ACTUALIZACIONES
Fotosensibilidad y medicamentos Miren Edurne Hidalgo Pérez Farmacéutica comunitaria en Sestao. Miembro del Grupo Alquimia del COFBi. Marta Nárdiz Cirarda Farmacéutica. Miembro del Grupo Alquimia del COFBi.
Definición y clasificación
activada por la luz solar. Al contrario de las fototóxicas las reacciones fotoalérgicas no dependen de la dosis administrada y la
La fotosensibilidad es una reacción cutánea patológica produci-
utilización de protectores solares no resulta eficaz para evitarlas.
da por la exposición a una dosis normalmente inofensiva de radiación solar. La longitud de onda desencadenante correspon-
Las principales características de ambos tipos de reacciones se
de, en la mayoría de los casos, al espectro ultravioleta A (320-
reflejan en la Tabla 1.
400nm). Por lo general, las reacciones se presentan en áreas de piel descubierta, pero pueden verse afectadas las áreas cu-
Por lo general, la lesión producida por fototoxicidad se manifies-
biertas.
ta como una quemadura exagerada que aparece en unos minutos u horas después de una exposición solar y en las áreas ex-
Puede ser de contacto, cuando la lesión aparece en las áreas
puestas al sol. Por su parte, la reacción fotoalérgica aparece a
expuestas al sol donde se han aplicado cremas, perfumes, me-
las 24-48 horas y es generalmente pruriginosa, provocando ec-
dicamentos tópicos… y adquirida, cuando está provocada por
cemas en las zonas expuestas al sol, pero no exclusivamente
sustancias, habitualmente medicamentos, que penetran en el
en ellas.
organismo por vía oral o parenteral. Un aspecto importante de la fotoalergia es que pueden producirse En función del mecanismo de acción, las reacciones de foto-
reacciones cruzadas entre productos con una estructura química
sensibilidad se clasifican en fototoxia y fotoalergia. A diferencia
similar, por lo que adquiere especial importancia el asesoramiento
de las reacciones fototóxicas, las fotoalérgicas están mediadas
que se puede prestar en la farmacia para prevenirlas, ayudando a
por un mecanismo inmunológico, resultado de una respuesta
quienes han sufrido una de estas reacciones a identificar y evitar
exagerada de las defensas del organismo ante una sustancia
los productos que pueden producir reacciones cruzadas.
Tabla 1 Fototoxia
Fotoalergia
Mecanismo fisiopatológico
Inmunológico.
No inmunológico
Epidemiología
Puede afectar al 100% de la población.
Sólo afecta a individuos predispuestos.5 % de casos.
Vía de aplicación
Más frecuente vía sistémica.
Más frecuente vía tópica.
Dosis dependiente
Sí.
No.
Lesiones
Asimilables a dermatitis actínica aguda. Delimitadas. Circunscritas a zona expuesta.
Asimilables a eccema de contacto. Bordes menos definidos. Sobrepasan la zona expuesta.
Periodo de latencia
Desde la primera exposición (min/h).
Requieren una fase de inducción (>24 horas).
Pigmentación residual
Sí.
No.
Cronificación
No.
Sí.
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Diagnóstico
irradiada se tratará de una reacción fototóxica (si se manifiesta en menos de 24 horas) o fotoalérgica (si tarda más de ese tiempo
En la mayoría de los casos, las lesiones de fotosensibilidad se in-
en aparecer la lesión).
terpretan como quemaduras convencionales y no llegan a diagnosticarse, por lo que difícilmente puede prevenirse su reapari-
Medicamentos fotosensibilizantes
ción. Los medicamentos fotosensibilizantes son aquellos que pueden Las principales herramientas diagnósticas son la exploración físi-
producir una reacción anormal en la piel después de una exposi-
ca de las lesiones y la realización de una anamnesis exhaustiva
ción solar.
para intentar establecer una relación cronológica entre la aparición de la reacción y la administración de la sustancia potencial-
Hay que tener en cuenta que además de una reacción adversa,
mente fotosensibilizante. En caso de que se detecte la presencia
la fotosensibilidad también puede ser la base del uso terapéutico
de varios posibles agentes causales debe recurrirse a una retira-
de algunos medicamentos (fotoquimioterapia), tales como los
da secuencial de los mismos, hasta identificar la sustancia res-
psoralenos para el tratamiento de la psoriasis o el verte por fin en
ponsable de la reacción.
la degeneración macular asociada a la edad.
