Forderungsmanagement bei mittellosen Patienten

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Bei Patienten ohne Versicherungsschutz ist vorsorglich ein Antrag auf Aufwendungsersatz (§ 25 SGB XII) und/oder Sozialhilfe zu stellen sowie Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durchzuführen.

Gesamtes Ablaufschema Einzelfragen klären durchgehen Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG Sonderfälle

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Bei Patienten ohne Versicherungsschutz ist vorsorglich ein Antrag auf Aufwendungsersatz (§ 25 SGB XII) und/oder Sozialhilfe zu stellen sowie Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durchzuführen.

Gesetzliche Grundlage: § 25 SGB XII (Aufwendungsersatz) Hat jemand in einem Eilfall einem Anderen Leistungen erbracht, die bei rechtzeitigem Einsetzen von Sozialhilfe nicht zu erbringen gewesen wären, sind ihm die Aufwendungen in gebotenem Umfang zu erstatten, wenn er sie nicht auf Grund rechtlicher oder sittlicher Pflicht selbst zu tragen hat. Dies gilt nur, wenn die Erstattung innerhalb angemessener Frist beim zuständigen Träger der Sozialhilfe beantragt wird. Nachrangiger Anspruch: Dieser Anspruch ist nachrangig gegenüber allen anderen Ansprüchen gegen Kostenträger und kommt nur in Betracht, wenn der Patient mittellos ist, d.h. es ist genug eigenes Vermögen da, um die Forderung selbst zu begleichen. Antragsfrist: Der Antrag ist aber innerhalb einer „angemessenen Frist“ (max. 10 Tage) zu stellen, Fristbeginn ist Kenntnis des Krankenhauses von der wahrscheinlichen Bedürftigkeit des Patienten. Deshalb: vorsorgliche Antragstellung, sobald eine GKV oder PKV die Kostenübernahme ablehnt oder kein anderer Kostenträger bekannt ist, auch wenn zunächst noch andere Kostenträger geprüft werden sollen. Gleichzeitig: Antrag des Patienten auf Hilfe zum Lebensunterhalt, ein Antrag auf Kostenübernahme von Krankenversicherungsbeiträgen (§ 32 SGB XII) oder auf Krankenhilfe stellen und auf Kostenübernahmeerklärung des Sozialamtes bestehen sowie Einverständniserklärung des Patienten einholen, dass dieser mit Direktzahlung eventueller Sozialhilfeansprüche an das Krankenhaus einverstanden ist. weiter

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Bei Patienten ohne Versicherungsschutz ist vorsorglich ein Antrag auf Aufwendungsersatz (§ 25 SGB XII) und/oder Sozialhilfe zu stellen sowie Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durchzuführen.

Gesetzliche Grundlage: § 25 SGB XII (Aufwendungsersatz) → Vorliegen eines sozialhilferechtlichen Eilfalles = wenn in einer plötzlichen Notlage sofort geholfen werden muss z.B. akute Erkrankungen, die ein sofortiges ärztliches Eingreifen und eine Aufnahme in ein Krankenhaus dringend erfordern → Antragsform: = keine besonderen Formerfordernisse, es muss aus dem Antrag ersichtlich sein, dass Leistungen nach dem Erstattungsanspruch des § 25 SGB XII für eine bestimmte Person beantragt werden → Hilfebedürftigkeit = Träger der Sozialhilfe würde bei rechtzeitiger Kenntnis der Sachlage Leistungen erbracht haben, d. h. es müssen alle Voraussetzungen einer Leistungserbringung bei der in der Notlage befindlichen Person vorliegen WICHTIG! grundsätzlich Amtsermittlung der Behörde zur Mittellosigkeit ABER! Kann die Behörde die Tatbestandsvoraussetzungen nicht abschließend prüfen, liegt die materielle Beweislast beim Krankenhaus als Nothelfer (allgemeine Beweislastregel). Deshalb! immer schriftlich Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durch Krankenhaus selbst

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Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Voraussetzungen und versicherter Personenkreis Die gesetzliche Unfallversicherung soll Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren verhüten und nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherstellen. Die Versicherung ist eine Zwangsversicherung und besteht kraft Gesetzes. Versicherter Personenkreis nach § 2 Abs. 1 SGB VII versichert (Auszug):  Beschäftigte  Lernende während der beruflichen Aus- und Fortbildung in Betriebsstätten, Lehrwerkstätten, Schulungskursen und ähnlichen Einrichtungen – unabhängig von der Höhe des Arbeitsentgelts bzw. der Ausbildungsvergütung  Fahrgemeinschaften auf dem Weg von und zur Arbeit – auch wenn dadurch Umwege von und zur Arbeitsstätte erforderlich werden  Landwirte  Kinder, die Kindertagesstätten besuchen  Schüler  Studenten  Helfer bei Unglücksfällen  Zivil- und Katastrophenschutzhelfer  Blut- und Organspender weiter

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Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Schwarzarbeiter und Unternehmer Der Versicherung unterfallen auch Schwarzarbeiter. Damit besteht ein Anspruch auf Übernahme der Krankenhausbehandlungskosten auch bei illegal abhängig Beschäftigten. Dies gilt sowohl für Deutsche als auch Ausländer, der Versicherungsschutz besteht ohne Rücksicht auf Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationalität oder Einkommen. Da der Anspruch von der Erfüllung verschiedener Voraussetzungen abhängig ist, sollte im Einzelfall jeweils ein Anwalt mit der Prüfung und Durchsetzung des Anspruches beauftragt werden. Unternehmer sind grundsätzlich nicht per Gesetz unfallversichert. Es gibt aber Ausnahmen (z.B. selbständige Hebammen, Physiotherapeuten und Masseure). Daneben können die Satzungen der nach Branchen gegliederten Berufsgenossenschaften eine Pflichtversicherung für bestimmte Unternehmer und deren im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten vorsehen. Auch kann ein Unternehmer freiwillig beitreten oder eine private Unfallversicherung abschließen. Deshalb sollte bei fehlendem Versicherungsschutz immer geprüft werden, ob die KÜ über die BG erreicht werden kann.

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Jugendhilfe

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Opfer einer Straftat

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Strafvollzug

Leistungen im Rahmen der Jugendhilfe Kinder, deren Eltern nicht versichert sind oder selbständige Jugendliche, die keiner Ausbildung nachgehen, verfügen oft über keine Absicherung im Krankheitsfall. Es besteht dann die Möglichkeit, dass Leistungen bei Krankheit durch den Träger der Jugendhilfe geleistet werden. Die Krankenhilfe wird jedoch nur als sog. Annex-Leistung gewährt. D.h. es muss eine der sog. Primärleistung gewährt werden oder es müssen die Voraussetzungen für die Gewährung einer Primärleistung bestehen. Des Weiteren ist zu prüfen, ob eine vorrangige Kostenübernahme durch andere Kostenträger in Betracht kommt. Beispiele sind hier: eigene Versicherung in der GKV, Familienversicherung in GKV, Versicherung PKV. Liegen die Voraussetzungen für die Gewährung vor, sind die Kinder und Jugendlichen, wie die Sozialhilfeempfänger nach § 264 SGB V den gesetzlich Versicherten gleichgestellt. Sie wählen eine Krankenkasse und erhalten eine Chipkarte. Sollten also Kinder oder Jugendliche in die Behandlung kommen und keine Absicherung im Krankheitsfall haben, empfiehlt sich die Angelegenheit zusammen mit den Eltern unter Einbeziehung des Sozialdienstes zu klären, der mit den Eltern die entsprechenden Anträge stellen sollte. Die Anträge finden Sie online bei der für Ihren Standort zuständigen Behörde (meist örtlich zuständige Jugendämter). Übersicht

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Opfer einer Straftat

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Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz Das „Gesetz über die Entschädigung der Opfer von Gewalttaten“ OEG soll dem durch eine Gewalttat Geschädigten einen Versorgungsanspruch gewähren, wenn der Täter nicht gefasst wird oder hinreichenden Schadensersatz nicht leisten kann. 1. Geschützter Personenkreis Personen die durch einen vorsätzlichen rechtswidrigen Angriff gegen sich oder eine andere Person auf deutschem Boden einen gesundheitlichen Schaden erlitten haben. Für Ausländer besteht auch ein Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten, unter bestimmten Voraussetzungen (hierzu im Einzelfall bitte Rechtsanwalt kontaktieren)) selbst wenn sie sich nur besuchsweise im Bundesgebiet aufhalten. Es sind weiter bestimmte Versagensgründe zu berücksichtigen, beispielsweise, wenn das Opfer die Schädigung selbst verursacht hat.

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Jugendhilfe

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Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz 2. Kostenübernahme für Heilbehandlungskosten Sofern eine gesetzliche oder private Krankenversicherung besteht, werden die Kosten von dieser zunächst übernommen. Besteht keine Versicherung, werden die Leistungen über eine sog. Zuteilung zur AOK des Wohnsitzortes des Opfers direkt von der nach OEG zuständigen Behörde erbracht. Ein entsprechender Antrag kann im Internet von der jeweiligen Behörde, die in Ihrem Bundesland zuständig ist, heruntergeladen werden. (z.B. Sachsen = KSV). Die Leistungen sind von der Behörde als Sachleistungen zu gewähren. Notwendige Maßnahmen der Heilbehandlung sind auch schon vor der abschließenden Anerkennung eines Versorgungsanspruches möglich, wenn dieser wahrscheinlich ist. Deshalb sollte durch den Geschädigten zwingend Strafanzeige erstattet werden, um eine Aufklärung auch über die Anspruchsvoraussetzungen zu ermöglichen. 3. Antragsfrist Da Sie durch die Behandlung des Opfers bereits erste Leistungen erbringen, die von der zuständigen Stelle zu erstatten sind, empfiehlt es sich, den Antrag sofort mit dem Opfer auszufüllen, sobald Sie Kenntnis davon haben, dass der Patient Opfer einer Gewalttat ist.

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Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe = Personen die nicht (mehr) erwerbstätig sind (z.B. wegen Alters oder Erwerbsminderung) und nicht in der Lage sind, für ihren eigenen Lebensunterhalt aufzukommen → nicht krankenversicherte Personen haben einen Rechtsanspruch auf Hilfe bei Krankheit, wenn keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht → Empfänger von Sozialhilfe sind nicht versicherungspflichtig, sondern leistungsrechtlich den GKV Versicherten gleichgestellt, d.h. sie wählen eine Krankenkasse und bekommen eine Versichertenkarte → Folgende Personen erhalten keine Krankenversichertenkarte:  Personen, die nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen (§§ 27 ff. SGB XII),  Personen, die ausschließlich Beratungsleistungen der Fach- und Schuldnerberatung in Anspruch nehmen (§ 11 Abs. 5 S. 3 SGB XII),  Personen, die ausschließlich Leistungen zur Alterssicherung beziehen oder lediglich Vorsorgeleistungen (z.B. Sterbegeld) geltend machen (§ 33 SGB XII),  Deutsche, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben (§ 24 Abs. 1 SGB XII). → Bei Personen, die eine Krankenversichertenkarte erhalten = Abrechnung mit GKV → Bei Personen, die keine Versichertenkarte erhalten = Abrechnung mit dem Träger der Sozialhilfe weiter

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Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 1. Kenntnisgrundsatz Ein Anspruch entsteht erst, wenn dem Träger der Sozialhilfe bekannt wird, dass die Voraussetzungen für eine Hilfeleistung bestehen. Deshalb sollte bei Patienten, die der Sozialhilfe unterfallen, schnellstmöglich ein Antrag gestellt werden. Dies kann auch zunächst hilfsweise geschehen, um die notwendigen Fristen zu wahren. Sollte sich im Laufe der Zeit herausstellen, dass ein anderer Kostenträger zuständig ist, kann der Antrag auch zurückgenommen werden. 2. Missbräuchliche Verwendung der Chipkarte nach Wegfall der Bedürftigkeit Nach Wegfall der Bedürftigkeit hat der Träger der Sozialhilfe die Abmeldung bei der GKV vorzunehmen, die Versichertenkarte einzuziehen und an die GKV zurückzuschicken. Wird die Karte aber trotzdessen weiter benutzt, kann das Krankenhaus gegenüber der GKV abrechnen. Die GKV kann das Geld vom Träger der Sozialhilfe zurückfordern (§ 264 Abs. 5 SGB XII).

