Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico

VOL 4, NUM 2, 2004

CASO CLINICO

Gestionando cuidados en un servicio de urgencias Martínez Losada I*, González Orihuela D**, Leal Valle AM*** y Padilla L****

*Jefe de Bloque de Enfermería. **Supervisor de UCI. ***Enfermera de Medicina Interna. **** Enfermera gestora de casos. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Introducción y presentación del caso Varón de 73 años ingresado en la Observación de Urgencias de nuestro hospital. ANTECEDENTES Criterio clínicos de EPOC Depresión HTA, Ulcus gástrico intervenido En tto. por la Clínica del Dolor por Columna Catastrófica; cinco intervenciones por hernia discal, con estenosis del canal medular residual. En tto. con: MST 100 mg –morfina de liberación lenta-, Sutril 25 (torasemida), Dolotren retard, Lioresal, Seropam, Atrovent (ipratropio), Traxilium 10 mg (clorazepato potásico). HISTORIA Paciente es encontrado por su hijo con bajo nivel de conciencia, cianótico y sudoroso. A la llegada del 061 lo encuentran chocado con cianosis intensa, miosis pupilar e hipotensión. Se administra naloxona, flumazenil y dopamina, recuperando nivel de conciencia y TA. Parece que ha ingerido gran cantidad de comprimidos de su medicación habitual por confusión (opiáceos y BZD). EXPLORACIÓN AL INGRESO TA: 100/60. FC: 101 lpm FR:31 rpm Tª : 37º Consciente, orientado. Cianosis periférica, sequedad de mucosas. Disnea de reposo. Cráneo, cara y cuello normales, sin asimetrías o rigidez de nuca. Exploración neurológica normal, tendencia al sueño. Resto de exploración normal.

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PROBLEMAS - Intoxicación por opiáceos - Insuficiencia respiratoria aguda

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Valoración

El acercamiento surgió tras la sesión clínica conjunta en la que se nos comentó el reciente ingreso de un anciano intoxicado por opiáceos. La sorpresa inicial, por lo inhabitual del caso cedió ante la constatación de un tratamiento crónico y sobre todo la entrevista –aunque corta y en unas circunstancias poco prometedoras- con el paciente. Así la valoración aparece empedrada de datos objetivos y subjetivos, un reflejo de que la recogida-registro de información rara vez son simultáneas en el medio urgente y se acotan a las necesidades de cuidado y las exigencias del entorno. Por lo que si bien a veces están emborronadas por el apresuramiento, con frecuencia pueden beneficiarse –si existe la sensibilidad en el profesional- de la reflexión durante la práctica. ‰

N. Respiración/Oxigenación.

El patrón respiratorio había mejorado desde el ingreso: FR 26 rpm Saturación 96% con aporte de FiO2 al 50% (mascarilla venturi). La cianosis había desaparecido. Roncus diseminados que se han reducido Tos efectiva, auque requería de estimulación Sin uso de la musculatura accesoria

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N. Eliminación Buena diuresis Sin sudoración actualmente

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N. Movimiento Sin focalidad Capaz para rotación en cama con ayuda

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N. Dormir y descansar Toma ansiolíticos, pese a ello concilia el sueño con dificultad

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N. Mantenimiento higiene e integridad cutáneo-mucosa Escala de Braden: 18

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N. Seguridad Sin problemas de deglución, capaz de defender la vía aérea GCS 15 Tendencia al sueño, reacciona con rapidez y de manera adecuada a los estímulos verbales Estado cognitivo-perceptivo Test de Pfeiffer: 2 (rango normal)

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N. Comunicación Capaz para la interacción, muy participativo.

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N. Realización y Aprendizaje. El relato de la entrevista creemos que arrojará más luz que el análisis descontextualizado.

RESUMEN DE LA ENTREVISTA Ante nuestro interés por su estado, pese a la situación y el medio agresivo y desconocido –a penas llevaba 2 horas en la unidad- el paciente contestó con celeridad y precisión a las preguntas: - Él controlaba su tratamiento, conocía sus diversas indicaciones y posologías (pese a la cantidad) y nunca había ningún problema. La medicación actual –opiáceos a dosis altas- actual ha conseguido mitigar el dolor, que hasta entonces “me tenía inválido...ahora puedo valerme...”, pese a ello sus relaciones con la