Para confirmar el diagnóstico se recurre al estudio fotobiológico
Los psoralenos aplicados sobre la piel o administrados por vía
o fototest, que permite establecer si se trata de una reacción
oral se utilizan para potenciar los efectos de la exposición contro-
de fotosensibilidad por fármacos y diferenciarla de otras entida-
lada a la radiación UVA. Esta terapia se conoce como PUVA
des clínicas que cursan con fotosensibilidad. Consiste en expo-
(acrónimo de Psoralenos + UltraVioleta A) y se utiliza en el trata-
ner un área de la piel a una dosis conocida de luz UV o visible
miento de la psoriasis, el eccema y otras alteraciones cutáneas
y observar e interpretar la respuesta producida (eritema, habón
que cursan con una proliferación excesiva de queratinocitos y de
o pigmentación) en un tiempo preestablecido (generalmente 24
linfocitos.
horas) y comparar los resultados obtenidos cuando se administra o aplica el fármaco con los que se producen en condiciones
La fotosensibilidad inducida por medicamentos depende del
normales en ese mismo individuo. El fototest permite estable-
propio fármaco y de la tolerancia inicial del paciente a la radia-
cer: la dosis eritematosa mínima (DEM), la dosis de urticaria mí-
ción solar, pudiendo estar implicados tanto el mecanismo de
nima (DUM), la pigmentación inmediata o la dosis mínima de
fototoxicidad como el de fotoalergia. Incluso algunos medica-
bronceado.
mentos pueden producir la reacción por un mecanismo mixto con independencia de la vía de administración, tópica o sisté-
Esta prueba también permite determinar el espectro radiante im-
mica.
plicado (UVA, UVB o visible) en la reacción, pero no es posible establecer con ella si se trata de una reacción de fototoxicidad o
Es importante comunicar las sospechas de reacciones de foto-
de fotoalergia
sensibilidad al sistema de Farmacovigilancia para aumentar el conocimiento sobre las mismas e incrementar los datos epidemioló-
Para diferenciar ambos tipos de fotosensibilidad por fármacos se
gicos disponibles sobre este fenómeno.
emplea la prueba del fotopatch o fotoparche que le causa de una fotoalergia inducida por un fármaco. Consiste en la aplica-
Además es importante que el farmacéutico conozca los fármacos
ción sobre la piel (habitualmente en la espalda) de la sustancia o
que suelen producir estas reacciones con el fin de advertir a los
sustancias sospechosa/s mediante dos parches simétricos. Al
pacientes que eviten en lo posible la exposición al sol y tenerlos
cabo de 24 horas de aplicación se retiran los parches y se irradia
en cuenta cuando reciba consultas sobre quemaduras solares.
una de las zonas de aplicación. Al cabo de 24 ó 48 horas se comparan las reacciones producidas en ambas zonas. Si ambas
Para que estos medicamentos sean fácilmente identificables, la
zonas presentan la misma reacción se interpreta como una der-
normativa vigente establece la obligatoriedad que incluir un picto-
matitis de contacto. Si solo se produce la reacción en la zona
grama y una serie de advertencias en los prospectos y fichas
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ACTUALIZACIONES técnicas que se describen en el apartado dedicado a la prevención de la fotosensibilidad. Los principios activos que llevan este pictograma son los siguientes:
A- Tracto alimentario y metabolismo A04- Antieméticos y antinauseosos: Aprepitant y escopolamina. A10- Fármacos usados en diabetes: Gibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida y glisentida.
D05- Antipsoriásicos: Brea de Hulla, calcipotriol y tazaroteno. D10- Preparaciones anti-acné: Adapaleno, isotretinoina, nadifloxacino, peróxido de benzoilo y tretinoina (dermo). D11- Otros preparados dermatológicos: Alitretinoina (dermatológica) y diclofenaco.
G- Sistema genitourinario y hormonas sexuales G03- Hormonas sexuales y moduladores genitales: Danazol.
