UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA SEMINARIO IMAGENOLOGIA Y FISICA MEDICA
Beneficios del Protector Gonadal ALUMNO: FECHA :
Cristopher Geraldo M. 25-06-2008
I.- Introducción
La Radiografía (Rx) de pelvis pediátrica es el examen de screening para la Displasia del Desarrollo de Caderas (DDC). DDC afecta a 1 ó 2 de cada 1.000 nacidos vivos Es necesario aplicar medidas tendientes a incrementar la efectividad de este procedimiento: Diagnósticos errados Cantidad de radiación
I.- Introducción
Se deben tener presente los Principios de Protección Radiológica y exponer lo menos que sea razonablemente posible (ALARA) a los niños a la radiación. Con esta radiografía se está irradiando directamente las gónadas del paciente, órganos muy radiosensibles por su alto potencial reproductivo.
I.- Introducción
Surge la necesidad de la utilización del Protector Gonadal, el cual en muchos centros médicos de nuestro país esta hecho a base de plomo y diseñado para cubrir las gónadas del paciente. Cantidad de Radiación
I.- Introducción
Se ha comprobado que el protector gonadal de plomo puede reducir en más de un 90% la dosis de radiación absorbida, cabe la duda de su efectividad, considerando la ubicación de las gónadas en el menor de 3 meses.
II.-Ubicación de las gónadas a los 3 meses de vida
II a. Descenso de los Testículos
El testículo desciende por el anillo inguinal y sobre el borde del pubis y está presente en el escroto en el momento del nacimiento. Existen ocasiones donde el descenso de los testículos no se lleva a cabo, tal y como ocurre en la criptorquidia. Testículos retractiles.
Criptorquidia
Es la falta de descenso permanente del testículo desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso normal. El diagnóstico de criptorquidia es clínico
Incidencia de Criptorquidia
Recién nacidos prematuros es del 30% Recién nacidos de término 3.4% Durante el primer año de vida, especialmente en los 3 primeros meses, el descenso testicular ocurre en el 95% de los prematuros y en el 75% de los niños de término.
Testículos retractiles o en ascensor
Si el testículo desciende fácilmente al escroto durante el examen y permanece en él sólo en forma transitoria y luego asciende, es llamado testículo retráctil o en ascensor. Frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%), por un reflejo cremasteriano Más acentuado entre los 2 y los 7 años.
Confundidos con una criptorquidia.
II b. Descenso del ovario
En la mujer, el descenso de las gónadas es considerablemente menor que en el varón y los ovarios se sitúan justo por debajo del borde de la pelvis verdadera.
III.- DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS ( DDC )
Distintos nombres para una misma patología
LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERAS.
DISPLASIA DE CADERAS.
INESTABILIDAD DE CADERAS.
DESPLAZ. EN EL DESARROLLO DE CADERAS.
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS ( DDC )
Es la dislocación, subluxación o luxación de la cadera al nacer o en los primeros meses de vida.
Fisiopatología FACTORES HORMONALES Estrógenos , Relaxina.
Mayor laxitud de cápsula y ligamentos lo que facilita la luxación.
FACTORES DINÁMICOS Posición intrauterina , Mov. de extensión. bajos niveles de líquido amniótico en el útero durante el embarazo.
HERENCIA
Padre sano/hijo afectado 6% Un padre afectado 12% Padre afectado/hijo afectado 36%
Las primeras alteraciones son dinámicas y los cambios morfológicos se producen en las partes blandas. Las alteraciones óseas se detectan a las 4 – 6 semanas.
Epidemiología
Más común en blancos.
Relación mujer hombre 6:1
Mayor incidencia a la izquierda
Mayor incidencia en la posición fetal de nalgas.
Epidemiología
Un 1 – 2 % de los RN tienen caderas subluxables o subluxadas al nacimiento. De ellos , un 60% se hacen estables a la semana y un 90% lo hacen a los 2 meses con o sin tratamiento. En el seguimiento al año de edad , la mayoría de los pacientes son normales , con una incidencia final de 0.15% de DDC Barlow, J Bone Joint Surg Br 44: 292 ;1962
¿Qué significa lo dicho anteriormente ?
