la ECV hemorrágica subaracnoidea; como su inicio súbito con gran cefalea, rápido deterioro hacia la inconsciencia (sobre todo cuando hay compromiso de la fosa posterior) y la ausencia de antecedentes de eventos de isquemia cerebral transitoria. Estas apreciaciones tomadas de manera aislada, han mostrado poca sensibilidad frente a los hallazgos de la tomografía cerebral. Se han desarrollado una serie de escalas clínicas como la escala de Siriraj, en la que se tienen en cuenta parámetros clínicos como el nivel de conciencia, la presión arterial diastólica, la presencia de vómito y/o cefalea en las dos primeras horas, la presencia de marcadores de ateromatosis (diabetes, enfermedad vascular periférica), la existencia de signos meníngeos, reflejo plantar extensor, historia previa de hipertensión, antecedentes de ECV, enfermedad cardíaca previa. Esta escala fue probada en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, encontrándose una sensibilidad para el diagnóstico de ECV isquémica y hemorrágica de 97.7 con una especificidad del 100%. a historia clínica del paciente con un probable ECV debe hacer especial énfasis en algunos datos generales como la edad, el género, antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad cardíaca (fibrilación auricular, cardiomiopatías, enfermedades valvulares cardíacas), diabetes mellitus y el uso de algunos fármacos (antihipertensivos, anticoagulantes, estrógenos) entre otros. En el examen físico no debe faltar la auscultación cardíaca y vascular cervical, así como la palpación de los vasos cervicales. Todo paciente con sospecha de ECV debe tener al ingreso un cuadro hemático, un recuento plaquetario, un electrocardiograma, una radiografía de tórax, pruebas de función renal y electrolitos séricos.

5. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA La Isquemia Cerebral Transitoria (ICT) se define como episodios de déficit neurológico focal, que tienen una duración inferior a 24 horas y que son consecuencia de la isquemia cerebral. El tiempo dado para la definición de la ICT no refleja los mecanismos responsables de la presentación del cuadro. La ICT es el más importante predictor de desarrollo ulterior de un infarto isquémico. Entre 20% a 45% de los pacientes que presentan un evento de ICT y en quienes no se instaura tratamiento presentarán un infarto cerebral isquémico en los siguientes 5 años, siendo el primer mes el más peligroso, con un riesgo de presentación cercano al 20%. De los pacientes que presentan un infarto isquémico cerebral, cerca de la mitad ha tenido una ICT en el último año, y la cuarta parte en los meses anteriores a la ECV. La ICT también es predictor de enfermedad coronaria,

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con riesgo de muerte por infarto agudo del miocardio de 5% por año. El diagnóstico de la ICT se hace sobre la base de la historia clínica. La ICT se caracteriza por un episodio que tiene una duración muy corta con pérdida o alteración funcional, debida a una interferencia de la irrigación sanguínea, en un área del cerebro o de la retina. La mayoría de los eventos de ICT tienen una duración que va desde los pocos segundos hasta unos 10 a 15 minutos. Se plantea que 50% duran menos de 5 minutos, 25% duran hasta una hora, y el 25% restante desaparecen en el término de 24 horas. Este hecho tiene implicaciones fisiopatológicas, pues las ICT que tienen una duración inferior a la hora, suelen ser causadas por embolismo arterio-arterial, mientras que las que tienen una duración superior a la hora tienen un origen cardíaco. La frecuencia de presentación es variable y puede ir desde múltiples episodios al día, hasta una presentación de semanas a meses. El diagnóstico diferencial se resume en la tabla 3.

Tabla 3

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Una vez se haga el diagnóstico clínico de ICT, de acuerdo con los síntomas presentados por el paciente se analiza si el territorio comprometido es el carotídeo o el v_rtebrobasilar. Esta distinción es importante clínicamente para el análisis del paciente, y en la toma de las conductas terapéuticas inmediatas, con el fin de no someter al paciente a riesgos innecesarios.

5.1. Isquemia cerebral transitoria en territorio carotídeo La pérdida visual completa o incompleta en un ojo marca la distribución carotídea de la ICT. Puede haber dificultad en el diagnóstico diferencial frente a una hemianopsia homónima, la cual se resuelve haciendo que el paciente se cubra los ojos alternadamente. La afasia es otro de los marcadores del territorio carotídeo cuando se presenta la isquemia sobre el hemisferio dominante. En algunos casos con menor frecuencia se puede ver un tipo de disartria. Estos pacientes presentan paresia o plejia faciobraquial contralateral, con alteraciones sensitivas como parestesias o entumecimiento de la hemicara y el miembro superior contralateral. Las alteraciones visuales se caracterizan por ceguera unilateral (amaurosis fugaz), o por hemianopsia homónima contralateral.

5.2. Isquemia cerebral transitoria en territorio vértebrobasilar Los síntomas de la isquemia del territorio posterior puede incluir síntomas motores o sensitivos bilaterales, ataxia, desequilibrio, no asociado a vértigo. Puede haber disartria, y ceguera bilateral. Algunas veces los síntomas presentados por el paciente son poco claros, y no son suficiente evidencia para aceptar o desechar el diagnóstico de ICT. No se aceptan como evidencia de ICT los siguientes síntomas: pérdida de la conciencia, mareo, debilidad generalizada, confusión mental, pérdida visual asociada a inconsciencia, vértigo, diplopia, tinitus, alteraciones sensitivas faciobraquiales, escotomas centelleantes, amnesia, ataques de caída, y disartria aislada. Es importante tener en cuenta que el examen neurológico en los períodos libres de síntomas generalmente es normal. La mayoría de los pacientes con ICT tienen lesiones ateroscleróticas en la vasculatura carotídea o v_rtebrobasilar, y los mecanismos de presentación de la isquemia son el resultado de la embolización arterio-arterial de fragmentos de ateroma o émbolos de plaquetas y fibrina, o alteraciones que produzcan hipoperfusión focal , como se ha postulado que ocurre en los pacientes con espondilolisis cervical, que produce un pinzamiento de las arterias vertebrales.

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6. INFARTO CEREBRAL La presentación clínica de un infarto cerebral depende del sitio en que se ocluye la vasculatura cerebral, la existencia de lesión previa, la calidad de la circulación colateral, y de las variaciones en la circulación normal. El infarto cerebral por isquemia, desde el punto de vista fisiopatológico puede presentarse por mecanismos aterotrombóticos, o embólicos.

6.1. Enfermedad cerebrovascular aterotrómbotica La trombosis se presenta cuando se forma un trombo en el interior de un vaso previamente lesionado y ocluye completamente su luz, impidiendo el flujo sanguíneo y produciendo isquemia y necrosis en el tejido cerebral. La función de la zona del cerebro lesionada por la falta de irrigación es la responsable de las manifestaciones clínicas. Se presenta generalmente en pacientes mayores de 50 años, hay antecedentes de ICT previa, y la instalación del déficit motor o sensitivo se hace de manera fluctuante en un término de horas a días. Las causas de infarto cerebral trombótico se presentan en la tabla 4.

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6.2. Infarto cerebral embólico La causa más común de embolismo cerebral es cardiogénica, y el material embólico consiste en un fragmento de trombo que migra hacia la circulación cerebral. Los émbolos originados en el corazón causan uno de cada seis infartos cerebrales. El material que compone los émbolos originados en el corazón incluye redes de fibrina dependientes del trombo, partículas de fibrina asociadas a las plaquetas, fragmentos valvulares no infectados, partículas valvulares calcificadas, material fibromixomatoso, fragmentos de células tumorales cardíacas. Adicionalmente, el tamaño del émbolo cardíaco varía, y esto influye en la presentación clínica de acuerdo al calibre del vaso ocluido. Embolos de origen valvular tienden a ser pequeños, y en estos pacientes se pueden presentar síntomas como la ceguera monocular. Embolos de mayor tamaño pueden tener su origen en las cavidades auriculares o ventriculares y dar origen a infartos por compromiso de las grandes arterias corticales, o infartos subcorticales extensos. Las fuentes arteriales de embolismo son heterogéneas. Los materiales potencialmente embólicos incluyen redes de fibrina dependientes del trombo, partículas de fibrina asociadas a las plaquetas, cristales de colesterol, detritus de las placas ateromatosas, partículas calcificadas procedentes de diferentes regiones arteriales, y materiales extraños como aire o grasa. El embolismo cerebral se instaura de una manera rápida, sin prodromos, produciendo un déficit focal que depende del vaso ocluido. La gran mayoría de émbolos cerebrales tienen asiento sobre la circulación carotídea, principalmente en ramas de la arteria cerebral media, y muy ocasionalmente en el territorio vertebrobasilar. Las causas de embolismo cerebral se presentan en la tabla 5. Cerca de 15% de los pacientes con embolismo cerebral tienen compromiso de la microvasculatura que causa infartos muy pequeños (lacunares). El diagnóstico de embolismo cardiogénico se hace sobre la historia clínica y los datos paraclínicos. En ésta, es clave la edad del paciente (jóvenes) y la presencia de patología cardíaca previa, teniendo en cuenta que en los pacientes con cardiopatías, como ocurre en los pacientes de edad, pueden coexistir otras causas de embolismo.

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7. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL La ECV hemorrágica constituye alrededor del 10% de todos los casos de ECV. Se presenta generalmente en personas mayores de 50 años, hipertensas, en las cuales suele iniciarse de manera abrupta hasta en un tercio de los pacientes, o de forma gradual en minutos a horas (en dos tercios de los pacientes), con pérdida de la conciencia (50%), letargia (25%), estupor (25%), cefalea (50%), náuseas, vómito (50%), y déficits neurológicos de acuerdo a la presentación de la hemorragia en el SNC. La hemorragia intracerebral es el resultado de la ruptura de cualquier vaso sanguíneo dentro de la cavidad craneana. Las lesiones hemorrágicas cerebrales son petequiales, en forma de cuñas, masivas en ganglios basales, o lobares. El factor etiológico más importante es la hipertensión arterial (70-90%) (Tabla 6), la cual predispone a la ruptura de vasos penetrantes de pequeño calibre (80-300 micras), que se derivan de manera directa de grandes arterias (cerebral media, cerebral anterior, basilar), y que por las características especiales de su pared arterial son susceptibles al daño por la hipertensión. Estos factores anatómicos condicionan que la ubicación de las hemorragias intracerebrales asociadas a hipertensión sean más frecuentes en los ganglios basales (35-45%), sustancia blanca subcortical (25%), tálamo (20%), cerebelo (15%), y puente (5%). En 10% a 30% de los pacientes no se encuentra asociada la hipertensión. Las hemorragias de origen no hipertensivo ocurren en cualquier área del cerebro, pero frecuentemente están localizadas en la sustancia blanca subcortical lobar, y se asocian a aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores, angiopatía amiloide, alteraciones de la coagulación, drogas simpáticomiméticas, y arteritis entre otros (tabla 6).

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Tabla 6 En la evaluación inicial del paciente con hemorragia intracerebral algunos signos y síntomas pueden orientar hacia la localización y las características del sangrado: Afasia no fluente: localización en hemisferio dominante. Deterioro progresivo de la conciencia: pequeñas hemorragias en tallo cerebral o cerebelo. Coma desde el inicio: hemorragias extensas, con herniaciones. Hemiplejía y alteraciones sensitivas discretas: Tálamo. Pupilas puntiformes: Puente. En la hemorragia intracerebral es posible ver algunos síndromes clínicos de acuerdo a la localización de la misma: 1- Hemorragia capsular o putaminal: Estos pacientes presentan una hemiplejía con compromiso facial y hemianestesia contralateral, hemianopsia homónima, y alteración de la mirada conjugada. En estos pacientes es posible encontrar que la hemorragia drena al sistema ventricular, lo cual compromete aún más el pronóstico (alta mortalidad >90%). 2- Hemorragia talámica: El paciente puede presentar hemiparesia y hemianestesia contralateral, de menor intensidad que en los pacientes con hemorragia capsular, y en algunos casos hay alteración de la mirada vertical por compromiso de la placa tectal. Cuando la hemorragia es extensa se observa en algunos casos, descarga al sistema ventricular.

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3- Hemorragias del tallo cerebral: La mayoría se ubican en el puente Lesiones pequeñas causan cuadros devastadores con descerebración, pupilas mióticas, oftalmoplejía, y nistagmus en varias direcciones.

6. SINDROMES VASCULARES ESPECIFICOS De acuerdo con el vaso ocluído, varía la presentación clínica de los pacientes, pudiendo enmarcarse ésta dentro de diferentes síndromes clínicos.

8.1. De la arteria cerebral media El infarto en el territorio de la arteria cerebral media causa hemiparesia y alteraciones sensitivas contralaterales, hemianopsia homónima, y de acuerdo con el hemisferio comprometido, alteraciones del lenguaje o de la percepción espacial. Cuando se afecta la arteria en su porción proximal hay alteraciones que involucran estructuras profundas, con compromiso del brazo posterior de la cápsula interna, de la cara, el miembro superior y la pierna contralateral. Si la irrigación del diencéfalo está preservada, la debilidad y el compromiso sensitivo es mayor en la cara que en las extremidades. Cuando solo están afectadas las ramas rolándicas, la alteración motora y sensitiva está por lo general limitada a las extremidades. Pequeños infartos lacunares en la cápsula interna, pueden causar el síndrome de hemiparesia pura. En las lesiones operculares dominantes se observa, con frecuencia afasia. El compromiso del área frontal de la mirada conjugada, ocasiona parálisis de la mirada conjugada.

8.2. De la arteria cerebral anterior La isquemia en el territorio de la arteria cerebral anterior ocasiona paresia, torpeza y alteraciones sensitivas que pueden comprometer únicamente la porción distal del miembro inferior contralateral, alteraciones del lenguaje, incontinencia urinaria, anomia táctil, apraxia ideomotora en extremidades. Si hay compromiso de la arteria recurrente de Heubner que irriga el brazo anterior de la cápsula interna, puede haber también compromiso de la cara y el miembro superior contralateral. Infartos bilaterales de la arteria cerebral anterior causan con alteraciones del comportamiento, abulia, inercia motora, mutismo, reflejos de regresión, y rigidez generalizada.

8.3. De la arteria cerebral posterior

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La oclusión de la arteria cerebral posterior produce frecuentemente hemianopsia homónima por el compromiso de la cisura calcarina. La visión central tiende a estar preservada porque el polo occipital recibe suplencias de la arteria cerebral media; las lesiones del hemisferio dominante pueden acompañarse de alexia. En determinados casos en que hay presencia de infarto bilateral el paciente no reconoce su ceguera cortical (Síndrome de Anton). Si la oclusión de la arteria cerebral posterior es proximal se presenta compromiso del tálamo, que puede cursar con alteraciones sensitivas contralaterales, con sentido del tacto preservado tanto a nivel de la propiocepción como del tacto discriminativo.

8.4. De la arteria coroidea anterior El infarto del territorio de la arteria coroidea anterior produce hemiplejía contralateral, alteraciones sensitivas, y hemianopsia homónima.

8.5. De la arteria carótida interna La oclusión de la arteria carótida interna conlleva grandes infartos o es clínicamente silente. La lesión frecuentemente está ubicada en el territorio de la arteria cerebral media, o en algunas de sus ramas, de acuerdo con la circulación colateral. La oclusión de la arteria carótida interna puede llevar a compromiso en los territorios distales de las grandes arterias, dando origen a los infartos de las zonas limítrofes (“watersheds zones”).

8.6. De las arterias vértebrobasilares El compromiso de las arterias vértebrobasilares se caracteriza por los diferentes signos a nivel del tallo cerebral, alteración motora y sensitiva, signos motores y sensitivos cruzados (cara de un lado y hemicuerpo del otro), disociación del dolor y la temperatura de un lado, signos de compromiso cerebeloso, estupor o coma, mirada desconjugada o nistagmus, oftalmoplejía internuclear, síndrome de Horner, y alteración de pares craneales.

II. SEGUNDA PARTE (GUIA DE PRÁCTICA CLINICA) 1. CLASIFICACION

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La enfermedad cerebrovascular (EVC) es un déficit neurológico secundario a una enfermedad de las arterias o venas cerebrales. La clasificación más simple es aquella que distingue dos grupos principales: 1. Oclusivas o isquémicas 2. Hemorrágicas. En el grupo de las oclusivas o isquémicas se encuentran: a) La isquemia cerebral transitoria (ICT) o ataques isquémicos transitorios cerebrales (AIT). b) Infarto cerebral causado por trombosis. c) Infarto cerebral causado por embolias. d) Infarto lacunar por enfermedad de pequeños vasos. El grupo de las ECV hemorrágicas comprende: a) La hemorragia intracerebral (HIC). b) La hemorragia subaracnoidea espontánea (HSAE).

2. METODOS DIAGNOSTICOS EN ECV 2.1. Tomografía o escanografía cerebral computadorizada (TAC) Es el examen más importante para el estudio diagnóstico de la ECV. Un TAC simple es suficiente y ayuda además a diferenciar entre hemorragia e infarto cerebral, pues en el caso de la hemorragia aparece inmediatamente un aumento de la densidad del tejido nervioso en el sitio de la lesión. Debe tenerse en cuenta que la imagen de hipodensidad característica del infarto cerebral no aparece hasta después de 24 a 48 horas, en algunos casos, pero lo que interesa es descartar que la ECV no sea hemorrágica, y esto se puede hacer por medio del TAC. La Resonancia Magnética (RM) no es necesaria, a no ser que se sospeche un ECV de tallo cerebral, lo cual por los signos y síntomas puede hacerse fácilmente. Para el diagnóstico ECV de tallo cerebral es indispensable la RM.

2.2. Electrocardiograma (ECG) Sirve para descubrir cambios importantes en el ritmo cardíaco, que pueden ayudar a evaluar la etiología de la ECV, como por ejemplo una fibrilación auricular.

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Además, permite establecer la hipertrofia ventricular izquierda y la presencia de infartos del miocardio silenciosos.

2.3. Rayos X de tórax Son de utilidad para evaluar la silueta cardíaca, lesiones pulmonares y otras alteraciones, como por ejemplo lesiones en la aorta.

2.4. Estudios hematológicos Los estudios hematológicos, como el hemograma completo y la eritrosedimentación, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT), son útiles cuando hay que anticoagular al paciente. Por su parte el VDRL permite aclarar posibles etiologías del ECV (neurosífilis, síndrome antifosfolípido).

2.5. Química sanguínea Incluye la determinación de electrólitos séricos, glicemia, pruebas hepáticas y renales (BUN y creatinina) y el perfil lipídico. En los pacientes jóvenes se recomienda descartar coagulopatías. Por eso es necesario la dosificación de proteína S y C, antitrombina III, anticoagulante lúpico, ANAs, anticuerpos anticardiolipina y anticitoplasmáticos (ANCAs) para el estudio de vasculitis. Según la sospecha clínica, como en el caso de la anemia de células falciformes, se debe solicitar una prueba de ciclaje y electroforesis de hemoglobina. ELISA para HIV y estudios de tóxicos (cocaína y anfetaminas), dosificación de aminoácidos (homocisteína) y lactato en casos sospechosos de enfermedades mitocondriales (MELAS).

2.6. Gases arteriales Los gases arteriales son importantes cuando se sospecha hipoxia o anoxia cerebral por hipoventilación.

2.7. Punción lumbar

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La punción lumbar no debe hacerse como procedimiento diagnóstico de urgencia en la ECV, pues tiene el riesgo de agravar el estado de conciencia del paciente, al descompensar un edema cerebral o hematomas intracraneanos. Además no presta ayuda diagnóstica, pues el líquido cefalorraquídeo puede ser hemorrágico en un infarto cerebral isquémico y se prestaría a confusión con una HSAE. Solamente se practicará la punción lumbar cuando el TAC de cráneo previo sea normal y se sospeche otra causa de irritación meníngea (meningitis agudas o crónicas). En casos sospechosos de HSAE con TAC negativa se debe de hacer PL, pues aproximadamente 2-4 % de casos de HSAE por ruptura de aneurisma tienen TAC ingreso normal. En estos casos la PL es fundamental para el diagnóstico y su mayor valor es la demostración de xantocromía del sobrenadante después de centrifugar, prueba recomendada después de 8- 9 horas del comienzo de la cefalalgia intensa, ya que este es el plazo requerido para la xantocromía.

2.8. Angiografía cerebral La angiografía cerebral por sustracción digital, se debe realizar solamente en casos seleccionados en que se sospeche AIT localizados en el cuello, en territorio carotídeo. Este procedimiento se realizará siempre con un estudio previo de tríplex carotídeo y vertebral que sean sugestivos de dicha patología (estenosis vascular mayor del 70%) y que sean candidatos a una endarterectomía carotídea. También está indicada en el estudio de malformaciones arteriovenosas. Este método es más sensible que la angiografía convencional para detectar alteraciones vasculares. En casos de sospecha clínica de arteritis y en el estudio de pacientes con HSAE por ruptura de aneurisma se puede utilizar la angiografía cerebral convencional.

2.9. Angiografía por RM La angiografía por RM está indicada en casos de placas de ateroma en las carótidas, las cuales tienen un alto riesgo de embolización cuando se practica la arteriografía convencional.

2.10. Tríplex carotídeo

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El tríplex carotídeo se pide en casos de sospecha de embolias, cuya fuente de origen sean los vasos del cuello (enfermedad carotídea, embolia, trombosis o disección).

2.11. Doppler transcraneal El Doppler transcraneal es de valor en el estudio de la circulación intracraneana, si se sospecha angioespasmo por HSAE, ayuda a medir la velocidad de flujo sanguíneo cerebral (FSC), y a detectar zonas de isquemia intracerebral y evaluación de muerte cerebral.

2.12. Otras pruebas de utilidad El ecocardiograma transesofágico detecta trombos en la cavidad cardíaca, valvulopatías, persistencia del foramen oval, defectos del septum interauricular o interventricular. En los pacientes mayores de 60 años sirve para el estudio del arco aórtico. El SPET ( tomografía computadorizada de emisión de fotón único) se basa en la concentración de radiofármacos dependiendo del flujo cerebral regional. Sirve para demostrar lesiones funcionales, zonas de hipo o hiperfusión regional, que la tomografía convencional de cráneo no evidencia. Además de utilidad pronóstica y diagnóstico de muerte cerebral(1-16).

3. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA El tratamiento del paciente con enfermedad cerebrovascular requiere de soporte médico con base en la vigilancia estricta por parte del personal de enfermería, los cuidados de prevención primaria y secundaria y el uso de medicamentos, los cuales son de diferentes tipos, ya que el daño cerebral es multifactorial. 1. El paciente con enfermedad cerebrovascular debe ser tratado como una emergencia que pone en peligro su vida. Nivel de evidencia I. Recomendación A (17,18,19).

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2. La hospitalización de la mayoría de los pacientes en una unidad que tenga experiencia especial en el manejo del paciente con enfermedadcerebrovascular es altamente recomendada. Nivel de evidencia I. Recomendación A. Los objetivos del cuidado general de soporte son: a) Monitorizar los cambios del paciente. b) Iniciar terapias para prevenir complicaciones posteriores c) Comenzar precozmente la rehabilitación. d) Implementar medidas para la prevención secundaria de un nuevo evento cerebrovascular (20). 3. El manejo de líquidos endovenosos se hará exclusivamente con solución salina al 0.9%. Se contraindica el uso de dextrosa, porque aumenta la acidosis láctica. Nivel de evidencia I. Recomendación E (2, 22, 23 y 24). 4. El uso de oxígeno suplementario no ha sido establecido, por lo tanto no debe usarse de rutina, a no ser que los gases arteriales así lo indiquen (hipoxia o desaturación). Nivel de Evidencia IV. Recomendación C (25). 5. La administración de medicación antihipertensiva no se recomienda para la mayoría de los pacientes. Un aumento en la presión arterial se encuentra normalmente como resultado del estrés por la EVC, por la enfermedad de base, o como respuesta fisiológica para mantener la perfusión cerebral. Nivel de Evidencia I. Recomendación E. Sólo se debe tratar la hipertensión si la presión arterial media es mayor de 130 mm Hg o la presión arterial sistólica es mayor de 200 mm Hg. Nivel de Evidencia II. Recomendación B. El uso de antihipertensivos parenterales está restringido a las siguientes situaciones: a)Transformación hemorrágica aguda de un evento cerebrovascular isquémico. b) Isquemia miocárdica. c) Falla ventricular izquierda. d) Falla renal y - Disección arterial. e) Disección arterial. Los antihipertensivos de elección son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueadores. Nivel de Evidencia II. Recomendación B (26). Los calcioantagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque aumentan la presión intracraneana. Nivel de Evidencia II. Recomendación D (27).

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6. El uso de esteroides no se recomienda para el manejo del edema cerebral y el aumento de la presión intracraneana después de un evento cerebrovascular isquémico. Nivel de Evidencia I. Recomendación E (28,29, 30 y 31). 7. La hiperventilación y la osmoterapia son recomendadas altamente para los pacientes con deterioro secundario a un aumento de la presión intracraneana, incluyendo la hernia cerebral. Nivel de Evidencia I. Recomendación A. Los efectos de la hiperventilación son casi inmediatos; una disminución de la PCO2, de 5 a 10 mm Hg disminuye la presión intracraneana en un 25 a 30%. Una disminución mayor de 25 mm Hg puede empeorar el daño isquémico por la vasoconstricción secundaria; el ideal es mantener la PCO2 entre 26 y 30 mm Hg y sólo es útil por un período de seis horas. El uso de furosemida en un bolo de 40 mg disminuye el volumen cerebral, pero no debe usarse como terapia de largo plazo, por la alteración hidroelectrolítica secundaria. El manitol suministrado en 20 minutos en una dosis de 250 - 500 mg/kg disminuye rápidamente la presión intracraneana. Sus efectos pueden persistir por cuatro a seis horas. Su uso frecuente puede causar hiperosmolaridad y alteraciones en el balance hídrico (32,33,34). 8. La descompresión quirúrgica en casos de infartos cerebelosos o el drenaje externo por punción ventricular continuo de líquido cefalorraquideo son recomendados cuando hay estenosis del IV ventrículo. En casos excepcionales muy seleccionados de infarto cerebral masivo de hemisferio no dominante con edema y desplazamiento de linea media se puede recurrir a la descompresión quirúrgica. Nivel de Evidencia I. Recomendación A (35,36,37) 9. El uso de anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de las convulsiones es altamente recomendado. En el tratamiento de las recurrencia de las convulsiones se administra una dosis de fenitoína intravenosa de 20 mg/kg, a una velocidad de 50 mg/min y se continúa con una dosis de 125 mg IV cada ocho horas, hasta cuando se pueda iniciar VO. Nivel de Evidencia I. Recomendación A. El uso profiláctico de los anticonvulsivantes en la enfermedad cerebrovascular Aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna información que sustente su utilidad. Nivel de Evidencia IV. Recomendación D (38,39,40 y 41). 10. Se debe instaurar tempranamente medidas profilácticas, las cuales incluyen movilización temprana, para prevenir las complicaciones de la enfermedad cerebrovascular. Nivel de Evidencia I. Recomendación A. 11. El uso de la heparina subcutánea o heparinas de bajo peso molecular (heparinoides) para prevenir la trombosis venosa profunda es altamente recomendado en pacientes inmovilizados. La dosis de heparina a usar es de 5.000 unidades subcutáneas cada 12 horas. La dosis de heparina (enoxaparina) de bajo

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peso molecular es de 1 mg/kg/día subcutáneos o 0.3 ml SC día de nadroxoparina sódica. Nivel de Evidencia I. Recomendación A (42, 43, 44 y 45). 12.El uso rutinario de heparina en el paciente con enfermedad cerebrovascular isquémica no es recomendado, ya que incrementa el riesgo de sangrado craneano. Nivel de Evidencia I. Recomendación E (46). 13. El uso de hemodilución no se recomienda. Nivel de Evidencia I. Recomendación E. 14. El uso de la nimodipina en las primeras horas del evento cerebrovascular Isquémico parece ser benéfico en relación con la discapacidad a largo plazo. La ventana terapéutica no se ha precisado; se acepta en las primeras seis horas, a una dosis mínima de 30 mg por vía oral cada ocho horas por un período de 21 días. Nivel de Evidencia II.Recomendación B (47). 15. La endarterectomía carotídea de emergencia puede recomendarse como posiblemente efectiva en pacientes con leve déficit neurológico y estenosis crítica. Nivel de Evidencia II. Recomendación B (48 y 49). 16. La angioplastia carotídea o vértebrobasilar, fuera de estudios clínicos, no se recomienda en la actualidad. Posiblemente sea efectiva, pero no hay estudios concluyentes. Nivel de Evidencia III. Recomendación C (50 y 51). 17.La embolectomía de emergencia puede ser recomendada como posiblemente efectiva. Nivel de Evidencia III. Recomendación C (52). 18.El uso de antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico, en el evento cerebrovascular agudo puede ser recomendado. Nivel de Evidencia I. Recomendado A. Con respecto a la dosis de ASA no hay consenso. Puede recomendarse 324 mg día como dosis mínima. Nivel de Evidencia II. Recomendación B. El uso de warfarina, ácido acetilsalicílico, ticlopidina, clopidogrel, han mostrado utilidad en el evento cerebrovascular crónico (prevención secundaria). Nivel de Evidencia I. Recomendación A. En relación con la warfarina, cuando se ha comprobado una causa cardioembólica, se recomienda su uso a dosis que mantengan un INR (Rango Internacional Estandarizado) entre 2 y 3. Nivel de Evidencia I.Recomendación A. La ticlopidina puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevención secundaria, a dosis de 250 mg vía oral cada doce horas, teniéndose que realizar cada dos semanas y durante un período de tres meses, un control hematológico por sus efectos secundarios sobre el tejido hematopoyético. Nivel de Evidencia I. Recomendación A. El clopidogrel puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevención secundaria a una dosis de 75 mg diarios por vía oral. Nivel de Evidencia I. Recomendación A.

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El ácido acetilsalicílico puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevención secundaria, pero la dosis ideal no se ha establecido. Puede recomendarse una dosis mínima de 324 mg diarios por vía oral. Nivel de Evidencia II. Recomendación B. 19.La terapia trombolítica debe considerarse en todo paciente con: a) Tiempo de evolución del evento menor de tres horas. b) TAC simple de cráneo normal. Puede administrarse terapia trombolítica en pacientes cuya TAC muestre: hiperdensidad de la arteria o cerebral media. Cualquier hallazgo diferente de los anteriores contraindica una trombolisis venosa cerebral aguda. c) Hospitalizado en un centro que disponga de neuroimágenes, unidad de cuidados intensivos, grupo calificado en la atención del paciente con enfermedad cerebrovascular. d) No presente ninguna de las siguientes contraindicaciones: - Uso de anticoagulantes orales o un TP > 15 seg. (INR > 1.7). - Uso de heparina en las 48 horas previas o un TPT prolongado. - Conteo plaquetario < 100.000 / mm3. - Un evento cerebrovascular o un trauma craneano en los últimos tres meses. - Un procedimiento quirúrgico grande en los últimos 14 días. - Antes del tratamiento una PA sistólica > 185 mm Hg y una PA diastólica > 110 mm Hg. - Signos neurológicos en recuperación rápida. - Déficit neurológico aislado, leve (sólo ataxia, solo alteración sensitiva, sólo disartria, debilidad mínima). - Una hemorragia intracraneana previa. - Glicemia < 50 mg /dL o > 400 mg/dL. - Convulsiones al inicio del evento cerebrovascular. - Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 días anteriores. - Infarto de miocardio reciente. Para la aplicación de la terapia trombolítica, sólo se acepta la vía venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasminógeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusión en 60 minutos. Se deben realizar valoraciones hematológicas postrombolisis similares a la trombolisis venosa cardíaca. Se debe realizar un monitoreo de la presión arterial durante las primeras 24 horas, después de la trombolisis así:

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- Cada 15 minutos por 2 horas después de comenzar la infusión. - Luego cada 30 minutos por 6 horas. - Luego cada 60 minutos hasta 24 horas después de comenzar el tratamiento. Si la presión arterial sistólica está entre 180 - 230 mm Hg o la diastólica entre 105 - 120 mm Hg por dos o más lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos se debe proseguir así: - Labetalol 10 mg en uno a dos minutos. La dosis se puede repetir o doblar cada 10 a 20 minutos hasta una dosis total de 150 mg. - Monitoree la presión cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol, éste incrementa el desarrollo de hipotensión. Si la presión arterial sistólica es > 230 mm Hg, o la diastólica está entre 121 y 140 mm Hg luego de dos o más lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos, se procede así: - Labetalol 10 mg IV durante uno a dos minutos. La dosis puede ser repetida o doblada cada 10 minutos, hasta un total de 150 mg. - Monitoree la presión arterial cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol y esté alerta al desarrollo de hipotensión. - Si no hay respuesta satisfactoria, administre nitroprusiato de sodio a una dosis de 0.5 - 1 microgramos/kg/min - Continúe monitorizando la presión arterial. Si la presión arterial diastólica es > 140 mm Hg, por dos o más lecturas aparte de 5 a 10 minutos (53,54): Administre nitruprusiato de sodio 0.5 a 1 microgramos/kg/min. Monitoree la presión arterial cada 15 minutos durante la infusión de nitroprusiato y esté alerta al desarrollo de hipotensión.

4. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA CEREBRAL TRANSITORIO (ACT)

(ICT).

ATAQUE

Se define como el déficit neurológico temporal, focal o retiniano, causado por una alteración vascular y que tiene una duración menor de 24 horas. En el estudio cooperativo de AIT carotídeo, la duración promedio del déficit fue de 14 minutos y en el sistema vertebrobasilar de ocho minutos. La importancia clínica del diagnóstico de los episodios de AIT. es la posibilidad de estudiar y tratar la causa de éste fenómeno, pues el riesgo de un infarto isquémico cerebral agudo después de un ICT es del 24 al 30% en el primer mes. Los

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pacientes con ICT hemisférico y estenosis carotídea mayor del 70%, tienen una posibilidad del 40% en cinco años, de presentar un infarto isquémico. En conclusión, es muy importante la evaluación y el estudio del paciente con AIT para definir un pronóstico y un tratamiento.

4.1 Estudio de pacientes mayores de 50 años con episodios de AIT 4.1.1. Estudios básicos Todo paciente debe ser estudiado. La evaluación de los síntomas y la historia clínica del paciente orientan hacia qué exámenes se deben solicitar; no todos los pacientes ameritan ser hospitalizados. A continuación se enumeran los estudios de laboratorio: 1. Estudio hematológico completo, recuento de plaquetas y sedimentación. 2. Química sanguínea, incluyendo el perfil lipídico y la tolerancia a la glucosa. 3. Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT), necesarios para una posible anticoagulación. 4. VDRL. 5. EKG. 6. TAC de cráneo simple. Se recomienda para los pacientes con síntomas hemisféricos, pues se deben descartar lesiones que simulen un ICT, como por ejemplo: tumores cerebrales, hematomas subdurales crónicos, etc. Además en ocasiones se pueden encontrar infartos isquémicos cerebrales. 7. Estudios de circulación cerebral no invasivos: Doppler tríplex, angioRMN carotídea. Es de anotar la incapacidad del doppler tríplex de diferenciar entre una estenosis severa y una obstrucción total carotídea, por lo anterior se debe complementar con la RMN carotídea (angiorresonancia). 4.1.2. Estudios complementarios De acuerdo con los resultados obtenidos con los estudios anteriores, se recomiendan los siguientes exámenes para aclarar la etiología de la AIT: 1. Ecocardiografía transesofágica. Este procedimiento tiene una sensibilidad diagnóstica de la etiología del AIT sólo igual o menor al 3%; por lo tanto, no se recomienda como procedimiento diagnóstico en los pacientes que no tienen enfermedad cardíaca. 2. Doppler transcraneal. Da información de la circulación intracraneal, vertebrobasilar y colateral.

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3. Angio RMN. Tiene el riesgo que puede dar una sobre apreciación del grado de estenosis arterial carotídeo. Por lo anterior, debe ser complementada con el doppler tríplex. 4. Angiografía cerebral. Este procedimiento sólo se debe solicitar si se piensa ofrecerle al paciente una endarterectomía carotídea. 5. Anticuerpos anticardiolipina. Sólo se recomienda en jóvenes con antecedentes de abortos a repetición y trombosis arterial o venosa. 4.1.3. Otros estudios 4.1.3.1. Monitoreo cardíaco ambulatorio (EKG Holter) Se recomienda en pacientes con antecedente de arritmias cardíacas: taquicardias, fibrilación auricular. 4.1.3.2. Estudio del estado de coagulación Niveles de proteína C y S, antitrombina III, electroforesis de proteínas, electroforesis de hemoglobina. Se recomiendan en menores de 50 años y con historia familiar de trombosis. 4.1.3.3. Estudios para evidenciar isquemia miocárdica (test de esfuerzo y gammagrafía de perfusión con talio). Son importantes para detectar enfermedad coronaria asintomática, pues es la enfermedad miocárdica isquémica la causa más frecuente de muerte en los pacientes con ICT. 4.1.3.4. RMN cerebral En la evaluación de pacientes jóvenes sin antecedente de factores de riesgo para ateroesclerosis y que presenten episodios recurrentes de ICT, que duren más de una hora, está indicada la RMN cerebral para excluir enfermedades desmielinizantes que simulan una ICT. En conclusión, los pacientes con diagnóstico de ICT deben ser estudiados rápidamente. La evaluación debe seguir los pasos recomendados y debe ser orientada por la historia clínica y el examen físico, lo cual hace que la valoración varíe de un paciente a otro. 4.2. Tratamiento de la isquemia cerebral transitoria 4.2.1. Antiplaquetarios 4.2.1.1. Aspirina

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Actúa en las plaquetas inhibiendo la ciclooxigenasa. El ASA reduce el riesgo de infarto cerebral isquémico o la muerte de los pacientes en un 31%. La dosis que se recomienda es de 325 mg diarios, pues con ella hay menor riesgo de sangrado intestinal (menor del 3%). Nivel de Evidencia I.Recomendación A. 4.2.1.2. Ticlopidina Se demostró su eficacia en el estudio denominado TIASS. Se redujo la aparición de infarto isquémico cerebral en un 21%. La diarrea fue el efecto colateral más frecuente (12.5%), seguido por neutropenia (2.4%), por lo cual se recomiendan controles hematológicos cada 15 días en los tres primeros meses. La dosis utilizada es de 250 mg cada 12 horas. Se utiliza en los pacientes que tienen alergia al ASA o que continúan sintomáticos en ésta. Nivel de Evidencia I. Recomendación A. 4.2.2. Anticoagulación La warfarina no es el tratamiento de rutina en los pacientes con AIT. Se recomienda en los pacientes que continúan con los síntomas y que reciben antiplaquetarios a dosis óptimas. La anticoagulación está recomendada en pacientes con AIT y que tienen un mayor riesgo de embolismo cardíaco (fibrilación auricular, estenosis mitral, prótesis valvulares, trombos ventriculares y cardiomiopatía dilatada). Nivel de Evidencia I. Recomendación A. 4.2.3. Tratamiento quirúrgico 4.2.3.1. Endarterectomía Se recomienda en pacientes con estenosis mayores del 70%, sintomáticos y que sean buenos candidatos. Nivel de Evidencia I. Recomendación A. Los pacientes con estenosis menores del 70% (entre 30 y 69%) y con un solo AIT se pueden tratar con antiagregantes plaquetarios. Si se presentan varios AIT a pesar de recibir dosis plenas de drogas antiplaquetarias, se recomienda la anticoagulación. Nivel de Evidencia III. Recomendación C. 4.2.3.2. By-pass (Puentes arteriales) Cuando la enfermedad vascular está localizada en la carótida o la estenosis es intracraneal, no está indicado realizar este procedimiento. Nivel de Evidencia I. Recomendación E.

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Cuando la patología está localizada en el territorio vertebrobasilar, se puede utilizar en algunos pacientes sintomáticos que no respondan a los tratamientos farmacológicos adecuados. Nivel de Evidencia IV. Recomendación C. 4.3. Recomendaciones generales para el manejo de los factores de riesgo de AIT 1. Controlar la hipertensión arterial para mantener la presión sistólica inferior a 140 mm Hg y la diastólica inferior 90 mm Hg. 2. Suprimir el cigarrillo. 3. Tratamiento adecuado de la enfermedad coronaria, arritmias cardíacas, falla cardíaca congestiva, enfermedad valvular. 4. Eliminar el consumo de alcohol. 5. Suprimir el uso de anticonceptivos. 6. Control de la hiperlipidemia. 7. Recomendar actividad física, según tolerancia. 8. No se recomienda retirar los estrógenos en la posmenopausia (17, 55, 56, 57, 58, 59 y 60).

5. REHABILITACION DE LA PERSONA CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La rehabilitación de la persona con enfermedad cerebrovascular pretende desarrollarle al máximo las capacidades físicas, psicológicas, sociales y vocacionales. Para el logro de esta aproximación integral se requiere la participación de un equipo interdisciplinario, entendido como un grupo de profesionales de la salud de diferentes disciplinas que comparten un objetivo en común, equipo conformado por un médico fisiatra quien hace las veces de coordinador, por terapeutas físicos, del lenguaje y ocupacionales, por enfermeras con entrenamiento en rehabilitación, por psicólogos y trabajadores sociales. Este equipo se encargará de realizar una evaluación integral de la persona y luego de determinar qué procesos deben llevarse a cabo para buscar la mayor independencia funcional de la persona, prevenirle complicaciones, mejorar su calidad de vida y lograr su reintegro familiar, social y laboral. Los procesos de rehabilitación deben iniciarse durante la fase aguda de la enfermedad cerebrovascular y continuarse hasta que la persona logre la mayor recuperación funcional e independencia. Es importante conocer las definiciones de términos que permiten clasificar las alteraciones que presenta una persona así : La deficiencia, que es la pérdida o anormalidad de una función fisiológica, psicológica o anatómica, la discapacidad, que es la restricción o pérdida de la

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habilidad para desarrollar una acción o actividad en una forma considerada normal para las personas, y la minusvalía, que es la desventaja que para un individuo determinado ocasionan la deficiencia o la discapacidad y que le impide desempeñar un papel normal como persona en la sociedad. Nivel de evidencia: III.1. (Recomendación Grado B).