B- Sangre y órganos hematopoyéticos
G04- Preparados urológicos: Vardenafilo.
B01- Antitrombóticos:
J- Antiinfecciosos para uso sistémico
Trifusal.
C- Sistema cardiovascular C01- Terapia cardiaca:
J01- Antibacterianos para uso sistémico: Azitromicina, cefditoreno, ciprofloxacino, doxiciclina, levofloxacino, minociclina, moxifloxacino, norfloxacino, ofloxacino, sulfadiazina, y trimetoprim.
Amiodarona y dronedarona. C03- Diuréticos: Altizida, bendroflumetiazida, bumetanida, clortalidona, furosemi-
J04- Antimicobacterias: Pirazinamida.
da, hidroclorotiazida, piretanida, torasemida y xipamida.
J05- Antivirales de uso sistémico: Ribavirina, simeprevir y valaciclovir.
C07- Agentes beta-bloqueantes:
L- Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores
Metoprolol. C08- Bloqueantes de canales de calcio: Diltiazem. C09- Agentes que actúan sobre el sistema renina angiotensina:
L01- Agentes antineoplásicos: Alitretinoina (antineoplásica), aminolevulinato de metilo, bexaroteno, bortezomib, dasatinib, fluorouracilo, imatinib y nilotinib. L03- Inmunoestimulantes: Peginterferón Alfa-2A y peginterferón alfa-2B
Benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, imidapril, lisinorpil, perindopril, quinapril, ramipril y trandolapril.
L04- Inmunosupresores: Pirfenidona.
C10- Agentes modificadores de los lípidos:
M- Sistema musculoesquelético
Bezafibrato, lovastatina, pravastatina y simvastatina.
D- Dermatológicos
M01- Productos antiinflamatorios y antirreumáticos: Celecoxib, dexibuprofeno, dexketoprofeno, diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, meloxicam, nabumetona, piroxicam y tenoxicam.
D04 Antipruriginosos, incluyendo antihistamínicos, anestésicos, etc.: Benzocaína, difenhidramina, dimetindeno, prometazina y tripelenamina.
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M02-Productos tópicos para dolor articular y muscular:
Aceclofenaco, bencidamina (dermo), dexketoprofeno (dermo),
S- Órganos de los sentidos
diclofenaco, etofenamato (dermo), fepradinol, ibuprofeno (dermo), indometacina (dermo), ketoprofeno, piketoprofeno
S01- Oftalmológicos:
(dermo) y piroxicam (dermo).
Ciprofloxacino (oftálmico), epinastina, ketotifeno (oftálmico), olopatadina, oximetazolina (oftálmica), pegatanib, ranibizumab y
N- Sistema nervioso
verteporfina.
N03-Antiepilépticos:
S02- Otológicos:
Carbamazepina, fenobarbital y ácido valproico.
Ciprofloxacino (ótico).
N04-Antiparkinsonianos:
Además existen una serie de medicamentos que también se
Rotigotina y selegilina.
han relacionado con reacciones de fotosensibilidad, aunque en su cartonaje no presenten el mencionado pictograma.
N05-Psicolépticos: Alprazolam, aripiprazol, clordiazepóxido, flufenazina, haloperidol, levomepromazina, olanzapina, perfenazina y periciazina.
A- Tracto gastrointestinal y metabolismo A01- Preparados estomatológicos: Formaldehido.
N06- Psicoanalépticos: Amitriptilina, clomipramina, clorpromazina, desvenlafaxina, doxe-
A02- Agentes para el tratamiento de alteraciones causadas por
pina, duloxetina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, paroxeti-
ácidos:
na, trimipramina y venlafaxina.
Esomeprazol, lansoprazol, omeprazol y pantoprazol.
N07-Otros fármacos que actúan sobre el sistema nervioso:
A04- Antieméticos y antinauseosos:
Bupropion (antitabáquico) y disulfiramo.
Fosaprepitant.
P- Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentes
A06- Laxantes: Bisacodilo.
P01-Antiprotozoarios: Cloroquina.
A07- Antidiarreicos, agentes antiinflamatorios-antiinfecciosos intestinales.