En Chile nacen anualmente alrededor de 260.000 niños. -Se esperan 520 casos nuevos por año. - 468 de harán estables c/s tto
DOCUMENTO DE TRABAJO. ABRIL 2004. PROTOCOLO AUGE. Disrafias espinales
Diagnóstico
EXAMEN CLÍNICO. (Signo de Barlow, Maniobra de reducción de Ortolani)
ECOTOMOGRAFÍA.
RADIOGRAFÍA.
No descartan una DDC durante los dos primeros meses de la vida :
Una radiografía de pelvis normal. ¾ Un examen clínico normal. ¾
En Europa y Estados Unidos sólo se examina al momento de nacer. De haber algo raro se hace ecografía.
En Chile, screening masivo con un método de imágenes por: - Médicos o personal paramédico no experimentados. - Relación costo-beneficio
Y en Chile…….?
El diagnóstico se realiza principalmente a través de exámenes por imágenes. Durante el primer mes es preferible hacer una ecografía Luego de los tres meses se utiliza la radiografía de pelvis, la cual ha permitido disminuir considerablemente las secuelas de esta enfermedad. "Hace 20 años se operaban alrededor de tres luxaciones de cadera a la semana en los servicios pediátricos, mientras que hoy se efectúan alrededor de dos de estas cirugías al año". Doctor Roberto Raimann . Clínica Alemana
Dr. Joaquin Lara (Jefe del equipo de cadera de clínica alemana y presidente del Comité de Cadera de la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología ) Afirma: “El 90% de los pacientes que son atendidos en nuestra Unidad de Cadera por artrosis y que deben ser sometidos a un reemplazo articular (prótesis total de cadera) presenta algún grado de displasia“.
Por eso, la recomendación es que los niños que han tenido esta patología se realicen exámenes radiológicos una vez alcanzada su maduración esquelética, entre los 13 y 15 años, para ver cómo ha evolucionado la enfermedad.
DDC
SUBLUXACIÓN IZQ 4m
3m
Sin tratamiento, la displasia de la cadera puede llevar a artritis y deterioro de la articulación. Artrosis Luxación bilateral en el adulto
Secuelas de DDC Artrosis
Pérdida del cartílago articular con un sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente.
Secuelas de DDC 33a
DDC
LUXACIÓN BILATERAL
50 a
IV.- ¿Por qué la Protección Radiológica ?
Protección radiológica
Serie de normas que capacita a la sociedad para usar los beneficios de las radiaciones, disminuyendo al mínimo el riesgo y los efectos nocivos para la salud de los individuos y su descendencia, de la población y del medio ambiente. A nivel mundial el principal organismo es la ICRP (Comisión internacional de radioprotección).
Principios fundamentales:
Principio ALARA: La irradiación debe ser justificada, y la dosis tan baja como sea razonablemente posible. Análisis costo/beneficio: Debe ser (+) a favor del beneficio.
Las 3 Reglas Básicas en Protección Radiológica
+
BLINDAJE
-
DISTANCIA
TIEMPO
e
Blindaje
Atenúa el haz radiante. No será igual en todos los materiales Mayor en materiales con mayor Z.
Los efectos de la radiación se dividen en 2 grupos:
1.- Determinísticos: Evitables y dependientes de la dosis. O sea si la dosis aumenta, aumentan los efectos. Relación dosis efecto se conoce gracias al estudio de explosiones nucleares, Rt, experimentos con animales. Existe relación con los Ca. radioinducidos, y con los Síndromes de Irradiación Aguda (SIA).
