SZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 NIP: 954-23-18-364 REGON: 000722880
[email protected]
im. Marszałka Józefa Piłsudskiego 40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Katowicach
ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR1 IM. MARSZAŁKA JÓZEFA PIŁSUDSKIEGO W KATOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015 DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL W przypadku braku wpisać serię i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
IMIĘ / IMIONA
DATA URODZENIA
NAZWISKO
MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
WOJEWODZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU
KOD POCZTOWY
NUMER MIESZKANIA
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ( JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMELDOWANIA) WOJEWODZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU
KOD POCZTOWY
NUMER MIESZKANIA DANE OSOSBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ
OPIEKUN
JESTEM RODZICEM
JESTEM OPIEKUNEM PRAWNYM
IMIĘ/IMIONA
NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ I JEJ DANE KONTAKTOWE WOJEWODZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU
KOD POCZTOWY
NUMER MIESZKANIA
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
NUMER TELEFONU
DANE OSOSBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO OPIEKUN
JESTEM RODZICEM
JESTEM OPIEKUNEM PRAWNYM
IMIĘ/IMIONA
NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO I JEGO DANE KONTAKTOWE WOJEWODZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU
KOD POCZTOWY
NUMER MIESZKANIA
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
NUMER TELEFONU
Oświadczenia: 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, iż Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we Wniosku rekrutacyjnym. 2. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż wyrażam zgodę na gromadzenie , przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych we Wnioski rekrutacyjnym w systemach informatycznych szkoły oraz organowi prowadzącemu szkołę w Urzędzie Miasta Katowice. Przetwarzanie danych odbywa się zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z poź. Zm.). 3. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do szkoły. 4. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych we Wniosku, niezwłocznie powiadomię o nich Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej. Przyjmuję do wiadomości: 1. Administratorem danych jest szkoła. 2. Niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań Urzędu Miasta Katowice będącego organem prowadzącym szkoły. 3. Przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły.
………………………………… (miejscowość, data)
………………………………………………… ( podpis rodziców/ opiekunów prawnych)
SZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 NIP: 954-23-18-364 REGON: 000722880
[email protected]
im. Marszałka Józefa Piłsudskiego 40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Katowicach
WNIOSEK REKRUTACYJNY DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR1 IM. MARSZAŁKA JÓZEFA PIŁSUDSKIEGO W KATOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015 DANE OSOBOWE DZICKA PESEL W przypadku braku wpisać serię i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
IMIĘ / IMIONA
DATA URODZENIA
NAZWISKO
MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
WOJEWODZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU
KOD POCZTOWY
NUMER MIESZKANIA
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ( JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMELDOWANIA) WOJEWODZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU
KOD POCZTOWY
NUMER MIESZKANIA DANE OSOSBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ
OPIEKUN
JESTEM RODZICEM
JESTEM OPIEKUNEM PRAWNYM
IMIĘ/IMIONA
NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ I JEJ DANE KONTAKTOWE WOJEWODZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU
KOD POCZTOWY
NUMER MIESZKANIA
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
NUMER TELEFONU
DANE OSOSBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO OPIEKUN
JESTEM RODZICEM
JESTEM OPIEKUNEM PRAWNYM
IMIĘ/IMIONA
NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO I JEGO DANE KONTAKTOWE WOJEWODZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NUMER DOMU
KOD POCZTOWY
NUMER MIESZKANIA
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
NUMER TELEFONU
INFORMACJE DODATKOWE: Nazwa i adres szkoły obwodowej Nazwa i adres wybranej nie obwodowej szkoły podstawowej ( w porządku od najbardziej preferowanej do najmniej preferowanej)
1. 2. 3.
W załączeniu składam oświadczenie o spełnianiu kryteriów zwartych w Regulaminie rekrutacji Szkoły Podstawowej nr 1 w Katowicach (niepotrzebne skreślić)
TAK/NIE
Oświadczenia: 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, iż Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we Wniosku rekrutacyjnym. 2. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż wyrażam zgodę na gromadzenie , przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych we Wnioski rekrutacyjnym w systemach informatycznych szkoły oraz organowi prowadzącemu szkołę w Urzędzie Miasta Katowice. Przetwarzanie danych odbywa się zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z poź. Zm.). 3. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do szkoły. 4. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych we Wniosku, niezwłocznie powiadomię o nich Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej. Przyjmuję do wiadomości: 1. Administratorem danych jest szkoła. 2. Niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań Urzędu Miasta Katowice będącego organem prowadzącym szkoły. 3. Przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły.
