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Wilfrido Coronell R., MD Docente Universidad de Cartagena Pediatra infectólogo UCI del Caribe Clínica Santa Cruz de Bocagrande Clínica Universitaria San Juan de Dios
Jader Rojas, MD Pediatra neonatólogo Clínica Santa Cruz de Bocagrande
María I. Escamilla Gil, María C. Manotas A., María A. Sánchez S. Estudiantes de medicina Universidad de Cartagena
Introducción Las infecciones nosocomiales son una de las patologías más frecuentes a nivel mundial; cerca de 2 millones de personas las adquieren durante su hospitalización, y, de estas, aproximadamente 90.000 fallecen. Alrededor del 70% de los pacientes con infecciones nosocomiales presentan una infección por un germen resistente a un antibiótico utilizado durante el tratamiento. El impacto mayor de las infecciones nosocomiales se da en los extremos de la vida, es decir, en los pacientes menores de 5 años y en los mayores de 60 a 65 años. Según datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mortalidad en las Américas en niños menores de cinco años oscila alrededor de 400.000 muertes por año, de las que
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más del 40% ocurre en el período neonatal, lo que las convierte en motivo de intervención. Se resalta en este artículo el conocimiento que debe tener todo el personal médico que labore en las unidades de cuidados intensivos neonatales sobre las infecciones nosocomiales, la identificación de los factores de riesgo más importantes que contribuyen a su aparición, la relevancia del comité de infecciones en la prevención, control y manejo adecuado de este tipo de infecciones y el aporte en la política de calidad del paciente seguro.
Generalidades En términos generales, se define infección nosocomial (IN) como toda infección que se adquiere
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y se manifiesta en un paciente después de 72 horas de haber ingresado al centro hospitalario, sin previa incubación de dicha patología o dentro de las 72 horas de su egreso hospitalario, acompañada, según algunos autores, de cultivos positivos de un líquido corporal estéril (sangre, líquido pleural, LCR, etc.) y uso de antibióticos por más de 72 horas. Dentro de las muertes anuales en niños menores de cinco años en las Américas, aproximadamente el 40% es en el período neonatal. El riesgo de adquirir una infección nosocomial variará de acuerdo con el área de atención médica. La tipología y localización de las IN son muy diversas; entre las infecciones más frecuentes están: las de vías urinarias (29,4%), heridas quirúrgicas (21,9%), neumonía (14,2%), flebitis (12,1%), tejidos blandos (12%), vías respiratorias altas (8,7%), gastroenteritis (7%) y bacteriemias (5,4%). Las infecciones nosocomiales son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La infección nosocomial a nivel neonatal es una infección de inicio tardío, es decir, aparece después de las primeras 72 horas de nacido en neonatos hospitalizados. La incidencia de la infección nosocomial en neonatos varía ampliamente entre las UCIN (7-24,5%) dependiendo de factores ambientales y diferencias en las prácticas clínicas. Sin embargo, se estima que esta incidencia es en promedio del 15-20% en los neonatos menores de 1.500 gramos y del 40% aproximadamente en los menores de 1.000 g. Las IN a nivel neonatal se han constituido en un importante problema de salud pública al prolongar la estancia hospitalaria y, consecuentemente, el costo en salud. Se estima que las IN prolongan la estancia hospitalaria en un promedio de 7 días, que representan hasta un costo diario de 100 dólares con un promedio mensual de 3.700 a 29.000 dólares.
