Entwicklung einer person-orientierten Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation Ein Forschungsprojekt gefördert durch die Deutsche Rentenversicherung Bund (Förderkennzeichen: 0422-40-64-50-16)
unter Leitung von
Prof. Dr. Gerhard Huber
Prof. Dr. Gorden Sudeck
Universität Heidelberg Institut für Sport und Sportwissenschaft
Universität Tübingen Institut für Sportwissenschaft
unter Mitarbeit von Raimund Bosch
Willy Belizer
Abschlussbericht September, 2014
Vorwort Die erfolgreiche Durchführung des Projekts „Entwicklung einer person-orientierten Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation“ war nur durch die engagierte Mitwirkung aller an dem Projekt beteiligten Personen möglich. Unser Dank gilt Dr. Bertram Geigner, Burkhard Lampe und Ulrike Kabus (Klinik Auental und Klinik Franken, Reha-Zentrum Bad Steben), Dr. Klaus Herrmann Dr. Gerhard-Walter Schmeisl und Jörg Müller (Klinik Saale, Reha-Zentrum Bad Kissingen), Prof. Dr. Gert Krischak und Walter Bodendorf (Federseeklinik Bad Buchau), Dr. Thomas Bösch und Dieter Beh (Rehaklinik Überruh, Isny), Dr. Ute Masius und Heinz Lowis (Drei-Burgen-Klinik, Bad Münster), Dr. Peter Trunzer und Stephanie Schulz (MediClin Kraichgau-Klinik, Bad Rappenau), Dr. Dr. Stephan Höckel und Dagmar Kieke (Salinenklinik, Bad Rappenau), Dieter Hamacher und Faouzi Boukiri (Therapiezentrum Bad Rappenau) und Susanne Jung-Fromm und Matthias Drees (Rehamed Heidelberg). Ein besonderer Dank gilt allen Mitarbeitenden der Kooperationskliniken für ihre Bereitschaft und tatkräftige Unterstützung bei der Rekrutierung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden. Ein herzliches Dankeschön richten wir an alle Teilnehmerinnen und Teilnehmern der Befragungen. Die Durchführung des Forschungsprojektes wäre ohne Ihr aktives Mitwirken nicht möglich gewesen! Der Deutschen Rentenversicherung Bund danken wir für die Zusammenarbeit in der Projektlaufzeit sowie die finanzielle Förderung und damit die Ermöglichung des Forschungsprojekts.
Inhaltsverzeichnis 0
Zusammenfassung ...................................................................................................... 1
1
Einleitung .................................................................................................................... 4
1.1
Sozialgesetzliche Perspektive: Bedarfsfeststellung nach SGB IX ............................... 6
1.2
Perspektive
der
Patientenorientierung
und
der
Partizipation
in
der
Rehabilitation ............................................................................................................. 7 1.3
Bewegungstherapie im Kontext der ICF ................................................................... 10
1.4
Person-orientierte Forschungsansätze .................................................................... 12
1.5
Fragestellungen und Projektablauf .......................................................................... 16
2
Empirischer Teil Studienphase 1 .............................................................................. 20
2.1
Untersuchungsmethodik .......................................................................................... 20
2.1.1
Studiendesign und -durchführung ........................................................................... 20
2.1.2
Beschreibung der Untersuchungsgruppe ................................................................ 22
2.1.3
Erhebungsmerkmale ................................................................................................ 24
2.1.3.1
Motivation und Volition (Verhaltensdeterminanten) ............................................. 27 2.1.3.1.1 Kognitive und affektive Einstellungen .................................................... 27 2.1.3.1.2 Planung sportlicher Aktivität .................................................................. 27 2.1.3.1.3 Barrieren für sportliche Aktivität............................................................ 27 2.1.3.1.4 Selbstwirksamkeit (Verhaltensumsetzung) ............................................ 28
2.1.3.2
Motive und Ziele für Sportaktivitäten ..................................................................... 28
2.1.3.3
Steuerungskompetenzen ......................................................................................... 28
2.1.3.4
Körperlich-motorischer Zustand .............................................................................. 30 2.1.3.4.1 Motorischer Funktionszustand............................................................... 30 2.1.3.4.2 Körperliche Funktionsfähigkeit .............................................................. 30 2.1.3.4.3 Wahrgenommene Trainiertheit ............................................................. 30
2.1.3.5
Gesundheit und Befinden ........................................................................................ 31
2.1.3.6
