CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

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CAPÍTULO 1: La salud sexual de los adolescentes en Cochabamba 1.1 Metodologías utilizadas 1.2 Resultados con un enfoque sobre el tema del embarazo juvenil

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CAPÍTULO 2: La estrategia CERCA l l

Modelo metodológico Etapas del modelo

8 10

CAPÍTULO 3: La implementación de la estrategia CERCA Cochabamba 3.1 Descripción de las principales actividades realizadas 3.2 Resultados del monitoreo

18 20

CAPÍTULO 4: Resultados de la implementación: logros y obstáculos 4.1 Antecedentes 4.2 Resultados de la investigación cuantitativa 4.3 Resultados de la investigación cualitativa.

24 25 32

CAPÍTULO 5: Lecciones aprendidas

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CAPÍTULO 6: Recomendaciones

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Anexos y referencias bibliográficas

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RESUMEN POR PAISES

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EQUIPO DE INVESTIGADORES CERCA BOLIVIA Lic. Marco Antonio Ballesteros Villarubias, Dr. Freddy Córdova Ossio, PhD. Kathya Lorena Córdova Pozo, MSc. Arnold Jacob Johan Hagens, Lic. Mildrett Carol Rojas Salazar, Lic. Miguel Angel Vargas Claros. Contacto: PhD. Kathya Cordova Pozo, Research Coordinator, South Group. Cel: +591 722 95 245, Of. +591 4 4663369, www.southgroup.nl Cochabamba Bolivia. Se permite la reproducción total o parcial de la información aquí publicada siempre y cuando se asignen los créditos correspondientes NOTA: Este documento es un producto del proyecto CERCA financiado por el programa FP7 (GA 241615) de la Comisión Europea y coordinado por el ICRH de la universidad de Gante, Bélgica. Los autores asumen toda la responsabilidad para la publicación. La CE y ICRH no son responsables para el contenido. proyecto cerca

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INTRODUCCIÓN

gran parte de los problemas de salud en la adolescencia están relacionados con la sexualidad. La investigación de la sexualidad en la adolescencia y sus determinantes podría ayudar a construir de manera responsable una educación con entornos de comunicación e información que permitan lograr una mejor calidad de vida para los adolescentes.

de los adolescentes. Dentro de este tema enfocamos específicamente el embarazo juvenil visto la importancia en el contexto Latino Americano; sin embargo, no queremos limitarnos a la promoción de salud sexual de adolescentes a la prevención de embarazos juveniles o de infecciones de transmisión sexual. La promoción salud sexual aborda todos los aspectos relacionados con el bienestar sexual incluyendo el desarrollo de destrezas para vivir y disfrutar su sexualidad libre y sana.

UNA

El Proyecto CERCA tiene como objetivo principal formar parte y fortalecer el Sistema Público y la Atención Primaria en Salud enfocado en el cuidado de la Salud Sexual Reproductiva de los Adolescentes mediante la intervención en la comunidad mejorando el acceso a servicios médicos primarios de calidad, con un ambiente adecuado para el paciente y con personal capacitado". El Proyecto CERCA es multicéntrico porque está presente en 6 países y 7 organizaciones que trabajan bajo la coordinación del ICRH de la Universidad de Gante, Bélgica. Las siete organizaciones miembros del proyecto son: South Group en Bolivia, Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca en Ecuador, Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud en Nicaragua, Instituto Centroamericano de la Salud en Nicaragua, El Centro Internacional para la Salud Reproductiva (ICRH) de la Universidad de Gante en Bélgica, Amsterdam Institute for Social Science Research (AISSR) de la Universidad de Amsterdam en Holanda y la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Kaunas en Lituania. Sitio web: www.proyectocerca.org. El tema central es la promoción de la salud sexual

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El objetivo de este trabajo es de presentar una descripción del proceso de la investigación e implementación de las estrategias CERCA y a partir de esto ofrecer un recurso práctico a los actores de diferentes niveles del sistema de salud y educación. El análisis crítico de los diferentes componentes del proyecto CERCA genera criterios y conocimientos útiles sobre cómo desarrollar, implementar y monitorear estrategias de salud y educación. Esperamos que este documento sea de utilidad tanto para un centro de salud que planea mejorar la calidad de sus servicios para los adolescentes como para un ministerio de salud o de educación que planea una campaña en cualquier tema de salud, particularmente el de sexualidad. En este documento reflejamos sobre los diferentes componentes del proyecto CERCA: 1) análisis de la situación de la salud sexual de los adolescentes; 2) la estrategia CERCA; 3) la implementación de la estrategia y 4) los resultados de la implementación, lo que resulta en 5) lecciones aprendidas y 6) recomendaciones.

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CAPÍTULO 1

LA SALUD SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES EN COCHABAMBA

Bolivia se caracteriza por tener una población joven, un 21% de la población son adolescentes -entre 11 y 19 años-, y esto hace que aumente la demanda potencial de servicios de salud sexual y reproductiva (SSR). Los adolescentes tienen aún necesidades insatisfechas relacionadas con la SSR, como una educación, información y comunicación asertiva sobre SSR, atención diferenciada en los centros de salud, etc. La proporción de mujeres adolescentes que ya han tenido relaciones sexuales es del 26% y el 17% de las mujeres adolescentes han estado o están embarazadas. Actualmente, Bolivia aún tiene complicaciones referidas a la aplicación correcta de los derechos sexuales, los derechos reproductivos de los adolescentes y la atención diferenciada o una atención dirigida a la prevención en sexualidad para los adolescentes en los centros de salud. Esto de alguna manera puede estar influyendo para que Bolivia tenga aún los niveles más altos en Latinoamérica y el Caribe de embarazos, ITS/Vih y Sida en adolescentes. Esto se debe a diferentes factores como prejuicios sociales o un tabú entre los profesionales de salud para las consultas de sexualidad de los adolescentes. Por otro lado, en la población persiste la idea negativa en los adultos acerca de lo que significa ser adolescente y joven, transmitiendo la idea de que es sinónimo de inmadurez; por lo tanto, de irresponsabilidad, delincuencia y fragilidad, el estigma y discriminación por la identidad de género, la orientación sexual, por discapacidad, diferencia étnica, intercultural e inter generacional. A esto se suma la discriminación por el Vih/Sida. Y por miedo al rechazo social, los adolescentes no acuden a los servicios de salud para cuestionar y satisfacer sus dudas respecto a su salud sexual, hacerse pruebas y otros. Por otro lado, los adolescentes no asumen responsabilidad en sus acciones y tienen relaciones sexuales sin protección, exponiéndose ellos mismos a embarazos, ITS/Vih/Sida. Y teniendo preguntas sobre sexualidad, no acuden a ningún adulto o centro de salud para aclarar sus dudas. La actitud de los adolescentes podría encontrar su explicación en diferentes factores que presentaremos en este documento.

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En Bolivia, el uso de los anticonceptivos modernos ha tenido un incremento en su uso respecto al anterior quinquenio (2001-2005 y 2006-2009); sin embargo, el porcentaje de las adolescentes que son madres o están embarazadas se ha incrementado de un 15.7% en 2003 al 18% el 2009, lo que es preocupante al estar estas cifras entre las más altas de América Latina. Una de las causas para que no exista prevención de embarazos, ITS/VIH/Sida, es que no se esté utilizando algún método anticonceptivo y que los jóvenes toman permanentemente estos comportamientos de riesgo de forma continua. El Proyecto CERCA ha intentado a través de sus intervenciones motivar un cambio del comportamiento de riesgo hacia un comportamiento más saludable. Son estas las metodologías utilizadas y los resultados alcanzados en todo el periodo de investigación de CERCA.

otros. Este tabú entre otros factores tiene como resultado altos niveles de embarazos entre adolescentes, infecciones ITS/VIH/Sida, pero también resulta en problemas sociales y familiares. Las familias no siempre saben qué hacer cuando su hija de 15 años está esperando un bebé y causa un estrés terrible para la chica, su familia y la sociedad que no sabe cómo mejorar el futuro de los adolescentes.

Al inicio de la investigación del proyecto CERCA en Cochabamba, se ha definido que los problemas en salud sexual y reproductiva no eran solo en el campo de la medicina. De diferentes discusiones con expertos, con personas activos en el tema durante varios años y personas diferentes de la comunidad surgieron que áreas como la economía, sociología y psicología también eran importantes para abordar desde un punto de vista multidisciplinario y multisectorial. Por ejemplo, la razón del embarazo de una chica de 14 años podría tener también sus raíces en su ambiente, cultura, educación

1.1 METODOLOGÍAS UTILIZADAS En Cochabamba, nadie niega que existan problemas con la salud sexual y reproductiva de los adolescentes (SSR). Sin embargo, prevalece mucho tabú o vergüenza para hablar abiertamente del tema, no solo entre los adolescentes sino también entre las autoridades de educación, salud, personal de salud y

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y razones monetarias. Obvianmente la medicina es el área donde se concentran todos estos problemas relacionados con el embarazo de las chicas en varias formas.

datos tenian la posibilidad para ser comparados con otros países.

ANALISIS CUALITATIVO

Para el diseño de las intervenciones el proyecto se necesitaba información. Se concluyó que solo los índices de las incidencias de embarazos no eran suficientes, por eso el diseño de la investigación iba más allá:

Los datos secundarios muestran que el problema de embarazos entre adolescents era bastante preocupante, pero no indican si hay un problema personal. Hasta ahora solo hemos comparado con normas internacionales, pero en ningun momento se han tomado en cuenta las personas. Por eso se han formado grupos focales donde diferentes temas se han discutido. Todo con el fin de encontrar como los adolescentes y padres de familia piensan sobre el tema de SSR para encontrar la forma y posible intervención que puede mejorar el estado SSR.

1. Colección de información de datos cauntitavios secundadarias sobre el estado de salud sexual y reproductov en Bolivia y Cochabamba. 2. Analisis cualitativo con grupos focales para tener información sobre el comportamiento de los adolescentes y los factores socio-culturales que influyen.

Para la investigación cualitativa se tomó el diálogo y la forma de comunicación inter-generacional (adolescentes, padres, profesores, profesionales de salud) sobre el sexo y las relaciones sexuales como aspectos relevantes para el desarrollo de normas de comportamiento sexual que influyen en las prácticas de su vida en pareja. En segundo lugar, se realizó la identificación de la cultura al "hablar a través de chismes" y la moralidad de lo que era transmitido dentro de las familias como punto principal para la toma de decisiones y para un comportamiento sexual. Por último, la creación de espacios no jerárquicos para el diálogo abierto sobre sexualidad y comunicación de los participantes.

3. Diseño de un cuestionario para tener un base antes de la intervención pero también para obtener algunos datos que pueden ayudar para la definición de las intervenciones.

ANALISIS CUANTITATIVOS (DATOS SECUNDARIOS) En este análisis se han utilizado documentos y estadísticas del instituto de estadísticas Nacional (INE) y donde posible información de organizaciones activas en el área de Salud Sexual y Reproductiva (SSR). No todas las organizaciones querían compartir sus datos ni las estrategias que utilizaban, pero las encuestas nacionales de salud eran generalmente libres y accesibles para todo público. Sin embargo, los datos no eran siempre los más actuales o exactos. Lo último resultaba en que no todos los

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Como se puede ver en la tabla 3.1 (siguiente página), varios temas se tomaban en cuenta en varios grupos focales, que se utilizaba para crear las intervenciones. Temas como relaciones con los papás y un adulto significativo, relaciones de pareja,

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por qué no se utiliza un anticonceptivo, etc. Fueron tocados en estos grupos focales. South Group ejecutó estos trabajos hasta el fin de las intervenciones también para tener una presencia continua con los padres y adolescentes.

Se puede decir que al final decir: ‘solo 1 de cada 3 adolescentes usa un anticonceptivo’ es más convincente y eficiente mostrar números que decir ‘pocos adolescentes usan un anticonceptivo’. Por otro lado, el cuestionario ayudaba a los investigadores a tener más evidencia para lograr entrar en las comunidades, escuelas, etc. para diseminar el proyecto y ejecutar las intervenciones. Comunidades que de otra manera se hubieran resistido a recibir los talleres e intervenciones.

DISEÑO DE CUESTIONARIOS Técnicamente el cuestionario se diseño para defnir el T0 de la investigación, para comparar si las intervenciones tienen algún efecto cuando se compara el T0 con el T1, el questionario que se realiza después de las intervenciones. Sin embargo el T0 tenía alto valor para entender mejor algunos comportamientos de los adolescentes. Además sirvió para explicar con datos claros a los adolescentes, padres, autoridades sobre el estado de SSR en Cochabamba. South Group tomó mucha ventaja de estos resultados y los presentó en diferentes reuniones, seminarios y otros para que diferentes instituciones que trabajan en el tema, autoridades, padres y adolescentes sepan cual es nuestra realidad en SSR más allá del tabú para hablar sobre el tema.

1.2 RESULTADOS CON UN ENFOQUE SOBRE EL TEMA DEL EMBARAZO JUVENIL La parte más revolucionaria de la metodología es la parte interdisciplinaria que CERCA Bolivia tuvo y lo que llamó mucho la atención de las instituciones

Cuadro 1.1 Detalles de grupos focales cualitativos GRUPOS

NÚMERO DE GRUPOS

Con padres de familia

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Con adolescentes en Zona Sarcobamba

7

Con adolescentes en Zona Quintanilla

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TEMAS

Sexualidad, aborto, relaciones sexuales, hablar con papás/hijos, la comunidad, homosexualidad, anticonceptivos, ITS, etc

* Se trataba de tener 3-10 personas por grupo y por ello se han organizado más que 4 grupos con el fin de acumular resultados entre 3 a 10 personas EElaborado por los autores.