Factores de riesgo para infección nosocomial En cuanto a los factores de riesgo, estos son variados y multifactoriales, y están relacionados con la prematuridad, los procedimientos terapéuticos realizados en la UCIN, las condiciones de diseño de la institución y las medidas de control de infecciones. El bajo peso al nacer y la menor edad gestacional están asociados con el mayor riesgo de infección nosocomial. Las innumerables medidas utilizadas para mejorar la sobrevida de los neonatos prematuros y de muy bajo peso al nacer, en las últimas dos décadas, ha conducido a la emergencia del alto riesgo de infección en esta población. En un estudio conducido por el National Institute of Health and Human Development Neonatal Research Network, el 21% de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer y hasta el 43% de los neonatos de extremadamente bajo peso al nacer (401-750 g) desarrollaron sepsis (sepsis con hemocultivos positivos). Los recién nacidos con peso al nacer de 1.500 g o menos presentan una tasa de infección nosocomial 2,7 veces mayor que los recién nacidos que nacen con mayor peso. La prematuridad es un factor de riesgo, ya que los recién nacidos prematuros tienen mayor susceptibilidad a la infección por la inmadurez del sistema inmune, por la respuesta de neutrófilos ineficiente y por la falta de anticuerpos específicos. Además, los neonatos están expuestos a toda una serie de procedimientos, conductas o terapias durante su estancia en la UCIN que pueden comportarse como una puerta de entrada a los patógenos. Estos incluyen: ventilación mecánica, catéter venoso central, nutrición parenteral, acceso venoso periférico, uso de sonda urinaria, antibióticos previos, entre otras. De todas las intervenciones o CCAP Volumen 9 Número 3 ■
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procedimientos aplicados, la más comúnmente asociada con infección nosocomial es la colocación de catéter venoso central.
reportan como causas de epidemia en las UCIN, pero su verdadera incidencia a este nivel es sobreestimada.
El diseño de la unidad y las medidas adoptadas por el equipo de salud para el control de las infecciones nosocomiales también influyen en la tasa de infección nosocomial; el hacinamiento, un mínimo número de lavamanos o la falta de uso de alcohol glicerinado aumentan el riesgo de infección nosocomial debido a la transmisión directa de los agentes patógenos de las manos del equipo de salud. Las UCIN con una larga tradición de prácticas inadecuadas, sin voluntad para cambiar los enfoques de la atención o utilizar los protocolos basados en políticas continuas de mejora de la calidad, tienen una capacidad limitada para impactar positivamente en las tasas de infección nosocomial.
Qué se ha reportado sobre la IN en UCIN en Colombia
Infecciones encontradas en UCIN La sepsis es la infección más frecuente hallada en neonatos en UCIN (45-55%), seguida por infecciones respiratorias (16-30%) e infecciones de vías urinarias (8-18%).
Gérmenes causantes de infección nosocomial en UCIN Se reporta en la literatura que la mayoría de la sepsis neonatal tardía es causada por microorganismos tipo gram positivos en un 55,4-75%. Los estafilococos coagulasa negativos (ECN) son los más frecuentemente aislados en sepsis neonatal tardía en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Otros microorganismos gram positivos que se incluyen son Staphylococcus aureus, Enterococcus spp y Streptococcus agalactiae. Dentro de los microorganismos gram negativos, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia se encuentran como causantes de sepsis neonatal tardía en un 18-31,2% y como hongos responsables en un 9-12,8%. Con relación a los virus, estos se
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En un estudio realizado en Colombia en el 2001, por los autores Piñeros, Cruz et al., en 8 UCIN, de las cuales 2 eran públicas y 6 privadas, se reporta una rata de incidencia (Nº de infecciones/100 pacientes en riesgo) de IN del 8,4% y la rata de densidad de incidencia (Nº de infecciones/1.000 días pacientes) del 6,2 por 1.000 días pacientes. Con un rango de rata de densidad de incidencia entre el 3,7 y 16,5 por 1.000 días pacientes. Con relación a los factores de riesgo para IN en UCIN, los mismos autores mencionados anteriormente, en un estudio prospectivo efectuado en el 2001, observaron, después de analizar 127 episodios de IN, en análisis univariado para factores maternos, que: la exposición de esteroides prenatales, la ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas y la cesárea de urgencia fueron significativamente asociadas con IN. El análisis univariado para factores de riesgo neonatal mostó que: el uso combinado de esteroides y bloqueadores H2, peso al nacer menor de 1.000 g, exposición a la mezcla de aminoácidos y lípidos, y edad gestacional menor de 31 semanas fueron los factores de riesgo más fuertemente asociados con IN. Otros factores significativos fueron: ventilación mecánica (OR: 15,2; 95% IC: 9,0 a 26,2), exposición de esteroides posnatal sin bloqueadores H2 (OR: 14,1; 95% IC: 5,5 a 33,4), uso de catéter venoso central (OR: 13,6; 95% IC: 3,5 a 116,6), uso de sonda orogástrica para nutrición enteral (OR: 8,1; 95% IC: 2,8 a 22,9). Se reporta que la septicemia es la más común de las IN, la cual acontece en un 78% de las infecciones, seguida de infección de vías urinarias en un 11%, infección meníngea en un 3% y en líquido peritoneal en un 3%.
