Junta  de  Educacion  de  la  ciudad  de  Union  City   Oficina  Central  de  Inscripción  

4405  Avenida  Palisade,  Union  City,  Nueva  Jersey  07087   P:  (201)  392-­‐3629,3639,  3608    Fax#  (201)  863-­‐5565  

Formulario  de  Información  para  el  registro  en  escuela  publica   Escribir  claramente  y  legible  con  pluma  

 

ESTUDIANTE(S) DE 5 ANOS A ADOLESCENTES DEBEN ESTAR CON LOS PADRES PARA REGISTRARSE Informacion  de  estudiante:   (Apellido) ________________________(Nombre):________________(Inicial del segundo nombre)_______ Direccion: _______________________________Ciudad:____________________ Estado: ________ Fecha de nacimiento: ____/_____/____ Sexo: ____M _____F

Edad: ___________

Informacion  sobre  la  escuela(s):      

Nombre: ___________________________________ Grade: Actual __________ o Terminado _____________ Direccion: ____________________________Ciudad: ____________________Estado: ____________ Codigo de Area:_______ Numero de Telefono: ___________________________________ y Fax: ______________________________ *Ha asistido el alumno a una escuela de Union City? _____No _____Si (proporcione información abajo) Nombre de la Escuela: ___________________________ Grado que Asistio: _______ Ano que Asistio: _________

Informacion  de  los  padres:     Madre:   (Apellido):  __________________(Nombre):  ______________(Apellido  de  Soltera):  ________________   Fecha  de  nacimiento:  ____/___/____  Pais:  ________________Fallecido:  indique  año:  _________   Direccion:  _____________________________Ciudad:  __________________    Estado:  ______________   Numero  de  Telefono:  __________________________  y  Cellular:  ________________________   Padre:   (Apellido):  _______________________(Nombre):  ____________________________   Fecha  de  nacimiento:  ____/___/____  Pais:  ________________Fallecido:  indique  año:  _________   Direccion:  _____________________________Ciudad:  __________________    Estado:  ______________   Numero  de  Telefono:  __________________________  y  Cellular:  ________________________   Nombre  de  Hermano(s):  __________________Edad:  ___Escuela  que  Asiste:  ___________  Grado:  ____’   Nombre  de  Hermano(s):  __________________Edad:  ___Escuela  que  Asiste:  ___________  Grado:  ____   Quien  tiene  la  custodia  del  alumno?  _____Madre  ______Padre  Guardian  Legal______DYFS______   Si  usted  es  el  guardian  legal  del  estudiante,  usted  debe  presentar  todo  los  documentos  originales  de  una  Corte  de  los  Estados   Unidos  con  el  sello  y  firma  del  juez.  

Informacion  del  Guardian  Legal:  

(Apellido):  _______________________(Nombre):  ____________________________   Fecha  de  nacimiento:  ____/___/____  Pais:  ________________Fallecido:  indique  año:  _________   Direccion:  _____________________________Ciudad:  __________________    Estado:  ______________   Numero  de  Telefono:  __________________________  y  Cellular:  ________________________   *NECESITA EL ESTUDIANTE ALGUN ACOMODACION ESPECIAL?__Si __No(Marco Si)Deberá proporcionar todos los alojamientos.     FIRMA  del  Padre  o  Guardian  Legal:  _____________________________y  Fecha:  ___________________  

 

Escuelas  Publicas  de  Union  City   Oficina  de  Educacion  Bilingüe  y  ESL    

ENCUESTA  SOBRE  EL  IDIOMA  HABLADO  EN  EL  HOGAR   __________________________________________________________________________     Favor  de  contestar  las  siguientes  preguntas:     Nombre  del  Alumno:  ______________________________  Fecha  de  Entrada  a  E.U.  ________________    

Direccion:  ______________________________________Telefono:  _____________________________    

Fecha  de  Nacimiento:  _________________________    Lugar  de  Nacimiento:  ______________________           Favor  de  escribir  cada  respuesta  en  UN  SOLO  IDIOMA    

1.

¿Qué idioma utiliza su hijo al comenzar a hablar? ____________________

2.

¿Qué idioma utiliza con mayor frecuencia cuando les habla a su hijo en el hogar?________________

3.

¿Qué idioma utiliza su hijo/a con mayor frecuencia cuando les habla a usted en el hogar? __________

4.