Sport- und Bewegungsaktivität ............................................................................... 31 2.1.3.6.1 Bewegungsaktivität und Sportaktivität .................................................. 31 2.1.3.6.2 Sportliche Aktivität im Kindes-/Jugendalter........................................... 35 2.1.3.6.3 Stadium der Verhaltensänderung .......................................................... 36 2.1.3.6.4 Erwartungen an die Bewegungstherapie ............................................... 36
2.1.3.7
Sonstige Parameter.................................................................................................. 37
2.1.4
Datenverarbeitung: Umgang mit fehlenden Werten .............................................. 37
2.2
Analysen
zur
Auswahl
segmentbildender
und
segmentbeschreibender
Merkmale ................................................................................................................. 38 2.2.1
Item- und Skalenanalysen........................................................................................ 39
2.2.1.1
Motivationale und volitionale Determinanten ........................................................ 40
2.2.1.2
Motive und Ziele für Sportaktivitäten ..................................................................... 42
2.2.1.3
Steuerungskompetenz ............................................................................................. 44
2.2.1.4
Körperlich-motorischer Zustand .............................................................................. 45
2.2.1.5
Gesundheit und Befinden ........................................................................................ 46
2.2.1.6
Sportstadium und sportliche Aktivität in Kindheit/Jugend ..................................... 46
2.2.1.7
Erwartungen an die Bewegungstherapie ................................................................ 47
2.2.2
Entscheidungen für die Auswahl segmentbildender Merkmale ............................. 48
2.2.3
Faktorenanalytische Betrachtung der segmentbildenden Merkmale .................... 56
2.2.3.1
Hauptachsenanalyse ................................................................................................ 56
2.2.3.2
Konfirmatorische Faktorenanalyse .......................................................................... 58
2.2.4
Validierung des diagnostischen Verfahrens mit der Sport- und Bewegungsaktivität ............................................................................................................................. 60
2.3
Bildung von Segmenten in der Reha-Zielgruppe...................................................... 62
2.3.1
Grundlagen für die Clusteranalysen ........................................................................ 62
2.3.1.1
Eingesetzte Verfahren der clusteranalytischen Auswertung .................................. 62
2.3.1.2
Kriterien zur Bestimmung der Clusteranzahl, Modellprüfung und Validierung ...... 63
2.3.2
Segmentbildung: Metabolischer Indikationsschwerpunkt ...................................... 66
2.3.2.1
Analyse von Ausreißern ........................................................................................... 66
2.3.2.2
Ermittlung der Clusteranzahl für die Segmentbildung ............................................ 68
2.3.2.3
Formale und inhaltliche Beschreibung der 6-Clusterlösung ................................... 70
2.3.2.4
Sozidemografische Unterschiede in den Segmenten .............................................. 77
2.3.3
Segmentbildung: Kardiologischer Indikationsschwerpunkt .................................... 78
2.3.3.1
Analyse von Ausreißern ........................................................................................... 78
2.3.3.2
Ermittlung der Clusteranzahl für die Segmentbildung ............................................ 79
2.3.3.3
Formale und inhaltliche Beschreibung der 5-Clusterlösung ................................... 82
2.3.3.4
Soziodemografische Unterschiede zwischen den Segmenten ................................ 88
2.3.4
Segmentbildung: Orthopädischer Indikationsschwerpunkt .................................... 89
2.3.4.1
Analyse von Ausreißern ........................................................................................... 89
2.3.4.2
Ermittlung der Clusteranzahl für die Segmentbildung ............................................ 91
2.3.4.3
Formale und inhaltliche Beschreibung der 7-Clusterlösung ................................... 94
2.3.4.4
Soziodemografische Unterschiede zwischen den Segmenten .............................. 100
2.3.5
Segmentbildung: Onkologischer Indikationsschwerpunkt .................................... 101
2.3.5.1
Analyse von Ausreißern ......................................................................................... 101
2.3.5.2
Ermittlung der Clusteranzahl für die Segmentbildung .......................................... 103
2.3.5.3
Formale und inhaltliche Beschreibung der 6-Clusterlösung ................................. 105
2.3.5.4
Soziodemografische Unterschiede zwischen den Segmenten .............................. 111
3
Empirischer Teil Studienphase 2 ............................................................................ 112
3.1
Fokusgruppe mit Therapeutinnen und Therapeuten............................................. 112
