ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADORA: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. CREDENCIADO: CPP CLINI DE PSIQ E PSICO S/S ME INTERVENIENTE ANUENTE: Nome: RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI CPF/MF: 251.038.838-05 Inscrição no Conselho Regional: CRP - 43614/SP
RG:
ESPECIALIDADE (s) PSICOLOGIA 1. Categorias de Planos e Padrões ADMINISTRADO
Standard/Executivo
INTEGRADO
Standard/Executivo
PLENO/TOTAL
Standard/Executivo
*Standard – Internação em enfermaria sem direito a acompanhante e banheiro privativo; *Executivo – Internação em apartamento com direito a acompanhante e banheiro privativo.
"Esta página integra o Anexo ao Termo de Credenciamento de Pessoa Jurídica para Prestação de Serviços, celebrado entre SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. e RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI em 16 de Novembro de 2015." 10107
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2. Local da Prestação de Serviços
Nome do Local: SANTA CASA MIS NOSSA SRA FATIMA BENF PORT ARARAQUARA Endereço: AVENIDA JOSE BONIFACIO, 569 Compl.:
Bairro: CENTRO
Cidade: ARARAQUARA
Estado: SP
Telefone: 16 33037300 CEP: 14801-150
3. Di nâ mic a d e A te nd i m en to 3.1 As solicitações de exames e/ou procedimentos deverão ser enviadas ao Setor de Supervisão Médica da CREDENCIADORA por um dos seguintes meios, do Fax (16) 2138-4371 e (16) 21384372, através do escritório administrativo da operadora em Ribeirão Preto, ou pelos endereços eletrônicos
[email protected],
[email protected] e
[email protected], para fins de aprovação prévia. 3.2 Urgências e Emergências: O usuário deverá apresentar para atendimento cartão de beneficiário da CREDENCIADORA e um documento de identidade. O CREDENCIADO deverá atender o disposto no item 3.1 no 1º (primeiro) dia útil subseqüente ao atendimento. A CREDENCIADORA emitirá a autorização ou negativa em até 24 horas do recebimento do processo. O CREDENCIADO poderá utilizar-se do Serviço de Atendimento ao Cliente – SAC – 0800 18 3456, 24 horas todos os dias, respeitando o definido no item 3.1 deste. 4. Por força das novas normatizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a CREDENCIADORA passará a utilizar a codificação, descrição e atributos da Tabela TUSS. Para fins de apuração da remuneração devida em decorrência dos serviços prestados em conformidade com o TERMO DE CREDENCIAMENTO, será mantido sem qualquer alteração o parâmetro de valoração da remuneração dos procedimentos, conforme já especificado neste ANEXO, com o que a CREDENCIADA manifesta total e irrestrita concordância”. 5 . C ri té r i o s d e R e m u n e ra ç ã o
Especialidade(s): Psicologia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL , ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 | CH: 0,290000 Cód. TUSS Descrição TUSS 10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
Origem Padrão AR/SOL EX/ST
Legenda: - Origem da solicitação: AR - Autoreferenciado; SOL - Solicitado - Padrão: EX - Executivo; ST - Standard 6. Regra de remuneração para retorno de consulta: 6.1 Retornos de consultas sem remuneração até 30 dias da consulta. 6.2 Retornos de consultas de pronto atendimento sem remuneração até 24 horas do atendimento. 7. Materiais e Medicamentos Materiais/Medicamentos: Não consta para este contrato. Materiais: Não consta para este contrato. Medicamentos: Não consta para este contrato. OPME: Não consta para este contrato. "Esta página integra o Anexo ao Termo de Credenciamento de Pessoa Jurídica para Prestação de Serviços, celebrado entre SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. e RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI em 16 de Novembro de 2015." 10107
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7.1 Os valores de faturamento dos medicamentos serão calculados a partir do Preço Fabricante (PF) estabelecido pela Tabela Brasíndice, acrescido do percentual indicado acima, referindo-se a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos. 7.2 Os valores de faturamento de órteses e próteses deverão ser compatíveis com os valores cobrados pelos fornecedores da CREDENCIADORA, sempre respeitando a conformidade técnica da aplicação. Nos casos que os orçamentos de OPME ultrapassar o valor praticado pela Operadora em Ribeirão Preto, a CREDENCIADORA tem a prerrogativa de fornecer os materiais. 8. Reajuste
O reajuste a que se refere o contrato ocorrerá a cada 12 meses com base no mês de novembro. 9. Diárias e Taxas:
Não consta para este contrato. 10. Os documentos fiscais de prestação de serviços emitidos pelo CREDENCIADO contra a CREDENCIADORA deverão ser entregues no escritório da CREDENCIADORA até o 3º dia útil do mês subseqüente à prestação de serviço, para pagamento até o dia 30 do mês subseqüente à prestação de serviço. 11. A vigência deste Anexo será a partir de 16 de Novembro de 2015. Ribeirão Preto, 16 de Novembro de 2015.