6. PRONOSTICO Es importante intentar hacer un pronóstico de la evolución del paciente, ya que ello puede permitir una mejor planeación de las acciones a tomar. Entre los factores de mal pronóstico están el daño cerebral bilateral, la demencia, la edad avanzada, el antecedente de una enfermedad cerebrovascular previa, las enfermedades concomitantes, los déficit perceptuales o cognoscitivos, la parálisis flácida mayor de dos meses, la negligencia atencional prolongada, la incontinencia vesical o intestinal que dure más de cuatro semanas, un estado de coma que dure más de cuatro semanas, la afasia severa, el reposo prolongado en cama, la depresión, las enfermedades asociadas, y un lapso de grande entre la lesión y el inicio del proceso de rehabilitación. En la hemiplejía el inicio de la función motora voluntaria en las primeras dos semanas de la lesión se asocia a un una recuperación buena; por el contrario, luego de seis meses sin función motora voluntaria en la mano, el pronóstico de recuperación es malo. Son factores positivos en el pronóstico, el nivel académico y laboral previo, la motivación del paciente, un entorno familiar de soporte adecuado y un inicio precoz de la rehabilitación. Desde el punto de vista estadístico, entre un 30 a un 50 % de los pacientes experimentan recuperación luego de un episodio de hemiplejía secundario a enfermedad cerebrovascular. La prevalencia de la hemiparesia disminuye del 73% al inicio a un 37 % al año de seguimiento, la afasia de 36% a un 20%, la disartria de 48% a un 16 %, la disfagia del 13% al 4% y la incontinencia del 29% al 9%. En general, la mayor parte de la recuperación ocurre entre los primeros tres a seis meses de la lesión , aunque luego puede presentarse una recuperación mínima. Nivel de Evidencia: III.2 Recomendación Grado B (65,66 y 67) 6.1. Deficiencia de la función urinaria La vejiga neurogénica es usualmente del tipo neurogénico no inhibido. Su manejo se hace por medio de una ingesta controlada de líquidos -usualmente unos 1.800 cc al día, de la siguiente forma: 400 cc con cada comida principal y 200 cc a las 10

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a.m., 2 p.m., y 4 p.m.; no ingerir líquidos luego de las 6 p.m. Se debe iniciar un esquema de vaciamiento regular de la vejiga, al principio cada dos horas, luego aumentar el tiempo según la evolución del paciente. De no lograrse el control, se deben colocar colectores externos realizados con un condón o con pañales para adultos. Las sondas vesicales sólo están indicadas para el manejo de la incontinencia de los pacientes con alteración del estado de conciencia o con déficit cognitivos severos. Si se evidencia la presencia de una vejiga espástica por estudio urodinámico se recomienda utilizar drogas anticolinérgicas tipo oxybutyno 5 mg una a tres veces al día, propantelina 15 mg una a tres veces al día o imipramina 25 mg una a tres veces al día. Nivel de Evidencia : II. Grado de Recomendación: B (68,69). 6.2. Deficiencia de la función gastrointestinal El intestino neurogénico puede ocasionar dificultad para la evacuación o incontinencia fecal. Por lo tanto, se debe hacer una reeducación del intestino teniendo en cuenta los hábitos previos de la persona, la dieta debe ser rica en fibra para favorecer el tránsito intestinal, la ingestión de los alimentos debe ser regular y programada, se debe aprovechar el reflejo gastroduodenocólico para favorecer la evacuación después de una de las principales comidas y se debe realizar actividad física regular. Nivel de Evidencia: IV. Grado de Recomendación: C (70, 71 y 72) 6.3. Deficiencia mecánica de las extremidades Para evitar la subluxación y el hombro doloroso se puede utilizar un cabestrillo, si hay mucha flacidez . El tratamiento preventivo de las contracturas se basa en: 1. Realizar diariamente un programa de ejercicios pasivos en el arco completo de movimiento de cada una de las articulaciones afectadaspor el déficit motor. 2. Colocar las extremidades en una posición adecuada, el miembro superior con el antebrazo en extensión y supinación y la mano en posición funcional y el miembro inferior con la rodilla en 0 grados y el pie en posición neutra. 3. Adicionalmente se pueden utilizar, en la noche, férulas para la mano o el pie que los mantengan en una posición funcional. 4. Referir al cirujano para realizar un alargamiento tendinoso cuando las anteriores medidas hayan fallado y las contracturas interfieran el autocuidado o la marcha del paciente. La persona con hemiplejía puede utilizar la mano y el pie sanos para moverse en la cama y sentarse. Inicialmente gira el cuerpo hacia el lado menos afectado,

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luego con la pierna menos afectada desliza la paralizada hasta el borde de la cama, luego se apoya en la mano menos afectada para sentarse. Para reiniciar la marcha el paciente debe tener suficiente equilibrio de pies, no presentar contracturas en los flexores de la cadera, la rodilla o el pie y tener estabilidad motora en la cadera, es decir, un músculo glúteo máximo funcionando adecuadamente. En caso de arrastre de la punta del pie durante la fase de balanceo de la marcha, se ordena una ortosis tobillo pie en material termoplástico. Si la debilidad del miembro inferior es más global y no se logra estabilizar la rodilla en la fase de apoyo de la marcha, se ordena una ortosis tobillo - rodilla - cadera. En la mano la deficiencia motora puede mejorarse por medio de la práctica cotidiana de movimientos funcionales de la extremidad, aunque en los casos más severos siempre se requerirá la compensación con el lado sano o la utilización de férulas o aditamentos que incorporen herramientas o utensilios de uso cotidiano para la persona lo cual minimiza la dependencia de otra personas y así se logra una de las metas de la rehabilitación. Nivel de Evidencia: III.2. Grado de Recomendación: B (73,74, 75 y 76). La espasticidad se presenta en la fase subaguda o crónica de la enfermedad cerebrovascular. Su manejo se hace de la siguiente forma Nivel de Evidencia: I. Grado de Recomendación: A (77, 78, 79 y 80): 1. Detectar y tratar las complicaciones que aumentan la espasticidad como son las infecciones urinarias, la impactación fecal y las escaras. 2. Realizar un programa diario de ejercicios de estiramiento. 3. Utilizar férulas nocturnas para mantener el estiramiento de los grupos musculares involucrados. 4. Administrar drogas cuando la espasticidad interfiera el autocuidado de la persona, como la tizanidina en dosis de 6 a 32 mg diarios. 5. Realizar bloqueos nerviosos o de puntos motores por medio del fenol inyectado, cuando se trate de mejorar la espasticidad localizada en algunos grupos musculares específicos . 6.4. Deficiencia del lenguaje La evaluación de la afasia debe incluir el examen de la expresión oral, la comprensión verbal, la nominación, la lectura , la escritura y la repetición El propósito básico del manejo de las afasias es lograr la comunicación funcional de la persona en diferentes contextos y situaciones .Se deben reducir las

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interferencias externas del medio ambiente y proveer un sistema alterno de comunicación , por ejemplo con dibujos o gestos, y vincular a la persona a un programa formal de rehabilitación de sus habilidades comunicativas. Nivel de Evidencia: III.2. Grado de recomendación: B 6.5. Deficiencia de la masticación y la deglución La persona con enfermedad cerebrovascular puede presentar disfagia entre un 30 a 45%. La evaluación paraclínica se puede realizar con videofluoroscopia o endoscopia. Usualmente las alteraciones se presentan en la fase oral y faríngea de la deglución. Durante la fase aguda de la enfermedad se puede requerir la alimentación por gastroclisis, con una sonda nasogástrica. La fase oral se rehabilita por medio de ejercicios activos de la lengua y los labios y la mandíbula para mejorar la fuerza, la coordinación y la velocidad de estos músculos. Los ejercicios se realizan unas cinco a 10 veces al día. Se deben evitar los alimentos que requieran un excesivo procesamiento en la boca, las sopas deben ser espesas y los sólidos con consistencia de papilla o de puré, o partidos en trozos pequeños. En la fase faríngea se debe buscar alimentar al paciente sentado para proteger la vía aérea , flexionar la cabeza o rotarla hacia el lado afectado, inhalar previo a la deglución para poder toser en caso de broncoaspiración y limpiar los residuos de los alimentos tragando varias veces luego de cada bocado. De persistir la disfagia más de 14 días, se recomienda realizar una gastrostomía para asegurar una alimentación adecuada del paciente. Nivel de evidencia: II. Grado de Recomendación: B. (84, 85,86 y 87). 6.6. Deficiencia de los órganos sexuales La sexualidad es un aspecto muy poco explorado en la atención de la persona, quien puede haber tenido una disminución significativa en la actividad sexual, ya sea por merma en la libido, por alteración en la imagen corporal, por la depresión, por las dificultades en la comunicación o por el miedo a que la relación pueda alterar la presión arterial y ocurrir un nuevo episodio cerebrovascular. Es importante entrevistar tanto al paciente como a la pareja; evaluar qué tan satisfactoria, frecuente y estable ha sido su vida sexual; tratar adecuadamente las enfermedades concomitantes; mejorar la comunicación alterada en la pareja; asesorar sobre posiciones para realizar el coito en caso de déficit motor,

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tranquilizar a la persona sobre los aparentes peligros o riesgos de reiniciar la vida sexual. Nivel de Evidencia: III.3. Grado de Recomendación: C. (88, 89 y 90). 6.7. Deficiencia sensitiva La sensibilidad al tacto, propiocepción, discriminación de dos puntos y estereognosia de la mano, deben ser evaluadas. El tratamiento de la deficiencia sensitiva se enfoca a mejorar la percepción de la información sensorial que se origina en los receptores de la mano, utilizando diferentes texturas, herramientas o utensilios y con una intensidad de estímulo suficiente que active los receptores. En caso de déficit sensitivo severo se debe intentar hacer una compensación visual para que se monitoreen continuamente las actividades que realiza la mano: además, se debe indicar protección para evitar lesiones adicionales por la alteración sensitiva. En caso de dolor de origen central o talámico se utilizan antidepresivos tricíclicos y drogas anticonvulsivas. Nivelde Evidencia: II. Grado de Recomendación: B (91,92,93) (tabla 7).

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ENFERMEDAD CORONARIA ANGINA ESTABLE E INESTABLE I. PRIMERA PARTE (CARACTERIZACION) MARCO TEORICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA 1.1. Introducción Es indudable que las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las primeras causas de morbimortalidad en el hemisferio occidental, a pesar de los continuos avances en su diagnóstico y tratamiento. Así mismo, no obstante la implementación de agresivas campañas educativas tendientes a modificar el estilo de vida, con el fin de controlar algunos de los factores de riesgo asociados al desarrollo de los trastornos isquémicos coronarios, éstos suelen afectar en buena parte de los hombres mayores de treinta años y un alto porcentaje a mujeres después de la menopausia. 1.2. Epidemiología En Estados Unidos de Norteamérica 25% de la población sufre de hipertensión arterial sistémica; de ellos, cerca de 10% posee alguna enfermedad cardíaca y 40% de todas las muertes, cada año, está relacionado con enfermedad cardiovascular. Es más, los estimativos actuales indican que cerca de 11 millones de estadounidenses padecen algún tipo de enfermedad isquémica del miocardio. Estos datos hablan de la necesidad imperiosa de identificar, en forma temprana, los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y así instaurar las medidas preventivas correspondientes, con el fin de disminuir los altos costos que esta condición presupone en términos de incapacidad laboral, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. El costo estimado para el tratamiento de la enfermedad coronaria es de alrededor de 117 billones de dólares al año. Sin embargo, en las pasadas tres décadas se ha observado una franca e importante reducción en las consecuencias de la enfermedad isquémica cardíaca; se presume que los factores involucrados en dicha reducción sean, por una parte, el control de ciertas condiciones de riesgo como el sobrepeso,

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el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia, y por otra, el refinamiento de los métodos de diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación física y ocupacional. La isquemia del miocardio suele ser secundaria a la obstrucción de las arterias coronarias por placas ateromatosas, las cuales son consecuencia del depósito anormal de lípidos en la íntima vascular favorecida por los factores de riesgo que ya analizaremos. El fenómeno conduce a disfunción endotelial y en general de toda la pared arterial, cuyo corolario es un estado clínico de bajo flujo coronario, agudo o crónico. La enfermedad coronaria puede expresarse de diversas maneras, desde una condición crónica de cardiomiopatía isquémica hasta llegar a cuadros dramáticos como la muerte súbita (en enfermedad coronaria, entre 50% a 80% de las muertes son súbitas). 1.3. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos La ateroesclerosis es una entidad inflamatoria crónica que comienza a gestarse desde etapas tempranas de la vida; es así como la estría grasa (hallazgo frecuente en las arterias de todos los adolescentes y precursora de la placa de ateroma), tiene varias fases bien conocidas, que comprende el transporte y retención de lipoproteínas, la modificación de éstas, la adherencia de los monocitos y su migración hacia el espacio subendotelial, y por último, la diferenciación de los mismos y la formación de células espumosas (figura 1).

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FIGURA 1 El transporte de lipoproteínas es un fenómeno demostrado hasta la saciedad, que depende, sobre todo, de las concentraciones sanguíneas de estas moléculas. Dichas lipoproteínas son de varias clases; sin embargo, las más implicadas en la fisiopatogénesis de la aterosclerosis son las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL). De otra parte, en el proceso de retención de lipoproteínas, las LDL (lipoproteínas de baja densidad) son rápidamente transportadas a través del endotelio intacto y atrapadas en una red tridimensional secretada por muchas de las células que componen la pared arterial, dentro de las cuales se cuentan los fibroblastos, los miocitos y la propia célula intimal. La modificación de lipoproteínas se refiere a su oxidación por parte de sustancias secretadas por la pared vascular. Además, dichas células crean un microambiente que excluye a sus componentes de los diferentes antioxidantes naturales enzimáticos y vitamínicos, produciéndose un exceso de LDL rica en ApoB oxidada. La adherencia de monocitos y la formación de la célula espumosa ocurren como resultado, en primer lugar de la acción de moléculas de adhesión tipo V-CAM1, expresadas en la pared arterial. Una vez en el subendotelio, los monocitos son activados y forman macrófagos cuyo inmenso poder oxidativo contribuye a la modificación de las lipoproteínas de baja densidad. En virtud al cambio estructural de la fracción proteínica de tales moléculas, éstas no son identificadas por parte del receptor hepático normal de LDL y se favorece su captación por parte del receptor barredor de lipoproteínas oxidadas, presente sólo en el macrófago. Este fenómeno no es regulado mediante el mecanismo de “down regulation”, como ocurre en condiciones normales por la concentración intracelular de colesterol, sino que conlleva la acumulación reiterada y sin freno de lipoproteínas de baja densidad oxidadas en el citosol celular. De este modo se originan las células espumosas (figura 2). Las LDL oxidadas son potentes inductoras de moléculas inflamatorias y modifican la adherencia, la activación y el ataque del monocito involucrado en la lesión ateromatosa, a la vez que disminuyen la expresión de otras moléculas como ELAM1, que en condiciones usuales media la adherencia de polimorfonucleares

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neutrófilos. En la regulación del incremento de la adhesión intervienen otras sustancias, entre ellas MCP-1 (proteína quimioatrayente de monocitos), M-CSF (factor estimulante de colonias monocito-macrófago), quimosinas como GRO-r-C y P-selectina, la cual puede liberarse por acción de las LDL altamente oxidadas

FIGURA 2 . El papel de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) es también crucial, ya que estas contribuyen de una manera especial en la función del efecto antioxidante de las LDL, cuando tienen alto contenido de Apo A-1. En situaciones como el estrés quirúrgico o la enfermedad coronaria aguda, esta porción proteínica es remplazada por amiloide A, disminuyendo la capacidad protectora de tales moléculas. Los fenómenos que se suceden posteriormente son menos entendidos; sin embargo, se ha podido demostrar cómo las células endoteliales interactúan con los macrófagos subintimales mediante una proteína con función Gap, llamada conexina 43. Como fruto de esta interacción se presenta una migración fibroblástica significativa, con el subsecuente incremento en la síntesis de matriz colágena. Además, se produce la transformación fenotípica de las células musculares lisas y aparecen alteraciones de la fibrinolisis, como resultado de la acción de factores de crecimiento de músculo liso y del factor de crecimiento quimioatrayente derivado de plaquetas (PDGF), producidos por los macrófagos.

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Las LDL altamente oxidadas pueden empeorar, a su vez, los fenómenos de reparación de las placas que se ulceran y fomentan la destrucción de los centros de dichas lesiones ateromatosas, conduciendo a la apoptosis de los macrófagos y a la fagocitosis de las células musculares lisas. En los estudios histológicos y endoscópicos se ha visto cómo la placa se desarrolla primero hacia la adventicia, hasta un punto crítico en el cual comienza a crecer hacia la luz obstruyendo el lumen arterial. La placa aumenta de tamaño gracias a la continua migración de monocitos y células musculares lisas, la producción de matriz intercelular por éstas y la acumulación de lípidos en el centro de la lesión (figura 3).

1.4. Mecanismos de ulceración y ruptura de las placas ateromatosas El sitio de fragmentación se caracteriza, según estudios histopatológicos, por un intenso fenómeno inflamatorio. Se sabe bien que tanto los factores mecánicos como los de la propia placa intervienen en este proceso. Las características mecánicas de la placa son debidas a la calcificación de dicha lesión y es precisamente en la interfase tejido inflamatorio-tejido calcificado donde ocurren la fisuración y el rompimiento. Las células involucradas en la calcificación poseen características que recuerdan los pericitos y son llamadas «células vasculares calcificantes», que aparecen en

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escena gracias a la inducción de un grupo de genes (los mismos involucrados en la formación de hueso) por parte de moléculas como el factor de crecimiento tisular ß y oxisterol (abundante en el microambiente de la placa ateromatosa). La célula muscular lisa es la encargada de organizar la matriz extracelular que protege el centro lipoideo de la placa. El FCTß (factor de crecimiento transformante ß) y el FPDG aumentan la síntesis de colágeno I y III. Por el contrario, interferón g (producido en los linfocitos T) disminuye la proliferación de los miocitos y activa la apoptosis de los macrófagos. En el proceso de ruptura de la placa participan, también, metaloproteinasas de la matriz celular como colagenasa, elastasa y estromelinasa. Otros elementos contribuyentes a la ruptura son: la disminución de la respuesta de vasodilatación; la presencia de enzimas de la cascada de la coagulación como plasmina y la neovascularización de la placa, fenómeno que la hace proclive a las hemorragias internas del subendotelio (figura 4).

FIGURA 4 1.5. Oclusión vascular Las LDL oxidadas son las moléculas más implicadas, ya que inducen a los macrófagos y al mismo endotelio a sintetizar cantidades anormalmente altas de factor tisular y de inhibidores del activador tisular del plasminógeno.

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De otra parte, promueven la síntesis de endotelina al inhibir la expresión de la sintetasa de óxido nítrico, haciendo que predomine un estado de hipercoagulabilidad y vasoconstricción. Estas condiciones, sumadas a una eventual ruptura de la placa, dan inicio a toda una serie de mecanismos de trombosis y fibrinolisis local, imbalance que determinará la recanalización del vaso (Síndrome coronario agudo no letal) o su oclusión completa (IAM o muerte súbita). Las plaquetas, corpúsculos fundamentales de la agregación, adhesión y formación del tapón hemostático, deben interactuar entre sí, por medio de una serie de moléculas, como las glicoproteínas IIb/IIIa, a6-ß1, Ia/IIa y Ic/IIa y la batería de sustancias procoagulantes y vasoconstrictoras contenidas en sus gránulos

2. ANGINA ESTABLE Se define como la molestia torácica de características anginosas causada por isquemia miocárdica inducida por el ejercicio y asociado con un disturbio de la función miocárdica, sin llegar a presentar necrosis. 2.1. Epidemiología La incidencia varía con la edad, el sexo, las comorbilidades y el grupo étnico. En pacientes entre los 31 y los 70 años es del orden de 0,83 por mil habitantes (1,13 en hombres y 0,53 en mujeres). La mortalidad anual llega a ser de 1,6% a 3,3%. 2.2. Fisiopatología El principal hallazgo observable en estudio de necropsias es la aterosclerosis epicárdica severa. Cerca de 84% de los pacientes tienen una obstrucción de una arteria principal que compromete 75% o más del diámetro interno del vaso. El flujo coronario en una zona de estenosis depende fundamentalmente de la presión aórtica y de las resistencias de la propia estenosis y del vaso distal a la obstrucción. Se ha documentado que ocurre una limitación de la reserva de flujo coronario cuando la estenosis supera 60%, explicando la sintomatología anginosa de ciertos pacientes con estrecheces hasta hace poco consideradas no significativas. Por otro lado, es importante comprender el comportamiento de la vasculatura en presencia de estenosis excéntricas, donde una porción de

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la pared mantiene capacidad vasomotora, sugiriendo que la oclusión y el evento isquémico pueden corresponder más a un efecto de tono mural que a un proceso de ruptura de la placa y trombosis in situ. 2.3. Manifestaciones clínicas Patterson y Morowitz señalaron unos criterios que en general cumplen las características anotadas para considerar el dolor torácico como “típico” o sugestivo de enfermedad coronaria isquémica (tabla 1). La presentación de esta enfermedad otras veces suele darse con los llamados “equivalentes anginosos”, los cuales son síntomas diferentes a la angina pero atribuibles a isquemia cardíaca, como son la disnea, la fatiga, los eructos frecuentes, etcétera, fenómenos apreciados más comúnmente en ancianos. El examen físico puede ser totalmente normal; sin embargo, siempre hay que buscar datos que le indiquen al clínico la probabilidad de enfermedad coronaria, tales como obesidad, hipertensión, cataratas prematuras, arco senil y xantelasmas, estrías abdominales, índices como el de cintura/cadera, insuficiencia arterial periférica, etcétera. Aunque es poco frecuente, el pliegue auricular, cuando se presenta, tiene un alto valor marcador de isquemia cardíaca crónica. Los desencadenantes del dolor pueden ser diferentes al estrés físico, como por ejemplo el esfuerzo emocional, la hipoglicemia, la fiebre, la tirotoxicosis, etcétera. En los pacientes con una probabilidad baja de enfermedad coronaria con un dolor atípico torácico, los estudios se guían de acuerdo al número y la importancia de los factores de riesgo particulares.

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TABLA 1

3. ANGINA INESTABLE La enfermedad coronaria representa una gama de manifestaciones clínicas que van desde la isquemia silente y la angina estable, hasta el infarto agudo del miocardio (IAM), pasando por la angina inestable y el infarto no transmural. La angina inestable es el centro de este cortejo de síndromes coronarios y su definición apropiada depende de la presencia de ciertas características, consideradas patognomónicas (tabla 2).

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TABLA 2 3.1. Epidemiología En Estados Unidos de Norteamérica se ha informado un número de 651.000 egresos hospitalarios al año con esta entidad, consumiendo alrededor de 3,1 millones de días hospital/año. De ese grupo de pacientes, 12% presentará cada año un IAM, con una mortalidad acumulada anual de 9% a 12%. 3.2. Fisiopatología Hay diferencias en las lesiones que se observan en la angina inestable y el IAM. El tamaño del trombo parece ser más pequeño en la angina inestable, al igual que se observa un revestimiento fibroso en la primera. Sin embargo, los fenómenos de formación de la placa, ulceración y trombosis son los mismos que los revisados en la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. Los estudios de autopsias en angina inestable muestran una más severa y extensa obstrucción que en otros pacientes con enfermedad coronaria. Tales estudios también han demostrado que cerca de 70% de los especímenes de segmentos arteriales disecados con un significativo estrechamiento, tienen un lumen arterial residual excéntrico, dado por una placa de ateroma fisurada y trombosada. Por otro lado, en este caso habrá o una lisis espontánea del trombo o el desarrollo de múltiples y eficientes colaterales, previniéndose de esta manera la necrosis. En tales pacientes hay un incremento en la concentración sérica del antígeno relacionado con fibrina y dímero D, activador del plasminógeno e inhibidor del activador del plasminógeno tisular y fibrinopéptido A. Criterios diagnósticos de angina inestable

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a) Angina acelerada, en cuanto que el paciente ha notado un cambio en el comportamiento de un síntoma crónico en lo referente a la intensidad, duración y desencadenamiento de la isquemia. b) Angina de reciente aparición, la cual es inducida por un mínimo de ejercicio. c) Angina en reposo. d) Angina post IAM. Estos cambios no ocurren en pacientes con angina crónica y sugieren la existencia de un síndrome de hipercoagulabilidad sistémico. Es decir, en la angina inestable la formación del trombo se asocia a un estado hipercoagulable en combinación con una disminución de la actividad fibrinolítica. 3.3. Manifestaciones clínicas El dolor torácico en la angina inestable es similar en calidad al de la angina estable, aunque a menudo es más intenso. Puede durar hasta 30 minutos y ocasionalmente despierta al paciente. Varias claves deben alertar al clínico sobre los cambios en el patrón de la angina y así estar prestos a reconocer una angina inestable. Estas incluyen una abrupta disminución de la capacidad de ejercicio que provoca la isquemia o un incremento en la frecuencia, duración o intensidad del síntoma doloroso. En el examen físico es posible encontrar ruidos cardíacos anormales, un impulso apexiano disquinético (lo que sugiere una disfunción sistólica ventricular) y soplos de reciente aparición, datos que, sin embargo, carecen de sensibilidad. De acuerdo con la severidad del dolor, las circunstancias clínicas asociadas y la intensidad de la terapia instaurada, es posible clasificar la angina inestable en tres clases bien definidas (tabla 3).

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El término «angina de reciente aparición» se refiere a una instauración menor de dos meses y la llamada «angina acelerada» es aquella que aumenta en intensidad, duración o aparece ante menores esfuerzos cada vez, pero sin dolor de reposo por lo menos en el mismo lapso. Las anginas secundarias pueden desarrollarse en el contexto de las siguientes situaciones: anemia, fiebre, infecciones, hipotensión, hipertensión no controlada, taquiarritmias, estrés emocional, tirotoxicosis e hipoxemia secundaria a falla respiratoria. 3.4. Pronóstico

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Mientras alrededor de la mitad de pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM) reportan prodromos de angina inestable, tan solo una minoría de pacientes con angina inestable desarrollan IAM, por lo menos tempranamente. La mortalidad hospitalaria por esta entidad es del orden de 1,5% al ingreso, mientras la mortalidad acumulada a un año es de 9,2%. El riesgo de muerte súbita es de 2% en el momento de presentación y un inadecuado manejo conduce a la angina refractaria que puede darse hasta en un 23% de los casos. 3.5. Angina variante o de Prinzmetal Desde 1959, se definió como un inusual cuadro de dolor torácico secundario a isquemia miocárdica, caracterizado por ocurrir casi exclusivamente en el reposo. El episodio no suele ser desencadenado por el ejercicio o estrés emocional y se acompaña de cambios característicos en el segmento ST del ECG. El cuadro, ahora más conocido como «angina variable», se asocia a IAM y severas arritmias cardíacas, incluyendo taquicardia y fibrilación ventricular, así como también a muerte súbita. 3.5.1. Fisiopatología Este síndrome se debe a espasmo coronario, lo cual causa una transitoria, abrupta y marcada reducción en el diámetro de un vaso epicárdico, motivo de la isquemia. El área de reducción en los radios arteriales es usualmente pequeña o focal e involucra toda la circunferencia de la pared vascular. Los sitios de espasmo coronario pueden localizarse preferencialmente en zonas adyacentes a las placas de ateroma, lo que ha suscitado múltiples hipótesis sobre la participación de moléculas como los mitógenos vasoconstrictores, leucotrienos y serotonina. Técnicas de medicina nuclear han demostrado denervación simpática regional miocárdica que parece ser la base fundamental de este síndrome coronario. Por otra parte, el consumo de cigarrillo ha sido demostrado como uno de los factores de riesgo y agravación de esta entidad. 3.5.2. Manifestaciones clínicas Por lo general afecta a pacientes jóvenes sin los clásicos factores de riesgo coronario. El dolor es casi siempre intenso y puede acompañarse de eventos

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sincopales. El ataque doloroso suele darse entre la media noche y las 8 de la mañana. La supervivencia a cinco años es excelente (89% a 97%). 4. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 4.1. Epidemiología El infarto agudo del miocardio (IAM) sigue siendo la primera causa de muerte en el grupo de edad comprendido entre los 40 y 65 años, en las sociedades occidentales. Sólo en Estados Unidos de Norteamérica se observan más de 1’500.000 casos por año (algo así como un paciente con IAM cada 20 segundos) con una mortalidad anual de 300.000 casos. Aunque la mortalidad total ha declinado en alrededor de 30% durante la última década, el desenlace es fatal en un tercio de los pacientes. La mortalidad hospitalaria antes de 1960 oscilaba entre 20% y 30%; en los años 70 y comienzos de la década de los ochenta (la llamada “era pretrombolítica”), la mortalidad ya era de 18% y en la actualidad (en plena “era trombolítica”) oscila entre 10% a 15%. 4.2. Fisiopatología El infarto del ventrículo derecho refleja, por lo común, la oclusión de la coronaria derecha proximal a las ramas marginales, o la oclusión de la circunfleja izquierda en pacientes con una coronaria izquierda dominante. El compromiso exclusivo de esta cavidad en un IAM es raro y ocurre sólo en 3% de los casos. En el evento coronario agudo no sólo interviene la extensión de la isquemia sino también los efectos sobre el pericardio y la interacción entre los dos ventrículos. Para diagnosticar tales infartos es preciso mantener un alto grado de sospecha, especialmente en todos aquellos casos de IAM de cara inferior. Su confirmación se basa en los hallazgos característicos en el electrocardiograma (ECG) en las derivaciones precordiales derechas y las imágenes diagnósticas que serán discutidas más adelante. 4.3. Manifestaciones clínicas En casi la mitad de los pacientes la causa desencadenante y los síntomas prodrómicos son identificables. La historia natural de la enfermedad es difícil de establecer por cuanto se dan una serie de circunstancias que oscurecen los análisis, a saber: la ocurrencia de IAM silentes; el hecho de que un número importante de casos no calculados se presenta como muerte súbita y la variedad

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de métodos diagnósticos de los cuales se dispone hoy en día. Hasta 20% de los casos se presentan como un dolor atípico, especialmente en el grupo de edad más avanzado y en los diabéticos. En un porcentaje similar (30%), el evento se reconoce en retrospectiva por una embolización periférica de trombos murales, el desarrollo de ICC, la regurgitación mitral de reciente aparición o el síncope y la muerte súbita secundarios a arritmias. El dolor anginoso hace suponer la presencia de necrosis; se caracteriza por ser opresivo, retroesternal, propagado a mandíbula, hemicuello izquierdo, hombro, cara anterointerna del miembro superior izquierdo, espalda y, en algunas ocasiones, a muñeca derecha. Dura más de 30 minutos y hasta varias horas y cede parcialmente a la administración de nitritos; sesuele acompañar de síntomas vasovagales como palidez, temblor, angor animi (o temor intenso a morir), disnea y diaforesis, con o sin vómito y diarrea; este último cortejo de síntomas es más aparente cuando está afectada la cara inferior del corazón. El infarto del ventrículo derecho se caracteriza porque suele cursar con una importante ingurgitación yugular, hipotensión, signo venoso de Kussmaul positivo y un tercer ruido cardíaco o un soplo de reciente aparición sugestivo de regurgitación tricuspídea. La clasificación de Killip está diseñada para los infartos de ventrículo izquierdo y tiene importancia pronóstica y terapéutica; un IAM Killip I se caracteriza por no presentar signos de falla y su mortalidad es de 6%, aproximadamente. Un Killip II cursa con la aparición de síntomas leves de falla cardíaca y su mortalidad asciende a 17%; un Killip III significa que hay edema pulmonar asociado y su mortalidad es de 38% y un Killip IV se caracteriza por choque cardiogénico y tiene una letalidad de 81%, en promedio. Al examen físico pueden encontrarse otras manifestaciones importantes relacionadas con las complicaciones del IAM, como soplos cardíacos y falla ventricular aguda. 4.4. Complicaciones Las complicaciones más frecuentes, observadas en el infarto agudo del miocardio se pueden clasificar en mecánicas y eléctricas. El ecocardiograma y el electrocardiograma son las herramientas paraclínicas más socorridas para su diagnóstico. 4.4.1. Falla cardíaca izquierda

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La desarrolla hasta 27% de los pacientes con IAM, aunque por supuesto hay diferencias respecto a la localización y el tipo del infarto. El choque con campos pulmonares limpios es otra inusual presentación del IAM de ventrículo derecho. El desarrollo de falla cardíaca izquierda es un factor ominoso para el pronóstico a corto y mediano plazo.Ç 4.4.2. Regurgitación mitral aguda Se debe a la disfunción del músculo papilar posteromedial con suplencia de la arteria descendente posterior. Se caracteriza por choque, edema pulmonar y soplo. Su incidencia es de 4% y ocurre entre los días dos y siete de evolución, siendo más común en IAM de cara inferior. 4.4.3. Ruptura de pared libre Es responsable de 10% de las muertes en el IAM. Lo más común es el compromiso de la pared lateral y ocurre entre el primer y el tercer día posteriores al episodio inicial, con una incidencia de 1 a 3% en los pacientes hospitalizados. Un 90% de los casos, de todas formas, se da en las primeras dos semanas. La clínica es la de una disociación electromecánica. 4.4.4. Ruptura septal Contribuye con 5% de la mortalidad por IAM. El tratamiento es igualmente quirúrgico con una mortalidad elevada llegando a 92% al año, si no es abordado apropiadamente. La sospecha se hace por la concurrencia de deterioro clínico y la aparición de un soplo nuevo sistodiastólico y pancardíaco más o menos intenso. Alrededor de 95% de los supervivientes persisten con disfunción ventricular izquierda de leve a moderada. 4.4.5. Expansión del infarto Se refiere al adelgazamiento y dilatación de la zona infartada, que puede evolucionar hacia la formación de un aneurisma o un foco arritmogénico. 4.4.6. Remodelación ventricular Son los cambios regionales en el sitio afectado de la pared ventricular, con pérdida del funcionamiento miocárdico.

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4.4.7. Trombos intracavitarios Tienen lugar en 10% a 40% de los casos de IAM de cara anterior y pueden ser origen de émbolos sistémicos, en particular hacia el sistema nervioso central. 4.4.8. Pericarditis y síndrome de Dressler La pericarditis post IAM ocurre en las primeras dos semanas de evolución, mientras que el síndrome de Dressler ocurre desde la segunda semana hasta el tercer mes y el mecanismo de base es autoinmunitario. 4.4.9. Bradicardia sinusal y bloqueo aurículoventricular Se presentan más como una complicación del tratamiento médico y su aparición oscila entre un 4% a 16% de los casos. La bradicardia sinusal suele aparecer más en los IAM de cara inferior. El bloqueo aurículoventricular de primer grado se presenta en 4% a 13% de los casos, mientras que los bloqueos de II y III grado ocurren entre 3 y 10% de las veces. El desarrollo de bloqueo de tercer grado (bloqueo aurículoventricular completo) aumenta casi tres veces el riesgo de muerte. 4.4.10 Bloqueo de rama del haz El más frecuentemente visto es el HAS (Hemibloqueo izquierdo anterosuperior), que ocurre en 5% de los casos y se asocia a buen pronóstico. El bloqueo completo de rama es generalmente derecho y se expresa en el 10 a 15% de los casos. 4.4.11. Arritmias La taquicardia sinusal es la arritmia más frecuentemente vista (25% de los casos) y puede ser un marcador de mal pronóstico. Las taquiarritmias ventriculares son la mayoría de las veces la traducción de isquemia residual, disbalance en el sistema nervioso autónomo o trastornos hidroelectrolíticos. Si aparecen tardíamente (luego de las primeras 48 a 72 horas) son marcadoras de mal pronóstico, ya que indican disfunción ventricular izquierda. De estas arritmias la más frecuente es el ritmo idioventricular, que cuando es acelerado se constituye en una señal de reperfusión. Menos frecuente es la taquicardia ventricular que se manifiesta hasta en 10% de los pacientes con IAM y la fibrilación ventricular que lo hace en 8% de los casos.

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4.5. Pronóstico Los pacientes con infarto miocárdico agudo no Q tienen dos a cuatro veces más incidencia de estenosis residual severa o una colateralización prominente. Luego de 6 a 12 meses, la mortalidad acumulada excede la de los pacientes con IAM Q. Los factores pronósticos en el contexto de este tipo de infarto son la localización extensa anterior, la persistencia de la depresión en el ST, el desarrollo de depresión del ST con angina y la incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo de bajo nivel. Los pacientes con IAM de cara posterior generalmente tienen una evolución mejor con una tasa de mortalidad de 6%, pero si a ello se agrega el compromiso del ventrículo derecho, la letalidad sube a 31%. La mortalidad total en el primer mes llega a 50%; casi la mitad de ésta se produce durante las primeras dos horas. Los factores de riesgo que predicen la supervivencia durante una hospitalización son: la edad, la historia médica previa, el tamaño del IAM, el sitio del IAM, las constantes vitales al ingreso, el desarrollo de falla cardíaca durante la hospitalización y la extensión de la isquemia residual. Cuando el paciente egresa es muy importante determinar el riesgo, el cual queda enmarcado en las siguientes características: 1. Alto riesgo: definido por la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, función ventricular izquierda deprimida, persistencia o temprana reaparición de angina en reposo o con mínimo ejercicio, arritmias recurrentes, incapacidad de realizar una prueba de esfuerzo submáxima. 2. Riesgo intermedio: se presenta sobre todo en personas mayores de 55 años, que tienen insuficiencia cardíaca transitoria, antecedente de IAM y factores de riesgo como HTA o diabetes. 3. Bajo riesgo: Comprende a aquellos sujetos menores de 55 años, sin IAM previos y que no desarrollan insuficiencia cardíaca ni isquemia residual.

II. SEGUNDA PARTE (GUIAS DE PRACTICA CLINICA) 1. ANGINA CARDIACA ESTABLE 1.1. Definición

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La angina cardÍaca estable se caracteriza por un dolor precordial o adyacente a las áreas del tórax causado por isquemia miocárdica, desencadenado por el ejercicio que se asocia con alteraciones de la función cardíaca sin necrosis del músculo. Adicionalmente a la localización típica retroesternal con irradiación al brazo izquierdo o al brazo derecho, puede manifestarse en forma atípica, con dolor en la mandíbula o el epigastrio. Existen síntomas que representan angina, diferentes del dolor precordial típico tales como dificultad para respirar (disnea), fatiga, mareos y pérdidas de la consciencia que se conoce como angina equivalentes. El proceso de aterogénesis involucra muchos factores desencadenantes que han sido comúnmente denominados factores de riesgo coronario y que incluyen predisposición genética, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, factores dietéticos, hiperlipidemias, sedentarismo, trastornos metabólicos hormonales tales como hipertiroidismo o síndromes post menopausia, circunstancias que deben investigarse y tratarse en forma independiente para contrarrestar la progresión de la enfermedad en el tiempo. 1.2. Diagnóstico clínico 1.2.1. Historia clínica Una historia clínica cuidadosa es la clave para efectuar un diagnóstico correcto y es particularmente importante elaborarla en forma adecuada para evitar la necesidad de practicar exámenes médicos costosos (Recomendación grado A). La determinación de las características del dolor, su duración, los factores que lo precipitan y su asociación con otros síntomas, generalmente conducen al diagnóstico correcto. El episodio típico de dolor comienza generalmente en forma gradual, incrementándose hasta alcanzar un pico máximo en severidad por algunos segundos el cual cede con el reposo o el uso de nitroglicerina; este último hecho es un arma diagnóstica que permite diferenciarlo de otros síntomas confusos. El examen físico ha sido de poca utilidad en enfermos con coronariopatía y angina estable, pues en la gran mayoría de las veces es normal. Hay que recordar que el examen físico no debe ser dirigido únicamente al sistema cardiovascular y que debe ponerse particular atención para detectar la presencia de enfermedades concomitantes y los factores de riesgo que puedan ejercer un impacto mayor en el pronóstico y en los riesgos y expectativas de los procedimientos de revascularización.