………………………………… (miejscowość, data)
………………………………………………… ( podpis rodziców / opiekunów prawnych)
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Ilość uzyskanych punktów zgodnie z kryteriami zawartymi w Regulaminie rekrutacji SP1 …………….. Decyzja: kandydat przyjęty / kandydat nieprzyjęty …………………………………………. data i podpis przewodniczącego komisji
Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Katowicach
Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów kandydata o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych wymaganych w Szkole Podstawowej Nr 1 w Katowicach.
Dotyczy dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Imię i nazwisko dziecka) W postępowaniu rekrutacyjnym do klas pierwszych dzieci zamieszkałych poza obwodem Szkoły Podstawowej Nr 1 w Katowicach na rok szkolny 2014/2015 obowiązują kryteria zawarte w tabelce poniżej.
L.p. 1.
Proszę zaznaczyć X , które kryteria spełnia Wasze Dziecko.
Kryteria
TAK
Adres zamieszkania kandydata znajduje się w obwodzie Szkoły Podstawowej nr 1
2.
Kandydat, który realizował edukację przedszkolną w oddziale przedszkolnym znajdującym się w pobliżu Szkoły Podstawowej nr 1
3.
Kandydat, którego rodzeństwo realizuje obowiązek szkolny w Szkole Podstawowej nr 1
4.
W obwodzie szkoły zamieszkują bliscy krewni, którzy mogą zapewnić opiekę kandydatowi.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
NIE
Wielodzietność rodziny kandydata Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Miejsce pracy co najmniej jednego z rodziców/opiekunów prawnych znajduje się po drodze lub w pobliżu Szkoły Podstawowej nr 1 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Pouczenie: 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że Przewodniczący Komisji rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we Wniosku Rekrutacyjnym. 2.Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych we Wniosku Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły oraz organu prowadzącego szkoły w Urzędzie Miasta Katowice. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że: administratorem danych jest szkoła ,niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych. 1.Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do szkoły. 2.Oświadczam, ze w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłoczne powiadomię o nich Przewodniczącą Komisji rekrutacyjnej. 3.Zapoznałem/am się z treścią powyższych pouczeń.
......................................................................... (data, podpis rodziców lub opiekunów prawnych)
SZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 NIP: 954-23-18-364 REGON: 000722880
im. Marszałka Józefa Piłsudskiego
[email protected]
40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Katowicach
Lista kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych w wyniku postępowania rekrutacyjnego do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Piłsudskiego w Katowicach w roku szkolnym 2014/2015. NAZWISKO I IMIĘ ( IMIONA)
L p.
ZAKWALIFIKOWANY / NIEZAKWALIFIKOWANY
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. NAJNIŻSZA LICZBA PUNKTÓW UPRAWNIAJĄCA DO PRZYJĘCIA ……………………….. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 grudnia 2013r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. z 2014r.,poz.7), zwanej ustawa rekrutacyjna z uwzględnieniem zmian wprowadzonych ustawa z dnia 30 sierpnia 2013r.
Katowice, dnia ………………………… ……………………………………………………. Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej
Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Katowicach
OŚWIADCZENIE WOLI
Potwierdzam wolę uczęszczania mojego dziecka …………………………………………………………………………………… ( imię i nazwisko dziecka)
w roku szkolnym 2014 / 2015 do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Katowicach.
…………………………………. ( miejscowość, data ) ……………………………………………. podpis rodzica / prawnego opiekuna
Na podstawie art. 60 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeksu Cywilnego ( tekst jednolity Dz. U. z 2014, poz. 121)
SZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 NIP: 954-23-18-364 REGON: 000722880
[email protected]
im. Marszałka Józefa Piłsudskiego 40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688 Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Katowicach
Lista kandydatów przyjętych / nieprzyjętych w wyniku postępowania rekrutacyjnego do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 1 im. Marszałka Piłsudskiego w Katowicach w roku szkolnym 2014/2015. L p.
NAZWISKO I IMIĘ ( IMIONA)
PRZYJĘTY / NIEPRZYJĘTY
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. NAJNIŻSZA LICZBA PUNKTÓW UPRAWNIAJĄCAA DO PRZYJĘCIA ……………………….. INFORMACJA O WOLNYCH MIEJSCACH ………………………………………………………… Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 grudnia 2013r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. z 2014r.,poz.7), zwanej ustawa rekrutacyjna z uwzględnieniem zmian wprowadzonych ustawa z dnia 30 sierpnia 2013r.
PODANO DO PUBLICZNEJ WIADOMOŚCI W DNIU ……………………………………….
Katowice, dnia ………………………… ……………………………………………………. Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej