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que trabajan en el tema. En el análisis del problema de SSR, se han utilizado varias disciplinas. South Group contó con un equipo primario compuesto por un médico pediatra, un psicólogo, tres economistas, un ingeniero en sistemas y dos expertos en mercadotécnica. A lo largo de los 18 meses de intervención se ha tomado en cuenta que la edas del equipo tenía un asimetria hacia los jovenes. Esto resulto que era más fácil entender los resultados y hablar con los chicos y chicas. Lo más sorprendente de resultados del análisis cuantitativo y cualitativo era que aunque los índices de los embarazos bajen sigue siendo un problema grave. Según las estadísticas un 30% de las chicas que están o han estado embarazadas antes de sus 19 años. Vemos tambien que este índice es más alto en el campo que en la ciudad y que parece que la educación y pobreza es también una causa negativa para este índice. Al inicio de los grupos focales, los adolescentes no estaban bien cómodos de hablar sobre el tema de SSR, esto tambien fue confirmado por las encuestas donde los chicos indicaron que no hablan mucho con sus papás, amigos y novias/novios. Alrededor del 30% dice que nunca hablan de este tema. El problema encontrado empeora al saber los siguientes aspectos. Se embarazan, pero no hablan sobre el tema con las personas más cercanas. Pero ademas la encuesta muestra que los adolescentes no van al centro de salud y muchas veces ni conocen uno. Los unicos que van son al final las chicas embarazadas, mas bien, pero no vemos ningun comportamiento en el sentido preventivo o para encontrar alguna información sobre anticonceptivos o ITS. Las razones porque no van son varias, pero los más mencionados eran:

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No me gusta esperar mucho. No tengo confianza en el personal médico. El centro de salud es muy lejos. No me parece necesario consultar sobre SSR. El horario de atencion no es apropiado. El centro de salud falta privacidad. No tengo dinero para acudir al centro.

4. Percepción de género: mientras los adolescentes tiene un percepción más equitativa de género, se observa que postergan su primer encuentro sexual.

Algo interesante es que el dinero no es tan crítico como lo es el trato personal y la distancia. Sin embargo, hemos visto que varios piensan que el centro de salud no es el lugar de encontrar información sobre SSR. Otro resultado sorprendente es que las encuestas nos mostraron que un 70% de los adolescentes sexualmente activos alguna vez han usado un anticonceptivo, pero en el momento ahora solo 30% estan usado algo. Este resultado muestra que el conocimiento y el acceso obviamente no es un problema grande en la promoción de anticonceptivos, pero más en el comportamiento. De las encuestas podemos concluir que la actividad sexual esta relacionada con lo siguientes factores:

6. Presencia de los padres: los adolescentes que crecen sin la presencia de sus padres, se presentan sexualmente activos más temprano que sus amigos que están con sus papás.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

5. Autoestima: un chico o chica con mejor autoestima parece que espera más tiempo hasta tener su primera actividad sexual.

Un punto crítico es que saber los factores no signifique que atacamos a estos factores en las intervenciones. Mas, son como puntos criticos que uno deben tomar en cuenta. Cambiar por ejemplo presencia de los padres o pobreza seria imposible. Ademas, quien somos nosotros en prohiber relaciones sexuales. Que si es un punto es que los chicos tomas en cuenta las consecuencias de sus acciones, y que si tienen suficiente informacion y autoestima para prevenir embarazos y/o ETS. Con esta idea tambien se han diseñado las intervenciones.

1. Situación socio-económica: mientras un adolescente tiene una peor situación socio-económica, es decir, mientras menos recursos eeconómicos tiene, más temprano comienza sus con relaciones sexuales.

Hay muchas regulaciones que mejorarían la SSR de ser implementadas pero ni el gobierno refuerza su implementación ni los centros de los salud o los colegios se siente cómodos con la implementación de la misma pues ciertamente el tema de sexualidad despierta mucha renuencia entre la población como lo puede confirmar el estudio cualitativo que veremos a continuación.

2. Edad: a mayor edad del adolescente, mayor se presentan sexualmente activos. 3. Religión: los chicos y chicas que practican más su devoción religiosa, postergan su primer encuentro sexual.

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CAPÍTULO 2

LA ESTRATEGIA CERCA

1. MODELO METODOLÓGICO Con la finalidad de desarrollar, implementar y monitorear las estrategias de intervención, el consorcio CERCA, desarrolló una metodología genérica, que puede ser utilizada para el abordaje de problemas de salud, inclusive aquellos que pueden estar fuera del ámbito de la salud sexual. El modelo metodológico presentado, es una adaptación de teorías metodológicas documentadas en la literatura científica, basadas en la gestión de ciclos de intervención de un proyecto de investigación, mapeo de intervenciones y procesos de investigación acción. El modelo metodológico empleado por CERCA es una guía, un proceso participativo complejo, por la interacción entre los determinantes, sociales, comunitarios, medio ambientales e individuales, que participan en la génesis y solución de problemas de salud. El desarrollo posee además un enfoque comunitario, basado en teorías aplicadas para la modificación del comportamiento y centrado en las necesidades personales y alineadas con los sistemas de salud. El modelo metodológico CERCA es una guía dinámica, que se adapta de manera continua a las necesidades, con la finalidad de modificar las estrategias e intervenciones y dar una respuesta acorde la situación en salud sexual y reproductiva. Por esta situación, el modelo no se desarrolla de una manera cronológica, hecho que conduce, a que las diferentes fases del proceso interactúen de manera continua, generando adaptaciones periódicas más contundentes. Las etapas de la metodología incluyen: análisis situacional, desarrollo de las estrategias de intervención, implementación de las estrategias de intervención y monitoreo de actividades.

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1. ANÁLISIS SITUACIONAL

2. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS

4. MONITOREO (EVALUACIÓN DEL IMPACTO)

3. IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS Gráfico 2.1. Etapas del modelo CERCA.

CARACTERÍSTICAS DEL MODELO

evitar perderse en la abundancia de determinantes. El modelo contribuye a hacer elecciones meditadas para mantener el equilibrio entre viabilidad y complejidad.

El modelo aspira ser un instrumento que guía todo el proceso de desarrollo de programas vinculados con salud y la solución de problemas sociales. Permite además la implementación y el monitoreo de una estrategia para adaptarla de una manera dinámica haciéndolo más acorde a las necesidades. El modelo metodológico genera estrategias que cumplen con algunas características requeridas:

b) Participación Hay un consenso universal que la participación activa de las partes implicadas es una condición indispensable para que las estrategias sean exitosas. El modelo incluye una participación activa de las partes implicadas en cada fase del proceso.

a) Complejidad Un problema de salud pública está determinado por una serie de factores. Por lo tanto una estrategia efectiva, aborda una situación de estudio con enfoque multifocal, tomando en cuenta la complejidad de problemas de salud y actuando sobre diferentes determinantes. Sin embargo al mismo tiempo es crucial sopesar la viabilidad de las estrategias y

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c) Basada en evidencias Existe mucha evidencia científica sobre muchos temas de salud pública. Sin embargo, sigue habiendo un abismo entre la teoría científica y la práctica de la implementación de estrategias en salud. Este modelo metodológico logra la convergencia del

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mundo de la ciencia y de la práctica en el desarrollo, implementación y monitoreo de la estrategia.

por la variabilidad del entorno, no hace factible ni recomendable implementar estrategias idénticas en diferentes realidades. El objetivo es crear una estrategia que sirva como marco general y que permita implementar intervenciones de una manera sistemática y lógica.

El modelo incluye: • En el proceso los conocimientos sobre los determinantes de la salud y las intervenciones que han sido probadas y descritas en la literatura científica.

2.

• La aplicación de intervenciones de probada efectividad descritas en la literatura.

ETAPAS DE LA ESTRATEGIA

• El uso de teorías científicas que describen procesos de cambio en comportamientos, relaciones y sistemas.

las etapas de desarrollo de la estrategia del modelo metodológico incluyeron (gráfico 2.1): • • • •

d) Contextualización El enfoque para un problema de salud depende mucho del entorno. En todo el proceso se debería considerar este contexto para que la estrategia se pueda adaptar. Una estrategia para un mismo problema puede diferir ampliamente en su implementación según el ámbito geográfico, cultural, socio económico, político, entre otros. Las realidades difieren por los recursos humanos y financieros disponibles para la implementación de intervenciones. El modelo toma en cuenta este contexto.

A. ANÁLISIS SITUACIONAL Con la finalidad de buscar determinantes sólidos, para el comportamiento sexual y reproductivo de los y las adolescentes, durante su primer año de actividad CERCA realizó un análisis sistemático y metódico, sobre la situación de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes en el contexto comunitario, local y nacional, en cada uno de los países de intervención, que sirvió de marco para delimitar los campos de acción, y, de punto de comparación de las intervenciones del proyecto.

De igual manera las intervenciones, que forman parte de las estrategias, son dinámicas en tiempo y simultáneamente implementadas, monitoreadas y evaluadas de manera continua. Las diferentes fases del proceso, interactúan permanentemente e inducen adaptaciones continuas.

La sistematización de datos tomó como fuentes: 1. Revisión documental obtenida de los datos oficiales en cada país, normativas nacionales vigentes, informes de instituciones internacionales (WHO, UNFPA etc.) y nacionales (ONG), artículos

e) Generalizable El modelo metodológico, no aspira desarrollar una estrategia reproducible en cualquier contexto, pues

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Análisis situacional Diseño de la estrategia Implementación Monitoreo y evaluación

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Grupos focales y entrevistas a profundidad Revisión documental

Análisis cuantitativo Situación de salud sexual y reproductiva Niveles de acción

Adolescentes Gestores de política Líderes de salud y comunitarios Líderes comunitarios Profesionales de salud Proveedores de salud y educación Profesores de colegios

GRUPOS META

Padres de familia Personas de la comunidad

Comunidad

Organizaciones comunitarias Gráfico 2.2. Análisis situacional.

científicos, libros especializados, trabajos de investigación y tesis de titulación.

la realidad y el desarrollo de estrategias, que permitan abordar los problemas de salud.

2. Grupos focales y entrevistas a profundidad, investigaciones cualitativas etnográficas.

La combinación de las fuentes del análisis situacional permitió la identificación de covariables, dependientes, generando un subproceso de acción dentro de las estrategias de intervención en los diferentes niveles de acción. Los niveles de acción contemplaron cuatro estratos:

3. Investigaciones cuantitativas, mediante la aplicación de encuestas a adolescentes, previas a la intervención. La combinación de estas metodologías, permitieron una aproximación más estrecha con

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1. Adolescentes (beneficiarios directos de las intervenciones). 2. Lideres en salud y comunitarios (gestores de política pública en salud, educación y directivos de las comunidades de intervención). 3. Proveedores de salud y educación (profesionales de salud y profesores de los colegios). 4. Comunidad (padres de familia, miembros de la comunidad y organizaciones comunitarias). La perspectiva de los diferentes actores, que a su vez cumplieron la función de grupos meta y constructores cualitativos de la información, fue crucial, pues cumplen doble función; artífices del cambio y motivo de investigación. Los recursos humanos y financieros disponibles determinaron la extensión de la investigación, se pudo obtener información a bajo costo, mediante integración de talentos humanos en formación y alianzas estratégicas con instituciones educativas y sociales. Gráfico 2.3. Modelo socio-ecológico para la categorización de datos.

CIALES Y CUL S SO TU E RA OR T LE C S A F RGANIZACI O S O E NA OR LE CT S A F R E P T ERS S IN ON RE AL O T C

ESTRATEGIAS VÁLIDAS PROBADAS

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

ES

FA

DETERMINANTES DEL PROBLEMA

FACTORES INDIVIDUALES

CONSECUENCIAS BIO-PSICO-SOCIALES

Modificación de actitudes

Mejorar el conocimiento

Generar autoreflexión

Modificación del contexto cultural

EJES TRANSVERSALES Áreas de acción

Mensajes positivos

Género

Autoestima

Respeto y tolerancia

Participación activa

Modificación de determinantes externos

Mejorar habilidades y destrezas

Grupos Meta

Reforzar el comportamiento

Gráfico 2.4. Teoría del comportamiento planificado

Categorización de los datos

B. DISEÑO DE LA ESTRATEGIA CERCA

Los datos obtenidos para el análisis situacional, fueron categorizados de acuerdo al marco lógico ssiguiendo el modelo ecológico de la interacción sistemática de los determinantes (gráfico 4), tomando en cuenta:

El diseño de la estrategia de intervención fue el segundo paso en el curso del proyecto CERCA, su metodología participativa, siguió un camino conjunto con la búsqueda de determinantes en salud sexual y reproductiva, encontrados en el análisis situacional, pues al encontrar un determinante solido era necesario plantear opciones para su solución e identificar los actores inmersos en la problemática y los gestores de la solución.

a) Factores socioculturales. b) Factores Institucionales y organizativos. c) Factores interpersonales. d) Factores Individuales.

