ESTENOSIS DE CANAL ASOCIADA A ESCOLIOSIS Resultados del tratamiento conservador / quirúrgico Angel M Hidalgo SERVICIO DE C.ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA ...
ESTENOSIS DE CANAL ASOCIADA A ESCOLIOSIS Resultados del tratamiento conservador / quirúrgico Angel M Hidalgo SERVICIO DE C.ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA Complejo Hospitalario de Navarra
ESCOLIOSIS •
PREVALENCIA •
Escoliosis Idiopática 2-4%
•
Adulto: > 60 % de la población adulta
ESCOLIOSIS DEL ADULTO •
TIPO •
DE NOVO: Aparecida después de la madurez ósea.
•
Idiopática Evolucionada
•
DEGENERATIVA SECUNDARIA A: •
Alteraciones pélvicas /cadera / dismetria
•
Problemas raquídeos / fracturas poróticas.
Clasificación Schwab
The aging spine Spine skeletal maturity
30’s disc degen. MRI changes
50’s facet DJD disc collapse
Stable spine ankylosis
Unfavorable degeneration
stenosis
spondylo
deformity
Adult Scoliosis
Existe relación directa de la sintomatologia con el disbalance sagital Glassman et al 2005
LORDOSIS LUMBAR IDEAL EN PACIENTES MAYORES •
LL= PI +_ 9
•
LL = 0.45 × PI + 31.8 •
INCIDENCIA PELVICA DE 50º = 54º
Yamalo et al. Spine 2016
QUE TIENE IMPACTO CLINICO EN LA ESCOLIOSIS DEL ADULTO SIGNIFICATIVO - Oblicuidad de L3
NO SIGNIFICATIVO -
Grados de Cobb.
-
Edad.
-
Tipo de Escoliosis del adulto.
- Espondilolistesis. - Subluxación lateral. - Lordosis lumbar. - Alineamiento T-L. - Nivel del ápice. - Balance Sagital
SINTOMATOLOGIA DE LA ESCOLIOSIS DEL ADULTO •
Problemas cosméticos
•
Progresión de la curva.
•
Dolor axial.
•
I. Respiratoria
•
Clinica radicular. •
Claudicación neurógena.
•
Dolor relacionado con el choque de la costilla y la cresta iliaca.
•
Problemas relacionados con el plano sagital. •
Dificultad para mantenerse erguido.
•
Fatiga
•
Problemas con la deambulación
TIPOS E INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR •
Analgésicos.
•
Terapia física.
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Corsé.
•
Terapia conductual.
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Inyecciones •
Facetarias
•
Epidurales
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR •
No cambio en dolor o estado de salud a 2 años en 170 pacientes Smith et al. Neurosurgery 2009.
•
Idem en 123 pacientes a 2 años •
11.000 $ coste 2 años
Glassman et al. Spine 2010
CIRUGIA VS NO CIRUGIA •
En relación con el ciático a los 2 A postor el grupo intervenido se encontraba significativamente mejor que el no intervenido a pesar de que el grupo de pacientes intervenidos tenía más dolor preop. Smith et al. Spine 2009.
•
Idem en lo referente al dolor axial. Smith et al. Neurosurgery 2009.
•
Idem en lo referente a la calidad de vida. Bridwell et al. Spine 2009.
RIESGO-BENEFICIO DE LA CIRUGIA EN RELACION CON LA EDAD EN LA ESCOLIOSIS DEL ADULTO. •
A los 2 años mejoria de todos los parámetros de función / dolor / calidad de vidad. •
•
Mayor ganancia en el grupo 65-85 años.
Aumento de complicaciones en relación con la edad: 71% en el grupo de 65-85 años.
Smith et al. Spine 2009.
ACTITUD MODIFICABLE POR COMORBILIDAD •
Osteoporosis.
•
Situación pulmonar y cardiaca.
•
Diabetes.
•
Obesidad / situación nutricional.
•
Es posible mejorar la situación preop? •
Mejora de forma fisica.
•
Stop tabaco.
OPCIONES QUIRURGICAS
•
Descompresión aislada.
•
Descompresión + Fusión limitada.
•
Descompresión + Fusión con corrección de deformidades
OPCIONES QUIRURGICAS •
Descompresión aislada. •
•
Progresión de la deformidad
INDICADA SI: •
Predominio de dolor radicular sobre axial.