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Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 3. Sozialhilfe für Ausländer Nach § 23 SGB XII haben grundsätzlich auch Ausländer, die sich tatsächlich im Bundesgebiet aufhalten einen Anspruch auf Sozialhilfe und damit auch Hilfe bei Krankheit. Hier gibt es jedoch einige Ausnahmen zu beachten, so fallen beispielsweise Ausländer, die einen Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, aus dem Anspruch auf Sozialhilfe heraus. Auch innerhalb von Ausländern aus der EU gibt es eine Reihe von Sondervorschriften, Richtlinien und zwischenstaatlichen Abkommen zu beachten, deren Darstellung den Rahmen sprengen würde. Darüber hinaus kann eine Beantragung im Einzelfall auch zur Abschiebung führen, beispielsweise, wenn der Ausländer bei der Einreise versichert hat, selber für die Absicherung im Krankheitsfall zu sorgen.

Deshalb ist zu empfehlen, sich bei diesen speziellen Einzelfragen an einen Rechtsanwalt zu wenden.

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Leistungen während des Strafvollzuges Grundsätzlich ruht der Anspruch aus einem Versicherungsverhältnisses während des Strafvollzuges. Für die Praxis sind folgende Fallgestaltungen zu unterscheiden: 1. Krankenbehandlung eines Strafgefangenen während des Freigangs (§ 60 StVollzG) Der Strafgefangene hat während des Freiganges oder Hafturlaubes grundsätzlich keinen Anspruch auf freie Arztwahl, sondern muss sich bei einer Erkrankung in seine zuständige oder nächstgelegene Vollzugsanstalt begeben. Auch bei Notfällen ist die Vollzugsanstalt nicht zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Es sollte trotzdem ein Antrag auf Kostenübernahme bei der zuständigen Vollzugsanstalt gestellt werden, da aus meiner Erfahrung aus Kulanz oft eine Übernahme der Behandlungskosten erfolgt, gerade in Fällen, in denen keine Zeit bleibt, den Gefangenen in seine zuständige Vollzugsanstalt zu schicken. Parallel sollte man hilfsweise einen Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten beim zuständigen Sozialamt stellen, weil der Gefangene regelmäßig nicht selbst in der Lage ist, die Behandlungskosten aufzubringen.

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Opfer einer Straftat

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Leistungen während des Strafvollzuges 2. Verlegung eines Strafgefangenen von der Vollzugsanstalt in ein Krankenhaus außerhalb des Strafvollzuges (§ 65 StVollzG) a) Wird ein Strafgefangener während der laufenden Haftstrafe in ein „normales“ Krankenhaus verlegt, weil die medizinische Betreuung im Haftkrankenhaus nicht möglich oder nicht ausreichend ist, hat die Vollzugsanstalt für die Kosten der Behandlung aufzukommen. b) Wird die Haft während der stationären Behandlung durch die Strafvollstreckungsbehörde unterbrochen, hat entweder der Strafgefangene selbst oder seine gesetzliche Krankenversicherung die Kosten der Behandlung zu tragen. Zuständig ist die letzte gesetzliche Versicherung vor Haftantritt. Die Unterbrechung tritt erst dann ein, wenn sie allen Beteiligten (Strafgefangenen, Krankenhaus, JVA) bekannt gegeben wurde. 3. Versicherungspflichtig beschäftigte Gefangene Bei Gefangenen, die in einem versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis stehen, ist die gesetzliche Krankenversicherung zuständig (§ 62 a StVollzG).

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Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges 4. Gefangene in Untersuchungshaft Bei Bedarf kann ein Gefangener, der in Untersuchungshaft sitzt, in ein „externes“ Krankenhaus verlegt werden. Die Kosten dieser Behandlung sind von der Vollzugsanstalt zu tragen. Der Gefangene kann an den Kosten in Einzelfällen beteiligt werden, wenn sie über den Standard der allgemeinen Leistungen der GKV hinausgehen. (BEACHTE! In einigen Bundesländern gibt es Untersuchungshaftvollzugsgesetze)

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Pflichtversicherung §5 I Nr. 13 SGB V

Gesetzliche Grundlage: § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (1)

Versicherungspflichtig sind …

Nr. 13. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 (hauptberuflich selbständig erwerbstätig) oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 (Versicherungsfreie Personen) genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

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Pflichtversicherung §5 I Nr. 13 SGB V

Versicherter Personenkreis nach § 5 I Nr.13 SGB V → alle nichtversicherten Deutschen, die ihren Wohnsitz (=Wohnung) oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben → Fazit: es reicht der gewöhnliche Aufenthalt, auch ohne melderechtliche Bescheinigung → und der GKV zuzuordnen sind, weil sie: entweder  zuletzt GKV versichert waren (z.B. freiwillige Mitglieder, Familienversicherte, Auslandsrückkehrer usw.) „zuletzt versichert“ knüpft an die letzte, vor der Nichtabsicherung bestehenden Versicherung an, egal, wie lange diese zurückliegt (auch wenn mehr als zehn Jahre keine Versicherung bestand)

oder  zu keiner Zeit krankenversichert waren, aber dem Grunde der GKV unterfallen (z.B. Neugeborene) dies gilt nicht für:

Selbständige, Beamte, Versicherungsfreie → Dies gilt unabhängig davon, worauf das Fehlen der Versicherung zurückzuführen ist. Typische Fälle: Der Patient macht von der Weiterversicherung keinen Gebrauch, lehnt diese ab oder die freiwillige Versicherung wurde wegen Zahlungsverzugs beendet. zurück

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Pflichtversicherung §5 I Nr. 13 SGB V

Einzelfragen Beginn der Mitgliedschaft: → erster Tag ohne anderweitige Absicherung ( § 186 XI 1 SGB V) bei letzter Krankenkasse , d.h. der bisherige Versicherungsschutz läuft automatisch weiter Antrag erforderlich? → Versicherung besteht unabhängig von Beitrittserklärung oder einer Anzeige kraft Gesetzes, unabhängig von Kenntnis der Krankenkasse und des Patienten selbst (es ist kein unterzeichneter Antrag erforderlich!) Kann sich die Krankenkasse auf fehlende Beitragszahlungen berufen? → Risiko der fehlenden Beitragszahlung trägt die Krankenkasse, aber bei Beitragsrückständen nur Vergütung akuter Krankheiten und Schmerzzustände (ACHTUNG! Nicht nur Notfallaufnahmen sondern alle akuten Schmerzzustände [siehe nächste Folie]). Nachweis der Mitgliedschaft gegenüber der Krankenkasse: → In den meisten Fällen hat die Krankenkasse keine Kenntnis vom Fehlen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall, deshalb sollte der Patient zu seinen bisherigen Versicherungszeiten befragt werden. → Idealerweise sollte der Patient einen Antrag auf Pflichtmitgliedschaft bei der letzten Krankenversicherung im Krankenhaus ausfüllen. zurück

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Pflichtversicherung §5 I Nr. 13 SGB V

Leistungen im Ruhenszeitraum Bestätigt die Krankenversicherung das Bestehen einer Mitgliedschaft, teilt aber mit, dass der Versicherungsanspruch wegen Beitragsrückständen ruht, müssen trotzdem folgende Leistungen beglichen werden:  Behandlungen akuter Erkrankungen (= plötzlich auftretende, schnell und heftig verlaufende Erkrankung) und/oder  Schmerzzustände (= mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebsschädigung verknüpfter unangenehmer Sinnes- und Gefühlszustand, der aus medizinischen Gründen der ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung bedarf)  Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Das heißt, wenn eine akute Erkrankung und/oder ein Schmerzzustand vorliegt, ist die Krankenversicherung zur Zahlung verpflichtet, auch wenn es sich nicht um eine Notfallaufnahme handelt! Es handelt sich meist um Einzelfallentscheidungen, da die Abgrenzung zwischen akuten und chronischen Erkrankungen häufig schwierig ist.

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zuletzt in PKV akute Schmerzzustände, Schwangerschaft, Mutter  PKV trotz Beitragsrückstand

Leistungen der PKV 1. Grundsätzliches Bei Versicherten der privaten Krankenversicherung bleibt Kostenschuldner der Behandlung der Patient. Es bestehen grundsätzlich keine Beziehungen im Verhältnis Krankenhaus-PKV. Das Krankenhaus hat also keinen direkten Zahlungsanspruch gegen die PKV. Abtretung der Ansprüche des Versicherten gegen seine PKV an die Klinik möglich? Nein, § 6 Abs. 6 MB/KK normiert ein Abtretungsverbot! In der Praxis wird in den meisten Fällen eine direkte Abrechnung der Behandlungsleistungen mit der PKV durchgeführt, da die PKV bei bestehender Versicherung grundsätzlich eine Kostenzusage erteilt. Das ist so lange kein Problem, wie der Patient seine Beiträge zahlt und für die erbrachte Leistung kein Ausschluss vorliegt. Liegt eine Kostenzusage vor, kann sich die Klinik grundsätzlich darauf berufen. AUSNAHME! Klinik-Card-Vertrag Durch Vorlage des durch die PKV an den Versicherten übergebenen Krankenhausausweises (Klinik-Card), wird eine vertragliche Beziehung der Klinik mit dem Versicherer hergestellt, so dass eine Direktabrechnung möglich ist. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die Klinik einen entsprechenden Klinik-Card-Vertrag geschlossen hat. Legt ein Patient die Klinik-Card in einem Krankenhaus vor, das nicht über einen Klinik-Card-Vertrag verfügt, kann der Direktabrechnung durch den Versicherer widersprochen werden. Eine Kostenübernahme wird auch in den Fällen verweigert, in denen Beitragsrückstände bestehen und das Versicherungsverhältnis ruht. weiter

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zuletzt in PKV akute Schmerzzustände, Schwangerschaft, Mutter  PKV trotz Beitragsrückstand

Leistungen der PKV AUSNAHME! Basistarif Bei Versicherten im Basistarif besteht ein gesetzlicher Anspruch auf Direktabrechnung mit dem Versicherer (§ 192 Abs. 7 VVG). Zu beachten ist jedoch, dass der Versicherer dem Direktanspruch alle Einwendungen und Einreden entgegenhalten kann, die er gegenüber dem Versicherten hat. So kann er beispielsweise Selbstbehalte abziehen oder gegen Prämienrückstände aufrechnen. 2. Vertragsbeginn Es besteht auch in der PKV grundsätzlich die Pflicht, eine Versicherung abzuschließen. Anders als in der GKV ist Voraussetzung dafür aber ein Vertragsabschluss, der Vertragsschluss wirkt auch nicht zurück. 3. Leistungen bei ruhendem Versicherungsverhältnis Kommt der Versicherte mit seinen Prämienzahlungen in Verzug, kann der Versicherer nicht kündigen, sondern die Versicherung ruht und wird im Notlagentarif fortgesetzt. Es erfolgt eine Aufwendungserstattung für Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Für Kinder werden darüber hinaus auch Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, erstattet. akute Schmerzzustände und Erkrankungen – siehe GKV zurück

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zuletzt GKV versichert  Pflichtmitgliedschaft

Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung für EU-Ausländer EU-Bürger dürfen grundsätzlich in jedem Land der EU leben und arbeiten. Bei der Frage der Möglichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung beizutreten, ist hierbei zu unterscheiden zwischen erwerbstätigen und nicht erwerbstätigen EU-Bürgern. 1. Erwerbstätige EU-Ausländer  Sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer = Pflichtversicherung in GKV (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V)  Personen, die sich in der Ausbildung befinden = Pflichtversicherung in GKV (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; § 5 Abs. 4a SGB V; § 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V)  Mini-Jobber = allein die Ausübung eines Mini-Jobs begründet nicht automatisch die Mitgliedschaft in der GKV, sie können aber einen Anspruch auf Pflichtmitgliedschaft begründen, wenn sie eine Krankenkasse wählen  Selbständige = grundsätzlich PKV, bestand im Heimatland zuletzt GKV-Mitgliedschaft, ist Beitritt als freiwilliges Mitglied der GKV möglich

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zuletzt GKV versichert  Pflichtmitgliedschaft

Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung für EU-Ausländer 2. Nichterwerbstätige EU-Ausländer  Arbeitssuchende EU-Ausländer = Pflichtversicherung in GKV (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V)  Nicht-arbeitssuchende EU-Ausländer = ob auch hier die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt, ist noch nicht eindeutig geklärt. Empfehlung: Wenn Sie einen EU-Bürger behandeln, der über keine Mitgliedschaft in der GKV verfügt, sollte immer ein Antrag auf Pflichtversicherung vom Patienten zusammen mit dem Sozialdienst gestellt werden und an die Krankenkasse versandt werden (Kopie bitte aufbewahren).