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El desarrollo de la estrategia de intervención fue un proceso participativo, amplio y holístico, con la presencia de diferentes actores y expertos en la temática. Una vez que la información fue sistematizada, se utilizo la teoría de la acción razonada y la teoría del comportamiento planificado, con la finalidad de enmarcar las acciones concretas para cada uno de los grupos metas y medir el impacto durante y después de las intervenciones. La teoría del comportamiento planificado (grafico 4), parte de las creencias individuales y colectivas, así como de las normas del comportamiento, y sus consecuencias en la vida. Estos elementos son tomados en cuenta para diseñar estrategias encaminadas a modificar; actitudes, creencias, normas éticas y sociales, mediante la introducción de motivaciones tanto positivas y negativas que influyen sobre las decisiones, generando a su vez empoderamiento individual sobre la problemática. La modificación de las actitudes y normas individuales, son elementos fundamentales para la manifestación de un cambio en el comportamiento. Por esta razón para el desarrollo de las actividades se tomaron en cuenta las áreas de acción de las intervenciones, tales como: la modificación de actitudes, el análisis de los determinantes externos y el contexto cultural, para mejorar la calidad del conocimiento, las habilidades y destrezas, generar auto reflexión, y reforzar el comportamiento positivo. Los ejes trasversales de la estrategia, tomaron en cuenta elementos tales como: concepciones de género, autoestima, la participación activa y mensajes positivos con factores para motivar el cambio. Como producto de las consultas a actores clave y expertos se identificaron las conductas, que fueron priorizadas en la estrategia de intervención. Las conductas claves que determinaron el comportamiento sexual y reproductiva de los adolescentes incluyeron: falta de información en temas de sexualidad, falta de comunicación sobre sus dudas o preocupaciones en sexualidad con sus padres, parejas y adultos significativos en la comunidad, falta de acceso a los servicios de salud y falta de uso de métodos contraceptivos. Las conductas claves, se convirtieron en los objetivos generales de las intervenciones. Una reflexión colectiva sobre estas conductas ayudó a identificar a los actores para la solución de los problemas y por otro lado estos factores fueron enfocados dentro de la estrategia para cambiar estas conductas.

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Las teorías de las conductas constituyen el marco lógico y metodológico para el análisis, de los factores personales, interpersonales y externos que influyen sobre las personas para adoptar o no conductas saludables y proponen maneras para cambiarlas. La interacción entre los actores (grupos meta) y factores (determinantes del comportamiento) confluyó en la formulación de los objetivos específicos de la estrategia, con la finalidad de afrontar y dar solución a la problemática en salud sexual, lo que permitió el diseño de las intervenciones que se realizaron para alcanzar los objetivos, para cada grupo meta y su nivel de acción.

2) Mejorar el acceso a una información adecuada y científica en los adolescentes. 3) Mejorar el acceso de los adolecentes los servicios de SSR. 4) Mejorar el uso de métodos anticonceptivos por parte de los adolescentes con vida sexual (ver anexo 1).

C. IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA CERCA

Objetivos generales de las intervenciones

Con la finalidad de planificar y monitorizar las intervenciones, las estrategias fueron convertidas en planes operativos con actividades y metas a cumplir, cronograma y recursos, registrados en una matriz.

1) Promover la comunicación sobre sexualidad.

Entre las intervenciones más relevantes se encuentran:

• Amigos de los adolescentes: Los amigos de los adolescentes son adolescentes o jóvenes, que sirven de modelo para quienes trabajan con grupos organizados de adolescentes, al interior de las comunidades brindando capacitaciones y asesoría en temas de salud sexual y reproductiva.

• Conformación de centros amigables: El acceso a los servicios de salud se ve limitado por el miedo y vergüenza de los adolescentes para acudir a centros, donde pueden encontrase con personas de otras edades y sus familiares. La creación de espacios diferenciados con un horario adaptado para adolescentes es un hecho importante para romper las barreras vinculadas con el acceso.

• Las visitas a domicilio: Las visitas a domicilio fueron estrategias que permitieron individualizar y mantener conversaciones directas con adolecentes, hecho que permitió establecer un vínculo más estrecho y dar soluciones integrales a problemas de salud.

• Campañas en los medios: La difusión masiva por medios radiales, televisivos, prensa permitió llegar a un amplio número de personas generando un espacio de reflexión y sensibilización sobre la salud sexual de los y las adolescentes.

• El uso de los nuevos medios: Los medios de comunicación fueron elementos importantes dentro de la actividad de CERCA permitieron mantener un contacto estrecho con los adolescentes mediante la bi-direccionalidad de la comunicación, a través de medios como: Email, Facebook, Twitter, mensajes por SMS y línea de ayuda.

• Otros eventos: El reforzamiento del comportamiento y la auto-reflexión, así como la modificación de determinantes extremos, fue reforzado a través de eventos como campeonatos de fútbol, ciclo paseos, ferias de salud, eventos foros, mesas redondas, y conciertos de música.

• Formación de profesionales de la salud: En cada unidad de salud se realizó talleres con la finalidad de que los proveedores de salud fortalezcan sus conocimientos y habilidades en el campo de la salud sexual y reproductiva y la comunicación médico paciente con un enfoque laico integral, basado en los derechos. Personal de CERCA también participó en la atención directa a adolescentes en los servicios de salud fomentando el acceso y la capacitación en servicio al personal de salud.

D. MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA CERCA El monitoreo se realizó en el curso de la implementación de la estrategias de intervención mediante conversaciones periódicas con los actores clave en cada comunidad, entrevistas a profundidad, conformación de grupos focales, coberturas de atención en los servicios de salud y finalmente encuestas cuantitativas pos intervención. El monitoreo no es un fin en sí mismo sino un medio que permitió que los investigadores determinen los elementos de alto y bajo impacto en las intervenciones, con la fi-

• Formación a padres de familia y comunidad: En la comunidad se capacitó a estos grupos en temas de sexualidad, con la finalidad de que dispongan de una información clara, veraz, libre de tabúes y mitos.

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nalidad de realizar ajustes a lo largo del camino y en cada planificación de actividades.

gicos y alianzas para enfrentar los problemas de manera conjunta.

El monitoreo permitió implementar medidas correctivas, para adaptar, adecuar la estrategia y complementar la información del análisis situacional. También permitió retro alimentar los avances y obstáculos a los diferentes actores. Este hecho promovió la transparencia, brindó la oportunidad de conocer la opinión de los actores, y generó vínculos estraté-

Algunos ejemplos de monitoreo: Informes de monitoreo de actividades, Revisión de registros de prestación de servicios, Técnicas cualitativas como por ejemplo entrevistas, para medir actitudes, conocimiento, habilidades, comportamiento y las experiencias de actores involucrados, Revisiones estadísticas de bases de datos oficiales.

Gráfico 2.5. El modelo metodológico CERCA.

ANÁLISIS SITUACIONAL

determinantes del comportamiento

Actores clave

Desarrollo de estrategias de intervención

Objetivos específicos

Objetivos generales

Implementación de estrategias de intervención

GRUPOS META

Monitoreo de actividades

CAPÍTULO 3

LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA CERCA EN COCHABAMBA 3.1 DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES ACTIVIDADES REALIZADAS En Cochabamba se realizaron diferentes actividades con el fin de lograr los objetivos planteados por el proyecto CERCA que fueron: 1) Promover la comunicación sobre sexualidad, 2) Adolescentes tienen acceso a una información adecuada y correcta, 3) Adolescentes utilizan los servicios de SSR en los centros de salud, 4) Adolescentes utilizan métodos anticonceptivos. Las actividades de intervención planificadas fueron elaboradas conjuntamente con la comunidad y sus diferentes actores, a mencionar: padres de familia, dirigentes de OTB de las zonas de estudio Sarcobamba y Quintanilla, centros de salud participantes (Centro de Salud Beato Salomón, Hospital Solomón Klein) y ONGs y Organismos de cooperación internacional que trabajan en el área sugiriendo estrategias de intervención que ya utilizaban o que nunca pudieron implementar debido a diferentes motivos. El Proyecto CERCA en Bolivia a través del instituto de investigación South Group realizó una inventariación de estas ideas y se pudieron fusionar algunas ya que tenían el mismo objetivo con el fin de evitar “el doble esfuerzo y ser más eficientes”. Se pudo notar que algunas estrategias que fueron sugeridas costaban mucho en su implementación y la idea que teníamos en CERCA Bolivia era tomar aquellas estrategias que estuvieran en línea con la política nacional de salud y que no costaran mucho en relación costo-beneficio con el fin de que pudieran ser implementadas también por el sector público en el caso de que se demostrara que estas eran exitosas. Por último, también se trataron estrategias que nunca antes fueron intentadas pero se ve que los adolescentes continuamente utilizan ciertas herramientas que deberían ser aprovechadas para educación sobre mejores comportamientos en salud. Entonces herramientas como los mensajes de texto (SMS), email, Facebook, foros en línea, chat, sitio web fueron enfocados más en este

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público adolescente con los objetivos trazados por el proyecto. Estas estrategias jamás antes fueron utilizadas en Bolivia y pensamos que era un buen momento para intentarlas y medir el impacto en los adolescentes en relación al tema de salud sexual y reproductiva.

determinantes externos, contexto cultural respecto a la Salud Sexual y Reproductiva (SSR), y a través de estos mensajes de talleres, email y mensajes de texto SMS cambiar los comportamientos sobre la SSR y reducir los comportamientos de riesgo. Entre otras también estaba el abrir canales de comunicación entre el adolescente y profesional de salud con el fin de resolver las dudas que no se animarían a realizar al personal médico de forma personal caraa cara pero sí a través de este medio de mensajes de texto SMS. Por otro lado, esta tabla también presenta los trabajos en grupos focales que se realizaron tanto con un grupo de voluntarios de adolescentes (separados por zonas) como un grupo de papás. Este trabajo cualitativo se realizó a lo largo de los meses de intervención iniciando en el mes de marzo del 2012.

A continuación describiremos brevemente las actividades que fueron realizadas a forma de intervención para los diferentes actores de la comunidad. Estas actividades fueron realizadas en su mayoría en un periodo de 18 meses en la zona de Quintanilla y la de Sarcobamba. La tabla 3.1 presenta todas las actividades con los adolescentes, padres y profesores. Este tipo de actividades estaban orientadas a modificar: comportamientos, actitudes, conocimientos, habilidades,

Cuadro 3.1 Descripción de actividades realizadas a los adolescentes, papás y profesores. ACTIVIDAD

DIRIGIDO A

OBJETIVO

Talleres

1) Adolescentes 2) Papás 3) Profesores

Cambiar el comportamiento sobre la SSR e incrementar los canales de comunicación entre otros

Email

1) Adolescentes 2) Papás 3) Profesores

Tener información sobre SSR y de alguna forma reducir los comportamientos de riesgo

envío de SMS

1) Adolescentes 2) Papás 3) Profesores

Tener información sobre SSR y de alguna forma reducir los comportamientos de riesgo

Recepción de SMS

1) Adolescentes

Abrir un canal de comunicación con el adolescente para sus preguntas más privadas y ser respondido por un profesional de la salud

Grupos Focales

1) Adolescentes Sarcobamba 2) Adolescentes Quintanilla 3) Padres de ambas zonas

Estudio de los aspectos socio-culturales y análisis de los determinantes externos para un comportamiento de riesgo

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Cuadro 3.2 Descripción de actividades a las autoridades ACTIVIDAD

DIRIGIDO A

OBJETIVO

Reuniones

1) Autoridades locales 2) Autoridades de salud 3) ONGs

Presentar la situación de la SSR en estadísticas y modificar la intervención más eficiente entre otros

Presentación de resultados

1) Autoridades locales 2) Autoridades de salud 3) ONGs 4) Centros de salud

Tener información sobre SSR y modificar la intervención más eficiente hacia una mejor SSR

Talleres

1) Centros de salud 2) Dirigentes de educación

Mejorar el comportamiento en relación a la SSR con los adolescentes

La tabla 3.2 nos muestra las actividades realizadas a las autoridades. Las reuniones tenían el objetivo de presentar la situación de la salud sexual y reproductiva de los adolescentes en Cochabamba, Bolivia ya que existen muy pocas estadísticas en relación a este tema y muy pocos estudios de investigación al respecto. Entonces, la presentación de resultados de nuestra investigación de forma regular era necesaria con el objetivo de mejorar las ideas de intervención en este grupo de población que las ONG, autoridades locales y de salud tenían pensadas realizar. También se realizaron talleres con información más detallada que no solo incluían los resultados sino también las experiencias sobre las intervenciones tanto en el sector educativo con en el sector salud con el fin también de modificar las políticas en estos sectores para mejorar el estado de salud sexual y reproductiva de los adolescentes. Estos talleres fueron especialmente elaborados para el personal de salud y los dirigentes de educación en todo el Departamento de Cochabamba.

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3.2 RESULTADOS DEL MONITOREO En relación a los resultados, podemos describir lo siguiente. Los adolescentes de la zona de Quintanilla y de Sarcobamba recibieron en total 4 talleres con diferentes temas como: sensibilización hacia la sexualidad, comunicación y búsqueda de información, autoestima y proyecto de vida, toma de decisiones y resolución de conflictos. En total se realizaron 405 talleres a lo largo de los 18 meses de intervención en la comunidad llegando a más de 2774 estudiantes. Entre otras actividades de intervención, los adolescentes de cinco de estos colegios recibieron 8 tipos de emails con información sobre salud sexual y reproductiva promoviendo mejores comportamientos en el cuidado de su salud. 1823 adolescentes en promedio recibieron 8 tipos de mensajes SMS con información sobre SSR y de entre ellos también re-

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cibimos muchas consultas médicas o psicológicas a través de este medio de mensajes de texto que fueron respondidas por profesionales de la salud. 47% de esta población eran usuarios nuevos y 53% de la población que envío sus mensajes eran usuarios que repetían el uso del servicio (ver más detalle en tabla 3.3)

hecho de convocar a charlas para tocar el tema de sexualidad ya despertó mucha resistencia. Sin embargo, cinco unidades educativas si lograron la participación de los padres para realizar 4 talleres diferentes y alrededor de 480 padres de familia fueron capacitados con los mismos temas que fueron capacitados los adolescentes, es decir, no solo sexualidad sino también comunicación, toma de decisiones, etc. Los profesores de estos colegios también fueron convocados a participar en estos talleres junto con los padres y estos realizaron también los 4 talleres.