Efectos de las dosis recibidas por irradiación homogénea del cuerpo entero
DOSIS UMBRALES EN TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS
2.- Estocásticos: Inevitables por ser “al azar” e independientes de la dosis, aunque aumentan al aumentar ésta. El daño se produce por depósito de energía en el tejido vivo, proveniente de las radiaciones, que pueden interactuar con el DNA de la célula. Daño hereditario
Efectos Estocásticos o Probabilístico
Es un efecto biológico de carácter aleatorio que ocurre sin un nivel de dosis umbral, cuya probabilidad de manifestarse es proporcional a la dosis y cuya severidad es independiente de la dosis. Los efectos principales son:
neoplasia y mutaciones genéticas
Probabilidad de niños sanos en función de la dosis de la radiación Probabilidad de ninguna malformación
Probabilidad de ningún cáncer (019 años)
0
97
99.7
1
97
99.7
5
97
99.7
10
97
99.6
50
97
99.4
100
97
99.1
incerteza
incerteza
Dosis (mGy) sobre background natural
>100
V.- Protector Gonadal
2 billones de exámenes radiológicos anuales en el mundo. Normas internacionales recomiendan o exigen protección. El plomo domina el mercado.
Protector Gonadal
Se fabrican fácilmente, de forma “artesanal”. Se cortan con gran variedad de formas y tamaños sobre una hoja de vinilo de plomo. Distintos grosores equivalente a 0,25, 0,5 y 1 mm de plomo.
¿Cómo se debiesen diseñar?
Las dimensiones de los protectores se deben calcular a partir de una Rx de pelvis pediátrica (RPP) de niña y de niño. Se debe medir la cavidad pelviana, de manera que el protector se ubique dentro de ésta.
* La ubicación de los ovarios en niñas de esta edad es muy variable, por lo tanto el tamaño del protector debe, por un lado, tratar de cubrir los ovarios, y por otro, no obstaculizar la visión de ninguna estructura ósea
¿Cómo se debiesen diseñar?
Fig.1 Medidas del protector gonadal en niñas
Fig.2 Medidas del protector gonadal en niños.
¿Qué opiniones existen en cuanto al protector gonadal entre T.M. y Médicos ?
No sirve No lo ocupo porque la dosis que entrega la radiografía de pelvis es baja El usarlo aumenta la tasa de repetición Quita tiempo el utilizarlo porque el niño al moverse lo corre No protege correctamente Obstruye patologías
VI.- Estudios y Recomendaciones internacionales respecto al uso del protector gonadal
1.- El protector gonadal en la radiografía de pelvis cubre multitud de pecados Aaron McManus Naomi Davis
1. 2.
La correcta ubicación del protector gonadal en las radiografías de pelvis pediátrica es baja. Lo que provoca: Aumentar la exposición a la radiación a las gónadas. Cubrir zonas óseas de interés.
Estudio en Manchester Children's Hospital
Objetivo: Determinar la eficacia del proceso de utilización del protector gonadal durante la radiografía de pelvis y cadera en los niños entre las edades de 0-16 años realizadas en el año 2004 en el Manchester Children's Hospital Tamaño muestral: - 1720 radiografías ¿Qué recomiendan las directrices?: -100% protección gonadal (exc. Primera, trauma y emergencias)
¿Qué es lo correcto?
Mujeres: Las gónadas se consideran protegidas, cuando el protector cubre 2/3 de la cuenca pélvica en el plano transversal y completamente la pelvis de la cuenca desde la sínfisis púbica al sacro en el plano longitudinal.
¿Qué es lo correcto?
Hombres: El escudo deberá situarse lo más cerca posible del arco púbico. Los testículos están protegidos cuando el protector abarca todos los tejidos blandos (escroto) inferior al arco púbico.
Radiografía de pelvis AP mostrando el protector gonadal en la posición correcta. Gónadas adecuadamente protegidas.
Protector cubriendo los testículos, sin embargo también cubre zonas óseas de la pelvis, por lo tanto, puede ocultar anomalías óseas. Esta radiografía puede necesitar ser repetida, aumentando en el niño la dosis de radiación.
1
3
1. Excelente tamaño y posición del protector gonadal. Muy probable que proporcione una protección adecuada sin que cubra la pelvis ósea.
2. Protector mal posicionado presente en una paciente femenina. Gónadas están totalmente expuestas a la radiación.
2
3. Protector excesivamente alto, que abarca la pelvis ósea y columna vertebral. Tamaño del protector es poco probable que cumpla con los criterios de protección, incluso si estuviese situado correctamente debido al gran tamaño vertical de la cuenca pélvica.