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Nicht-EU-Ausländer akute Schmerzzustände, Schwangerschaft, Mutterschaft = Asylbewerberleistungsgesetz

Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 1. Welche Ausländer unterfallen dem Asylbewerberleistungsgesetz? Neben Ausländern mit Duldung und Aufenthaltsgenehmigungen unterfallen dem Gesetz auch Ausländer, die ausreisepflichtig sind, d. h.  Duldung ist abgelaufen  Aufenthaltstitel ist abgelaufen  „heimlich“ und ohne Kenntnis der Behörden als „Illegal“ Lebende  „Illegal“ eingereist, sich bei der Ausländerbehörde gemeldet, aber keine Anträge gestellt

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Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 2. Welche Leistungen werden erstattet (§§ 4, 6 AsylbLG)?  Leistungen bei akuten Erkrankungen,  Leistungen bei akut behandlungsbedürftigen Krankheiten,  Leistungen bei Erkrankungen, die mit Schmerzen verbunden sind,  Leistungen, die zur Erhaltung der Gesundheit unerlässlich sind,  alle medizinischen und pflegerischen Leistungen bei Schwangerschaft und Entbindung und  alle von der gesetzlichen Krankenkasse empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen

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Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 3. Macht sich das Krankenhaus strafbar, wenn es Daten „Illegaler“ an das Sozialamt übermittelt? Ärzte sind zur Schweigepflicht verpflichtet. Nach § 87 AufenthG sind öffentliche Stellen zur Meldung „Illegaler“ verpflichtet. Krankenhäuser in privater Trägerschaft sind jedoch keine öffentliche Stelle i.S. des Gesetzes. Werden nun Daten zum Zwecke der Abrechnung an die zuständigen Sozialämter weitergeleitet, sind aufgrund von § 88 Abs. 2 AufenthG vom Sozialamt diese Daten grundsätzlich nicht an die Ausländerbehörden weiterzuleiten (Ausnahme: Gefährdung der öffentlichen Gesundheit; Konsum harter Drogen). Die Schweigepflicht des Verwaltungspersonals „verlängert sich“ in die öffentliche Stelle durch den so genannten „verlängerten Geheimnisschutz“. Konkret betrifft dies das Sozialamt als öffentliche Stelle, wenn es vom Krankenhaus im Zuge der Kostenerstattung Daten von Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus erhalten hat. Bei der Antragstellung sollte zwingend im Antrag auf diese verlängerte Schweigepflicht hingewiesen werden!

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Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 4. Abrechnung Es erfolgt eine Abrechnung über das Sozialamt. Bei geplanten Behandlungen müssen die Patienten vor der stationären Aufnahme zunächst selbst die KÜ beim Sozialamt beantragen. ACHTUNG! Beantragt der Patient beim Sozialamt selber die KÜ, greift der „verlängerte Geheimnisschutz“ nicht, da die Daten nicht von einer zur Schweigepflicht verpflichteten Stelle gemeldet werden. Hier gibt das Sozialamt die Daten an die Ausländerbehörde weiter! Hier kann die Abschiebung drohen! Bei Notfallbehandlungen stellt sich nach der neusten BSG Rechtsprechung aber das Problem, dass es keinen Nothilfeanspruch nach Asylbewerberleistungsgesetz gibt. Es kann deshalb nach derzeitiger Rechtslage nur ein „Eilantrag“ auf Leistungen nach dem AsylbLG gestellt werden. Zwingend sind in diesem Fall Daten zur Bedürftigkeit zu erheben.

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Bei Patienten ohne Versicherungsschutz ist vorsorglich ein Antrag auf Aufwendungsersatz (§ 25 SGB XII) und/oder Sozialhilfe zu stellen sowie Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durchzuführen.

Gesetzliche Grundlage: § 25 SGB XII (Aufwendungsersatz) Hat jemand in einem Eilfall einem Anderen Leistungen erbracht, die bei rechtzeitigem Einsetzen von Sozialhilfe nicht zu erbringen gewesen wären, sind ihm die Aufwendungen in gebotenem Umfang zu erstatten, wenn er sie nicht auf Grund rechtlicher oder sittlicher Pflicht selbst zu tragen hat. Dies gilt nur, wenn die Erstattung innerhalb angemessener Frist beim zuständigen Träger der Sozialhilfe beantragt wird. Nachrangiger Anspruch: Dieser Anspruch ist nachrangig gegenüber allen anderen Ansprüchen gegen Kostenträger und kommt nur in Betracht, wenn der Patient mittellos ist, d.h. es ist genug eigenes Vermögen da, um die Forderung selbst zu begleichen. Antragsfrist: Der Antrag ist innerhalb einer „angemessenen Frist“ (max. 10 Tage) zu stellen, Fristbeginn ist Kenntnis des Krankenhauses von der wahrscheinlichen Bedürftigkeit des Patienten. Deshalb: vorsorgliche Antragstellung, sobald eine GKV oder PKV die Kostenübernahme ablehnt oder kein anderer Kostenträger bekannt ist, auch wenn zunächst noch andere Kostenträger geprüft werden sollen. Gleichzeitig: Antrag des Patienten auf Hilfe zum Lebensunterhalt, ein Antrag auf Kostenübernahme von Krankenversicherungsbeiträgen (§ 32 SGB XII) oder auf Krankenhilfe stellen und auf Kostenübernahmeerklärung des Sozialamtes bestehen sowie Einverständniserklärung des Patienten einholen, dass dieser mit Direktzahlung eventueller Sozialhilfeansprüche an das Krankenhaus einverstanden ist. weiter

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zuletzt in PKV

Bei Patienten ohne Versicherungsschutz ist vorsorglich ein Antrag auf Aufwendungsersatz (§ 25 SGB XII) und/oder Sozialhilfe zu stellen sowie Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durchzuführen.

Gesetzliche Grundlage: § 25 SGB XII (Aufwendungsersatz) → Vorliegen eines sozialhilferechtlichen Eilfalles = wenn in einer plötzlichen Notlage sofort geholfen werden muss z.B. akute Erkrankungen, die ein sofortiges ärztliches Eingreifen und eine Aufnahme in ein Krankenhaus dringend erfordern → Antragsform: = keine besonderen Formerfordernisse, es muss aus dem Antrag ersichtlich sein, dass Leistungen nach dem Erstattungsanspruch des § 25 SGB XII für eine bestimmte Person beantragt werden → Hilfebedürftigkeit = Träger der Sozialhilfe würde bei rechtzeitiger Kenntnis der Sachlage Leistungen erbracht haben, d. h. es müssen alle Voraussetzungen einer Leistungserbringung bei der in der Notlage befindlichen Person vorliegen WICHTIG! grundsätzlich Amtsermittlung der Behörde zur Mittellosigkeit ABER! Kann die Behörde die Tatbestandsvoraussetzungen nicht abschließend prüfen, liegt die materielle Beweislast beim Krankenhaus als Nothelfer (allgemeine Beweislastregel). Deshalb! immer schriftlich Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durch Krankenhaus selbst

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Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Voraussetzungen und versicherter Personenkreis Die gesetzliche Unfallversicherung soll Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren verhüten und nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherstellen. Die Versicherung ist eine Zwangsversicherung und besteht kraft Gesetzes. Versicherter Personenkreis nach § 2 Abs. 1 SGB VII versichert (Auszug):  Beschäftigte  Lernende während der beruflichen Aus- und Fortbildung in Betriebsstätten, Lehrwerkstätten, Schulungskursen und ähnlichen Einrichtungen – unabhängig von der Höhe des Arbeitsentgelts bzw. der Ausbildungsvergütung  Fahrgemeinschaften auf dem Weg von und zur Arbeit – auch wenn dadurch Umwege von und zur Arbeitsstätte erforderlich werden  Landwirte  Kinder, die Kindertagesstätten besuchen  Schüler  Studenten  Helfer bei Unglücksfällen  Zivil- und Katastrophenschutzhelfer  Blut- und Organspender zurück

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Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Schwarzarbeiter und Unternehmer Der Versicherung unterfallen auch Schwarzarbeiter. Damit besteht ein Anspruch auf Übernahme der Krankenhausbehandlungskosten auch bei illegal abhängig Beschäftigten. Dies gilt sowohl für Deutsche als auch Ausländer, der Versicherungsschutz besteht ohne Rücksicht auf Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationalität oder Einkommen. Da der Anspruch von der Erfüllung verschiedener Voraussetzungen abhängig ist, sollte im Einzelfall jeweils ein Anwalt mit der Prüfung und Durchsetzung des Anspruches beauftragt werden. Unternehmer sind grundsätzlich nicht per Gesetz unfallversichert. Es gibt aber Ausnahmen (z.B. selbständige Hebammen, Physiotherapeuten und Masseure). Daneben können die Satzungen der nach Branchen gegliederten Berufsgenossenschaften eine Pflichtversicherung für bestimmte Unternehmer und deren im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten vorsehen. Auch kann ein Unternehmer freiwillig beitreten oder eine private Unfallversicherung abschließen. Deshalb sollte bei fehlendem Versicherungsschutz immer geprüft werden, ob die KÜ über die BG erreicht werden kann.

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Jugendhilfe

außerhalb

der

Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Leistungen im Rahmen der Jugendhilfe Kinder, deren Eltern nicht versichert sind oder selbständige Jugendliche, die keiner Ausbildung nachgehen, verfügen oft über keine Absicherung im Krankheitsfall. Es besteht dann die Möglichkeit, dass Leistungen bei Krankheit durch den Träger der Jugendhilfe geleistet werden. Die Krankenhilfe wird jedoch nur als sog. Annex-Leistung gewährt. D.h. es muss eine der sog. Primärleistung gewährt werden oder es müssen die Voraussetzungen für die Gewährung einer Primärleistung bestehen. Des Weiteren ist zu prüfen, ob eine vorrangige Kostenübernahme durch andere Kostenträger in Betracht kommt. Beispiele sind hier: eigene Versicherung in der GKV, Familienversicherung in GKV, Versicherung PKV. Liegen die Voraussetzungen für die Gewährung vor, sind die Kinder und Jugendlichen, wie die Sozialhilfeempfänger nach § 264 SGB V den gesetzlich Versicherten gleichgestellt. Sie wählen eine Krankenkasse und erhalten eine Chipkarte. Sollten also Kinder oder Jugendliche in die Behandlung kommen und keine Absicherung im Krankheitsfall haben, empfiehlt sich die Angelegenheit zusammen mit den Eltern unter Einbeziehung des Sozialdienstes zu klären, der mit den Eltern die entsprechenden Anträge stellen sollte. Die Anträge finden Sie online bei der für Ihren Standort zuständigen Behörde (meist örtlich zuständige Jugendämter). zurück

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Jugendhilfe

außerhalb

der

Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz Das „Gesetz über die Entschädigung der Opfer von Gewalttaten“ OEG soll dem durch eine Gewalttat Geschädigten einen Versorgungsanspruch gewähren, wenn der Täter nicht gefasst wird oder hinreichenden Schadensersatz nicht leisten kann. 1. Geschützter Personenkreis Personen die durch einen vorsätzlichen rechtswidrigen Angriff gegen sich oder eine andere Person auf deutschem Boden einen gesundheitlichen Schaden erlitten haben. Für Ausländer besteht auch ein Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten, unter bestimmten Voraussetzungen (hierzu im Einzelfall bitte Rechtsanwalt kontaktieren)) selbst wenn sie sich nur besuchsweise im Bundesgebiet aufhalten. Es sind weiter bestimmte Versagensgründe zu berücksichtigen, beispielsweise, wenn das Opfer die Schädigung selbst verursacht hat.

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Jugendhilfe

außerhalb

der

Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz 2. Kostenübernahme für Heilbehandlungskosten Sofern eine gesetzliche oder private Krankenversicherung besteht, werden die Kosten von dieser zunächst übernommen. Besteht keine Versicherung, werden die Leistungen über eine sog. Zuteilung zur AOK des Wohnsitzortes des Opfers direkt von der nach OEG zuständigen Behörde erbracht. Ein entsprechender Antrag kann im Internet von der jeweiligen Behörde, die in Ihrem Bundesland zuständig ist, heruntergeladen werden. (z.B. Sachsen = KSV). Die Leistungen sind von der Behörde als Sachleistungen zu gewähren. Notwendige Maßnahmen der Heilbehandlung sind auch schon vor der abschließenden Anerkennung eines Versorgungsanspruches möglich, wenn dieser wahrscheinlich ist. Deshalb sollte durch den Geschädigten zwingend Strafanzeige erstattet werden, um eine Aufklärung auch über die Anspruchsvoraussetzungen zu ermöglichen. 3. Antragsfrist Da Sie durch die Behandlung des Opfers bereits erste Leistungen erbringen, die von der zuständigen Stelle zu erstatten sind, empfiehlt es sich, den Antrag sofort mit dem Opfer auszufüllen, sobald Sie Kenntnis davon haben, dass der Patient Opfer einer Gewalttat ist.