Para alcanzar un mayor número de la población, el Proyecto CERCA Bolivia decidió acercarse a cinco unidades educativas y realizar visitas de atención médico-psicológicas en un consultorio habilitado en cada uno de estos colegios. Las visitas fueron programadas una vez cada dos semanas. En total se realizaron un promedio de 12 visitas por cada colegio durante siete meses. Esta acción tuvo un gran impacto en el incremento de las coberturas de los centros de salud piloto donde el Proyecto CERCA trabaja. Para esta actividad fue necesario un médico pediatra, un psicólogo y en algunas ocasiones una enfermera. El objetivo de estas visitas fue de realizar un control médico básico del estudiante además de ofrecerle información sobre los métodos anticonceptivos y otra que el adolescente quisiera saber en total confidencialidad.

Tanto con los padres como con los adolescentes se trabajo también en el aspecto de investigación cualitativa a partir del trabajo en grupos focales. Esta investigación basó su análisis en cuatro temas eje y trabajó los mismos con un grupo de adolescentes de la zona de Sarcobamba, un grupo de adolescentes

El grupo de padres fueron los más difícil de comprometer. El

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de la zona de Quintanilla y un grupo de padres voluntarios de ambas zonas. Durante casi un año se tuvieron 7 grupos de reunión de Sarcobamba, 8 grupos de reunión de Quintanilla, 7 grupos de reunión de padres de familia. Se trabajaron solo 4 temas pero se aprovechó que un grupo de padres o adolescentes quería participar para añadir a los resultados ya obtenidos con un grupo anterior. Estos trabajos en grupos focales dieron mucha información a los del equipo CERCA Bolivia y es a partir de estos trabajos trimestrales que se modificaba el contenido del taller que luego se trabajaría con los adolescentes y padres. Las autoridades locales (de las Organizaciones Territoriales de Base, OTB) de estas zonas piloto fueron informadas de forma regular (una vez por mes) de las actividades realizadas y por realizar. De esta forma ellos podían estar al tanto de que las actividades que se realizaban contaban entre otras con las sugerencias que ellos nos indicaron a un inicio del proyecto. De la misma forma se retornaba regularmente a las autoridades de salud y de educación para informarles sobre las actividades realizadas. Se tuvieron muchas actividades con ellos que no solo incluyeron reuniones sino también talleres y presentación de resultados (ver tabla 3.3). Esto ayudó bastante a sensibilizar a las autoridades en el tema de SSR que hasta ahora solo representaba un problema visible pero no se tenía estadísticas ni otros estudios realizados sobre este tema y sobre los adolescentes de Cochabamba que son imprescindibles para realizar impacto en la política nacional de salud. En estas ocasiones, las autoridades siempre han manifestado la gran ayuda que representa el tener estadísticas o estudios específicamente elaborados con el fin de entender la SSR en Bolivia y a nuestros adolescentes, que piensa la comunidad respecto al tema, etc. Se vio muy importante la realización de la investigación ya que ninguna de las instituciones públicas o las ONGs tienen el presupuesto para realizar investigaciones y realizan sus intervenciones con las herramientas e ideas que mejor les parece que funcionaria.

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Cuadro 3.3 Descripción de las actividades realizadas con adolescentes, número de actividades y número de participantes por cada actividad GRUPOS META

TIPO DE ACTIVIDAD

NÚMERO

NÚMERO DE PARTICIPANTES

Adolescentes en 6 Talleres de: sensibilización sobresexualidad, la colegios de la zona comunicación y la búsqueda de información, la de Quintanilla autoestima y el proyecto de vida, la toma de decisiones y resolución de conflictos

4 tipos de talleres por escuela, por clase y a todos los últimas 4 aulas de secundaria

1616 estudiantes, 59 clases y 236 talleres en total

Adolescentes en 6 Talleres de: sensibilización sobresexualidad, la colegios de la zona comunicación y la búsqueda de información, la de Sarcobamba autoestima y el proyecto de vida, la toma de decisiones y resolución de conflictos

5 tipos de talleres por escuela, por clase y a todos los últimas 4 aulas de secundaria

1158 estudiantes, 43 clases y 169 talleres en total

8 tipos de e-mails enviados a 5 colegios

500 estudiantes recibieron los 8 e-mails

8 tipos de SMS enviados a 9 colegios

1823 (+/-) estudiantes recibieron 8 SMS

Más de 600 SMS recibidos y respondidos en 18 meses

47% fueron nuevos usuarios; 53% usuarios habituales

1 vez cada dos semanas durante 7 meses, excepto vacaciones

Más de 283 estudiantes utilizaron los consultorios

TALLERES

Email Adolescentes en colegios de Quintanilla y Sarcobamba

emails con información sobre salud sexual y reproductiva promoviendo un mejor comportamiento en cuidado de la salud

SMS: MENSAJES MÚLTIPLES Adolescentes en colegios de Quintanilla y Sarcobamba

SMS con información sobre salud sexual y reproductiva promoviendo un mejor comportamiento en cuidado de la salud

SMS: RECEPCIÓN Y RESPUESTA DE PREGUNTAS Adolescentes en colegios de Quintanilla y Sarcobamba

SMS ccon preguntas personales en el área de psicología o medicina

VISITAS MÉDICAS Y PSICOLÓGICAS IN SITU (AMBIENTE DE COLEGIO) Adolescentes en colegios de Quintanilla y Sarcobamba

Consultas médicas y psicológicas fueron ofertada en ambientes de colegio de forma gratuita y confidencial en SSR

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CAPÍTULO 4

RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN: LOGROS Y OBSTÁCULOS

4.1 ANTECEDENTES El estudio CERCA es un proyecto de investigación que duró cuatro años (2010 hasta 2014) y su objetivo es poner a prueba el impacto de la intervención CERCA en tres países latinoamericanos (Bolivia, Ecuador, Nicaragua) en el comportamiento de los adolescentes con respecto a lo siguiente: 1) 2) 3) 4)

el acceso a información precisa-correcta sobre salud sexual y reproductiva (SSR); grado de confort y alcance de la comunicación en temas de sexo y sexualidad; el uso de los servicios de salud sexual y reproductiva existentes y, por último, el uso de métodos anticonceptivos modernos y el uso del condón.

La intervención se llevó a cabo en los distritos de la ciudad en Nicaragua y en las escuelas de Bolivia y Ecuador. En Bolivia y Ecuador la elección de las escuelas que recibieron la intervención se basó en el área de cobertura de los centros de salud que estaban aliados en el grupo de investigación. Dentro del área de intervención en Ecuador, tres escuelas secundarias fueron seleccionados al azar para llevar a cabo actividades de intervención y se seleccionaron doce escuelas secundarias en Bolivia. Para cada escuela intervención, una escuela de control fue seleccionado con características similares ubicados en un distrito separado. Los entrevistadores visitaron todas las aulas e invitaron a todos los estudiantes a llenar un cuestionario autoadministrado. Después de un período de 18 meses, los adolescentes fueron invitados nuevamente a participar en el estudio. En cuanto a los resultados del proyecto CERCA podríamos mencionar dos tipos: los resultados que evalúan las intervenciones a nivel cuantitativo y los resultados que están orientados a evaluar las intervenciones a nivel cualitativo.

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4.2

escuelas (1-10 escuelas son parte del grupo de intervención, 11-20 escuelas son parte del grupo de control). De los 651, 216 están en el grupo de control y 435 en el grupo de intervención. No hay valores perdidos en la variable de resultado.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA Dentro de la parte a nivel cuantitativo, se presentarán 4 aspectos. Los primeros tres aspectos evalúan el efecto de las intervenciones realizadas por CERCA en los adolescentes a nivel de. 1) Comunicación, 2) uso del condón y 3) conocimiento de los centros de salud. El cuarto aspecto presenta sobre el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) sobre los adolescentes y cuál de las estrategias TIC tuvo mayor impacto en cuanto a las intervenciones.

Entre los primeros resultados se puede ver los diagramas abajo que indican que la media y la mediana de la diferencia en la comunicación es positiva, pero cercana a 0. Como este resultado es para ambos grupos de tratamiento, el de intervención y el de control, no se observa una gran diferencia sobre el resultado1. Esto quiere decir que los adolescentes que participaron en la intervención (con talleres, visitas médicas, mensajes de texto, email, y otros) si tienen un cambio y han creado una mejor habilidad para comunicarse en temas se sexualidad, perdiendo el miedo y la vergüenza en cierta manera, pero ese cambio no es tan grande como se esperaba (fig. 1).

A) COMUNICACIÓN EN TEMAS DE SEXUALIDAD En Bolivia 651 personas tienen datos sobre la pre y post intervención. Estas personas se dividen en 20

Gráfico 4.1. Distribución de la diferencia en comunicación sobre sexualidad para ambos grupos de tratamiento. 0

100 50 Diferencia en aumento de la conversación con otros

0 -50 0 -100 Control

Intervención Tratamiento

El modelo (2)Yij=β0+β1Treatment + β2AgeCenter + β3EqualityDimension + β4AlcoholUse + β5Treatment*AlcoholUse +bi+εijwithb~N(0,σb2) and ε~N(0,σε2) (2) 1. El 100% significa un máximo progreso en la comunicación entre el inicio y seguimiento del grupo.

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lescentes a los talleres dados por el Proyecto CERCA, se observa una tendencia positiva en el resultado promedio de los niveles de participación.

La media estimada pre y post intervención en temas de comunicación sobre sexualidad es -2.75% de un individuo en el grupo control de edad media (es decir, 15.32 años de edad), que nunca consume alcohol y cree que los hombres y mujeres son “iguales”. La diferencia media en el progreso entre los individuos del grupo de intervención y el de control es de 6.18% (con 95% de confianza [0.39, 12.74]) cuando estos individuos tienen la misma edad, "Equidad de género” y nunca consumen alcohol. Sin embargo, esta asociación no es significativamente diferente de 0.

Es necesario tener en cuenta que ya la palabra sexualidad despierta desconfianza, miedo, vergüenza y la idea de que solo trata de “relaciones sexuales” y por ello, nadie quiere hablar de este tema. En Bolivia se considera un tema “tabú” no solo con los adolescentes, sino también con los adultos, y hasta con los profesionales de salud y educación. Por tanto, aunque no haya una gran mejora en el nivel de comunicación con las intervenciones, se ha logrado mejorar un poco y esto es una muestra de que hay que seguir teniendo estrategias de intervención dirigidas a mejorar la calidad de comunicación a diferentes niveles (autoestima, negociación, comunicar el deseo de postergar las relaciones sexuales o de utilizar un anticonceptivo, etc.).

Con lo anterior, se puede observar una asociación negativa entre el resultado y la 'Edad' (-4.14%) y una asociación positiva entre el resultado y la "dimensión de equidad de género” (1.93%). Sobre la edad y comunicación, se ha visto que a medida que los adolescentes van creciendo se mantienen los malos hábitos de comunicación o falta de comunicación. Por lo que sería quizás necesario iniciar con talleres en edades más tempranas.

B) USO DEL CONDÓN En el cuestionario CERCA, se pidió a los individuos que tienen una vida sexual activa detallar cuántos condones utilizaron durante los últimos 3 contactos sexuales (Respuestas: 0 - 1 - 2 - 3 - no lo sé). Las personas que respondieron "no sé" fueron recodificadas como “dato faltante” y no se utilizó este dato.

Esto quiere decir que en el grupo de intervención existe un buen nivel de comunicación sobre temas de sexualidad entre dos individuos de la misma edad y que tienen una percepción de que hombre y mujer son lo mismo, donde por lo menos uno de ellos no consume alcohol o lo hace de forma mensual (en otras palabras, muy poco)2. Entonces se puede concluir que los adolescentes que participaron en las diferentes estrategias de intervención del Estudio CERCA si mejoraron su habilidad para comunicarse en temas de sexualidad.

Para este análisis se tomaron los datos longitudinales en Bolivia que constan de 651 individuos. De esas personas, sólo 34 tienen una diferencia en el uso del preservativo entre la línea de base y el seguimiento. Gran parte de la explicación se encuentra en la gran cantidad de individuos que no son sexualmente activos al inicio del estudio. De los 34

Si nos referimos a la relación entre comunicación en temas de sexualidad y la asistencia de los ado-

2. En el grupo de intervención el nivel de comunicación sobre temas de sexualidad es de 16,11% y de 13,46 % en el grupo de intervención.