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El xantelasma sugiere un incremento en los niveles de triglicéridos, los cambios arteriolares de la retina son comunes en pacientes diabéticos o hipertensos. El incremento de la presión arterial puede precipitar o causar la angina; la alteración de los pulsos periféricos puede sugerir enfermedad vascular periférica que se asocia con mucha frecuencia a la enfermedad coronaria (1). 1.3. Diagnóstico paraclínico 1.3.1. Exámenes de rutina. 1.3.1.1. Pruebas bioquímicas 1.3.1.1.1. Perfil lipídico, glicemia en ayunas. En pacientes especialmente jóvenes, con angina crónica estable, pueden existir alteraciones metabólicas concomitantes que son factores de riesgo para el desarrollo y la progresión de la enfermedad coronaria; por lo tanto es importante descartar hiperlipidemias y otras dislipidemias al igual que intolerancia a los carbohidratos (Recomendación grado A) (2). 1.3.1.2. Electrocardiograma A pesar de las limitaciones básicas el electrocardiograma ha evolucionado hasta convertirse en un arma diagnóstica muy útil para expresar el comportamiento eléctrico del corazón. En el caso de la enfermedad coronaria funciona como un marcador independiente y en ocasiones es el único indicador del proceso patológico y una guía frecuente para la terapia (Recomendación grado A) (4). Los cambios iniciales de la onda T indican normalmente el proceso de repolarización, y en el paciente isquémico la duración y la recuperación del área afectada se prolongan ocasionando alteraciones en el segmento ST y en la orientación de la onda T. Aunque el electrocardiograma es normal en aproximadamente 50% de los pacientes con angina estable crónica, la mayor contribución de este examen redunda en el diagnóstico del infarto del miocardio, tanto agudo como antiguo; la sensibilidad del E.C.G. en presencia de infarto agudo del miocardio es del orden de 95% a 96% (5). La presencia de bloqueo de rama izquierda o hemibloqueos pueden sugerir enfermedad cardíaca, inclusive angina estable con un compromiso significativo de la función ventricular, al igual que la hipertrofia ventricular izquierda puede denotar la presencia de hipertensión arterial, estenosis aórtica o cardiomiopatía hipertrófica en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, estos cambios son inespecíficos y en estudios tales como el de Framingham (5), pueden existir un 7%

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a 8 % de pacientes con anormalidades del ST y de la Onda T, sin que exista E. C.; por lo tanto este único examen no proporciona información suficiente en más de la mitad de los pacientes para corroborar el diagnóstico. 1.3.1.3. Radiografía de tórax El estudio radiográfico del tórax es usualmente normal en pacientes con angina crónica estable, en especial si no hay antecedentes de infarto cardíaco previo, o anormalidades del electrocardiograma (Recomendación grado B) (3). La presencia de cardiomegalia sugiere una enfemedad coronaria severa o alteraciones adicionales tales como hipertensión arterial o enfermedad valvular concomitante. Pueden detectarse calcificaciones del árbol coronario o de la aorta ascendente como datos indicativos de coronariopatía no sospechada. Su papel como examen diagnóstico se limita a detectar otras condiciones que pueden alterar o complicar el curso y el tratamiento de la enfermedad coronaria tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones pulmonares o tumores neoplásicos. 1.3.2. Exámenes especializados 1.3.2.1. Electrocardiograma de esfuerzo (prueba de esfuerzo) La prueba de esfuerzo es un procedimiento importantísimo en el diagnóstico y el pronóstico durante la evaluación de pacientes con enfermedad isquémica cardíaca (Recomendación grado A). Es relativamente simple y poco costosa. Se considera particularmente útil en pacientes con dolor precordial cuyo E.C.G. es normal y en quienes se sospecha la presencia de enfermedad coronaria, siempre y cuando sean capaces de lograr un adecuado esfuerzo (6). Este examen tiene poca validez en detectar E. C. en población de bajo riesgo y por lo tanto no debe ser efectuado en forma rutinaria para este propósito (7) La variable más utilizada para la detección de E. C. en pacientes con compromiso de dos o más vasos, es el desnivel del segmento ST durante el período de ejercicio y su recuperación (8). Cuando existe un desnivel mayor de 1 mm y se asocia a dolor precordial, el valor predictivo alcanza 90%. Si por el contrario, sólo se presenta el desnivel sin dolor, dicho valor se reduce a un 70%. La prueba de esfuerzo convencional tiene particular validez como un método para evaluar pronóstico y respuesta a tratamientos previamente efectuados (cirugía o angioplastia) o para evaluar la reserva cardíaca y el riesgo de infarto transoperatorio en pacientes con enfermedad coronaria que deben ser sometidos

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a cirugía mayor no cardíaca, más que para el diagnóstico mismo de enfermedad coronaria (Recomendación grado B) (8). Existe una limitación en la sensibilidad de este examen, que no permite una adecuada interpretación en un sinnúmero de pacientes que son incapaces de lograr un nivel de ejercicio máximo (85% o más), debido a fatiga, calambres, dificultad respiratoria, enfermedad vascular periférica, efecto de drogas (el digital, los betabloqueadores y los calcioantagonistas), circunstancia por la que no es factible descartar la presencia de coronariopatía ante un examen sin cambios significativos pero incompleto (Recomendación grado D). Este examen no tiene ninguna validez en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda o con hipertrofia ventricular izquierda con patrón de sobrecarga, en los cuales no es posible valorar ningún cambio electrocardiográfico adicional por la aberrancia de la morfología del electro (Recomendación grado E) (8). La sensibilidad global de este examen es de 75% y su especificidad es de 77% en enfermedad coronaria; por lo tanto un resultado negativo no excluye su diagnóstico; sin embargo es muy poco probable que un paciente tenga un resultado negativo y posea una enfermedad severa de los tres vasos o del tronco coronario izquierdo (9). De este modo, en pacientes con diagnósticos negativos o indeterminados de enfermedad coronaria mediante la prueba de esfuerzo, es necesario practicar otra serie de estudios farmacológicos de estrés o angiográficos para descartar enfermedad coronaria (8). 1.3.2.2. Imágenes de medicina nuclear La medicina nuclear ha jugado un papel primordial en el diagnóstico y en la estratificación del riesgo de pacientes con enfermedad coronaria. La mayor experiencia acumulada en imágenes de perfusión miocárdica, se ha efectuado utilizando el Talio 201, pero más recientemente, la disponibilidad de un nuevo marcador Tecnesio 99 M Sestamibi ha demostrado que puede utilizarse con la misma precisión y a un menor costo en el diagnóstico de enfermedad coronaria (10,11). La perfusión miocárdica puede usarse en forma planar o tomográfica (spect) . Las imágenes tomográficas son preferibles a las planares pues localizan el territorio vascular comprometido; sin embargo, el spect es más costoso y algunos pacientes no toleran los cambios bruscos de posición necesarios para efectuar el examen, en cuyo caso puede utilizarse la técnica planar. Este examen está indicado principalmente en pacientes con enfermedad coronaria y angina estable que no son capaces de desarrollar ejercicio físico por limitaciones ortopédicas, neurológicas, o enfermedad cardiovascular periférica, en quienes no

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se puede efectuar una prueba de esfuerzo convencional, y por lo tanto se utilizan drogas vasodilatadoras (dipiridamol, adenosina o dolbutamina) que inducen varios modos de estrés y permiten evaluar el patrón de heterogenicidad del flujo miocárdico, evaluando la distribución de un marcador en los lechos irrigados por arterias normales o con enfermedad obstructiva. También está indicada en pacientes obesos y en pacientes con bloqueo completode rama izquierda (Recomendación grado A). La prueba de esfuerzo combinada con medicina nuclear efectuada en la banda sinfin o en bicicleta estática, ha demostrado proporcionar ciertas ventajas sobre el ejercicio físico convencional en relación con algunos parámetros fisiológicos y una correlación más aproximada de la distribución anatómica de la lesión, teniendo particular validez como un método para evaluar pronóstico y respuesta a tratamientos previamente efectuados (cirugía o angioplastia), o para evaluar la reserva cardíaca y el riesgo de infarto transoperatorio en pacientes con enfermedad coronaria que deben ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca, más que para el diagnóstico mismo de enfermedad coronaria (Recomendación grado B) (11). La sensibilidad y la especificidad de estos exámenes en caso de enfermedad de los vasos coronarios son del 83 y del 88% respectivamente, y aunque su papel en determinar pronóstico y capacidad funcional es importante, vale la pena recalcar que este es un examen costoso y por lo tanto si similar información puede obtenerse por otro medio diagnóstico menos oneroso, no es recomendable efectuarlo como método diagnóstico de elección. Este estudio no debe ser utilizado para detectar enfermedad coronaria en pacientes de bajo riesgo (Recomendación grado C). 1.3.2.3. Ecocardiograma El ecocardiograma bidimensional es útil en la valoración de pacientes con enfermedad coronaria mediante la evaluación global y regional de la función ventricular izquierda tanto en ausencia como en presencia de isquemia. Es un examen sencillo, seguro y poco costoso. La adición de medicamentos que desencadenan estrés farmacológico durante la evaluación ecocardiográfica (ecocardiograma de estrés) permite en 85% de los pacientes detectar anormalidades de la pared ventricular desencadenadas por el ejercicio, con una exactitud similar a la demostrada con la medicina nuclear (10). Existen dos alternativas para inducir estrés miocárdico: la estimulación con marcapasos transesofágico y la infusión de drogas vasoactivas (dipiridamol, adenosina o dobutamina). En pacientes con pobre ventana transtorácica puede

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emplearse el ecocardiograma transesofágico para obviar las dificultades de imagen. En la actualidad, todos los estudios comparativos entre medicina nuclear y ecocardiograma de estrés no han demostrado ninguna ventaja especial atribuible a uno u otro examen. Sin embargo, esta última técnica es menos costosa y no requiere de la infraestructura necesaria en medicina nuclear, circunstancia que permite efectuar los exámenes al lado del paciente sin necesidad de transportarlo. Es un examen de corta duración y permite obtener los resultados en forma inmediata. Está indicado en pacientes con historia de broncoespasmo o asma bronquial, estenosis carotídea o pacientes que no toleran que se les retire preparaciones con teofilina o con evidencia de hipersensibilidad a dipiridamol, como método diagnóstico para detectar enfermedad coronaria y para la evaluación del riesgo coronario preoperatorio en pacientes que van a ser sometidos a cirugía no cardíaca (Recomendación grado A) (8). En presencia de enfermedad coronaria y sospecha de enfermedad valvular, el ecocardiograma de estrés es preferible a cualquier otro método no invasivo, pues puede proporcionar información invaluable acerca de la disfunción valvular que no puede observarse con los otros estudios. El eco de estrés con dobutamina no debe ser utilizado en pacientes con historia de arritmias serias, hipertensión o hipotensión severas (Recomendación grado E). 1.3.2.4. Monitoreo Holter Su papel preponderante radica en la detección de arritmias malignas (Recomendación grado A). El uso de la prueba de Holter para detectar enfermedad coronaria y la presencia de riesgo preoperatorio en pacientes que requieren cirugía mayor no cardíaca, tiene un bajo valor predictivo en detectar cambios del segmento ST (25%). Por lo tanto no parece ser una buena arma diagnóstica como único examen en la detección de enfermedad coronaria (Recomendación grado D). 1.3.2.5. Angiografía coronaria El examen clínico y las técnicas no invasivas descritas anteriormente, son de gran valor para establecer el diagnóstico de enfermedad coronaria y son indispensables para obtener una visión global de la situación del paciente; sin embargo, el diagnóstico definitivo de la enfermedad coronaria y la evaluación precisa de la severidad del compromiso anatómico, así como los efectos sobre la función cardíaca, sólo se logra mediante el cateterismo cardíaco con arteriografía

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coronaria y ventriculograma izquierdo (13). La angiografía coronaria no sólo se practica para identificar la oclusión de las arterias, sino que define si éstas pueden ser susceptibles de revascularización, bien sea mediante angioplastia o mediante cirugía. La primera indicación para angiografía coronaria es establecer la presencia o no de enfermedad coronaria, definir las opciones terapéuticas y determinar el pronóstico. Se recomienda también en pacientes con historia de angina estable refractaria a tratamiento médico, así como en sujetos con historia de angina y prueba de esfuerzo positiva de alto riesgo (desnivel mayor de 2 mm del segmento ST, hipotensión, arritmia maligna), o con perfusión miocárdica por medicina nuclear con múltiples defectos de perfusión (14). Otras indicaciones primarias comprenden pacientes con angina de pecho estable, con intolerancia al tratamiento médico por efectos colaterales; pacientes después de resucitación de paro cardíaco o taquicardia ventricular sostenida en ausencia de infarto agudo del miocardio; antes de cirugía mayor no cardíaca en presencia de síntomas anginosos, o historia de enfermedad coronaria previa, o infarto de miocardio (Recomendación gradoA). Otras indicaciones menos significativas incluyen la presencia de angina postinfarto del miocardio con función ventricular normal y evidencia de isquemia por algún método no invasivo; también a aquellos pacientes con sospecha de angina, cuyo riesgo no se puede estratificar por otros mecanismos por ser incapaces de efectuar esfuerzos físicos (amputación, artritis, deformidad de las extremidades y enfermedad vascular periférica) y en presencia de exámenes no invasivos negativos con síntomas severos que sugieren enfermedad coronaria, como método diagnóstico de exclusión (Recomendación grado B). La presencia de fiebre inexplicable e infección de origen desconocido, anemia severa (hemoglobina menor de 8 gramos %), trastornos hidroelectrolíticos severos, sangrado activo, crisis hipertensiva, toxicidad digitálica, alergia a medios de contraste y accidente cerebrovascular en curso, son contraindicaciones relativas, pues son factores de alto riesgo para complicaciones postcateterismo (Recomendación grado D) (15). 1.4. Tratamiento Existen cinco aspectos básicos en el manejo global del paciente con enfermedad coronaria y angina crónica estable: 1. Identificación y tratamiento de las enfermedades básicas asociadas, que pueden precipitar la angina. 2. Reducción de los factores de riesgo coronario.

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3. Medidas no farmacológicas que conducen a cambios en el estilo de vida. 4. Manejo farmacológico. 5. Revascularización percutánea o quirúrgica. 1.4.1. Identificación y tratamiento de las enfermedades básicas asociadas que pueden precipitar la angina Existe un sinnúmero de condiciones médicas que pueden incrementar las demandas cardíacas de oxígeno o reducir el aporte de oxígeno en pacientes con angina de pecho estable, que exacerban o inestabilizan su condición de angina. Estas incluyen anemia, obesidad marcada, fiebre, tirotoxicosis, infecciones y taquicardia. Así mismo, debe evitarse el uso de drogas tales como el isoproterenol, las anfetaminas, la cocaína, ya que éstas además de aumentar el consumo de oxígeno, pueden causar espasmo coronario e infarto miocárdico. La identificación y el tratamiento de estas condiciones son críticas en el manejo del paciente con angina crónica estable. 1.4.2. Reducción de los factores de riesgo coronario 1.4.2.1. Hipertensión arterial La asociación epidemiológica entre hipertensión arterial y enfermedad coronaria está bien establecida. La hipertensión arterial incrementa las demandas de oxigeno al corazón e intensifica la isquemia en pacientescon obstrucción coronaria. La reducción en la presión arterial muestra una disminución estadística significativa de 16% de eventos coronarios y mortalidad en pacientes con tratamiento farmacológico (16). 1.4.2.2. Tabaquismo Es uno de los factores de riesgo más poderosos para el desarrollo de enfermedad coronaria, en todos los grupos de edades. El cigarrillo puede ser el responsable de que los síntomas anginosos se agraven, no sólo por incrementar las demandas de oxígeno cardíaco y reducir el flujo coronario por aumento del tono de las arterias, sino que adicionalmente el tabaco parece interferir con la eficacia de las drogas antianginosas. Parar de fumar es uno de los tratamientos más efectivos y la opción más barata en la prevención de la progresión de la enfermedad coronaria, tanto en vasos nativos como en injertos coronarios (17). 1.4.2.3. Dislipidemia

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La disminución de los niveles de colesterol mediante las dietas y las drogas ha mostrado reducir la incidencia de coronariopatía en estudios de prevención primaria. En pacientes con enfermedad coronaria establecida, la terapia farmacológica de reducción de lípidos ha demostrado una disminución significativa de la progresión de la enfermedad y de los eventos cardiovasculares. El programa nacional americano para la reducción del colesterol, recomienda terapia farmacológica en todos los pacientes con enfermedad coronaria establecida, cirugía cardíaca, antecedentes de infarto agudo del miocardio o enfermedad arteriosclerótica extracardíaca, pretendiendo disminuir los niveles de LDL por debajo de 100 mg % (18). 1.4.2.4. Menopausia Estudios epidemiológicos han demostrado una situación favorable que protege a las pacientes premenopáusicas de desarrollar enfermedad coronaria. Después de la menopausia se produce un incremento significativo del colesterol total, de la fracción LDL y de los triglicéridos con una reducción significativa de la fracción HDL, circunstancia que se asocia claramente al desarrollo de coronariopatía. Numerosos estudios randomizados sugieren que la terapia hormonal estrogénica en pacientes postmenopáusicas posee un efecto favorable, disminuyendo el riesgo de enfermedades cardiovasculares (19). 1.4.3. Medidas no farmacológicas que conducen a cambios en el estilo de vida 1.4.3.1. Ejercicio Algunos estudios en pacientes con enfermedad coronaria conocida han demostrado efectos benéficos de los programas de entrenamiento de ejercicio prolongado en el desempeño del corazón, incrementando su tolerancia al esfuerzo, mejorando la calidad de vida y disminuyendo la isquemia inducida por estrés (Recomendación grado A) (20). 1.4.3.2. Dieta Dietas vegetarianas con altos contenidos en frutas, cereales y fibras han demostrado ser eficaces en la prevención de enfermedad coronaria y en la reducción de placas arterioescleróticas obstructivas a mediano y largo plazo (Recomendación grado A) (21). 1.4.4. Manejo farmacológico

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1.4.4.1. Nitratos Los nitratos causan dilatación de las estenosis de los vasos epicárdicos en lesiones excéntricas, mediante relajación del músculo liso de la pared coronaria no enferma. Asímismo, contrarrestan el espasmo y la disminución del flujo coronario de reserva ocasionado por disfunción endotelial (Recomendación grado A). Disminuyen la precarga por aumento de la capacidad venosa, circunstancia que conlleva a una disminución significativa del consumo con incremento del aporte de oxígeno. Nitroglicerina sublingual es la droga de elección para el manejo de la angina aguda y para la prevención de la misma. Dinitrato de isosorbide es también una droga efectiva y es empleada eficazmente en el control de la angina de pecho (22). 1.4.4.2. Betabloqueadores Estos agentes constituyen una de las piedras angulares del tratamiento de la enfermedad coronaria. Son adicionalmente efectivos en el tratamiento de la hipertensión arterial y de las arritmias cardíacas. Su mecanismo de acción básicamente consiste en la disminución del consumo de oxígeno mediante la disminución de la frecuencia cardíaca, aumentando el componente diastólico del ciclo cardíaco, incrementando así el flujo coronario. Tienen efecto vasodilatador durante el ejercicio y por lo tanto son beneficiosos en reducir el consumo miocárdico de oxígeno en cualquier actividad que curse con incremento de la actividad simpática. Esta combinación de acciones los hace extremadamente útiles en el manejo de la angina crónica estable, tanto cuando se administran solos o acompañados con otras drogas antianginosas (Recomendación grado A) (22). Han demostrado reducir la mortalidad cuando se emplean solos o en combinación con otros agentes, en los pacientes que han sufrido infarto agudo del miocardio. 1.4.4.3. Calcioantagonistas Son un grupo heterogéneo de medicamentos que inhiben el movimiento del calcio iónico a través de los canales lentos, en el músculo cardíaco y en el músculo liso. Reducen la demanda de oxígeno con incremento del aporte mediante un efecto depresor en los marcapasos y en el sistema de conducción cardíaco y mediante vasodilatación del músculo liso de las arterias coronarias, ejerciendo un efecto inotrópico negativo. Actúan en forma rápida y se eliminan en general en forma

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lenta, por lo cual son drogas ideales para el manejo de la angina crónica estable (Recomendación grado A) (22). 1.4.4.4. Acido acetilsalicílico La reducción de la agregación plaquetaria ocasionada con ácido acetilsalicílico (ASA) reduce el riesgo de infarto cardíaco en pacientes con enfermedad coronaria y angina crónica estable (Recomendación grado A). Metaanálisis en los que se han incluido más de 300 estudios, confirman el efecto profiláctico benéfico de la aspirina, tanto en hombres como en mujeres con angina de pecho, protegiéndolos de desarrollar infarto del miocardio o accidentes cerebrovasculares (23). 1.4.4.5. Warfarina sódica Ha demostrado efecto benéfico en el postinfarto inmediato. Sin embargo, no hay datos que concluyan que su uso crónico en pacientescon angina estable sea benéfico comparado con el riesgo de accidentes hemorrágicos. Por lo tanto no se recomienda (Recomendación grado C). 1.4.5. Revascularización percutánea o quirúrgica La revascularización coronaria percutánea o quirúrgica está indicada para tratar aquellos pacientes cuyos síntomas anginosos no responden al manejo médico convencional o para un grupo de enfermos en quienes este tipo de procedimientos mejoran sus expectativas de vida. El desarrollo de las técnicas de angioplastia transluminal coronaria percutánea ha evolucionado en forma sorprendente, con la inclusión de una gran cantidad de innovaciones tecnológicas que incluyen la aplicación de stents, la aterectomía, los láser, etcétera. De otro lado, la cirugía cardíaca continúa progresando, con la aparición de nuevos métodos de revascularización y de protección miocárdica, que incluyen la toracotomía mínimamente invasiva, la revascularización transmiocárdica con láser, los soportes ventriculares, etcétera. En este orden de ideas, el comité comprende cómo en la actualidad el tratamiento de la enfermedad coronaria tiene un espectro muy amplio de posibilidades y recomienda que expertos en el tema manejen este tipo de enfermos para ofrecer un tipo de revascularización “dirigido a la lesión”, procurando siempre proporcionar al enfermo un tratamiento eficaz, seguro y duradero. Las siguientes son las recomendaciones generales para la revascularización de los pacientes con enfermedad coronaria crónica estable.

GM-MI -020 FUMD: 02-09-2013 Versión : 001 GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA INTERNA 1.4.5.1. Revascularización percutánea dispositivos de segunda generación)

(Angioplastia

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y/o

Recomendación grado A (24) Enfermedad de un vaso Paciente asintomático o levemente sintomático - Pacientes con isquemia severa demostrada por un test de esfuerzo. - Pacientes resucitados de un paro cardíaco o de una arritmia ventricular sostenida, en ausencia de infarto agudo. - Pacientes que requieren cirugía no cardíaca, si hay angina o evidencia objetiva de isquemia. - En todos los casos, el paciente posee una lesión significativa en una arteria epicárdica mayor, con un área grande de miocardio en riesgo. Recomendación grado B Pacientes con isquemia demostrada por un test de esfuerzo, con una lesión en una arteria epicárdica, con un área moderada de miocardio en riesgo. Clase D - Pacientes con una pequeña área de miocardio en riesgo. - Pacientes sin isquemia demostrada durante el ejercicio. - Pacientes con lesiones menores del 60%, asintomáticos y sin isquemia inducible. En Algunos pacientes con indicación clase B, se convierten en clase A, si su actividad implica la seguridad de otras personas (pilotos, controladores aéreos, choferes de servicio público, etcétera). Paciente sintomático (clase funcional II a IV) en tratamiento médico. Clase A - Pacientes con isquemia demostrada por un test de esfuerzo, con una lesión en una arteria epicárdica, con un área moderada de miocardio en riesgo. - Pacientes que no toleran el tratamiento médico por sus efectos colaterales.

Clase B - Pacientes con lesiones angiográficas tipo B o C, en los que se calcula que la probabilidad de éxito primario con la intervención es baja. En este subgrupo de pacientes, los dispositivos de segunda generación pueden tener un papel importante, al mejorar la probabilidad de éxito primario.

GM-MI -020 FUMD: 02-09-2013 Versión : 001 GUIAS DE MANEJO DE MEDICINA INTERNA - Pacientes moderadamente sintomáticos, que intervencionista al tratamiento médico convencional.

prefieren

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tratamiento

Clase D - Pacientes con muy baja probabilidad de éxito primario, a pesar de la existencia de dispositivos de segunda generación. - Pacientes sin evidencia objetiva de isquemia, durante una prueba de esfuerzo con un costo energético >= a 12 Mets. Enfermedad coronaria plurivascular Paciente asintomático o levemente sintomático Grado A - Pacientes con isquemia severa demostrada por un test de esfuerzo. - Pacientes resucitados de un paro cardíaco o de una arritmia ventricular sostenida, en ausencia de infarto agudo. - Pacientes que requieren cirugía no cardíaca, si hay angina o evidencia objetiva de isquemia. - En todos los casos, el paciente posee una lesión significativa en una arteria epicárdica mayor, cuyo tratamiento resultaría en revascularización casi completa, pues las lesiones adicionales corresponden a vasos pequeños o a un área de miocardio ya no viable. Grado B Pacientes con lesiones significativas en dos o más arterias epicárdicas mayores que subtienden áreas moderadas de miocardio en riesgo. Grado C - Pacientes con un área pequeña de miocardio en riesgo. - Pacientes con riesgo inaceptablemente alto de movilidad o mortalidad. - Pacientes sintomáticos Grado A Pacientes con lesiones significativas en dos o más arterias epicárdicas mayores, que subtienden áreas moderadas de miocardio en riesgo, con angina demostrada durante una prueba de esfuerzo o con dolor precordial que no cede al manejo médico, o cuando existe intolerancia a los medicamentos. Grado B.

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- Pacientes con lesiones significativas en dos o más arterias epicárdicas mayores, que subtienden áreas moderadas de miocardio en riesgo, en quienes no se demuestra isquemia miocárdica durante la prueba de esfuerzo. - Pacientes con angina incapacitante, pobres candidatos quirúrgicos y que no responden a manejo médico. Grado D Pacientes cuyas lesiones angiográficas tienen una probabilidad baja de éxito primario utilizando las técnicas de cardiología intervencionista disponibles y con áreas grandes de miocardio en riesgo. 1.4.5.2. Revascularización quirúrgica (25) Recomendación En la tabla 4 se resumen las recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria. Las letras mayúsculas indican el grado de recomendación (A, B, C, D, E) y los números anexos se refieren a: 1. Compromiso proximal de la descendente anterior y del tronco circunflejo. 2. Compromiso proximal de la descendente anterior.

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TABLA 4

2. ANGINA CARDIACA INESTABLE 2.1. Introducción La angina inestable se define como un síndrome clínico transitorio, que varía sus lÍmites, entre la angina crónica estable y el infarto agudo de miocardio, en su mayoría correspondiente a pacientes con enfermedad coronaria. La angina inestable se caracteriza por ser un proceso que implica la ruptura de una placa ateroesclerótica, lo cual desencadena una cascada de eventos fisiopatológicos que llevan a la formación de trombo intracoronario y a la oclusión parcial o total del vaso, comprometiendo la irrigación de la zona miocárdica relacionada (26-27). El propósito de estas guías es proporcionar recomendaciones basadas en la

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evidencia, para el diagnóstico y tratamiento de la angina inestable, en sus diversas formas de presentación clínica. 2.2. Objetivos del cuidado clínico El objetivo primordial en el cuidado del paciente con el cuadro clínico de angina inestable es evitar la progresión al infarto agudo de miocardio y disminuir la mortalidad por angina inestable. Para cumplir los anteriores objetivos se deben seguir los siguientes lineamientos. 2.3. Evaluación inicial y tratamiento 2.3.1. Evaluación inicial El diagnóstico de angina depende de una historia clínica cuidadosa, del examen físico y el análisis del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Sin embargo, la evaluación inicial de pacientes con síntomas consistentes en dolor precordial debe realizarse personalmente por el médico y, de elección, en una institución de cuidado médico. El ECG provee información crucial en el diagnóstico de angina inestable y deben tomarse registros al ingreso del paciente y durante los episodios de dolor precordial y después de su desaparición (28). La toma de enzimas séricas seriadas (con intervalos de seis a ocho horas) durante las primeras 24 horas pueden ayudar a confirmar o descartar el diagnóstico de infarto agudo del miocardio (29). Las más utilizadas son la creatin-fosfokinasa (CPK) total y su fracción específica de músculo cardíaco (CPK-MB), y la troponina T que además de ser marcadores de daño miocárdico,sus niveles se han relacionado con el pronóstico de evolución clínica (30). En pacientes con síntomas sugestivos de angina inestable hay dos componentes importantes complementarios e iguales a la valoración inicial: 1. Valoración de la posibilidad de tener enfermedad de las arterias coronarias: La tabla 5 ayuda a definir la probabilidad de tener enfermedad coronaria en pacientes que consultan con cuadro de angina inestable.

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TABLA 5 2. Valoración del riesgo de evolución desfavorable. La tabla 6 permite evaluar el riesgo a corto plazo de muerte o infarto no fatal en pacientes que se presentan con síntomas sugestivos de angina inestable.Una vez valorados los parámetros anteriores, el paciente puede ser asignado a una de los cuatro diagnósticos siguientes: a. No evidencia de enfermedad coronaria b. Angina estable c. Infarto agudo de miocardio (IAM) d. Angina inestable.

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TABLA 6 Una vez incluido el paciente en el grupo con diagnóstico de angina inestable y estimada la probabilidad de enfermedad coronaria y el riesgo de muerte o infarto de miocardio se debe asignar a una de las categorías de la clasificación propuesta por el Dr. E. Braunwald (32).

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A continuación se debe realizar una estratificación del riesgo de muerte o infarto no fatal del paciente, para definir la forma de manejo por seguir, según se ilustra en la figura 5.

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FIGURA 5 2.3.1.1. Recomendaciones Grado A. - Historia clínica completa, enfatizando en los antecedentes cardiológicos. - Examen físico completo, enfatizando en el examen cardiovascular. - ECG en los 10 minutos siguientes al ingreso al servicio de urgencias. - Toma de nuevos ECG si el paciente presenta nuevos episodios de dolor una vez controlados sus síntomas de ingreso. - Toma de muestra para enzimas cardíacas (CPK total, CPK-MB, troponina). - Definir la probabilidad de que el paciente tenga enfermedad coronaria. - Clasificar la forma de presentación del cuadro de angina inestable, según la clasificación propuesta por E. Braunwald (tabla 3 de caracterización de la enfermedad). - Debe hacerse una estratificación del riesgo de muerte e infarto no fatal. Grado B. -Tomar Rayos X de tórax, PA y lateral. -Monitoría electrocardiográfica continua. 2.3.2. Tratamiento inicial El tratamiento inicial de todo paciente con diagnóstico clínico de angina inestable dependerá de la severidad de los síntomas, del estado hemodinámico y de la historia de medicación previa, y será individualizado. El tratamiento farmacológico que debe ser tenido en cuenta en esta etapa inicial incluye las siguientes medicaciones: aspirina, heparina (33), nitratos (34), betabloqueadores (35), bloqueadores de canales de calcio (36-37)y morfina. Las dosis y la intensidad del tratamiento farmacológico dependerá de la severidad de los síntomas y se puede modificar dependiendo de la evolución clínica del paciente. Dicho tratamiento se debe iniciar en el servicio de urgencias y no aplazarse hasta la hospitalización. Las dosis y esquemas de administración de estas medicaciones se muestran en la tabla 7. La terapia con oxígeno está recomendado, principalmente, en pacientes con cianosis, dificultad respiratoria o clasificados de alto riesgo. La monitoría de oxigenación arterial con pulso-oxímetros o determinación de gases arteriales está justificada en estos pacientes. Para pacientes clasificados como de riesgo

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intermedio o alto está recomendada la monitoría electrocardiográfica continua, para detección de isquemia y/o arritmias. La terapia trombolítica no está indicada en pacientes cuando no haya evidencia de elevación aguda del segmento ST o en pacientes que tengan bloqueo de rama izquierda en ECG de 12 derivaciones (38).

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TABLA 7 2.3.2.1. Recomendaciones 2.3.2.1.1. Acido acetilsalicílico Grado A - Iniciar dosis de 160 a 324 mg/día, a todos los pacientes que no tengan contraindicación, y continuar indefinidamente. Grado B - Dar otro agente antiplaquetario, si aspirina está contraindicada, como ticlopidina a dosis de 250 mg dos veces por día. Grado E - Alergia a la aspirina, sangrado activo y riesgo de sangrado severo. 2.3.2.1.2. Nitroglicerina intravenosa Grado A - Durante las primeras 24 horas, en pacientes que no mejoran con nitritos sublinguales, en hipertensos o con angina persistente. Grado B. - Continuar por 24-48 horas en pacientes con angina persistente. Grado C - Uso por mas de 48 horas en pacientes con angina persistente. Grado E - Paciente con hipotensión (T.A sistólica < 90 mmHg).

2.3.2.1.3. Betabloqueantes Grado A - Todo paciente con diagnóstico de angina inestable y sin contraindicaciones. Grado D - Pacientes con historia de asma, enfermedad arterial periférica y/o diabetes insulino dependiente.

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Grado E - Pacientes con tensión arterial sistólica < 90 mmHg, Choque, bloqueo AV de 2º y 3º grado, bradicardia severa (F.C < 6o por minuto), insuficiencia cardíaca congestiva.

2.3.2.1.4. Heparina Grado A - Pacientes con diagnóstico de angina inestable y categoría de alto riesgo. Grado B - Pacientes con riesgo moderado Grado E - Sangrado activo o pacientes con riesgo de sangrado activo, accidente vascular cerebral reciente. 2.3.2.1.5. Bloqueadores de canales de calcio Grado A - Pacientes que no mejoran con nitratos ni betabloqueantes. - Pacientes con angina variante. Grado B - Pacientes con contraindicación a los betabloqueantes. Grado E - Pacientes con choque, insuficiencia cardíaca. - No utilizar nifedipina de acción corta. 2.3.2.1.6. Morfina Grado A - A todo paciente con angina, que no se alivia con la aplicación de nitritos sublinguales (> 3 tabletas). Grado E - Hipotensión.

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- Depresión respiratoria. - Confusión. 2.3.2.1.7. Oxígeno Grado A - Pacientes con signos de congestión pulmonar. - Pacientes con saturación de oxígeno < de 90%. Grado C - Administración rutinaria, a pacientes sin complicaciones, durante las primeras tres horas del ingreso. 2.4. Manejo del paciente ambulatorio Un subgrupo de pacientes con angina inestable se podría manejar en forma ambulatoria (39). Estos son pacientes que han experimentado síntomas de reciente aparición o empeoramiento de los síntomas, pero que no son severos ni prolongados y que no se han presentado en reposo, al menos en las últimas dos semanas. Debe realizarse una posterior evaluación, al menos a las 72 horas siguientes. Se debe investigar exhaustivamente en la historia clínica factores desencadenantes o agravantes de su cuadro anginoso, como son, falta de adhesión a la terapia médica, incremento en la actividad física, aumento de niveles de estrés psicológico y enfermedades concomitantes (por ejemplo, hipertensión arterial no controlada, hipertiroidismo, anemia , enfermedades valvulares). El seguimiento en el control del paciente debe incluir, al menos, nuevo electrocardiograma, toma de signos vitales y examen físico exhaustivo y exámenes de laboratorio complementarios, según lo amerite (cuadro hemático, enzimas cardíacas, etcétera) 2.4.1. Recomendaciones 2.4.1.1. Medidas generales Grado A -Nueva evaluación del paciente (historia clínica y examen físico) al menos 72 horas después de su egreso. -Nuevo ECG

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Los pacientes diagnosticados con cuadro de angina inestable deben iniciar terapia con aspirina a dosis entre 80 a 324 mg/día a menos que haya contraindicaciones para su uso. En caso contrario, se puede medicar con ticlopidina 250 mg dos veces al día. En paciente recién diagnosticados se debe iniciar tratamiento con nitratos sublinguales, según necesidad, seguidos por betabloqueadores orales o nitratos de larga acción. En pacientes en terapia previa, se deben revisar las dosis de medicación y ajustarlas de acuerdo a las necesidades y tolerancia. 2.4.1.2. Tratamiento médico ambulatorio 2.4.1.2.1. Aspirina Grado A Dar a todos los pacientes que no tengan contraindicación, a dosis de 80 a 324 mg/día. Grado B A pacientes con contraindicación a ASA, administrar ticlopidina a dosis de 250 mg dos veces al día. Grado E - Pacientes con alergia a la aspirina, sangrado activo o riesgo de sangrado severo. 2.4.1.2.2. Nitratos Grado A - Se recomienda nitratos orales o tópicos, de acción larga a todos los pacientes, si no existe intolerancia. - Los nitratos tópicos de acción prolongada se deben suspender por períodos de seis a ocho horas diariamente. - Instruir al paciente sobre el uso adecuado de nitratos sublinguales Grado E - Intolerancia por efectos colaterales.

2.4.1.2.3. Betabloqueantes Grado A - A todos los pacientes diagnosticados, que no tengan contraindicación para su uso.

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Grado D - Pacientes con historia previa de asma bronquial o EPOC, enfermedad arterial periférica severa, diabetes mellitus insulinodependiente. Grado E. - Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. - Pacientes con bradicardia (F.C. < 60). 2.4.1.2.4. Bloqueantes de canales de calcio Grado A - Pacientes con contraindicación para uso de betabloqueantes. - Persistencia de angina a pesar de tratamiento previo con nitratos y betabloqueantes. - Angina variante Grado E - Pacientes con insuficiencia cardíaca. - Pacientes con bradicardia (F.C.< 60x), principalmente, para uso de verapamilo y diltiazem. - No usar nifedipina de acción corta

2.5. Manejo médico intensivo El manejo médico intensivo en paciente con riesgo moderado o alto de muerte o infarto del miocardio, se debe iniciar inmediatamente, en la sala de emergencias. Se debe canalizar una vena periférica y simultáneamente elaborar una breve historia clínica cardiovascular, prestar examen físico y electrocardiograma. Seguidamente instituir terapia con nitritos intravenosos, ácido acetilsalicílico, heparina intravenosa y betabloqueantes, hasta llevar la frecuencia cardíaca promedio entre 50 a 60 latidos por minuto.Los antagonistas de canales del calcio se deben considerar en el subgrupo de pacientes que tengan hipertensión arterial significativa(presión sistolica > 150 mm Hg). y/o pacientes con angina refractaria a betabloqueadores o en aquellos con angina variante o vasoespástica (40).

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Aquellos pacientes en los cuales se lograron los objetivos hemodinámicos propuestos y persistan con angina, se deben considerar como refractarios a la terapia médica y deben ir a cateterización cardíaca urgente (41). Aunque en teoría es deseable administrar terapia médica por 24 horas antes de declarar falla a dicho tratamiento médico, tal conducta puede ser inapropiada o peligrosa si se aplica indistintamente en todos los casos. Se debe asignar a pacientes de alto riesgo, aquellos que tengan uno o más episodios isquémicos recurrentes, severos, prolongados (>20minutos), particularmente cuando se acompañen de edema agudo de pulmón, aparición o empeoramiento de soplo de regurgitación mitral, hipotensión o nuevos cambios de la onda T o del segmento ST y llevarlos rápidamente a cateterismo cardíaco. Pacientes con episodios isquémicos menos severos, más cortos sin cambios hemodinámicos ni del ECG, pueden ser asignados a una categoría de bajo riesgo y continuar en terapia médica 2.5.1. Recomendaciones 2.5.1.1. Medidas generales iniciales Grado A - Monitoría electrocardiográfica continua, en derivaciones que permitan evaluar los cambios de isquemia y el ritmo cardíaco. - Reposo en cama con facilidades necesarias para adecuada comodidad, en pacientes estables hemodinámicamente y con síntomas anginosos controlados. - Canalización de vena periférica. - Atención cuidadosa a la presencia y control del dolor precordial. - Toma de ECG de 12 derivaciones en el momento que el paciente presente dolor precordial. Grado B - Oxígeno suplementario. Grado C - Uso rutinario de ansiolíticos. - Uso rutinario de laxantes Grado E

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Reposo prolongado en cama (más de 24 horas) en pacientes estables, sin complicaciones. 2.5.1.2. Nitroglicerina intravenosa Grado A - Administración rutinaria durante las primeras 24 a 48 horas. Grado B - Continuar por más de 24 horas, en pacientes que tienen angina persistente. Grado C - Continuar por mas de 48 horas, en pacientes con angina persistente. Grado E - En pacientes con hipotensión, con presión sistólica 50%. - Enfermedad coronaria severa de 3 vasos significativa, con función ventricular deprimida (Fracción de eyección < 50%). - Enfermedad coronaria severa de dos vasos, con estenosis severa (> 95) de la arteria descendente anterior proximal y función ventricular deprimida. Grado B Enfermedad coronaria severa de tres vasos, con buena función ventricular. Grado E. - Paciente que rechaza manejo quirúrgico. - Cuando el índice de mortalidad quirúrgica esperada iguala o excede el índice de mortalidad con tratamiento médico adecuado. 2.7.4. Angioplastia coronaria 2.7.4.1. Recomendaciones Grado A - Lesión de uno o dos vasos, con características susceptibles de angioplastia. - Estabilización del cuadro de angina, tratada con heparina, al menos tres días previo a realizar angioplastia (47). Grado B - Angioplastia de lesión culpable de la angina, en presencia de enfermedad coronaria severa de tres vasos, como puente a cirugía. Grado D - Paciente con enfermedad de uno o dos vasos, sin terapia de estabilización previa.

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Grado E - Enfermedad coronaria severa de tres vasos, sin lesión culpable definida. - Negativa del paciente.

2.8. Estancia hospitalaria y cuidados posthospitalización La estancia hospitalaria dependerá del tiempo que se lleve en estabilizar los síntomas del paciente de los resultados de las pruebas diagnosticas invasivas y no invasivas y si se define una terapia específica de revascularización (Angioplastia 1-2 días y revascularización quirúrgica de 5-7 días). Pacientes de bajo riesgo, que se dejan en terapia médica, pueden ser dados de alta uno a dos días después de la prueba diagnóstica que ayudó a definir dicha conducta; los pacientes de alto riesgo pueden requerir una hospitalización más prolongada. Se debe recomendar al paciente la suspensión del tabaco, hacer ejercicio diario y dieta adecuada. La reiniciación de la actividad sexual del paciente debe ser a las dos semanas para pacientes de bajo riesgo y a las cuatro semanas para pacientes sometidos a revascularización coronaria quirúrgica. Se deben dar recomendaciones sobre las actividades físicas que el paciente no debe realizar (tales como levantar objetos pesados) y definir el tiempo en que debe retornar a sus actividades laborales. El paciente debe continuar en tratamiento con aspirina a dosis de 80-324 mg/día indefinidamente, si no hay contraindicaciones, y continuar las medicaciones necesarias para el control de sus síntomas (betabloqueadores, nitratos etcétera). Es importante continuar la terapia dirigida al control de los factores de riesgo (hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus) asociados que influyen en el control de síntomas y pronóstico de la enfermedad coronaria. Los sujetos de bajo riesgo deben ser reevaluados ambulatoriamente, en dos a seis semanas y los pacientes revascularizados o de alto riesgo deben ser evaluados al cabo de una o dos semanas. Se deben dar recomendaciones al paciente sobre el manejo de la reaparición de síntomas anginosos, el uso de los nitratos sublinguales y las señales de alarma para consultar en forma urgente.

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GUIA DE HIPERTENCION ARTERIAL 1. INTRODUCCION La morbimortalidad cardiovascular es hoy por hoy la principal preocupación no sólo de los médicos y de los responsables de la salud pública, sino también de la gente común y corriente. Posiblemente ello se deba al impacto de diferentes acciones de información masiva, que reflejan el propósito que anima a la ciencia médica de convertir en herramientas útiles para la conservación de la salud el impresionante cúmulo de nuevos conocimientos que se han logrado alrededor de este tema. Sin duda que en los últimos veinte años se ha esclarecido mucho acerca de la enfermedad vascular, y se han identificado con bastante claridad factores que de manera independiente o concurrente aumentan en forma directa la probabilidad de padecer esta enfermedad y de sufrir uno cualquiera de sus desenlaces clínicos; ellos son los bien llamados factores de riesgo, de los cuales el más importante es la hipertensión arterial (1). Y también acerca de la hipertensión, sabemos hoy mucho más de sus aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos. Han aparecido nuevas alternativas terapéuticas y disponemos de una gran cantidad de fármacos que con notable eficacia ofrecen un mejor control de ella y una mayor reducción de la morbimortalidad (2,3). Pero, lo más importante, se han establecido nuevos paradigmas en la conceptualización y manejo de la enfermedad por parte de los clínicos, lo cual hace imprescindible revisar con atención la evidencia científica y, a la luz de las realidades de cada comunidad, proponer un nuevo marco de referencia para la práctica médica y de las demás profesiones de la salud, tanto más importante en nuestro país cuando estamos desarrollando un nuevo modelo de salud que, basado en la promoción y prevención y en un manejo científico y racional de los recursos, pretende lograr un impacto realmente positivo sobre este problema. 2. DETECCION DE LA HIPERTENSION Se entiende por «detección» la identificación de pacientes sospechosos de padecer de hipertensión arterial, a través de la medición adecuada, en personas que demanden cualquier servicio de salud, o en tomas casuales con este propósito, a nivel de la comunidad.

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2.1. Toma adecuada de la presión arterial - El paciente debe estar adecuadamente sentado. - Los brazos descubiertos, apoyados y a nivel del corazón. - El paciente no debe haber fumado ni tomado café, 30 minutos antes de la medición. - El paciente debe permanecer en reposo al menos cinco minutos antes de la medición. - Debe usarse un manguito apropiado (que cubra 80% del brazo). - Debe usarse esfigmomanómetro de mercurio o aneroide, calibrados. - Deben registrarse las presiones sistólica y diastólica. - Deben promediarse dos o más lecturas, a intervalos de dos minutos. - Si las lecturas difieren en más de 5 mm Hg. deben obtenerse más lecturas - El médico dará explicaciones sobre el significado de las cifras halladas y aconsejará sobre mediciones periódicas. Fuente: American Heart Association. 3. DIAGNOSTICO Los sospechosos así detectados pasan a un control, o «afinamiento» por parte del médico general, en visita separada, y se hará el diagnóstico, de acuerdo a los criterios señalados en la tabla 1.