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Los microorganismos gram negativos se han observado como más prevalentes que los gram positivos (55% vs. 38%) en estos estudios colombianos, contrastando un poco con lo descrito en la literatura, donde los gram positivos son más prevalentes. Sin embargo, el Staphylococcus epidermidis es el patógeno más comúnmente aislado en un 26% de todas las infecciones, seguido por Klebsiella pneumoniae en un 12%, Escherichia coli en un 10% y Pseudomonas aeruginosa en un 8%. Los hongos fueron causantes del 7% de todas las infecciones y la Candida albican la más frecuentemente aislada.
A nivel de Cartagena Se relaciona a continuación la intervención del comité de prevención de infecciones asociada al cuidado de la salud de una UCIN de una ciudad de la costa Caribe colombiana, Cartagena. UCIN con 11 camas de intensivos y 14
camas intermedio, con neonatólogo de tiempo completo y pediatra con entrenamiento en cuidados intensivos. Se describen tres años (2007-2009) de continuo trabajo del comité para la prevención de infecciones y tres meses del actual año (2010). La rata de densidad de incidencia fue inicialmente en el 2007 de 19,1 por 1.000 días pacientes; al final del 2009 de 11 por 1.000 días pacientes, dentro del estándar reportado en los estudios colombianos, y en estos tres primeros meses del año 2010 en 16,2 por 1.000 días pacientes. Con respecto a la rata de incidencia en el 2007 de 11,6 por 100 pacientes riesgo, al final del 2009 de 10,7 por 100 pacientes riesgo, muy similar a lo reportado en los estudios colombianos de 8,4 por 100 pacientes riesgo. En estos tres primeros meses, aún no es valorable por los pocos egresos que se llevan, pero se reporta en un 15,2 por 100 pacientes riesgo (figuras 1 y 2).
Figura 1. Tendencia de tasa de infecciones asociadas al cuidado de la salud por 1.000 días estancia UCI Caribe
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Fuente: datos inéditos, suministrados y autorizados por la UCI Caribe. Clínica Santa Cruz de Bocagrande.
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Figura 2. Tendencia de tasa de infecciones asociada al cuidado de la salud por 100 egresos UCI Caribe
16 14 12 10 8 6 4 2 0
15,2 11,6
Año 2007
10,2
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Año 2008
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UCI Caribe
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Fuente: datos inéditos, suministrados y autorizados por la UCI Caribe. Clínica Santa Cruz de Bocagrande.