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cuestionario que se realizó el 2013 que se tomó después de realizar una serie de intervenciones durante 18 meses. Los resultados de la comparación de encuestas realizadas el 2011 y el 2013 nos muestran que existe un pequeño descenso en el uso del condón para el grupo de control, es decir, donde no se realizó ninguna intervención. Por otro lado tenemos un pequeño incremento en el uso del condón en el grupo de intervención, es decir, donde sí se realizaron intervenciones de diferente índole. A pesar de que estas diferencias parecen pequeñas es un cambio significativo teniendo en cuenta que se trata de cambiar comportamientos basados en raíces culturales, percepciones de género machistas muy enraizadas en Bolivia. A pesar de esto, tenemos un ligero cambio positivo hacia una mejor calidad de salud en el tema de sexualidad. El uso del condón ha mejorado con una intervención de 18 meses a pesar de las raíces culturales tan fuertes y esto indica que sí es mejor “hacer algo” que “no hacer nada” para los adolescentes y su salud. Una gran limitante del estudio de comparación de las encuestas es que la pregunta del uso del anticonceptivo en las últimas tres relaciones no incluye o no facilita la inclusión de la respuesta “uso de pastillas de emergencia o del día después”. Y durante la investigación cualitativa y el uso de las TIC para comunicación bidireccional, nos hemos dado cuenta que los adolescentes rehúyen al uso de anticonceptivos y prefieren utilizar esta pastilla de emergencia. Hemos conocido de varios casos que los utilizan después de cada relación sexual, y adolescentes que la usan hasta 5 veces por mes, desconociendo los efectos negativos que el uso tan frecuente de estas pastillas pueden traer a su salud.

individuos que tienen un resultado observado, 15 pertenecen al grupo de control y 19 al grupo de intervención. La muestra es muy pequeña teniendo en cuenta que estos también se distribuyen entre diferentes colegios. El objetivo de este análisis es comparar el progreso en el uso de preservativo entre el grupo control y de intervención corrigiendo las covariables de referencia. Por lo tanto, nos fijamos en la diferencia del uso del condón entre la línea de base y el seguimiento, es decir, entre los datos que se obtuvieron en el cuestionario que fue tomado el 2011 y el

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C) CONOCIMIENTO DE LOS CENTROS DE SALUD

Una gran limitante de este estudio de comparación de las encuestas es que la pregunta del conocimiento del centro de salud no facilita la inclusión de la respuesta: “Conocemos a los profesionales de salud que vienen a nuestro colegio una vez cada dos semanas, que son un médico y un psicólogo”. Se ha podido ver que en seis meses de atención médica psicológica en consultorios habilitados en cinco colegios de las zonas de intervención a partir de la estrategia llamada “consultorios instalados en los colegios”, se ha conseguido un alto porcentaje de visitas. Así tenemos que en la zona de Sarcobamba, visitando 2 colegios3 una vez cada dos semanas se ha conseguido 62% de visitas sobre el total de pacientes adolescentes que normalmente llegan al Centro de Salud Beato Salomón. De la misma manera en la zona de Quintanilla, visitando 3 colegios4 una vez cada dos semanas se ha conseguido el 72% de visitas sobre el total de pacientes adolescentes que normalmente llegan al Hospital Solomón Klein. De continuarse en el futuro con estas intervenciones, definitivamente se incrementarían las coberturas de atención médica a los adolescentes. Una dificultad para esta actividad es que los carnets de atención entregados a los adolescentes solo se pudieron registrar en las estadísticas del Hosp. Solomón Klein como promoción de salud al no existir atenciones médicas fuera del centro de salud, excepto vacunas y promoción de salud. Una segunda dificultad fue que un centro de primer nivel no cuenta normalmente con psicólogo y por tanto no tienen un libro específico para hacer registros en sus estadísticas así que estas ni fueron tomadas en cuenta a pesar de tener muchos pacientes que demandaron el servicio a lo largo de estos seis meses

Los datos longitudinales en Bolivia que constan de 314 individuos que respondieron a esta pregunta el 2011, de los cuales 32 (equivalente al 10%) SI utilizaban un centro de salud y que pertenecían al grupo de intervención y 19 (equivalente al 6%) del grupo de control. De esas personas las que respondieron a esta pregunta el 2013, el 13.55% Si utilizaban un centro de salud y que pertenecían al grupo de intervención y 27 (equivalente al 9%) del grupo de control. Para este estudio se utilizaron Ecuaciones de Estimación Generalizadas (GEE model en inglés). Este modelo amplia los modelos lineales generales para acomodar los datos conglomerados y longitudinales correlacionados. En Bolivia Los resultados no son muy alentadores ya que no existe una diferencia significativa entre los adolescentes que asistieron a las intervenciones y los adolescentes que estuvieron en el grupo de control. Aunque si se ve que hay un incremento en el conocimiento de los centros de salud para aquellos adolescentes que participaron en las intervenciones. Más aun, es necesario tener en cuenta que aquí en Bolivia también existe el problema de que la gente solo acude a los centros de salud cuando están muy enferma. De hecho, el estudio también determinó que hay una diferencia significativa entre aquellos adolescentes que han iniciado su actividad sexual y los que no, quizás porque una mayoría que está ya embarazada acude a los centros de salud.

3. Los 2 colegios son todos de turno tarde: Richard Von Weizacker – turno tarde, Edgar Montaño. 4. Los 3 colegios son todos de turno mañana: Kanata, Boliviano Japonés y Hughes School.

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de atención. Una tercera dificultad fue que el centro de salud Beato Salomón no pudo registrar en sus estadísticas de atención porque las consultas se cobran y al no ingresar dinero por las consultas en los colegios que eran gratuitas, el centro tendría problemas con el Municipio. Estas dificultades deberían resolverse para continuar con la aplicación efectiva de estas visitas médicas-psicológicas.

saben manejar una computadora o un celular. Entonces, para poder tener mayor información también se realizaron dos encuestas. La encuesta estaba dirigida a todos los estudiantes de los últimos cuatro cursos de secundaria de determinados colegios (particulares y fiscales) en las zonas de Condebamba y Quintanilla, en el periodo del año 2012 y el 2013 en la provincia de Cercado – Cochabamba. El 2012 se realizaron 1526 encuestas y el 2013 se realizaron 3506 encuestas. Los resultados principales se muestran en el cuadro 4.1.

D) USO DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC)

Como se puede ver en el cuadro 4.1 con respecto al uso de las TIC el más usado es el teléfono móvil o celular, 82 de cada 100 adolescentes utilizó un teléfono móvil en los últimos 3 meses al momento de realizar la encuesta. En segundo lugar de uso está el Internet, 63 adolescentes de cada 100 usó este servicio en los últimos 3 meses, qué a diferencia del tercer lugar que es ocupado por el uso de la computadora, 54 adolescentes de cada 100 usó una en los 3 últimos meses lo cual significa que existe un porcentaje de adolescentes que usan servicio de Internet por teléfono móvil o celular, servicio que actualmente es ofertado por todas las empre-

Se vio la importancia de realizar un estudio e investigación sobre los efectos de las tecnologías de información y comunicaciones (TIC) para los adolescentes, pues se observa actualmente la importancia que han adquirido estas tecnologías en diferentes dimensiones: social, económica, política, etc. Las características de la Internet son tomadas como una fuente de oportunidades y otros lo toman como un posible perjuicio en la vida de los adolescentes. Vimos también que existen muchas diferencias en cuanto a la preferencia de usos de las TIC entre edades y sexo, pues pocas personas adultas mayores Cuadro 4.1 Distribución de las TIC según sexo e IM MUJER

HOMBRE

TOTAL

IM

Teléfono móvil

85.6%

79.2%

82.4%

83.4

Internet

59.6%

65.9%

62.6%

99.4

Computadora

49.4%

59.4%

54.1%

108.1

Teléfono fijo

44.7%

37.5%

41.3%

75.5

TOTAL

100%

100%

100%

89.8

TIC

Fuente: Uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación en Cochabamba, Bolivia (Rojas M., 2013)

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sas de telecomunicaciones en Bolivia (Rojas M. 2013). A partir de esta observación es que dirigimos más nuestra atención en las estrategias de mensajes de texto SMS para poder crear cambios en comportamiento de los adolescentes hacia una mejor salud sexual y reproductiva.

que genera una comunicación más fluida y abierta, incluso en temas que son tabúes. Por ello que realizamos una intervención con mensajes de texto o SMS. Los mensajes de texto tuvieron mucho éxito entre las intervenciones TIC y fue uno de los métodos de las TIC que sí se utilizó de forma bidireccional, el otro fue el Facebook aunque en menor proporción.

Como se puede ver en el cuadro 4.2, no se pudo tener un éxito en los foros o en actividades interactivas pues los adolescentes de Cochabamba no están acostumbrados a tomar parte activa de los medios en internet a través de una respuesta o debate. Sin embargo, si ven, revisan y leen.

La tabla 4.3 muestra el porcentaje recepcionado de temas en SMS que se recibieron de parte de los adolescentes y muestra la variedad de temas, inquietudes y sobre todo muestra que sí era necesario un canal de comunicación para que los adolescentes puedan enviar sus preguntas en confidencialidad. Según Córdova Pozo y Hagens (2013), en el plazo de de un año y medio, se recibieron 507 mensajes

Para Abregú y Prego (2011) las TIC son un mundo en el cual las imágenes tienen mucha importancia y es fundamental que exista anonimato, situación Cuadro 4.2 Distribución de actividades por sexo e IM ACTIVIDADES

MUJER

HOMBRE

TOTAL

IM

Jugar en red/Internet

13.9%

59.1%

35.3%

381.3

Bajar y descargar videos o músicas

38.1%

60.7%

48.8%

143.1

Leer noticias

10.8%

14.5%

12.6%

120.7

1. Lúdico y ocio

1. Comunicación e información Leer correos electrónicos

21.3%

28.0%

24.4%

118.1

Chatear

49.4%

52.5%

50.9%

95.5

Publicar, actualizar y postear en redes sociales

35.0%

39.9%

37.3%

102.5

1.7%

5.5%

3.5%

285.7

52.4%

56.8%

54.5%

97.4

Investigar para el colegio u otros temas

74.1%

57.6%

66.3%

69.8

Aprender como se usan algunos programas

10.1%

18.8%

14.2%

167.9

Participar en foros Revisar mensajes en Facebook 3. Educativo

Fuente: Uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación en Cochabamba, Bolivia (Rojas M., 2013)

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Cuadro 4.3 Temas recibidos por preguntas en SMS, período 18 meses. Cochabamba FRECUENCIA EN PORCENTAJE

PREGUNTAS EN SMS TEMA: RELACIONES SEXUALES 1. Relaciones sexuales, sin protección, con probabilidad de embarazo, uso de pastilla del día siguiente, pregunta sobre pruebas de embarazo y síntomas 2. Preguntas sobre relaciones sexuales: malestares físicos, ITS 3. Método anticonceptivo, coitus interruptus 4. Abortos 5. Primera relación sexual, prueba de amor TEMA: RELACIONES DE PAREJA 6. Problemas e inestabilidad en la pareja, relaciones con mayores de edad, desconocimiento 7. Acoso por parte de alguien conocido TEMA: INFORMACIÓN SOBRE SEXUALIDAD Y SEXO 8. Conceptos 9. Dudas sobre el desarrollo del cuerpo, tamaño del pene, amenorrea, dolores, cuánto tiempo pueden durar en relaciones sexuales, infección urinaria, ovulación 10. Información sobre ITS 11. Masturbación 12. Dudas sobre uso de condón y otros métodos anticonceptivos 13. Atención en hospitales (costos y horarios) TEMA: BÚSQUEDA DE AYUDA 14. Búsqueda de ayuda, consejo, centro de salud, psicólogo, mejorar relaciones con los padres, autoestima 15. Embarazadas que buscan ayuda

26.9% 5.1% 8.0% 1.7% 8.0% 20.6% 0.6% 2.9% 24.6% 5.7% 4.0% 17.1% 8.6%

18.3% 2.9%

Fuente: Córdova Pozo y Hagens (2013).

SMS de preguntas, que representan aproximadamente el 44% de la población total en números de celulares recolectados entre los adolescentes del grupo de estudio. De estas 507 preguntas, se observó que el 47% eran adolescentes que enviaron un SMS por primera vez y un 53% eran de personas que previamente enviaron otras preguntas. Las consultas repetidas muestran el nivel de confianza y el hábito que los adolescentes ganan en el transcurso del tiempo utilizando el sistema SMS. Esto también

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podría significar el éxito de esta estrategia, lo que demuestra que el sistema crea un puente sobre las diferencias que existen entre los servicios de salud primaria/preventiva y los adolescentes. Más aun, hemos visto que es una excelente herramienta para llamar a consulta médica o psicológica al adolescente que ya ha ganado confianza o para hacer referencia/contrareferencia hacia un centro de salud ya que no todas las preguntas se pueden resolver por SMS.