¿Qué idioma utiliza su hijo/a con mayor frecuencia cuando les habla a sus hermanos? ____________

5.

¿Qué idioma utiliza su hijo/a con mayor frecuencia cuando les habla a sus otros familiares? _________

6.

¿Qué idioma utiliza su hijo/a con mayor frecuencia cuando les habla a sus amigos en el hogar?______

__________________________________________

_________________________

Firma del Padre/Madre o Tutor

Fecha

Estimado Padre o Tutor: Como podrán ustedes ver, este cuestionario (cuye devolución es obligatoria) esta relacionado con el idioma hablado en el hogar. Al fin de proveer programas de instrucción para sus hijos y como requisito de la Ley Estatal de Educacion Bilingüe de 1975 y de la Regulacion Federal de la Corte Suprema 1974 (Lau contra Nichols), estamos solicitando de los padres con niños en las escuelas publicas, que llenen este cuestionario. Esto es mandatorio. Atentamente, Silvia T. Abbato, Superintendente de las Escuelas For office use only: LAU: __________________

ETH: _________________

Grade:_________________

La Junta de Educacion de Union City Oficina de Registracion PERMISO PARA EXAMEN MEDICO Nombre del Estudiante: _______________, ______________Fecha de Nacimiento: ____/____/____ (Apellido)

(Nombre)

(mes) (dia) (año)

Los siguientes servicios serán ofrecidos a todos los nuevos estudiantes y solo en aquellos grados recomendados por el Departamento de Educacion del Estado de Nueva Jersey. • • • •

Historia Clinica del Estudiante Evaluacion de Vacunas Altura y Peso Presion Sanguinea (Atletas)

Examen de la Tuberculina Examen Visual Examen de Oidos Examen de Escoliosis (10 años para arriba)

Los exámenes médicos para los estudiantes serán ofrecidos separadamente a través del curso escolar. Si el padre/madre/guardian legal no puede estar presente, la enfermera y la maestra estarán presente cuando el estudiante sea examinado/a por el Doctor de la escuela. Se les aconseja a los padres que asistan, si es posible. Si usted desea los resultados del examen físico realizado por la escuela, por favor comuníquese con la enfermera de la escuela para obtener los resultados. En caso de que sea necesario otro examen o tratamiento, la enfermera de la escuela estará disponible para cualquier consulta/consejo. Por favor de seleccionar solamente uno con una marca y su firma abajo con la fecha. _____Yo, concedo permiso al Departamento Medico de la Junta de Educacion de Union City de hacerle los exámenes indicados arriba a mi hijo(a). _____________________________________ Firma del Padre/Guardian

______________________ Fecha

_____Yo, no concedo permiso el Departamento Medico de la Junta de Educacion de Union City da hacerle los exámenes a mi hijo(a). Es Absolutamente mi responsabilidad obtener estos servicios de mi Doctor privado y suministrarle los resultados a la enfermera de la escuela. _____________________________________ Firma del Padre/Guardian

______________________ Fecha

Gracias por su cooperación en ayudarnos para mantener y ofrecer el mejor servicio a su hijo(a) en nuestras escuelas. SUPERINTENDENTE DE ESCUELAS SOLAMENTE PARA USO DE LA OFICINA ESCUELA ______________________________ No. De Aula _____________________

Departamento de Salud de Nueva Jersey Relacionado con Deficiencias de Vacunas NOTIFICACION PARA LOS PADRES/GUARDIAN Nombre del estudiante: __________________________________________________________ Los documentos de salud de su niño(a) demuestran que las vacunas requeridas por la escuela son incompletas. A continuación le indicaremos las vacunas que necesitan. _______________________________________________________________________ (Nombre del Estudiante) (Día De Nacimiento) (Sexo) ___________________________________________________________________________________ Padre o Tutor > Nombre_______________________________________Telefono_________________ Dirección_________________________ Nombre del Medico ____________________ Dirección_________________________ Teléfono del Medico____________________ Tipo de Vacuna Día de Enfermedad 1ro Dosis 2do Dosis 3ro Dosis 4to Dosis Diptheria, Tetanus, Pertussis-DPT _____________ ______ ______ ______ ______ Polio Oral Polio (OPV) _______________ ________ ________ _______ _______ Measles, Mumps, Rubella (MMR) _______________ ________ ________ _______ _______ Measles _______________ ________ ________ _______ _______ Rubella _______________ ________ ________ _______ _______ Mumps _______________ ________ ________ _______ _______ Haemophilus B (HIB) _______________ ________ ________ _______ _______ Hepatitis B _______________ ________ ________ _______ _______

