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Carlos Vitoviz R2 Reumatología CAULE

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES

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DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS ci

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Se National Institute of Health

NORMAL Tscore > -1 DE

OSTEOPENIA Tscore -1 y -2,5 DE

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“Es una enfermedad esquelética caracterizada por una pérdida de masa ósea, deterioro de la microarquitectura del tejido óseo y resistencia ósea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura”

OSTEOPOROSIS Tscore < -2,5 DE

OP GRAVE Tscore < -2,5 DE + fractura

FRACTURA OSTEOPORÓTICA t In a in ic E ed L M U o CA

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Se considera fractura osteoporótica o por fragilidad ósea a aquellas que se localizan en las zonas de baja DMO, ocasionada por un traumatismo de bajo impacto. Una caída estando de pie a nivel del suelo o en sedestación está incluida en este concepto.

Epidemiologia

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Prevalencia de OP en ♀ >50 años: 35-40% ♀ >70 años: 52% 2 M de ♀ con OP Prevalencia fractura vertebral >50 años con OP: 20-25% >80 años: 50% 20% de mujeres con una FV sin tratamiento sufren una nueva FV al cabo de un año (efecto cascada) y el 26% sufrirá una fractura no vertebral. Dos o más fracturas vertebrales prevalentes aumenta 7 veces el riesgo de sufrir otra fractura vertebral en el lapso de un año. la incidencia de FV es 4 veces mayor que la de cadera. 700.000 fracturas vertebrales/año en EEUU. En el mundo, se produce una nueva fractura vertebral cada 22 segundos. En Europa, en el año 2.000 el costo de los nuevos casos de fracturas vertebrales osteoporóticas se estimaron en 719 millones de euros Las FV Aumentan 8 veces la tasa de mortalidad

Se

• • • •

Prospectivo, de casos y controles Objetivo: Estudiar cuál es la prevalencia de fracturas vertebrales sin diagnosticar en una población de mujeres postmenopáusicas de más de 50 años que son atendidas por dolor crónico de espalda en la consulta externa de Medicina Interna. n=273 casos: 202 controles: 71 Resultados: Las mujeres postmenopáusicas con dolor crónico de espalda tienen menos talla que las que no tienen dolor de espalda (154 ± 7,7 cm frente a 157 ± 7,7 cm, p= 0,005), mayor prevalencia de cifosis (54% vs. 32,4%) y mayor prevalencia de FV (15,8% vs. 2,8%, p= 0,004)

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Se http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

Se recomienda realizar una densitometría basal en:

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1. Mujeres con menopausia precoz con algún factor mayor de riesgo de fractura. 2. Mujeres posmenopáusicas de cualquier edad y varones de más de 50 años con al menos un factor mayor de riesgo de fractura. 3. Antecedentes de fractura por fragilidad por encima de los 50 años. 4. Enfermedad subyacente o tratamiento crónico con medicación que se asocie a pérdida ósea, especialmente glucocorticoides. 5. Mujeres con más de 65 años y varones con > 70 años, aún sin factores de riesgo conocidos, al menos en una ocasión, si el paciente lo solicita. 6. Evaluación de tratamiento farmacológico. 7. En caso de utilizar el FRAX©, se recomienda realizar una densitometría a las mujeres de 65 años en adelante y a las de menos edad que tengan un riesgo de fractura mayor, según el FRAX©, equivalente al de una mujer de 65 años sin factores de riesgo (FRAX español 3,6%)

Manifestaciones clínicas t In a in ic E ed L M U o CA

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Se • 60% asintomáticas

• SIGNOS DE FRACTURA:

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• Dolor de espalda agudo, repentino y crónico, • ↓ de talla (más de 3 cm o poco más de una pulgada), • Deformidad pronunciada de la columna vertebral (↑ cifosis).

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Consecuencias clínicas: independencia y calidad de vida reducidas.

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• CIFOSIS, • PÉRDIDA DE ESTATURA, • PROTUBERANCIA ABDOMINAL, • DOLOR DE ESPALDA AGUDO Y CRÓNICO, • DIFICULTAD PARA RESPIRAR, • REFLUJO Y OTROS SÍNTOMAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, • DEPRESIÓN, • LIMITACIÓN DE MOVILIDAD DE LA COLUMNA (DIFICULTAD PARA INCLINARSE HACIA ADELANTE, LEVANTARSE, VESTIRSE, SUBIR ESCALERAS…), • NECESIDAD DE USAR UN BASTÓN PARA CAMINAR, ETC.

DIAGNOSTICO Se

Historia clínica y semiología

•

Pruebas de laboratorio iniciales: Hemograma, VSG, calcio, fósforo, albúmina, proteinograma, creatinina, fosfatasa alcalina, niveles de vitamina D, transaminasas y hormonas tiroideas, niveles de testosterona.

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• Radiografía lateral de columna vertebral toracolumbar

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DMO (EFV)

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TAC, RM, Gammagrafía ósea suelen reservarse para los pacientes en los que es necesaria una información adicional para evaluar la agudeza de las fracturas o para diferenciar las fracturas osteoporóticas de las fracturas patológicas.

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Compresión

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Biconcavidad Cuña

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GRADO 3 GRADO 2 GRADO 1

Dx diferencial Se

Metástasis de neoplasias solidas Neoplasias hematológicas Neoplasias óseas primitivas Infecciones bacterianas, fúngicas Infección tuberculosa Otras… angiomas, granulomas, quiste óseo aneurismático, Enf de Paget, hiperparatiroidismo

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Dx diferencial, por analítica de las FV

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TRATAMIENTO

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V E R P

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N Ó I C N E

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• Nnn

Ingesta adecuada de calcio (≥ 1.200 mg/día) y vitamina D (≥ 800 UI/día).

