Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares)

Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares) Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital Erin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. Jude Children’s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Union Contenido Revisado por: Guillermo L. Chantada, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Fecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008 A las 4 semanas de la gestación, las células germinales comienzan a desarrollarse en el saco vitelino en un estado indiferenciado. Estas células germinales primordiales migran a la cresta gonadal en la sexta semana de gestación, y descienden hacia la pelvis o el saco escrotal. Esta ruta migratoria explica la localización en la línea media de la mayoría de los tumores de células germinales extra-gonadales (intracraneal, mediastinal, retroperitoneal o sacrococcígea). Las (A -1) neoplasias de células germinales se originan o de las células germinales primordiales (gonadal) o indirectamente a través de la diferenciación embrionaria o extra-embrionaria (extragonadal). Los tumores estromales se originan en los cordones sexuales primitivos de los ovarios o los testículos, y los raros tumores epiteliales se originan del epitelio celómico que sufrió transformaciones neoplásicas. Aunque la morfología de cada tipo de tumor de células germinales es similar en todas las localizaciones (sea gonadal o extra-gonadal), el tipo morfológico y las características biológicas varían dependiendo del sitio de origen y la edad del paciente. Existen tres (A – 2) subtipos biológicamente distintos de tumores de células germinales: - tumores de testículo y ovario del adolescente - tumores de células germinales extra-gonadales de los niños mayores - tumores de lactantes y niños pequeños Tumores de Células Germinales Testiculares: Aproximadamente el 7% de todos los tumores de células germinales son testiculares y 75% de todos los (A – 3) tumores testiculares tienen su origen en células germinales. Aunque el 90% son localizados, puede ocurrir enfermedad metastásica en ganglios linfáticos del tórax o retroperitoneo. Los factores de riesgo incluyen testículos no descendidos; y los pacientes que tienen orquidopexia deberían ser examinados por si ocurren tumores testiculares. Más comúnmente, los pacientes se presentan con una masa escrotal irregular e indolora, a menudo asociada con hidrocele o hernia inguinal. Módulo 13 - Documento 17 Página 1 de 12

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La mayoría de los tumores testiculares son notados durante exámenes de rutina u observados por los cuidadores del niño.

Proceso Diagnóstico:  Historia completa de la enfermedad para evaluar síntomas asociados tales como constipación, vómitos y síntomas genitourinarios.  Examen físico para detectar masas, hernias inguinales, hidrocele.  Ecografía para determinar características quísticas o sólidas y detectar calcificaciones; localizar la masa escrotal, y diferenciar entre hidrocele simple y reactivo.  Evaluación de los marcadores tumorales AFP y β-hCG los cuales suelen estar elevados, ya que la mayoría de los tumores testiculares son de patología vitelina. Estos marcadores séricos sirven como base para la estadificación y monitoreo de la eficacia del tratamiento.  Evaluación de metástasis incluyendo TAC y ecografía de pelvis y abdomen; Rx de tórax y centellograma óseo. Estadificación de Cánceres Testiculares: Un (A – 4) sistema de estadificación desarrollado por el Pediatric Oncology Group y el Children’s Cancer Group que toma en cuenta los marcadores tumorales y la cirugía trans-escrotal de los tumores. Tumores Ováricos: Los tumores ováricos representan aproximadamente el 1% de las enfermedades malignas de la infancia y a menudo se ven en la primera y segunda décadas de vida. Dos tercios de todos los tumores ováricos son de origen germinal, más comúnmente teratomas benignos. (A – 5) Los tumores ováricos malignos incluyen el disgerminoma de saco vitelino (seno endodérmico), carcinoma embrionario, tumor mixto de células germinales y teratoma inmaduro. Los pacientes a menudo se quejan de distensión abdominal, grados variables de dolor abdominal agudo y crónico y masa abdominal palpable. Otros síntomas incluyen enuresis, constipación, amenorrea, pubertad precoz y sangrado vaginal. Proceso Diagnóstico:  Historia completa de la enfermedad para evaluar los síntomas asociados como sangrado vaginal, amenorrea y, si es aplicable, se debería revisar la historia menstrual.  Examen físico para detectar (A – 6) masa abdominal y la presencia de características sexuales secundarias (presencia de pubertad precoz)  Ecografía para evaluar masas pélvicas, localizar masas anexiales, diferenciar entre masas sólidas y quísticas, y para detectar calcificaciones  Evaluación de marcadores tumorales séricos AFP, β-hCG, antígeno carcinoembrionario y CA-125. Estos marcadores tumorales sirven como base para la estadificación y monitoreo de la eficacia del tratamiento. Módulo 13 - Documento 17

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Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares)  Evaluación de metástasis por TAC, ecografía de pelvis y abdomen, Rx de tórax, TAC de tórax y centellograma óseo. Imágenes del SNC pueden ser necesarias en pacientes con enfermedad diseminada.