Áreas cubiertas en la radiografía de pelvis pediátrica
Los protectores de las pacientes tienden a oscurecer las áreas en todo el borde pélvico. 'Zona 1‘ es más comúnmente oscurecida debido posiblemente a que el protector plano se desliza sobre una curva del abdomen.
Los huesos cerca del arco púbico, naturalmente, son cubiertos con mayor frecuencia en los hombres debido a que el protector deberá situarse cerca de esta zona con el fin de proporcionar protección gonadal adecuada.
1) Más problemas en abarcar las gónadas femeninas con precisión: 29 % Cubiertos con precisión 2) Más áreas ósea cubiertas en las mujeres: 48,3 % Con superficie ósea cubierta 3) Los hombres más comúnmente sin protector: 76,2 % Con protector en su lugar
Recomendaciones 1.- Estudiar re-diseño de protectores, especialmente para las mujeres 2.- Aumento de conocimiento de los radiólogos (urgente!) 3.- Afiches en zonas de importancia para estimular a los radiólogos en la necesidad de: a) Un protector b) Corregir la aplicación del protector. 4.- Re-examinar la siguiente introducción, del nuevo diseño del protector y el aumento de conocimiento.
Diversos estudios se han llevado a cabo utilizando dosímetros termoluminiscente (TLD) para medir la dosis absorbida en los niños, tanto en el cuerpo y en las gónadas durante varios tipos de examen radiológico.
2.- “ Estudio sobre el uso de la protección gonadal durante la radiografía de pelvis pediátrica” Manoj Sikand, S Stinchcombe y PJ Livesley. Año 2003 Ashfield, King’s Mill Hospital, UK
Resultados
La dosis de entrada en superficie de una sola exposición varía de 0,26 a 2,89 mGy en el examen pélvico dependiendo del tamaño del cuerpo del enfermo.
¿Qué se recomienda en cuanto al uso de protector gonadal?
La protección gonadal debe ser llevada a cabo siempre que sea posible y, de preferencia, en todos los procedimientos radiológicos.
* Se recomienda prescindir del uso de parrilla bucky. El empleo sistemático del bucky da lugar a que las dosis promedio sean un 50% más altas que en los pacientes estudiados sin este dispositivo.
3.-¿Qué dice la Dirección Nacional de Protección Radiológica del Reino Unido (NRPB) en relación al protector gonadal?
La NRPB establece que la protección gonadal debe ser llevada a cabo siempre que sea posible y, de preferencia, en todos los procedimientos radiológicos. A pesar de que la cantidad de radiación absorbida en el cuerpo es pequeña en el caso de una sola Rx, el efecto acumulado de múltiples radiografías puede causar problemas.
En los pacientes desprotegidos sometidos a tomografía computarizada (TC), los testículos podrían recibir una dosis de hasta 2,2 mGy, en comparación con 0,39 mGy si los testículos se protegieran. Esto es cierto cuando no hay exposición directa a la radiación. En los casos de la radiación directa, esto podría aumentar a 27,7 mGy en los pacientes desprotegidos.
Se ha demostrado que mediante el uso de dispositivos de protección de 1 mm de espesor se puede lograr una reducción de hasta el 99,4% de la dosis de radiación absorbida en los testículos en comparación con los pacientes sin protección.
Romanowski y Underwood demostraron una reducción de dosis testicular de 0,14 mSv a 0,02 mSv por el uso de protectores planos de plomo durante estudios de TC. El uso de protección gonadal ha demostrado que en los pacientes que reciben altas dosis de radiación se produce una reducción de la dosis.
4.-Legislación española sobre el uso del protector gonadal
Legislación española
“Los protectores gonadales tienen especial importancia considerando la protección local a la que contribuyen”.