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er Role of calcium and vitamin D in the treatment of osteoporosis. Rev Osteoporos Metab Miner 2010 2;1:61-72

TRATAMIENTO i rv

Se t In a in ic E ed L M U o CA

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• Sólo 1/3 de las fracturas vertebrales recibe atención clínica • DOLOR AGUDO POR FRACTURA VERTEBRAL: ANALGESIA (paracetamol, opioides, AINES, ) ORTESIS REPOSO (Dolor severo) FISIOTERAPIA

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Antirresortivos

Paratohormona Teriparatide

Ranelato de estroncio

Moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERM).

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Calcitonina

Análogos de PTH

Acción Dual

Terapia Biológica

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Bisfosfonatos: Alendronato Ibandronato Risedronato Zoledronato

Anabólicos

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Tratamiento de osteoporosis en la fractura vertebral

Raloxifeno

Denosumab

Alendronato

Lancet 1996; 348: 1535–4

Observar el efecto de alendronato sobre la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopáusicas con baja masa ósea. n=6.459 2.027 mujeres postmenopáusicas con al menos una fractura vertebral, que fueron asignadas aleatoriamente a uno de los dos siguientes grupos de tratamiento: alendronato 5 mg/día o placebo. Al cabo de 3 años de seguimiento, el 2,3% de las mujeres que tomaban alendronato sufrieron una nueva fractura vertebral clínica, frente al 5% del grupo de las mujeres con placebo, siendo el riesgo relativo igual a 0,45. 4.432 mujeres con baja masa ósea pero sin fractura vertebral: el riesgo de sufrir una primera fractura vertebral fue significativamente menor en las tratadas con alendronato, con una reducción del 44% (p< 0,002)

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• Dosis: 70 mg/sem VO

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Ibandronato

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Se • Dosis: 150 mg/mes VO o 3mg/3meses IV

Risedronato

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JAMA. 1999;282:1344-1352

• Dosis/frecuencia: 5 mg/día 35 mg/sem 75mg 2 días seguidos/mes VO

Zoledronato

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Se • Dosis: 5 mg/anual IV

Calcitonina Se

Ensayo aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, que fue realizado en 1.255 mujeres postmenopáusicas con osteoporosis establecida. Los grupos de tratamiento a los que fueron asignadas eran: calcitonina de salmón intranasal, a dosis de 100, 200 y 400 UI diarias, y grupo placebo. Todas las mujeres recibieron 1.000 mg diarios de calcio elemento divididos en 2 dosis y 400 UI/día de vitamina D. Seguimiento a 5 años. Al final del mismo se observó que la dosis de 200 UI diarias de calcitonina de salmón producía un descenso del 33% en el riesgo de nuevas fracturas vertebrales frente al placebo (RR: 0,67; IC 95%: 0,47-0,97; p< 0,03).

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• Dosis: 100-200 UI Vía: nasal Frec: diaria •

A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. - Chesnut CH 3rd - Am J Med - 01-SEP2000; 109(4): 267-76

PARATOHORMONA (PTH 1-84)

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March 6, 2007vol. 146 no. 5 326-339

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Estudio con PTH (1-84) en el que se demostró una reducción del riesgo de fractura vertebral. Realizado en 2.532 mujeres con osteoporosis postmenopáusica, estudio aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego. Las pacientes fueron asignadas a uno de los 2 grupos siguientes de tratamiento: PTH (1-84) 100 μg/día, o placebo, por vía subcutánea. Se obtuvo una reducción del riesgo de nuevas fracturas vertebrales del 61% en las mujeres del grupo que recibió PTH intacta al compararla con el grupo control.

• Dosis: 100 ug/día SC

Ranelato de estroncio

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• Aumenta la DMO del 12,7 al 14,4% en la columna lumbar, un 5,78,2% en el cuello de fémur y un 7,1-9,8% en la cadera total • A los 3 años de tratamiento reduce las fracturas vertebrales un 41%, efecto que se mantiene a los 8 años

• Dosis: 2 g/día VO

Raloxifeno Se

JAMA 1999;282(7):637-45

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• a) raloxifeno 60 mg/día; b) raloxifeno 120 mg/día; y c) placebo, seguimiento de 3 años. Al final del estudio, el riesgo de fractura vertebral se redujo en ambos grupos tratados con raloxifeno frente al placebo (raloxifeno 60 mg, RR: 0,7; IC 95%: 0,5-0,8; raloxifeno 120 mg, RR: 0,6; IC 95%: 0,4-0,7; lo que supuso una reducción del 30% y el 40%, respectivamente)

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• Actualmente, la THS no se debe recomendar para el tratamiento de la OP posmenopáusica excepto en el caso de mujeres con menopausia precoz, con intensa sintomatología climatérica o en el caso de no poderse administrar otros fármacos para la OP por efectos adversos o ineficacia

• Dosis: 60 mg/día VO

DENOSUMAB Anticuerpo monoclonal IgG2 anti RANKL que impide el acoplamiento del RANKL con su receptor RANK, responsable de la activación del factor nuclear NF-B en las células de estirpe osteoclástica. Como consecuencia, se reduce la formación, la actividad y la supervivencia de los osteoclastos, inhibiendo la resorción ósea. Dosis: 60 mg/6m SC

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Revisión: La inhibición del RANKL en el tratamiento de la osteoporosis: Denosumab. Luis Pérez Edo. Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(1):27–30

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Vertebroplastia, Cifoplastia