TABLA 1

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De subsistir dudas se pueden disponer lecturas seriadas, en la casa o el trabajo, durante una semana, y nueva evaluación médica. Los individuos con cifras de presión arterial mayor de 210/120 y aquellos con evidencia de compromiso de órganos blancos con cualquier cifra de presión arterial, requerirán evaluación médica inmediata. - El criterio de normalidad no es válido para individuos que estén recibiendo antihipertensivos. - Cuando las cifras de presión sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, se clasifica el paciente en la mayor. - El criterio de presión arterial óptimo con respecto al riesgo cardiovascular es de sistólica > de 120 y diastólica > de 80. - Adicionalmente a la categorización, el clínico debe especificar la presencia o ausencia de daño a los órganos blanco y de otros factores de riesgo cardiovascular. * The Fifth Report of the Joint National Commitee on detection, evaluation and treatment of High Blood presure. Archives of Internal Medicine 1993; 153: 154-183

3.1. Monitoreo de tensión arterial de 24 horas No siempre la toma de TA en el consultorio es la más objetiva y se ha encontrado una mejor relación entre el daño de órganos blanco y la toma de TA fuera del consultorio; por eso en ocasiones se deben considerar las cifras tomadas en la casa o hacer medición ambulatoria por 24 horas, cuyo uso se limita a ciertas situaciones especiales (4) (Recomendación grado B): - Hipertensión de consultorio o de bata blanca. - Evaluación de resistencia a la droga. - Hipertensión episódica. - Síntomas de hipotensión asociados con medicamentos o disfunción autonómica. - Síndrome de síncope del seno carotídeo. - Síndrome del marcapaso. 4. CLASIFICACION Y SEGUIMIENTO 4.1. Clasificación por cifras

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La nueva clasificación de la presión sanguínea en el adulto se basa en el impacto del riesgo. Los términos tradicionales «hipertensión leve» e «hipertensión moderada» fallan en expresar el impacto mayor de la presión alta sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se incluye la categoría «normal alta» de presión arterial, porque las personas con presiones sistólicas y diastólicas en este rango están en un riesgo mayor de desarrollar «hipertensión arterial definida» y experimentar eventos cardiovasculares fatales o no fatales, comparadas con personas similares con cifras tensionales más bajas. Las personas con presión normal alta deberían ser monitorizadas frecuentemente y aconsejadas acerca de medidas sobre su estilo de vida, que puedan reducir su presión sanguínea. La hipertensión Estado 1, antes llamada «eve», es la forma más común de hipertensión en la población adulta y es por lo tanto responsable de una gran proporción de la mortalidad, incapacidad y morbilidad, atribuible a la hipertensión. Todos los estados de hipertensión justifican terapias efectivas a largo plazo (5,6,7). (Recomendación grado A). Es importante determinar otros factores de riesgo cardiovascular, tales como dislipidemia, consumo de cigarrillo, diabetes mellitus, inactividad física y obesidad, ya que la detección y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular son la clave del manejo de las personas con presión arterial elevada. Los riesgos de enfermedad cardiovascular para cualquier nivel de la presión sanguínea elevada están incrementados varias veces para las personas con daño de órgano blanco. 4.2. Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años o más

Se tiene en cuenta que el paciente no esté tomando drogas antihipertensivas ni se encuentre agudamente enfermo. Cuando las presiones sistólicas y diastólicas caen dentro de diferentes categorías, la más alta categoría debe ser seleccionada para clasificar el estado de la TA del paciente. Por ejemplo: 160/90 mm Hg. debería ser clasificado como Estado 2, y 180/120 mm Hg debería clasificarse como Estado 4 (Recomendación grado A). Además de clasificar los estados de hipertensión basados en los promedios de los niveles de presión, los clínicos deberían especificar la presencia o ausencia de

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daño de órgano blanco y factores de riesgo adicionales. Por ejemplo: Un paciente diabético y TA 142/94 mm Hg con hipertrofia ventricular izquierda debería ser clasificado como «hipertensión Estado 1 con daño de órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y con otro factor de riesgo mayor (diabetes)». Esta especificidad es importante para la clasificación del riesgo y manejo (9) (Recomendación grado B).

4.3. Manifestaciones de compromiso orgánico

4.3.1. Cardíaco - Enfermedad coronaria clínica, electrocardiográfica o radiológica. - Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por electrocardiografía o ecocardiografía. - Disfunción ventricular izquierda o falla cardíaca. 4.3.2. Cerebrovascular - Ataque isquémico transitorio. - Evento cerebrovascular.

4.3.3. Vascular periférico - Ausencia de uno o más pulsos por extremidades (excepto dorsal pedio) con o sin claudicación intermitente o aneurisma. 4.3.4 Renal - Creatinina sérica mayor 1.5 mg/dL (130 u mol/L). - Proteinuria >1+. - Microalbuminuria. 4.3.5 Retinopatía - Aumento de la luminosidad de los vasos. - Entrecruzamiento de los vasos - Hemorragias o exudado (con o sin papiledema).

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4.4. Clasificación según causa

La hipertensión arterial se clasifica como primaria o esencial en más de 90% de los casos, existiendo algunas de causa secundaria que debemos identificar, dado que pueden recibir tratamiento específico (tabla 2).

TABLA 2 En la anterior clasificación no se incluyen la hipertensión arterial relacionada con el uso de anticonceptivos (la más frecuente) u otros medicamentos y la que se puede presentar durante el embarazo. 4.5. Seguimiento de la hipertensión arterial Las recomendaciones universales para el seguimiento de los pacientes con hipertensión arterial las mostramos anteriormente; sin embargo, en nuestro medio se recomienda realizar un seguimiento más cercano (tabla 3).

TABLA 3 5. EVALUACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

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Una vez establecido el diagnóstico de la hipertensión arterial, se debe evaluar si es primaria o secundaria, si tiene daño de órgano blanco y si hay otros factores de riesgo presentes, todo lo cual debe quedar consignado como parte del diagnóstico del paciente. La hipertensión arterial leve es de fácil control y manejo. La hipertensión arterial acelerada aparece con cifras muy altas y mal controladas, es más sintomática (cefalea, malestar, pérdida de peso y alteraciones mentales) y se asocia con retinopatía grado III o IV. La hipertensión arterial maligna requiere para su diagnóstico de la presencia de papiledema y espasmo arteriolar generalizado, pudiendo llevar en forma más temprana a daño renal, cardiovascular o cerebrovascular. 5.1. Historia clínica La anamnesis y el examen físico deben dirigirse principalmente al estudio de la hipertensión arterial, identificación de las causas de hipertensión arterial secundaria y de los factores de riesgo. 5.2. Historia médica Debe incluir lo siguiente: historia familiar de hipertensión arterial, enfermedad coronaria prematura, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hiperlipidemia y gota. - Historia personal o síntomas de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, renal, diabetes mellitus, dislipidemia o gota. - Duración y severidad de la hipertensión arterial. - Historia de ganancia de peso, actividad física y tabaquismo. - Valoración dietética que incluye ingesta de sodio, uso de alcohol e ingesta de colesterol y grasas saturadas. - Resultados y efectos secundarios con terapias hipotensoras previas. - Síntomas sugestivos de hipertensión arterial secundaria. - Factores psicosociales y ambientales: Situación familiar, empleo condiciones de trabajo, nivel educacional. - Historia de todos los medicamentos que ingiera. 5.3. Examen físico Dentro de un examen regular, se debe poner especial cuidado en: - Dos o más tomas de tensión arterial con diferencia de dos minutos, con el paciente sentado.

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- Verificación de la tensión arterial en el brazo contralateral. - Medida de peso y talla. - Examen de fondo de ojo. - Examen de cuello para soplos carotídeos, venas distendidas o aumento del tamaño de la glándula tiroides. - Examen del corazón para frecuencia cardíaca, aumento de tamaño, masas y pulso anormal aórtico. - Examen del abdomen, buscando la presencia de masas o soplos - Examen de las extremidades valorando pulsos periféricos disminuidos o ausentes, soplos y edemas. - Valoración neurológica. 5.4. Estudio del paciente con hipertensión arterial 5.4.1. Laboratorio en hipertensión arterial esencial Se debe solicitar de rutina, en hipertensión arterial esencial, los siguientes exámenes de laboratorio: cuadro hemático, glicemia, colesterol total, creatinina, parcial de orina y opcionales de sodio y potasio, ácido úrico y BUN (si el colesterol total está elevado solicitar colesterol-HDL y colesterol-LDL). De preferencia debe tomarse electrocardiograma (EKG) y radiografía de tórax. Algunos investigadores le están dando importancia a tomar, además, un ecocardiograma (Recomendación grado B y C). En programas masivos de hipertensión arterial, cuando existen dificultades económicas para realizar todos estos exámenes, se debe solicitar hemograma, uroanálisis, glicemia, colesterol, creatinina y potasio. La determinación de microalbuminuria y la de renina plasmática en relación con el sodio urinario puede ser útil en ciertos casos, especialmente la primera. El ecocardiograma tiene indicaciones especiales. 5.4.2. Estudios adicionales en hipertensión arterial En los siguientes casos se debe solicitar exámenes adicionales, que dependen fundamentalmente de la clínica del paciente y del diagnóstico que ella sugiere: - Paciente menor de 32 años con hipertensión arterial moderada o severa. - Masas abdominales (riñones poliquísticos). - Soplos abdominales o lumbares (hipertensión renovascular)

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- Pulsos femorales ausentes o disminuidos y tensión arterial más baja en miembros inferiores (coartación de aorta). - Obesidad troncal y estrías pigmentadas (síndrome de Cushing). - Taquicardia, hipotensión ortostática, sudoración y palidez (feocromocitoma). - Hipopotasemia (hiperaldosterismo primario). - Hipertensión arterial de reciente comienzo en edad avanzada. - Hipertensión arterial bien controlada que se hace de difícil control. - Hipertensión arterial acelerada y maligna. - Hipertensión arterial mal controlada con medicación 6. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO 6.1. Modificación en el estilo de vida o cambios sobre los factores de riesgo modificables, para prevenir daño cerebrovascular 6.1.1. Población en riesgo Aunque existen múltiples factores de riesgo, el hecho de que algunos factores no sean susceptibles de intervención, como son la edad, la raza y el sexo, hace preciso diseñar estrategias para intervenir los que sí son modificables. Se consideran entonces estas medidas aplicables a todos los adultos que estén en alto riesgo debido a tener uno o más de los siguientes: * Alta ingesta de sal en la dieta. * Fumadores. * Sedentarismo. * Obesidad. * Estrés. * Personalidad Tipo A. * Clínica o evidencia angiográfica de aterosclerosis coronaria. * Enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica. * Diabetes: Todos los pacientes «no insulinodependientes» y pacientes “insulinodependientes” de 35 años o más. 6.1.2. Metas por alcanzar 1. Aumentar los estudios de investigación e intervención sobre los factores modificables de alto riesgo cardiovascular, que conduzcan a reducir la morbimortalidad asociada a la hipertensión arterial. 2. Identificar a los pacientes y a los potenciales pacientes, para estimularlos

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a que reconozcan su estado de alto riesgo e inducirlos a que asuman responsabilidad personal en su reducción. 6.2. Recomendaciones Todos los factores del riesgo modificables son objetivos de intervención y para los siguientes existen evidencias científicas del tipo I: - Fumar Meta: Cesación completa. El consejo médico regular es muy importante y efectivo. - Hipertensión Meta: TAS< 140 mm HG, TAD< 90 mmHg. Controles dietéticos y modificación del estilo de vida. Optimizar el control con agentes farmacológicos apropiados, cuando esté indicado. - Diabetes mellitus Meta: Normalizar la glicemia en forma realista. Optimizar el control de la dieta, las modificaciones del estilo de vida y medicación apropiada. - Exceso de peso Meta: Apunte por peso saludable Prescriba dieta baja en grasa, “corazón sano = dieta saludable” Ejercicio isométrico regular - Estilo de vida sedentario Meta: Busque el peso saludable. Prescriba dieta baja en grasa y rica en vegetales. «Corazón sano= dieta saludable». Ejercicio isométrico regular. - Dislipidemia Se apuntan específicamente a los pacientes con riesgo alto, por ser más severas las evidencias sobre este grupo que en la población general. Meta: LDL colesterol < 2,6 mmol/L HDL colesterol > 1,2 mmol/L. Triglicéridos < 2,0 mmol/L. Colesterol Total/HDL en proporción < 5,0. Después de un infarto miocárdico transmural: Se podrá pedir perfil de lípidos dentro de las primeras 24 horas del ataque isquémico, o esperar por lo menos seis semanas.

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6.2.1. Fáciles reglas dietéticas Limite la grasa en la dieta, sobre todo no agregar alimentos ricos en grasas: margarina, manteca, salsas y aderezos cremosos. Evite grasas y frituras extras La grasa en el hogar engorda, y más rápido cuanto más comidas refritas se ingieran. Pasabocas, papitas fritas y todos los que vienen en bolsitas, pan dulce, pasteles, pastelitos, pudines con crema. Carne y leche rica en grasa; salchicha, tocino, pellejo del pollo, queso duro, crema, leche entera, yema de huevo. Disfrute de frutas más frescas, verduras, panes del grano entero y cereales Escoger para consumo más peces. Evite alcohol si los niveles de triglicéridos son altos. Limitar la sal en la dieta a la que el alimento naturalmente preparado contiene; evitar el exceso de sal debido al tradicional salero de mesa, o al exceso de sal de ciertos productos preparados como salsas, encurtidos, embutidos y algunos enlatados. Por información y ayuda, consultar con un(a) nutricionista – dietista registrado(a). No hay razón suficiente para exigirle al paciente neófito en terminología médica el cumplimiento de dietas estrictas de calorías, de porcentaje de las mismas, de restricción absoluta de sal, de suplementación con sales de magnesio o de potasio. El uso de sustitutos de la sal, sólo corresponde a Recomendación grado C, con el riesgo de un exceso en sodio por su uso indiscriminado. 6.2.2. Modificación de actividad Las recomendaciones sobre el tipo, intensidad, y duración de actividad física deben ser suministradas rutinariamente a los pacientes en alto riesgo. Muchos empezarán de unos niveles bajos de aptitud física, y una actividad apacible que está convenientemente controlada e incrementándose lentamente, es preferible en la fase inicial. Se puede aumentar ésta gradualmente hasta alcanzar 30 minutos de actividad de moderada intensidad, hasta rutinizarla en lo máximo tolerable, preferiblemente todos los días (8) (Recomendación grado B). Como recomendaciones grado B y C, sólo aplicables a algunas poblaciones específicas, se incluye el uso de técnicas de relajación o yoga para el control del estrés o de la personalidad tipo A. Pero los consejos de los expertos auguran que un asueto placentero dentro de una actividad laboral sana (salud ocupacional y

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desarrollo a escala humana dentro de las empresas), lograrían disminuir este tipo de incidencia de hipertensión arterial atribuible a estos factores de riesgo. Está demostrado que los cambios que se suscitan al implementar la terapia no farmacológica da beneficios, sobre todo en la supervivencia y la calidad de vida, y reducen o retrasan la necesidad de hospitalización y de procedimientos intervencionistas o invasivos. Se reconoce que para esa modificación substancial del estilo de vida del paciente, se necesitan no sólo esfuerzos del mismo sino esfuerzos del médico, y que las preferencias individuales de los pacientes con respecto a su cultura y a su estilo de vida se deben tener en cuenta a la hora de cambiar y seleccionar las estrategias de la modificación del riesgo. La educación de los pacientes es un componente integral en el manejo de los factores de riesgo en forma óptima. 7. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 7.1. Generalidades Hay suficiente evidencia acerca de los beneficios que se obtienen con el tratamiento de la hipertensión arterial, especialmente en los pacientes con grados avanzados de la enfermedad. Sin duda, se reducen los riesgos de accidente cerebrovascular, eventos coronarios y daño renal, como también se detiene la progresión a hipertensión más severa (9,10,11,12,13 evidencia Niveles I y II). Para lograr un enfoque adecuado debemos contestar las siguientes preguntas: 7.1.1. ¿A quién tratar? Se deben tratar todos los pacientes hipertensos: leves, moderados, severos y muy severos; de cualquier edad, sexo, raza y con cualquiera otra condición clínica asociada. 7.1.2. ¿Con qué tratarlos? En la actualidad se dispone de una gran cantidad de fármacos, que por diferentes mecanismos de acción y comprobadas eficacia, seguridad y efectividad permiten lograr un óptimo manejo del paciente. Consideramos conveniente agruparlos de la manera siguiente (tablas 4 y 5):

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- Antihipertensivos esenciales: Con éstos se logran cubrir todas las posibles alternativas de tratamiento, en todos los subgrupos de hipertensos. Ellos son: Diuréticos. Beta-bloqueadores. Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA). Calcioantagonistas. Simpaticolíticos. - Antihipertensivos no esenciales: De uso muy restringido (para internistas, cardiólogos y nefrólogos), en situaciones especiales: Alfa-bloqueadores y antagonistas de los receptores de angiotensina II.

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TABLA 4

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TABLA 5 7.1.3. ¿Cómo tratarlos? 1. Teniendo en cuenta, primero que todo, las siguientes consideraciones acerca del paciente: - Cada paciente hipertenso es una persona distinta, con personalidad propia, diferentes actividades, intereses, expectativas y diferente entorno familiar y social. - Caracterizando el nivel o estado de su hipertensión. - Identificando la presencia de otros factores de riesgo que requerirán también su respectivo manejo y el cual puede influir en la selección del medicamento. - Identificando otras condiciones clínicas presentes, las cuales, al igual que con los factores de riesgo, podrán limitar la escogencia del fármaco. 2. Y teniendo en cuenta las consideraciones acerca de los fármacos: Es preferible usar un solo medicamento por razones de adherencia y costo (monoterapia). - Es mejor una sola dosis al día -monodosis-; esto brinda comodidad, que se traduce también en mayor adherencia. - La dosis debe ser la menor efectiva, pero teniendo cuidado de no prescribir nunca dosis subóptima. Esto evita la aparición de efectos indeseables. - El fármaco seleccionado debe proveer un buen control durante las 24 horas del día; vale decir, debe poseer una buena relación valle-pico.

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- Debe administrarse en las primeras horas de la mañana. Se ha señalado que al darlo por la noche, se corre el riesgo de que el efecto máximo -cuatro a seis primeras horas- coincida con el momento de menor presión arterial nocturna. - Cuando no se consigue el control adecuado con el medicamento prescrito, se puede aumentar la dosis, dentro del margen terapéutico, o adicionar otro fármaco. Aunque las opiniones están divididas, pensamos que por razones de comodidad y costo, es preferible hacer lo primero. - Si se prefiere adicionar otro fármaco, o si aparecen efectos indeseables que obligan a ello, deben tener mecanismos de acción diferentes, de manera que se obtenga un efecto sinérgico o aditivo y se contrarresten entre sí posibles efectos secundarios. - Existen estudios que favorecen el uso de combinaciones fijas de dos fármacos, lo cual representa ventajas en el cumplimiento del paciente y en el costo. Creemos que debe considerarse esta alternativa (14) (Recomendación grado B). 7.2. Diuréticos Los diuréticos de uso clínico son: tiazidas, de asa y ahorradores de potasio. Actúan todos, aumentando la excreción urinaria de sodio con la consecuente reducción del volumen plasmático y el gasto cardíaco. Aunque estos parámetros retornan a los valores previos al cabo de seis a ocho semanas, el efecto hipotensor se mantiene, al parecer por una caída de la resistencia periférica, no bien explicada aún. Clínicamente su efecto antihipertensivo se mantiene indefinidamente y, en promedio, baja la presión arterial unos 10 mm Hg. Mejoran la efectividad de todos los otros antihipertensivos. Tienen efectos secundarios de tipo metabólico, como son la hipopotasemia, el incremento de la glicemia e insulina y del colesterol, efectos éstos que se pueden minimizar con bajas dosis. En resumen, son drogas muy útiles que han demostrado su efectividad durante los últimos 30 años y en todo tipo de pacientes, especialmente en los ancianos y en los de raza negra, además, son de bajo costo. 7.3.

Betabloqueadores

Son drogas de amplio uso, efectivas y con pocos efectos indeseables, que ofrecen beneficios adicionales a algunos grupos de pacientes. No está muy claro cómo bajan la presión, pero se han postulado estos mecanismos: reducción del gasto

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cardíaco, reducción de los niveles de renina y bloqueo beta-adrenérgico del sistema nervioso central. Son de elección en pacientes jóvenes, de raza blanca y en aquellos con alto nivel de estrés. Tienen efectos antiarrítmicos y antianginosos que los hacen particularmente útiles en pacientes con enfermedad coronaria. También se ha documentado (14) (Nivel de Evidencia I) una reducción de la mortalidad en aquellos individuos que sufren un infarto de miocardio (prevención secundaria). No se deben usar en pacientes asmáticos y en los que padecen enfermedad arterial periférica. Hay que tener precaución en aquellos con diabetes, ya que ocultan los síntomas de la hipoglicemia. Otros efectos secundarios son la fatiga y la impotencia. 7.4.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Medicamentos de más reciente uso, pero que tienen un excelente efecto hipotensor. Actúan bloqueando la conversión de angiotensina I a angiotensina II y concomitantemente (es la misma enzima) la degradación de la bradiquinina, un potente vasodilatador, produciendo así una caída de la resistencia periférica, sin afectar el gasto cardíaco o el volumen intravascular. Desde el punto de vista clínico, son de utilidad en todos los tipos de hipertensión y para todos los pacientes, aunque algo menos efectivo en los de raza negra (53) por su bajo nivel de renina. Por su efecto sobre la renina son particularmente valiosos en la hipertensión renovascular, pero en los pacientes con riñón único o enfermedad bilateral pueden empeorar la función renal. Está probado que en los pacientes con hipertensión intraglomerular, como aquellos con nefropatía diabética o no diabética, son beneficiosos al reducir la resistencia en la arteriola eferente, retardando la progresión del daño renal. También mejoran la sensibilidad a la insulina, haciéndolos apropiados para diabéticos y obesos centrípetas. Son útiles en paciente con insuficiencia cardíaca. El efecto secundario más notable es la tos, que en ocasiones (27%) obliga a suspender su uso. 7.5.

Calcioantagonistas

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Se han constituido en medicamentos de mucho uso, ya que son efectivos en pacientes de cualquier edad o raza. Ejercen su efecto bloqueando la entrada de calcio al músculo liso vascular, produciendo vasodilatación. Verapamilo y diltiazem deprimen la conductividad cardíaca; al igual que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, preservan la función renal y pueden causar al inicio de su acción, un efecto natriurético, que en algunos casos puede obviar la necesidad de un diurético. No tienen efectos metabólicos, de manera que son útiles en pacientes diabéticos y dislipidémicos. Tampoco se modifica su acción con el uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos. Los efectos indeseables se refieren a su acción vasodilatadora: rubor, calor, cefalea y mareo. 7.6.

Simpaticolíticos

Estos medicamentos actúan por estimulación directa de los receptores alfa adrenérgicos centrales, reduciendo el flujo simpático, produciendo así una caída de la resistencia periférica. Hay dos exponentes que conservan utilidad clínica: Metildopa, de elección en el tratamiento de la hipertensión en el embarazo; su largo tiempo de uso ha demostrado que no afecta al feto. Se administra dos veces por día y la mayor dosis recomendada es de 2 mg/día. Además de los efectos indeseables comunes con clonidina, son la resequedad de la boca, sedación, impotencia y galactorrea; metildopa puede desencadenar reacciones autoinmunes. Clonidina, de gran uso en pacientes con insuficiencia renal crónica y accidentes cerebrovasculares, posee una vida media corta, lo que favorece la aparición de hipertensión de rebote cuando se suspende en forma súbita; es activa por vía transdérmica. 7.7.

Antihipertensivos no esenciales

7.7.1. Bloqueadores alfa. Actúan sobre los receptores postsinápticos de las células musculares lisas, produciendo vasodilatación directa, caída de la resistencia periférica y taquicardia. Con la primera administración pueden ocasionar hipotensión excesiva -hipotensión de primera vez- pero, al contrario de los betabloqueadores, parecen ejercer efectos metabólicos benéficos: reducen el colesterol y la resistencia periférica a la

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insulina, elevando las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y mejorando la tolerancia a la glucosa. También actúan sobre el músculo prostático, mejorando el prostatismo. Se encuentran disponibles para uso prazosín y terazosín.

7.7.2. Vasodilatadores de acción directa Nos referimos a minoxidil e hidralazina, especialmente a esta última, que ha estado disponible en nuestro medio. Son útiles en combinación con diuréticos y bloqueantes adrenérgicos, ya que se contrarrestan entre sí las reacciones compensatorias que genera cada medicamento. Hidralazina parenteral es particularmente útil en la eclampsia y en la glomerulonefritis. 7.7.3. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II Losartán y valsartán, disponibles en nuestro medio, representan este grupo. Tienen los mismos efectos benéficos que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, pero menos efectos secundarios. Parecen ser especialmente útiles en los pacientes con compromiso renal y cardíaco, pero se requiere mayor tiempo de uso clínico para poder ubicarlos en la terapéutica. 8. COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION ARTERIAL 8.1. Historia natural Existe una relación directa entre la hipertensión arterial y el daño a órganos blancos, como corazón, cerebro y riñón. El estudio de Framingham Massachusetts confirmó estos hallazgos y demostró que la hipertensión arterial es un factor predisponente para accidente cerebrovascular trombótico, insuficiencia cardíaca, infarto del miocardio e insuficiencia renal (15) (Nivel de Evidencia I). Aunque estas complicaciones aparecen en cierto grupo de hipertensos, están influenciadas por la concurrencia de otros factores de riesgo, como hipertrofia cardíaca, intolerancia a la glucosa, tabaquismo, hipercolesterolemia y obesidad. 8.2. Prevención Se ha demostrado que el control de la presión arterial disminuye la mortalidad atribuida a cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular. De 1972 a 1994, la tasa de muertes por accidente cerebrovascular disminuyó de 64.6 a 26.7 por cada 100.000 habitantes, una reducción del 59%, y las muertes por cardiopatía

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isquémica de 195.4 a 92.4 por 100.000 habitantes, una reducción del 53%, aunque este resultado está influenciado por la disminución del colesterol, cambios en hábitos alimenticios, disminución del tabaquismo y aumento del nivel de ejercicio (17) (Recomendación grado A). 8.3.

Complicaciones vasculares

En general las complicaciones vasculares de la hipertensión se pueden dividir en hipertensivas y ateroscleróticas. Las hipertensivas se deben al aumento de la presión arterial y se previenen con el control de la misma. Las ateroscleróticas son multicausales y, a pesar de que la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para aterosclerosis en términos cuantitativos, su control no es suficiente para interrumpir el proceso (tabla 6)

. TABLA 6 8.4.

Complicaciones cardíacas

La hipertensión aumenta la tensión sobre el miocardio del ventrículo izquierdo, provocando rigidez e hipertrofia, y acelera el desarrollo de aterosclerosis coronaria. Así, en el paciente hipertenso con aumento de la demanda de oxígeno y una menor disponibilidad, está aumentada la probabilidad de isquemia del miocardio, lo que ocasiona una alta incidencia de infarto del miocardio, muerte súbita, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva. La hipertrofia ventricular izquierda es un importante factor de riesgo cardiovascular independiente del nivel de presión arterial. Koren y colaboradores, entre 1976 y 1981, evaluaron con ecocardiogramas 253 pacientes con hipertensión leve y ninguna evidencia de enfermedad cardiaca y los evaluaron en promedio 10.2 años más tarde; los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (encontrada en 69

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pacientes) tenían una alta proporción de eventos cardiovasculares (26% vs 12%), muerte de causa cardiovascular (14% vs 0.5%) y mortalidad por todas las causas (16% vs 2%); la medición de la masa ventricular izquierda por ecocardiografía ayuda al clínico a decidir cuándo inicia el tratamiento farmacológico en pacientes seleccionados (18) (Evidencia tipo A). El aumento en el índice de complicaciones cardiovasculares en estos pacientes se explica por deterioro de la reserva coronaria, aumento de la prevalencia y severidad de las arritmias, contracción miocárdica alterada y disfunción diastólica; por lo tanto la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda es vital para la reducción del riesgo. La obesidad y el sodio de la dieta modulan el grado de hipertrofia ventricular izquierda independientemente del nivel de presión arterial; por este motivo medidas no farmacológicas como la reducción del peso, restricción de sal y aumento en la actividad física contribuyen a la reducción de la masa ventricular izquierda. Schmieder y colaboradores demuestran en su estudio que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los calcioantagonistas reducen el índice de masa ventricular izquierda, 13% y 9% respectivamente; los diuréticos y betabloqueadores fueron menos efectivos con 7% y 6%. Basado en lo anterior los medicamentos de elección para el tratamiento son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los calcioantagonistas (19) (Recomendación grado A). La muerte súbita es otra complicación importante en el 50% de los pacientes que padecen enfermedad coronaria; se produce por dos mecanismos principales: fibrilación ventricular y asistolia en 80 y 20% de los casos respectivamente. Los betabloqueadores han demostrado disminuir la muerte súbita por mecanismos no aclarados; en animales se ha encontrado que aumentan el umbral para fibrilación ventricular en perros con y sin isquemia, además, a nivel central bloquean la supresión vagal inducida por el estrés, lo cual evita la variabilidad de la frecuencia cardíaca, un potencial mecanismo para muerte súbita (principalmente con betabloqueadores lipofílicos como propranolol y metaprolol); también modifican el aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial como respuesta al estrés, lo cual ayuda a disminuir el consumo de oxígeno por el miocardio. Por lo anotado, los betabloqueadores se recomiendan en el manejo del paciente hipertenso con enfermedad coronaria (20) (Recomendación grado B).

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8.5.

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Complicaciones renales

La hipertensión arterial es considerada la segunda causa de insuficiencia renal crónica en América, con una prevalencia del 25%. Aunque la hipertensión acelerada y maligna son causas bien documentadas de falla renal, su incidencia ha disminuido con el uso de los nuevos medicamentos; sin embargo, la incidencia de falla renal por hipertensión aumentó un 8.3% de 1983 a 1987, lo cual sugiere que la hipertensión leve y moderada también es causa de insuficiencia renal crónica (21); persiste la duda de si esto es cierto, ya que los anteriores hallazgos se basan en estudios retrospectivos y prospectivos no controlados; además, otros estudios a largo plazo con monitoreo de la función renal han demostrado una muy baja incidencia de deterioro, aunque recientemente se ha demostrado que el aumento de la presión arterial está asociado con un mayor riesgo de insuficiencia renal crónica terminal (22). La nefroesclerosis es el hallazgo patológico encontrado en los pacientes con insuficiencia renal secundaria a la hipertensión arterial; sin embargo, actualmente se postulan otros mecanismos para desarrollo de nefroesclerosis, como episodios de hipertensión acelerada no diagnosticados, enfermedad de la microvasculatura renal que inducen hipertensión yenfermedades primarias del parénquima renal no diagnosticadas; la hipertensión arterial que a menudo acompaña la enfermedad renal puede ser el resultado de ella y a la vez un importante factor que contribuye al deterioro progresivo de la función renal (23). En nefropatía diabética y no diabética está ampliamente demostrado que la hipertensión arterial acelera el daño renal y es el principal factor que debe controlarse para evitar esta progresión. El paciente con diabetes mellitus insulinodependiente con nefropatía incipiente (microalbuminuria persistente) los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) han demostrado su utilidad en demostrar la progresión a nefropatía manifiesta; los pacientes con nefropatía manifiesta (proteinuria clínica, hipertensión arterial y deterioro de la función renal) deben ser tratados si no hay contraindicaciones con IECA para retardar la progresión del daño renal, y el objetivo es llevar la presión arterial por debajo de 130/85 mm de Hg. En el diabético no insulinodependiente con nefropatía incipiente normotenso no se ha demostrado la utilidad de los IECA en evitar la progresión a nefropatía manifiesta; aunque falten más estudios que demuestren el beneficio de los IECA, se debe usar para el control de la hipertensión arterial en los pacientes con nefropatía manifiesta. En los casos en que exista contraindicación de los IECA,

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como alternativa terapéutica se considera los calcioantagonistas con actividad antiproteinúrica demostrada como verapamilo y diltiazem. En nefropatía no diabética con proteinuria menor de 24 horas, el nivel de presión arterial está por debajo de 130/85 mm de Hg; si la proteinuria es mayor de 1 gramo en 24 horas y no hay contraindicaciones, se debe disminuir por debajo de 125/75 mm de Hg. A pesar de que los IECA son los medicamentos antihipertensivos de elección para disminuir la proteinuria, se necesitan más estudios con otros medicamentos; sin embargo, en los casos de insuficiencia renal crónica con proteinuria mayor de 3 gramos en 24 horas, está demostrado claramente su beneficio (24, 25, 26, 27) (Recomendación grado A). 8.6.

Hipertensión y apoplejía

La apoplejía es la más devastadora complicación de la hipertensión arterial. El estudio de Framingham demuestra que la hipertensión es el más importante factor de riesgo modificable para apoplejía. Existen cinco categorías: infarto cerebral aterotrombótico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, embolia cerebral de origen cardíaco y episodios de isquemia cerebral transitoria. Después de 24 años de seguimiento en el estudio de Framingham ocurrieron 345 ataques de apoplejía, 60% correspondieron a infarto cerebral aterotrombótico; el riesgo de infarto cerebral estaba positivamente asociado con la tensión arterial. El estudio de Rochester, Minnesota, muestra una diferente perspectiva de la asociación de hipertensión y apoplejía; la incidencia fue cuatro veces mayor en hipertensos comparados con normotensos. El mejor control de la tensión arterial muestra una relación inversa con la disminución en la incidencia de apoplejía en mujeres; en hombres fue evidente solamente hasta después de 10 años de buen control de la tensión arterial; la causa se desconoce (28). La hipertensión arterial predispone a apoplejía a través del efecto sobre las arterias cerebrales penetrantes de pequeño calibre y por acelerar la aterosclerosis. Los factores que precipitan el evento en el territorio de los vasos dañados por la hipertensión no han sido totalmente aclarados. 8.6.1. Tratamiento antihipertensivo y apoplejía La evidencia que implica a la hipertensión arterial como el principal factor de riesgo modificable para la apoplejía, es incontrovertible (29). El tratamiento es benéfico para hombres y mujeres en todos los grupos étnicos, de 14 pruebas al

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azar donde se trataron 37.000 pacientes durante cinco años, principalmente con diuréticos y betabloqueadores, la tasa de apoplejía disminuyó un 42% (30). En la fase aguda de un infarto cerebral la hipertensión severa es un dato de mal pronóstico, pero no existe una evidencia que demuestre el beneficio de disminuir rápidamente la tensión arterial; por el contrario, existen reportes de mayor deterioro neurológico inducido por el tratamiento hipertensivo de emergencia (31). Por lo tanto, se recomienda evitar la rápida disminución de la tensión arterial en infarto cerebral no complicado; en pacientes con presión diastólica mayor de 120 mm de Hg se recomienda disminuir la tensión arterial media alrededor de 20-25% en las primeras 24 horas con nitroprusiato de sodio (32) (Recomendación grado C). En hemorragia intracerebral pequeña no se requiere tratamiento hipotensor de emergencia; en los casos complicados generalmente acompañados de hipertensión muy severa, la droga de elección es labetalol; nitroprusiato está contraindicado ya que produce vasodilatación cerebral lo cual aumenta la presión intracraneana. La terapia antihipertensiva es efectiva en la prevención primaria de la apoplejía mas no así en las recurrencias con las evidencias actuales; se requiere mayor estudio en esta área. 9. HIPERTENSION EN NIÑOS La importancia de la hipertensión en la población pediátrica ha sido solamente reconocida en las últimas décadas. La medición de la presión arterial como parte del examen físico en la población pediátrica se inició en 1970; antes de este año la detección de hipertensión fue escasa. Sólo se reconocían casos de hipertensión severa generalmente asociados a otras condiciones, como enfermedades del parénquima renal, estenosis de arteria renal, o coartación de la aorta. 9.1. Definición Presión arterial igual o mayor al percentil 95 de distribución, según edad y sexo en por lo menos tres mediciones separadas. Se divide en dos categorías: hipertensión significativa con cifras entre el percentil 95 y 99, e hipertensión severa con cifras iguales o mayor al percentil 99. 9.2. Prevalencia

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La información es escasa, pero en general la prevalencia es baja. En un estudio de 20.000 estudiantes de 5º a 8º grado la prevalencia de hipertensión sistólica fue del 0.3% y de diastólica del 0.8% (33). A pesar de la baja prevalencia se recomienda la medición de la presión arterial a partir de los tres años de edad (34) (Recomendación grado B). 9.3. Causas Es generalmente aceptado que la incidencia de hipertensión secundaria está directamente relacionada con el nivel de presión arterial e inversamente correlacionado con la edad. Las causas varían de acuerdo a la edad, pero sólo unas causas son frecuentes y son responsables de la mayoría de los casos. En el neonato la causa más frecuente es la trombosis de la arteria renal y generalmente asociada a uso de cateter en arteria umbilical; en preescolares y escolares predomina la enfermedad renal y entre las causas no renales la coartación de la aorta; en la adolescencia temprana y tardía,la enfermedad renal y la hipertensión esencial. 9.4.

Evaluación

Una evaluación diagnóstica completa es necesaria en la hipertensión severa, principalmente cuando hay síntomas o hay signos de daño a órganos blancos y se realiza de acuerdo a las causas por edad. 9.5.

Tratamiento

Está claramente indicado en niños con hipertensión severa para prevenir las complicaciones cardiovasculares. La meta es llevar la presión arterial por debajo del percentil 95. 9.5.1. Terapia no farmacológica Está indicada en hipertensión significativa y severa e incluye reducción de peso, ajustes en la dieta y el ejercicio. La práctica de deportes con actividad física intensa se debe evitar sólo en hipertensión severa (35) (Recomendación grado C). 9.5.2. Terapia farmacológica. Indicada en los niños con hipertensión severa; existe pocos estudios controlados sobre el uso de drogas antihipertensivas y, la mayoría, utilizan inhibidores de la

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enzima convertidora de la angiotensina y calcio antagonista, ajustando las dosis según el peso (36) (Recomendación grado A). 10. HIPERTENSION EN EL ANCIANO 10.1. Definición En este grupo de edad la hipertensión se define igualmente según el quinto reporte del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Tensión Arterial Alta. En este reporte la prevalencia teniendo en cuenta una cifra mayor de 140/90 mm de Hg en mayores de 60 años fue de 60% para blancos no hispanos, 71% en negros no hispanos y 61% para hispanoamericanos. Para la cifra considerada por la Organización Mundial de la Salud para definir HIPERTENSIÓN, mayor de 160/95 mm de Hg, la prevalencia fue de 45%. Las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares explican más de la mitad de las muertes en individuos mayores de 65 años. Las enfermedades cardiovasculares y renales disminuyen la esperanza de vida alrededor de 10 años. El riesgo de enfermedad cardiovascular en hombres y mujeres de 65 a 74 años con tensión arterial normal y alta se eleva de 17.1x1000 a 51x1000 y de 8.6x1000 a 35.6x1000, respectivamente; el aumento de la tensión arterial sistólica y diastólica incrementa el riesgo, pero a mayor edad la tensión arterial sistólica es el principal factor de riesgo; un aumento de 140 a 185 mm de Hg en individuos de 70 años duplica la probabilidad de evento cardiovascular(36) (Evidencia tipo A) Hay que tener en cuenta para el diagnóstico las tres principales causas de error: hipertensión de oficina, pseudohipertensión y brecha auscultatoria. La evaluación clínica y de laboratorio es igual a la de otros grupos de edad. 10.2 Tratamiento Avances recientes en el tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano se basan en el informe de cinco pruebas clínicas (37, 38, 39, 40,41). Los resultados son convincentes y demuestran que el tratamiento de la hipertensión sistólica o de la hipertensión sistodiastólica disminuye la morbilidad cardiovascular. La elección inicial de un medicamento es empírica, pero se debe basar según las características clínicas de cada paciente. Si no hay características clínicas que influyan en la elección del medicamento, se debe iniciar con diuréticos a baja dosis, los cuales han demostrado su eficacia y baja incidencia de efectos

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colaterales. Como la tensión arterial sistólica se correlaciona mejor con el riesgo cardiovascular, el objetivo es bajar las cifras por debajo de 160 mm de Hg; si la cifra inicial está entre 160 y 179 mm de Hg, se debe disminuir por lo menos 20 mm de Hg; con las bajas dosis de diurético se consigue controlar 60% de los pacientes, con buena tolerabilidad y regresión lenta de la hipertrofia ventricular izquierda. También pueden ser medicamentos iniciales con buena respuesta los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y la clonidina (42) (Recomendación grado A). Si la monoterapia con diuréticos no es útil, se puede sustituir por otro medicamento o agregar un inhibidor de la ECA. El tratamiento debe ser agresivo en pacientes de 80 años, inclusive hasta los 84 años de edad, siempre y cuando no afecte la capacidad funcional y la calidad de vida; el cumplimiento del tratamiento es bueno y los efectos metabólicos son mínimos en esta población. 10. CRISIS HIPERTENSIVAS 11.1. Emergencias y urgencias Las crisis hipertensivas constituyen una serie de síndromes caracterizados por la subida o incremento rápido y brusco de la tensión arterial, y en los cuales la reducción rápida de la misma logra prevenir una serie de complicaciones que de serias y permanentes pueden llegar a ser fatales. Se clasifican como emergencias y urgencias hipertensivas, siendo las primeras aquellas que se caracterizan por producir daño en «órganos blanco», y siendo la susceptibilidad al daño mayor no solamente por el grado de nivel hipertensivo alcanzado durante la crisis, como por la frecuencia en que se dan estos incrementos. Las urgencias hipertensivas por el contrario no afectan en forma aguda un órgano blanco, y en nuestro medio son más frecuentes en pacientes que suspenden su medicación antihipertensiva habitual. Algunas características para diferenciarlas se hallan en la tabla 7. En todo caso debe hacerse una adecuada y completa anamnesis de urgencias, con énfasis en los síntomas y en daño de órgano blanco, y tratar de ubicar los factores subyacentes que han podido precipitar la crisis. Asímismo, deben tenerse en cuenta los antecedentes personales de síntomas cerebro o cardiovasculares, diagnóstico previo de hipertensión arterial, falla renal crónica, embarazo y uso actual de drogas.

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El examen físico debe dirigirse a identificar el daño de órgano blanco, sobre todo a nivel de retina, examen neurológico, y manifestaciones semiológicas de daño cardiovascular y renal (cambios del fondo de ojo, trastornos del estado de consciencia, y déficit focal neurológico, o por el contrario signos agudos de falla cardíaca o de edema pulmonar, acompañados o no por cambios isquémicos en el electrocardiograma de urgencias, o sospecha clínica evidente con hallazgos radiológicos compatibles de disección aórtica, como puede ser la no congruencia de las cifras tensionales en las cuatro extremidades, soplos a nivel del foco aórtico o ensanchamiento radiológico del mediastino. Por otro lado, el apoyo del laboratorio es importante porque un incremento súbito de los azoados en la presencia de anemia, pueden sugerir una hipertensión de origen renal; asímismo, un uroanálisis nos orientaría a establecer si hay evidente de daño parenquimatoso, y en determinados casos puede requerirse la tomografía axial computada para diferenciar entre un ictus apoplético hemorrágico o isquémico.