Con relación a la tasa de neumonía asociada al ventilador (NAV), bacteriemia asociada a catéter (BAC) e infección de vías urinarias, se ha tomado como referencia para la UCIN lo reportado en el Boletín Epidemiológico Distrital de Infecciones Intrahospitalarias del 2007 de Bogotá, de 32 UCIN, donde se establece como punto de referencia para NAV en UCIN 11,8 NAV por 1.000 días ventilación mecánica, y de 9,6 BAC por 1.000 días catéter. En el 2007 se reportaban 5 NAV por 1.000 días ventilación y 8 BAC por 1.000 días catéter; actualmente (2010) estamos en menos de 3 NAV por 1.000 días ventilación y 7 BAC por 1.000 días catéter. La mayor incidencia de IN está en el grupo de 2.500 a 3.000 g, que es la población mayor; sin embargo, cada vez más tenemos la presencia de prematuros de muy y extremadamente bajo peso al nacer, los cuales están ligados a múltiples factores de riesgo para IN. Dentro de las infecciones nosocomiales, la más frecuente es la sepsis neonatal tardía en un 45%, resaltando en el 2009 un aumento en las BAC, las cuales llegaron a reportarse en
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15 por 1.000 días catéter. En la actualidad, las bacteriemias primarias son las más usuales en un 20 al 25%. La UCIN ha tenido un viraje epidemiológico; los microorganismos aislados causantes de infección nosocomial han venido cambiando sustancialmente a medida que se han establecido cada vez más conductas desde el punto de vista de control de infecciones, esto apoyado con la educación continua, la capacitación y la estabilidad laboral que se le ha dado al personal de la UCIN; la mayor adherencia al lavado de manos, los antibióticos de calidad (innovadores) etc. Inicialmente, los microorganismos predominantes casi en un 100% eran los gram negativos, con resultados más altos de los reportados en los estudios colombianos, de casi un 55% de prevalencia. En la actualidad, los gram negativos ocupan menos del 25%, hay prevalencia de los gram positivos en un 70% aproximadamente y el estafilococo coagulasa negativo (ECN) es el más reportado, en un 75%, de todos los gérmenes, lo que es concordante con lo descrito en la literatura mundial. Los hongos se observan en menos del 5% de los aislamientos (figuras 3 y 4).
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Figura 3. Seis gérmenes nosocomiales más frecuentes años 2007, 2008, 2009 en UCI caribe
100% Enterobacter
80%
C. albicans
60%
E. coli
40%
S. aureus P. aeruginosa
20%
SCN 0% Jul.-dic 2007 (13 cepas)
Año 2008 (38 cepas)
Año 2009 (57 cepas)
Fuente: datos inéditos, suministrados y autorizados por la UCI Caribe. Clínica Santa Cruz de Bocagrande.
Figura 4. Incidencia de gérmenes intrahospitalarios aislados en sangre por Año en UCI caribe
C. albicans Aeromona Serratia P. aeruginosa E. coli Enterobacter S. aureus SCN 0%
20% Sangre Año 2009 (53)
40%
60%
80%
Sangre /08 (19 cepas)
Fuente: datos inéditos, suministrados y autorizados por la UCI Caribe. Clínica Santa Cruz de Bocagrande.
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Puntos clave en la estrategia del uso racional y adecuado de antibióticos Reglas de oro para el uso de antibióticos en infecciones severas en UCIN: 1. Conocer la epidemiología local. 2. Iniciar pronto y en forma acertada los antibióticos. 3. Disminuir la presión selectiva escogiendo el antibiótico de acuerdo con el germen y su mecanismo de resistencia. 4. Usar dosis, intervalos adecuados del antibiótico y tiempos óptimos de tratamiento. 5. De-escalamiento. De acuerdo con el germen y su estabilidad hemodinámica. 6. Usar antibióticos de calidad, innovadores.
Por qué es fundamental que la terapia empírica inicial sea la más adecuada Autores como Ibrahim, Rello, Álvarez-Lerma, Luna y Leibovici han demostrado que la terapia empírica inicial inadecuada o inapropiada está relacionada con mayor mortalidad, menor éxito clínico, mayor estancia y costos hospitalarios. Esto se observa más acentuadamente en el estudio reportado por Vallés et al., en donde se aprecia que pacientes en choque séptico con terapia apropiada tuvieron mayor sobrevida que los de terapia inapropiada. Epidemiología local: el enfoque terapéutico inicial en UCIN es usualmente empírico, basado en la epidemiología de cada UCIN. Los cinco principales gérmenes a nivel mundial son los cocos gram positivos; dentro de ellos, los estafilococos coagulasa negativos y el Staphylococcus aureus, teniendo a nivel hospitalario un perfil de resistencia a oxacilina casi en el 70 al 80%. Se encuentran además los gram negativos como las enterobacterias, dentro de ellas: E. coli, Klebsiella, Proteus, etc.; se debe tener presente siempre la probabilidad de que estas cepas
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estén produciendo B-lactamasas de espectro extendido o tipo AmpC. También otros gram negativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y sin dejar de lado los hongos con el surgimiento de las Candidas spp. Su frecuencia varía de UCIN en UCIN, por eso es mandatorio el conocimiento de la epidemiología.