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4.3

estos Grupos de Pares incluyen: 1) Diferencias generacionales y Hablando sobre el sexo y las relaciones en la familia; 2) Chisme, el escándalo y la estigmatización; 3) Sexo vs Sexualidad y desafíos para lograr la salud sexual; 4) Las percepciones sobre lo que es la "virginidad" y los ideales de "pareja" y, por último, 5) Diferencias generacionales. Desde la primera ronda, los jóvenes participantes dejaron en claro su demanda de espacios adicionales en los que se les escuche, en el que sólo se puede hablar frente a estar en el extremo receptor de conferencias sobre los métodos anticonceptivos o de los beneficios de la abstinencia. Del mismo modo, los padres expresaron su deseo de oportunidades adicionales para compartir experiencias de vida relacionadas con la comunicación con los adolescentes, sobre el sexo y las relaciones. Estas demandas, transmitidas a los socios del consorcio crearon un mayor esfuerzo para la inclusión de padres en las actividades de intervención a partir de la primavera del 2012.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA A) METODOLOGÍA DE TRABAJO Durante la fase de intervención, las discusiones de Grupos-de-pares se convirtieron en el punto de retroalimentación continua para el consorcio CERCA de parte de los padres y los jóvenes en las áreas de estudio en las acciones de intervención. La naturaleza no jerárquica y de diálogo de este método, y el compromiso de los facilitadores a los debates en lugar de solo "talleres de enseñanza" ayudó bastante porque significa que estas sesiones fueron realmente guiadas por miembros de la comunidad en cuanto a las cuestiones y problemas sobre sexualidad y afines. Cuadro 4.4 Actividades de Intervención (Enero 2012 – Abril 2013) INTERVENCIÓN

B) RESULTADOS

COCHABAMBA, BOLIVIA

Total de entrevistas en profundidad

14

Total de entrevistas a jóvenes por jóvenes

10

Total de Discusión de grupos de jóvenes

13

a) Comportamientos sexuales: En los cinco Grupos focales o reuniones de jóvenes/padres, se observó que siempre existió una base de discusión y debate. Desde la primera reunión, los participantes adultos expresaron ansiedad sobre los modelos cambiantes de crianza de los hijos y de una percepción de pérdida de control sobre el comportamiento sexual de los jóvenes porque se estaba dando un comportamiento libertino entre los jóvenes porque se existe una pérdida de la patria potestad. Al hablar de las diferentes maneras en que las mujeres y hombres jóvenes se clasifican de acuerdo a la experiencia sexual (ya sea real o supuesta). Los participantes, tanto jóvenes como

Fuente: Nelson (2013)

Cinco rondas de grupos de pares con 2-4 grupos cada uno, manteniendo a los participantes a partir de la primera ronda en adelante. Los temas de

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adultos habían variado las listas de términos peyorativos para describir a las mujeres jóvenes sexualmente activos y los hombres adolescentes que no eran sexualmente activas. Desde "rosas sin pétalos que no cuentan nada" y "calentadores de la bolas" para las mujeres jóvenes sexualmente activas hasta "los futuros sacerdotes" y "niñitos de mamá" para los hombres jóvenes que son vírgenes. Este ejercicio hizo evidente la ambigüedad de las normas sociales respecto a la actividad sexual y a la falta de “igualdad de género” respecto a la sexualidad porque existe una clasificación conocida en la comunidad y “críticas” si

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se desvían de los comportamientos sexuales culturalmente aceptados. b) Uso de anticonceptivos: Para este tema, se utilizó una pequeña encuesta abierta adoptada desde el sitio web de SSRA con sede en EE.UU. www.scarlateen.org para entrar en mayor profundidad sobre los retos para la SSRA desde la perspectiva de los jóvenes y adultos. La encuesta se llevó a cabo de tal manera que los individuos puedan marcar o de una lista de posibles retos para el logro de la salud sexual (en el sentido más amplio de la salud). Las discusiones revelaron

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que existe una ambivalencia subyacente sobre aspectos relacionales de la sexualidad y en particular de la negociación de deseo y consentimiento en el contexto de una relación sexual. Fue notable que los adultos participantes fueron los únicos que decidieron por la opción "no usar constantemente o nunca usar anticonceptivos" como el mayor desafío que enfrentan los jóvenes en el desarrollo de una sexualidad sana. Los jóvenes en cambio sugirieron que estaban más interesados en los aspectos relacionales del sexo, tales como la “negociación de consentimiento con parejas sexuales” y “averiguar lo que les gusta o quieren de contacto sexual físico”. En el trabajo de los grupos focales los adolescentes mencionaron que no solicitarían usar un anticonceptivo porque “rompe el momento romántico” o porque “no quiero que sienta que ya tuve muchas experiencias y se de esos temas, prefiero que me vea como una persona seria”. Para los adolescentes una persona “seria”, o “apta para el matrimonio” no debe hablar ni saber sobre anticonceptivos. Muchas chicas que saben del peligro utilizan las pastillas del día después o pastillas de emergencia después de cada relación con el fin de evitar hablar del tema con su pareja.

riesgos, no toma en cuenta que el conocimiento se intercambia no solo en palabras directas sino también por el ejemplo en las actitudes (formas/dichos de la familia y conversaciones indirectas) de la familia, del barrio o comunidad. Existe una fuerte interconexión de las normas socio-sexuales relativas a las conductas sexuales de los adolescentes a través del chisme. Es por el chisme que las comunidades norman el comportamiento y las expresiones de su sexualidad de los jóvenes. La expresión de estas normas se da en las comunicaciones verbales y silenciosas se da entre los jóvenes y sus padres sobre temas relacionados con el sexo y las relaciones de pareja. El proyecto CERCA ha construido sus estrategias de intervención, en parte, de esta investigación de "comunicación abierta" a nivel de la familia5 debido a que se notó la ausencia casi total de la charla sobre el sexo y la sexualidad entre los jóvenes y sus padres. La investigación etnográfica buscó una comprensión más matizada de la comunicación a nivel familiar para ver cómo eran percibidos los consejos de sexo y de relaciones de pareja. Lo que encontramos fue que la comunicación directa, verbal dirigida al asesoramiento sobre el sexo y las relaciones se produce, pero está lejos de ser la única manera en que los jóvenes entienden los tipos de comportamientos sexuales o relacionales que además sean aceptables por los adultos y sus comunidades. Está claro que la exposición a las frases/dichos de contenido muy moral, los chismes, las historias familiares, o los escándalos hacen que los adolescentes tengan mensajes contradictorios sobre el sexo y la sexualidad.

c) La Comunicación sobre sexo y sexualidad – ambigüedad de mensajes: La comunicación entre padres e hijos y los resultados de SSR indican a través de las observaciones, conversaciones y entrevistas revelan las conductas sexuales de los adolescentes. Estas se comentan, observan, controlan y juzgan. La idea de mejorar el conocimiento de SSR para que los jóvenes tengan un mejor comportamiento sexual y con menos

5. Durante la intervención y el desarrollo de la investigación cualitativa, el objetivo era de: 1) “tener un comportamiento sexual y reproductivo positivo, 2) Buscar una atención sanitaria

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En este tema también está presente el temor a ser avergonzado y sancionado por hacer la pregunta equivocada o revelar la información incorrecta con respecto a sexo y la sexualidad. El temor al castigo (verbales y/o físicas) es tan frecuente que los jóvenes afirmaron no tener comunicación alguna con sus padres o cualquier otro adulto significativo indicando que es mejor NO admitir estar sexualmente activos. Al mismo tiempo, los jóvenes varones que tienen comunicación tienen una comunicación ambivalente y se "habla de preservativos" como Tovi, 17 años, relató que: “Ellos me dicen que tengo que tener cuidado (cuidarme), que tengo que esperar hasta una cierta edad a tener relaciones sexuales, y mis padres dicen que tengo que usar un condón si un día la oportunidad se presenta”.

talleres sobre este tema o se escandalizan de que los adolescentes sepan mejor que ellos sobre los métodos anticonceptivos o hablen tan fácilmente del aborto. Otra contradicción se encuentra en la comunicación de experiencias sexuales diferentes y contradictorias para ambos sexos: mientras que los jóvenes describen mensajes contradictorios acerca de los tipos de comportamiento sexual se espera de los varones de tener múltiples parejas sexuales prematrimoniales. Y para las chicas sexo se interpreta como de por sí como una forma de perder la inocencia. Y esto actualmente forma parte de la educación y cultura bolivianas.

Se hace evidente entonces que la sociedad boliviana tiene fuertes valores de la virginidad, sobre todo para las mujeres. Estos valores de búsqueda para “un retraso en el inicio de la vida sexual", metáforas de pureza en el contexto de las mujeres de los padres / familiares dando consejos a los jóvenes. El mensaje es: la virginidad de una mujer joven, una vez entregada o pérdida deja una herida irreparable o daño que no puede ser curado, y una belleza que no puede ser recuperada. El punto es que el mensaje directo sobre la virginidad y mantener el "control emocional", se da a través de consejos sobre el sexo como algo sancionado, y existe en paralelo con otros tipos de mensajes para los varones de tener múltiples parejas sexuales “ser un macho” y “ser hombresito” o “tener hijos por doquier”. Ambos mensajes morales tan ambivalentes se comunican a los adolescentes y se quedan como socio-valores sexuales que dificultan avanzar hacia una salud sexual y reproductiva sana y más abierta.

d) Educación y cultura en sexualidad – diferencias por género: También se encontró el modelo estándar de salud pública que asume erróneamente que el conocimiento de SSR se transmite de manera unilateral de padres a hijos. Esto hace que la postura de educación no esté alineada con las realidades vividas por participantes y los intentos frustrados para involucrar a sus padres en conversaciones directas sobre “sexo al tenerlo, con quien tendría, cómo saber cuándo usted uno está listo para tener sexo, en qué condiciones está bien tenerlo, etc”. Mientras que los adultos (padres, profesores, personal médico) pide que se hable más a los jóvenes de sexualidad para evitar embarazos, violencia, presiones para tener sexo sin estar verdaderamente preparados, etc. Por otro lado, son estos adultos que ponen trabas para que sus hijos asistan a las clases de capacitación en

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CAPÍTULO 5

LECCIONES APRENDIDAS

En un proyecto integrado como el Proyecto CERCA se puede planificar todo en detalle y sin embargo por su naturaleza es prácticamente imposible prevenir algunas sorpresas inesperadas. En este capítulo mostramos los problemas más grandes encontrados y concluimos qué podemos aprender de estos problemas para prevenirlos en el caso de implementar la estrategia CERCA en nuestro medio. 1) Trabajo estratégico en los colegios. El núcleo de esta investigación eran las comunidades, sus centros de salud y los colegios. Por razones operativas era más fácil encontrar a los adolescentes en los colegios y a las autoridades en reuniones de las comunidades. El trabajo en los colegios fue más complicado de lo que pensábamos. Esto debido a que existe una gran diferencia entre colegios en varios aspectos como: número de estudiantes por clase y por nivel, infraestructura, distancia, acceso y buena voluntad del director o profesores a los talleres y a talleres consecutivos durante el año y medio de trabajo en estos, horarios de disponibilidad, y disponibilidad del personal de CERCA a los horarios y días asignados por el colegio. Al inicio, el tema “sexualidad” hizo muy difícil la aceptación a recibir a CERCA en algunos colegios. Y en otros el hecho de que otras instituciones ONG ya hubieran dado algún taller les hacía pensar que no requerían de las intervenciones de CERCA. 2) Acceder a las comunidades. Parte del proyecto era poner al día a las comunidades sobre la actividad y los avances del proyecto CERCA. Como era difícil juntar a las autoridades de la comunidad decidimos reservar un tiempo fijo en sus reuniones mensuales de los dirigentes de las OTBs, nos daban entre 20 y 30 minutos. Estas reuniones contienen siempre varios temas relacionadas con el desarrollo o conflictos de la comunidad y no siempre tenían ganas de dedicar mucho tiempo al tema de “sexualidad”. Pensamos que cambiar la mentalidad hacia una escucha más activa es de mencionar la importancia del tema en su comunidad y hacerles participar pidiendo su opinión respecto a las estrategias a implementar, contarles las dificultades y pedirles sugerencias. El sentirse participes de la investigación despierta su interés.

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3) Apoyo de la autoridades. Al momento de presentar resultados o la situación de salud sexual de los adolescentes, hemos visto que algunas autoridades o personas de decisión política quieren negar que existe un problema en salud sexual. Así por ejemplo “las adolescentes embarazadas no tienen ningún problema para asistir a la escuela por ser un sistema educativo inclusivo”, “el embarazo adolescente es un problema de los citadinos, los adolescentes del área rural son más inocentes y no tienen el problema”, “el problema está en que no saben que es un condón y no saben cómo utilizarlo”, etc. Y entre tanto no se acepte un problema no se da una solución. En este caso las personas de decisión político pueden facilitar las acciones hacia la solución de un problema.

5) Horario de acceso. En la parte de la planificación de las diferentes actividades (intervenciones, reuniones, talleres, etc.) hemos visto que los centros de salud no están siempre con tiempo disponible para colaborar debido al inmenso trabajo que el personal tiene. Lo mismo es ocurre con los colegios que tienen sus semanas de exámenes y/o vacaciones. En Bolivia varias veces pasó que debido a la inestabilidad política habían paros o bloqueos lo que derivaba en el cambio de fechas en las diferentes actividades y estos cambios repentinos no son tarea fácil.

4) Cambios en administraciones (autoridades, profesores y directores). Se ha podido evidenciar que existe mucho cambio en la administración de diferentes colegios o instituciones públicas y poca difusión de información que tiene la administración con el resto del personal. Esto dificulta una continuación del trabajo o puede resultar en una pérdida de tiempo para ejecutar las intervenciones ya que es necesario tramitar permisos, presentar el Proyecto nuevamente con el riesgo de que la persona no quiera seguir colaborando en el desarrollo del tema de investigación. Lo mismo puede ocurrir con profesores y directores en los colegios que niegan acceso y no aceptan convenios que firmaron anteriores directivas hasta que ellos estén nuevamente informados. Entonces, es importante reservar tiempo para este paso y estar preparados para presentar el Proyecto de investigación al nuevo director/administrativo.

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6) Compromiso de participación en grupos focales. Quizás justo por el tabú de “sexualidad” se complicó en reiteradas ocasiones porque no venían. Para resolver esto, se han tratado de compensarles con el pago de sus pasajes, refrigerio, suvenires por su participación pero siempre era un problema que necesitaba mucho esfuerzo y creatividad para atraerles a las reuniones.

