FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA DR ALBERTO MORENO ASESOR DR FELIX VILCHEZ CAVAZOS RII SME

Fracturas de Pelvis  Constituyen del 1 al 3 % de todas las fracturas en niños  Trauma en otros sistemas  Rangos de mortalidad del 2 al 12%  Solo el 0.3% se relaciona a muerte por perdidas sanguíneas en comparación al 3.4 % en adultos

Mecanismos de Lesión  70 a 90% causada por accidentes vehiculares.  La mayoría de las veces el paciente es un peatón.  Las lesiones por avulsión ocurren en actividades como gimnasia, carreras, fútbol.  El abuso es una rara etiología.

Examen Clínico  Exploración general - ABC - Estabilizar al paciente  Exploración física - Observar lesiones de tejidos blandos - Palpar las prominencias óseas

Evaluación Radiográfica  AP de pelvis  Inlet - Integridad pelvis verdadera y articulación SI  Outlet - Desplazamientos verticales  TAC

Evaluación Radiográfica  AP de pelvis  Inlet - Integridad pelvis verdadera y articulación SI  Outlet - Desplazamientos verticales  TAC

Evaluación Radiográfica  AP de pelvis  Inlet - Integridad pelvis verdadera y articulación SI  Outlet - Desplazamientos verticales  TAC

Evaluación Radiográfica  AP de pelvis  Inlet - Integridad pelvis verdadera y articulación SI  Outlet - Desplazamientos verticales  TAC

Clasificación 

Torode y Zieg I. Fracturas por Avulsión II. Fracturas del ala del iliaco III. Fracturas del anillo simples IV. Fracturas que producen un segmento inestable

Clasificación 

Torode y Zieg I. Fracturas por Avulsión II. Fracturas del ala del iliaco III. Fracturas del anillo simples IV. Fracturas que producen un segmento inestable

Clasificación 

Torode y Zieg I. Fracturas por Avulsión II. Fracturas del ala del iliaco III. Fracturas del anillo simples IV. Fracturas que producen un segmento inestable

Clasificación 

Torode y Zieg I. Fracturas por Avulsión II. Fracturas del ala del iliaco III. Fracturas del anillo simples IV. Fracturas que producen un segmento inestable

Anatomía  Diferencias entre el niño y el adulto:

-

Mayor capacidad para absorber energía Mayor elasticidad (solo una fractura) Fracturas por avulsión más frecuentes Posibilidad de arresto del crecimiento

Anatomía  Cartílago trirradiado - 16-18 años  Rama isquiopubica inferior - 6-7 años.

Fracturas Por Avulsión  Relacionadas con actividades atléticas  Predominio masculino

Fracturas Por Avulsión

Mecanismo De Lesión  EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión  EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión  Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

Fracturas Por Avulsión

Mecanismo De Lesión  EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión  EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión  Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

Fracturas Por Avulsión

Mecanismo De Lesión  EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión  EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión  Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

Fracturas Por Avulsión

Diagnostico  Edema  Dolor localizado y exacerbado con los movimientos  Movilidad limitada  Crónico: dolor y limitación progresivos

Fracturas Por Avulsión

Tratamiento  Reposo  Uso de muletas por 2 semanas  Tratamiento quirúrgico - No unión - Grandes fragmentos - Amplio desplazamiento (2 cm)

Fracturas De Pubis o Isquion  Son fracturas estables  Consecuencia de alta energía  Presentan lesiones asociadas  Incidencia :33% de las fracturas de pelvis

Fracturas De Pubis o Isquion  Mas común la rama superior del pubis  Diagnostico: - Radiográfico - TAC  Tratamiento: - Reposo en cama - Apoyo progresivo

Fracturas Del Ala Del Iliaco  Incidencia del 12%  Trauma directo sobre el ala del iliaco  Desplazamiento usualmente lateral  Marcha de Tredelenburg  Tratamiento: - Reposo en cama - Apoyo progresivo

Fracturas De Sacro  Incidencia del 4%  Posibilidad de lesión neurológica  Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura  Evitar manipulación rectal para reducción

Fracturas De Coccix  Caída directa sobre la región glútea  Diagnostico clínico  Síntomas hasta por 4 semanas  Radiografías laterales con máxima flexión de las caderas  Tratamiento : Cojin

Fractura De Dos Ramas Ipsilaterales  Aunque se consideran fracturas estables pueden provocar lesión intrabdominal o vesical  Descartar fracturas asociadas  Tratamiento: - Reposo - Apoyo parcial

Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis  Raras en forma aislada  Asociadas a fracturas de articulación sacroiliaca  Clínicamente:

- Dolor exquisito - Piernas en rotación externa - Preferencia por decúbito lateral

Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis  Evaluación radiográfica - Ensanchamiento de la sínfisis del pubis - Difícil medir la separación de la sínfisis - Tomar ap de pelvis con y sin compresión lateral , > 1 cm separación.

Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis  Tratamiento: - Reposo en decúbito lateral - Tracción cutánea, alivia dolor, pero no mejora tratamiento - Yeso toracopelvico, con compresión lateral - Placa

Fracturas Cerca O Subluxación De La Articulación Sacroiliaca  Muy raras en forma aislada  Cuando se presentan se asocian a fracturas del arco anterior del anillo pélvico  Asociada a daño neurológico o vascular

Fracturas Cerca O Subluxación De La Articulación Sacroiliaca  Asociada a trauma de gran velocidad  Radiografías: - Inlet,outlet, TAC  Tratamiento: - Depende grado de desplazamiento - Reposo, fijación externa, fijación interna

Patrones Inestables de Fractura A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne) C)Fracturas múltiples graves

Patrones Inestables de Fractura A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne) C)Fracturas múltiples graves

Patrones Inestables de Fractura A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne) C)Fracturas múltiples graves

Fractura De Cuatro Ramas  Arco anterior flotante  Asociada a lesión en vejiga y uretra

 Caída a horcajadas  No es una porción de carga  Tratamiento: - Reposo - Caderas en flexión

Fractura De Malgaigne  Fractura de ambas ramas púbicas mas fractura ipsilateral del ilion o luxación sacroiliaca  Inestabilidad hemipelvica  Hemmorragia intra y retroperitoneal  Producida por compresión AP-lateral

Fractura De Malgaigne  Tratamiento quirúrgico inusual - Rara vez necesario para controlar sangrado - Pseudoartrosis rara - Periostio da estabilidad - No es necesaria la inmovilización prolongada - Remodelación significativa

Fractura De Malgaigne  Tratamiento

- Preescolares  Tracción femoral  > 3 cm SI=quirurgico

- > 8 años  Fijación interna o externa

- Adolescentes  Tratamiento como en adultos

Fracturas Múltiples Graves  Difícil de clasificar en otros grupos  Distorsión pélvica severa con múltiples fracturas del anillo pélvico  Hemorragia importante  Alta incidencia de muerte  Fijación externa y/o interna

Fracturas de Acetábulo  Incidencia del 1-15%  Traumatismos de alta energía - Accidentes automovilísticos - Autos VS peatón - Caídas de grandes alturas

Mecanismo De Lesión  El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto  Rotación externa - columna anterior  Rotación interna - columna posterior  Aducción - domo

Clasificación SIMPLES

Clasificación ASOCIADAS

Valoración Radiográfica  AP de pelvis  Alar

 Obturatriz  TAC

Valoración Radiográfica  AP de pelvis  Alar - Columna posterior - Pared Anterior  Obturatriz  TAC

Valoración Radiográfica  AP de pelvis  Alar

 Obturatriz - Columna Anterior - Pared posterior  TAC

Valoración Radiográfica  AP de pelvis  Alar

 Obturatriz - Columna Anterior - Pared posterior  TAC

Tratamiento  Objetivos Principales - Restaurar la congruencia articular - Restaurar la estabilidad - Alineación anatómica del cartílago triradiado

Tratamiento  No desplazadas o < 1 mm - reposo en cama - Deambulación sin apoyo con muletas( 6-8 semanas)  Desplazadas ( 2 mm) - Tracción esquelética  Quirúrgico - Kirschner roscados - Tornillos canulados - Placas de reconstrucción

Tratamiento  Patrones de lesión al cartílago trirradiado - Epifisiolisis tipo I y II de Salter:  pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado

- Epifisiolisis tipo V de Salter:  pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular

Tratamiento  Patrones de lesión al cartílago trirradiado - Epifisiolisis tipo I y II de Salter:  pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado

- Epifisiolisis tipo V de Salter:  pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular

Complicaciones  Menos frecuentes que en el adulto - Necrosis avascular - Parálisis del nervio ciático - Artrosis postraumática - Cierre prematuro del cartílago trirradiado - Miositis osificante - Asimetría pélvica

Fracturas De Cadera  Poco frecuentes  Constituyen menos del 1% de todas las fracturas  Menos del 1% de las fracturas de fémur

Mecanismo De Lesión  Traumatismos de alta energía - Caída de grandes alturas - Accidentes automovilísticos - Accidentes auto VS peatón  Traumatismos de baja energía - Condición patológica persistente  Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia fibrosa  Abuso infantil

Cuadro Clínico  Dolor en región inguinal  Incapacidad funcional  Extremidad acortada y rotación externa

Valoración Radiográfica     

AP de pelvis Lateral de cadera TAC RMN (24 horas ) Ultrasonido

Clasificación De Delbet  Tipo I: transepifisiaria - A: No luxada - B: luxada  Tipo II: transcervical  Tipo III: basecervical  TipoIV: Intertrocanterica