Presión selectiva Todo antibiótico ejerce presión selectiva sobre un grupo bacteriano: 1. Cefalosporinas de tercera generación. Seleccionan gérmenes productores de enzimas tipo Blactamasas de espectro extendido y tipo AmpC. Por consiguiente, esta selección de enzimas afectará a los antibióticos tipo piperacilina/tazobactam, cefepima, quinolonas. El uso de cefalosporinas de tercera generación está restringido en el manejo de infecciones nosocomiales en UCIN. 2. Quinolonas. Es la familia de antibiótico más relacionada actualmente a “daño colateral” o presión selectiva. Tienen además el potencial de activar bombas de eflujo tipo Mex T en Pseudomonas aeruginosa, conllevando resistencia a carbapenem y probablemente a otros antibióticos. 3. Carbapenem. Su uso indiscriminado selecciona principalmente Pseudomonas aeruginosa multirresistentes y gérmenes como Stenotrophomonas maltophilia o Burkholderia cepacia y Acinetobacter baumannii.
Como estrategia, antes del uso de antibióticos en UCIN, siempre hay que: hacer toma previa de cultivos; establecer si se está en presencia de sepsis neonatal tardía adquirida intrahospitalaria o no; descartar compromiso meníngeo; si es un paciente de término o pretérmino, para determinar dosis e intervalos de dosis de los antibióticos, tener presente la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos; si se tiene el resultados de los cultivos, de-escalar de acuerdo con el perfil de resistencia del germen aislado, teniendo en cuenta la estabilidad hemodinámi ca del paciente; usar tratamientos cortos de
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antibiótico, excepto en meningitis, endocarditis, osteomielitis o ventriculitis; utilizar diversidad de esquemas según el tipo de infección, probable germen implicado y farmacocinética y farmacodinamia, no emplear un mismo esquema para todas las patologías; evitar escalar, es decir, primera línea de antibiótico, segunda línea, tercera línea, etc. –en estos momentos, escalar en el uso de antibióticos tiene mayor morbimortalidad que de-escalar–; aplicar los antibióticos de acuerdo con el estado clínico, la gravedad y lo que necesita el paciente. El uso de antimicóticos profilácticos tipo fluconazol de 3 a 6 mg/kg dos veces por semana solo está indicado en recién nacidos con peso menor de 1.000 g que se encuentren en UCIN y que tengan más del 15% de infección fúngica invasora.
Estrategias de prevención La prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud o IN se basa en tres estrategias fundamentales: 1. Limitar la susceptibilidad a la infección, mientras los pacientes aumentan sus defensas, 2. Interrumpir la transmisión de microorganismos por parte de los trabajadores de la salud y 3. Promocionar el uso racional, adecuado y juicioso de los antibióticos. Los pacientes críticamente enfermos que se encuentran en unidad de cuidados intensivos presentan alto riesgo de infección nosocomial. Se reconoce que existen factores intrínsecos como la severidad de la enfermedad o la prematurez, y extrínsecos como el indiscriminado uso de antibióticos, mayor número de días hospitalizado, uso de catéter central por más de nueve días, entre otros, que contribuyen al desarrollo de estas infecciones. La vigilancia continua es el método de referencia y piedra angular en el control y prevención de infecciones nosocomiales. En consenso general, la literatura del mundo entero recomienda extremar las medidas de
asepsia durante los procedimientos diagnóstico y terapéuticos invasivos y brindar educación continua al personal médico, con el propósito de evitar las infecciones. Se proponen estrategias como la basada en el programa National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés) de Atlanta (EE. UU.), que consiste en: 1. Desarrollo de un protocolo de vigilancia y control de infección para recién nacidos que ameriten el uso de catéter central y/u otro dispositivo. 2. Implementación de un equipo especializado en el cual se incluya una enfermera epidemióloga. 3. Un programa de educación continua al personal de salud que consista en la aplicación adecuada de tres procedimientos comunes: lavado de manos, aspiración traqueobronquial y alimentación por sonda nasogástrica. Además, establecer un seguimiento y evaluación continuos de las tasas de neumonía asociada al ventilador y de bacteriemia asociada a catéter, con el fin de enfatizar en la necesidad de optimizar nuestros procesos y modalidades de gestión.