3.1.1
Methodik................................................................................................................ 112
3.1.2
Ergebnisse .............................................................................................................. 113
3.1.3
Validierung der Segmentbildung ........................................................................... 115
3.2
Interviews mit Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ......................................... 116
3.2.1
Zielsetzung und Leitfadenerstellung...................................................................... 116
3.2.2
Durchführung der Interviews ................................................................................ 117
3.2.3
Datenerfassung und Transkription ........................................................................ 118
3.2.4
Analyse des Materials und Analysesoftware ......................................................... 118
3.2.5
Stichprobe der Interviews...................................................................................... 118
3.2.6
Ergebnisse .............................................................................................................. 119
4
Diskussion und Konsequenzen für eine person-orientierte Bewegungstherapie . 126
4.1
Auswahl und Messverfahren personaler Voraussetzungen .................................. 127
4.2
Inhaltliche
und
methodische
Aspekte
der
Segmentbildung
und
Segmentbeschreibung ............................................................................................ 130 4.3
Computergestützte Erfassung personaler Voraussetzungen................................. 133
4.4
Prinzipien
der
Konzeption
und
Umsetzung
einer
person-orientierten
Bewegungstherapie................................................................................................ 133 4.4.1
Passung von Bausteinen der Bewegungstherapie................................................. 134
4.4.2
Aspekte der Realisierbarkeit in der Rehabilitationspraxis..................................... 137
5
Fazit ........................................................................................................................ 140
6
Literaturverzeichnis ................................................................................................ 142
7
Anhang.................................................................................................................... 150
Anhang A: Gruppeninterview mit Bewegungstherapeutinnen und -therapeuten ............... 150 Anhang B: Inventar zur Erfassung personaler Voraussetzungen einer Bewegungstherapie (IPV-BT) ................................................................................................................... 153 Anhang C: Fragebogen der Studienphase I ............................................................................ 156 Anhang D: Indikationsspezifische Segmentierung der Zielgruppe ........................................ 156 Anhang E: IPV-BT (Version 2.0) Ergebnisdatei ....................................................................... 156
0 Zusammenfassung Hintergrund Die Evidenzlage für positive Effekte körperlicher Aktivität in der Rehabilitation verschiedener chronischer Erkrankungen ist mittlerweile immens. Vor diesem Hintergrund gehört die Bewegungstherapie zu einer festen Säule innerhalb multidisziplinärer Rehabilitationsprogramme. Der Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation gelingt es bisher jedoch nicht zufriedenstellend, erfolgreich auf eine Bindung an körperlich-sportliche Aktivität im Anschluss an eine Reha-Maßnahme hinzuwirken. Diese ist aber erforderlich, um nachhaltige Gesundheitswirkungen körperlich-sportlicher Aktivitäten zu erzielen und den Rehabilitationserfolg zu sichern. Ziele und Fragestellungen In diesem Forschungsprojekt soll dem Problem der mangelnden Nachhaltigkeit durch eine stärker person-orientierte Bewegungstherapie auf Basis einer individuellen Diagnostik von Personmerkmalen begegnet werden. Neben den körperlich-motorischen Voraussetzungen, die aktuell viele Therapiekonzepte aufgrund ihrer Bedeutung für das körperliche Training dominieren, soll im Rahmen einer person-orientierten Bewegungstherapie ein breiteres Spektrum personaler Voraussetzungen in die Diagnostik einbezogen werden und als Ausgangspunkt für eine stärker auf den individuellen Bedarf ausgerichtete Bewegungstherapie genutzt werden. Als Entwicklungsschritte auf dem Weg zu einer stärker person-orientierten Bewegungstherapie werden folgende Fragen bearbeitet:
Welche personalen Voraussetzungen weisen eine substanzielle Heterogenität in der Reha-Zielgruppe auf und bieten dadurch Ansatzpunkte für eine Differenzierung innerhalb der Bewegungstherapie? Welche Subgruppen bzw. Segmente von Personen mit ähnlichen personalen Voraussetzungen lassen sich voneinander abgrenzen und werden von Praxisakteuren gleichermaßen als pragmatisch bedeutsam erachtet? Welche Konsequenzen lassen sich aus den gewonnenen Erkenntnissen für eine stärker person-orientierte Bewegungstherapie ziehen?