5to Dosis

_______ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

Otra (Especifique) _____________ _______ _______ ______ ______ _______ Si usted tiene los resultados que demuestren que estas vacunas fueron aplicadas, tiene que presentar los resultados lo mas rápido posible. Esta información será transferida a los archivo de la escuela. (Las fechas aproximadas de las vacunas son requeridas). Las regulaciones de vacunas permiten que su niño(a) asistan provisionalmente a la escuela si es solicitado. Si su niño(a) requiere mas de una visita al medico para completar estos requisitos, el centro local de salud o nuestro medico puede completar la forma adjunta. De no cumplirse con los requisitos del Estado puede prevenir que su niño(a) asista a la escuela.

_______________________________ _________________________ ________/_______/________ Firma de la Enfermera de la Escuela

Numero de teléfono

Fecha

Señale si tiene alguna de estas formas: ________Contradicciones Medicas ______ Excepciones de Religión

Solicitud de Admisión Provisional

Nombre del niño(a): _________________________________________ Yo solicito que mi niño(s) sea admitido(a) provisionalmente hasta cumplir con los requisitos de vacunas. Yo afirmo que las vacunas requeridas serán aplicadas de acuerdo con el turno obtenido por nuestro medico de familia o centro de salud local.

_______________________ (_____)________________________ Firma del Padres/Guardian Numero de teléfono

_______/_______/_______ Fecha

Las series de vacunas de este alumno han sido iniciadas y están en proceso de cumplirse. Yo tengo una cita y estoy de acuerdo de proveer las vacunas que faltan. Todos los requisitos serán completados en la fecha: _____________ Expiración de asistencia provisional (no excederse de un año) Firma del medico _________________________________________

Estampado del medico _______________________________

Dirección ____________________________________________________________

Union City Public Schools – Department of Special Services 3912 Bergen Turnpike Union City, NJ 07087

Formulario de Consentimiento de los Padres Special Education Medicaid Initiative (SEMI) Nuestro distrito escolar participa en el programa de Iniciativa de Medicaid para Educacion Especial (SEMI, por sus siglas en ingles), que permite a los distritos escolares facturar al programa de salud Medicaid por servicios que se ofrecen a los estudiantes. De acuerdo con la Ley federal sobre Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA, por sus siglas en ingles), 34CFR&99.30 y la Seccion 617 de la Parte B de la Ley para la Educacion de los Individuos con Discapacidades (ODEA, por sus siglas en ingles) sobre requisitos de consentimiento en 34 CFR&300.622, se necesita un consentimiento único antes de poder acceder a beneficios públicos. Este consentimiento establece que los datos personales de su hijo(a), tales como su historial en la escuela o información acerca de los servicios que le son proporcionados, incluyendo las evaluaciones y los servicios especificados del Programa de Educacion Individualizada (IEP, por sus siglas en ingles) que recibe su hijo(a) (terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla, terapia psicológica para estudiantes, audiología, enfermería, y transporte especializado), pueden ser revelados al programa Medicaid y al Departamento del Tesoro con el fin de recibir el reembolso de Medicaid en el distrito escolar. Como padre o madre/tutor del o la menor nombrado(a) abajo, doy permiso para que se revele la información descrita anteriormente; asi como entiendo y acepto que Medicaid puede tener acceso a los beneficios públicos o seguros mi hijo(a) o mios para pagar los servicios de educación especial y relacionados al amparo de la Parte 300 (servicios bajo IDEA). Nombre del niño(a):________________________________ Fecha de nacimiento del niño(a):________________________ State ID: __________________________ Local ID: __________________________ Padre/Tutor: ______________________________________ Fecha: ____/____/____ Doy mi consentimiento para facturar al SEMI: _________Si _________No Este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento, poniéndose en contacto con el administrador de la escuela de su hijo(a).