Estadificación de Cánceres Ováricos: El sistema de estadificación usado actualmente en la población adulta desarrollado por la (A-7) Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) sirve como base para un sistema más simple que está siendo usado por el (A-8) Pediatric Oncology Group/Children’s Cancer Group (POG\CCG) en sus estudios cooperativos. Tratamiento: El tratamiento para los tumores de células germinales debería ser multimodal e individualizado. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los tumores benignos de células germinales y es también importante en tratar los tumores malignos si no se sacrifica estructuras vitales. La quimioterapia puede ayudar a reducir la masa tumoral en tumores en principio irresecables para que puedan ser luego resecados. Los pacientes más pequeños con tumores de saco vitelino testiculares con exéresis completa y cuyos valores de AFP regresan a niveles normales luego de la cirugía, pueden manejarse sin tratamiento adyuvante y con controles estrictos con niveles de AFP para detectar precozmente las recidivas. Los agentes estándar usado actualmente en los Protocolos de Tumores de Células Germinales incluyen cisplatino (platinol), etopósido (VP-16) y bleomicina (PEB). Los agentes más nuevos incluyen ifosfamida (Ifex), carboplatino y topotecán. Aun cuando los disgerminomas son exquisitamente radiosensibles, esta modalidad ha sido reemplazada recientemente por quimioterapia en la mayoría de los casos. La introducción de quimioterapia efectiva ha mejorado enormemente el pronóstico de los tumores de células germinales. Los pacientes con recaídas con enfermedad quimiosensible pueden ser rescatados con quimioterapia a mayores dosis. Direcciones Futuras: Los desafíos en los tumores de células germinales incluyen una mayor comprensión de estos tumores diversos a través de grupos de riesgo, identificación de alteraciones moleculares y genéticas asociadas con estos tumores y el desarrollo de nuevas terapias con menor toxicidad y menos efectos tardíos que las actuales drogas.

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Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares) Enlaces útiles en la Web Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario. Lucile Packard Children’s Hospital at Stanford, Palo Alto, CA http://www.lpch.org/diseaseHealthInfo/healthLibrary/oncology/gct.html St. Jude Children's Research Hospital http://www.stjude.org/disease-summaries eMedicine.com – Teratomas y Otros Tumores de Células Germinales http://www.emedicine.com/ped/topic3023.htm

eMedicine.com - Tumores de Células Germinales http://www.emedicine.com/med/topic863.htm Instituto Nacional del Cáncer Este sitio Web contiene información exhaustiva sobre tumores de células germinales extracraneales. http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/pdq/jncipdq;CDR0000062854

Seminarios relacionados en www.cure4kids.org Nota: Los siguientes Seminarios están disponibles en inglés, al menos que se indique lo contrario. Seminario #658 Masas Ováricas en Grupos de Edad Pediátrica Himesh Gupta, MD, Stephen Shochat, MD, Joseph D. Khoury, MD y Fredric Hoffer, MD https://www.cure4kids.org/seminar/658

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Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares) APÉNDICE:

A–1

Histogénesis de los Tumores Gonadales Tejido Mesenquimático de las Gónadas Embrionarias

Célula Germinal Primordial : Disgerminoma

Epitelio Celómico Tumores del estroma de los cordones sexuales

Tumores Epiteliales

Diferenciación embrionaria Carcinoma embrionario Tumores extra-embrionarios Tumor del seno endodérmico Tumores embrionarios Coriocarcinoma Teratoma Poliembrioma Distribución y Características de los Tumores de Células Germinales: Tumor de Células Germinales

Edad media

Patología

Presentación Clínica

Pre-adolescentes & adolescentes (10 – 14 años)

Disgerminomas Tumores de saco vitelino Teratoma inmaduro Tumores de células germinales maligno mixto Carcinomas embrionarios

Masa abdominal Palpable Distensión abdominal Grado variable de dolor abdominal agudo o crónico dependiendo de la edad del paciente, histología y presencia de torsión ovárica

Lactantes Adolescentes

Endodermal sinus tumor (yolk sac) teratomas

masa escrotal irregular, no blanda

Gonadal Ovárico

Testicular

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Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares) Tumor de Células Germinales