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Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe = Personen die nicht (mehr) erwerbstätig sind (z.B. wegen Alters oder Erwerbsminderung) und nicht in der Lage sind, für ihren eigenen Lebensunterhalt aufzukommen → nicht krankenversicherte Personen haben einen Rechtsanspruch auf Hilfe bei Krankheit, wenn keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht → Empfänger von Sozialhilfe sind nicht versicherungspflichtig, sondern leistungsrechtlich den GKV Versicherten gleichgestellt, d.h. sie wählen eine Krankenkasse und bekommen eine Versichertenkarte → Folgende Personen erhalten keine Krankenversichertenkarte:  Personen, die nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen (§§ 27 ff. SGB XII),  Personen, die ausschließlich Beratungsleistungen der Fach- und Schuldnerberatung in Anspruch nehmen (§ 11 Abs. 5 S. 3 SGB XII),  Personen, die ausschließlich Leistungen zur Alterssicherung beziehen oder lediglich Vorsorgeleistungen (z.B. Sterbegeld) geltend machen (§ 33 SGB XII),  Deutsche, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben (§ 24 Abs. 1 SGB XII). → Bei Personen, die eine Krankenversichertenkarte erhalten = Abrechnung mit GKV → Bei Personen, die keine Versichertenkarte erhalten = Abrechnung mit dem Träger der Sozialhilfe zurück

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Jugendhilfe

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Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 1. Kenntnisgrundsatz Ein Anspruch entsteht erst, wenn dem Träger der Sozialhilfe bekannt wird, dass die Voraussetzungen für eine Hilfeleistung bestehen. Deshalb sollte bei Patienten, die der Sozialhilfe unterfallen, schnellstmöglich ein Antrag gestellt werden. Dies kann auch zunächst hilfsweise geschehen, um die notwendigen Fristen zu wahren. Sollte sich im Laufe der Zeit herausstellen, dass ein anderer Kostenträger zuständig ist, kann der Antrag auch zurückgenommen werden. 2. Missbräuchliche Verwendung der Chipkarte nach Wegfall der Bedürftigkeit Nach Wegfall der Bedürftigkeit hat der Träger der Sozialhilfe die Abmeldung bei der GKV vorzunehmen, die Versichertenkarte einzuziehen und an die GKV zurückzuschicken. Wird die Karte aber trotzdessen weiter benutzt, kann das Krankenhaus gegenüber der GKV abrechnen. Die GKV kann das Geld vom Träger der Sozialhilfe zurückfordern (§ 264 Abs. 5 SGB XII).

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Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 3. Sozialhilfe für Ausländer Nach § 23 SGB XII haben grundsätzlich auch Ausländer, die sich tatsächlich im Bundesgebiet aufhalten einen Anspruch auf Sozialhilfe und damit auch Hilfe bei Krankheit. Hier gibt es jedoch einige Ausnahmen zu beachten, so fallen beispielsweise Ausländer, die einen Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, aus dem Anspruch auf Sozialhilfe heraus. Auch innerhalb von Ausländern aus der EU gibt es eine Reihe von Sondervorschriften, Richtlinien und zwischenstaatlichen Abkommen zu beachten, deren Darstellung den Rahmen sprengen würde. Darüberhinaus kann eine Beantragung im Einzelfall auch zur Abschiebung führen, beispielsweise, wenn der Ausländer bei der Einreise versichert hat, selber für die Absicherung im Krankheitsfall zu sorgen.

Deshalb ist zu empfehlen, sich bei diesen speziellen Einzelfragen an einen Rechtsanwalt zu wenden.

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Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges Grundsätzlich ruht der Anspruch aus einem Versicherungsverhältnisses während des Strafvollzuges. Für die Praxis sind folgende Fallgestaltungen zu unterscheiden: 1. Krankenbehandlung eines Strafgefangenen während des Freigangs (§ 60 StVollzG) Der Strafgefangene hat während des Freiganges oder Hafturlaubes grundsätzlich keinen Anspruch auf freie Arztwahl, sondern muss sich bei einer Erkrankung in seine zuständige oder nächstgelegene Vollzugsanstalt begeben. Auch bei Notfällen ist die Vollzugsanstalt nicht zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Es sollte trotzdem ein Antrag auf Kostenübernahme bei der zuständigen Vollzugsanstalt gestellt werden, da aus meiner Erfahrung aus Kulanz oft eine Übernahme der Behandlungskosten erfolgt, gerade in Fällen, in denen keine Zeit bleibt, den Gefangenen in seine zuständige Vollzugsanstalt zu schicken. Parallel sollte man hilfsweise einen Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten beim zuständigen Sozialamt stellen, weil der Gefangene regelmäßig nicht selbst in der Lage ist, die Behandlungskosten aufzubringen.

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Jugendhilfe

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Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

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Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges 2. Verlegung eines Strafgefangenen von der Vollzugsanstalt in ein Krankenhaus außerhalb des Strafvollzuges (§ 65 StVollzG) a) Wird ein Strafgefangener während der laufenden Haftstrafe in ein „normales“ Krankenhaus verlegt, weil die medizinische Betreuung im Haftkrankenhaus nicht möglich oder nicht ausreichend ist, hat die Vollzugsanstalt für die Kosten der Behandlung aufzukommen. b) Wird die Haft während der stationären Behandlung durch die Strafvollstreckungsbehörde unterbrochen, hat entweder der Strafgefangene selbst oder seine gesetzliche Krankenversicherung die Kosten der Behandlung zu tragen. Zuständig ist die letzte gesetzliche Versicherung vor Haftantritt. Die Unterbrechung tritt erst dann ein, wenn sie allen Beteiligten (Strafgefangenen, Krankenhaus, JVA) bekannt gegeben wurde. 3. Versicherungspflichtig beschäftigte Gefangene Bei Gefangenen, die in einem versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis stehen, ist die gesetzliche Krankenversicherung zuständig (§ 62 a StVollzG).

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Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

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Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges 4. Gefangene in Untersuchungshaft Bei Bedarf kann ein Gefangener, der in Untersuchungshaft sitzt, in ein „externes“ Krankenhaus verlegt werden. Die Kosten dieser Behandlung sind von der Vollzugsanstalt zu tragen. Der Gefangene kann an den Kosten in Einzelfällen beteiligt werden, wenn sie über den Standard der allgemeinen Leistungen der GKV hinausgehen. (BEACHTE! In einigen Bundesländern gibt es Untersuchungshaftvollzugsgesetze)

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Pflichtversicherung §5 I Nr. 13 SGB V

Gesetzliche Grundlage: § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (1)

Versicherungspflichtig sind …

Nr. 13. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 (hauptberuflich selbständig erwerbstätig) oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 (Versicherungsfreie Personen) genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

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Pflichtversicherung §5 I Nr. 13 SGB V

Versicherter Personenkreis nach § 5 I Nr.13 SGB V → alle nichtversicherten Deutschen, die ihren Wohnsitz (=Wohnung) oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben → Fazit: es reicht der gewöhnliche Aufenthalt, auch ohne melderechtliche Bescheinigung → und der GKV zuzuordnen sind, weil sie: entweder  zuletzt GKV versichert waren (z.B. freiwillige Mitglieder, Familienversicherte, Auslandsrückkehrer usw.) „zuletzt versichert“ knüpft an die letzte, vor der Nichtabsicherung bestehenden Versicherung an, egal, wie lange diese zurückliegt (auch wenn mehr als zehn Jahre keine Versicherung bestand)

oder  zu keiner Zeit krankenversichert waren, aber dem Grunde der GKV unterfallen (z.B. Neugeborene) dies gilt nicht für:

Selbständige, Beamte, Versicherungsfreie → Dies gilt unabhängig davon, worauf das Fehlen der Versicherung zurückzuführen ist. Typische Fälle: Der Patient macht von der Weiterversicherung keinen Gebrauch, lehnt diese ab oder die freiwillige Versicherung wurde wegen Zahlungsverzugs beendet. zurück

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Pflichtversicherung §5 I Nr. 13 SGB V

Einzelfragen Beginn der Mitgliedschaft: → erster Tag ohne anderweitige Absicherung ( § 186 XI 1 SGB V) bei letzter Krankenkasse , d.h. der bisherige Versicherungsschutz läuft automatisch weiter Antrag erforderlich? → Versicherung besteht unabhängig von Beitrittserklärung oder einer Anzeige kraft Gesetzes, unabhängig von Kenntnis der Krankenkasse und des Patienten selbst (es ist kein unterzeichneter Antrag erforderlich!) Kann sich die Krankenkasse auf fehlende Beitragszahlungen berufen? → Risiko der fehlenden Beitragszahlung trägt die Krankenkasse, aber bei Beitragsrückständen nur Vergütung akuter Krankheiten und Schmerzzustände (ACHTUNG! Nicht nur Notfallaufnahmen sondern alle akuten Schmerzzustände [siehe nächste Folie]). Nachweis der Mitgliedschaft gegenüber der Krankenkasse: → In den meisten Fällen hat die Krankenkasse keine Kenntnis vom Fehlen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall, deshalb sollte der Patient zu seinen bisherigen Versicherungszeiten befragt werden. → Idealerweise sollte der Patient einen Antrag auf Pflichtmitgliedschaft bei der letzten Krankenversicherung im Krankenhaus ausfüllen. zurück

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Pflichtversicherung §5 I Nr. 13 SGB V

Leistungen im Ruhenszeitraum Bestätigt die Krankenversicherung das Bestehen einer Mitgliedschaft, teilt aber mit, dass der Versicherungsanspruch wegen Beitragsrückständen ruht, müssen trotzdem folgende Leistungen beglichen werden:  Behandlungen akuter Erkrankungen (= plötzlich auftretende, schnell und heftig verlaufende Erkrankung) und/oder  Schmerzzustände (= mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebsschädigung verknüpfter unangenehmer Sinnes- und Gefühlszustand, der aus medizinischen Gründen der ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung bedarf)  Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Das heißt, wenn eine akute Erkrankung und/oder ein Schmerzzustand vorliegt, ist die Krankenversicherung zur Zahlung verpflichtet, auch wenn es sich nicht um eine Notfallaufnahme handelt! Es handelt sich meist um Einzelfallentscheidungen, da die Abgrenzung zwischen akuten und chronischen Erkrankungen häufig schwierig ist.

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Bei Patienten ohne Versicherungsschutz ist vorsorglich ein Antrag auf Aufwendungsersatz (§ 25 SGB XII) und/oder Sozialhilfe zu stellen sowie Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durchzuführen.

Gesetzliche Grundlage: § 25 SGB XII (Aufwendungsersatz) Hat jemand in einem Eilfall einem Anderen Leistungen erbracht, die bei rechtzeitigem Einsetzen von Sozialhilfe nicht zu erbringen gewesen wären, sind ihm die Aufwendungen in gebotenem Umfang zu erstatten, wenn er sie nicht auf Grund rechtlicher oder sittlicher Pflicht selbst zu tragen hat. Dies gilt nur, wenn die Erstattung innerhalb angemessener Frist beim zuständigen Träger der Sozialhilfe beantragt wird. Nachrangiger Anspruch: Dieser Anspruch ist nachrangig gegenüber allen anderen Ansprüchen gegen Kostenträger und kommt nur in Betracht, wenn der Patient mittellos ist, d.h. es ist genug eigenes Vermögen da, um die Forderung selbst zu begleichen. Antragsfrist: Der Antrag ist innerhalb einer „angemessenen Frist“ (max. 10 Tage) zu stellen, Fristbeginn ist Kenntnis des Krankenhauses von der wahrscheinlichen Bedürftigkeit des Patienten. Deshalb: vorsorgliche Antragstellung, sobald eine GKV oder PKV die Kostenübernahme ablehnt oder kein anderer Kostenträger bekannt ist, auch wenn zunächst noch andere Kostenträger geprüft werden sollen. Gleichzeitig: Antrag des Patienten auf Hilfe zum Lebensunterhalt, ein Antrag auf Kostenübernahme von Krankenversicherungsbeiträgen (§ 32 SGB XII) oder auf Krankenhilfe stellen und auf Kostenübernahmeerklärung des Sozialamtes bestehen sowie Einverständniserklärung des Patienten einholen, dass dieser mit Direktzahlung eventueller Sozialhilfeansprüche an das Krankenhaus einverstanden ist. weiter