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11.2. ¿Cómo enfocar el tratamiento? Dependiendo cuál de las dos situaciones se diagnostique, el manejo debe individualizarse, con base en la evidencia, según lo sugerido en la tabla 8. Se ha demostrado que una vez reducida la presión arterial media en niveles de un 25% a los del ingreso, la propia autorregulación vascular permite preservar el flujo sanguíneo cerebral, y, asímismo, si se sigue reduciendo la presión arterial media se corre el riesgo de comprometer el flujo sanguíneo cerebral hasta niveles de isquemia. Por tal motivo el objetivo terapéutico inicial es reducir la presión arterial media en un 25% máximo, o mantener una tensión arterial diastólica que oscile entre 100 y 110 mm Hg. En todo caso, la mayoría de los pacientes requieren un seguimiento estricto de la hoja neurológica en la que se registran no sólo los cambios de la tensión arterial sino también la escala de Glasgow, como cualquier cambio al examen físico hallado durante el tratamiento. Si se observa un deterioro en la función neurológica durante este proceso, debe descontinuarse el tratamiento antihipertensivo. También está demostrado que los pacientes en crisis hipertensiva suelen estar escasos de volumen, por lo que debe evitarse la restricción de líquidos, sobre todo en los primeros días de manejo. Inclusive algunos pacientes requieren una expansión del volumen para optimizar la respuesta del antihipertensivo y evitar que caigan en una catastrófica hipotensión . Por tal motivo, está contraindicado el uso de diuréticos de asa, como furosemida. Por otro lado, el gasto cardíaco se reduce ante el incremento de la resistencia vascular sistémica, por lo que el uso de betabloqueadores en forma aislada está contraindicado, porque ellos promueven una vasoconstricción periférica. (43, 44, 45, 46, 47) (Recomendación grado D). 11.3. Tratamiento de la urgencia hipertensiva Deben usarse los antihipertensivos en forma sublingual, oral o enteral (gastroclisis). Los más representativos son: - Clonidina: Dosis inicial de 0.1 a 0.2 mg, seguida por 0.05-0.1 mg cada hora y sin pasar de una dosis diaria máxima de 0.8 mg/día. Estas dosis deben reducirse de un 25 a un 50% en ancianos; tiene una duración de acción de 6-12 horas, y logra

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bajar hasta en 40 mm HG la presión arterial media en el lapso de tres horas. Se asocia con hipotensión en menos del 1% de los casos. Debe evitarse su uso en pacientes con bradicardia, síndrome de seno enfermo y bloqueos AV. Tiene un efecto sedante por lo que debe definirse muy bien su uso en pacientes con manifestaciones neurológicas.

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- Nifedipina: solamente se recomienda su uso por vía oral en los pacientes que venían recibiendo este medicamento como tratamiento, ya que su efecto es intenso e imprescindible. (57) (Recomendación grado C) - Captopril: se usa a dosis que oscilan entre 6.25-25 mg, con pico máximo de 30 a 90 minutos. Puede producir hipotensión en pacientes con volumen sanguíneo reducido; no produce taquicardia refleja y hay pobre respuesta en paciente hiporreninémicos. - Labetalol: esta droga, que es alfa y betabloqueadora, tiene un efecto pico máximo a las 2 horas; se usa según los niveles de la presión arterial diastólica con el siguiente esquema: -100mg si TAD=100-120 mm HG. -200mg si TAD=120-130 mm HG. -300mg si TAD=130-140 mm HG. -400mg si TAD mayor de 140 mm HG. (58 (Recomendación grado B) 11.4. Tratamiento de la emergencia hipertensiva Se usan antihipertensivos por vía intravenosa. Los que tienen fuerte evidencia son los siguientes: - Nitroprusiato de sodio: se usa en infusión continua a dosis inicial de 0.1-0.5 mg/kg./min., suministrado según dosis-respuesta por nivel de tensión arterial hasta un máximo de 10 mg/kg./min. El efecto pico se consigue en 1-2 minutos y su efecto dura de 3 a 10 minutos. Se puede producir toxicidad por cianatos a altas dosis o cuando la infusión se deja por tiempo prolongado, sobre todo en pacientes con falla renal. El riesgo de toxicidad se reduce al usar hidroxicobalamina, o con coinfusiones de tiosulfato de sodio (dando 500 mg de tiosulfato de sodio por cada 50 mg de nitroprusiato de sodio) y procurando descontinuar el nitroprusiato tan pronto sea posible. - Hidralazina: se usa en dosis intermitente IV con un rango de 10-20 mg cada 4-6 horas. El efecto pico ocurre entre 20-40 minutos. Otros esquemas usan la infusión continua a 0.2 mg/minuto, las dosis intramusculares intermitentes (10-50 mg) y por vía oral. Su principal efecto colateral es la taquicardia, y está contraindicada en casos de cardiopatía isquémica y de aneurisma disecante de la aorta. - Labetalol: posee acción alfa y betabloqueadora. Se usa en dosis de bolo IV de 20 mg para pasar en 2 minutos, seguido de una dosis ascendente de 20 a 80 mg en intervalos de 10 minutos, tantas veces cuantas sea necesario. La dosis máxima

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es de 300mg/día, y alternativamente se puede usar la infusión continua con una dosis que varía de 0.5-2 mg/min. Como otros betabloqueadores, puede producir broncoespasmo, falla cardiaca y trastornos de conducción. - Nitroglicerina: tiene principalmente una acción venodilatadora al usarlo en forma transdérmica, por vía oral y a dosis bajas IV, pero a dosis altas intravenosas que excedan los 100 mg/min. es un potente vasodilatador arterial; la dosis inicial es de 10 mg/min., seguida por infusión continua y a dosis respuesta según los niveles de tensión arterial. Es la droga de elección en pacientes con crisis hipertensiva que curse concomitantemente con signos de isquemia miocárdica. Su uso prolongado o las dosis sostenidas altas pueden producir metahemoglobinemia, y la tolerancia puede darse rápidamente ante exposiciones continuas. - Trimetafán: camsilato de trimetafán se administra por infusión continua de 0.5-5 mg/min. Tiene un pico de acción de 1-5 minutos y un efecto que dura cerca de 10 minutos. Es un agente bloqueante ganglionar, cuya principal indicación es la disección aórtica aguda cuando están contraindicados los betabloqueadores. Se puede producir taquifilaxis en las primeras 24-72 horas de su uso. Como efectos colaterales están: íleo paralítico, midriasis y retención urinaria. En pacientes con insuficiencia renal pueden producir falla renal por disminución del flujo sanguíneo renal. Falla respiratoria está descrita a dosis mayores a 5mg/min. Fentolamina: es un bloqueador de los receptores alfa 1 y alfa 2 adrenérgicos. Util en las crisis hipertensivas asociadas a feocromocitoma, las reacciones hipertensivas causadas por cocaína, las reacciones de la coingestión de tiramina con inhibidores de la monoaminoxidasa y las reacciones de abstinencia al suspender bruscamente los antihipertensivos que bloquean los receptores alfa adrenérgicos. La dosis es de 5-15 mg IM o en bolo IV, seguido por infusión continua de 0.2-5 mg/min. El pico máximo se obtiene al minuto y su efecto dura 10 minutos. Puede producir náuseas, vómitos y taquicardia refleja. - Metildopa: se usa en bolos intermitentes IV de 125-1000mg cada 30-60 minutos durante seis horas, sin pasar de 3000mg. Como efectos colaterales puede producir sedación, bradicardia, hipersensibilidad del seno carotídeo, y bloqueo AV de primer grado. - Diazoxido: se usa como minibolo de 1-3 mg/kg. (50-150 mg) cada 5-30 minutos; después de esta dosis inicial se debe espaciar a cada 4-24 horas.

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Tradicionalmente se ha usado 300mg de inyección rápida IV, pero se asocia con hipotensión brusca, y puede producir náuseas e hiperglicemia. Está contraindicada en pacientes con cardiopatía isquémica y en casos de disección aórtica aguda. - Enalapril: esta droga relativamente nueva en presentación inyectable tiene evidencia tipo C, de poder usarse en dosis inicial de1 mg en cinco minutos, con un segundo bolo a la hora de 1-2 mg para pasar en cinco minutos, y se continuará con dosis posteriores de máximo 5 mg repartibles en bolo cada 6 horas. Su pico máximo es a las cuatro horas. La dosis debe disminuirse en pacientes con falla renal, y como efecto colateral se puede observar hipotensión brusca en los pacientes que previamente presentan volumen sanguíneo reducido 12. RECOMENDACIONES ACERCA DE FUTURAS REVISIONES DE LAS GUIAS Para poder desarrollar un seguimiento continuo de la aplicación de estas Guías, se deben considerar algunas estrategias: 1. Institucionalización y con carácter permanente de los grupos de expertos, de manera que puedan aumentar su dedicación a este propósito. 2. Establecimiento de una red que permita recolectar información sobre la población atendida, características, desenlaces, etcétera. 3. Promoción y financiación de proyectos de investigación clínica que conduzcan a una mejor comprensión y manejo de las patologías en nuestro medio. BIBLIOGRAFIA Joint Committe on detection, evaluation, treatment of high blood pressure. The fiftith report of the joint national committe on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNVC) Arch Inter Med. 1993; 153: 154-183 2. McMahon.S, Peto.R., Cutler.J, et al. Blood Pressure, Stroke and coronary heart disease: part Y, prolonged diferences blood pressure: prospective observacional studies corrected for the regression dilution bias. Lancet ,1990; 335: 765 3. Collins .R, Peto. R, MacMahon. S, et al. Blood pressure, Stroke and coronary heart disease: Part II: Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized, drug trials in their epidemiological contex. Lancet, 1990; 335: 827 4. Zanchetti. A. On behalf on the italian Nifedipine GITS Study group: Trough: peak ratio on the Blood pressure response to dyhidropyridine calcium antagonist. Journal of Hypertension 1994; 12 ( suppl 8): S97-S107

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GUIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y OBESIDAD 1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 1.1. Definición y nociones generales

Es un síndrome muy heterogéneo (1), tanto desde el punto de vista genético como fenotípico, y su clasificación acaba de ser revisada en junio de 1997 (tabla 1). Hay una verdadera epidemia de DM tipo 2 en el mundo: que el número actual de diabéticos pasará de 100 millones a cerca de 230 millones en el año 2010. En la mayoría de los casos, es un desorden del estilo de vida, con mayor prevalencia en poblaciones con alta susceptibilidad genética y especialmente en aquellas que han cambiado su vida tradicional por el estilo de vida moderno, caracterizado por sedentarismo y dietas altamente procesadas, de alto contenido energético y grasas saturadas.

1.2. Conceptos epidemiológicos

La más alta prevalencia la tienen los indios Pima de Arizona, con el 42.2%, y la más baja se encuentra en poblaciones rurales de Bantú, con menos de 1%. Es muy alta en los aborígenes de Australia, puertorriqueños de los Estados Unidos, hispanos americanos y melanesios.

En las Américas se calcula que la prevalencia de la DM tipo 2 varía de 1.4% en los mapuche de Chile a 16.9% en los jamaiquinos adultos (3).

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En nuestro pais la prevalencia se sitúa alrededor del 7% en poblaciones urbanas, aunque las rurales, con igual genética, tienen menos de la mitad. En Colombia, datos estimativos consideran que en 1994 había 560.000 diabéticos, que pasarían a 1.200.000 en el año 2010 (4 y 5). Dada la alta mortalidad por complicaciones cardíacas y la gran incidencia de complicaciones crónicas, las implicaciones de costos para los servicios de salud son inconmensurables. En Colombia la diabetes ya está entre las 10 primeras causas de muerte.

1.3. Fisiopatogénesis

Hoy se mira la DM tipo 2 y la hiperglicemia que la acompaña como un término descriptivo amplio y como manifestación de muchos desordenes subyacentes. Incluye el ahora llamado «Síndrome de resistencia a la insulina» o «Síndrome metabólico endocrino» descrito por Reaven en 1988 con el nombre de síndrome X (6), que asocia la diabetes mellitus y la alteración de la tolerancia a la glucosa, con obesidad especialmente de tipo abdominal, hipertensión arterial, dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia con HDL bajas y LDL mas pequeñas y compactas, hiperuricemia, disminución del factor inhibidor del activador del plasminógeno, todos ellos factores de riesgo de enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica. En todo el cuadro la fisiopatología común es la resistencia periférica a la acción de la insulina, con el consiguiente hiperinsulinismo circulante, que para algunos es factor aislado de riesgo coronario. Para algunos, la mitad o más (60 a 80 %) de todos los diabéticos con DM tipo 2 tendrían este síndrome.

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comúnmente en europeos, africano americanos, mejicanos- americanos, indios asiáticos, aborígenes de Australia, polinesios y micronesios. Entre nosotros, creo que la prevalencia es mucho menor. La mayor parte del tiempo tendrían hiperinsulinismo y sólo al agotarse la célula beta sobrevendría el hipoinsulinismo. Esta es la historia natural de la DM tipo 2. En un 3 a 4 % de los pacientes que tiene DM no dependiente de insulina, con disminución de la secreción de insulina desde el principio de la enfermedad (7), el trastorno es producido por defectos moleculares específicos que cada día se conocen más y que en la clasificación de Julio de 1997 se denominan diabetes con defectos específicos, alteraciones en la molécula de insulina, en el receptor de la insulina, en los genes de la glucocinasa, alteraciones del DNA mitocondrial, del receptor beta3 adrenérgico, de la glicógeno sintetasa, etc. Vale destacar los tres tipos de Mody (Maturity onset diabetes of young), que son jóvenes con MD tipo 2, con herencia autosómica dominante (8). Otro tipo de pacientes con diabetes, visto en los adultos, enmascarando su diabetes insulino dependiente corresponde a la sigla LADA (Latent autoinmunity diabetes adults) (9). Aparece típicamente entre los 35 y los 50 años en personas delgadas, con difícil clasificación, casi siempre tratadas durante un tiempo como DMNID con sulfonilureas y que rápidamente dejan de responder. En realidad son pacientes con diabetes autoinmune, de lenta evolución, con destrucción progresiva de las células beta y que deben manejarse con insulina desde el principio. Hoy es posible detectarlos por la medición simultánea de anticuerpos antiGAD (glutamato decarboxilasa ), anticuerpos antiICA y anti IAA. El 10 a 20% de pacientes que inician su diabetes en la vida adulta tienen éste tipo de enfermedad. Se considera pacientes con diabetes tipo1, variedad autoinmune de aparición lenta. Recientemente en algunos sitios del sur de Estados Unidos, especialmente Texas, se vienen encontrando pacientes muy jóvenes con diabetes tipo 2, obesos, y generalmente con todas las características del síndrome metabólico endocrino. 2. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS Los datos que usábamos para el diagnóstico de la diabetes mellitus se basan en los criterios establecidos por la National Diabetes Data Group, publicados en diciembre de 1979, acogidos luego por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1980 y revisados en 1989 y 1993. La Organización Mundial de la Salud (OMS) (10 y 11) publicó sus criterios en 1979 y los revisó en 1985, pero afirmó que eran interinos, pues estarían sujetos a cambios debido al enorme desarrollo de los conocimientos en diabetes.

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Esta interinidad terminó en Julio de 1997 cuando apareció la publicación de un comité de expertos de la ADA, reunidos en Alexandria (Virginia), que propuso nuevos criterios de diagnóstico (figuras 1, 2, 3 y 4) y Clasificación de la diabetes mellitus. Aunque aún no ha sido aprobado por la Organización Mundial de la Salud es muy probable que rápidamente se oficialice y se difunda. Los principales cambios introducidos son los siguientes: 1. Eliminar los términos diabetes insulino y no insulinodependientes, pues son confusos, se basan en el tratamiento y no en la etiología. 2. Usar los términos diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 con números arábigos. El tipo 1 comprende la mayoría de los casos con destrucción autoinmune de las células beta y tienden a la cetoacidosis. En algunos no hay evidencia de autoinmunidad y se clasifican como idiopáticos. 3. El tipo 2 incluye la mayoría de los casos que resultan de resistencia a la insulina, con un defecto de secreción de insulina. 4. Se elimina la diabetes relacionada con la malnutrición, pues la evidencia científica de que la diabetes pueda ser producida por deficiencia de proteínas no es convincente. La pancreatopatía fibrocalculosa se reclasifica como una enfermedad del páncreas exocrino. 5. Conservar el término de alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) y añadir el análogo alteración de la glucosa en ayunas (IFG). 6. Conservar íntegramente la diabetes gestacional, como en la clasificación anterior. 7. El grado de hiperglicemia (si lo hay) puede cambiar con el tiempo de la alteración metabólica puede progresar, regresar o permanecer igual. 8. La asignación del tipo depende a menudo de las circunstancias y puede variar con el tiempo.

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2.1. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes Se hace diagnóstico de diabetes mellitus en los siguientes casos: 1- Síntomas clásicos de diabetes más glucosa plasmática casual igual o mayor de 200 mg por dl (sin tener en cuenta la última comida). 2- Glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 126 mg/ dl (7.0 mmoles por ml). Ayunas se define como ninguna ingestión de calorías en por lo menos ocho horas. 3- Glucosa plasmática 2 horas post carga de glucosa (con las condiciones descritas por la Organización Mundial de la Salud). Cada uno de los tres criterios debe ser confirmado por un estudio subsiguiente en otro día cualquiera. Para estudios de prevalencia se recomienda usar glucosa plasmática en ayunas, igual o mayor de l26 mg/dl. Se denomina «alteración de la glucosa en ayunas» una cifra de glucosa igual o mayor de 110 pero menor de 126 (IFG) y alteración de la tolerancia a la glucosa en prueba de tolerancia por vía oral» una glucosa plasmática igual o mayor de 140 pero menor de 200 mg. Como puede observarse, los criterios de corte para sufrir complicaciones microvasculares en la clasificación anterior eran 140 en ayunas y de 200 postcarga; el tiempo ha demostrado que no son equivalentes, pues todos los que

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tienen más de 140 en ayunas tienen más 200 a las dos horas en la postcarga, pero sólo una cuarta parte de los que tienen más de 200 en la postcarga tienen más de 140 en ayunas, cuando no tenían diabetes previamente diagnosticada. El nuevo punto de corte de 126 para la glicemia en ayunas se escogió después de revisar muchos trabajos epidemiológicos, el estudio de los indios Pima descrito por McCance, el de los egipcios descrito por Engelgau, varios estudios realizados en 13 poblaciones del Pacífico descrito por Finch y el tercer muestreo nacional de salud y nutrición en los Estados Unidos, descrito por Flegall (NAHNES III ), (Recomendación A, basada en evidencia nivel I) (16). La prueba de tolerancia oral a la glucosa sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la diabetes mellitus, pero su uso en la práctica ha quedado muy restringido aunque sigue las mismas pautas que estaban bien estandarizadas (figura 5).

Debe realizarse en la mañana, el paciente debe permanecer sentado, sin fumar, sin tomar café y es necesario que lleve al menos tres días con una ingesta mínima de 150 gr. diarios de carbohidratos (12). Se debe realizar en pacientes ambulatorios, no hospitalizados, no sedentarios y que no tengan enfermedades agudas. Debe realizarse sólo cuando se tiene la certeza de que no existe hiperglicemia en el estado basal. Los valores que se dan como referencia son en plasma venoso, los arteriales son 7% mayores, los de sangre total son 15 % menores.

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Se usa una dosis de 75 gr. de glucosa para los adultos y 1.75 gr. por kg de peso en los niños sin pasar de 75 gr. La solución de glucosa se debe disolver en 250 a 300 cc de agua y debe ingerirse en 5 minutos. La prueba está especialmente indicada en pacientesque tienen factores de riesgo para diabetes (13). (Recomendación B, basado en evidencia, nivel III, 2): 1- Historia familiar de diabetes, es decir, tener uno ó los dos padres, uno ó más hermanos con diabetes, 2- Obesidad: definida como un 20% más del peso ideal, 3- Factores étnicos altamente asociados con diabetes mellitus como indios americanos, hispanos americanos y negros americanos, 4- Personas mayores de 40 años con alguno de los factores enunciados anteriormente, 5- Pacientes con historia de alteración de la tolerancia a la glucosa, 6- Pacientes con hipertensión arterial ó con hiperlipidemia importante, definida como un colesterol igual ó mayor de 240 mg. ó triglicéridos iguales ó mayores de 250 mg., 7- Mujeres con historia de diabetes gestacional ó haber tenido un hijo cuyo peso al nacer haya sido mayor de 9 libras. La interpretación clásica de la prueba es la siguiente: para la OMS basta que la glicemia a las 2 horas sea superior a 200 mg./dl. La recomendación de éste grupo es acogerse a los nuevos criterios diagnósticos de julio de 1997. (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). Aún existe mucha controversia acerca del valor de la hemoglobina glicosilada A1c como diagnóstico de diabetes mellitus, y aunque la prueba de tolerancia a la glucosa se considera como el estándar de oro, tiene muchas fallas. La principal es la baja reproductibilidad, la incidencia del ejercicio o del sedentarismo en la respuesta; la ingestión de carbohidratos en los días previos es muy importante para evaluar los resultados, el ayuno previo influye mucho en éstos. El comité de expertos que hace la nueva clasificación y criterios diagnósticos, no recomienda la hemoglobina glicosilada como prueba diagnóstica. En un metanálisis de 34 estudios que incluían 13.268 sujetos, realizado por la Dra. Anne Peters y col. en Los Angeles sobre la utilidad de la hemoglobina glicosilada A1c, establece que cuando se da un punto de corte de 7%, la sensibilidad del

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método llega al 99.6% con una especificidad del 100% (17), (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I). Sin embargo, la falta de estandarización para medir la hemoglobina glicosilada es una limitante grande. En 1995 Goldstein, en un estudio realizado en el Colegio Americano de Patólogos Clínicos (18) (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III, 2), encontró que un mismo espécimen podía tener valores tan diferentes como de 8 a 15% en distintos laboratorios; sugiere que los laboratorios estandaricen su método con el usado en el DCCT. La meta que se propone consiste en que el 95 % de los resultados no difieran en más de 0.05 %. Este grupo piensa nosotros debemos primero estandarizar el método de medir hemoglobina glicosilada A1c, antes de recomendarlo como prueba diagnóstica de diabetes (19), (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). 2.2. Obesidad y diabetes La obesidad es un estado precursor de diabetes tipo 2, sin embargo, no todos los obesos desarrollan diabetes y no todos, aunque sí la mayoría de los diabéticos tipo 2, son obesos. Esto significa que hay otros factores relacionados con la célula beta en cuanto a su capacidad de aumentar cada vez más los niveles de insulina para mantener los niveles de glicemia (capacidad genéticamente determinada) (20). La evolución desde la obesidad a la diabetes representa un continuum que tiene cuatro fases (21): tolerancia normal a la glucosa, alteración de la tolerancia a la glucosa, diabetes hiperinsulinémica y diabetes hipoinsulinémica. Estudios epidemiológicos longitudinales han mostrado una alteración del almacenamiento de glucosa que es progresivo hasta que se llega a un aumento de la glicemia basal, y con pérdida de peso se nota mejoría de dicho almacenamiento. Como consecuencia del aumento de la masa grasa se aumenta la oxidación de los lípidos, lo cual disminuye la oxidación de la glucosa, se limita así la movilización del glicógeno y se disminuye la actividad de la glicogenosintetasa por retroalimentación negativa y correlaciona muy bien con el peso del paciente. La resistencia periférica a la insulina también es muy variable de paciente a paciente; algunos obesos muestran un alto índice de resistencia y otros mucho menos. La resistencia a la acción de la insulina que ocurre en el síndrome

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metabólico se asocia con obesidad, definida como un aumento de la masa grasa corporal (en la clínica índice de masa corporal superior a 25), pero la asociación ocurre más con la grasa visceral, definida clínicamente por la relación cintura cadera superior a 0.8 en la mujer y 1 en el hombre. Estudios epidemiológicos demuestran ésta asociación desde 1980 pero hay muy pocos trabajos prospectivos que relacionen la grasa visceral como predictor de desarrollo de DM tipo 2 (22). En niños latinos con historia familiar de DM tipo el aumento de la grasa visceral se asocia con aumento de los niveles circulantes de insulina. Si la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal son interdependientes o dependen ambos de otro factor son hipótesis igualmente aceptables. Como se sabe, tanto los indios Pima como los habitantes de Naurú en las islas del sur tienen alta prevalencia de diabetes y el denominador común de ambos grupos parece ser la obesidad, aunque la disminución de la actividad física es otro factor básico (23). La resistencia a la insulina que exhiben es debida más al almacenamiento de la glucosa que a la oxidación de la misma. Se ha demostrado que la dieta y el ejercicio disminuyen la progresión del estado de alteración de tolerancia a la glucosa hacia la diabetes. En el estudio de Da Qing en China, éste hecho se demostró claramente (24). La relación existente entre el peso inicial y la ganancia de peso, con relación al desarrollo de diabetes tipo 2 también se demostró en el estudio del Johns Hopkins (Johns Hopkins precursor study), (25). En el estudio del Rancho, en San Bernardo (25), con 835 hombres y 1.091 mujeres, seguidos por ocho años, se demostró que los niveles de glicemia disminuyeron significativamente con la disminución de peso. Edelstein presenta otros seis estudios prospectivos (25), sobre la progresión de la alteración de la tolerancia a la glucosa hacia diabetes y en ellos hay una clara asociación entre la obesidad general y la obesidad central con el desarrollo de diabetes (25). (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III, 2). A pesar de estos resultados, los estudios de intervención que conduzcan a la reducción de peso han sido desalentadores. La mayoría muestra reducción de peso a los seis meses, pero ha vuelto a ganar peso a los dos años de seguimiento (25).

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3. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 3.1. Introducción Recientemente se han hecho estudios para determinar la calidad de la asistencia médica a los pacientes diabéticos en los Estados Unidos (26) y se ha llegado a la conclusión de que tanto ella como los autocuidados de los mismos pacientes no son garantía para evitar las complicaciones. Para mantener los niveles de cuidado que se requieren, incluyendo niveles de glicemia muy cercanos a lo normal, se necesitan cambios muy grandes en los sistemas de salud. Se han sugerido las siguientes prioridades para lograrlo (27): 1- Acceso universal a los servicios de salud para lograr la prevención y tratamiento de todos los pacientes diabéticos, 2- Asegurar un sistema de comanejo entre los médicos de atención primaria y los de atención especializada, que usen unos datos comunes e integrados para la atención de los pacientes, 3- Aumentar la sensibilidad, tanto de médicos como de público en general, sobre la gravedad de la diabetes mellitus. 4- Realizar entrenamientos tanto del personal de atención primaria como de internos y residentes sobre el manejo de la DM. 5- Desarrollar y difundir guías de tratamiento. 6- Establecer coordinación central de los programas y 7- Establecer metas de tratamiento. Hay experiencias muy interesantes en el Reino Unido, en Alemania y en otros países de Europa, donde se hace énfasis en el cuidado por parte de los médicos de atención primaria en conexión con centros especializados en diabetes (28, 29). En la llamada Experiencia de Michigan (30) realizada en ocho comunidades del estado, se ha encontrado que la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, no son manejados agresivamente por factores de actitud, educacionales y del mismo sistema de salud, que obran como barreras para lograr un óptimo cuidado. La Declaración de Las Américas (31) formulada en agosto de 1996 en Puerto Rico, recomienda reconocer a la diabetes como un problema de salud pública grave, común, creciente y costoso.

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Entre nosotros es necesario iniciar programas nacionales y locales con derroteros similares. Antes de iniciar el programa de manejo es necesario considerar el impacto del diagnóstico en el paciente, su familia y todo su entorno (32); generalmente los pacientes piensan que están entrando en un mundo nuevo, lleno de restricciones y de cambios. Tienen sensación de tristeza, de pérdida, de angustia y de miedo frente al futuro, al que miran lleno de complicaciones y de pérdida de calidad de vida. Como en todas las enfermedades, y más en las crónicas, no sólo se enferma el cuerpo, sino el organismo entero. El paciente cree que no va a lograr el control y que no entiende la información recibida, por eso la educación diabetológica (33) (Recomendación B, basada en evidencia, nivel II) es la base fundamental del tratamiento, objetivo que es la responsabilidad de todo el equipo de salud, y que puede lograrse directamente o vinculando el paciente a una asociación de diabetes de su localidad. Antes de mencionar cualquier guía de tratamiento es muy importante saber las metas que deseamos obtener con los niveles glicémicos. No cabe duda de que el control estricto de la glicemia en pacientes con diabetes tipo 1 disminuye las complicaciones microvasculares (DCCT) (34), (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I). En la diabetes tipo 2, aún no hay demostración tan evidente. Sin embargo, hay varios estudios que parecen encontrar una relación similar, el estudio prospectivo en pacientes japoneses con diabetes no insulinodependiente tratados con múltiples inyecciones de insulina, se logró un buen control de la glicemia durante seis años, se retrasó el comienzo de complicaciones y disminuyó su progresión (35), (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III,1). El estudio epidemiológico de Wisconsin de retinopatía diabética reveló una fuerte relación entre la hemoglobina glicosilada y la retinopatía (36) (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III, 1). Un estudio cooperativo de veteranos mostró la posibilidad de lograr un excelente control de las glicemias con terapia intensiva en pacientes no insulinodependientes, disminuyendo un 2% los niveles de hemoglobina glicosilada (de 9.1 a 7.3 ), sin aumento excesivo de peso ni hipoglicemia (37), (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III,1). En un estudio realizado en Kansas en una cohorte de 780 pacientes no insulinodependientes manejados con terapia intensiva con insulina, de los cuales 209 fueron tratados durante más de 11 años, se redujo la mortalidad global en un 22% (38) (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I).

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La experiencia más importante al respecto es el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (39) (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I), del cual se han publicado resultados parciales, pues se termina en 1998. En este estudio de 4.200 pacientes con DM tipo 2 se compara la efectividad del tratamiento en cuatro grupos diferentes: uno con dieta y ejercicio solamente, otro con sulfonilureas, otro con metformina y otro con insulina. Se ha encontrado mayor efectividad en cualquiera de los grupos con terapia farmacológica que con la dieta y ejercicio solos para reducir tanto las glicemias, como la hemoglobina glicosilada. Desafortunadamente, las metas de llegar a la normoglicemia no se han cumplido en ninguno de los tres grupos, lo que demuestra la dificultad para trasladar las metas teóricas a las prácticas. En los nueve años que lleva el estudio, el control glicémico se ha deteriorado con los años y la incidencia de complicaciones es alta. Cusisto ha demostrado menor mortalidad coronaria en pacientes tipo 2 que disminuyen los niveles de hemoglobina A1C. Las metas propuestas por la Asociación Americana de Diabetes para el control de la DM tipo 2 son muy similares a las de los diabéticos tipo I y son difíciles de lograr (tabla 2).

Muchos factores influyen en el cumplimiento de estas metas y a menudo es muy difícil un control glicémico adecuado sin intervención farmacológica (sólo el 10% lo

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logran con dieta y ejercicio) (40). El médico debe tener en cuenta factores demográficos, edad del paciente, género, raza, recursos socioeconómicos, estado general de la salud, enfermedades concomitantes, etc. Como sabemos, la prevalencia de diabetes es mayor en ciertas razas y así mismo las complicaciones en los japoneses americanos la hiperinsulinemia y la obesidad están asociadas con enfermedad coronaria, en cambio en el Japón no existe tanta enfermedad coronaria, aunque últimamente ha aumentado notoriamente, pero sí muy alta incidencia de enfermedad cerebrovascular y nefropatía. En el estudio del Reino Unido se ha encontrado que los afrocaribeños tienen niveles más bajos de insulina que los indios asiáticos, lo cual sugiere un deterioro mayor de la célula beta en los afrocaribeños, la retinopatía es mayor en los afroamericanos y en los mejicanoamericanos que en la población blanca norteamericana. En los latinos residentes en los Estados Unidos es seis veces más frecuente la insuficiencia renal de tipo diabético que en la población americana, diferencias todas que deben ser tenidas en cuenta. Entre nosotros faltan estudios similares. La edad es un factor muy importante. En los viejos deben preferirse drogas que tengan menos peligro de hipoglicemia, pues ésta causa más mortalidad y morbilidad en ellos (41). Entre los miembros del consenso de la ADA no se acepta todavía la relación entre hiperinsulinemia y riesgo de enfermedad coronaria. Algunos estudios, como el de policías en Helsinski, el estudio australiano Busselton y el estudio prospectivo de París, demuestran la asociación, pero otros, como el de los indios Pima, el de los hispánicos del valle de San Luis, el del Rancho de San Bernardo y el estudio de intervención con múltiples factores de riesgo, no lo demuestran (41). Estudios más recientes mantienen la controversia: en el estudio prospectivo del Reino Unido no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a riesgos cardiovasculares en ninguno de los cuatro grupos; en el Estudio Cooperativo de Veteranos, el grupo de intervención con insulina y sulfonilureas muestra más eventos cardiovasculares, aunque no hay relación con la dosis de insulina. A pesar de ésto concluyen que cualquier tratamiento que mantenga al paciente cerca a la normoglicemia es útil, pues mejora la función de la célula beta (toxicidad del exceso de glucosa sobre la célula beta). En todos los pacientes la meta es casi

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la normoglicemia, pero es todavía más importante en los pacientes en los cuales se usan insulina o drogas que aumenten la producción de insulina, pues la coexistencia de hiperglicemia con hiperinsulinismo es muy deletérea. El cambio en los hábitos alimenticios y ejercicio adecuadamente formulado, deben ensayarse como única forma de terapia en todos los casos y por un periodo de uno a tres meses.

3.2. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 ¿Tiene diabetes mellitus aislada? 1. Sí. 2. No. Hay otras anormalidades simultáneas, como obesidad de tipo central, hipertensión arterial, hiperlipidemia, hiperuricemia, disminución del factor inhibidor del activador del plasminógeno, es decir, «Síndrome metabólico endocrino» (42). ¿Es obeso o con sobrepeso? 3. Sí. Iniciar tratamiento con plan de alimentación y aumento del ejercicio, tratando de llevar al paciente a su peso ideal. Se ensaya durante un período de uno a tres meses (43). 4. El peso del paciente es normal desde el principio. ¿Hubo respuesta al tratamiento no farmacológico? 5. Sí. Continuar el tratamiento. 6. No. Se debe revisar el plan de alimentación.

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Iniciar monoterapia farmacológica por vía oral: inhibidores de la alfaglucosidasa, metformina, sulfonilureas, en cualquier orden. Algunos prefieren iniciar con metformina cuando el paciente es obeso (Davidson J. en Texas) (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). La droga que se escoja se inicia con dosis promedio y se va aumentando cada ocho días, para esperar un efecto máximo de la droga elegida. Cuando no hay respuesta se cambia por otra droga de mayor potencia. Cuando se agotan las de un grupo se pasa a otro, teniendo en cuenta la respuesta glicémica y el estado del paciente. ¿Respondió al tratamiento farmacológico con monoterapia? 7. Sí. Continuar tratamiento. 8. No. Revisar el cumplimiento por parte del paciente, subir a dosis máximas, agregar hipolipemiante (41). ¿Respondió a esta modificación terapéutica? 9. Sí. Continuar. 10. No. Se trata de falla secundaria a la monoterapia por vía oral, que a veces es simplemente la historia natural de la diabetes mellitus. ¿El paciente tiene peso normal desde el principio? 11. Sí. Plan de alimentación, aumentar el ejercicio y sulfonilureas como droga de primera elección (44). 12. No. Cualquier paciente sea obeso o de peso normal, pero que presente pérdida acelerada de peso, inestabilidad o tendencia a la cetosis, necesita insulina (45). ¿El paciente de peso normal desde el principio respondió al tratamiento inicial? 13. Sí. Continuar. 14. No.

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Usar metformina o inhibidores de la alfa-glucocidasa (41). ¿Respondió al tratamiento anterior? 15. Sí. Continuar. 16. No. Se trata de falla secundaria a tratamiento con monoterapia oral. El paciente con Síndrome metabólico endocrino se trata inicialmente con plan de alimentación y aumento del ejercicio para lograr una disminución de peso. Se ensaya de uno a tres meses. ¿Respondió? (45)

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17. Sí. Continuar. 18. No. Se inician acarbosa o metformina (45). ¿Respondió? 19. Si. Continuar. 20. No. Dar sulfonilureas (45). ¿Respondió? 21. Sí. Continuar. 22. No. Se trata de falla a la monoterapia oral (45). 3.3. Algoritmo de falla secundaria a la monoterapia oral ¿Paciente estable? 23. Sí. Se puede recurrir a la mezcla de drogas orales (41) (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). Como actúan por mecanismos diferentes, se piensa que su combinación pueda tener efectos aditivos. Estas mezclas se han usado en pacientes de larga evolución y no hay datos que permitan concluir que su mezcla sea conveniente desde el principio. Exigen mayor interrelación médico-paciente y la disponibilidad de ambos para efectuar readecuaciones de la terapia. La combinación de sulfonilureas con metformina tiene base tanto en estudios no controlados como en bien controlados (46), que van de semanas hasta seis meses. La metformina se ha usado con sulfonilureas, tanto de primera como de segunda generación; no parece haber aumento de los efectos secundarios, no se ha aumentado la frecuencia ni la intensidad de la hipoglicemia y se ha encontrado

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una mejoría del perfil lipémico con disminución de la glicemia y la hemoglobina glicosilada. La adición de acarbosa a las sulfonilureas se ha estudiado en Estados Unidos y Canadá (47). La adición de acarbosa en dosis crecientes a las sulfonilureas ha mostrado una disminución muy clara de las glicemias postprandiales y una disminución de 0.5 a 1% de la hemoglobina glicosilada. Con ésta mezcla tampoco se ha encontrado aumento de los efectos gastrointestinales ni de hipoglicemia. Algunos estudios que mezclan la metformina con acarbosa y aunque desde el punto de vista teórico se puede esperar un incremento de los efectos gastrointestinales y puede ocurrir una disminución de la biodisponibilidad de la metformina con el uso concomitante de la acarbosa. Por el contrario Chiasson ha demostrado una disminución de 0.9% de la hemoglobina glicosilada con esta mezcla. La combinación de drogas orales con dosis bajas de insulina de acción intermedia o lenta, en las horas de la mañana o de la tarde, ha sido bien investigada. La más popular de las combinaciones se denomina BIDS (Bedtime insulin, Daytime sulfonilurea) (48), o sea dar la dosis corriente de sulfonilurea por el día y una pequeña dosis de insulina por la noche, con la idea de que la dosis nocturna de insulina disminuya la gluconeogénesis que ocurre después de las doce de la noche, permitiendo que el paciente tenga una glicemia en ayunas mejor controlada. Otra ventaja adicional del método es que la baja dosis de insulina no provoca tanto aumento de peso (49). La mezcla de insulina con metformina es una buena posibilidad desde el punto de vista teórico. Estudios aislados muestran beneficios de esta combinación (50). La mezcla de insulina con acarbosa se ha usado con mucha utilidad para la mejoría de las glicemias postprandiales (51). La mezcla de varias drogas orales con insulina podría ser beneficiosa, pero no hay suficiente información. 24. No. Suspender medicamentos orales, iniciar insulinoterapia y/u hospitalizar (52). ¿Respondió a las mezclas orales o con insulina?

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25. Sí. Continuar. 26. No. Suspender medicamentos orales, iniciar insulinoterapiua y/u hospitalizar (53).

3.4. Medicamentos 3.4.1. Acarbosa Es un seudotetra-polisacárido, inhibidor selectivo de la alfa glucosidasa intestinal, en el borde libre del intestino. Inhibe la digestión de los carbohidratos complejos en el yeyuno superior, de tal forma que sean digeridos en las partes más distales del intestino.

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El efecto más notable de la droga es impedir el aumento de las glicemias postprandiales, las cuales disminuyen de 30 a 60 mg. La glicemia en ayunas disminuye entre 15 y 20 mg y la hemoglobina glicosilada de 0.5 a 1%. También disminuyen significativamente los niveles de insulina (54) y de triglicéridos postprandiales y no modifica el peso del paciente. Efectos secundarios de tipo flatulencia, sensación de entamboramiento y diarrea, son muy comunes al principio del tratamiento, debido a que los carbohidratos llegan a niveles más bajos del intestino, donde son trasformados por las bacterias en ácidos grasos de cadena corta (55). Estos efectos disminuyen con el tiempo y se pueden disminuir muy significativamente, empezando con dosis bajas e ir aumentando lentamente hasta llegar a la dosis adecuada. La pastilla se debe tomar con el primer bocado de la comida para lograr una acción máxima. La dosis diaria total es de 300 mg. Se comienza con dosis de 25 a 50 mg con una de las comidas y se va incrementando cada semana hasta llegar a la dosis plena al cabo de seis semanas. Es muy útil como monoterapia en pacientes con elevación leve o moderada de la glicemia en ayunas, y con aumentos marcados de las glicemias postprandiales. También puede usarse combinada (56) con sulfonilureas o con insulina, y en menor escala con metformina. No produce hipoglicemia y parece no aumentar la producida por las drogas asociadas. 3.4.2. Metformina Pertenece al grupo de las biguanidas, drogas que se han usado desde hace muchos años para el tratamiento de la diabetes mellitus. Antes se usó la fenformina, pero se prohibió cuando se informaron muertes por acidosis láctica inducida por la droga. Hoy se usa la metformina que sólo excepcionalmente produce este efecto secundario (0.03 por cada 1.000 pacientes año) (57). La galega oficinalis, usada en Francia desde el medioevo, contiene guanidina (58), que es el núcleo central de la metformina. Actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa y aumentando la captación periférica de la misma; en el músculo aumenta la captación de glucosa estimulada por la insulina, y lo mismo hace en el tejido adiposo.