Edad media

Patología

Presentación Clínica

Lactantes

Tumor de seno endodérmico (saco vitelino) Embrionario Teratoma Benigno Inmaduro Maligno

Variable – dependiendo de la localización e histología

Niños Adolescentes

Teratoma Carcinoma embrionario Tumor de seno endodérmico (saco vitelino) Coriocarcinoma

Tos Sibilancias Disnea Dolor torácico especialmente en tumores grandes

Menores de 2 años

Benigno o maligno

Dolor abdominal Constipación Dificultad urinaria

Niños

Germinomas No-germinomas Mixto con saco vitelino Coriocarcinoma Teratocarcinoma

Cefalea Alteraciones visuales Incoordinación Diabetes Insípida Hipopituitarismo Anorexia Pubertad precoz

Lactantes

Generalmente benignos

Variable – dependiendo de la localización e histología

Menores de 3 años

Generalmente malignos

Flujo vaginal teñido de sangre

Extra-gonadal Sacrococcígeo

Mediastinal anterior superior posterior

Abdominal Retroperitoneo Estómago Omento Hígado Intracraneal Pineal Supraselar Infraselar

Cabeza y cuello Cavidad oral Faringe Orbita Cuello Maxilar superior Vaginal

Castleberry, R. et.al Tumores de Células Germinales en Principios y Práctica de Oncología Pediátrica, Pizzo, P. y Poplack, D. (Eds). Lippincott-Raven Press

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Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares) A–2

Subtipos Biológicos y correspondientes alteraciones moleculares/genéticas

Subtipos Biológicos

Tumores ováricos y testiculares del adolescente

Tumores de células germinales extra-gonadales de niños mayores Tumores de lactantes y niños pequeños

Alteraciones moleculares y genéticas Testículo: expresión C-kit Múltiples copias de i(12p) LOH 12q13, 12q22, 11p13, 11p15 mutación K-ras y N-ras Ovario: expresión C-kit expresión MGF Aneuploidía Aumento de copias del cromosoma x Diploidía y tetraploidía Presencia de i(12p) en algunos tumores pineales Similitud biológica entre los tumores gonadales y extra-gonadales Diploidía con cariotipo normal Alteraciones cromosómicas en 1, 3 y 6 Deleción del 1p36

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Rasgos Clínicos de los Tumores Testiculares Pediátricos

Tipo de Tumor Tumor de seno endodérmico

Edad Media 2 años

Teratoma

3 años

Carcinoma embrionario

Adolescencia tardía

Teratocarcinoma

Adolescencia tardía

Gonadoblastoma

5 a 10 años

Rasgos Clínicos Tumor maligno más común de los testículos  AFP, tumores histológicamente puros 85% en estadío I Quimioterapia para estadíos más altos y enfermedad recurrente Histológicamente pobre diferenciación – posibilidad de resección quirúrgica solamente No común en niños pequeños  AFP + hCG Manejado con linfadenectomía + quimioterapia + radioterapia (según estadío) 80% estadío I con 75% tasa de sobrevida con cirugía únicamente Enfermedad avanzada requiere tratamiento multimodal Asociado con síndromes de mal desarrollo sexual Tratamiento de elección – resección gonadal bilateral Raro en niños

Otros (Seminoma, tumor mixto de ---células germinales, coriocarcinoma) Castleberry, R. et.al Tumores de Células Germinales en Principios y Práctica de Oncología Pediátrica, Pizzo, P. y Poplack, D. (Eds). Lippincott-Raven Press

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Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares)

A–4

Sistema de Estadificación de Cáncer Testicular Pediatric Oncology Group/Children’s Cancer Group (POG/CCG)

Estadío Estadío I

Estadío II

Estadío III Estadío IV

Extensión de Enfermedad Limitada a los testículos Resección completa por orquiectomía inguinal alta u orquiectomía transescrotal sin derrame Sin evidencia clínica, radiológica o histológica de enfermedad más allá de los Testículos Marcadores tumorales luego de la apropiada declinación posquirúrgica según vida media; pacientes con marcadores normales o desconocidos al diagnóstico deben tener disección del ganglio retroperitoneal ipsilateral negativa para confirmar estadío I Orquiectomía trans-escrotal con derrame tumoral Enfermedad microscópica en el escroto o alto en el cordón espermático (< 5cm del extremo proximal) Compromiso de ganglio linfático retroperitoneal (< 2cm) Aumento de los marcadores tumorales luego de la adecuada vida media Compromiso de ganglio linfático retroperitoneal (>2cm) Sin compromiso visceral o extra-abdominal Metástasis a distancia incluyendo el hígado