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Gesetzliche Grundlage: § 25 SGB XII (Aufwendungsersatz) → Vorliegen eines sozialhilferechtlichen Eilfalles = wenn in einer plötzlichen Notlage sofort geholfen werden muss z.B. akute Erkrankungen, die ein sofortiges ärztliches Eingreifen und eine Aufnahme in ein Krankenhaus dringend erfordern → Antragsform: = keine besonderen Formerfordernisse, es muss aus dem Antrag ersichtlich sein, dass Leistungen nach dem Erstattungsanspruch des § 25 SGB XII für eine bestimmte Person beantragt werden → Hilfebedürftigkeit = Träger der Sozialhilfe würde bei rechtzeitiger Kenntnis der Sachlage Leistungen erbracht haben, d. h. es müssen alle Voraussetzungen einer Leistungserbringung bei der in der Notlage befindlichen Person vorliegen WICHTIG! grundsätzlich Amtsermittlung der Behörde zur Mittellosigkeit ABER! Kann die Behörde die Tatbestandsvoraussetzungen nicht abschließend prüfen, liegt die materielle Beweislast beim Krankenhaus als Nothelfer (allgemeine Beweislastregel). Deshalb! immer schriftlich Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durch Krankenhaus selbst

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Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Voraussetzungen und versicherter Personenkreis Die gesetzliche Unfallversicherung soll Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren verhüten und nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherstellen. Die Versicherung ist eine Zwangsversicherung und besteht kraft Gesetzes. Versicherter Personenkreis nach § 2 Abs. 1 SGB VII versichert (Auszug):  Beschäftigte  Lernende während der beruflichen Aus- und Fortbildung in Betriebsstätten, Lehrwerkstätten, Schulungskursen und ähnlichen Einrichtungen – unabhängig von der Höhe des Arbeitsentgelts bzw. der Ausbildungsvergütung  Fahrgemeinschaften auf dem Weg von und zur Arbeit – auch wenn dadurch Umwege von und zur Arbeitsstätte erforderlich werden  Landwirte  Kinder, die Kindertagesstätten besuchen  Schüler  Studenten  Helfer bei Unglücksfällen  Zivil- und Katastrophenschutzhelfer  Blut- und Organspender zurück

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Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Schwarzarbeiter und Unternehmer Der Versicherung unterfallen auch Schwarzarbeiter. Damit besteht ein Anspruch auf Übernahme der Krankenhausbehandlungskosten auch bei illegal abhängig Beschäftigten. Dies gilt sowohl für Deutsche als auch Ausländer, der Versicherungsschutz besteht ohne Rücksicht auf Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationalität oder Einkommen. Da der Anspruch von der Erfüllung verschiedener Voraussetzungen abhängig ist, sollte im Einzelfall jeweils ein Anwalt mit der Prüfung und Durchsetzung des Anspruches beauftragt werden. Unternehmer sind grundsätzlich nicht per Gesetz unfallversichert. Es gibt aber Ausnahmen (z.B. selbständige Hebammen, Physiotherapeuten und Masseure). Daneben können die Satzungen der nach Branchen gegliederten Berufsgenossenschaften eine Pflichtversicherung für bestimmte Unternehmer und deren im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten vorsehen. Auch kann ein Unternehmer freiwillig beitreten oder eine private Unfallversicherung abschließen. Deshalb sollte bei fehlendem Versicherungsschutz immer geprüft werden, ob die KÜ über die BG erreicht werden kann.

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Sozialhilfe

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Strafvollzug

Leistungen im Rahmen der Jugendhilfe Kinder, deren Eltern nicht versichert sind oder selbständige Jugendliche, die keiner Ausbildung nachgehen, verfügen oft über keine Absicherung im Krankheitsfall. Es besteht dann die Möglichkeit, dass Leistungen bei Krankheit durch den Träger der Jugendhilfe geleistet werden. Die Krankenhilfe wird jedoch nur als sog. Annex-Leistung gewährt. D.h. es muss eine der sog. Primärleistung gewährt werden oder es müssen die Voraussetzungen für die Gewährung einer Primärleistung bestehen. Des Weiteren ist zu prüfen, ob eine vorrangige Kostenübernahme durch andere Kostenträger in Betracht kommt. Beispiele sind hier: eigene Versicherung in der GKV, Familienversicherung in GKV, Versicherung PKV. Liegen die Voraussetzungen für die Gewährung vor, sind die Kinder und Jugendlichen, wie die Sozialhilfeempfänger nach § 264 SGB V den gesetzlich Versicherten gleichgestellt. Sie wählen eine Krankenkasse und erhalten eine Chipkarte. Sollten also Kinder oder Jugendliche in die Behandlung kommen und keine Absicherung im Krankheitsfall haben, empfiehlt sich die Angelegenheit zusammen mit den Eltern unter Einbeziehung des Sozialdienstes zu klären, der mit den Eltern die entsprechenden Anträge stellen sollte. Die Anträge finden Sie online bei der für Ihren Standort zuständigen Behörde (meist örtlich zuständige Jugendämter). zurück

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Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz Das „Gesetz über die Entschädigung der Opfer von Gewalttaten“ OEG soll dem durch eine Gewalttat Geschädigten einen Versorgungsanspruch gewähren, wenn der Täter nicht gefasst wird oder hinreichenden Schadensersatz nicht leisten kann. 1. Geschützter Personenkreis Personen die durch einen vorsätzlichen rechtswidrigen Angriff gegen sich oder eine andere Person auf deutschem Boden einen gesundheitlichen Schaden erlitten haben. Für Ausländer besteht auch ein Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten, unter bestimmten Voraussetzungen (hierzu im Einzelfall bitte Rechtsanwalt kontaktieren) selbst wenn sie sich nur besuchsweise im Bundesgebiet aufhalten. Es sind weiter bestimmte Versagensgründe zu berücksichtigen, beispielsweise, wenn das Opfer die Schädigung selbst verursacht hat.

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Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz 2. Kostenübernahme für Heilbehandlungskosten Sofern eine gesetzliche oder private Krankenversicherung besteht, werden die Kosten von dieser zunächst übernommen. Besteht keine Versicherung, werden die Leistungen über eine sog. Zuteilung zur AOK des Wohnsitzortes des Opfers direkt von der nach OEG zuständigen Behörde erbracht. Ein entsprechender Antrag kann im Internet von der jeweiligen Behörde, die in Ihrem Bundesland zuständig ist, heruntergeladen werden. (z.B. Sachsen = KSV). Die Leistungen sind von der Behörde als Sachleistungen zu gewähren. Notwendige Maßnahmen der Heilbehandlung sind auch schon vor der abschließenden Anerkennung eines Versorgungsanspruches möglich, wenn dieser wahrscheinlich ist. Deshalb sollte durch den Geschädigten zwingend Strafanzeige erstattet werden, um eine Aufklärung auch über die Anspruchsvoraussetzungen zu ermöglichen. 3. Antragsfrist Da Sie durch die Behandlung des Opfers bereits erste Leistungen erbringen, die von der zuständigen Stelle zu erstatten sind, empfiehlt es sich, den Antrag sofort mit dem Opfer auszufüllen, sobald Sie Kenntnis davon haben, dass der Patient Opfer einer Gewalttat ist.

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Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe = Personen die nicht (mehr) erwerbstätig sind (z.B. wegen Alters oder Erwerbsminderung) und nicht in der Lage sind, für ihren eigenen Lebensunterhalt aufzukommen → nicht krankenversicherte Personen haben einen Rechtsanspruch auf Hilfe bei Krankheit, wenn keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht → Empfänger von Sozialhilfe sind nicht versicherungspflichtig, sondern leistungsrechtlich den GKV Versicherten gleichgestellt, d.h. sie wählen eine Krankenkasse und bekommen eine Versichertenkarte → Folgende Personen erhalten keine Krankenversichertenkarte:  Personen, die nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen (§§ 27 ff. SGB XII),  Personen, die ausschließlich Beratungsleistungen der Fach- und Schuldnerberatung in Anspruch nehmen (§ 11 Abs. 5 S. 3 SGB XII),  Personen, die ausschließlich Leistungen zur Alterssicherung beziehen oder lediglich Vorsorgeleistungen (z.B. Sterbegeld) geltend machen (§ 33 SGB XII),  Deutsche, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben (§ 24 Abs. 1 SGB XII). → Bei Personen, die eine Krankenversichertenkarte erhalten = Abrechnung mit GKV → Bei Personen, die keine Versichertenkarte erhalten = Abrechnung mit dem Träger der Sozialhilfe zurück

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Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 1. Kenntnisgrundsatz Ein Anspruch entsteht erst, wenn dem Träger der Sozialhilfe bekannt wird, dass die Voraussetzungen für eine Hilfeleistung bestehen. Deshalb sollte bei Patienten, die der Sozialhilfe unterfallen, schnellstmöglich ein Antrag gestellt werden. Dies kann auch zunächst hilfsweise geschehen, um die notwendigen Fristen zu wahren. Sollte sich im Laufe der Zeit herausstellen, dass ein anderer Kostenträger zuständig ist, kann der Antrag auch zurückgenommen werden. 2. Missbräuchliche Verwendung der Chipkarte nach Wegfall der Bedürftigkeit Nach Wegfall der Bedürftigkeit hat der Träger der Sozialhilfe die Abmeldung bei der GKV vorzunehmen, die Versichertenkarte einzuziehen und an die GKV zurückzuschicken. Wird die Karte aber trotzdessen weiter benutzt, kann das Krankenhaus gegenüber der GKV abrechnen. Die GKV kann das Geld vom Träger der Sozialhilfe zurückfordern (§ 264 Abs. 5 SGB XII).

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Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 3. Sozialhilfe für Ausländer Nach § 23 SGB XII haben grundsätzlich auch Ausländer, die sich tatsächlich im Bundesgebiet aufhalten einen Anspruch auf Sozialhilfe und damit auch Hilfe bei Krankheit. Hier gibt es jedoch einige Ausnahmen zu beachten, so fallen beispielsweise Ausländer, die einen Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, aus dem Anspruch auf Sozialhilfe heraus. Auch innerhalb von Ausländern aus der EU gibt es eine Reihe von Sondervorschriften, Richtlinien und zwischenstaatlichen Abkommen zu beachten, deren Darstellung den Rahmen sprengen würde. Darüber hinaus kann eine Beantragung im Einzelfall auch zur Abschiebung führen, beispielsweise, wenn der Ausländer bei der Einreise versichert hat, selber für die Absicherung im Krankheitsfall zu sorgen.

Deshalb ist zu empfehlen, sich bei diesen speziellen Einzelfragen an einen Rechtsanwalt zu wenden.

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Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges Grundsätzlich ruht der Anspruch aus einem Versicherungsverhältnisses während des Strafvollzuges. Für die Praxis sind folgende Fallgestaltungen zu unterscheiden: 1. Krankenbehandlung eines Strafgefangenen während des Freigangs (§ 60 StVollzG) Der Strafgefangene hat während des Freiganges oder Hafturlaubes grundsätzlich keinen Anspruch auf freie Arztwahl, sondern muss sich bei einer Erkrankung in seine zuständige oder nächstgelegene Vollzugsanstalt begeben. Auch bei Notfällen ist die Vollzugsanstalt nicht zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Es sollte trotzdem ein Antrag auf Kostenübernahme bei der zuständigen Vollzugsanstalt gestellt werden, da aus meiner Erfahrung aus Kulanz oft eine Übernahme der Behandlungskosten erfolgt, gerade in Fällen, in denen keine Zeit bleibt, den Gefangenen in seine zuständige Vollzugsanstalt zu schicken. Parallel sollte man hilfsweise einen Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten beim zuständigen Sozialamt stellen, weil der Gefangene regelmäßig nicht selbst in der Lage ist, die Behandlungskosten aufzubringen.

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Leistungen während des Strafvollzuges 2. Verlegung eines Strafgefangenen von der Vollzugsanstalt in ein Krankenhaus außerhalb des Strafvollzuges (§ 65 StVollzG) a) Wird ein Strafgefangener während der laufenden Haftstrafe in ein „normales“ Krankenhaus verlegt, weil die medizinische Betreuung im Haftkrankenhaus nicht möglich oder nicht ausreichend ist, hat die Vollzugsanstalt für die Kosten der Behandlung aufzukommen. b) Wird die Haft während der stationären Behandlung durch die Strafvollstreckungsbehörde unterbrochen, hat entweder der Strafgefangene selbst oder seine gesetzliche Krankenversicherung die Kosten der Behandlung zu tragen. Zuständig ist die letzte gesetzliche Versicherung vor Haftantritt. Die Unterbrechung tritt erst dann ein, wenn sie allen Beteiligten (Strafgefangenen, Krankenhaus, JVA) bekannt gegeben wurde. 3. Versicherungspflichtig beschäftigte Gefangene Bei Gefangenen, die in einem versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis stehen, ist die gesetzliche Krankenversicherung zuständig (§ 62 a StVollzG).