R- Sistema respiratorio
Mesalazina y sulfasalazina.
R02- Preparados para la garganta:
A09- Digestivos, incluyendo enzimas:
Benzocaína.
Angélica (angélica anchangelica).
R03- Agentes contra padecimientos obstructivos de las vías
A11- Vitaminas:
respiratorias:
Piridoxina.
Omalizumab.
B- Sangre y órganos hematopoyéticos
R06- Antihistamínicos para uso sistémico: Alimemazina, cetirizina, ciproheptadina, clemastina, clocinizina,
B01- Antitrombóticos:
desloratadina, dexclorfeniramina, difenhidramina, dimenhidrina-
Epoprostenol.
to, doxilamina, ebastina, ketotifeno, levocetirizina, loratadina, meclozina, mepiramina, mequitazina, mizolastina, prometazina,
B02- Antihemorrágicos:
rupatadina y triprolidina.
Romiplostim.
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ACTUALIZACIONES C- Sistema cardiovascular
G03- Hormonas sexuales y moduladores genitales: Desogestrel, dienogest, etinilestradiol, etonogestrel, estradiol,
C01- Terapia cardiaca: Flecainida.
gestodeno y levonorgestrel. G04- Preparados urológicos:
C02- Antihipertensivos: Hidralazina y metildopa.
Sildenafilo y oxibutina.
J- Antiinfecciosos para uso sistémico C03- Diuréticos: Amilorida, indapamida, triamtereno.
J01- Antibacterianos para uso sistémico: Eritromicina, lincomicina, pipemídico ácido, sulfametizol, sulfa-
C07- Agentes beta-bloqueantes: Carvedilol y sotalol.
metoxazol, tetraciclina y tigeciclina. J02- Antimicóticos para uso sistémico:
C08- Bloqueantes de canales de calcio: Nifedipino.
Itraconazol y voriconazol. J04- Antimicobacterias:
C09- Agentes que actúan sobre el sistema renina angiotensina: Irbesartan.
Isoniazida. J05- Antivirales de uso sistémico:
C10- Agentes modificadores de los lípidos: Atorvastatina, fenofibrato, gemfibrozilo y simvastatina
D- Dermatológicos D01- Antifúngicos para uso dermatológico: Driseofulvina y terbinafina.
Aciclovir, amantadina, boceprevir, ganciclovir, ritonavir y saquinavir.
L- Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores L01- Agentes antineoplásicos: Ácido 5-aminolevulínico (tópico y oral), bleomicina, dacarbazina, metotrexato, paclitaxel, pazopanib, procarbacina, temozolomida
D05- Antipsoriásicos: Acitretina, metoxaleno y triamcinolona.
y vinblastina. L02- Terapia endocrina:
D06- Antibióticos y quimioterápicos para uso dermatológico: Aciclovir, clortetraciclina, gentamicina, imiquimod, oxitetraciclina, sulfadiazina plata y sulfanilamida.
Flutamida y triptorelina. L03- Inmunoestimulantes: Interferón alfa-2b, interferón beta-1ª y interferón beta-1b
D07- Preparados dermatológicos con corticosteroides: Desoximetasona, hidrocortisona y sulfatiazol.
. L04- Inmunosupresores: Certolizumab pegol, lenalidomida y tacrólimus.
D08- Antisépticos y desinfectantes: Clorhexidina.
M- Sistema musculoesquelético
D10- Preparados anti-acné: Clindamicina, isotretinoina y peróxido de benzoilo.
M01- Productos antiinflamatorios y antirreumáticos:
D11- Otros preparados dermatológicos: Minoxidil.
M05- Fármacos para el tratamiento de enfermedades óseas:
G- Sistema genitourinario y hormonas sexuales
N- Sistema nervioso
G02- Otros productos ginecológicos: Nifedipino.
N01- Anestésicos:
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Lornoxicam, mefenámico ácido, nabumetona y naproxeno.
Ácido alendrónico.
Dibucaína.
• Evitar la exposición solar sobre todo en las horas centrales
Tratamiento
del día y el uso de cabinas de rayos UVA. • En caso de no poder evitar la exposición a la luz solar, usar ropa adecuada para protegerse, así como gorra, visera y gafas de sol de calidad óptica.