Clasificación De Delbet  Tipo I: transepifisiaria - A: No desplazada - B: Desplazada  Tipo II: transcervical  Tipo III: basecervical  Tipo IV: intertrocanterica

Clasificación De Delbet  Tipo I: transepifisiaria - A: No desplazada - B: Desplazada  Tipo II: transcervical  Tipo III: basecervical  Tipo IV: intertrocanterica

Clasificación De Delbet  Tipo I: transepifisiaria - A: No desplazada - B: Desplazada  Tipo II: transcervical  Tipo III: basecervical  Tipo IV: intertrocanterica

Fracturas Transepifisiarias  Menos frecuente  Incidencia del 8% de las fracturas del cuello  Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos  Mejor pronostico en menores de 2-3 años

Fracturas Transcervicales  Representan el 46% de los casos  77% desplazadas  Se presenta necrosis avascular en el 4550% de los casos  Necrosis avascular directamente proporcional al desplazamiento

Fracturas Basecervicales  Ocupa el segundo lugar de frecuencia  Incidencia del 34%  Presentan necrosis avascular en el 30% de los casos  Riesgo de necrosis avascular directamente proporcional al desplazamiento  Cierre prematuro de la fisis en 25%

Fracturas Intertrocantericas  Representan el 12% de las fracturas  Presenta menor índice de complicaciones

Tratamiento  Tipo I Transepifisiarias - < 2 años no desplazado  Toracopelvico

- < 2 años desplazada  Clavos lisos

-

> 2 años  Clavos lisos  Tornillos canulados

Toracopelvico

Tratamiento  Tipo II y Tipo III (Transepifisiaria Y Basecervical) - Reducción anatómica mas fijación - Tornillos canulados (3)  Tipo IV (intertrocantericas) - Niños yeso - Adolescentes DHS

Complicaciones  Necrosis avascular  Coxa vara  Cierre prematuro de la fisis  No unión

Necrosis Avascular  Es la complicación mas común y seria  En forma global se presenta en el 30% de los casos

Anatomía Vascular

Necrosis Avascular  Su incidencia se encuentra directamente ligada al desplazamiento inicial  Evacuación del hematoma, puede disminuir su incidencia  Se presenta mas frecuentemente en pacientes mayores de 10 años

Necrosis Avascular  Se aprecian cambios radiográficos dentro del primer año (6 semanas)  Si RMN no revela datos de necrosis a las 6 semanas, pocas veces se desarrollara  Seguimiento por 2 años

Clasificación  

Ratliff Se basa en el área de necrosis

- Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral  Mas severa

- Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral - Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

Clasificación  

Ratliff Se basa en el área de necrosis

- Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral - Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral - Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

Clasificación  

Ratliff Se basa en el área de necrosis

- Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral - Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral - Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

Necrosis Avascular

Tratamiento  La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados  No existe tratamiento exitoso e incluyen: - Reposo en cama - No apoyo - Liberación de tejidos blandos - Osteotomias - Artrodesis

Luxación Traumática de Cadera  Entidad rara  Representa menos del 5% de todas las luxaciones pediátricas  Menores de 5 años - Traumas triviales - Laxitud ligamentaria  Predominio masculino 2:1

Mecanismo De Lesión  Posterior: - rodilla y cadera en flexión - Aduccion = luxación pura - Abduccion = fractura de reborde posterior  Anterior: - impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa

Diagnostico  Examen físico: - Posterior: flexión,aduccion y rotación interna - Anterior: flexión,abduccion y rotación externa  Valorar piel y tejidos blandos  Pulsos - Anterior: vasos femorales  Función sensitiva y motora - Posterior: ciatico

Valoración Radiográfica  AP de pelvis  TAC - Reborde acetabular - Fragmentos óseos  RMN - Tejidos blandos interpuestos

Clasificación Stewart-Mildford - Tipo I:  sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción - Tipo II:  luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo - Tipo III:  inestable post reducción - Tipo IV:  asociada a fractura acetabular quirúrgica - Tipo V:  con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral

Tratamiento  Reducción cerrada de urgencia bajo anestesia general - Allis - Stimson  Reducción abierta - Incapacidad para reducción - Diagnósticos tardíos - Fracturas luxación

Complicaciones  Lesiones vasculares - Luxación anterior>>>>>>Femorales  Lesiones neurológicas - 2-13% luxaciones posteriores>>>> Ciático - Regresa función expontaneamente  Necrosis avascular - Incidencia de 10% - No se asocia a apoyo temprano

Complicaciones  Luxación recurrente - Rara 3 % - Hiperlaxitud (SD. Down) - Valorar contorno acetabular - Capsulorafía o yeso (3 meses)