CREDENCIADORA: _____________________________________________________ SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA CREDENCIADA: _______________________________________________________ INTERVENIENTE ANUENTE: ____________________________________________
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ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADORA: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. CREDENCIADO: CPP CLINI DE PSIQ E PSICO S/S ME INTERVENIENTE ANUENTE: Nome: RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI CPF/MF: 251.038.838-05 Inscrição no Conselho Regional: CRP - 43614/SP
RG:
ESPECIALIDADE (s) PSICOLOGIA 1. Categorias de Planos e Padrões ADMINISTRADO
Standard/Executivo
INTEGRADO
Standard/Executivo
PLENO/TOTAL
Standard/Executivo
*Standard – Internação em enfermaria sem direito a acompanhante e banheiro privativo; *Executivo – Internação em apartamento com direito a acompanhante e banheiro privativo.
"Esta página integra o Anexo ao Termo de Credenciamento de Pessoa Jurídica para Prestação de Serviços, celebrado entre SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. e RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI em 16 de Novembro de 2015." 10107
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2. Local da Prestação de Serviços
Nome do Local: CONSULTORIO RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI Endereço: AVENIDA PROFESSOR AUGUSTO CEZAR, 901 Compl.:
Bairro: CENTRO
Cidade: ARARAQUARA
Estado: SP
Telefone: CEP: 14801-240
3. Di nâ mic a d e A te nd i m en to 3.1 As solicitações de exames e/ou procedimentos deverão ser enviadas ao Setor de Supervisão Médica da CREDENCIADORA por um dos seguintes meios, do Fax (16) 2138-4371 e (16) 21384372, através do escritório administrativo da operadora em Ribeirão Preto, ou pelos endereços eletrônicos
[email protected],
[email protected] e
[email protected], para fins de aprovação prévia. 3.2 Urgências e Emergências: O usuário deverá apresentar para atendimento cartão de beneficiário da CREDENCIADORA e um documento de identidade. O CREDENCIADO deverá atender o disposto no item 3.1 no 1º (primeiro) dia útil subseqüente ao atendimento. A CREDENCIADORA emitirá a autorização ou negativa em até 24 horas do recebimento do processo. O CREDENCIADO poderá utilizar-se do Serviço de Atendimento ao Cliente – SAC – 0800 18 3456, 24 horas todos os dias, respeitando o definido no item 3.1 deste. 4. Por força das novas normatizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a CREDENCIADORA passará a utilizar a codificação, descrição e atributos da Tabela TUSS. Para fins de apuração da remuneração devida em decorrência dos serviços prestados em conformidade com o TERMO DE CREDENCIAMENTO, será mantido sem qualquer alteração o parâmetro de valoração da remuneração dos procedimentos, conforme já especificado neste ANEXO, com o que a CREDENCIADA manifesta total e irrestrita concordância”. 5 . C ri té r i o s d e R e m u n e ra ç ã o
Especialidade(s): Psicologia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL , ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 | CH: 0,254400 Cód. TUSS Descrição TUSS 20104219 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICÓLOGO
Origem Padrão AR/SOL EX/ST
Especialidade(s): Psicologia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL , ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 | CH: 0,290000 Cód. TUSS Descrição TUSS 10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
Origem Padrão AR/SOL EX/ST
"Esta página integra o Anexo ao Termo de Credenciamento de Pessoa Jurídica para Prestação de Serviços, celebrado entre SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. e RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI em 16 de Novembro de 2015." 10107
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Legenda: - Origem da solicitação: AR - Autoreferenciado; SOL - Solicitado - Padrão: EX - Executivo; ST - Standard 6. Regra de remuneração para retorno de consulta: 6.1 Retornos de consultas sem remuneração até 30 dias da consulta. 6.2 Retornos de consultas de pronto atendimento sem remuneração até 24 horas do atendimento. 7. Materiais e Medicamentos Materiais/Medicamentos: Não consta para este contrato. Materiais: Não consta para este contrato. Medicamentos: Não consta para este contrato. OPME: Não consta para este contrato. 7.1 Os valores de faturamento dos medicamentos serão calculados a partir do Preço Fabricante (PF) estabelecido pela Tabela Brasíndice, acrescido do percentual indicado acima, referindo-se a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos. 7.2 Os valores de faturamento de órteses e próteses deverão ser compatíveis com os valores cobrados pelos fornecedores da CREDENCIADORA, sempre respeitando a conformidade técnica da aplicação. Nos casos que os orçamentos de OPME ultrapassar o valor praticado pela Operadora em Ribeirão Preto, a CREDENCIADORA tem a prerrogativa de fornecer os materiais. 8. Reajuste
O reajuste a que se refere o contrato ocorrerá a cada 12 meses com base no mês de novembro. 9. Diárias e Taxas:
Não consta para este contrato. 10. Os documentos fiscais de prestação de serviços emitidos pelo CREDENCIADO contra a CREDENCIADORA deverão ser entregues no escritório da CREDENCIADORA até o 3º dia útil do mês subseqüente à prestação de serviço, para pagamento até o dia 30 do mês subseqüente à prestação de serviço. 11. A vigência deste Anexo será a partir de 16 de Novembro de 2015. Ribeirão Preto, 16 de Novembro de 2015.
CREDENCIADORA: _____________________________________________________ SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA CREDENCIADA: _______________________________________________________ INTERVENIENTE ANUENTE: ____________________________________________
"Esta página integra o Anexo ao Termo de Credenciamento de Pessoa Jurídica para Prestação de Serviços, celebrado entre SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. e RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI em 16 de Novembro de 2015." 10107
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