•
Osteofitos y alteraciones degenerativas con colapso discal.
Dificultad de elección de niveles de fusión proximal y distal.
•
No parar la fusión en la deformidad. •
70 % de revisiones a 10 años si fusión acaba en L5.
•
Swamy et al. Neurosurg Clin N Am 2007
INDICADA SI: •
Buen alineamiento frontal y lateral
OPCIONES QUIRURGICAS PRG
RPM
OPCIONES QUIRURGICAS Descompresión + Corrección de la deformidad •
INDICADA SI: •
•
Escoliosis graves y subluxación de vértebra apical.
El buen resultado se relaciona con la corrección de la escoliosis y del balance sagital. •
Adición de osteotomias / Gestos intersomáticos
PRINCIPIOS DE CORRECCION DE LA ESCOLIOSIS DEL ADULTO •
No parar la fusión en ápex frontal ni lateral de la curva.
•
Incluir la cifosis juncional en la curva.
•
Incluir las subluxaciones laterales.
•
Incluir las listesis.
•
La vértebra superior debe intentar quedar horizontal.
VENTAJAS DE LA FUSION LARGA (HASTA LA VH) •Mejor corrección de la curva. •Menor tasa de ESA. • 47 %: Vértebra límite superior. • 20%: T11-T12 (Vértebra neutra) • 10 % :T9-T10 •Menor cifosis T-L. •Indicación de artrodesis alta si la cifosis T-L > 10 º. Cho et al. European Spine Journal 2013
PLA
RESULTADOS EN EL PLANO SAGITAL
•Mejor compensación si proximal T4-T6. •Peor resultado en T1-T3. Spinal Deformity Study Group
MONT
MONT
M.A.H.A
ELECCION DEL NIVEL INFERIOR INDICACIONES ABSOLUTAS DE LA FUSION L5-S1
SOBRE LLEGAR A L5
SOBRE LLEGAR A S1
SPK
SPK
FUSION A SACRO •
TORNILLOS ILIACOS
•
CAJAS
•
TORNILLOS + CAJAS
•
TORNILLOS S2 ILIACOS
CONSIDERACIONES •
Los tornillos iliacos y las cajas reducen la sobrecarga sobre los tornillos de sacro.
•
La adición de las cajas a montajes pélvicos reduce las sobrecargas sobre los tornillos de sacro pero no sobre los iliacos. Cunnningham et al Spine 2002.
•
Estudios previos
•
Estudio Actual:
•
Menos problemas con 1 tornillo que con 2 (incluyendo pseudoartrosis).
•
No diferencia en rigidez
•
Peor corrección sagital con 2 tornillos.
•
Peor corrección sagital con 2 tornillos.
•
La adición de una caja intersomática disminuye la rigidez del montaje.
•
Breakwell-Akbarnia- Boachie SRS 2005
• 20 pacientes. – 55 % de complicaciones – Solo mejoría clínica en el grupo de no fusión intersomática. – 40 % reintervenciones.
FACTORES DE RIESGO PARA LAS COMPLICACIONES CHO et al. Spine 2007
• No relación: – Tabaco – Duración de cirugia – Grados Cobb – Lordosis. – Grado de corrección de SVA
•
SI relación: – Edad > 65 años (NO DS) – 2 o mas comorbilidades (NO DS) – Sangrado > 2000 ml
– Fusiones largas > 5 vertebras. – Existencia de disbalance sagital preop. – Fusiones más bajas que T10
59 % complicaciones 2ª versus 45 % en 1ª No diferencias en cuanto a beneficio
• FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES – Fusión hasta sacro
• X3.5 complicaciones • 48 % reoperaciones a los 4 años.
