Załącznik Nr 1do SIWZ Nazwa i adres Wykonawcy Administracja Nieruchomości Łódź – Polesie „Zakątna” Łódź ul. 28 Pułku Strzelców Kaniowskich nr 9
F O R M U L A RZ O F E R T Y W nawiązaniu do opublikowanego dnia ................…… przez A.N. Łódź – Polesie „Zakątna” ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na świadczenie usług w zakresie : przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. „Zakątna” zlokalizowanych w Łodzi dzielnica –Polesie w miejsca wskazane tj. do nieruchomości zlokalizowanych na obszarze Miasta Łodzi, niniejszym oferuję/my realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami umowy przy użyciu własnego transportu oraz sprzętu zgodnie z poniższymi cenami: Opis zamówienia
Transport - przeprowadzki najemców (mieszkańców) w tym: dojazd do miejsc wskazanych, z wyniesieniem i wniesieniem wyposażenia lokali wraz z załadunkiem przy użyciu własnego sprzętu i materiału.
Lokal z ilością izb
Ilość lokali do (przeprow adzek)
Ustalony czas przeprowadzki dla jednego lokalu
Cena jedn./1 godz. pracy
Wartość netto
Stawka VAT
Wartość brutto
4 (godz.)
1 izba
46
2 izby (1 p + k)
75
6 (godz.)
3 izby (2 p + k)
52
10 (godz.)
4 izby (3p + K)
18
12 (godz.)
5 izby (4p + K)
3
14 (godz.)
RAZEM:
194
Słownie brutto …………………………………………………………………………………………… Oświadczam/y, że w/w cena brutto zawiera wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia określonym w SIWZ oraz wzorze umowy. Oświadczam/y, że: 1 Zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2 Zapoznałem się z istotnymi warunkami umowy, załączonymi do specyfikacji istotnych warunków zamówienia na udzielenie zamówienia. 3 Warunki umowy i terminy płatności akceptuję bez zastrzeżeń. 4 Zobowiązuję się do wykonania usług objętych niniejszym zamówieniem w terminie od daty zawarcia umowy do 31.12.2013r.
5
Zaangażuję Podwykonawców do realizacji przedmiotu zamówienia (wypełnić załącznik nr 5 do SIWZ.
6
Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i / lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze (konsorcja/spółki cywilne) jest : stanowisko …………………………………………………………………… imię i nazwisko ……………………………………………………………… Tel./fax………………………………………………………………
7 8 9
Uwagi……………………………………………………………… W przypadku zatrudnienia podwykonawców odpowiadam za ich pracę jak za swoją własną. Uważam się związany niniejszą ofertą na czas określony w specyfikacji istotnych warunków zamówienia od upływu terminu składania ofert tj. 30 dni. W przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, oraz wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% wynagrodzenia umownego brutto w formie ………………………………………
10
Oświadczam, że jestem płatnikiem podatku VAT Nr NIP …………………………
11
Korespondencję i informacje proszę kierować na nr: faks ………………………………………………
12
Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art.233 Kodeksu Karnego).
Na ......... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty. * niepotrzebne skreślić
..................... dnia ......................
................................................................... (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Załącznik nr 2 do SIWZ
…………………………… ……………………………………… ……………………………………… Nazwa/y i adres/y Wykonawcy
Oświadczenie do sprawy nr PN/4/13
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług w zakresie : przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. „Zakątna” oświadczam/y , że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 roku nr 113, poz. 759 ze zm.) spełniam/y warunki udziału w postępowaniu.
...............................,dn.…..……...............
…………………………………………………………… (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 3 do SIWZ
…………………………… ……………………………………… Nazwa/y i adres/y Wykonawcy
Oświadczenie do sprawy nr PN/4/13
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług w zakresie: przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. „Zakątna” oświadczam/y , że nie występują wobec mnie(nas) podstawy do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa a w art. 24 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2010 roku nr 113, poz. 759 ze zm.).
...................... dnia ......................
..................................................……………………………. (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Załącznik Nr 3a do SIWZ
……………………………………….. (miejscowość i data)
O Ś W I A D C Z E N I E dot. osób fizycznych do sprawy PN/4/13
Przystępując jako wykonawca do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego, polegającą na świadczeniu usług w zakresie: przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. Łódź-Polesie „Zakątna”
oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp, zgodnie z którym z postępowania wyklucza się wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego.
................................................. ( data)
........................................................................ * (podpis i pieczęć imienna)
……………………………
Załącznik nr 4 do SIWZ
……………………………………… Nazwa/y i adres/y Wykonawcy
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (Wykaz wykonanych usług) do sprawy nr PN/4/13
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/y, że reprezentowana przeze mnie firma wykonała w ciągu ostatnich 3 lat : Nazwa , rodzaj i zakres robót wykonanych Lp. samodzielnie lub przez podmioty udostępniające doświadczenie
Wartość brutto wykonanych usług polegających na przeprowadzce
Data wykonania Miejsce usług – zakończenia wykonania (dd. mm. rrrr) usług
Oświadczam/y że: poz. …………wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy składającego ofertę, poz. ………wykazu jest doświadczeniem oddanym do dyspozycji przez inny/inne podmiot/y, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie tego/tych podmiotu/ów do oddania do dyspozycji swoich zasobów. UWAGA: Do niniejszego wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że usługi zostały prawidłowo wykonane .
............................ dn. .........................
.................................................................. (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 5 do SIWZ
.................................. pieczęć firmowa Wykonawcy
Oświadczenie Wykonawcy o zamiarze powierzenia wykonania części zamówienia Podwykonawcom Ja, niżej podpisany .....................................................................................................................………………………. (imię i nazwisko składającego oświadczenie)
będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: .................................................................................................................................................................... (nazwa i siedziba Wykonawcy)
biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na robotę budowlaną zamówienia polegającą na ……….......................................................………………………………… oświadczam, że podwykonawcom: Lp.
zamierzam
niżej
wymieniony
zakres
robót
powierzyć
do
wykonania
Zakres i rodzaj prac powierzanych podwykonawcy
......................................................... ( podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Uwaga: W przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza powierzyć żadnej części zamówienia Podwykonawcom, wówczas na powyższym załączniku pisze „NIE DOTYCZY”. * niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 6 do SIWZ ……………………………………… Nazwa/y i adres/y Wykonawcy
OŚWIADCZAM/Y, ŻE, 1. Niżej wymienione osoby będą uczestniczyć w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia ;
Imię i nazwisko
Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia
Informacja o podstawie dysponowania osobami Podstawa dysponowania osobą* …………………… (dysponuję/będę ** dysponował) Podstawa dysponowania osobą* …………………… (dysponuję/będę ** dysponował) Podstawa dysponowania osobą* …………………… (dysponuję/będę ** dysponował) Podstawa dysponowania osobą* …………………… (dysponuję/będę ** dysponował)
UWAGA:
**Wskazać podstawę do dysponowania osobą, a w przypadku gdy Wykonawca będzie polegał na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, jest zobowiązany udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawić w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu niniejszego zamówienia. *Niewłaściwe skreślić
............................ dn. .........................
.................................................................. (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Załącznik Nr 7 do SIWZ
......................................................... (pieczątka Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE do sprawy nr PN/4/13
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usługi w okresie od zawarcia umowy do 31.12.2013r. w zakresie: przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. ŁódźPolesie „Zakątna” oświadczam/my, że zobowiązuję/my się do odnowienia posiadanej polisy OC w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej, na czas obejmujący wykonanie przedmiotu zamówienia na wartość nie mniejszą niż 500 000 zł.
...............................,dn.…..……..........
.......................................................... podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