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Consulta del Dolor no le satisfacen plenamente ya que tiene problemas con las citas. - No recuerda lo que ocurrió aunque “es posible que me tomara las pastillas dos veces...fui a comer a casa de mi hija y creo que al volver me las tomé otra vez”. Cuando se despertó en la unidad se asustó un poco, “estaba en mi casa...y aparezco aquí...de pronto” - Nos comenta que vive con su hijo, pero nos dice que: “ni yo le hago nada a él...ni él me hace nada a mí...es peor que estar sólo, no me habla, no me hace caso...”. Hace un año murió su esposa y nos refiere que aún no se ha repuesto “un hombre solo y medio inválido...pa que vale uno ya...con mi mujer era diferente, nos hacíamos mucha compañía, salíamos a pasear, incluso de viaje...”. Su hija vive muy cerca y es ella la que le ayuda, como con mucha frecuencia come en su casa. - Se siente aburrido y aislado, “salgo a hacer los recados...pero ya no es como antes”, “estoy cansao...” - Pregunta cuándo será la visita, cuánto tiempo va a permanecer en la unidad. Aunque se muestra especialmente incómodo, ni preocupado por su estado o evolución. - No se queja de dolor ni molestias en la espalda. •

Diagnóstico y Plan de cuidados

Como en todos los pacientes incluidos en el escenario crítico, el enfoque cuidador ha de ser doble: - por un lado la estabilización inicial y el manejo del cuadro agudo que amenaza su integridad fisiológica - por otro la gestión de las respuestas humanas: 1. las desencadenadas por el proceso agudo 2.

y las relacionadas con su etiología

O sea hemos de transitar por los terrenos del control de síntomas y prevención de complicaciones, espacio que compartimos con otros profesionales –con los que colaboramos-, y a su vez orientar nuestra práctica, desde el entorno urgente, hacia el manejo eficaz de las respuestas humanas implicadas. Por ello el epígrafe recoge los juicios clínicos del paciente y la elaboración del plan, ya que el análisis y articulación de las actuaciones se desplegaran entorno a los problemas de colaboración (PC) ubicados preferentemente al inicio de la cadena asistencial, y sin solución de continuidad irán “asomando” paulatinamente los problemas pertenecientes a la esfera cuidadora, que en este caso –desde el punto de vista etiológico- se muestran de de importancia capital. Los problemas de autonomía relacionados con la esfera de las necesidades básicas primarias: eliminación, ingesta, higiene, no se van a desarrollar ya que entran en la esfera del manejo habitual del

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paciente y sus déficit en el entorno hospitalario. Su cobertura –máxime en las UCCs- se realiza de forma automática y protocolizada, a veces tal vez demasiado ya que numerosas ocasiones el problemas es más de la organización que puede suplir –hacer por- con facilidad pero está poco capacitada para colaborar – hacer con1. •

Problemas colaborativos

Nuestra acción en relación al abordaje fisiológico del paciente –claramente relacionado con la prescripción médica- se encuadra dentro del marco de acción habitual en las UCCs. En el caso concreto de este paciente se basa primordialmente en: el Control del Estado Neurológico y la evolución de su Patrón Respiratorio. - Control Neurológico. El cuadro de insuficiencia ventilatoria está directamente relacionado con la depresión del centro respiratorio y del resto de funciones cerebrales inducida por la morfina. Así pues el uso de inhibidores de su acción –naloxona-produjo una inmediata reversión del cuadro. Pero la naloxona tiene una acción muy corta, frente a la liberación constante y prolongada –más de 12h- de morfina del compuesto empleado por el paciente. Así pues el tratamiento se administra en perfusión constante hasta reversión total. Una manera rápida y eficaz de monitorización de su efecto está en la determinación de la reactividad y del nivel de conciencia del paciente. La aparición de somnolencia, falta de reactividad o dificultad de deglución, son signos precoces de mala evolución que obliga a una inmediata reevaluación. - Patrón Respiratorio. Si la situación neurológica es reversible, e incluso de modo inmediato se ven efectos llamativos, la situación respiratoria es diferente. En primer lugar, el paciente ya presentaba cierta insuficiencia (EPOC) lo que complica la valoración, y en segundo los cambios en esta esfera con frecuencia son más sutiles y requieren de pruebas y analíticas para ser corroborados. De todas maneras la evolución clínica positiva vendrá relacionada claramente, amén de los parámetros habituales de saturación, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial..., con la capacidad del paciente de defender su vía aérea con eficacia: ausencia del empleo de musculatura accesoria y sobre todo fuerza y productividad de la tos. •