• 96 pacientes 2 años de seguimiento – 18-63 años. – 17 % pseudoartrosis…. Peor resultado de SRS 24 – Detección radiológica a los 32 m Correlación con Cross-links / dominós > 55 años 12 niveles Disbalance y cifosis >75º
122 Pacientes… 11 precisaron descompresión directa - Estenosis del receso lateral. - Espondilolistesis degenerativa inestable LAS ESTENOSIS DE CANAL FORAMINALES Y CENTRALES SON BUENA INDICACION
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
TIPOS DE ESCOLIOSIS DEL ADULTO TIPO 1: Atrapamiento localizado. Estenosis a 1-2 niveles 2 discos entre la parte descomprimida y el apex y No signos de degeneración / inestabilidad en el nivel superior a la descompresión y buen balance sagital
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
DESCOMPRESION SELECTIVA O CON FUSION (si inestabilidad intraop)
TIPOS DE ESCOLIOSIS DEL ADULTO FUSION SELECTIVA CON CORRECCION PARCIAL TIPO 2: DISCOPATIA LIMITADA DENTRO DE LA CURVA. - Discos dolorosos dentro de la curva (Modic, laterolistesis, vacio intradiscal) Idealmente próximos al apex - y Columna sagitalmente OK (LL> PI) - y Balance coronal < 4 cm - Curvas no progresivas y menores de 30º
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
VALORAR XLIF STAND ALONE (Si se necesita poca corrección) XLIF + INSTRUMENTACION POST (Para mantener la corrección y mejorar el balance sagital o coronal)
TIPOS DE ESCOLIOSIS DEL ADULTO FUSION DE TODA LA CURVA: - XLIF EN TODOS LOS NIVELES O EN LA ZONA MÁS RIGIDA + INSTRUMENTACION POST
TIPO 3: DEFORMIDAD CORONAL SEVERA Dolor en toda la curva o Curva progresiva o Curva > 30 o Deformidad coronal con disbalance sagital moderado o compensado
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
-
SI LOS DISCOS DE LOS EXTREMOS SON MOVILES: - VALORAR XLIF EN EL APICE 2-3 DISCOS + INSTRUMENTACIÓN POST (DESROTACIÓN -
TIPOS DE ESCOLIOSIS DEL ADULTO
INSTRUMENTACION POST CON OSTEOTOMIAS
TIPO 4: DISBALANCE SAGITAL
CONSIDERAR: XLIF EN ZONAS PERIOSTEOTOMIAS (Para aumentar la rigidez)
Poca o nada deformidad coronal. Disbalance sagital o Balance sagital compensado con dolor lumbar severo o con estenosis.
SI GRAN DEFORMIDAD: -XLIF EN TODOS LOS NIVELES (O los más rígidos o en las zonals de las osteotomias) + INSTRUMENTACION POST + OSTEOTOMIAS A LA DEMANDA
Berjano-Lamartina Europ Spine J 2013
SI SE NECESITAN < 30 º: - LIBERACION COMPLETA ANTERIOR + CAJA HIPERLORDOTICA+ INSTRUMENTACION POST
XLIF COMPLICACIONES • Neurológicas – 20 % parestesias transitorias en muslo. – 55% disminución de potencia de iliopsoas o cuádriceps.
VICTORIANO
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VICTORIANO
58
VICTORIANO
59
Adult Scoliosis / Deformity If the justification for surgery is acceptable….
…..when is it really reasonable to operate
? Don’t do it
Sure success
NO CANDIDATOS PARA LA CIRUGIA •
Escoliosis idiopática del adolescente sin discapacidad aunque tengan curvas moderadas.
•
Pacientes que no quieren la cirugia.
•
Pacientes que posiblemente no sobrevivan a la cirugía.
•
Pacientes que no comprenden el riesgo / beneficio. •
•
Expectativas irreales.
Cuando la cirugía planeada no es razonable (experiencia del equipo quirúrgico, otros…)
POSIBLEMENTE EXCELENTES CANDIDATOS PARA LA CIRUGIA •
•
Escoliosis idiopática evolucionada con curvas progresivas y severas. •
Dolor topográficamente bien localizado.
•
Pacientes bien informados, con buena salud y con expectativas reales y motivados.
Buena experiencia del equipo quirúrgico.
QUE PACIENTES SE BENEFICIAN DE LA CIRUGIA MUCHO POCO • • • • •
Varones. •
Poca discapacidad.
•
No subluxación
•
Buen perfil sagital
•
Lordosis > 40º.
•
Sin necesidad de osteotomia
Gran discapacidad. Subluxación > 6 mm Lordosis < 40º. Con necesidad de osteotomia
CONCLUSIONES •
Difícil toma de decisiones, debiendo ponderar riesgos, sintomatologia y estado de calidad de vida y función esperable con la cirugia.
•
La escoliosis del adulto constituye un reto en la toma de decisiones, en la intervencion y en el seguimiento posop.