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Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares) A–5 Rasgos Clínicos de los Tumores Ováricos Pediátricos: Tumor Edad Media Rasgos Disgerminoma 16 años Rápido desarrollo Muy radiosensible con excelente tasa de sobrevida 14-25% con otros elementos de células germinales Tumor de seno 18 años  AFP, 75% estadío I alto riesgo de recidiva endodérmico Se da quimioterapia a todos los pacientes Teratoma Maduro (sólido, 10 -15 años Cirugía pilar del tratamiento quístico) En los tipos sólidos o quísticos puede haber implantes neurogliales 11 -14 años Immature

Carcinoma embrionario

14 años

Tumor de células germinales maligno mixto Gonadoblastoma

16 años

Otros (poliembrioma; coriocarcinoma)

-----

8 – 10 años

La cantidad de neuroepitelio determina el grado Pronóstico inversamente relacionado al grado y estadío  AFP en 30% de los casos 47% pre-puberal; hCG y presencia de pubertad precoz 40% pre-menarca; 30% sexualmente precoces AFP y hCG pueden estar aumentadas Asociado con disgenesia gonadal y mal desarrollo sexual; tratamiento de elección – resección gonadal bilateral Raro en niños

Castleberry, R. et.al Tumores de Células Germinales en Principios y Práctica de Oncología Pediátrica, Pizzo, P. y Poplack, D. (Eds). Lippincott-Raven Press

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A–6

Masa Ovárica – presencia de masa pélvica, cuadrante inferior izquierdo

Masa Ovárica Resecada - teratoma (Himesh Gupta, MD, St. Jude Children's Research Hospital)

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A – 7 Federación Internacional de ginecología y Obstetricia (FIGO) Estadificación de Tumores Ováricos Estadío I: Estadío IA: Estadío IB: Estadío IC:

Estadío II:

Tumor limitado a los Ovarios Limitado a 1 ovario; no ascitis. No tumor en la superficie externa; cápsula intacta. Limitado a ambos ovarios; no ascitis. No tumor en la superficie externa; cápsula intacta. Limitado a uno o ambos ovarios; tumor presente en la superficie de uno o ambos ovarios; o con la cápsula rota; o con ascitis o lavados peritoneales positivos. Tumor que compromete uno o ambos ovarios con extensión pélvica

Estadío IIA: Extensión y/o metástasis solo en el útero y/o trompas. Estadío IIB Extensión a otros tejidos pélvicos. Estadío IIC: Como en el IIA o IIB con ascitis o lavados peritoneales positivos; o con la cápsula rota. Estadío III: Tumor que compromete uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios linfáticos retroperitoneales o inguinales positivos; extensión a intestino delgado u omento; metástasis hepática superficial. Estadío IIIA: Limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con confirmación histológica de siembra microscópica de superficies peritoneales anormales. Estadío IIIB: Limitado a uno o ambos ovarios con ganglios negativos pero implantes de las superficies abdominales peritoneales confirmados histológicamente, ninguno mayor a 2 cm de diámetro. Estadío IIIC Implantes abdominales >2cm de diámetro y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos. Estadío IV: Tumor de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia fuera de la cavidad peritoneal; metástasis en parénquima hepático; el derrame pleural, si está presente, debe tener citología positiva.

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A–8

Estadificación de los Tumores Ováricos de Células Germinales: Pediatric Oncology Group (POG) /Children’s Cancer Group (CCG)

Estadío

Extensión de la enfermedad

Estadío I

Limitado al ovario u ovarios; lavados peritoneales negativos para células malignas Sin evidencia de enfermedad (histológica, clínica o radiológica) más allá de los ovarios Marcadores tumorales normales luego de la adecuada declinación post-quirúrgica por la vida media La presencia de gliomatosis peritoneal (nódulos peritoneales compuestos por células gliales sin elementos malignos) no aumenta el estadío del paciente Residuo microscópico o ganglio linfático positivo (2cm) Residuo grosero o solo biopsia Víscera contigua; compromiso del omento, intestinos, vejiga Lavados peritoneales positivos para células malignas Marcadores tumorales positivos o negativos Metástasis a distancia incluyendo hígado

Estadío II

Estadío III

Estadío IV

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Agradecimientos:

Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital Erin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. Jude Children’s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Union Contenido Revisado por: Guillermo L. Chantada, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Traducido por: Damián Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Editado por: Guillermo L. Chantada, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Fecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008

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