farmacológico y el experto control de constantes que con seguridad evitarían una complicación. Pero no penetraríamos en la etiología real del proceso, no olvidemos que el cuadro se ha producido por un mal uso de un tratamiento habitual y necesario, que si no es atacada, no garantizamos la eficacia del sistema, ¿qué impediría que el paciente ingresara mañana con lo mismo, si ha de tomarse la morfina para poder llevar una vida aceptable?. Esta cuestión es la que guía nuestra aproximación y la que conferirá un valor añadido muy elevado a nuestra labor. Sin desatender por ello la situación aguda en la que nos encontramos y que condiciona fuertemente nuestra labor, nuestras manos, pero –no lo olvidemos- no nuestra mente cuidadora. Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c aumento en el espesor de las secreciones, reactividad disminuida, reposo en cama m/p roncus diseminados. INTERVENCIONES Intervención

Actividades

Mejora de la tos

- Vigilar datos función pulmonar - Posicionar al paciente (fowler) -Animar al paciente a toser: inspiración profunda, e inclinación hacia delante - Enseñanza en formas de tos efectiva: tos telepiratoria, en cascada - Empleo de incentivo espiratorio - Fomentar hidratación

Monitorización respiratoria

- Descrita en área colaborativa

Afrontamiento ineficaz r/c falta de recursos emocionales, soledad, falta de energía m/p ingreso relacionado con fallo de tratamiento, sensación de enfermedad, trastornos del sueño. INTERVENCIONES Intervención

Aumentar afrontamiento

Diagnósticos de Enfermería

En entorno crítico es con frecuencia tan agresivo para el paciente como para el profesional, la prisa, la satisfacción de las necesidades de otros profesionales con frecuencia nos hace derivar hacia actitudes poco cuidadoras. Sin la entrevista el abordaje de este paciente caería en la rutina del tratamiento 38

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Presencia

Actividades - Proporcionar información sobre el diagnóstico y situación - Valorar la comprensión que el paciente tiene de proceso de su enfermedad - Evaluar la capacidad del paciente en la toma de decisiones - Actitud de aceptación y cercanía - Escucha activa - estar físicamente disponible como elemento de ayuda - Ofrecerse para entrar en contacto con otras personas

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En nuestro entorno y con el escaso tiempo que e paciente permanece en él este tipo de DE son las más de las veces una presunción con visos de verosimilitud, que un juicio bien cimentado. Lo importante en este caso ha sido que en la entrevista el paciente se ha mostrado sincero en la apreciación de su realidad y ha destapado pensamientos que es posible que en otras circunstancias quedarán ocultos tras sus barreras defensivas, e igualmente, esta sensación de proximidad ha hecho que el paciente se sienta escuchado y acompañado, no solo tratado. Así pues nuestro plan de acción se dirige a mejorar su patrón respiratorio, controlar su situación neurológica y funcional, a estar próximo al paciente –la Presencia lo resume todo-, y ha vehiculizar estas “perlas” que nuestra curiosidad ante un paciente intoxicado, muy frecuentes en las Urgencias, nos han proporcionado. Para maximizar los resultados de esta entrevista en nuestro hospital contamos con un recurso de inestimable valor, disponemos de una Enfermera Gestora de Casos2,3, que si bien está adscrita a hospitalización, ante el inminente ingreso del paciente, fue involucrada desde la Urgencias en el caso: - Se le comentó el caso y se hizo con ella una reevaluación crítica de la valoración –entrevista- y situación del paciente. - Se le facilitó datos de historia y se concertó una cita con la familia, que por fin se realizó en la UCI, donde se trasladó al paciente desde la Observación de Urgencias. Evaluación La elección de los resultados debe tener en cuenta el entorno en el que estamos inmersos y la velocidad a la que se producen los acontecimientos, hemos de recabar, pues, parámetros que si bien pueden no ser los académicamente más adecuados, sean sensibles a tiempos tan cortos y situaciones tan inestables. Se plantea la revisión en dos tiempos (t1 y t2), valoración inicial y al alta. RESULTADOS

ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD VIA RESPIRATORIA (410) MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES (41006) AUSENCIA DE RUIDOS PATOLÓGICOS (4107)

T1

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T2

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SUPERACIÓN DE PROBLEMAS (1302) VERBALIZA SENSACIÓN DE CONTROL (130203) REFIERE DISMINICUÓN DEL ESTRÉS (130204)