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CAPÍTULO 6

RECOMENDACIONES

Como era un proyecto complicado, tanto por el tema como porque queríamos abordar el tema desde una visión multidisciplinario y multicéntrico, se puede realizar varias recomendaciones. Por un lado las recomendaciones en este capítulo pueden ayudar a una mejor implementación de las estrategias CERCA y, por otro lado, éstas pueden ser tomadas en cuenta para cuando las autoridades decidan cambiar sus políticas en salud sexual y reproductiva.

1. Los centros de salud tienen que crear un canal por mensajes de texto o por teléfono para que los adolescentes pueden encontrar respuestas rápidas a sus preguntas de una manera confiable y correcta. Además este sistema puede funcionar como un buen sistema de referencia. Los adolescentes que no pueden ser contestados pueden ser referidos a un centro de salud para ofrecer mejor apoyo. 2. Los colegios tienen que implementar un sistema estandarizado de educación sobre salud sexual y reproductiva. Este sistema de educación tiene que ser el mismo en todo el país “con una misma visión de qué y cómo se va a enseñar la sexualidad” y tienen que tomar en cuenta no solo temas de prevención de ITS o embarazos sino aspectos más amplios de la sexualidad como comunicación, negociación para el uso de anticonceptivos o para postergar las relaciones sexuales, autoestima, proyecto de vida, etc. Lo mejor es empezar en una edad joven (1113 años) por que hemos visto que su actividad sexual empieza cada vez más joven y además parece ser más efectivo si empiezan mas antes con estos talleres. 3. Es un error mantener un sistema de salud donde el centro de salud/personal de salud espere que los adolescentes vayan al centro por sus problemas y preguntas. Hemos visto que hay muchas barreras que resultan en que solamente los chicos

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con problemas serios o chicas embarazadas lleguen al centro de salud para ser tratados médicamente. Los chicos sanos que buscan prevención o los que requieren asistencia psicológica no llegan. Los adolescentes indican que no les gustan esperar, que no confían al personal y que están muy lejos. Por eso los centros tienen que tener presencia en los colegios con un médico o enfermera y un psicólogo para atender a los adolescentes y crear una relación de confianza para que ellos vayan a los centros de salud por su propia voluntad también cuando no estén en el colegio.

5. Entre las Políticas y futuras investigaciones se espera que pongan más esfuerzo en mejorar la comunicación sobre SSR en la sociedad. Todavía hay bastante tabú sobre el tema que causa que los adolescentes no hablen sobre el tema con su pareja, papás, amigos o personal médico. La falta de comunicación también se ha viso en ambientes profesionales, donde profesores o médicos niegan el problema y no hablan sobre situaciones críticas.

4. Los colegios y los centros de salud tienen que cooperar juntos para planificar talleres, actividades y la presencia del centro de salud en el colegio y así evitar doble esfuerzo, múltiples visiones sobre la educación en sexualidad “promover la abstinencia solamente” “promover el uso de condones después de las fiestas donde se consumen alcohol”. Tanto los centros de salud como los colegios deben tener “una visión y un mensaje sobre la sexualidad” como parte de un plan estratégico de salud en educación para Bolivia. Por ello, la coordinación y responsabilidad final de la SSR es una tarea del gobierno y no de ONG. El gobierno es el eje que debe establecer la visión de Salud Sexual y Reproductiva para el país como una política y las organizaciones que trabajan en el tema, tanto ONG, sistema educativo y sistema de salud seguir esta Política. Esto evitara que las ONGs y demás instituciones (incluso personal de salud) den diferentes tipos de intervenciones de acuerdo a su propia visión. Cada una de estas instituciones y su personal tienen un papel importante de sugerir políticas al gobierno para la Política de SSR y pueden co-

6. Una investigación como la del proyecto CERCA que corre en diferentes países tiene como obstáculo que en cada país se ha diseñado las intervenciones según los criterios de cada institución en cada país. En una manera es necesario dar libertad a cada país de ajustarse a los parámetros locales pero también hay riesgos de que cada uno promueva visiones diferentes sobre el tema o ponga más peso en algún aspecto de la sexualidad olvidando otro (s). Esto también puede afectar a que los resultados no sean fáciles de interpretar cuando se han utilizado diferentes intervenciones. Segundo, es posible que dos países “hayan inventado” la misma intervención sin compartir conocimiento y materiales, haciendo doble esfuerzo. Esto mismo puede ocurrir en un país cuando una institución pública desarrolla una visión sobre SSR, por ejemplo en el sistema de salud y otra del sistema de educación también desarrolle su propia postura. Por todo esto, vemos necesario que exista una buena coordinación en la aplicación del proyecto SSR bajo una visión, una postura sobre cada uno de los diferentes temas que tiene la sexualidad.

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adyuvar en la investigación, evaluación y difusión de las mismas.

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ANEXO 1: OBJETIVOS ESPECÍFICOS POR GRUPO DE ACTORES ACTORES

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Líderes de la comunidad

• Facilitan la implementación de actividades en las comunidades que promueven la SSR de adolescentes. • Facilitan la prestación de servicios de SSR para adolescentes.

Autoridades de salud

• Facilitan la capacitación del personal por CERCA. • Facilitan la implementación de actividades por el personal de salud en las comunidades que promueven la SSR de adolescentes. • Facilitan la prestación de servicios de SSR para adolescentes. • Facilitan la generación de alianzas.

Proveedores de salud

• Implementan y guían actividades en la comunidad relacionadas con la salud sexual y reproductiva de los adolescentes. • Ofrecen métodos modernos (píldora, preservativos, inyecciones, píldora del día después, IUD) a los adolescentes. • Se comunican de una manera amigable con los adolescentes. • Guardan la privacidad y la confidencialidad. • Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva. • Aprovechan de contactos con adolescentes para ofrecer servicios de SSR. • Aprovechan de las consultas prenatales y postnatales con madres adolescentes para ofrecer métodos de planificación familiar para evitar un segundo embarazo.

Personal administrativo de la unidad de salud

• Implementan y guían actividades en la comunidad relacionadas con la salud sexual y reproductiva de los adolescentes. • Ofrecen métodos modernos (píldora, preservativos, inyecciones, píldora del día después, IUD) a los adolescentes. • Se comunican de una manera amigable con los adolescentes. • Guardan la privacidad y la confidencialidad. • Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva.

Adolescentes

• Se comunican con sus pares sobre la salud sexual y reproductiva. • Hablan con padres u otras personas confiables sobre su salud sexual y reproductiva. • Buscan información e intercambio para la toma de decisiones en salud sexual y reproductiva. • Utilizan métodos de planificación modernos, adecuados y disponibles. • Utilizan los servicios de salud para su SSR. • Se comunican sobre la salud sexual y reproductiva.

Padres de familia

• Se comunican con sus hijos sobre la salud sexual y reproductiva. • Facilitan la búsqueda de información e intercambio de adolescentes para la toma de decisiones en salud sexual y reproductiva. • Aceptan que métodos están a la disponibilidad de adolescentes. • Facilitan el acceso de adolescentes a los servicios de salud (también para su SSR).

Profesores de colegio

• Implementan y guían actividades en el colegio en salud sexual y reproductiva de los adolescentes. • Se comunican de una manera amigable con los adolescentes. • Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abregú R., Prego L., 2011. “Las nuevas tecnologías y…¿las nuevas relaciones? -Educación sexual”. Biblioteca online. 2011 [consultado el 09 de marzo del 2013] Disponible en URL: http://www.educacionsexual.com.ar/biblioteca-online/me to do lo gia-de-la-ensenanza-de-la-educacion-sexual/lasnuevas-tecnologias-ylas-nuevas-relaciones. 2. Cordova Pozo K. y Hagens A.J.J., 2013. “Information and Communications Technology in Sexual and reproductive he-

althcare for Adolescents - A Bolivian Case Study”. In Proceedings, Ed. GSTF. ISSN: 2251-3833. Singapore. 3. Nelson Erica, 2013. “WP6 report of qualitative research” (Borrador). Documento elaborado para Universidad de Amsterdam en el marco del Proyecto CERCA. En impresión para enero del 2014. Amsterdam. 4. Rojas Mildrett, 2013. “Uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación en Cochabamba, Bolivia” (Borrador). Documento elaborado para South Group en el marco del Proyecto CERCA. En impresión para enero del 2014. Cochabamba.

Equipo CERCA South Group: PhD. Kathya Córdova Pozo, Dr. Freddy Córdova Ossio, MSc. Arnold Hagens, Lic. Marco Ballesteros Villarubias, Lic. Mildrett Rojas Salazar y Lic. Miguel Angel Vargas Claros.

Equipo CERCA Universidad de Cuenca: Dr. Arturo Quizhpe P. Dr. Bernardo Vega C. Dra. Nancy Auquilla, Lcda Adriana Verdugo S, Dra Edith Villmagua J, Dra Jeanteh Campoverde B. Dra Bernardita Bravo, Lcda María José Sarmiento, Md. Paola Sisalima. Dr. Iván Orellana C. Ing Paulo Cobos.

Equipo CERCA CIES UNAN: MSc. Marcia Ibarra Herrera, MSc. Miguel Orozco Valladares. Equipo ICAS: MSc. Zoyla Segura, Ing. Joel Medina.

BOLIVIA

RESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. COCHABAMBA, BOLIVIA

El

Proyecto CERCA tiene como objetivo principal formar parte y fortalecer el Sistema Público y la Atención Primaria en Salud enfocado en el cuidado de la Salud Sexual Reproductiva de los Adolescentes mediante la intervención en la comunidad mejorando el acceso a servicios médicos primarios de calidad, con un ambiente adecuado para el paciente y con personal capacitado.

Se ha definido que los problemas en salud sexual y reproductiva no eran solo del campo de la medicina. Áreas como la economía, sociología y psicología son importantes factores para buscar las causas de los problemas en SSR (Salud Sexual Reproductiva). Para el diseño de las intervenciones se ha utilizado información y datos de datos secundarios, análisis cuantitativos, estudios cualitativos con grupos focales y un cuestionario entre adolescentes. La parte más revolucionaria de esta investigación es la parte interdisciplinaria y llamó la atención de otras organizaciones en Cochabamba. También el contar con un equipo de gente joven en el equipo CERCA Bolivia ayudó mucho en facilitar las intervenciones con los adolescentes. Un resultado del análisis cuantitativo es que aunque los índices de embarazos bajan a través de los años, sigue siendo un problema, especialmente en el área rural y parece que la pobreza y la baja situación económica son una causa negativa hacia una buena Salud sexual. Un problema complicado es que los adolescentes no hablan de SSR (en pareja menos del 20% y padres/hijos menos del 35%) y que no van a un centro de salud cuando tienen algún problema (menos del 20%). Las razones por las que no van son: “no me gusta esperar”, “no tengo confianza en el personal médico” y “el centro es muy lejos”. Lo que también sorprendente es que el 70% de los adolescentes sexualmente activos alguna vez han usado un anticonceptivo pero actualmente menos del 30% utiliza algún método anticonceptivo. El modelo metodológico empleado por CERCA, es un proceso participativo complejo, por la interacción entre los determinantes, sociales, comunitarios, medio ambientales e individuales, que participan en la

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1. ANÁLISIS SITUACIONAL

2. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS

4. MONITOREO (EVALUACIÓN DEL IMPACTO)

3. IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS Gráfico. Etapas del modelo CERCA.

génesis y solución de problemas de salud. El modelo metodológico CERCA, es un proceso dinámico, que se adapta de manera continua a las necesidades.

atención en los servicios de salud y finalmente encuestas cuantitativas por intervención. En Cochabamba se realizaron diferentes actividades con el fin de lograr los objetivos planteados por el proyecto CERCA que fueron: 1) Promover la comunicación sobre sexualidad, 2) Adolescentes tienen acceso a una información adecuada y correcta, 3) Adolescentes utilizan los servicios de SSR en los centros de salud, 4) Adolescentes utilizan métodos anticonceptivos. La idea que teníamos en CERCA Bolivia era tomar aquellas estrategias que estuvieran en línea con la política nacional de salud y que no costaran mucho en relación costo-beneficio con el fin de que pudieran ser implementadas también por el sector público en el caso de que se demostrara que estas eran exitosas. También se trataron estrategias que nunca antes fueron intentadas pero que prometían ser eficientes como las visitas de medico-psicológicas en los colegios.

Las etapas de desarrollo de la estrategia incluyo: Análisis situacional, diseño de la estrategia, implementación, monitoreo y evaluación. Entre los Objetivos generales de las intervenciones: Promover la comunicación sobre sexualidad, Mejorar el acceso a una información adecuada y científica en los adolescentes, mejorar el acceso de los adolecentes los servicios de SSR, mejorar el uso de métodos anticonceptivos por parte de los adolescentes con vida sexual. Entre las intervenciones relevantes se encuentran: talleres preparados para adolescentes, visitas médico-psicológicas en los colegios, uso de las TIC, formación de profesionales de salud, grupos focales y más. El monitoreo se realizó en el curso de la implementación de la estrategias de intervención mediante conversaciones periódicas con los actores clave en cada comunidad, entrevistas a profundidad, conformación de grupos focales, coberturas de

En total se realizaron 405 talleres a lo largo de los 18 meses de intervención en la comunidad llegando a más de 2774 estudiantes, se mando 8 tipos de

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email y 8 tipos de mensajes SMS a 1823 adolescentes y 12 visitas medico/psicológicas a 5 colegios. Se realizaron 4 talleres diferentes para 480 padres de familia y profesores. En total 15 grupos trabajaron en 4 temas para la investigación cualitativa.