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Aumenta la síntesis de glicógeno en el hígado, disminuye la absorción de glucosa en el intestino y aumenta la unión de la insulina a sus receptores. Disminuye los niveles de triglicéridos en un 10 a 20 % por disminución de la síntesis hepática de las VLDL y generalmente los pacientes que la usan disminuyen de peso, lo cual es un efecto muy benéfico en los pacientes obesos. Se usa como monoterapia, o combinada con sulfonilureas o con insulina; muy raras veces combinada con acarbosa. Se presenta en tabletas de 500 y de 850 mg y la dosis varía entre 500 mg y 2.250 mg. Se usa conjuntamente con las comidas. Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal; cifras de creatinina de 1,5 mg en el hombre y 1.4 en la mujer, impiden su uso. También está contraindicada en insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria y en todas las condiciones asociadas con hipoxia, historia previa de acidosis láctica, infección severa que comprometa la perfusión tisular, enfermedad hepática, incluyendo la producida por alcohol, cuando se usan medios de contraste y cuando se ingiere alcohol. Los efectos secundarios más comunes son de tipo gastrointestinal, especialmente diarrea, que generalmente desaparece con el tiempo. A veces ocasiona náuseas, malestar epigástrico y vómito. La acidosis láctica es muy rara y su frecuencia es comparable con la hipoglicemia grave inducida por las sulfonilureas. El uso prolongado de metformina puede asociarse con disminución de la absorción de la vitamina B 12 y ácido fólico (59). En pacientes por encima de 65 años suele estar contraindicada, pues generalmente tienen alguna de las condiciones mencionadas que impiden su uso. Cuando no existen se usa a dosis menores, estando muy seguros de que hay una buena función renal. 3.4.3. Sulfonilureas Son las drogas más comunes para el manejo de la DM tipo 2, y aunque llevan en el comercio más de 40 años, siguen apareciendo nuevas. Su principal mecanismo de acción ocurre a nivel pancreático, a nivel de los canales de potasio dependientes de ATP; normalmente la célula beta toma glucosa, la que es luego metabolizada por la glucocinasa a glucosa 6 fosfato, lo cual conduce a un

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aumento del ATP intracelular. Esto abre los canales de potasio dependientes de ATP y cierra los canales de calcio, aumentando los niveles citosólicos de este, lo cual conduce a la secreción de insulina. Sin embargo las sulfonilureas disponibles no estimulan la célula beta en una forma proporcional a los niveles de glicemia, por su relativa forma de estar fija a los canales de potasio dependientes de ATP (60). El efecto estimulante sobre la liberación de insulina va desapareciendo con el uso, por agotamiento de las células beta y sin embargo la acción persiste, lo que indica que las sulfonilureas tienen otras acciones extrapancreáticas: incrementan la unión de la insulina a su receptor, disminuyen la producción hepática de glucosa y aumentan discretamente la utilización de la glucosa por el músculo y el tejido adiposo. Sin embargo, no se han demostrado receptores para las sulfonilureas ni en el tejido muscular ni en el adiposo. Las primeras que aparecieron, ahora llamadas de primera generación tienen, pequeños grupos polares y son solubles en agua; las de segunda generación tienen algunos grupos solubles en lípidos, penetran la membrana celular y son más potentes en su efecto hipoglicémico. La más reciente (glimepiride) se une a una porción diferente del receptor, con la ventaja de que se une mucho menos que las demás a los canales de potasio dependientes de ATP a nivel cardiovascular, lo cual trae una menor alteración del flujo coronario. Estudios con esta nueva droga se han realizado en más de 6.500 pacientes (61), (Recomendación B, basada en evidencia nivel III) (tabla 3). Actualmente no disponemos entre nosotros de ninguna sulfonilurea de primera generación. De las de segunda sólo tenemos glibenclamida y glicazida y muy pronto tendremos el glimepiride. 3.5. Resultados terapéuticos Por lo menos una tercera parte de los pacientes con DMNID adecuadamente seleccionados no responden bien a las sulfonilureas, sea porque el paciente no cumple con las indicaciones de modificación de la dieta y el ejercicio o por alteraciones severas de la célula beta. Esto se denomina «fallo primario a las sulfonilureas». Cada año un cinco a 10% de los pacientes que inicialmente respondieron dejan de responder, así que a los 10 años aproximadamente la mitad no tiene buen control de la glicemia. Esto se denomina «falla secundaria.»

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Los pacientes que mejor responden a la terapia con sulfonilureas son los que iniciaron su diabetes por encima de 40 años, los que tienen una duración de su diabetes inferior a cinco años, los que nunca han necesitado insulina o se controlan con menos de 30 unidades diarias. Están contraindicadas en diabetes insulinodependientes, no se pueden usar durante el embarazo y la lactancia, pues atraviesan la barrera placentaria y se excretan en la leche pudiendo causar hipoglicemia grave en el feto o en el recién nacido. También están contraindicadas durante situaciones de estrés durante enfermedades agudas o enfermedades graves como infarto agudo del miocardio enfermedad cerebrovascular. También en pacientes con alteración de la función renal o hepática, pues son muy sensibles a la hipoglicemia. Las de acción larga como la clorpropamida, la acetohexamida y el gliburide no deben usarse en pacientes con insuficiencia renal

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o en pacientes desnutridos. En pacientes ancianos y con moderados grados de insuficiencia hepática o renal es preferible usar las de corta acción. Efectos secundarios: En general son muy bien toleradas y sólo producen efectos secundarios en 3 a 4% de los casos. Efectos gastrointestinales se presentan en el 1 a 3%, y son náuseas, vómito, elevación de enzimas hepáticas y colestasis, especialmente con la clorpropamida. Reacciones dermatológicas como rash, prurito, eritema nodosum y dermatitis exfoliatriz, en menos del 0.1%. Reacciones hematológicas, como anemia hemolítica, trombocitopenia y agranulocitosis, en menos del 0.1%. La clorpropamida puede producir reacción de tipo disulfirán, lo cual parece genéticamente determinado, y retención de agua con hiponatremia dilucional por aumento de la liberación de hormona antidiurética. El efecto indeseable más importante es la hipoglicemia, que se produce hasta en el 20% de los pacientes durante los primeros seis meses. Las sulfonilureas más asociadas con hipoglicemia son gliburide, glipizide y clorpropamida. Entre nosotros la responsable de los casos más severos de hipoglicemia es la clorpropamida, que a menudo requiere infusión de dextrosa por varios días. Hay varias drogas que potencian la acción de las sulfonilureas y que deben tenerse muy en cuenta, como los derivados pirazolónicos, los salicilatos, las sulfas, el dicumarol, el cloranfenicol, los inhibidores de las monoaminooxidasas, el allopurinol, el probenecid, los betabloqueadores y el alcohol (62). 3.6. Terapia con insulina Hay una gran variedad de insulinas, pero sólo vamos a referirnos a las que tenemos entre nosotros y que son de uso cotidiano. Aún tenemos insulina de bovinos, tanto cristalina como NPH de 80 u/ cc, pero, con raras excepciones la mayor parte de los pacientes se manejan con insulina humana. Las excepciones son: 1- Pacientes que son controlados desde hace varios años con insulina bovina y que no desean cambiarla. 2- En algunos sitios donde sólo se consigue la bovina. 3- En algunos pacientes que se sienten mejor con la bovina que con la humana. 4- Algunos pacientes que afirman tener reacciones alérgicas con la insulina humana, 5- Algunos pacientes que afirman que tienen más reacciones hipoglicémicas con la humana que con la bovina, 6- Por razones económicas.

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3.6.1. Insulinas humanas 1- De origen americano, obtenidas por medio de ingeniería genética con la técnica del DNA recombinante a partir de E. coli: Humulin C (insulina humana cristalina, químicamente neutralizada, de 100u/cc). Humulin N (insulina humana NPH, neutra por naturaleza, de 100 u/cc). Humulin 70-30 (mezcla de 70% de NPH con 30 % de cristalina). Humulin 80-20 (mezcla de 80% de insulina NPH con 20 % de cristalina). 2- De origen europeo, obtenida por medio de ingeniería genética, con la técnica del DNA recombinante, a partir del hongo que constituye la levadura del pan (Saccaromyces). Actrapid HM (insulina cristalina humana, químicamente neutralizada, monocompuesta de 100 u/cc). Insulatard HM. ( insulina NPH humana, neutra por naturaleza de 100 u/cc). Mixtard 30 HM: (Mezcla de 70% de insulina NPH con 30 % de cristalina) Las cristalinas humanas comienzan a actuar a la media hora después de la administración, tiene su pico máximo entre una y tres horas y termina aproximadamente entre las seis y las ocho horas. Las insulinas NPH humanas comienzan a actuar a la hora y media después de la administración, el efecto máximo está entre cuatro y 12 horas y termina aproximadamente a las 24 horas. Las mezclas de NPH y cristalina comienzan a actuar a la media hora, pico máximo entre dos y ocho horas y termina a las 24 horas. 3.6.2. Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2 1- Pacientes con cetonuria, marcada pérdida de peso o síntomas severos de hiperglicemia. 2- Cuando el paciente no tiene sobrepeso y no ha respondido a la dieta y el ejercicio y tampoco a la monoterapia por vía oral, requiere insulina. Si requiere más de 30 unidades para controlarse, debe seguir con insulina. Si se controla con menos de 30 unidades, podría ensayarse nuevamente terapia con medicamentos orales. 3- Pacientes con sobrepeso, que han pasado por las alternativas de dieta, ejercicio, monoterapia por vía oral, terapia combinada y no se obtuvo control. 4- Pacientes con falla primaria a las drogas orales. 5- Pacientes con falla a una o varias de las drogas orales.

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6- Para implementar la terapia combinada con sulfonilureas, metformina, acarbosa, etc. 7- En todas las situaciones especiales, como cirugía, enfermedades concomitantes graves y en complicaciones agudas de la diabetes. 3.6.3. Esquemas de insulinoterapia Para comenzar la terapia en un paciente ambulatorio se inicia generalmente con NPH (o lenta, donde existe) en una dosis matinal, media hora antes del desayuno. La dosis inicial es de 15 a 20 unidades en la práctica clínica, aunque se puede calcular con la fórmula de Holman y Turner (63), así: para pacientes con peso normal es: glicemia en ayunas menos 50dividido por 10. Ejemplo paciente con 260 mg, menos 50 dividido, por 10= 21 unidades para empezar. Para pacientes con sobrepeso u obesos es así: glicemia en ayunas inicial menos 50 por 2.5 veces la relación entre el peso actual y el peso ideal menos 1. Ejemplo; paciente con 260 mg. de glicemia, 100 kilos de peso con un ideal de 85. Sería 30.3 unidades. Algunos prefieren iniciar con unas dosis nocturna de 0.1 U/kg de peso. Esta es la terapia BIDS. La dosis elegida se mantiene durante dos o tres días para lograr la máxima acción y luego se va incrementando entre dos y cinco unidades cada tres días hasta lograr un control adecuado. Cuando la dosis única matinal se acerca a 30 unidades y aún no se logra el control o se provoca hipoglicemia alrededor de las 11 de la mañana, es necesario partir la dosis en dos, aplicando las dos terceras partes por la mañana media hora antes del desayuno y una tercera media hora antes de la comida. Ejemplo, paciente con 30 unidades y sin control adecuado se divide así: 20 unidades en la mañana y 10 en la tarde. Este es el método convencional y con él es muy difícil llegar a cifras ideales de hemoglobina glicosilada, por eso casi no se aconseja actualmente. Con una terapia llamada intermedia, que asocia NPH con cristalina usando las combinaciones existentes o haciendo combinaciones individualizadas en cada paciente. Ejemplo, en el paciente que se ponía 20 en la mañana y 10 en la tarde usamos ahora las premezclas, como la humulin 70-30, con lo cual el 30% es cristalina y comienza a actuar a la media hora, coincidiendo con el desayuno del paciente y el 70% es NPH que controla el aumento de la glicemia inducida por el almuerzo y las glicemias de las primeras horas de la tarde, casi hasta llegar la segunda inyección, la cual a su vez tiene 30% de cristalina que controla los

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incrementos de glicemia inducidos por la comida y 70% de NPH que controla las glicemias de las primeras horas de la noche y el amanecer y será responsable de los niveles de glicemia en ayunas. Conociendo los niveles a las distintas horas del día podemos hacer los incrementos o decrementos de la dosis aplicada. Si observamos que el paciente tiene todas las glicemias en ayunas normales y las de la tarde aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la mañana. Al contrario, si las glicemias de la tarde son las correctas, pero las glicemias en ayunas están aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la tarde. Si las glicemias en ayunas y las de la tarde son normales, pero tenemos siempre las postprandiales del almuerzo aumentadas, la conducta es añadir una dosis de insulina cristalina antes del almuerzo. Con este método se logran hemoglobinas glicosiladas de 8.5 a 9% A1c, que aun no son las ideales. La terapia intensiva u optimizada pretende mantener el paciente normoglicémico las 24 horas del día, para ello requiere niveles máximos de educación y motivación y por lo menos cinco mediciones de la glicemia al día y ojalá una a las tres de la madrugada, además se realiza con bombas de infusión de insulina colocadas en el tejido subcutáneo, o con múltiples dosis de insulina cristalina durante el día y una dosis de NPH por la noche (o ultralenta por la mañana). Exige tres dosis de cristalina, una antes de cada comida principal. Con este método se logra llegar a una hemoglobina glicosilada casi normal. Con alguna frecuencia ocurre que todas las glicemias del día se encuentran controladas, menos la glicemia de la mañana que permanece alta. En éste caso hay que descartar: 1- Fenómeno de Somogy, que consiste en hiperglicemia matinal como respuesta a una hipoglicemia a las tres o cuatro de la mañana. 2Fenómeno de la aurora o alborada, que consiste en hiperglicemia en ayunas sin hipoglicemia previa y se debe a un aumento de la producción de hormona del crecimiento. Se diagnostican midiendo las glicemias entre dos y seis de la mañana durante varios días. Para evitar el Somogy se disminuye la dosis de la noche en un 10 a 20% y para evitar el fenómeno de la alborada, se corre la dosis de la noche hacia la hora de acostarse. Hay algunos hechos que sugieren que tal vez el tratamiento con insulina no es necesario y que podría volverse a drogas orales. Son: 1- Episodios frecuentes de hipoglicemia con o sin Somogy. 2- Control glicémico demasiado bueno y

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constante. 3- Adecuada secreción de insulina endógena comprobada por niveles adecuados de péptido C. 4- Historia de tratamiento con insulina que se inició con la presencia de un coma hiperosmolar, con factor desencadenante muy claro que ya ha desaparecido. Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con insulina son (64): 1- Hipoglicemia, más frecuente y severa mientras más estricto sea el tratamiento. En el estudio del DCCT el 11% de grupo con terapia intensiva tuvo hipoglicemia severa, que necesitó intervención del equipo de salud. 2- Ganancia de peso muy relacionada con la dosis. 3- Lipodistrofias en la piel y tejido celular subcutáneo. 4- Edema insulínico, sobre todo al comienzo del tratamiento. 5- Alergia a la insulina. La mayoría de las veces se maneja con cambio de marca de la insulina. BIBLIOGRAFIA Zimmet Paul Z. The pathogenesis and prevention of diabetes in adults. Diabetes care vol 18: n 7, Julio de 1995. 2. World Health Organization ; Diabetes mellitus; Report of WHO Study Group, Geneve World Health organization 1985 (Tech Rep Ser, n 27). 3. OPS_OMS, Diabetes en las Americas. Revista de la asociación latinoamericana de diabetes Vol V: n 1, 1997. 4. Datamonitore Epidemioloy reports, Diabetes in the Americas Colombia; London 1995. 5. McCarty D. Zimmet P. Diabetes 1994 to 2010. Global estimates and profections, International Diabetes Institute Melbourne Australia.A WHO collaboratyng centre for Diabetes 1995. 6. Reaven G;M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes vol 37:15951607, 1988. 7. Bell G. L. Lilly lecture. Molecular defecst in diabetes mellitus ;Diabetes Vol 40: 413-422, 1991. 8. Froguel P. Zouali H Bell GI. Familial hiperglycaemia due to mutations in glucocinasa: definition of a new Subtype of non insulin depend diabetes mellitus, New Eng J. Med. 328: 697-702, 1993. 9. Zimmet P.Tuomi T.Mackay IR. Latent autoinmmune diabetes mellitus in adults ( LADA ) the role of antibodies to glutamic acid decarboxlylase in diagnosis and predigtion of insulin dependency Diabetes Med, vol 11: 299-303, 1994.

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GUIA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEFINICION: Cuadro clínico que incluye más de un criterio mayor (tos, expectoración o temperatura menor de 35° o mayor de 37.9°C) y dos o más criterios menores (dolor pleurítico, disnea, estado mental alterado, signos clínicos anormales, leucocitosis mayor de 12.000 o más de 10 cayados) asociados a un nuevo infiltrado radiológico en las primeras 24 horas del ingreso.

ETIOLOGIA Neumococo Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Klebsiella pneumoniae Bacilos Gram (-) Staphylococcus aureus Chlamydia Virus influenza Otros virus TBC. Moraxella catharralis Desconocido

PORCENTAJE 15-76% 3-46% 0- 5 % 2-14 % 3-14 % 6-20 % 3-14 % 3- 6 % 5- 12 % < 1 -12% < 1-10% < 1-10% 0-49 %

Han sido identificados factores de riesgo para NAC por los diferentes gérmenes que son: NEUMOCOCO -

Edad mayor de 70 años Inmunosupresión

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Alcoholismo Vivir en ancianatos Hospitalización reciente Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Demencia Convulsiones EPOC VIH Hacinamiento

LEGIONELLA -

Viajes recientes menor de 10 días Ocupacionales (plomeros) VIH Cáncer principalmente el hematológico Tabaquismo sexo masculino Insuficiencia renal crónica En Colombia no se ha establecido si es un problema epidemiológico real

GRAM NEGATIVOS -

Vivir en ancianatos Enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente Antibióticos recientes

PSEUDOMONAS -

Enfermedad estructura pulmonar (broquiectacias) Tratamiento con esteroides (mayor de 10 mgs. Día de prednisona por más de 7 días) Tratamiento antibiótico de amplio espectro en el último mes Desnutrición Supresión inmune (leucopenia) VHI no diagnosticado

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Siendo el neumococo el patógeno principal identificable de la NAC la resistencia a la penicilina cobra importancia para definir terapéutica. La NCCS define como neumococo sensible a la penicilina cuando el MIC es < 0.1 mcg /ml. , sensibilidad intermedia por MIC ≥0.1-1 mcg /ml y alta resistencia ≥ 2 mcg / ml. pero teniendo en cuenta la opinión del grupo de trabajo en neumococo resistente donde se enfatiza que la relevancia de estos MIC son para la otitis media y la meningitis y que su importancia es dudosa en neumonía donde se observa una buena respuesta terapéutica a la penicilina cuando se incrementan sus dosis, se propone hablar de resistencia en infección pulmonar cuando el MIC es ≥ a 4 mcg / ml.

Se consideran factores de riesgo para resistencia ala penicilina por el neumococo: -

Edad < 2 años >75 años Raza caucásica Uso de antibióticos en el último mes (principalmente betalactamicos a dosis bajas y prolongadas) Hospitalización reciente Enfermedad subyacente Inmunosuipresión Personal que trabaja en guarderías Vivir en ancianatos VIH

Se debe tener en cuenta que también existen factores de riesgo de la resistencia a los macrolidos, que son:

-

Uso reciente de macrolidos (1-3 meses) Otitis media recurrente Hospitalización reciente Paciente < de 5 años o > de 65 años) Trabajar en guarderías Resistencia a la penicilina Alta prevalecía regional de ciertos serotipos 6ª. 6B, 1423F

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Diseminación clonal en hospitales y ancianatos Ancianos que han recibido múltiples tratamientos antibióticos por EPOC exacerbado.

DIAGNOSTICO EVALUACION PARA HOSPITALIZACION Y SEVERIDAD.

El definir la hospitalización para pacientes con NAC sigue siendo un arte de la medicina, donde el juicio clínico es vital para la toma de decisiones; sin olvidar que existen condiciones sicosociales como la habilidad para la toma de fármacos, falla cognoscitiva, posibilidad de realizar las actividades cotidianas, la farmacodependencia, la comorbilidad, no aceptación del tratamiento ambulatorio, sospecha de sepsis e hipoxemia que impiden el manejo ambulatorio y nos hace hospitalizar al paciente. Diversos estudios han evaluado los factores de riesgo que dan un pronóstico adverso de la morbimortalidad en la NAC. Los factores de riesgo son: -

-

-

-

Edad mayor de 65 años Comorbilidad: EPÓC, ICC, bronquiectasias, cáncer, diabetes mellitas, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica, alcoholismo, desnutrición, ECV, estado postesplenectomia. Hallazgos clínicos: FR ≥30, TA diastólica ≤60 y sistólica ≤90, FC ≥ 125, temperatura 80%) y se absorben bien por vía oral y parenteral. Estos agentes tienen metabolismo hepático y, generalmente, su eliminación es por vía renal. Los pacientes con insuficiencia hepática y renal pueden acumular los metabolitos activos (o el producto parental) si no se les ajusta la dosis. A continuación se presentan algunas características de las benzodiazepinas más comercializadas en Colombia:

Mecanismo de toxicidad: se consideran depresores del sistema nervioso central al actuar en los receptores de ácido gamma-aminobutírico (GABA). Se han descrito tres tipos de receptor GABA (A, B y C) que son los principales responsables de la neurotransmisión inhibitoria. Los receptores GABAA son canales de cloro hetero-oligoméricos compuestos de cinco subunidades, y son modulados por químicos como las benzodiazepinas. Estos medicamentos potencian la acción del GABA (gabaérgicos), y el resultado es depresión de los reflejos espinales y del sistema reticular activador ascendente, favoreciendo el desarrollo de coma y paro respiratorio. Manifestaciones clínicas: el inicio de la sintomatología depende de la sustancia, de la vía de administración y de la dosis, aunque usualmente se manifiestan entre 30 y 120 minutos después de ingeridas. Las manifestaciones agudas se asocian con el efecto depresor del sistema nervioso (sedación, disartria, ataxia y nistagmus), dependiendo de la sobredosis se puede evolucionar hasta alteraciones cardiopulmonares, coma (usualmente acompañada de hiporreflexia y pupilas mióticas) y muerte. En niños y ancianos pueden presentarse efectos paradójicos como agitación psicomotora y convulsiones. La aplicación intravenosa rápida de benzodiazepinas (principalmente midazolam) se ha asociado con paros

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respiratorios. Los efectos a largo plazo de las benzodiazepinas son desconocidos, aunque se han reportado alteraciones de la función cognitiva y adquisición de la memoria. En mujeres embarazadas se asocia con efectos teratogénicos, pérdidas fetales o una embriopatía caracterizada por retardo en el crecimiento intrauterino, dismorfismos y disfunción cerebral. Otros efectos adversos reportados con sobredosis incluyen bloqueo neuromuscular, toxicidad hepática, hematológica y renal, rabdomiolisis, dermatitis y anafilaxia. Diagnóstico: usualmente se fundamenta en la historia de ingestión o inyección reciente. Se debe descartar la intoxicación por otros agentes sedantes-hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos y narcóticos. Es posible cuantificar los niveles séricos de benzodiazepinas, sin embargo tienen poco valor en urgencias toxicológicas. Asimismo, pueden solicitarse pruebas en orina con fines médico legales, que confirman la intoxicación, pero no son pronósticos ni necesarios para el diagnóstico, porque no necesariamente indican que sea la sustancia responsable de la toxicidad. Los inmunoensayos no detectan varias benzodiazepinas de amplio uso, como triazolam y alprazolam. Además se requiere medición de glicemia, gases arteriales y pruebas de función renal. Dosis tóxica: en general tienen un rango terapéutico amplio, por lo cual no existe una dosis tóxica establecida. Se han reportado consumos 10 veces superiores de diazepam sin observarse signos de depresión respiratoria. Sin embargo, también se observa paro respiratorio luego de la inyección rápida de dosis bajas de varias benzodiazepinas. Por lo anterior, cuando aparecen manifestaciones de toxicidad debe sospecharse siempre la coingesta con otros depresores del sistema nervioso. Tratamiento: 1. Estabilizar el paciente. Realizar ABCD. 2. Suspender la vía oral (por la depresión del SNC) e intubar si el Glasgow ≤8. 3. Observar al paciente por un periodo mínimo de 24 horas, y tratar coma, hipotensión e hipotermia si ocurren. 4. No se recomienda el lavado gástrico por alto riesgo de broncoaspiración debido a la depresión del sistema nervioso. Ni la diuresis forzada, ni la diálisis sirven remover las benzodiazepinas.

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5. Considere carbón activado (1g/kg en solución al 25% por SNG) si la ingestión ocurrió 30 minutos antes. No se recomienda su uso si el paciente tiene deterioro del estado de conciencia. 6. Hoy la mayoría está de acuerdo en que para una dosis única de carbón activado, no se requiere la administración de catártico. En el contexto de esta intoxicación debe individualizarse su uso, observando detalladamente la presencia de peristaltismo. 7. El antídoto específico (antagonista del receptor de las benzodiazepinas) es flumazenil (lanexat®, ampollas 0.5 mg/5mL). Se recomienda sólo en aquellos casos selectos en los cuales hay coma y depresión respiratoria, esto porque la esta intoxicación es rara vez fatal y el antídoto puede inducir hipotensión, arritmias o alteraciones hemodinámicas y puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia de epilepsia, aumento de la presión intracraneana, ingestión concomitante de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, hidrato de cloral y cocaína, e incluso puede precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiazepinas. Si se decide administrar flumazenil, la dosis intravenosa inicial es de 0.2 mg (0.01mg/kg, en niños), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad hasta un máximo de 3 mg en adultos (1 mg en niños). Su efecto (reversión de coma) debe iniciar 1 - 2 minutos luego de administrada y persistir por 1 a 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiazepina involucrada (momento en el cual se debe repetir la dosis del antídoto). 8. Evaluación por psiquiatría en intentos suicidas

20. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA Dres. Jenny Cuesta y Andrés F. Zuluaga

Descripción: analgésico coadyuvante (neuralgia post-herpética, dolor por miembro fantasma), anticonvulsivante (crisis parciales o tónico-clónicas generalizadas) y estabilizante del ánimo (trastorno bipolar) de amplio uso, relacionado estructuralmente con antidepresivos tricíclicos y con fenitoína, por lo cual comparte similitudes en el cuadro tóxico. Farmacocinética: Sustancia liposoluble, de lenta e impredecible absorción por vía gastrointestinal. Excepto en las presentaciones de liberación controlada, el pico sérico se alcanza entre 6 y 24 horas. En sobredosis su vida media se prolonga y

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su eliminación puede retardarse hasta 72 horas. Su rango terapéutico es estrecho, las concentraciones plasmáticas oscilan entre 4 y 12 mg/L. Tiene una unión a proteínas de ~80% y se metaboliza (oxidación) ampliamente por la CYP 3A4 produciendo el metabolito activo 10,11-epóxido carbamazepina. Adicionalmente, puede autoinducir la enzima microsomal (proceso que toma hasta 4 semanas) permitiendo una amplia variedad de interacciones medicamentosas. Aproximadamente 2 a 3% se excreta sin cambio por orina. Mecanismo de toxicidad: similar a la fenitoína, in vitro carbamazepina limita el disparo repetido del potencial de acción evocado por una despolarización sostenida de las neuronas corticales o de médula espinal. Esto parece ser mediado por un enlentecimiento en la tasa de recuperación de la inactivación del canal de sodio activado por voltaje. Al parecer el metabolito activo 10,11epoxicarbamazepina contribuye a este efecto. También se ha descrito bloqueo central y periférico de receptores muscarínicos y receptores 1. Otros mecanismos de acción propuestos, aunque menos probables, son inhibición de la recaptación presináptica de adenosina e inhibición de la liberación presináptica de glutamato. Manifestaciones clínicas: debido a su lenta absorción, la sintomatología puede tardar en presentarse. La mayoría de manifestaciones tóxicas parecen ser relacionadas con sus efectos anticolinérgicos y depresores del sistema nervioso central. Este medicamento también altera la función cerebelar-vestibular. Adicionalmente, debido a su parecido estructural con los antidepresivos tricíclicos como imipramina, la sobredosis aguda con carbamazepina puede causar convulsiones y alteraciones en la conducción cardíaca. Concentraciones plasmáticas ≥40 mg/L se asocian con convulsiones (estatus epiléptico), mioclonias, hipertermia, fluctuación en el estado de conciencia, coma, depresión respiratoria y cardiotoxicidad. Los niños pueden convulsionar con concentraciones séricas menores, pues son más susceptibles al compromiso neurológico que al cardiotóxico. Manifestaciones de intoxicación leve a moderada pueden ser somnolencia, ataxia, nistagmus, oftalmoplejia, desórdenes del movimiento (disquinesias, distonías), midriasis, hipotensión. Puede haber taquicardia sinusal en el 35% de los pacientes. La prolongación del complejo QRS se presenta en el 15% de los intoxicados y la prolongación del intervalo QT en un 50 % de los casos. En ancianos se ha reportado bloqueo auriculo-ventricular y bradicardia. Puede haber hiponatremia significativa (más relacionada con altas dosis y en ancianos). En algunos casos pancreatitis, hepatitis, hiperamonemia, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis. En intoxicación crónica se presenta principalmente muerte súbita en epilépticos, alteraciones hematológicas, hepáticas

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y renales entre ellas el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Dosis tóxica: la ingestión aguda de >10 mg/kg se considera tóxica (dosis máxima recomendada: 35 a 40 mg/kg/día). Se han reportado muertes en adultos luego de ingerir 3.2 a 60 g. Diagnóstico: se fundamenta en la historia de exposición y signos de depresión neurológica. Se puede corroborar solicitando niveles séricos del medicamento (disponible en el laboratorio de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina), haciendo un control cada 6 horas (debido a la posibilidad de intoxicarse con formas farmacéuticas de liberación prolongada). Niveles séricos >10 mg/L se asocian con ataxia y nistagmus. Intoxicación grave (convulsiones, depresión respiratoria, coma y muerte) se asocian con niveles mayores a 40 mg/L. Es importante considerar que la presencia de carbamazepina puede dar una reacción falsa positiva en las pruebas de laboratorio para antidepresivos tricíclicos. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardiaco estricto. 3. Electrocardiograma cada 6 a 8 horas. 4. Lavado gástrico, si el paciente es atendido máximo en la primera hora luego de la ingesta (ver capítulo 1). 5. Carbón activado, el cual se puede iniciar tan tardíamente como 12 horas postingesta. Están indicadas dosis repetidas, siempre y cuando se vigile aparición de obstrucción intestinal (ver capítulo 1). 6. En caso de convulsiones se hace manejo con benzodiazepinas o fenobarbital. Evitar el uso de fenitoína o cualquier otro anticonvulsivante bloqueador de canales de sodio. 7. Si hay prolongación de QRS > 100 mseg se puede administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg rápido sin diluir, intravenoso. 8. No es útil la hemodiálisis. La hemoperfusión tiene resultados comparables a dosis repetidas de carbón activado.

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21. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA Dres. Marie C. Berrouet y Andrés F. Zuluaga

Descripción: es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de Erithroxylum, que luego de diferentes procesos químicos se comercializa ilegalmente como bazuco (pasta básica de coca, para fumar), perico (clorhidrato de cocaína, para aspiración nasal –snorted- o inyectar) y crack (cristales de cocaína, para fumar). Estos productos vienen contaminados con otras sustancias estimulantes (lidocaína, cafeína, metanfetamina, efedrina y fenciclidina) que potencian su toxicidad. Farmacocinética: se absorbe bien por todas las rutas, luego de fumada o administrada intravenosamente sus efectos aparecen en 2 minutos, con un pico de acción entre 8 y 12 minutos y duración del efecto hasta 30 minutos. Por aspiración nasal el efecto eufórico ocurre a los 15 minutos con pico de acción cardiovascular a los 60 minutos y duración acción de varias horas. Sin embargo, por mucosa oral se puede demorar hasta 30 minutos para absorberse. La cocaína es metabolizada por esterasas hepáticas y plasmáticas y por hidrólisis no enzimática, antes de ser eliminada por vía urinaria (90 a 95%) como metabolitos inactivos (principalmente benzoilecgonina). Mecanismo de toxicidad: estimulante del sistema nervioso central, actúa inhibiendo la recaptación de catecolaminas, favoreciendo la acumulación sináptica de dopamina y norepinefrina, que explican la exagerada actividad simpática central y periférica. También actúa como anestésico local, retrasando la iniciación y conducción del impulso nervioso al bloquear los canales de sodio, lo que también favorece su cardiotoxicidad. Manifestaciones clínicas: intoxicación leve: signos vitales normales o levemente alterados. Puede ocurrir euforia, ansiedad, agitación (incluso delirio), cefalea, temblor distal, nauseas, vomito, diaforesis, midriasis. Intoxicación moderada: hipertensión, taquicardia, alucinaciones, hiperactividad, clonus, aumento del tono muscular, convulsiones tónico-clónicas generalizadas de corta duración, rabdomiolisis. Intoxicación grave: Marcado incremento de signos vitales que puede causar disección aórtica o hemorragia cerebral, hipertermia maligna, arritmias cardiacas, estatus epiléptico, edema agudo de pulmón, hepatitis tóxica, colapso vascular. Dentro de la principales complicaciones asociadas al consumo de esta droga están las cardiacas, principalmente la isquemia miocárdica no sólo por la hiperactividad simpática y el vasoespasmo coronario sino porque estos pacientes

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tienen procesos de ateroesclerosis acelerada. Además se ha observado depresión de la conducción (prolongación del complejo QRS) y la contractilidad, que se puede manifestar como taquicardia ventricular o fibrilación. En un paciente consumidor con dolor precordial típico o atípico, se debe descartar estas complicaciones y seguir los manejos de acuerdo a los consensos establecidos, teniendo en cuenta que en la fase aguda están contraindicados los betabloqueadores. Los consumidores crónicos pueden presentar episodios de epistaxis, rinitis y perforación del septo nasal. También manifestaciones sistémicas como anorexia, pérdida de peso, insomnio, psicosis, paranoia. Inyecciones subcutáneas accidentales pueden causar úlceras necróticas localizadas. Diagnóstico: en pacientes con historia de consumo del producto o signos y síntomas de intoxicación simpaticomiméticas se debe hacer énfasis en la evaluación del sistema cardiovascular, respiratorio y sistema nervioso central. La tomografía axial computarizada de cráneo es necesaria en pacientes con focalización o quienes presenten deterioro neurológico. Se deben solicitar ECG y troponinas, en caso de no tenerlas CPK total, CPK-MB pH y gases arteriales, BUN y creatinina, glicemia, ALT y AST, determinación de metabolitos de cocaína en orina, estos últimos para confirmar el diagnóstico aunque no influyen en el manejo ni en el pronóstico. La radiografía de tórax y/o abdomen es necesaria en “mulas” (“body packers”) y en aquellos vendedores ambulantes que al ser sorprendidos súbitamente por una autoridad rápidamente ingieren el material envuelto en condones (“cocaine-filled condoms”) sin asegurar un buen sellado de estos, por lo cual los viales pueden fácilmente romperse intoxicando gravemente al delincuente (“correos humanos” o “body stuffers”). Se deben solicitar pruebas de laboratorio que descarten infecciones sistémicas (endocarditis, neumonía, absceso epidural, entre otras), especialmente en consumidores intravenosos. Dosis tóxica: es muy variable y depende de la susceptibilidad individual, tipo de preparado, de la ruta de administración y de la utilización concomitante de otras sustancias dentro de las cuales merece especial atención el alcohol, puesto que en su presencia, la cocaína es transesterificada a cocaetileno, un potente cardiotóxico de mayor vida media que el producto parental. Usualmente, la ingestión de ≥1 g de cocaína es fatal.

Tratamiento: 1. Realizar ABCD.

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2. Monitoreo cardíaco continuo. 3. Medios físicos para bajar la temperatura en caso de hipertermia (mantas humedas, bolsas de hielo en axilas y región inguinal). 4. Si hubo ingestión de bolsas de cocaína y no hay evidencia clínica de intoxicación (“correos humanos”) administrar polietilenglicol (Nulytely®) por sonda naso-gástrica a 25 mL/kg/h hasta que las deposiciones sean claras y no exista evidencia radiológica de bolsas en el tracto gastrointestinal. La sospecha de ruptura es indicativa de laparotomía exploradora urgente. 5. La base del tratamiento en caso de hipertermia persistente, agitación, hipertensión, taquicardia o convulsiones o dolor torácico son las benzodiazepinas. Se puede utilizar diazepam 5-10 mg IV (niños: 0.2 a 0.5 mg/kg) cada 5-10 minutos hasta lograr la mejoría. La dosis se maneja dosis/respuesta y pueden requerirse dosis altas. También puede usarse midazolam (2-5 mg IV cada 5-10 minutos o en infusión continua). 6. Las arritmias ventriculares se tratan idealmente con amiodarona 5 a 10 mg/kg en bolo en un periodo de 15 a 30 minutos, seguido de una infusión IV de 10 mg/kg/día durante 24 a 72 horas. 7. Los casos de síndrome coronario agudo deben ser manejados según las guías recomendadas para esta entidad clínica. 8. Evitar el uso de betabloqueadores por el riesgo de hipertensión paradójica, tener precaución con el uso de antipsicóticos por el riesgo de precipitar convulsiones, arritmias y reacciones extrapiramidales. 9. En caso de rabdomiolisis con elevación de CPK total ≥3 veces el valor normal, iniciar manejo con líquidos endovenosos con solución salina normal para garantizar una diuresis de 3 a 4 mL/kg/hora. Hacer control de CPK total cada 12 horas las primeras 24 horas, luego cada 24 horas hasta la normalización. Es necesario vigilar la aparición de falla renal que pueda perpetuar la intoxicación. Ni la diálisis, ni la hemoperfusión sirven para aumentar la eliminación.

22. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO. Dres. Joaquín López y Andrés F. Velasco

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El consumo del alcohol es un problema de salud pública mundial, su capacidad de alterar la condición cerebral normal conlleva a que las personas se expongan y expongan a los demás a circunstancias que conducen a violaciones de la ley, por lo que determinar el estado de embriaguez es una obligación en estos casos de las entidades que cumplan funciones de policía judicial. En ese punto, cuando la autoridad interviene para procesar judicialmente al individuo embriagado culpable o realizar la inspección judicial al cadáver, la solicitud al médico de realizar la evaluación de la embriaguez sólo puede ser atendida con metodologías científicas que de modo responsable permitan hacer el diagnóstico correcto, positivo o negativo, de la intoxicación por alcohol, con las obvias consecuencias que durante el proceso penal ello conllevará. Es necesario entender que el término “embriaguez” es un elemento conceptual netamente clínico, que define a un estado patológico producido por la acción de sustancias que afectan esencialmente el funcionamiento del sistema nervioso central. Dado lo anterior, los términos de alcohol y embriaguez no son sinónimos, y en teoría no es suficiente conocer la alcoholemia de un paciente para establecer su grado de embriaguez sin una evaluación clínica del paciente. Entre las sustancias embriagantes más comunes tenemos: Alcoholes, Marihuana, Cocaína, Anfetaminas, Barbitúricos, Antidepresivos, Opiáceos, Fenotiazinas, LSD y en general cualquier sustancia que afecte la función del sistema nervioso central. Desde el punto de vista legal, la justicia colombiana, cuando se trata de accidentes de tránsito en estado de embriaguez se rige dependiendo de la gravedad del accidente bajo el código nacional de tránsito o el código penal colombiano. Cuando no hay lesionados o víctimas en el accidente, el código nacional de tránsito estipula que los implicados deben ser trasladados lo más pronto posible a un centro oficialmente certificado para la realización de una prueba científica, para la determinación del estado de embriaguez y poder establecer la respectiva sanción. Cuando por culpa del accidente en estado de embriaguez se presentan lesionados o muertos el código penal colombiano sanciona con prisión, multa y suspensión del ejercicio profesional, teniendo en cuenta el hecho de estar embriagado como agravante punitivo, lo que aumenta la pena. Cabe recordar también que asistir al trabajo bajo los efectos de sustancias embriagantes puede ser causal de terminación del contrato. Las leyes Colombianas estipulan que será el Instituto Nacional De Medicina Legal o en su defecto el médico general en regiones donde no haya médico legista, quienes realizaran los exámenes pertinentes para diagnosticar el estado de embriaguez de una persona. Mediante el “Reglamento Técnico Forense Para La Determinación Clínica Del Estado De Embriaguez Aguda” del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses

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publicado en Diciembre 2005, se establecen los parámetros para realizar la evaluación clínica o paraclínica de un paciente embriagado. Se debe obtener por escrito el consentimiento libre e informado para la realización del examen clínico y de las pruebas paraclínicas complementarias (incluyendo la toma de muestras biológicas), por parte del examinado (a) o su representante legal, según el caso. En el evento en que la persona por examinar, o su representante legal, se rehúse a la práctica del estudio se le informará de inmediato a la autoridad, pues se requiere una orden emitida por un Juez de Control de Garantías para su realización. Se deben registrar y documentar los hallazgos del examen clínico, teniendo en cuenta que se deben consignar tanto los positivos, como los negativos, que permitan fundamentar o descartar un diagnóstico de embriaguez, orientar su etiología, sustentar la necesidad de tomar muestras cuando sea del caso, y hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías si es pertinente. Como medida inicial se deben tomar los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura corporal). Además, cuando sea posible, es deseable registrar la talla y el peso del examinado, y examinar los reflejos osteotendinosos (por lo menos el rotuliano). El diagnóstico de embriaguez alcohólica de primer grado se configura con la presencia de, por lo menos, nistagmus post-rotacional discreto, incordinación motora leve y aliento alcohólico, analizados dentro del contexto de cada caso específico. Estos signos están precedidos por alteraciones en la esfera mental y neurológica, relacionadas con la atención, concentración, memoria y juicio, fundamentales para la realización de actividades de riesgo. El diagnóstico de embriaguez alcohólica de segundo grado se da cuando se detecta nistagmus post-rotacional evidente, incoordinación motora moderada, aliento alcohólico y disartria. Además puede haber alteración en la convergencia ocular. Estos signos presuponen un mayor compromiso de la esfera mental y neurológica (en lo relativo a la atención, concentración, memoria y juicio) y por ende mayor incapacidad para efectuar actividades de riesgo. Finalmente por examen físico, se establece el diagnóstico de embriaguez alcohólica de tercer grado cuando el paciente presenta entre sus signos y síntomas, desde nistagmus espontáneo o post-rotacional evidente, aliento alcohólico, disartria, alteración en la convergencia ocular, incoordinación motora severa y aumento del polígono de sustentación, hasta cualquier expresión clínica que implique mayor compromiso mental y neurológico con somnolencia, imposibilidad para articular el lenguaje, amnesia lacunar, incapacidad para mantener la postura y bipedestación, o alteraciones

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graves de conciencia (estupor o coma). Este estado implica una alteración completa de la esfera mental y neurológica (en lo relativo a la atención, concentración, memoria y juicio) y, por ende, de la capacidad de la persona para efectuar actividades de riesgo. La pertinencia de las pruebas de laboratorio para determinar alcoholemia u otras sustancias diferentes al alcohol, está sujeta a la información previa del caso, a la obtenida en la entrevista y a los hallazgos del examen clínico; por lo tanto es el médico quien determinará la necesidad de realizar o no tales pruebas adicionales. Sólo en aquellos casos en los cuales no se haya efectuado examen clínico, se deben interpretar los resultados de las pruebas de alcoholemia (ya sea por métodos directos o indirectos) mediante la correlación entre la escala de embriaguez etílica y el nivel sérico de alcohol establecida en el artículo segundo de la Resolución 0414 de 2002 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y aclarada mediante Resolución 0453 de 2002, así:

Dado lo anterior el personal médico debe saber cómo realizar el diagnóstico de embriaguez aguda, porque es en los servicios de urgencias donde se tiene el primer contacto con los pacientes embriagados implicados en procesos penales, civiles o administrativos. En estos servicios se debe realizar la tomas de muestras y la valoración clínica del estado de embriaguez. Toma de muestras: •

Se debe tomar muestra de sangre 7 mL (2 tubos) en tubo de vidrio tapa gris (con fluoruro de sodio y oxalato de calcio), realizando la asepsia con agua destilada y no con alcohol. Esta muestra se debe refrigerar entre 0ºC y 5ºC, bien tapada. Se debe anotar la hora exacta de la toma y el sitio de la venopunción. En esta muestra se realizará la alcoholemia y la búsqueda de otros embriagantes en el laboratorio especializado.