Dentro de las múltiples estrategias para la prevención de IN en UCIN, tres pilares son fundamentales: lavado de manos, disminución de las bacteriemias asociadas a catéter central y uso racional de antibióticos. Con relación al lavado de manos, este es un procedimiento sencillo, simple y barato, para prevenir la transmisión de microorganismos; sin embargo, la adherencia al lavado de manos entre el personal de salud permanece baja, reportándose ratas de adherencia entre un 20 y 50%. Promover una conducta del lavado de manos se ha relacionado con una reducción en la tasa de IN. El método de frotis con alcohol glicerinado, combinado o no con clorhexidina al 0,5%, ha contribuido a una mayor adherencia y CCAP Volumen 9 Número 3 ■
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efectividaden la asepsia de las manos del trabajador de la salud, ya que es un método rápido, sencillo y menos irritante para la piel, aparte de que las soluciones de alcohol glicerinado pueden ser colocadas fácilmente en la cabecera de cada paciente. Adicionalmente, las guías de lavado de manos del CDC recomiendan evitar el uso de anillos, esmaltes en las uñas, uñas artificiales, relojes, pulseras, brazaletes, etc., cuando se está en contacto directo con el paciente. Dentro de las estrategias para reducir las bacteriemias asociadas a catéter (BAC), se incluyen: 1. Definir si el paciente amerita o no el catéter venoso central (CVC), 2. Cumplir con un estricto lavado de manos tipo quirúrgico previo al procedimiento, 3. Adecuada utilización de las medidas de barrera (bata, guantes, tapaboca, etc.), 4. Precauciones durante la inserción y manejo del CVC, 5. Continuo seguimiento del estado del catéter, 6. Retiro temprano de los CVC cuando el paciente no lo amerite; se reporta que, después de 21 días de colocado el CVC, aumenta dramáticamente el riesgo de sepsis asociada a este dispositivo, 7. Retiro del CVC infectado con cultivos positivos, principalmente con los gérmenes tipo Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos no fermentadores
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y hongos. Además, ofrecer educación continua al personal y establecer un grupo de colocación de CVC. El uso de catéteres centrales impregnados con antibióticos ha demostrado ser efectivo en pacientes adultos y pediátricos, pero aún no hay soporte científico para recomendarlos en la población neonatal. Con relación al uso racional de antibióticos, ya fueron expresados algunos puntos previamente para una selección lo más apropiada posible. No hay soporte suficiente para el uso rutinario de gamma globulina en la prevención de infección nosocomial a nivel neonatal. Se deben realizar cuidados adecuados de la piel de los recién nacidos, puesto que es uno de los principales mecanismos de barrera, el cual es vulnerado fácilmente al colocar cintas adhesivas, alcohol, antisépticos, etc. Una revisión de Cochrane realizada por Conner et al., en el 2004, concluyó que el uso de aplicación profiláctica de cremas tópicas incrementa el riesgo de infección por estafilococo coagulasa negativo e IN, y que no se debería recomendar rutinariamente en pretérminos.
Wilfrido Coronell R. - Jader Rojas - María I. Escamilla Gil - María C. Manotas A. - María A. Sánchez S.
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