Legislación española
Real Decreto 1891/1991, sobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico: En el apartado I.2. “Especificaciones Técnicas para la Utilización de las Instalaciones”, y en concreto en la Especificación 11ª se recoge: “En todas las instalaciones de radiodiagnóstico, se dispondrá de las prendas plomadas adecuadas para proteger tanto al paciente como al personal profesionalmente expuesto (protectores gonadales, delantales plomados,...).”
Legislación española
Guía de Seguridad 5.11/90 del Consejo de Seguridad Nuclear, de título “Aspectos Técnicos de seguridad y protección radiológica de instalaciones médicas de rayos X para diagnóstico”, podemos encontrar lo siguiente:
a.-Apartado 4.3.1. Relativo a las salas de radiografía únicamente, punto 3: “Siempre que sea posible, utilizar protectores gonadales para los pacientes”. b.- Apartado 4.3.3. Relativo a los equipos móviles, punto 4: “Siempre que sea posible, se utilizarán protectores gonadales y se diafragmará el campo exploratorio al mínimo con el fin de no irradiar partes importantes del paciente que no sean objeto de la exploración.”
c.- Apartado 5.2. Relativo a la protección del paciente, incluye entre las técnicas a observar para evitar dosis innecesarias a los pacientes: “Proteger los órganos del cuerpo que potencialmente puedan ser afectados (gónadas, cristalino, etc.)”.
En este mismo boletín (nº 19 Enero 2003), en las Guías Europeas de Criterios de Calidad de Imágenes Radiográficas respecto a varios tipos de exploraciones se indica dentro del ejemplo de buena técnica radiográfica: “Cuando sea apropiado, debería emplearse protección gonadal.
5.- Otras Recomendaciones internacionales en relación al uso del protector gonadal
Comisión Internacional de Protección Radiológica y Norma Americana
El ICRP-34: “Protección del paciente en el diagnostico radiológico”, en su apartado 4.4.2. y la Norma Americana (FR 30328) entre sus ideas básicas establecen: La protección gonadal será utilizada sólo cuando no interfiera con el diagnóstico; esto es, cuando su utilización no implique ocultar zonas en la imagen que sean necesarias para el diagnóstico. Los protectores deben garantizar una protección mínima equivalente a 0,5 mm de plomo (0,25 mm según la FR americana). Tener forma adecuada al tipo de las gónadas a proteger (testículos u ovarios), y al tamaño estimado de las mismas (utilización de protectores gonadales pediátricos para niños).
VII.- ¿Qué principios amparan el uso del protector gonadal?
Los principios que han de regular el uso del protector gonadal son:
1. El protector gonadal es una consideración extendida a todos los pacientes, en especial a los niños y a las personas con capacidad de reproducción. 2. Deben aplicarse siempre que las gónadas se encuentren en el campo de acción del haz útil o en sus proximidades. 3. No debe olvidarse procurar una colocación adecuada del paciente y una buena colimación del haz, aunque se utilice protección gonadal.
Los principios que han de regular el uso del protector gonadal son:
4. El protector gonadal se aplicará únicamente cuando no interfiera con la información de diagnóstico requerida. 5. Garantizar una protección mínima equivalente a 0,5 mm de plomo (0,25 mm según la FR americana).
VIII.- ¿Qué nos ofrece el mercado en cuanto a Protección Gonadal?
CleanCap Forma y tamaño acorde a la edad Higiene y Desechabilidad Punto de referencia antropométrico BioBlockGel sin plomo _Sales radio opacas _Químicamente inerte _Biodegradable
Equivalencia de 0.3 mm de Pb mas menos 15%(CCHEN)
Atenuación del 97.2 % (CCHEN)
Estudio de impacto ambiental Certificado de CCHEN : Certificado de Análisis Radiológico.
Buena aceptación de los padres
¿Qué es lo que se espera ver?
Discusión
¿Se justifica la irradiación de tantos niños para el screening de una patología de tan baja incidencia?. ¿Aporta algún beneficio real el protector sabiendo que la dosis aportada por la Rx de pelvis es tan baja?.
Discusión
¿ El protector gonadal de plomo utilizado cumple su función? ¿Es efectivo? ¿Cubre el área correcta dentro de la pelvis?
F I N