La primera medida que se debe adoptar es interrumpir el tratamiento o disminuir su dosis (solo si se trata de una reacción de fototoxicidad). Cuando ello no sea posible se deberá recurrir a adaptar la posología, administrándolo por la noche y a evitar la
• Se debe recordar que la sombra puede reducir la radiación
exposición a las fuentes naturales o artificiales de radiación UV.
UV directa pero no la indirecta que procede de superficies cercanas como la nieve, arena o agua.
En los cuadros leves eritemo-inflamatorios se puede recurrir a la
• Siempre que sea posible realizar la toma del medicamento
aplicación de compresas húmedas frías o lociones hidratantes.
por la noche. De esta forma, la concentración cutánea se ve reducida en los momentos de máxima exposición solar.
Si son más intensos estarán indicados:
• Utilizar fotoprotectores de FPS adecuado. • Para aliviar los síntomas son útiles las cremas emolientes.
• Los corticoides tópicos (hidrocortisona, betametasona, fluticasona...), o incluso en los casos más graves los sistémicos. • Las lociones astringentes (sulfato de cobre, permanganato
Estas medidas deben aplicarse a lo largo de todo el tratamiento y hasta días o incluso semanas después de finalizarlo si se trata como la cloroquina, de medicamentos de vida media larga.
• Los antihistamínicos orales que están indicados en las reacciones fotoalérgicas.
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ACTUALIZACIONES
Bibliografía • Fotoprotección medicamentos fotosensibilizantes. Infac 2010; 18 (5). • Bonet RG, Garrote A. Farmacoterapia y exposición solar. Revisión. Offarm 2011; 30 (04): 40-7. • Catálogo de medicamentos 2014. Madrid: Consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos; 2014. • Gómez Bernal S, Álvarez Pérez A, Rodríguez Pazos L, Gutiérrez González E, Rodríguez Granados M T, Toribio J. Fotosensibilidad por tiazidas. Actas Dermosifiliográficas. 2014. • De Argila D, Aguilera J, Sánchez J, García-Díez A. Estudio de las fotodermatosis idiopáticas y exógenas. Parte I: fisiopatología y aspectos técnicos del estudio fotobiológico. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:112-21. • Valdeovillas Casillas N, Panadero del Olmo L, Gómez González del Tánago P, Navarro Ortiz B, Panadero Cardevilla FJ. Emergencias dermatológicas. Panorama actual del medicamento 2014;38(371):148-59. • Martínez L. Pruebas epicutáneas, Test del fotoparche y Prick test. Academia Española de Dermatología y Venereología. Disponible en URL: http://aedv.es/profesionales/investigacion-y-proyectos • RD 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. Disponible en URL: http// www.aemp.gob.es/legislacion/espana/medicamentosUsohumano/RD_1345.htm • Fichas técnicas de los medicamentos. Agencia Española del Medicamento. Disponible en URL: http://www.aemps.gob.es/ • Asociación Española contra el Cáncer. Medicamentos y productos fotosensibilizantes. Disponible en URL: https://www.aecc.es/SobreElCancer/Prevencion/elsol/ Paginas/medicamentosfotosensibilizantes.aspx • Listados de principios activos por grupos ATC (clasificación anatómica de los medicamentos) e incorporación del pictograma de la conducción. Disponible en URL: http://www.aemps.gob.es/industria/etiquetado/conduccion/listadosPricipios/home.htm • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Bot plus 2.0. Disponible en https://botplusweb.portalfarma.com/botplus.aspx?accion=INICIO&idusuario=cimvizcaya&pass=50921 • Lista de principios activos que pueden provocar reacción de fotosensibilidad. Consejo General de Colegios Farmacéuticos. Disponible en http://www.portalfarma.com/Profesionales/parafarmacia/dermofarmacia/formacion/Documents/MEDICAMENTOSFOTOSENSIBLES.pdf • Efectos perjudiciales de la luz solar. Consejo General de Colegios Farmacéuticos. Disponible en http://www.portalfarma.com/Profesionales/parafarmacia/dermofarmacia/formacion/Paginas/efectosperjudicialesluzsolar.aspx
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