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Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges 4. Gefangene in Untersuchungshaft Bei Bedarf kann ein Gefangener, der in Untersuchungshaft sitzt, in ein „externes“ Krankenhaus verlegt werden. Die Kosten dieser Behandlung sind von der Vollzugsanstalt zu tragen. Der Gefangene kann an den Kosten in Einzelfällen beteiligt werden, wenn sie über den Standard der allgemeinen Leistungen der GKV hinausgehen. (BEACHTE! In einigen Bundesländern gibt es Untersuchungshaftvollzugsgesetze)

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zuletzt in PKV akute Schmerzzustände, Schwangerschaft, Mutter  PKV trotz Beitragsrückstand

Leistungen der PKV 1. Grundsätzliches Bei Versicherten der privaten Krankenversicherung bleibt Kostenschuldner der Behandlung der Patient. Es bestehen grundsätzlich keine Beziehungen im Verhältnis Krankenhaus-PKV. Das Krankenhaus hat also keinen direkten Zahlungsanspruch gegen die PKV. Abtretung der Ansprüche des Versicherten gegen seine PKV an die Klinik möglich? Nein, § 6 Abs. 6 MB/KK normiert ein Abtretungsverbot! In der Praxis wird in den meisten Fällen eine direkte Abrechnung der Behandlungsleistungen mit der PKV durchgeführt, da die PKV bei bestehender Versicherung grundsätzlich eine Kostenzusage erteilt.. Das ist so lange kein Problem, wie der Patient seine Beiträge zahlt und für die erbrachte Leistung kein Ausschluss vorliegt. Liegt eine Kostenzusage vor, kann sich die Klinik grundsätzlich darauf berufen. AUSNAHME! Klinik-Card-Vertrag Durch Vorlage des durch die PKV an den Versicherten übergebenen Krankenhausausweises (Klinik-Card), wird eine vertragliche Beziehung der Klinik mit dem Versicherer hergestellt, so dass eine Direktabrechnung möglich ist. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die Klinik einen entsprechenden Klinik-Card-Vertrag geschlossen hat. Legt ein Patient die Klinik-Card in einem Krankenhaus vor, das nicht über einen Klinik-Card-Vertrag verfügt, kann der Direktabrechnung durch den Versicherer widersprochen werden. Eine Kostenübernahme wird auch in den Fällen verweigert, in denen Beitragsrückstände bestehen und das Versicherungsverhältnis ruht. zurück

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zuletzt in PKV akute Schmerzzustände, Schwangerschaft, Mutter  PKV trotz Beitragsrückstand

Leistungen der PKV AUSNAHME! Basistarif Bei Versicherten im Basistarif besteht ein gesetzlicher Anspruch auf Direktabrechnung mit dem Versicherer (§ 192 Abs. 7 VVG). Zu beachten ist jedoch, dass der Versicherer kann dem Direktanspruch alle Einwendungen und Einreden entgegenhalten, die er gegenüber dem Versicherten hat. So kann er beispielsweise Selbstbehalte abziehen oder gegen Prämienrückstände aufrechnen. 2. Vertragsbeginn Es besteht auch in der PKV grundsätzlich die Pflicht, eine Versicherung abzuschließen. Anders als in der GKV ist Voraussetzung dafür aber ein Vertragsabschluss, der Vertragsschluss wirkt auch nicht zurück. 3. Leistungen bei ruhendem Versicherungsverhältnis Kommt der Versicherte mit seinen Prämienzahlungen in Verzug, kann der Versicherer nicht kündigen, sondern die Versicherung ruht und wird im Notlagentarif fortgesetzt. Es erfolgt eine Aufwendungserstattung für Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Für Kinder werden darüber hinaus auch Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, erstattet. akute Schmerzzustände und Erkrankungen – siehe GKV zurück

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zuletzt in PKV

Bei Patienten ohne Versicherungsschutz ist vorsorglich ein Antrag auf Aufwendungsersatz (§ 25 SGB XII) und/oder Sozialhilfe zu stellen sowie Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durchzuführen.

Gesetzliche Grundlage: § 25 SGB XII (Aufwendungsersatz) Hat jemand in einem Eilfall einem Anderen Leistungen erbracht, die bei rechtzeitigem Einsetzen von Sozialhilfe nicht zu erbringen gewesen wären, sind ihm die Aufwendungen in gebotenem Umfang zu erstatten, wenn er sie nicht auf Grund rechtlicher oder sittlicher Pflicht selbst zu tragen hat. Dies gilt nur, wenn die Erstattung innerhalb angemessener Frist beim zuständigen Träger der Sozialhilfe beantragt wird. Nachrangiger Anspruch: Dieser Anspruch ist nachrangig gegenüber allen anderen Ansprüchen gegen Kostenträger und kommt nur in Betracht, wenn der Patient mittellos ist, d.h. es ist genug eigenes Vermögen da, um die Forderung selbst zu begleichen. Antragsfrist: Der Antrag ist innerhalb einer „angemessenen Frist“ (max. 10 Tage) zu stellen, Fristbeginn ist Kenntnis des Krankenhauses von der wahrscheinlichen Bedürftigkeit des Patienten. Deshalb: vorsorgliche Antragstellung, sobald eine GKV oder PKV die Kostenübernahme ablehnt oder kein anderer Kostenträger bekannt ist, auch wenn zunächst noch andere Kostenträger geprüft werden sollen. Gleichzeitig: Antrag des Patienten auf Hilfe zum Lebensunterhalt, ein Antrag auf Kostenübernahme von Krankenversicherungsbeiträgen (§ 32 SGB XII) oder auf Krankenhilfe stellen und auf Kostenübernahmeerklärung des Sozialamtes bestehen sowie Einverständniserklärung des Patienten einholen, dass dieser mit Direktzahlung eventueller Sozialhilfeansprüche an das Krankenhaus einverstanden ist. weiter

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zuletzt in PKV

Bei Patienten ohne Versicherungsschutz ist vorsorglich ein Antrag auf Aufwendungsersatz (§ 25 SGB XII) und/oder Sozialhilfe zu stellen sowie Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durchzuführen.

Gesetzliche Grundlage: § 25 SGB XII (Aufwendungsersatz) → Vorliegen eines sozialhilferechtlichen Eilfalles = wenn in einer plötzlichen Notlage sofort geholfen werden muss z.B. akute Erkrankungen, die ein sofortiges ärztliches Eingreifen und eine Aufnahme in ein Krankenhaus dringend erfordern → Antragsform: = keine besonderen Formerfordernisse, es muss aus dem Antrag ersichtlich sein, dass Leistungen nach dem Erstattungsanspruch des § 25 SGB XII für eine bestimmte Person beantragt werden → Hilfebedürftigkeit = Träger der Sozialhilfe würde bei rechtzeitiger Kenntnis der Sachlage Leistungen erbracht haben, d. h. es müssen alle Voraussetzungen einer Leistungserbringung bei der in der Notlage befindlichen Person vorliegen WICHTIG! grundsätzlich Amtsermittlung der Behörde zur Mittellosigkeit ABER! Kann die Behörde die Tatbestandsvoraussetzungen nicht abschließend prüfen, liegt die materielle Beweislast beim Krankenhaus als Nothelfer (allgemeine Beweislastregel). Deshalb! immer schriftlich Ermittlungen zur Einkommens- und Vermögenssituation durch Krankenhaus selbst

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zuletzt in PKV

Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Voraussetzungen und versicherter Personenkreis Die gesetzliche Unfallversicherung soll Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren verhüten und nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherstellen. Die Versicherung ist eine Zwangsversicherung und besteht kraft Gesetzes. Versicherter Personenkreis nach § 2 Abs. 1 SGB VII versichert (Auszug):  Beschäftigte  Lernende während der beruflichen Aus- und Fortbildung in Betriebsstätten, Lehrwerkstätten, Schulungskursen und ähnlichen Einrichtungen – unabhängig von der Höhe des Arbeitsentgelts bzw. der Ausbildungsvergütung  Fahrgemeinschaften auf dem Weg von und zur Arbeit – auch wenn dadurch Umwege von und zur Arbeitsstätte erforderlich werden  Landwirte  Kinder, die Kindertagesstätten besuchen  Schüler  Studenten  Helfer bei Unglücksfällen  Zivil- und Katastrophenschutzhelfer  Blut- und Organspender zurück

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zuletzt in PKV

Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Schwarzarbeiter und Unternehmer Der Versicherung unterfallen auch Schwarzarbeiter. Damit besteht ein Anspruch auf Übernahme der Krankenhausbehandlungskosten auch bei illegal abhängig Beschäftigten. Dies gilt sowohl für Deutsche als auch Ausländer, der Versicherungsschutz besteht ohne Rücksicht auf Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationalität oder Einkommen. Da der Anspruch von der Erfüllung verschiedener Voraussetzungen abhängig ist, sollte im Einzelfall jeweils ein Anwalt mit der Prüfung und Durchsetzung des Anspruches beauftragt werden. Unternehmer sind grundsätzlich nicht per Gesetz unfallversichert. Es gibt aber Ausnahmen (z.B. selbständige Hebammen, Physiotherapeuten und Masseure). Daneben können die Satzungen der nach Branchen gegliederten Berufsgenossenschaften eine Pflichtversicherung für bestimmte Unternehmer und deren im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten vorsehen. Auch kann ein Unternehmer freiwillig beitreten oder eine private Unfallversicherung abschließen. Deshalb sollte bei fehlendem Versicherungsschutz immer geprüft werden, ob die KÜ über die BG erreicht werden kann.

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Jugendhilfe

außerhalb

der

Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Leistungen im Rahmen der Jugendhilfe Kinder, deren Eltern nicht versichert sind oder selbständige Jugendliche, die keiner Ausbildung nachgehen, verfügen oft über keine Absicherung im Krankheitsfall. Es besteht dann die Möglichkeit, dass Leistungen bei Krankheit durch den Träger der Jugendhilfe geleistet werden. Die Krankenhilfe wird jedoch nur als sog. Annex-Leistung gewährt. D.h. es muss eine der sog. Primärleistung gewährt werden oder es müssen die Voraussetzungen für die Gewährung einer Primärleistung bestehen. Des Weiteren ist zu prüfen, ob eine vorrangige Kostenübernahme durch andere Kostenträger in Betracht kommt. Beispiele sind hier: eigene Versicherung in der GKV, Familienversicherung in GKV, Versicherung PKV. Liegen die Voraussetzungen für die Gewährung vor, sind die Kinder und Jugendlichen, wie die Sozialhilfeempfänger nach § 264 SGB V den gesetzlich Versicherten gleichgestellt. Sie wählen eine Krankenkasse und erhalten eine Chipkarte. Sollten also Kinder oder Jugendliche in die Behandlung kommen und keine Absicherung im Krankheitsfall haben, empfiehlt sich die Angelegenheit zusammen mit den Eltern unter Einbeziehung des Sozialdienstes zu klären, der mit den Eltern die entsprechenden Anträge stellen sollte. Die Anträge finden Sie online bei der für Ihren Standort zuständigen Behörde (meist örtlich zuständige Jugendämter). zurück

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Jugendhilfe

außerhalb

der

Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz Das „Gesetz über die Entschädigung der Opfer von Gewalttaten“ OEG soll dem durch eine Gewalttat Geschädigten einen Versorgungsanspruch gewähren, wenn der Täter nicht gefasst wird oder hinreichenden Schadensersatz nicht leisten kann. 1. Geschützter Personenkreis Personen die durch einen vorsätzlichen rechtswidrigen Angriff gegen sich oder eine andere Person auf deutschem Boden einen gesundheitlichen Schaden erlitten haben. Für Ausländer besteht auch ein Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten, unter bestimmten Voraussetzungen (hierzu im Einzelfall bitte Rechtsanwalt kontaktieren) selbst wenn sie sich nur besuchsweise im Bundesgebiet aufhalten. Es sind weiter bestimmte Versagensgründe zu berücksichtigen, beispielsweise, wenn das Opfer die Schädigung selbst verursacht hat.