JUNTA DE EDUCACION DE UNION CITY OFICINA DE TECNOLOGIA 3912 BERGEN TURNPIKE UNION CITY, NJ 07087 (201) 348-5770

Recoleccion de Datos del Estudiante Por favor llene esta encuesta para colectar los datos del estudiante. Su cooperación es muy apreciada. (Esta encuesta es requerida/exigida por el Departamento de Educacion del Estado de Nueva Jersey y debe ser llenada por todos los estudiantes de Union City. Esta encuesta puede afectar los futuros fondos a las escuelas.) Apellido del Estudiante: ________________________ Nombre del Estudiante: ________________________ Segundo Nombre del Estudiante: _____________________ Fecha de Nacimiento: _______/______/______ Ciudad y Estado donde nació: _______________________ Ciudad y País donde nació: _________________________ Origen étnico: (por favor circule uno) Hispano/ Latino: Si o No

(Por favor responda SI, si el estudiante es de origen o cultura cubana, mejicana, puertorriqueña, suramericana o centroamericana, o de cualquier otro origen o cultura hispana, sin importar la raza. Responda NO, si no es Hispano o Latino) RAZA: Por favor marque todos los que le aplican.

________ ________ ________ ________ ________

Indio Americano o Nativo de Alaska Asiatico Negro / Africano Americano Nativo de Hawaii o de Islas del Pacifico Raza Blanca/Caucasiano

Información de Salud: Fecha del ultimo examen medico: (Mes, Dia, Año) _____/_____/_____ Fecha del ultimo examen de sangre para detectar plomo: (Mes, Dia, Año) _____/_____/_____ Fecha de Vacunas contra el Polio: (Mes, Dia, Año) _____/_____/_____ Usted tiene Seguro Medico: Si o No Si su respuesta es SI, nombre de la Compañía de Seguro Medico _______________________ Gracias por su cooperación!

Union City Board of Education Medical Department 3912 Bergen Turnpike Union City, NJ 07087 Tel# 201-271-2290 X 1052/1053 Fax# 201-348-5118

Solicitud Del Paciente/Padre Para Auto Administración de la Medicina Durante Horas Escolares

Yo doy permiso a mi hijo(a) ____________________________ ___________ _______ Nombre del Estudiante D.O.B. Grado Que pueda tomar su medicina por si mismo durante las horas escolares, según ha sido indicado por su medico *La orden del Medico debe de acompañar esta carta* (en el riverso de esta carta) Yo entiendo que es mi única obligación y responsabilidad por la administración de este medicamento. La Junta de Educacion de Union City no es culpable y no será responsable si mi hijo(a) se enferma como resultado de haberse administrado el /ella la medicina. No voy a culpar o hacer responsable de danos o perjuicios a la Junta de Educacion o a cualquiera de sus empleados o por algún problema causado por la sola administración de esta medicina. *** Esta información también podrá ser compartida con el personal apropiado de la escuela. FIRMA DEL PADRE O GUARDIAN: ___________________________________________ FECHA: _____________________________

Union City Board of Education Medical Department 3912 Bergen Turnpike Union City, NJ 07087 Tel# 201-271-2290 X 1052/1053 Fax# 201-348-5118 “ADMINISTRACION DE MEDICINA EN LA ESCUELA” Año Escolar: ______________ Querido Padres o Guardian: Aunque no es recomendable administrar medicinas en las escuelas, entendemos que hay excepciones donde es necesario administrar medicinas durante las horas escolares. La enfermera seguirá estrictamente las indicaciones de su medico y bajo ninguna circunstancia proveerá el servicio a su hijo(a) sin una orden actual del doctor. Adjunto a esta carta encontrara un formulario de Instrucciones/Orden del Medico que debe completarse y entregarlo en la enfermería de la escuela. El medico debe llenar el formulario completamente antes que la enfermera de la escuela distribuye medicinas durante horas escolares. Le recomendamos que la primera dosis sea administrada en su casa. ________________________________

_______________________________

________________________________ Nombre de la Escuela

_______________________________ Director de la Escuela

_______________ Grado

_________________ Aula

_________________________________ Nombre de la Enfermera

________________________________ Numero de teléfono y extensión de enfermera

Nombre del Estudiante

Fecha de Nacimiento

 Doy  mi  consentimiento  de  que  la  enfermera  de  la  escuela  puede  administrar  a  mi  hijo(a)  sus   medicamentos,  mientras  que  este  en  sesión  escolar.    Toda  información  se  dara  al  personal   apropiado  escolar.     _____________________________________________________     __________________________________________________   Firma  del  Padre/Guardian           Nombre    en  letra  molde  del  Padre/Guardian      

___________________   Fecha