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•

Tomar muestra de orina de mínimo 40 mL. Esta muestra se debe rotular y tapar adecuadamente y en ella se realizará la búsqueda de sustancias embriagantes si la autoridad competente lo considera necesario en el transcurso de la investigación.

•

Se debe asegurar la cadena de custodia para que las muestras tengan carácter probatorio.

Con la anterior revisión se pretende que el lector comprenda que el diagnóstico de embriaguez aguda es el resultado del análisis y la consideración de muchas variables, que sobrepasan en conjunto la importancia de un valor simple de etanol en sangre, más cuando de esto depende la vida o la libertad de muchos.

23. INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA Dres. Joaquín López y Andrés F. Velasco

Descripción: la escopolamina o burundanga es un alcaloide natural que se obtiene de las semillas de las plantas del género Datura y Brugmansia de la familia de las solanáceas; popularmente la planta se conoce como “borrachero” y su fruto como “cacao sabanero”, el cual está compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina procesada es un polvo fino, cristalino, de color blanco y de sabor amargo, aunque también la suministran sin cristalizar. La escopolamina empleada con fines delincuenciales puede estar mezclada con benzodiazepinas, alcohol etílico o fenotiazinas. Farmacocinética: se absorbe por el tracto gastrointestinal, por inhalación y a través de la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos en contacto con los labios, linimentos, aerosoles e inyecciones. Su acción comienza a los 30 minutos y la vida media es de 3 horas. Mecanismo de toxicidad: antagonismo muscarínicos periféricos y centrales.

competitivo

de

los

receptores

Dosis tóxica aguda: la dosis tóxica mínima de sustancia pura se estima en 10 mg en el niño y 100 mg en el adulto. Manifestaciones clínicas: se caracteriza por causar un síndrome anticolinérgico, con mucosas y piel seca, midriasis, visión borrosa, fotofobia, piel eritematosa,

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hipertermia, hipertensión, taquicardia, disminución del peristaltismo, retención urinaria, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia anterógrada, somnolencia, coma y convulsiones. En algunos pacientes se puede presentar una etapa inicial de agitación y agresividad. Las complicaciones, aunque poco frecuentes son: arritmias, inestabilidad hemodinámica, rabdomiolisis y falla renal. Los pacientes pueden presentar secuelas neuropsicológicas como: síndrome de demencia escopolamínica, síndrome de estrés post-traumático y alteraciones cognitivas. Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia de exposición y en la presencia de signos típicos como dilatación pupilar y enrojecimiento cutáneo. Los paraclínicos se deben realizar según el estado clínico del paciente y disponibilidad las siguientes pruebas: hemograma, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoquímico de orina, CPK total y escopolamina en orina. Tratamiento: la mayoría de los pacientes con intoxicación por escopolamina pueden ser manejados sintomáticamente. 1. Realizar el ABCD. 2. En caso de ingestas recientes (1 hora) de semillas de cacao sabanero, está indicado el lavado gástrico exhaustivo con agua o solución salina (200 mL ó 10 mL/kg en niños) hasta que el contenido gástrico salga claro. 3. Suministrar una dosis de carbón activado de 1 g/kg de peso corporal en solución al 20-25% por sonda nasogástrica. 4. Medios físicos para bajar la temperatura. 5. En caso de agitación sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir el umbral convulsivo. 6. Monitoreo electrocardiográfico continuo. 7. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (niños: 0.2-0.5 mg/Kg) IV y repetir cada 5 minutos si es necesario. 8. Es importante garantizar una buena diuresis (>2 mL/kg/hora), dado el riesgo de falla renal por mioglobinuria con líquidos previo paso de sonda vesical.

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9. Administrar fisostigmina (ampollas de mg/mL) únicamente a los pacientes con: convulsiones, coma, agitación grave que no cede a benzodiazepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos. La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el niño en infusión IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiográfico. El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente se requiere repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay necesidad de revertir los síntomas de la excesiva estimulación colinérgica tales como convulsiones, bradicardia y asistolia. 10. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocaína 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión de 2 mg/min. 11. Considerar TAC de cráneo en pacientes con signos de focalización o deterioro neurológico a pesar de tratamiento. 25. INTOXICACIÓN POR ÉXTASIS Dra. Marie C. Berrouet

Descripción: las sustancias químicas sintetizadas en laboratorios clandestinos se conocen como drogas de diseño, el éxtasis o metilendioximetanfetamina (MDMA) es un buen ejemplo. Esta droga está siendo consumida cada vez con mayor frecuencia dentro de los grupos de jóvenes y además es común que se consuma combinándola con otras sustancias de abuso dentro de las que se destacan cocaína y alcohol, aumentando el riesgo de toxicidad. En las calles se conoce con diferentes nombres según el diseño que tenga la tableta (por ejemplo: adan, love, paz, amor, eva). Es importante destacar que una gran parte de las presentaciones se encuentran adulteradas con sustancias como parametoxiamfetamina, (MDA, conocido como Eva), o ketamina, entre otras. La dosis aproximada que contiene cada tableta oscila entre 50 y 150 mg, aunque también se encuentra como polvo o cápsulas. Farmacocinética: buena absorción por todas las vías (inhalatoria, intravenosa, mucosas).pero la principal ruta de ingestión es la vía oral. Mecanismo de toxicidad: el éxtasis produce una estimulación de las vías adrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas en el sistema Nervioso Central y Periférico al inhibir la recaptación de aminas biógenas y al facilitar su liberación al espacio sináptico lo cual produce un toxidrome simpaticomimético.

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Manifestaciones clínicas: los signos y síntomas encontrados son producto de una hiperactividad simpática, dentro de los principales están: taquicardia, hipertensión, hipertermia palpitaciones, temblor, diaforesis, sequedad de la boca, parestesias, trismos, bruxismo, espasmos musculares involuntarios y movimientos estereotipados y repetitivos. Se han descrito complicaciones como: arritmias cardiacas, isquemia miocárdica y enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas (más comunes) e isquémicas, rabdomiolisis con falla renal aguda asociada y convulsiones, también coagulopatía por consumo y edema agudo de pulmón no cardiogénico. Por actividad dopaminérgica se han reportado reacciones extrapiramidales como (distonía aguda, parkinsonismo y acatisia). El espectro de trastornos psiquiátricos es muy amplio y frecuente desde cuadros confusionales y episodios de despersonalización hasta psicosis paranoide. Diagnóstico: la necesidad de exámenes de laboratorio estará determinada por el cuadro clínico del paciente y la disponibilidad de los mismos. Dentro de los principales están: glicemia, función renal, hemograma, ionograma, pH y gases, CPK, ECG y TAC cerebral en caso de compromiso neurológico. Tratamiento: el enfoque terapéutico del paciente que consume éxtasis depende de los síntomas que presenta, es decir, puede ir desde una simple observación hasta manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. 1. Estabilización inicial, asegurar una adecuada vía aérea y una buena administración de líquidos. ABCD. 2. En caso de agitación y/o convulsiones iniciar diazepam 10 mg IV y repetir cada 10 minutos si no responde. La dosis de los niños de 0.1 mg/kg a 0.3 mg/kg IV. También se puede usar midazolam 3-5 mg en adultos y 0.1 mg/kg a 0.2 mg/kg en niños. Se pueden llegar a necesitar dosis altas de benzodiazepinas. 3. Una vez estabilizado el paciente se pueden utilizar benzodiazepinas como el lorazepam o el clonazepam. 4. Para el manejo de la hipertermia, se deben utilizar medios físicos. 5. En caso de crisis hipertensiva el medicamento de elección es el nitropusiato de sodio a dosis de 10 g/kg/min IV.

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6. En caso de arritmias ventriculares administrar amiodarona (5 a 10 mg/kg en 20 minutos y luego 1 g para 24 horas), si hay inestabilidad hemodinámica se debe realizar cardioversión eléctrica. 7. En caso de rabdomiolisis se debe administrar solución salina normal para mantener el gasto urinario mayor de 2 mL/kg/h.

24. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES Dr. Andrés Felipe Velasco Bedoya

El síndrome de abstinencia a opioides es un estado agudo ocasionado por la interrupción o reducción del consumo de estos narcóticos cuando han generado dependencia física. Los opioides más frecuentemente implicados en el síndrome de abstinencia son morfina, meperidina, codeína, oxicodona, tramadol, hidromorfona y heroína, tanto cuando se emplean terapéuticamente (por ejemplo, en el tratamiento del dolor crónico) o usados como sustancias de abuso (heroína). El tiempo que toma llegar a ser físicamente dependiente a un opioide varía de acuerdo con la sustancia y las características personales del consumidor. De manera similar, el tiempo que demoran los síntomas de abstinencia en hacer aparición, una vez se ha generado la dependencia física y se disminuye de manera importante o se suspende el opioide, dependerá también del tipo de sustancia y de la intensidad de la dependencia, iniciándose tan rápidamente como 6 horas luego de suspendida la heroína o 24 horas luego de la suspensión de la metadona. Los síntomas de abstinencia se pueden presentar incluso con la reducción abrupta de una dosis establecida crónicamente. Debe recordarse que la dependencia física no se considera una adicción, esta última definida como el uso compulsivo de sustancias a pesar de sus consecuencias negativas dado el deseo vehemente por consumirlas. Mecanismo de la abstinencia a los opioides: estos medicamentos ejercen su efecto inhibitorio en las vías neuronales a través de la interacción con receptores acoplados a proteínas Gi, estimulando la salida de potasio y disminuyendo la entrada de calcio, favoreciendo la hiperpolarización neuronal y alterando la neurotransmisión. Con el uso crónico se generan cambios de regulación en baja, que hacen que cada vez se requiera de más dosis para obtener el mismo efecto (tolerancia). En el paciente con dependencia física, la ausencia o disminución aguda de la dosis, hace que el calcio ingrese sin control a la célula, especialmente en aquellos

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centros neurológicos accionados por opioides endógenos, como el locus ceruleus y el núcleo accumbens, lo que se traduce en la presencia de los síntomas de abstinencia. Es necesario también recordar que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia a opioides cuando a un paciente con dependencia física se le suministra naloxona o naltrexona. Características clínicas: hay alteraciones en los signos vitales, hipertensión o hipotensión, esta última cuando el volumen sanguíneo ha disminuido, hay además taquicardia y taquipnea sin alteraciones en la temperatura. El paciente puede cursar sin alteraciones mentales, pero es frecuente la presencia de ansiedad e irritabilidad. Hay signos físicos sutiles como el bostezo, la epifora, la rinorrea que se presentan al inicio del cuadro clínico, posteriormente pueden aparecer la midriasis, el tremor, la piloerección, inquietud, náuseas y vómito, diarrea, artralgias, mialgias y espasmos musculares. Las convulsiones se presentan muy especialmente en neonatos hijos de madres adictas, en quienes reviste mayor gravedad. Diagnóstico: Se recomienda solicitar los siguientes estudios de laboratorio: •

ECG para descartar prolongación del intervalo QTc por alteraciones hidroelectrolíticas y taquiarritmias.

•

Hemograma

•

Ionograma completo.

•

Gases arteriales (descartar alteraciones ácido-básicas).

• •

CPK totales (pueden encontrarse elevadas). Panel de tóxicos en orina. Útil para descartar el consumo de otras sustancias de abuso que agreguen comorbilidad.

Tratamiento: La piedra angular del tratamiento del síndrome de abstinencia a opioides es la utilización de metadona en dosis que van desde 40 mg a 120 mg/día según la severidad del consumo y la respuesta clínica del paciente. La metadona debe administrarse como dosis única, idealmente en la mañana. En caso de no disponer de metadona, se puede emplear un coctel no específico de medicamentos, que incluye:

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•

Benzodiazepinas, útiles para el control de la ansiedad propia del síndrome de abstinencia a opioides y controlan el insomnio. Puede utilizarse diazepam en dosis de 5-10 mg IV inicial y continuar esta misma dosis por vía oral cada 8 horas según la respuesta del paciente; también se puede emplear Lorazepam a dosis de 2 mg VO cada 8 horas. No se recomiendan para periodos superiores a 7 días.

•

Clonidina, eficaz para tratar los signos y síntomas de abstinencia a opiáceos, sin embargo, no es útil en el manejo del “deseo de consumo” o “craving” por opiáceos y tampoco reduce la duración del síndrome de abstinencia. Se administra una dosis inicial de prueba por vía oral de 0.15 mg en adultos y 1 g/kg en niños, evaluando permanentemente la presión arterial durante 2 horas. Si es bien tolerado y aún persisten los síntomas, se continúa con 0.15 mg cada 4 ó 6 horas en adultos y 1 g /kg en niños. Se puede continuar el tratamiento por 7 días, para luego hacer una reducción del 25% de la dosis diaria cada día por 3 días, para luego suspender completamente. En caso de hipotensión o presión arterial media 50 ųg/mL. Tratamiento: 1. ABCD (énfasis en atención de la vía aérea y prevención de la hipoxia). 2. Descartar hipoglicemia. 3. Carbón activado en múltiples dosis (ver capítulo 1) 4. No se recomienda alcalinizar la orina por el mínimo efecto sobre la excreción del fenobarbital y el alto riesgo de alcalosis metabólica e hipernatremia. 5. En los casos más graves, que no responden a las medidas anteriores o tienen falla renal, se recurre a la hemodiálisis o hemoperfusión

27. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS Dres. Alejandra Restrepo, Andrés F. Velasco y Andrés F. Zuluaga

Descripción: existen en el mercado una gran cantidad de compuestos que contienen salicilato como principio activo, como el subsalicilato de bismuto (antiulceroso, Bisbacter®), salicilato de metilo (rubefaciente de uso externo, Infrarub sport®), acido salicílico (queratolítico, Duoplant®), ácido acetil salicílico (analgésico y antiinflamatorio, Aspirina®), salicilato de dietilmaina (Reparil gel®) y salicilato de sodio (Artrifen®). El ácido acetilsalicílico continúa siendo el analgésico, antiinflamatorio y antipirético más usado a pesar de la aparición de nuevos fármacos. En el mercado y sin formula médica se comercializado como aspirina®, mejoral®, asawin®, rhonalito®, ASA®, cardioaspirina®, ecotrin®, alkaseltzer® (combinado con ácido cítrico y bicarbonato), aggrenox® (combinado con dipiridamol), sevedol® o cafialgimid® (combinado con acetaminofén y cafeína),

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cafiaspirina® (combinado con cafeína), dolviran® (combinada con cafeína y codeína). Por el amplio uso de estos fármacos el personal de salud debe estar familiarizado con dicha intoxicación, la cual puede ser accidental, con fines suicidas o por inadecuada dosificación en niños o ancianos. Farmacocinética: tiene una adecuada absorción por el tracto gastrointestinal y dérmica. Luego de la ingestión de dosis tóxicas la cinética del medicamento cambia. La absorción es completa luego de 4 horas de ingesta. Cuando se administran medicamentos con cubierta entérica o de liberación controlada, la absorción puede prolongarse días a semanas, retrasando la aparición de los síntomas. La vida media del producto parental es 0.25 horas, mientras para su metabolito activo (salicilato) es hasta 30 horas, especialmente en casos de sobredosis. Tiene baja unión a proteínas (50 a 80%). El volumen de distribución (Vd) es 0.15 L/kg, pero este puede aumentar hasta 0.3 L/kg por la acidemia que favorece incremento de la fracción no ionizada y mayor movimiento del medicamento al interior celular. La eliminación en dosis terapéuticas es de predominio hepático (depuración 3.9 L/h), pero a dosis tóxicas la ruta de eliminación renal adquiere importancia. De hecho, la eliminación renal es dependiente del pH, por lo anterior, es importante mantener un pH entre 7 y 8 (alcalinizar la orina) para asegurar una mayor eliminación del fármaco (“trampa iónica”). Mecanismo de toxicidad: la intoxicación por salicilatos genera varios daños: •

Efectos centrales: estimulación central del centro respiratorio favoreciendo la hiperventilación, con la consecuente alcalosis respiratoria (disminución del CO2), deshidratación (por aumento de las pérdidas insensibles a nivel pulmonar) y acidosis metabólica compensatoria (disminución del HCO3). En los niños el tiempo de progresión a acidosis metabólica es más rápida que en los adultos. Otros efectos tóxicos en sistema nervioso varían desde un estado confusional agudo hasta el coma y edema cerebral. El mecanismo para explicar estos efectos no está claro del todo, sin embargo el edema cerebral se le atribuye a la fragilidad capilar y a la alteración en la integridad de pequeños vasos.

•

Efectos celulares: desacople de la fosforilación oxidativa en las mitocondrias, lo que lleva a disminución de la síntesis de ATP, aumento de la tasa metabólica (e hipertermia secundaria), incrementando el consumo de oxígeno y producción de CO2. También se produce disrupción del metabolismo de la glucosa y ciclo de Krebs (ciclo de los ácidos

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tricarboxílicos) lo que conlleva acumulación de ácidos orgánicos como el piruvato, lactato y acetoacetato que favorecen la aparición de acidosis metabólica que cursa con anion gap alto >14 mEq/L. En este punto es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: cetoacidosis diabética, acidosis láctica, intoxicación por metanol o alcoholes tóxicos, y falla renal. •

Efectos gastrointestinales: la ingestión de salicilatos produce vómito, náuseas y dolor abdominal. Puede ocurrir además hemorragias del tracto digestivo superior por úlceras gástricas o duodenales. Los síntomas gastrointestinales son más llamativos en la intoxicación aguda. Siempre debe considerarse la presencia de hepatitis tóxica.

•

Efectos metabólicos y sobre líquidos y electrolitos: otro factor que potencia la acidosis es el aumento del catabolismo proteico inducido por aspirina, con incremento de los aminoácidos sanguíneos por inhibición de las aminotransferasas, favoreciendo además la aminoaciduria. Por el incremento en la tasa metabólica, la hiperpirexia, la taquipnea y el vómito, se favorece la pérdida de líquidos y la deshidratación. Además para tratar de compensar la alcalosis respiratoria se aumenta la excreción renal de HCO3 (favorece la acidosis), sodio y potasio. Por lo que además de la deshidratación y acidosis metabólica compensatoria es común encontrar hiponatremia e hipokalemia.

•

Efectos hematológicos: inhibición de los factores de la coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX y X), adicionalmente inhibe el factor V, lo que explica la prolongación del tiempo de Protrombina (TP). Además altera la función plaquetaria, prolongando el tiempo de sangría. Estas dos condiciones favorecen el sangrado local o sistémico.

•

Efectos pulmonares: edema pulmonar no cardiogénico, relacionado con el aumento en la permeabilidad capilar de la vasculatura pulmonar. La aparición de síndrome de dificultad respiratoria del adulto está más asociado con intoxicación crónica y secreción inadecuada de ADH.

•

Otros: los salicilatos pueden producir ototoxicidad, la cual según el tiempo de evolución de la intoxicación podría ser reversible. Se caracteriza por tinnitus, hipoacusia y vértigo. El desarrollo de falla renal aguda no es frecuente, la mayoría de las veces es por compromiso prerrenal secundario a la pérdida de líquidos y suele mejorar con una adecuada reanimación.

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Manifestaciones clínicas: los pacientes pueden intoxicarse luego de una ingesta aguda accidental o suicida o como resultado de dosis repetidas durante varios días. • Ingestión aguda: el paciente puede llegar asintomático o presentar náuseas, vómito, epigastralgia, hematemesis, deshidratación, diaforesis, tinnitus, hipertermia, taquicardia, taquipnea, disminución del volumen urinario, letargia, convulsiones o coma. En la medida en que la toxicidad se agrave aparecerán hipotensión, arritmias como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, edema pulmonar, falla ventilatoria, convulsiones, coma, hipoglicemia e hipertermia. La muerte tras la intoxicación se debe principalmente a complicaciones neurológicas, pulmonares y cardiovasculares. Para fines prácticos las fases de la intoxicación no influyen en el manejo, de hecho es recomendable un periodo de observación mínimo de 24 horas incluso en pacientes que consultan asintomáticos. •

Ingestión crónica: la presentación e instauración del cuadro clínico es inespecífica y larvada, por lo que el diagnóstico suele ser pasado por alto o atribuirse a otras causas como sepsis, neumonía o alteraciones gastrointestinales. Los pacientes se presentan con deshidratación, acidosis metabólica y algo que es característicos son las alteraciones en la esfera mental (confusión, desorientación, alucinaciones, letargo, convulsiones o coma). En esta toxicidad es más frecuente la aparición de edema pulmonar y edema cerebral.

Diagnóstico: En la mayoría de los casos la información se obtiene del paciente, quien informa la cantidad de tabletas ingeridas. En caso de inconsciencia, se debe solicitar a familiares o acudientes información sobre antecedentes personales y familiares, médicos y farmacológicos, para determinar los medicamentos a los cuales está expuesto y si es necesario traer al servicio de urgencias tabletas, blister o empaques de medicamentos que hayan encontrado cerca del paciente. Se cuenta además con parámetros en el examen clínico del paciente como el aumento en la frecuencia respiratoria, hipertermia, diaforesis, vómito, epigastralgia, hiperventilación, acidemia metabólica con o sin alcalosis respiratoria (si se cuenta con pH y gases arteriales). Es importante considerar la coingesta de más de una sustancia que puede enmascarar el cuadro clínico (por ejemplo, medicamentos que también contienen opiáceos).

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Dosis tóxica: Debe hospitalizarse todo paciente que ingiera una cantidad mayor o igual a 150 mg/kg.

Es importante conocer la presentación comercial que ingirió el paciente para determinar de una manera exacta o aproximada la dosis (en mg/kg). La tasa de mortalidad luego de una sobredosis aguda es inferior al 2 %. La toxicidad crónica ocurre luego de la ingestión de >100 mg/kg/día, por más de dos días. La tasa de mortalidad en intoxicaciones crónicas asciende hasta el 25%. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Lavado gástrico (ver recomendaciones del capítulo 1) 3. Administrar carbón activado (ver recomendaciones del capítulo 1). 4. El uso concomitante de soluciones de irrigación gastrointestinal (polietilenglicol) favorece la eliminación en los casos de bezoar y tabletas con cubierta entérica. 5. Administra catártico siempre que se use carbón activado en dosis repetidas, ver recomendaciones capitulo Manejo general del paciente intoxicado. 6. Tratar la deshidratación. Realizar adecuada reanimación con líquidos endovenosos (cristaloides) al mismo tiempo que se vigila estrictamente la diuresis del paciente para evitar la sobrecarga hídrica. Durante las primeras 2 horas se recomienda iniciar con 10 a 15 mL/kg/hora y continuar con 2000 a 6000 mL por m2 de superficie corporal (SC = [(peso x 4) + 7] / (peso + 90)) hasta completar 24 horas, de tal manera que se mantenga un gasto urinario de 3 a 6 mL/kg/hora.

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7. No existe un antídoto específico para esta intoxicación. Sin embargo, el bicarbonato de sodio IV se usa para corregir la acidosis metabólica (mantener pH plasmático alrededor de 7.4) y para potenciar la eliminación del fármaco por orina. 8. Manejar de la hipertermia con medidas locales como compresas de agua fría, ventiladores, etc. 9. Según la severidad de la prolongación del TP y manifestaciones hemorrágicas asociadas, se indica el uso de vitamina K o plasma fresco congelado en caso de sangrado que amenace la vida. 10. Manejar convulsiones con diazepam 5 a 10 mg IV (niños: 0.2-0.5 mg/kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario. 11. Si hay hipocalcemia, gluconato de calcio al 10%, 0.1-0.2 mL/kg. 12. Si hay coma o convulsiones con insuficiencia respiratoria se debe iniciar respiración asistida. 13. En caso de hipoglicemia administrar DAD 5 ó 10 % según la cantidad de volumen requerido. Alcalinización urinaria: permite disminuir la reabsorción tubular del salicilato y aumenta la secreción de salicilato libre en el túbulo proximal, sin forzar la diuresis. La alcalinización puede realizarse de dos formas: 1.1. Se administra Bicarbonato de Sodio de 1 a 2 mEq/kg diluido en 125 mL de Solución salina al 0.9% y completar hasta 500 mL con DAD 5%, la mitad de este volumen (250 mL) se pasan en 1 hora y la otra mitad a goteo para 3 horas. Monitorizando el pH urinario con el fin de mantenerlo entre 7 -8. 1.2. Luego de un bolo de 1 – 2 mEq/Kg, adicionar 10 ampollas de Bicarbonato de Sodio (100 mEq en 100 mL ) a 1 Litro de DAD 5%, quedando 10 mEq por Litro de solución. Se inicia la infusión IV a 200 mL/hora ( 20 mEq/ hora), mientras se monitoriza el pH urinario. Es importante tener en cuenta que antes de administrar bicarbonato se debe obtener un adecuado nivel de hidratación, puesto que la administración de altos volúmenes de líquidos y de bicarbonato puede precipitar un edema pulmonar especialmente en pacientes con toxicidad crónica. En pacientes deshidratados pasar cristaloides de 10 a 15 mL/kg por hora durante dos horas, antes de administrar el bicarbonato de sodio. 1.3. Recordar que la acidemia metabólica induce una falsa hiperkalemia por la salida de K+ desde el interior de la célula. Cuando el gasto urinario está en el rango normal (0.5 a 2 mL/Kg/hora) se debe suministrar 20 a 40 mEq de potasio por litro de la solución (1 a 2 ampollas

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por Litro), realizando control de ionograma. La hipokalemia evita que se logre la alcalinización urinaria, puesto que en este caso se reabsorbe a nivel renal K+ con Na+, dejando los hidrogeniones en los túbulos renales. 2. Hemodiálisis Efectiva para una rápida eliminación del salicilato y para la corrección de trastornos ácido-base y sobrecarga hídrica. Las indicaciones para hemodiálisis son: •

ingestión aguda con niveles plasmáticos > 100 mg/dL con acidemia metabólica acompañada o no de otras manifestaciones clínicas.

•

Ingestión crónica con niveles plasmáticos > 60 mg/dL, acompañado de acidemia, confusión o letargia, especialmente si se trata de paciente anciano.

•

Cualquier paciente con manifestaciones clínicas severas que no responden al manejo convencional.

•

Insuficiencia renal que no responde a la reanimación con líquidos.

3. Hemoperfusión Es efectiva en aumentar la eliminación del salicilato pero no corrige los trastornos ácido-base ni hidroelectrolíticos.

28. ACCIDENTE POR ABEJAS Dres. Alexis Santamaría y Lina Peña

En Colombia, la población apícola actual está constituida por híbridos entre las abejas alemanas (Apis mellifera mellifera), italianas (Apis mellifera ligustica) y africanas (Apis mellifera adansonii o scutellata). La abeja africanizada, es un híbrido obtenido del cruce de las abejas europeas y las africanas, que actualmente se encuentra en toda América. Dosis tóxica: la respuesta tóxica es muy variable según la susceptibilidad individual, pero 50 picaduras se consideran tóxicas y 500 letales.

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Mecanismo de toxicidad: las abejas hembras adultas (obreras) poseen un aguijón venenoso al final del abdomen capaz de perforar la piel de animales superiores. Es un órgano netamente defensivo que se encuentra unido al abdomen, conformado por un aparato perforador consistente en dos dardos que poseen unas pequeñas barbas que impiden que salga el aguijón una vez introducido en la piel, desprendiéndose del cuerpo del insecto y ocasionando la muerte del mismo en pocos segundos. Anexos al aguijón se encuentran los sacos de veneno, conformados por un músculo que una vez estimulado o comprimido continúa contrayéndose por sí solo facilitando así la inoculación del veneno. El veneno de las abejas es una mezcla de sustancias como fosfolipasa A, hialuronidasa, fosfatasa ácida, histidina, histamina, melitina, apamina, péptido degranulador de mastocitos, adolapsina, etc., capaces de producir lesiones tanto locales como sistémicas. •

La hialuronidasa tiene permeabilidad vascular.

•

Las fosfolipasas presentes en el veneno, son alergénicas y trabajan colaborativamente con las fosfolipasas para producir la lisis celular.

•

La histamina tiene propiedades vasoactivas, produce dolor y edema.

• •

La melitina es uno de los principales alergénicos del veneno. La apamina se comporta como neurotoxina de acción motora produciendo excitabilidad y un efecto cardioestimulante parecido al de los medicamentos agonistas adrenérgicos y tiene propiedades hemolíticas. El péptido degranulador de mastocitos es uno de los responsables de la liberación de histamina y serotonina en las personas picadas.

•

efectos

alergénicos,

líticos

y

aumenta

la

Manifestaciones clínicas: las reacciones desencadenadas por picaduras de abejas son variables, de acuerdo con el sitio, el número de picaduras, las características y la susceptibilidad del paciente. Dichas reacciones se pueden ser: - Manifestaciones locales: son reacciones no alérgicas que ocurren por los efectos inflamatorios locales de los componentes del veneno de la abeja en el tejido celular subcutáneo y la piel. Generalmente se observa un habón eritematoso acompañado de dolor, irritación y prurito en el sitio de la picadura. Estos síntomas se resuelven en 12 – 24 horas. Esta reacción local puede ser peligrosa por sí sola, cuando está localizada alrededor de los ojos, la nariz, la boca y la garganta ya que el edema local puede provocar obstrucción de la vía respiratoria.

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- Manifestaciones sistémicas: un adulto requiere por lo menos 50 a 100 picaduras en un tiempo corto para desarrollar un envenenamiento sistémico. Las manifestaciones clínicas incluyen: cefalea, vómito, diarrea, hipotensión, hemoglobinuria, rabdomiolisis, falla renal, miocarditis, arritmias, infarto del miocardio, convulsiones y coma. Ocasionalmente produce edema cerebral, desmielinización periférica y neuropatía posterior. - Reacciones por hipersensibilidad: ~1% de la población es hipersensible al veneno de las abejas y para estas personas, una sola picadura puede ser mortal; la susceptibilidad es mayor en niños. La incidencia de reacciones sistémicas alérgicas después de picaduras por himenópteros, varía en la población general entre 0.1 y 3%. Los individuos que han presentado una reacción anafiláctica a las picaduras de himenópteros, tienen un riesgo del 35-60% de presentar anafilaxis ante picaduras futuras. En estas, la reacción a las proteínas del veneno no depende de la dosis, es mediada por IgE y una sola picadura puede ocasionar una grave reacción en el sujeto sensibilizado. Esta reacción de hipersensibilidad puede ser local o sistémica y es importante aclarar que las grandes reacciones locales no son predictivas de progresión a reacción sistémica. Las picaduras en cabeza y cuello son más propensas a generar reacciones sistémicas que las de las extremidades. La reacción sistémica de hipersensibilidad ocurre aproximadamente a los 30 minutos de la picadura e incluye respuestas cutáneas, respiratorias y cardiovasculares. En estos casos se describe angioedema e incluso urticaria generalizada. La causa de muerte usualmente es la obstrucción respiratoria, el colapso cardiovascular o ambos. Los componentes necesarios de la respuesta anafiláctica son: Un antígeno sensibilizante introducido previamente: la incidencia de sensibilización alérgica ocurre en más del 30% de los individuos que son picados y desaparecen 2-3 años después de la picadura en el 40% de los casos. Una respuesta por anticuerpos IgG que sensibilizan los mastocitos y los basófilos. Reexposición al antígeno mediante picaduras. Degranulación de mastocitos y liberación de mediadores como histamina. - Enfermedad del suero: puede aparecer una o dos semanas después de un ataque y se manifiesta por fiebre, artralgias, urticaria, astenia, adinamia, adenopatías, malestar general, prurito, lesiones vasculíticas, daño renal.

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Estudios de laboratorio: hemograma completo con plaquetas, creatinina, BUN, CPK total, electrocardiograma, citoquímico de orina. Tratamiento: 1. Hospitalizar. 2. Realizar ABCD. 3. Retirar aguijón lo antes posible y revisar el conducto auditivo externo, la córnea y las fosas nasales en busca de aguijones. 4. El manejo de la toxicidad sistémica es específico según la manifestación. 5. En caso de reacción anafiláctica seguir el siguiente algoritmo y realizar tratamiento según la tabla contigua.

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29. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES Dras. Jenny Cuesta y Lina Peña

Los escorpiones son animales pertenecientes a la clase arácnida, orden escorpiones. Son caníbales, solitarios, de hábitos nocturnos, pueden vivir hasta 5 años, y permanecer sin agua y alimento por varios meses. Habitan sitios oscuros, rincones, debajo de troncos viejos, raíces o piedras, y también en los domicilios humanos, en los sótanos, techos y en los guardarropas, allí se acomodan dentro de la ropa o en el interior de los zapatos. En el mundo hay cerca de 1500

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especies, distribuidas en alrededor de 20 familias, siendo la familia Buthidae, a la que pertenecen los géneros de importancia médica en Colombia (Tityus y Centruroides). •

Tityus: pertenecen: T. pachyurus, T asthenes y T.fuhrmanni

•

T. pachyurus: mide 60 – 120 mm longitud, de color amarillento a negro, con pedipalpos rojizos, los segmentos 4 y 5 de la cola son oscuros y gruesos. Habita entre 100 – 1300 msnm, en los departamentos de Boyacá, Caldas, Huila, Tolima, Cundinamarca, Antioquia (riberas del Magdalena)

•

T. asthenes: mide 60 – 80 mm longitud, es de color café oscuro a negro uniforme, los pedipalpos son rojizos y el cuerpo delgado. Habita entre 100 – 1100 msnm, en los departamentos de Nariño, Cauca, Valle, Chocó, Antioquia (riberas del Cauca), el Urabá antioqueño y en la isla de Gorgona.

•

T. fuhrmanni: mide 50 – 60 mm longitud, es de color café oscuro a negro uniforme, habita entre 1700 – 2500 msnm, en la Cordillera central, bosques densos y lluviosos.

•

Centruroides: pertenece C. gracilis, mide entre 60 – 120 mm, habita entre 1 – 1800 msnm, tiene patas y cola amarilla, los segmentos 4 y 5 de la cola son más oscuros y está distribuido en todo el país. Es el escorpión de mayor importancia médica en México.

En Colombia se desconoce la magnitud del problema pero se estima que puede haber entre 2 y 12 casos por 100 mil habitantes/ año, con un subregistro del 90%. La creencia de que entre los alacranes y los escorpiones existen diferencias de tamaño y peligrosidad está muy difundida pero la realidad es que dichas diferencias no existen y ambos términos son sinónimos.

Mecanismo de toxicidad: es una mezcla de lípidos, enzimas, péptidos y proteínas de bajo peso molecular, dentro de las que se destacan los péptidos de cadena corta y de cadena larga, por sus acciones sobre los canales de sodio voltaje dependientes, los canales de potasio calcio dependientes y los canales de calcio sensibles a rianodina. Las interacciones de las toxinas con estos canales producen diversos efectos. Algunos péptidos producen un bloqueo incompleto de los canales de sodio, enlenteciendo y prolongando la duración del potencial de acción. Otros producen apertura espontánea de los canales de sodio, lo que lleva

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a despolarizaciones espontáneas, aumento de la excitabilidad y disparo neuronal repetido. La estimulación de los canales de calcio presinápticos, incrementa la liberación de neurotransmisores y la actividad neuronal. Existe acción sobre las neuronas del sistema nervioso autónomo (nicotínicas, muscarínicas y adrenérgicas), lo que lleva a un incremento en la actividad simpática y parasimpática. Otras toxinas interaccionan con los nervios motores y sensitivos periféricos, generando dolor e hiperactividad motora. Dosis tóxica: oscila entre 100 y 600 g, que es la cantidad máxima que puede encontrarse presente en la glándula venenosa. Manifestaciones clínicas: - Envenenamiento leve: sólo efectos locales (ver algoritmo) que ceden en pocas horas. Son la mayoría de los accidentes (70%) y no amerita uso de antiveneno, únicamente medidas generales. - Envenenamiento moderado: además de las manifestaciones locales del envenenamiento leve, se presentan manifestaciones sistémicas. Son alrededor de 15% de los accidentes y requieren el antiveneno, medidas de soporte en algunos casos, por lo que se recomienda que todos se manejen en III nivel de atención. - Envenenamiento grave: moderado, presenta complicaciones que pueden llevar a la muerte, como edema pulmonar y falla respiratoria, arritmias, miocardiopatía, pancreatitis, entre otras. Son aproximadamente un 5% de los casos y requieren unidad de cuidado intensivo para el manejo de las complicaciones. Los afectados más vulnerables son los menores de 15 años y los ancianos.

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Estudios de laboratorio: dependen del grado de envenenamiento, en los casos moderados y graves se deben solicitar: función renal y hepática, amilasas, electrolitos con calcio y magnesio, troponinas, electrocardiograma y Rayos X de tórax, en algunos pacientes podría requerirse TAC de abdomen o cráneo. Hasta el 7% de los casos tienen tiempos de coagulación alterados. Tratamiento: ver algoritmo. 1. Realizar ABCD. 2. Lavar con agua y jabón el sitio de la mordedura. 3. Compresas frías en sitio de mordedura. No sumergir en hielo ni hacer incisiones. 4. Analgésicos: opioides o AINES.

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5. Antiveneno: no se realizan pruebas de sensibilidad previas. en casos moderados (2 ampollas) y graves (4 ampollas): disolver las ampollas de Alacramyn® en 25 mL en niños y 50 mL de SSN y pasar en 30 minutos. Si a los 60 minutos no hay mejoría, se repite igual dosis. 6. Toxoide tetánico. 7. Manejo específico de complicaciones.

30. INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS Dr. Carlos A. Rodríguez

Los cáusticos son sustancias capaces de producir daño al contacto con un tejido y se dividen en ácidos (donadores de protones, causan lesión a pH 11). La severidad la lesión depende del volumen, pH y concentración de sustancia; y de la duración del contacto y la capacidad de penetrar en los tejidos. Ácidos Descripción Lo más frecuente es la ingestión de ácido clorhídrico (muriático), sulfúrico, nítrico y acético concentrados. También se incluyen los ácidos fosfórico, oxálico y fórmico. Mecanismo de toxicidad Producen edema, eritema y úlceras por necrosis de coagulación, la cual previene la penetración profunda del tóxico. En la mayoría de los casos el esófago y el estómago se afectan por igual. Manifestaciones clínicas: Quemadura de mucosas, piel y cualquier tejido en contacto con el ácido. La ingestión produce sialorrea, sed, odinofagia, disfagia, hematemesis y dolor abdominal. La muerte puede sobrevenir por shock, broncoaspiración o infecciones. La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) con blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza, produce una reacción exotérmica con generación de vapores y toxicidad inhalatoria que se manifiesta por tos, disnea, dolor pleurítico, edema pulmonar, hipoxemia, broncoespasmo, neumonitis o traqueobronquitis.

Álcalis Descripción Los más frecuentes son el hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa), el hidróxido de sodio (soda cáustica) y el hidróxido de potasio (limpia

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hornos). Actualmente existen en el mercado productos que contienen amoníaco y soda cáustica para limpieza de hornos, parrillas y pisos. Mecanismo de toxicidad Los iones OH- disociados penetran en el tejido y causan necrosis de licuefacción. Este proceso incluye destrucción del colágeno, saponificación de lípidos, trombosis transmural y muerte celular. En segundos se presenta eritema y edema de la mucosas, seguido por extensión de la reacción inflamatoria hasta las capas submucosa y muscular. El álcali sigue penetrando hasta que la concentración de OH- sea suficientemente neutralizada por los tejidos. Manifestaciones clínicas Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe, vía aérea superior, esófago y estómago (la ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de lesiones internas). Usualmente los pacientes presentan sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor laríngeo, vómito y hematemesis. El aspecto de la mucosa oral es inicialmente blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. Toda quemadura por álcalis se considera grave y produce más secuelas que la producida por ácidos, como estenosis esofágicas, fístulas traqueoesofágicas, aortoesofágicas y mayor riesgo de carcinoma de esófago. Exámenes de laboratorio: A todos los pacientes expuestos a cáusticos debe ordenarse pH y gases arteriales, hemograma completo, ionograma y pruebas de coagulación. La radiografía de tórax y abdomen (de pie) es útil para detectar signos de perforación esofágica o gástrica (neumomediastino, neumoperitoneo). La endoscopia debe realizarse en las primeras 12 horas post-ingesta (máximo 24 horas después) y está contraindicada desde el segundo día hasta 2 semanas después. Tratamiento: 1. ABCD con énfasis en la vía aérea (vigilar todo el tiempo signos de edema y obstrucción) 2. Lavar las superficies comprometidas con abundante agua (piel, mucosas). En caso de quemadura ocular mínimo durante 2 horas previa aplicación de anestesia local. 3. No inducir vómito.

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4. No realizar lavado gástrico, excepto en el caso de ingestas masivas de ácido cuando el paciente se presenta en los primeros 30 minutos (pasando la sonda con extremo cuidado). 5. El carbón activado no tiene utilidad y puede dificultar la endoscopia. 6. La neutralización con ácidos o bases está contraindicada. 7. La dilución con leche (120-240 mL) sólo debe hacerse en los primeros segundos a minutos después de la ingesta en pacientes que no tienen dolor faríngeo, torácico ni abdominal significativo, no han vomitado y están alerta. 8. En caso de edema de la vía aérea puede emplearse dexametasona 10 mg IV en adultos (0.6 mg/kg en niños). 9. Una vez asegurada la vía aérea iniciar hidratación parenteral con cristaloides (el tercer espacio generado por la quemadura por cáusticos puede causar hipotensión). 10. Evaluación por cirugía si hay signos clínicos o radiológicos de perforación. 11. Ni los esteroides ni los antibióticos han demostrado utilidad para prevenir la estenosis esofágica. En pacientes con lesiones endoscópicas severas puede considerarse el uso de stents. En caso de intoxicación por inhalación 1. Suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología. 2. Si hay broncoespasmo se puede realizar nebulización con agonistas Beta-2 (salbutamol, 2.5 mg por dosis).