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der

Opfer einer Straftat

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für

Sozialhilfe

alle

Patienten

Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz 2. Kostenübernahme für Heilbehandlungskosten Sofern eine gesetzliche oder private Krankenversicherung besteht, werden die Kosten von dieser zunächst übernommen. Besteht keine Versicherung, werden die Leistungen über eine sog. Zuteilung zur AOK des Wohnsitzortes des Opfers direkt von der nach OEG zuständigen Behörde erbracht. Ein entsprechender Antrag kann im Internet von der jeweiligen Behörde, die in Ihrem Bundesland zuständig ist, heruntergeladen werden. (z.B. Sachsen = KSV). Die Leistungen sind von der Behörde als Sachleistungen zu gewähren. Notwendige Maßnahmen der Heilbehandlung sind auch schon vor der abschließenden Anerkennung eines Versorgungsanspruches möglich, wenn dieser wahrscheinlich ist. Deshalb sollte durch den Geschädigten zwingend Strafanzeige erstattet werden, um eine Aufklärung auch über die Anspruchsvoraussetzungen zu ermöglichen. 3. Antragsfrist Da Sie durch die Behandlung des Opfers bereits erste Leistungen erbringen, die von der zuständigen Stelle zu erstatten sind, empfiehlt es sich, den Antrag sofort mit dem Opfer auszufüllen, sobald Sie Kenntnis davon haben, dass der Patient Opfer einer Gewalttat ist.

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Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

alle

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Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe = Personen die nicht (mehr) erwerbstätig sind (z.B. wegen Alters oder Erwerbsminderung) und nicht in der Lage sind, für ihren eigenen Lebensunterhalt aufzukommen → nicht krankenversicherte Personen haben einen Rechtsanspruch auf Hilfe bei Krankheit, wenn keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht → Empfänger von Sozialhilfe sind nicht versicherungspflichtig, sondern leistungsrechtlich den GKV Versicherten gleichgestellt, d.h. sie wählen eine Krankenkasse und bekommen eine Versichertenkarte → Folgende Personen erhalten keine Krankenversichertenkarte:  Personen, die nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen (§§ 27 ff. SGB XII),  Personen, die ausschließlich Beratungsleistungen der Fach- und Schuldnerberatung in Anspruch nehmen (§ 11 Abs. 5 S. 3 SGB XII),  Personen, die ausschließlich Leistungen zur Alterssicherung beziehen oder lediglich Vorsorgeleistungen (z.B. Sterbegeld) geltend machen (§ 33 SGB XII),  Deutsche, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben (§ 24 Abs. 1 SGB XII). → Bei Personen, die eine Krankenversichertenkarte erhalten = Abrechnung mit GKV → Bei Personen, die keine Versichertenkarte erhalten = Abrechnung mit dem Träger der Sozialhilfe zurück

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Opfer einer Straftat

Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

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Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 1. Kenntnisgrundsatz Ein Anspruch entsteht erst, wenn dem Träger der Sozialhilfe bekannt wird, dass die Voraussetzungen für eine Hilfeleistung bestehen. Deshalb sollte bei Patienten, die der Sozialhilfe unterfallen, schnellstmöglich ein Antrag gestellt werden. Dies kann auch zunächst hilfsweise geschehen, um die notwendigen Fristen zu wahren. Sollte sich im Laufe der Zeit herausstellen, dass ein anderer Kostenträger zuständig ist, kann der Antrag auch zurückgenommen werden. 2. Missbräuchliche Verwendung der Chipkarte nach Wegfall der Bedürftigkeit Nach Wegfall der Bedürftigkeit hat der Träger der Sozialhilfe die Abmeldung bei der GKV vorzunehmen, die Versichertenkarte einzuziehen und an die GKV zurückzuschicken. Wird die Karte aber trotzdessen weiter benutzt, kann das Krankenhaus gegenüber der GKV abrechnen. Die GKV kann das Geld vom Träger der Sozialhilfe zurückfordern (§ 264 Abs. 5 SGB XII).

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Strafvollzug

Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 3. Sozialhilfe für Ausländer Nach § 23 SGB XII haben grundsätzlich auch Ausländer, die sich tatsächlich im Bundesgebiet aufhalten einen Anspruch auf Sozialhilfe und damit auch Hilfe bei Krankheit. Hier gibt es jedoch einige Ausnahmen zu beachten, so fallen beispielsweise Ausländer, die einen Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, aus dem Anspruch auf Sozialhilfe heraus. Auch innerhalb von Ausländern aus der EU gibt es eine Reihe von Sondervorschriften, Richtlinien und zwischenstaatlichen Abkommen zu beachten, deren Darstellung den Rahmen sprengen würde. Darüber hinaus kann eine Beantragung im Einzelfall auch zur Abschiebung führen, beispielsweise, wenn der Ausländer bei der Einreise versichert hat, selber für die Absicherung im Krankheitsfall zu sorgen.

Deshalb ist zu empfehlen, sich bei diesen speziellen Einzelfragen an einen Rechtsanwalt zu wenden.

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Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

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Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges Grundsätzlich ruht der Anspruch aus einem Versicherungsverhältnisses während des Strafvollzuges. Für die Praxis sind folgende Fallgestaltungen zu unterscheiden: 1. Krankenbehandlung eines Strafgefangenen während des Freigangs (§ 60 StVollzG) Der Strafgefangene hat während des Freiganges oder Hafturlaubes grundsätzlich keinen Anspruch auf freie Arztwahl, sondern muss sich bei einer Erkrankung in seine zuständige oder nächstgelegene Vollzugsanstalt begeben. Auch bei Notfällen ist die Vollzugsanstalt nicht zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Es sollte trotzdem ein Antrag auf Kostenübernahme bei der zuständigen Vollzugsanstalt gestellt werden, da aus meiner Erfahrung aus Kulanz oft eine Übernahme der Behandlungskosten erfolgt, gerade in Fällen, in denen keine Zeit bleibt, den Gefangenen in seine zuständige Vollzugsanstalt zu schicken. Parallel sollte man hilfsweise einen Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten beim zuständigen Sozialamt stellen, weil der Gefangene regelmäßig nicht selbst in der Lage ist, die Behandlungskosten aufzubringen.

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Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

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Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges 2. Verlegung eines Strafgefangenen von der Vollzugsanstalt in ein Krankenhaus außerhalb des Strafvollzuges (§ 65 StVollzG) a) Wird ein Strafgefangener während der laufenden Haftstrafe in ein „normales“ Krankenhaus verlegt, weil die medizinische Betreuung im Haftkrankenhaus nicht möglich oder nicht ausreichend ist, hat die Vollzugsanstalt für die Kosten der Behandlung aufzukommen. b) Wird die Haft während der stationären Behandlung durch die Strafvollstreckungsbehörde unterbrochen, hat entweder der Strafgefangene selbst oder seine gesetzliche Krankenversicherung die Kosten der Behandlung zu tragen. Zuständig ist die letzte gesetzliche Versicherung vor Haftantritt. Die Unterbrechung tritt erst dann ein, wenn sie allen Beteiligten (Strafgefangenen, Krankenhaus, JVA) bekannt gegeben wurde. 3. Versicherungspflichtig beschäftigte Gefangene Bei Gefangenen, die in einem versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis stehen, ist die gesetzliche Krankenversicherung zuständig (§ 62 a StVollzG).

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Krankenversicherung

für

Sozialhilfe

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Patienten

Strafvollzug

Leistungen während des Strafvollzuges 4. Gefangene in Untersuchungshaft Bei Bedarf kann ein Gefangener, der in Untersuchungshaft sitzt, in ein „externes“ Krankenhaus verlegt werden. Die Kosten dieser Behandlung sind von der Vollzugsanstalt zu tragen. Der Gefangene kann an den Kosten in Einzelfällen beteiligt werden, wenn sie über den Standard der allgemeinen Leistungen der GKV hinausgehen. (BEACHTE! In einigen Bundesländern gibt es Untersuchungshaftvollzugsgesetze)

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zuletzt GKV versichert  Pflichtmitgliedschaft

Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung für EU-Ausländer EU-Bürger dürfen grundsätzlich in jedem Land der EU leben und arbeiten. Bei der Frage der Möglichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung beizutreten, ist hierbei zu unterscheiden zwischen erwerbstätigen und nicht erwerbstätigen EU-Bürgern. 1. Erwerbstätige EU-Ausländer  Sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer = Pflichtversicherung in GKV (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V)  Personen, die sich in der Ausbildung befinden = Pflichtversicherung in GKV (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; § 5 Abs. 4a SGB V; § 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V)  Mini-Jobber = allein die Ausübung eines Mini-Jobs begründet nicht automatisch die Mitgliedschaft in der GKV, sie können aber einen Anspruch auf Pflichtmitgliedschaft begründen, wenn sie eine Krankenkasse wählen  Selbständige = grundsätzlich PKV, bestand im Heimatland zuletzt GKV-Mitgliedschaft, ist Beitritt als freiwilliges Mitglied der GKV möglich

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zuletzt GKV versichert  Pflichtmitgliedschaft

Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung für EU-Ausländer 2. Nichterwerbstätige EU-Ausländer  Arbeitssuchende EU-Ausländer = Pflichtversicherung in GKV (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V)  Nicht-arbeitssuchende EU-Ausländer = ob auch hier die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt, ist noch nicht eindeutig geklärt. Empfehlung: Wenn Sie einen EU-Bürger behandeln, der über keine Mitgliedschaft in der GKV verfügt, sollte immer ein Antrag auf Pflichtversicherung vom Patienten zusammen mit dem Sozialdienst gestellt werden und an die Krankenkasse versandt werden (Kopie bitte aufbewahren).

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zuletzt in PKV

Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Voraussetzungen und versicherter Personenkreis Die gesetzliche Unfallversicherung soll Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren verhüten und nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherstellen. Die Versicherung ist eine Zwangsversicherung und besteht kraft Gesetzes. Versicherter Personenkreis nach § 2 Abs. 1 SGB VII versichert (Auszug):  Beschäftigte  Lernende während der beruflichen Aus- und Fortbildung in Betriebsstätten, Lehrwerkstätten, Schulungskursen und ähnlichen Einrichtungen – unabhängig von der Höhe des Arbeitsentgelts bzw. der Ausbildungsvergütung  Fahrgemeinschaften auf dem Weg von und zur Arbeit – auch wenn dadurch Umwege von und zur Arbeitsstätte erforderlich werden  Landwirte  Kinder, die Kindertagesstätten besuchen  Schüler  Studenten  Helfer bei Unglücksfällen  Zivil- und Katastrophenschutzhelfer  Blut- und Organspender weiter

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Beschäftigt + Arbeitsunfall = BG

Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaften: Schwarzarbeiter und Unternehmer Der Versicherung unterfallen auch Schwarzarbeiter. Damit besteht ein Anspruch auf Übernahme der Krankenhausbehandlungskosten auch bei illegal abhängig Beschäftigten. Dies gilt sowohl für Deutsche als auch Ausländer, der Versicherungsschutz besteht ohne Rücksicht auf Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationalität oder Einkommen. Da der Anspruch von der Erfüllung verschiedener Voraussetzungen abhängig ist, sollte im Einzelfall jeweils ein Anwalt mit der Prüfung und Durchsetzung des Anspruches beauftragt werden. Unternehmer sind grundsätzlich nicht per Gesetz unfallversichert. Es gibt aber Ausnahmen (z.B. selbständige Hebammen, Physiotherapeuten und Masseure). Daneben können die Satzungen der nach Branchen gegliederten Berufsgenossenschaften eine Pflichtversicherung für bestimmte Unternehmer und deren im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten vorsehen. Auch kann ein Unternehmer freiwillig beitreten oder eine private Unfallversicherung abschließen. Deshalb sollte bei fehlendem Versicherungsschutz immer geprüft werden, ob die KÜ über die BG erreicht werden kann.