T1

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Discusión del caso El cuidado se centró primordialmente en el control/prevención de complicaciones -patrón respiratorio-, y en “almohadillar” el choque del paciente con el hospital. La Presencia4, intervención crucial, permitió actuar en los dos sentidos, si no estamos con el paciente no le escuchamos respirar ni estimularlo a toser –acción determinante en su evolución inmediata-, ni podemos reducir la amenaza que percibe. Además esta proximidad permite al profesional sensible rastrear parcelas cuya explotación posterior serán de enorme importancia y de alguna manera esta solicitud de información este ámbito de cuidado compartido, aun mínimamente, contribuye a mejorar su sensación de control, su integridad como persona con capacidad de juicio y opinión5. El cuidado se compone de una serie de espacios cronológicamente dispuestos e incluyentes (una fase no excluye a la otra): • Atención situación crítica • Aproximación integral a las posibles RRHH alteradas • Movilización de todos los recursos disponibles: EGC En este caso la coordinación con la EGC, labor difícil desde el medio urgente merced a la enorme frecuentación que padece y a la clara orientación “fisiológica” de nuestras unidades, permitió reevaluar nuestra actuación y reflexionar sobre algunos aspectos. La situación del paciente presentaba como fondo el fallecimiento reciente de su esposa, 18 meses, que condiciona un cambio radical en el proyecto vital de la persona. Los cambios en la esfera familiar y social subyacen bajo los problemas de manejo exhibidos por nuestro paciente. Sus problemas familiares y la soledad que experimenta pueden conducir hacia la desesperanza con facilidad, o a conductas que busquen recabar la atención de aquellos que le rodean, sus hijos. Así que la posibilidad de cierto grado de “voluntariedad” en el accidente no pudo descartarse. Paralelamente la entrevista con la familia reveló dos extremos: - Las malas relaciones padre-hijo (el juicio del paciente fue perfecto)

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- La aparición de signos de fatiga en la hija, cuidadora o colaboradora principal de nuestro paciente, Índice de Esfuerzo del Cuidador = 7-8. Todos estos datos se comentaron con la enfermera comunitaria de enlace (vía EGC), y nuestras apreciaciones coincidieron con las suyas. Ella conocía y seguía el caso, certificaba la suficiencia para el manejo del tratamiento y al sospecha de que había algún componente ligado al afrontamiento en la situación comentada. Ella detectaba en el paciente rasgos de aislamiento social, y plateaba orientar su labor hacia el fomento de la interacción y el ocio. Lo que permitirá descargar a su cuidador de referencia. Junto a esto ha incluido al paciente en un programa de visita domiciliario para controlar el tratamiento. A su vez nuestra EGC ha contactado con la C. del Dolor para conocer el caso en profundidad. ¿Dónde radica nuestro éxito? En responder a la pregunta, ¿qué le impediría volver mañana con lo mismo? Nuestra labor orientada a resolver el problema del paciente. Su retorno al sistema, su hiperfrecuentación, certificaría nuestro fracaso6. Los hiperfrecuentadores son el mejor sensor/censor del nivel de cuidados en la comunidad. Como reflexión final podemos destacar la importancia de la presencia de una EGC en el medio urgente –la ENA americana las ha incluye como recomendación en la nuevas unidades- , su labor integradora conferiría un valor añadido muy elevado al cuidado, cercano y esforzado, que se presta en estas, muy criticadas y críticas, unidades. Bibliografía 1 Asencio J. La contribución de la enfermería a la atención sanitaria especializada y a las situaciones de urgencias y emergencias. Hipatia 2002, 1 2 Management Society of America: Standards of Practice for Case Management. 2002. 3 Brockapp J, Taban H: The nurse case manager in acute care settings. JONA, 1993;23(10):53-61. 4 Snyder M, et al. Use of presence in the critical care unit. AACN Clinical Issues 2000; 11(1): 27-33. 5 Davis S, Ellis D, Laker S. Promoting autonomy and independence for older people within nursing practice: an observational study. Journal of Clinical Nursing 2000; 9: 127±136 6 Zuckerman S, Shen Y. Characteristics of occasional and frequent emergency department users. Med Care 2004; 42: 176-182. No se citan pero se han empleado: Nanda 2003-2004, CIE, CRE, y la revisión de Diagnósticos Enfermeros de MT Luis Rodrigo (3º ed.).

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