Entre las lecciones aprendidas, lo más importante es tomar en cuenta que trabajar en los colegios no es tan simple, de la misma forma para lograr el apoyo de comunidades y autoridades. Además, los cambios administrativos frecuentes pueden causar varios problemas en trámites y permisos para el trabajo. Otros aspectos son la disponibilidad de horario, y la dificultad de encontrar participantes comprometidos para trabajar con el tema de “sexualidad”.

Entre los resultados más importantes podemos mencionar tres aspectos: a) comunicación. La relación entre comunicación en temas de sexualidad y la asistencia de los adolescentes a los talleres del Proyecto CERCA se observa una tendencia positiva en la habilidad de comunicarse sobre sexualidad; b) uso del condón. Se observa que los adolescentes activos sexualmente del grupo de estudio utilizan más anticonceptivos que los adolescentes que están en el grupo de control donde CERCA no realizo ninguna actividad; c) conocimiento de los centros de salud. Se ve un incremento muy poco significativo del conocimiento de los centros de salud pero esta evaluación no cuenta que en promedio 67% de las atenciones médicas de los adolescentes se realizaron en los colegios con la estrategia CERCA; d) uso de las TIC. Se evidencia que los adolescentes utilizan en mayor proporción los celulares y el internet en estos teléfonos con el fin de leer, revisar sus mensajes y chatear. Por ello la estrategia de Facebook y mensajes de texto SMS tuvo un éxito indudable. Más del 50% de la población de celulares participó enviando sus preguntas de los que el 47% eran consultas nuevas y 53% consultas repetidas. Los temas de las preguntas muestra la gran necesidad de utilizar este sistema para ganar confianza del adolescente, la necesidad de contar con un psicólogo en primer nivel de atención y de utilizar esta herramienta como referencia/contra-referencia hacia los centros de salud. proyecto cerca

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Entre las recomendaciones para mejorar la SSR en Bolivia están: a) los centros de salud deben crear un canal de mensajes de texto para que los adolescentes puedan preguntar cualquier cosa, b) El gobierno debe plantear y coordinar la educación de la SSR como una política para toda Bolivia con el fin de que las ONG, sistema de salud y el sistema de educación la transmitan la SSR bajo una misma visión, c) la educación en SSR debería iniciar a una edad más joven ya que la actividad sexual empieza cada vez más antes, d) mantener las visitas médicas, e) Las políticas y futuras investigaciones deben poner mayor esfuerzo en mejorar la comunicación sobre SSR en toda la sociedad. 45 45

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ECUADOR

RESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. CUENCA, ECUADOR

SOCIO DEMOGRAFÍA DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

El

Ecuador, según el CENSO del año 2010, tiene una población de 14.483.499 habitantes con 50.44% mujeres y 49.56% hombres. La media de edad es de 28.4 años, y la esperanza de vida al nacer de 75 años (72.2 hombres y 77.8 mujeres). El 41.07% de la población tiene menos de 20 años. La población adolescente asciende a 2.958.879 que representa el 20.43% de la población general. Existen 3.804.976 mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años). El 62.77% de la población vive en zona urbana y el 37.23% en zona rural y 6 de cada 10 adolescentes vive en zona urbana. Ecuador tiene las tasas más altas de embarazo adolescente en la Región Andina. El INEC sostiene que de cada 1000 niñas de 12 a 14 años, 9 son madres, el 17.2% de las adolescentes de 15 a 19 años tienen un hijo. Los grupos más pobres, de menor educación, rurales e indígenas, presentan mayor fecundidad y embarazos. INTERVENCIONES DE CERCA UC Las principales intervenciones incluyeron: a) Talleres, conversatorios, foros, debates, cine foros, mesas redondas, entrega de material didáctico, distribución de boletines informativos. b) Ferias de salud, charlas educativas en los servicios de salud. c) Envío de información mediante email, SMS, Facebook y Twitter.

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Otros d) Implementación factores relacionados de líneascon dela salud sexual y reproductiva telefónicasson: de ayuda las 24 horas. INDICADORES EN SSR

e) Mensajes radiales, televisivos y en el transporte público. f) Radionovela CERCA DE TI. g) Conciertos, y actividades lúdicas. h) Horario y espacios diferenciados para adolescentes. i) Talleres para el personal de los servicios de salud. j) Promotores pares, para información y consejería en salud sexual y reproductiva. FACTORES ASOCIADOS AL COMPORTAMIENTO SEXUAL Y REPRODUCTIVO La revisión documental y las investigaciones en CERCA han establecido factores que están relacionados con el comportamiento en salud sexual y reproductiva de los adolescentes enfocados principalmente en la génesis del embarazo tales como: Falta de información en temas de sexualidad, falta de acceso a los servicios de salud, y falta de comunicación con sus padres parejas o adultos significativos en temas de sexualidad, falta de uso de métodos anticonceptivos (MAC).

Uso de anticonceptivos por los adolescentes: 60% mujeres, 62% hombres (CERCA). Adolescentes que saben dónde está el centro de Salud: 22.7% (CERCA). Cobertura de anticoncepción en Azuay: 59.2% (ENDEMAIN). Adolescentes con comunicación efectiva en sexualidad: 47.92% (CERCA). Edad promedio de inicio de relaciones sexuales: 15 años (CERCA). Porcentaje de analfabetismo en 2010: 6.6% (INEC). Número de partos en adolescentes en 2011: 45708 (INEC).

Anticonceptivo más usado: preservativo, 70.15% (CERCA).

Violencia de género en Ecuador: 6 de cada 10 mujeres (INEC).

Sexo de jefe de hogar: 71% hombre, 29% mujer (INEC)

Principal causa de egreso en mujeres adolescentes: atención de parto, 71% (INEC). Cobertura de atención entre 10 y 19 años: 62.12% de 10 a 14 años y 33.71% de 15 a 19 años (INEC). Adolescentes con conocimientos en SSR: 45.93% (CERCA). Adolescentes sexualmente activos: 23% (CERCA).

Ecuatoriano que profesa religión: 91.5% (INEC).

Tasa de fertilidad en adolescentes:81.2x1000 (BANCO MUNDIAL). Tasa global de fecundidad en 2010: 2.4 hijos x mujer (INEC).

47 47

Adolescentes que fueron al SCS el último año: 5% (CERCA).

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Trabajo infantil y de adolescentes: 8.56% (INEC). Promedio de años de escolaridad: 9.6 años (INEC). Mortalidad materna en 2011: 104x1000 (INEC). Mortalidad infantil en 2010: 15.2x1000 (INEC). Tasa de natalidad en el año 2012: 25.7x1000 (INEC).

Otros factores relacionados con la salud sexual y reproductiva son:

ACCIÓN POSITIVA

EFECTO NO CONCLUYENTE

EFECTO NEGATIVO

INICIO DE RELACIONES SEXUALES

Creencias religiosas

Buena autoestima

Concepción de género

Vivir con sus padres

Condiciones Trabajo socio infantil o económicas adolescente

Consumo de alcohol

Sexo masculino

Mayor de edad

Hijo/a de madre adolescente

USO DE MAC Buena Condición socio económica

Buena información

Concepción de género

Buena autoestima

Buena comunicación

Presencia del padre en hogar (para hombres)

Religión

Barreras de acceso a SCS

Presencia de la madre

Hijo/a de madre adolescente

Inicio de relaciones sexuales tempranas

Hermana/o de padre o madre adolescente

EMBARAZO ADOLESCENTE Acceso a servicios de salud

Buen nivel de instrucción

Uso de MAC

Vivir en zona rural

Bajo nivel socio económico

Bajo nivel de instrucción

LOGROS DEL PROYECTO CERCA UC 1. CERCA, mejoró el acceso y el conocimiento de los servicios de salud, la comunicación en salud sexual y reproductiva entre adolescentes, padres de familia, profesores y comunidad, así como el uso de preservativo entre adolescentes. 2. CERCA y el Ministerio de Salud Pública, conformaron un centro de atención diferenciada para adolescentes en Cuenca. 3. CERCA participó en la conformación de la Red de Salud Sexual y Reproductiva del cantón Cuenca con financiamiento del Municipio de Cuenca para su funcionamiento. 4. CERCA conformó la Cátedra de Salud Sexual y Reproductiva en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca.

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NICARAGUA RESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. MANAGUA, NICARAGUA

Nicaragua

tiene la más alta tasa de natalidad y fertilidad en Latinoamérica; según datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDESA) para el año 2007 por cada 1000 mujeres de edades de 15 a 19 años hubieron 106 nacimientos, lo que equivale al 27% de las mujeres embarazadas del país y un cuarto de los nacimientos de ese año. (35,000 por año). La tasa de Fertilidad Especifica (TFE) en los adolescentes de Nicaragua es de 109 por cada 1000 mujeres de 15 a 19 años mientras la TFE es de 79 en la región de Latino América y el Caribe (UNFPA 2013). La situación de la salud sexual de los adolescentes es confirmada por los resultados las encuestas realizadas en el proyecto CERCA entre los adolescentes de 18 barrios de Managua. Entre la población estudiada 30% de las mujeres de 18 años estaban o habían estado embarazadas. De los adolescentes que tenían vida sexualmente activa, 54.2% de las mujeres y el 43.4% de los hombres reportaron estar usando una forma moderna de anticoncepción al momento de la encuesta. El uso de condón (22%) fue la forma de anticoncepción más usada reportada por las mujeres, seguida de las hormonas inyectables (24.8%), anticonceptivos orales (13%), DIU (3.7%) e implantes (0.3%)1. 1 Encuestas Proyecto CERCA Managua Nicaragua, 2010-2014.

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Población: 6,071,045 millones Población de 0-14 años :34.6% Población de 15-65 años:62.1% Edad media de la población:22.1 años Esperanza de vida al nacer: 72.9 % Tasa bruta de natalidad:24.9% Razón de mortalidad Materna: 62.5%

Según el Informe de un estudio realizado por el programa Voz Joven (UNFPA 2011) en 43 municipios del país, los noviazgos se dan a edades muy tempranas y el inicio de la vida sexual activa es prematura (a los 12 o 13 años), sin tener la madurez y preparación suficiente. Además se expresó que las/os adolescentes y jóvenes tienen múltiples parejas sexuales, poco uso del condón, las ITS/VIH y los embarazos en la adolescencia, son consecuencias de ello2. Entre los factores determinantes del embarazo adolescente se encuentran el matrimonio temprano, la coacción sexual, y la falta de acceso y uso de anticonceptivos3. La ENDESA 2006, refleja que a nivel nacional, un 95 por ciento de las mujeres habían tenido su primer embarazo antes de cumplir los 22 años de edad, el 86 por ciento ya lo había tenido antes de los 20, el 63 por ciento antes de los 18 años; y un 13 por ciento de las adolescentes tuvieron su primer embarazo antes de cumplir sus 15 años de edad2. La mayoría de las adolescentes menores de 20 años que iniciaron una unión en Nicaragua vive en zonas rurales (73.1%), tiene menor escolaridad (79.2%) y proviene de zonas de bajo nivel socioeconómico (79.1%)4. En la evaluación del quinquenio (2007-2011) del MINSA, se encontró que el porcentaje de embarazo en adolescentes es de 27% a nivel nacional. Los departamentos que están por encima de la media nacional son la RAAS y Rio San Juan (33%), RAAN (31%), Chontales (30%), Jinotega y Nueva Segovia (29%), León, Chinandega y Matagalpa (28%). En Managua el embarazo en adolescentes en los últimos cinco años se ha representado entre 20 y 25 % del total de embarazadas. Desde la perspectiva de los actores participantes, CERCA ha significado una oportunidad para las y los adolescentes que ha sido construida entre los actores participantes, cons-

2. Proyecto Voz Joven, Línea de Base en 43 municipios de Nicaragua. UNFPA. Managua. Año 2011. 3. Estado Mundial de la Infancia 2011: La Adolescencia una Época de Oportunidades. UNICEF.

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truyendo y abriendo espacios y esperanza para la Salud y el Desarrollo de las y los adolescentes, alrededor de la Promoción sus Derechos Sexuales y Reproductivos. A través de las actividades implementadas, diseñadas a partir de la evidencia generada desde el análisis de situación de SSR en Nicaragua y de la Encuesta aplicada con los adolescentes en los barrios de intervención y de control, se logró convocar y aglutinar a los principales actores identificados. Esto permitió intervenir en los principales determinantes de la SSR de los adolescentes, como son el ambiente familiar, comunitario y de Servicios de Salud, con actividades específicas para cada uno de estos ambientes, orientadas a: l

Mejorar la comunicación y acceso a información sobre SSR de los y las adolescentes, los padres de familia, líderes comunitarios y personal de Salud.

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Mejorar el acceso a servicios de salud amigables con las y los adolescentes, dinamizando y sinergizando la participación de los actores comunitarios (padres de familia y líderes) y el personal de Servicios de Salud, facilitando de esta forma un mejor acceso a los medios de planificación familiar a las y los adolescentes con vida sexual activa.

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Como resultado de estas actividades, los actores comunitarios han asumido el re to y responsabilidad de facilitar el acceso a información sobre SSR a los adolescentes, a los padres de familia, además de coordinar las acciones que facilitan el acceso a los Servicios de Salud para los mismos adolescentes.

l

En los servicios de salud, el personal aprovechó la oportunidad que brindó CERCA para adaptar espacios de consulta y de consejería más amigables para las y los adolescentes, mejorando y fortaleciendo también sus habilidades de comunicación y de interacción con ellos, lo que impacta positivamente en la calidad de los servicios y en la percepción que de los mismos tienen los y las adolescentes.

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NADA SOBRE NOSOTROS SIN NOSOTROS

proyecto cerca

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