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Leistungen im Rahmen der Jugendhilfe Kinder, deren Eltern nicht versichert sind oder selbständige Jugendliche, die keiner Ausbildung nachgehen, verfügen oft über keine Absicherung im Krankheitsfall. Es besteht dann die Möglichkeit, dass Leistungen bei Krankheit durch den Träger der Jugendhilfe geleistet werden. Die Krankenhilfe wird jedoch nur als sog. Annex-Leistung gewährt. D.h. es muss eine der sog. Primärleistung gewährt werden oder es müssen die Voraussetzungen für die Gewährung einer Primärleistung bestehen. Des Weiteren ist zu prüfen, ob eine vorrangige Kostenübernahme durch andere Kostenträger in Betracht kommt. Beispiele sind hier: eigene Versicherung in der GKV, Familienversicherung in GKV, Versicherung PKV. Liegen die Voraussetzungen für die Gewährung vor, sind die Kinder und Jugendlichen, wie die Sozialhilfeempfänger nach § 264 SGB V den gesetzlich Versicherten gleichgestellt. Sie wählen eine Krankenkasse und erhalten eine Chipkarte. Sollten also Kinder oder Jugendliche in die Behandlung kommen und keine Absicherung im Krankheitsfall haben, empfiehlt sich die Angelegenheit zusammen mit den Eltern unter Einbeziehung des Sozialdienstes zu klären, der mit den Eltern die entsprechenden Anträge stellen sollte. Die Anträge finden Sie online bei der für Ihren Standort zuständigen Behörde (meist örtlich zuständige Jugendämter). zurück

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Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz Das „Gesetz über die Entschädigung der Opfer von Gewalttaten“ OEG soll dem durch eine Gewalttat Geschädigten einen Versorgungsanspruch gewähren, wenn der Täter nicht gefasst wird oder hinreichenden Schadensersatz nicht leisten kann. 1. Geschützter Personenkreis Personen die durch einen vorsätzlichen rechtswidrigen Angriff gegen sich oder eine andere Person auf deutschem Boden einen gesundheitlichen Schaden erlitten haben. Für Ausländer besteht auch ein Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten, unter bestimmten Voraussetzungen (hierzu im Einzelfall bitte Rechtsanwalt kontaktieren) selbst wenn sie sich nur besuchsweise im Bundesgebiet aufhalten. Es sind weiter bestimmte Versagensgründe zu berücksichtigen, beispielsweise, wenn das Opfer die Schädigung selbst verursacht hat.

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Opfer einer Straftat

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Strafvollzug

Versorgungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz 2. Kostenübernahme für Heilbehandlungskosten Sofern eine gesetzliche oder private Krankenversicherung besteht, werden die Kosten von dieser zunächst übernommen. Besteht keine Versicherung, werden die Leistungen über eine sog. Zuteilung zur AOK des Wohnsitzortes des Opfers direkt von der nach OEG zuständigen Behörde erbracht. Ein entsprechender Antrag kann im Internet von der jeweiligen Behörde, die in Ihrem Bundesland zuständig ist, heruntergeladen werden. (z.B. Sachsen = KSV). Die Leistungen sind von der Behörde als Sachleistungen zu gewähren. Notwendige Maßnahmen der Heilbehandlung sind auch schon vor der abschließenden Anerkennung eines Versorgungsanspruches möglich, wenn dieser wahrscheinlich ist. Deshalb sollte durch den Geschädigten zwingend Strafanzeige erstattet werden, um eine Aufklärung auch über die Anspruchsvoraussetzungen zu ermöglichen. 3. Antragsfrist Da Sie durch die Behandlung des Opfers bereits erste Leistungen erbringen, die von der zuständigen Stelle zu erstatten sind, empfiehlt es sich, den Antrag sofort mit dem Opfer auszufüllen, sobald Sie Kenntnis davon haben, dass der Patient Opfer einer Gewalttat ist.

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Opfer einer Straftat

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Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe = Personen die nicht (mehr) erwerbstätig sind (z.B. wegen Alters oder Erwerbsminderung) und nicht in der Lage sind, für ihren eigenen Lebensunterhalt aufzukommen → nicht krankenversicherte Personen haben einen Rechtsanspruch auf Hilfe bei Krankheit, wenn keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht → Empfänger von Sozialhilfe sind nicht versicherungspflichtig, sondern leistungsrechtlich den GKV Versicherten gleichgestellt, d.h. sie wählen eine Krankenkasse und bekommen eine Versichertenkarte → Folgende Personen erhalten keine Krankenversichertenkarte:  Personen, die nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen (§§ 27 ff. SGB XII),  Personen, die ausschließlich Beratungsleistungen der Fach- und Schuldnerberatung in Anspruch nehmen (§ 11 Abs. 5 S. 3 SGB XII),  Personen, die ausschließlich Leistungen zur Alterssicherung beziehen oder lediglich Vorsorgeleistungen (z.B. Sterbegeld) geltend machen (§ 33 SGB XII),  Deutsche, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben (§ 24 Abs. 1 SGB XII). → Bei Personen, die eine Krankenversichertenkarte erhalten = Abrechnung mit GKV → Bei Personen, die keine Versichertenkarte erhalten = Abrechnung mit dem Träger der Sozialhilfe zurück

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Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 1. Kenntnisgrundsatz Ein Anspruch entsteht erst, wenn dem Träger der Sozialhilfe bekannt wird, dass die Voraussetzungen für eine Hilfeleistung bestehen. Deshalb sollte bei Patienten, die der Sozialhilfe unterfallen, schnellstmöglich ein Antrag gestellt werden. Dies kann auch zunächst hilfsweise geschehen, um die notwendigen Fristen zu wahren. Sollte sich im Laufe der Zeit herausstellen, dass ein anderer Kostenträger zuständig ist, kann der Antrag auch zurückgenommen werden. 2. Missbräuchliche Verwendung der Chipkarte nach Wegfall der Bedürftigkeit Nach Wegfall der Bedürftigkeit hat der Träger der Sozialhilfe die Abmeldung bei der GKV vorzunehmen, die Versichertenkarte einzuziehen und an die GKV zurückzuschicken. Wird die Karte aber trotzdessen weiter benutzt, kann das Krankenhaus gegenüber der GKV abrechnen. Die GKV kann das Geld vom Träger der Sozialhilfe zurückfordern (§ 264 Abs. 5 SGB XII).

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Leistungen beim Bezug von Sozialhilfe Probleme: 3. Sozialhilfe für Ausländer Nach § 23 SGB XII haben grundsätzlich auch Ausländer, die sich tatsächlich im Bundesgebiet aufhalten einen Anspruch auf Sozialhilfe und damit auch Hilfe bei Krankheit. Hier gibt es jedoch einige Ausnahmen zu beachten, so fallen beispielsweise Ausländer, die einen Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, aus dem Anspruch auf Sozialhilfe heraus. Auch innerhalb von Ausländern aus der EU gibt es eine Reihe von Sondervorschriften, Richtlinien und zwischenstaatlichen Abkommen zu beachten, deren Darstellung den Rahmen sprengen würde. Darüber hinaus kann eine Beantragung im Einzelfall auch zur Abschiebung führen, beispielsweise, wenn der Ausländer bei der Einreise versichert hat, selber für die Absicherung im Krankheitsfall zu sorgen.

Deshalb ist zu empfehlen, sich bei diesen speziellen Einzelfragen an einen Rechtsanwalt zu wenden.

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Leistungen während des Strafvollzuges Grundsätzlich ruht der Anspruch aus einem Versicherungsverhältnisses während des Strafvollzuges. Für die Praxis sind folgende Fallgestaltungen zu unterscheiden: 1. Krankenbehandlung eines Strafgefangenen während des Freigangs (§ 60 StVollzG) Der Strafgefangene hat während des Freiganges oder Hafturlaubes grundsätzlich keinen Anspruch auf freie Arztwahl, sondern muss sich bei einer Erkrankung in seine zuständige oder nächstgelegene Vollzugsanstalt begeben. Auch bei Notfällen ist die Vollzugsanstalt nicht zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Es sollte trotzdem ein Antrag auf Kostenübernahme bei der zuständigen Vollzugsanstalt gestellt werden, da aus meiner Erfahrung aus Kulanz oft eine Übernahme der Behandlungskosten erfolgt, gerade in Fällen, in denen keine Zeit bleibt, den Gefangenen in seine zuständige Vollzugsanstalt zu schicken. Parallel sollte man hilfsweise einen Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten beim zuständigen Sozialamt stellen, weil der Gefangene regelmäßig nicht selbst in der Lage ist, die Behandlungskosten aufzubringen.

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Leistungen während des Strafvollzuges 2. Verlegung eines Strafgefangenen von der Vollzugsanstalt in ein Krankenhaus außerhalb des Strafvollzuges (§ 65 StVollzG) a) Wird ein Strafgefangener während der laufenden Haftstrafe in ein „normales“ Krankenhaus verlegt, weil die medizinische Betreuung im Haftkrankenhaus nicht möglich oder nicht ausreichend ist, hat die Vollzugsanstalt für die Kosten der Behandlung aufzukommen. b) Wird die Haft während der stationären Behandlung durch die Strafvollstreckungsbehörde unterbrochen, hat entweder der Strafgefangene selbst oder seine gesetzliche Krankenversicherung die Kosten der Behandlung zu tragen. Zuständig ist die letzte gesetzliche Versicherung vor Haftantritt. Die Unterbrechung tritt erst dann ein, wenn sie allen Beteiligten (Strafgefangenen, Krankenhaus, JVA) bekannt gegeben wurde. 3. Versicherungspflichtig beschäftigte Gefangene Bei Gefangenen, die in einem versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis stehen, ist die gesetzliche Krankenversicherung zuständig (§ 62 a StVollzG).

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Leistungen während des Strafvollzuges 4. Gefangene in Untersuchungshaft Bei Bedarf kann ein Gefangener, der in Untersuchungshaft sitzt, in ein „externes“ Krankenhaus verlegt werden. Die Kosten dieser Behandlung sind von der Vollzugsanstalt zu tragen. Der Gefangene kann an den Kosten in Einzelfällen beteiligt werden, wenn sie über den Standard der allgemeinen Leistungen der GKV hinausgehen. (BEACHTE! In einigen Bundesländern gibt es Untersuchungshaftvollzugsgesetze)

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akute Schmerzzustände, Schwangerschaft, Mutterschaft = Asylbewerberleistungsgesetz

Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 1. Welche Ausländer unterfallen dem Asylbewerberleistungsgesetz? Neben Ausländern mit Duldung und Aufenthaltsgenehmigungen unterfallen dem Gesetz auch Ausländer, die ausreisepflichtig sind, d. h.  Duldung ist abgelaufen  Aufenthaltstitel ist abgelaufen  „heimlich“ und ohne Kenntnis der Behörden als „Illegal“ Lebende  „Illegal“ eingereist, sich bei der Ausländerbehörde gemeldet, aber keine Anträge gestellt

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Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 2. Welche Leistungen werden erstattet (§§ 4, 6 AsylbLG)?  Leistungen bei akuten Erkrankungen,  Leistungen bei akut behandlungsbedürftigen Krankheiten,  Leistungen bei Erkrankungen, die mit Schmerzen verbunden sind,  Leistungen, die zur Erhaltung der Gesundheit unerlässlich sind,  alle medizinischen und pflegerischen Leistungen bei Schwangerschaft und Entbindung und  alle von der gesetzlichen Krankenkasse empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen

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Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 3. Macht sich das Krankenhaus strafbar, wenn es Daten „Illegaler“ an das Sozialamt übermittelt? Ärzte sind zur Schweigepflicht verpflichtet. Nach § 87 AufenthG sind öffentliche Stellen zur Meldung „Illegaler“ verpflichtet. Krankenhäuser in privater Trägerschaft sind jedoch keine öffentliche Stelle i.S. des Gesetzes. Werden nun Daten zum Zwecke der Abrechnung an die zuständigen Sozialämter weitergeleitet, sind aufgrund von § 88 Abs. 2 AufenthG vom Sozialamt diese Daten grundsätzlich nicht an die Ausländerbehörden weiterzuleiten (Ausnahme: Gefährdung der öffentlichen Gesundheit; Konsum harter Drogen). Die Schweigepflicht des Verwaltungspersonals „verlängert sich“ in die öffentliche Stelle durch den so genannten „verlängerten Geheimnisschutz“. Konkret betrifft dies das Sozialamt als öffentliche Stelle, wenn es vom Krankenhaus im Zuge der Kostenerstattung Daten von Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus erhalten hat. Bei der Antragstellung sollte zwingend im Antrag auf diese verlängerte Schweigepflicht hingewiesen werden!

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Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 4. Abrechnung Es erfolgt eine Abrechnung über das Sozialamt. Bei geplanten Behandlungen müssen die Patienten vor der stationären Aufnahme zunächst selbst die KÜ beim Sozialamt beantragen. ACHTUNG! Beantragt der Patient beim Sozialamt selber die KÜ, greift der „verlängerte Geheimnisschutz“ nicht, da die Daten nicht von einer zur Schweigepflicht verpflichteten Stelle gemeldet werden. Hier gibt das Sozialamt die Daten an die Ausländerbehörde weiter! Hier kann die Abschiebung drohen! Bei Notfallbehandlungen stellt sich nach der neusten BSG Rechtsprechung aber das Problem, dass es keinen Nothilfeanspruch nach Asylbewerberleistungsgesetz gibt. Es kann deshalb nach derzeitiger Rechtslage nur ein „Eilantrag“ auf Leistungen nach dem AsylbLG gestellt werden. Zwingend sind in diesen Fällen Daten zur Bedürftigkeit zu erheben.

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