31. INTOXICACIÓN POR CIANURO Dres. Isabel C. Escobar y Andrés F. Zuluaga

Descripción: cianuro es un término general que describe un grupo de químicos donde el carbono y el nitrógeno se combinan para formar compuestos (CN−), disponibles en forma gaseosa, líquida (cianuro de hidrógeno) o sólida, y puede combinarse con sales (sodio, calcio o potasio), metales (cobalto, zinc, oro y mercurio), hálidos (cloruro, fluoruro yoduro y bromuro) y ácidos orgánicos (forma nitrilescomo). Son sustancias altamente reactivas y tóxicas, con múltiples usos, incluyendo el procesamiento industrial del oro, laboratorios químicos, manufactura

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de plásticos (acrilonitrilo y propionitrilo), pinturas, pegamentos, solventes, esmaltes y removedores de uñas, papel de alta resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes (cianamida de hidrógeno). También se usa como arma química o como sustancia homicida (sales de cianuro), por su rápida acción letal. El medicamento vasodilatador nitropusiato libera cianuro cuando se expone a la luz o a través del metabolismo. Además, existen más de 2500 plantas que pueden contener cianuro (amigdalina y algunos otros glicósidos cianogénigos), incluyendo las almendras, duraznos, cerezas, castaña de las indias, yuca y casave. Otra fuente importante son los incendios, debido a que la combustión de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberar cianuro e inducir toxicidad fatal por vía inhalatoria. Farmacocinética: la información de las propiedades cinéticas es escasa, y la mayoría de la información proviene de modelos animales y algunos casos de intoxicación humana. El cianuro presenta un olor característico descrito como “almendras amargas” pero, por predisposición genética, 40% de la población no puede sentir dicho olor. Presenta rápida absorción por cualquier vía, se concentra en los glóbulos rojos, tiene una unión a proteínas de 60% y un volumen de distribución de 0.5 L/kg, y es metabolizado en el hígado por la enzima rodanasa (sulfurtransferasa) a un metabolito inactivo conocido como tiocianato que presenta excreción renal. El tiempo de vida media para la conversión de cianuro a tiocianato de una dosis no letal en humanos es de 20 a 60 minutos. El cianuro de hidrógeno también puede convertirse en un compuesto no tóxico mediante su combinación con hidroxicobalamina (vitamina B12a), produciendo cianocobalamina (vitamina B12). Mecanismo de toxicidad: el cianuro es un químico asfixiante; inhibidor enzimático no específico (ácido succínico deshidrogenasa, superóxido dismutasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, entre otras). La interacción con la citocromo oxidasa es la más estudiada y de mayor importancia toxicológica, ya que es esencial para la fosforilación oxidativa y la producción de energía por la vía aerobia. La inhibición de esta enzima produce disfunción mitocondrial, alterando la cadena de transporte de electrones y la producción de energía (ATP), aumentando la producción de acido láctico por la activación secundaria de la vía anaeróbica. Dosis letal: la ingestión de 200 mg de cianuro de sodio o potasio o la exposición al cianuro de hidrógeno gaseoso (HCN) aun a bajas concentraciones (150-200 ppm) pueden ser fatales.

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Manifestaciones clínicas: cuando es inhalado, el cianuro gaseoso produce síntomas en segundos y la muerte en minutos; cuando es ingerido, los síntomas aparecen en minutos y la muerte en horas. Algunos frutos, que contienen amigdalina, también contienen emulsina, una enzima capaz de hidrolizar la amigdalina para liberar cianuro de hidrógeno, asociándose con inicio tardío de los síntomas de intoxicación. Inicialmente la intoxicación se manifiesta por síntomas que reflejan hipoxia tisular, incluyendo náuseas, vómito, cefalea, taquipnea, ansiedad, agitación, confusión, letargo, convulsiones, coloración rojo cereza de la piel y del fondo de ojo (por aumento de la saturación de hemoglobina en sangre venosa), y coma con midriasis hasta llegar a paro cardio-respiratorio. En el sistema cardiovascular puede haber inicialmente hipertensión y taquicardia que posteriormente evolucionan a bradicardia e hipotensión, edema pulmonar cardiogénico y arritmias. En el sistema respiratorio inicialmente hay presencia de disnea, taquipnea que posteriormente evoluciona a depresión respiratoria. En caso de sobrevida el paciente puede presentar secuelas neurológicas manifestadas por bradiquinesia, parkinsonismo, disartria y compromiso neurocomportamental. Diagnóstico: la sospecha clínica de la intoxicación se da en el contexto de un paciente quien, sin antecedentes previos, presenta pérdida súbita de la conciencia y colapso cardiovascular asociado a un aumento importante del acido láctico, en presencia del olor característico. Los niveles de cianuro o tiocianato no se miden en los laboratorios del país. Es útil la prueba rápida para cianuro (ver capítulo de pruebas rápidas). Se recomienda solicitar electrocardiograma, ionograma completo, creatinina, BUN, AST, ALT, BT, BD, glicemia, gases arteriales y acido láctico. Tratamiento: 1. Realizar el ABCD, con administración de oxígeno al 100%. 2. Colocar una perla de nitrito de amilo (ampollas de 1 mL) dentro del dedo de un guante de látex, cubrir la nariz y boca con el orificio del guante a manera de mascarilla, romper la perla sin soltarla (para evitar la aspiración de la perla), y permitir que el paciente inhale el contenido del guante durante aproximadamente 30 segundos. Este medicamento produce una metahemoglobinemia del 5%, mientras que el nitrito de sodio al 3% produce un 20 a 30%. La dosis de nitrito de sodio (frasco de 50 mL) es de 300 mg por vía intravenosa (10 mL) infundido en 5 minutos (en niños: 0.15 a 0.33 mL/kg). Si el paciente está en paro respiratorio, intubarlo, y preparar un guante como puente entre el ambú y el tubo, así: colocar una perla en el dedo medio del guante, anudar el orificio de éste, cortar los

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extremos distales de los dedos 1 (se conecta al ambú) y 5 del guante (se conecta al tubo orotraqueal) y se insufla durante treinta segundos con el ambú a fin de que el contenido gaseoso de la perla sea inhalado. Todas estas medidas buscan producir metahemoglobina para desplazar al cianuro de la citocromo oxidasa, pero pueden estar asociadas con cefalea, empeoramiento de la hipotensión y disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. Estas complicaciones pueden agravar el cuadro en pacientes intoxicados simultáneamente con monóxido de carbono, por lo cual no se recomiendan en pacientes provenientes de incendios. 3. Iniciar tiosulfato de sodio (hiposulfito de sodio) al 25% (frasco por 50 mL): administrar 12.5 g intravenosos a razón de 5 mL/min (en niños la dosis es 400 mg/kg, es decir 1.6 mL/kg). 4. Si el paciente llega en la primera hora de la intoxicación por vía oral, realizar lavado gástrico exhaustivo con solución salina (ver capítulo 1) y descartar el contenido rápidamente por el riesgo de intoxicación inhalatoria del personal de salud. Si se realizó lavado gástrico, suministrar carbón activado y, consecuentemente, catártico (ver capítulo 1) 5. Si hay inestabilidad hemodinámica, iniciar soporte inotrópico con dopamina o norepinefrina. 6. En caso de acidosis metabólica grave se debe iniciar infusión con bicarbonato de sodio. 7. El antídoto más prometedor es la hidroxicobalamina (5 g para adultos y 70 mg/kg en niños), pero su uso sigue siendo experimental. 32. INTOXICACIÓN POR VOLATILES INHALABLES Dres. José J. Aristizábal y Andrés F. Zuluaga

Descripción: son hidrocarburos halogenados (entre ellos el tricloroetano y el tricloroetileno) que se comportan como sustancias volátiles de alta liposolubilidad utilizados como diluyentes en pegantes (conocido comercialmente como Sacol , Boxer , Cola , etc) y correctores (Liquid Paper y otros), también en insecticidas, removedores y desengrasantes. Estos productos pueden tener una composición y concentraciones variables, son de bajo costo, amplia disponibilidad y altamente adictivos, por lo tanto pueden ser usados fácilmente como drogas de abuso por la población en general. Una de las forma de consumo consiste en introducir el producto en una bolsa ajustando su orificio a la boca y la nariz del consumidor para aspirar los vapores. También se inhala directamente del envase.

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Vías de absorción: inhalatoria (la forma más común), oral, dérmica, conjuntival. Mecanismo de toxicidad: la alta liposolubilidad les permite alcanzar niveles altos en SNC, teniendo una acción similar a los agentes anestésicos y por su rápida absorción en pulmón, alcanzan niveles plasmáticos significativos inmediatamente, además de que no sufren metabolismo de primer paso hepático. El mecanismo de acción se desconoce, sin embargo se ha propuesto que la narcosis de algunos hidrocarburos volátiles se explica por el aumento de la transmisión GABA y alteración de los receptores NMDA, lo que genera una permeabilidad aumentada al cloro y una hiperpolarización neuronal de manera muy similar al etanol. Por la exposición crónica, produce degeneración mielínica neuronal que puede llevar a bradipsiquia y alteraciones cognitivas. Dosis letal: por vía oral es de 0.5 a 5 mL/kg para el tricloroetano y de 3 a 5 mL/kg para el tricloroetileno. Los niveles en aire considerados peligrosos son de 700 ppm para el tricloroetano y de 1000 ppm para el tricloroetileno. Manifestaciones clínicas: en una intoxicación aguda, los primeros síntomas son los buscados por el consumidor, tales como excitación y euforia que pueden acompañarse de alucinaciones auditivas y visuales, alteraciones de la conducta e hiperactividad motora. Además hay cuadros de irritación conjuntival y de vías respiratorias altas, náuseas, epífora y tos. En dosis altas, el efecto más notorio es la depresión del sistema nervioso central, asociado a confusión, visión borrosa, diplopía, cefalea, ataxia y disartria. Si prosigue la exposición puede haber convulsiones, paro respiratorio y muerte. Los daños renales y hepáticos se pueden ver entre 24 y 48 horas después de la exposición. Pueden presentarse también arritmias por irritabilidad miocárdica. De hecho, el tricloroetileno dejó de emplearse como anestésico inhalado debido a sus efectos depresores cardíacos, caracterizados por bradicardia excesiva e hipotensión. Se debe recordar que por tratarse de un hidrocarburo, se pueden producir fenómenos de neumonitis química (ver capítulo 55). También se puede presentar intensa diarrea secundaria a la intoxicación con hidrocarburos clorinados. Las alteraciones por exposición crónica comprenden las lesiones dermatológicas (eritema y erosiones periorales), neurológicas (disfunción multifocal y progresiva del SNC principalmente cerebelosa, prefrontal, motora y sensorial), digestivas (irritación gástrica, alteraciones de la función hepática), además miopatías, acidosis metabólica y depresión de la médula ósea. Existen numerosos reportes de muerte súbita asociada a la exposición prolongada a hidrocarburos halogenados, secundaria a un fenómeno de “sensibilización”. La

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fuerte asociación entre los abusadores de solventes y la muerte súbita fue la génesis del término muerte súbita del inhalador (sudden sniffing death). La fisiopatología de esta sensibilización miocárdica es pobremente entendida. La hipótesis es que el miocardio responde más fácilmente a los efectos sistémicos de las catecolaminas, por lo que un exceso de estas causa irritabilidad del miocardio, con la consecuente disritmia. Una hipótesis alternativa es que estos compuestos, especialmente en ambientes cerrados, desplazan el oxígeno y favorecen la aparición de profundas hipoxias. Diagnóstico y laboratorio: el diagnóstico se basa principalmente en la clínica y en el olor característico del aliento del paciente. En nuestro medio no hay disponibilidad de medición de los niveles séricos de estos compuestos. Son de utilidad: ionograma, hemograma, función renal, transaminasas hepáticas y electrocardiograma. Tratamiento: es básicamente sintomático. No hay un antídoto específico para tratar la intoxicación por estos agentes. Se debe tener en cuenta que estos pacientes pueden tener co-ingestión de otras sustancias. 1. El rápido y agresivo manejo de la vía aérea es primordial. En casos de ingestión de grandes cantidades, es necesaria la protección de la vía aérea con intubación endotraqueal (ABCD). 2. Administrar oxígeno suplementario a necesidad. No inducir vómito. 3. Según la vía de contaminación, se debe retirar a la víctima de la fuente de exposición. 4. Retirar las posibles fuentes inhalatorias que estén cerca del paciente (frasco, ropas o piel impregnadas, etc). 5. Baño general o lavado ocular, si los sitios de contaminación fueron la piel o los ojos respectivamente. 6. Corregir el disbalance hidroelectrolítico, potenciado por la diarrea intensa que es usual en este tipo de intoxicaciones. 7. Manejo de convulsiones y sedación con benzodiazepinas o fenobarbital. 8. Para el manejo de las taquiarritmias ventriculares causadas por sensibilidad miocárdica, puede seguirse el siguiente esquema de manejo:

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9. Evitar el uso epinefrina y dopamina porque pueden llevar a arritmias ventriculares refractarias o si se requieren, usar epinefrina a dosis bajas. Observar al paciente como mínimo por 4 a 6 horas. 33. INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS Dres. Isabel C. Escobar, Ximena Trillos

Descripción: son productos ampliamente empleados como combustibles, pinturas, removedores, líquido para encendedor, solventes, lubricantes, pesticidas y pegamentos. Los hidrocarburos incluyen compuestos orgánicos producidos por destilación del petróleo, así como también aquellos derivados de otras fuentes como aceites vegetales, grasas animales, entre otros. Usualmente se clasifican en alifáticos (estructura de carbono saturada, por ejemplo, keroseno, gasolina y aceite diesel), aromáticos (contienen al menos un anillo benceno, por ejemplo, benceno, tolueno y xileno), halogenados (contienen átomos de cloro, bromo o fluor, por ejemplo, tetracloruro de carbono, cloroformo y tricloroetano, ver capítulo

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54), alcoholes y glicoles, cetonas y éteres. Vías de intoxicación: inhalatoria, oral, dérmica. Mecanismo de toxicidad: generan alteración en la permeabilidad de las membranas. La aspiración de estos compuestos causa daño directo del pulmón, favoreciendo el desarrollo de neumonitis química y disminución de la producción del surfactante, lo que a su vez lleva a colapso alveolar con el consecuente deterioro en la ventilación; esto ocurre con hidrocarburos de baja viscosidad y mínima tensión superficial como kerosene y gasolina. Los hidrocarburos alifáticos y los destilados simples del petróleo (por ejemplo, kerosene), prácticamente no se absorben a través del tracto gastrointestinal, lo cual reduce el riesgo de toxicidad sistémica después de la ingestión (a diferencia de la ruta inhalada). Por el contrario, algunos aromáticos y los halogenados causan toxicidad sistémica (convulsiones, arritmias cardíacas, coma y muerte). La inyección o el contacto con piel y mucosas, puede causar reacciones irritativas e inflamatorias locales, o incluso necrosis de licuefacción. La toxicidad sistémica de algunos de estos compuestos se explica también por: sensibilización cardiaca a las catecolaminas, liberación de radicales libres llevando a peroxidación lipídica (hidrocarburos halogenados y aromáticos) El metabolismo a través del CYP450 genera radicales libres que explican la necrosis hepática. Dosis tóxica: variable, depende del agente y de la ruta implicada. Por ejemplo, la aspiración pulmonar de unos cuantos mililitros puede producir neumonitis químicas. La ingestión de 10 a 20 mL de compuestos como alcanfor o tetracloruro de carbono puede causar toxicidad sistémica. Manifestaciones clínicas: SNC: letargo, obnubilación, ataxia, vértigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones y coma (se presentan con algunos inhalantes como sacol). Respiratorias: las manifestaciones se pueden presentar desde los primeros 30 minutos del contacto con pico a las 48 horas y pueden durar hasta 7 días. Las manifestaciones incluyen tos, cianosis, taquipnea, disnea, roncus y crépitos y disminución del murmullo vesicular, se presenta neumonitis química, edema pulmonar y neumotórax en casos graves. Tracto Gastrointestinal: actúan como irritantes de mucosas por lo cual tras su ingestión se presentan náuseas, vomito, odinofagia y epigastralgia. Algunos compuestos como el tetracloruro de carbono son hepatotóxicos manifestándose desde ictericia asociada a una elevación de transaminasas hasta una falla hepática aguda.

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Tras la inyección de estos compuestos se puede observar desde irritación local con dolor local hasta celulitis, abscesos y necrosis. Se pueden observar además arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolíticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia aplásica y leucemia mieloide aguda o mieloma múltiple (complicación con el uso crónico). Pruebas de laboratorio: hemograma y sedimentación, pH y gases, ionograma, glicemia, rayos X de tórax, función hepática, función renal, CPK, citoquímico de orina, electrocardiograma. Tratamiento: 1. Estabilización de la vía aérea y el estado hemodinámico del paciente, con líquidos endovenosos y si es necesario, intubación si presenta alteración del estado de conciencia. En caso de manifestaciones pulmonares se recomienda un periodo de observación mínimo de 24 horas. 2. Monitoreo de signos vitales. 3. Realizar lavado gástrico sólo en caso de intoxicación por alcanfor y Tetracloruro de Carbono siempre y cuando el tiempo post-ingesta sea menor a dos horas. No se debe realizar lavado gástrico en intoxicación por los otros hidrocarburos, pues hay alto riesgo de broncoaspiración y neumonitis química secundaria. 4. Administrar carbón activado 1 g /kg diluido al 25% sólo para alcanfor, tetracloruro de carbono y trementina. 5. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la dosis terapéutica más baja. 6. En las intoxicaciones por vía dérmica debe realizarse baño exhaustivo con agua y jabón, enfatizando el aseo de los pliegues, pabellón auricular, cuero cabelludo y región periumbilical. 7. Si se presenta edema agudo de pulmón se requiere presión positiva al final de la espiración (PEEP). 8. Antibióticos sólo cuando se presente neumonía secundaria a broncoaspiración. 9. En caso de convulsiones administrar Benzodiazepinas.

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10. En la intoxicación por thinner se debe descartar intoxicación por alcohol metílico concomitante, debido a que este último está presente en concentraciones variables.

34. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO (CO) Dres. Alejandra Restrepo y Sergio Parra

Descripción: es un gas que se produce principalmente como resultado del proceso de combustión incompleta de compuestos como gasolina, carbón, butano, propano o petróleo. Carece de propiedades irritantes; además, es incoloro, insaboro e inodoro, lo que facilita la exposición inadvertida, de tal manera que las intoxicaciones pueden ser accidentales o deliberadas. Los principales generadores de dicho gas son: vehículos motorizados, incendios, quema de madera, incineradores de basura, las plantas eléctricas a base de combustibles y el tabaquismo (2 paquetes de cigarrillo/día, producen en promedio 5.9% de carboxihemoglobina). Los espacios cerrados favorecen la acumulación del monóxido de carbono y las altas concentraciones pueden ser letales para el ser humano. Por otro lado, la absorción de cloruro de metileno desde la piel, el tracto gastrointestinal o los pulmones genera CO luego del metabolismo hepático y puede desencadenar toxicidad. Luego de las intoxicaciones sintomáticas agudas pueden presentarse secuelas neurológicas hasta en el 50% de los pacientes. Farmacocinética: el CO se absorbe excelentemente luego de la inhalación y se transporta por la sangre unido a la hemoglobina, formando un compuesto denominado carboxihemoglobina. Usualmente se encuentra confinado al espacio intravascular, pero también puede distribuirse y depositarse en el tejido muscular (representando hasta un 15% de la cantidad total presente en el organismo). Por otro lado, el CO disuelto puede distribuirse hacia cualquier tejido y llegar al sistema nervioso central. No se metaboliza y la principal ruta de eliminación es a través del aire expirado, pero la velocidad depende de la concentración de oxígeno a la que esté expuesto el paciente. Se ha calculado, cuando se respiran concentraciones ambientales de oxigeno, que la vida media de eliminación del CO está entre 250 a 320 minutos. Dicha vida media se puede reducir, cuando se respira oxígeno al 100%, a valores entre 70 a 130 minutos en condiciones normobáricas o a 22 minutos en condiciones hiperbáricas (2.4 atmósferas). Para aquellos pacientes intoxicados, debido a la exposición a cloruro de metileno, la vida media aparente del CO puede ser hasta de 13 horas. Esto se debe a la producción persistente del CO por el metabolismo del cloruro de metileno.

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Dosis tóxicas: el riesgo depende tanto el nivel como la duración de la exposición. El nivel considerado como peligroso para la salud o para la vida es de 1200 ppm (0.12%) en el aire inspirado. Se ha calculado, cuando la concentración ambiental del CO es 0.1%, que se requieren varias horas para lograr una saturación de la hemoglobina del 50%. Sin embargo, se puede producir una formación rápida de carboxihemoglobina cuando una persona se expone a altos niveles de CO por un periodo corto. No hay una correlación directa entre los niveles de carboxihemoglobina con la severidad de los síntomas, pero se considera que niveles superiores a 25% son suficientes para producir síntomas y todos aquellos superiores a 40 % son generalmente correspondientes a una intoxicación. Mecanismos de toxicidad: el CO se une a: la hemoglobina (con una afinidad 200 a 250 veces mayor que la del oxígeno), las citocromo oxidasas de la cadena transportadora de electrones (citocromo a y citocromo a3) y la mioglobina. Como consecuencia de la interacción con dichos blancos moleculares se presenta disminución de: la concentración de oxihemoglobina, la capacidad de transportar oxígeno en la sangre, la capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos y la capacidad de los tejidos de utilizar el oxigeno. Se produce hipoxia e isquemia tisular, se altera el funcionamiento celular (en especial la contractilidad miocárdica y el tono vascular) y puede aparecer un daño irreversible en ciertas áreas del sistema nervioso central. Adicionalmente, se considera que la peroxidación de lípidos, los procesos inflamatorios, la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios y los fenómenos de apoptosis posterior a la anoxia tisular pueden contribuir al daño en el sistema nervioso. Manifestaciones clínicas: la intoxicación por CO afecta principalmente a órganos como el encéfalo y el corazón y puede ser clasificada como leve, moderada o grave (ver tabla). La mayoría de los pacientes manifiestan tempranamente cefalea (de tipo continuo y localizada en la región frontal), mareo, nauseas y vómito, seguidos de una alteración progresiva en el estado de conciencia. Existe una mayor susceptibilidad entre neonatos, personas con enfermedad cardiaca crónica, anemia o problemas respiratorios. En los niños las manifestaciones pueden ser atípicas con presentación de una convulsión aislada o un episodio de vómito. La exposición a CO durante el embarazo puede producir malformaciones congénitas, alteraciones del desarrollo neurológico y muerte fetal. Tabla. Clasificación de manifestaciones clínicas

la

gravedad

de

exposición

al

CO

según

las

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La acidosis metabólica es un indicador de intoxicación grave y las altas concentraciones de hidrogeniones son sugestivas de una mala recuperación. El edema agudo de pulmón de tipo cardiogénico puede aparecer como una complicación. La mortalidad, luego de un incidente agudo, se relaciona en muchos casos con la aparición de arritmias ventriculares. Luego de la recuperación de una intoxicación grave, pueden quedar (o incluso aparecer días a semanas más tarde) secuelas neuropsicológicas debidas a las lesiones hipóxico-isquémicas como: estado neurovegetativo, hemiplejía, neuropatía periférica, apraxia, agnosia, parkinsonismo, corea, coreo-atetosis, ceguera cortical, mutismo, demencia, amnesia, pérdida del control de esfínteres, psicosis, trastornos de la personalidad y del estado de ánimo. Dichas secuelas son más frecuentes en pacientes mayores a 30 años y que tuvieron perdida de la conciencia durante la fase aguda. Diagnóstico: el paciente puede consultar al servicio de urgencias con historia clara de exposición, en caso contrario, se requiere un alto grado de sospecha clínica y debe hacerse diagnóstico diferencial con síndromes virales, intoxicación

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alimentaria, gastroenteritis y accidente cerebrovascular, entre otros. Existen unos signos que son altamente sugestivos de la intoxicación por CO, pero sólo aparecen en algunos casos de exposición grave: la coloración rojo-cereza de la piel, la coloración rojo brillante de la sangre venosa y la formación de flictenas. La prueba diagnóstica más útil es la medición de los niveles de carboxihemoglobina (puede ser en sangre arterial o venosa), pero se debe tener en cuenta que los valores pueden aparecer normales en pacientes que han recibido oxigeno previo a la toma de muestra. También se recomiendan otros exámenes como: ionograma, glicemia, BUN, creatinina, prueba de embarazo, electrocardiograma de 12 derivaciones, lactato en sangre, pH y gases arteriales. Es importante tener en cuenta que la saturación arterial de oxígeno (medida a través de la presión parcial de dicho gas) y la oximetría de pulso carecen de la capacidad para discriminar las alteraciones propias de esta intoxicación y no dan cuenta del estado real del paciente. Es muy frecuente la intoxicación simultánea por cianuro en pacientes expuestos a gases producidos durante un incendio, por lo tanto también se debe solicitar cianuro y metahemoglobina. En caso de complicaciones o dificultades en el diagnóstico puede ser necesario evaluar: concentraciones de creatina fosfoquinasa y troponinas o realizar tomografía axial computarizada o resonancia magnética. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Retirar a la víctima rápidamente del sitio de exposición. 3. Mantener la vía aérea permeable y dar ventilación asistida si es necesario. En caso de inhalación de humo, considerar la necesidad de intubación orotraqueal. 4. Administrar oxígeno a la mayor concentración posible (100%), utilizando máscara de no reinhalación o intubación orotraqueal. Este manejo se debe instaurar hasta obtener la resolución de las manifestaciones y niveles de caboxihemoglobina menores del 5%. 5. Manejo de convulsiones con benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg). 6. En caso de hipotensión deben suministrarse líquidos endovenosos (30 mL/kg en bolo intravenoso) y puede llegar a requerirse soporte con infusión intravenosa de dopamina 5-15 g/kg/min.

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7. Evaluación electrocardiográfica continua para vigilar la presencia o aparición de isquemia o arritmias. 8. Considerar la administración de oxígeno hiperbárico en casos severos cuando se presenta síncope, convulsiones, isquemia miocárdica, arritmias ventriculares, o en los que se cumpla alguno de los siguientes criterios: pérdida de conciencia, carboxihemoglobina superior al 25%, edad mayor a 50 años, acidosis metabólica (con un exceso de base mayor a 2 mEq/L), disfunción cerebelar, si luego de 4 horas de la administración de oxigeno monobásico persisten síntomas como cefalea, ataxia o confusión. 9. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida. 10. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después del alta para descartar la presencia de secuelas neurológicas.

ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN EN SALUD: RECOMENDACIONES PARA LA COMUNIDAD. Dr. Rosendo E. Orozco Cardona

Acciones preventivas y correctivas: Generalidades. Al decidir sobre la importancia de cualquier deficiencia en las condiciones ambientales descubierta que amenace la salud pública, es preciso tener un buen juicio. Si se descubren deficiencias serias, la aplicación de la medida correctiva tiene una inmensa importancia, ella debe ser el resultado de un juicio muy meditado y cuidadoso, teniendo en cuenta que en muchos casos puede sobrevenir un brote por intoxicación masiva, si las medidas correctivas no se aplican inmediatamente: - Cuando se presente una intoxicación, un accidente o emergencia se debe tomar acciones intra e interinstitucionales, alertar a los actores del SGSS de la localidad, analizar en el Comité de Vigilancia Epidemiológica las medidas pertinentes a tomar de acuerdo a la gravedad del evento y circunstancias relacionados con la intoxicación, accidente o emergencia por sustancias químicas-plaguicidas y que, según criterios epidemiológicos, demandan una acción de intervención en forma inmediata. - Preferencialmente desplazarse al sitio donde ocurrió o esta registrándose el evento aislar la población en riesgo, así como los animales domésticos, etc., de inmediato informar y educar la comunidad sobre los factores de riesgo que

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causaron la intoxicación y el manejo adecuado que se le debe dar a estas sustancias tóxicas: uso mesurado y manipulación correcta. - Recordar que la comunidad acostumbra re-envasar plaguicidas, reutilizar envases y empaques y que no utilizan medidas de protección personal cuando esta manipulando estas sustancias tóxicas, sobre lo anterior hay que hacer mayor énfasis cuando estemos realizando la infamación, educación y comunicación. - El mayor numero de accidentes, emergencias y eventos de intoxicación por sustancias químicas plaguicidas ocurren por inadecuado almacenamiento y transporte lo que ocasiona fugas, derrames, causando desastres ambientales, desastres tecnológicos entre otros. - Se debe analizar y hacer seguimiento al estado final del(os) paciente(s), de las secuelas y la incapacidad permanente cuando así suceda. Evaluar estos pacientes por salud ocupacional (ARP) o por quien este en capacidad y autorizado para hacerlo, conforme a lo establecido en la normatividad vigente. - Cuando el análisis de la información exprese incrementos en la letalidad derivados de fallas en la atención, es preciso impulsar acciones de vigilancia y control para el mejoramiento de la calidad y oportunidad en coordinación con las EPS, ARS, ARP y las IPS, así como tener la dotación suficiente de antivenenos, medicamentos complementarios, la red de IPS operando y brindar información actualizada a la comunidad sobre las novedades de la prestación oportuna de los servicios de salud, de acuerdo con su estado de afiliación y su lugar de residencia. Esta información es útil para diseñar estrategias de mejoramiento de los servicios y del acceso de la población. Intoxicaciones por sustancias químicas-plaguicidas: información, educación y comunicación.

Acciones

de

Permanentemente mantener informada y educada a la comunidad por todos los medios posibles (radio, televisión, cartillas, boletines, volantes, charlas en escuelas, colegios, reuniones de juntas de acción comunal, etc.) y durante las investigaciones de campo, sobre el manejo mesurado de las sustancias químicas plaguicidas. Debe hacerse el mayor énfasis posible porque se puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas y además es económicamente menos costosa. En los distintos ambientes sociales debe desarrollarse la cultura de la prevención. Siempre tener presente, entre otras, las siguientes recomendaciones y medidas de precaución, con relación a:

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El producto: - Recuerde que todo plaguicida es veneno. - No compre productos sin etiqueta, todos los plaguicidas deben estar en el envase original, en buen estado y perfectamente sellado. Si no sabe leer hacerse leer la etiqueta. - Compre el plaguicida en un almacén agropecuario reconocido y autorizado para funcionar. - Revise la fecha de vencimiento o de caducidad. - En lo posible y en caso de extrema necesidad, utilice plaguicidas de categorías III y IV, es decir, los de la banda azul y verde que son los mediana y ligeramente tóxicos. - Utilice la dosis recomendada por el asistente técnico (Agrónomo, Veterinario), por ninguna razón aumente o disminuya la dosis recomendada. - Mida muy bien las cantidades, para esto usar elementos de medida como: jeringas, tarros dosificadores y pesas grameras, instrumentos muy útiles para preparar los venenos en las cantidades exactas. - Cuando realice las mezclas y preparaciones del veneno, hágalas al aire libre ya que en lugares cerrados se concentran vapores tóxicos que pueden hacerle daño. - Utilice una vara o un palo para mezclar bien la solución. Nunca utilice las manos o pies en esta operación, así estén cubiertos con guantes o botas de caucho. El transporte: - Cualquiera que sea el medio de transporte que utilice para llevar los químicosplaguicidas hasta el sitio donde se aplican, estos productos deberán ser trasladados solos, sin la compañía de alimentos, ropa o utensilios para la casa: jabón, drogas, etc. y dispuestos dentro del vehículo de transporte en compartimentos aislados, cerrados y seguros. Almacenamiento y re-uso: - No deben guardarse juntos venenos, cáusticos (ácidos, álcalis), elementos de aseo, juguetes, alimentos y drogas. - No se deben retirar las etiquetas, ni las tapas de seguridad de ningún producto.

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- En el hogar almacenar las sustancias químicas plaguicidas correctamente, junto con el(los) aspersor(es) o bombas de espalda y los elementos de protección personal: fuera del alcance de los niños, animales domésticos; aislados de sala, habitaciones, cocina, comedores, unidades sanitarias etc.; en sitios seguros (alacenas, cuartos, bodegas) con llave y solamente destinados para este fin, bien ventilados y secos para evitar la acumulación de vapores tóxicos que se originan en los derrames accidentales o por envases rotos. - No reemvasar, ni reempacar plaguicidas en recipientes diferentes al original. - No reutilizar envases y empaques ni usarlos con otros fines. Seguridad personal (salud ocupacional): - Siempre usar la protección personal cuando se manipulan sustancias químicas plaguicidas: guantes de caucho, botas altas de caucho, delantal impermeable, overoles, protección para los ojos y para la cara, careta con respirador, las fumigadoras o “bombas” de espalda en buen estado de funcionamiento y calibración. - No destape los envases de veneno, ni las boquillas con la boca. - Si se siente indispuesto al aplicar el veneno suspenda esta actividad y visite al médico. - Siempre lavarse y bañarse completamente después de terminar las actividades de aspersión y/o aplicación, así como lavar la ropa usada. DE NINGUNA MANERA EL TÓXICO DEBE HACER CONTACTO CON LA PIEL U OTRA PARTE DEL CUERPO. - Recuerde que los venenos entran al organismo por la boca, por la nariz, por la piel y mucosas. - Cuando manipule los plaguicidas NO fume, NO coma y NO beba porque ingiere el veneno y se intoxica, es preferible suspender la labor, asearse las manos y luego alimentarse. El tiempo de aplicación del veneno no debe ser mayor a cuatro horas continuas. - No le dé a un paciente envenenado con grasas, leche, bebidas alcohólicas, etc. No le sirven para contrarrestar o neutralizar el veneno, por el contrario aumentan su difusión en el organismo. Es mejor no demorarse y llevarlo al médico inmediatamente.

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- Cuando vaya asperjar “fumigar” no deje que niños, menores de edad o animales lo acompañen porque se pueden intoxicar. Informe a las personas de su casa que va a asperjar y el nombre del veneno-plaguicida. - Cuando un VENENO se derrame, debe rodearse y taparse con tierra, arena seca, aserrín u otro material absorbente y luego recogerlo y darle la disposición correcta. NO DEBE utilizar AGUA u otro líquido porque se puede aumentar el riesgo de contaminación. - No aplique el veneno con vientos fuertes porque pueden causar intoxicación al aplicador o contaminar otros cultivos, el agua, animales, etc. Solo aplique los venenos en las primeras horas de la mañana entre las 6 a.m. y 10 a.m. y en las tardes frescas entre las 4 p.m. y 6:30 p.m. - Aplicar venenos en la cabeza para combatir piojos y liendres, causa la muerte de niños y adultos. - No aplique venenos en las camas de dormir. Puede causar la muerte de niños y adultos. - No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en lugares cerrados. - Evitar la reentrada inmediata a los cultivos después de ser asperjados: Respetar el tiempo de carencia para cada producto indicado en la etiqueta, así como para la cosecha luego de la última aplicación. - Los envases vacíos deben ser totalmente escurridos en el momento de agotar su contenido (no después), para ello deberán mantenerse en posición de descarga no menos de 30 segundos. Hasta que se agote su contenido. Esto se evidencia por un goteo espaciado. Los envases vacíos pueden contener todavía entre 0.5 y 1% del volumen del producto original. El agua del triple lavado y limpieza de estos envases se agregara a las bombas aspersoras (bomba de espalda) para ser utilizada en la aplicación. - Los médicos deben dar una adecuada educación en salud, no solo acerca de la enfermedad, y en caso de que ésta se presente, utilizar el tiempo adecuado para explicar la formulación, incluso por escrito, con letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos secundarios y así evitar la intoxicación por fármacos. Manejo y control ambiental:

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- Mantener las fuentes de agua limpias y libres de contaminantes químicos plaguicidas, envases, empaques y residuos o remanentes de estos. - Tener presente la franja de seguridad mayor a 10 metros de la fuente de agua, cuando se aplican los pesticidas. - No lave ni enjuague la(s) aspersoras o bombas de espalda(s) en las fuentes de agua. - Realizar el tratamiento y disposición correcto de desechos, empaque y envases: Recordar que el decreto 1443 de 2004, Resolución 693 del 19 de abril de 2007de los ministerios de Protección Social y Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, Articulo 6, prohíbe la quema y enterramiento de estos y se establecen los criterios y requisitos que deben ser considerados para los Planes de Gestión de Devolución de Productos Posconsumo de Plaguicidas. Los envases con el triple lavado vacíos, deben enviarse a lugares específicos para su destrucción (Centros de acopio). En estos lugares tienen diferentes alternativas de eliminación como: reciclado de materiales, reutilización energética, reutilización de los envases e incineración en hornos especiales. POR ESTO NUNCA QUEME O ENTIERRE LOS ENVASES PORQUE AFECTA LA SALUD PUBLICA Y CONTAMINA EL MEDIO AMBIENTE. Consumo de alimentos tratados con agroquímicos: - No cosechar ni consumir productos agrícolas y pecuarios recién tratados con agroquímicos, como frutas y verduras, etc., es necesario respetar el tiempo recomendado en la etiqueta del producto. Es decir (y se insiste) “Respetar el periodo de carencia para cada producto indicado en la etiqueta”. No programe aplicación de tóxicos o venenos cuando esté próximo a la cosecha. Si lo hace llevará productos más contaminados al mercado, con mayor contenido de trazas de tóxicos que serán acumulados por los organismos de los consumidores y, por otra parte, sus productos pueden ser rechazados, perder valor económico y comercial ó tener problemas graves ya que se pueden intoxicar las personas que los consuman. Alternativas para el control de plagas: - Es de vital importancia aprender a conocer y manejar el agroecosistema y todas las interactuaciones que en él se dan. - No sembrar monocultivos sino agroecosistemas, donde la Alelopatía, exista.

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- Aprender a leer la naturaleza, una plaga y una maleza, solo nos están diciendo las deficiencias o excesos que el suelo tiene. La clave es la vida del suelo, como se dice: “SUELO SANO ES PLANTA SANA, PLANTA SANA ES HOMBRE SANO” - Programar la rotación de cultivos, la cual consiste en ocupar la tierra con cultivos diferentes, alternando cada vez que se termine la cosecha, con el fin de interrumpir los ciclos de vida de las plagas manteniendo su población bajo control, además conserva la fertilidad y la salud del suelo; también implementar la asociación de cultivos, incorporando dos o más cultivos en un mismo terreno. - Utilizar el CONTROL BIOLÓGICO o manejo de plagas, dejando actuar a los enemigos naturales, impidiendo así la instalación de estas y su reproducción, manteniéndolas en un nivel mínimo donde no provoquen daño económico en el cultivo. - El control de plagas con los enemigos naturales, no trae problemas que atenten contra la integridad del hombre y el medio ambiente. Por lo anterior se deben favorecer, las condiciones de vida de los enemigos naturales (parásitos naturales, depredadores y entomopatógenos) dentro del cultivo con cultivos huéspedes y protegerlos de la aplicación de plaguicidas. - Usar la Alelopatía y los biopreparados para el control de plagas (teniendo las mismas precauciones y recomendaciones de manejo mesurado de sustancias químicas plaguicidas), los cuales son productos extraídos de las plantas con propiedades insecticidas, fungicidas, nematicidas y repelentes. Para utilizarlos adecuadamente es muy importante que sean bien conocidos y saberlos preparar o adquirirlos de laboratorios reconocidos y autorizados, y no eliminar los insectos benéficos o aumentar el riesgo de intoxicación y de contaminación ambiental. - Propiciar la AGROECOLOGÍA, la cual no utiliza plaguicidas, ni fertilizantes químicos, ni venenos, ni cultivos manipulados genéticamente (transgénicos).

Accidentes por animales venenosos Acciones de informacion, educacion y comunicacion. Para los eventos de accidentes por animales venenosos no existe una forma de prevención eficaz. Sin embargo para el control de los accidentes en

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un área específica, es preciso Informar, Educar y Comunicar las siguientes acciones comunitarias (y las demás que sean validas y se conozcan en la localidad o comunidad especifica o que estén establecidas por salud ocupacional ARP) para minimizar la gravedad y el número de casos: - Usar guantes de caucho o de cuero para manejo de leña almacenada, escombros, rastrojo y otros similares. - Nunca introducir la(s) mano(s) en huecos, orificios, telarañas, nido de abejas, etc. - Tener cuidado en la limpieza de potreros, rastrojos, telarañas, nidos de abejas, etc. - Tener cuidado al revisar en lugares cálidos, oscuros y húmedos, como “pilas” de madera, hojarasca, cañas, ranuras, fisuras u otros similares, a estos animales les gusta esconderse en estos sitios, para atrapar sus presas. - Mantener limpia la casa y sus alrededores. Evitar acumulación de residuos, basuras y sobras de alimentos, piedras, tejas o madera y rastrojo alto cerca de las casas, que atraen y abrigan animales pequeños que sirven de alimento a las serpientes como ratones, entre otros. - El uso de botas de caña alta, evitan cerca del 80% de los accidentes. - Usar toldillos en los dormitorios (algunos animales entran a la habitación por el techo o caen de él). - Siempre revisar la ropa para vestir, las toallas y zapatos. - Podar los árboles o jardín que estén en contacto con techos y ventanas de las casas o apartamentos. - Cerrar todas las posibles entradas a las habitaciones: resanar fisuras en techos, paredes y pisos. En caso de presentarse una agresión o accidente por animal venenoso, tener en cuenta: - Se debe tranquilizar al paciente y asi mismo. - Evitar el uso de torniquetes. - No colocar hielo en el sitio del accidente, emplastos, etc., esto puede favorecer daño de los tejidos, agravando el cuadro clínico. - No dar alcohol o bebidas que lo contengan, porque produce disminución de la presión arterial. - No realizar incisiones en el sitio de la picadura o mordedura, ni succionar el veneno. - Colocar al paciente en reposo absoluto, aflojar o quitar la ropa, lavar la parte del cuerpo afectada con abundante agua y jabón.

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- No tomar o comer alimentos o bebidas (nada vía oral) durante las primeras 8 horas. - No administrar medicamentos por vía intramuscular o intravenosa (inyectados), el accidente en el paciente altera la coagulación sanguínea y puede desencadenar hemorragias. - Abrigar al paciente, inmovilizar la extremidad si es el caso, trasladar (transportar) en posición neutral, lo mas pronto posible, al centro hospitalario más cercano. - Es de vital importancia tratar de identificar lo mejor posible el animal que causó el accidente (familia, genero y especie). En accidente o agresión por alacaranes tener en cuenta: •

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Se recomienda a los habitantes una serie de acciones para lograr su prevención: evitar la posibilidad de contacto; procurar la limpieza domiciliaria (almacenamiento de escombros, ladrillos, tejas, leña, maderas) y de sus alrededores, (baldíos), también evitar que los niños jueguen en esos lugares; tapar las grietas de los revoques de las paredes sobre todo si estas son de ladrillo hueco. Los alacranes suelen llegar por los desagües, por lo tanto se recomienda sellar las cámaras de las cloacas; colocar malla metálica tanto en las rejillas de las casas (cocina, baños), como en los pluviales; utilizar insecticidas que sean inocuos para los humanos, animales y plantas, como por ejemplo piretroides eliminan a estas especies que son muy sensibles. Si ha encontrado uno de ellos, no olvide revisar la cama antes de acostarse; no dejar ropa en el suelo y si ello sucede sacudirla antes de utilizarla; revisar los zapatos sobre todo los de los niños antes de colocárselos.

Ante la picadura de alacranes, se recomienda a la población que de inmediato dirigirse a los hospitales para que se tomen en cuenta las medidas de cuidado, ya que el veneno segregado puede ser fatal para las personas. BIBLIOGRAFÍA Artículos recomendados: Capítulo 1: 1. Mokhlesi B, Corbridge T. Toxicology in the critically ill patient. Clin Chest Med 2003; 24(4):689-711. 2. Barceloux D, Mc Guigan M, Hartigan-Go K. Position paper: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(3):243-253.

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