1
Studiendesign und Methoden In einer ersten Studienphase wurde eine Querschnittserhebung bei 1075 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme in den Indikationsbereichen Kardiologie, Orthopädie, Onkologie und Stoffwechselerkrankungen durchgeführt. Die Erhebung erfolgte anhand eines Fragebogenverfahrens, das ein möglichst breites Spektrum personaler Voraussetzungen abdecken sollte. Mit Orientierung an dem Modell einer bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz (Pfeifer, Sudeck, Geidl & Tallner, 2013) wurden personale Merkmale aus den Bereichen motivational-volitionale Verhaltensdeterminanten, Motive und Ziele für Sportaktivitäten, Steuerungskompetenzen für gesundheitswirksame Bewegung, körperlich-motorischer Zustand, Sport- und Bewegungsaktivität, Gesundheit und Befinden sowie Erwartungen an Bewegungstherapie einbezogen. Der erste Analyseschritt der Studienphase 1 bezog sich auf die begründete Auswahl von personalen Merkmalen, die ins Zentrum für die Differenzierung der Zielgruppe gestellt werden sollten (sog. segmentbildende Merkmale). Als relevante segmentbildende Merkmale wurden auf Basis formal-statistischer Kriterien sowie inhaltlich-konzeptioneller Abwägungen folgende personale Voraussetzungen ausgewählt: sportbezogenes Motiv Gesundheit/Fitness, Planung sportlicher Aktivität, Selbstwirksamkeit für die Verhaltensumsetzung, affektive Einstellung gegenüber körperlicher Aktivität, wahrgenommene Barriere einer Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung sowie der motorische Funktionszustand. Als zweiter Analyseschritt der Studienphase 1 erfolgte eine indikationsspezifische Differenzierung der Reha-Zielgruppe auf Basis clusteranalytischer Auswertungen. In der Studienphase 2 wurden die identifizierten Segmente zum einen im Rahmen einer Fokusgruppe mit sechs Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten hinterfragt und in ihren Konsequenzen für eine person-orientierte Bewegungstherapie reflektiert. Zum anderen wurden die diagnostischen Verfahren und Segmente der Reha-Zielgruppe durch eine kommunikative Validierung im Rahmen qualitativer Interviews mit 62 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden geprüft.
2
Ergebnisse In die Datenauswertungen der Studienphase 1 konnten Informationen von 1028 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden aus vier Indikationsbereichen eingeschlossen werden. Der Anteil der Frauen betrug 44% und der Altersdurchschnitt lag bei ca. 54 Jahren. Mittels der Clusteranalysen lassen sich für die einzelnen Indikationen zwischen fünf und sieben Segmente aus Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit ähnlichen personalen Voraussetzungen identifizieren und voneinander abgrenzen. Die Kriterien für die Güte der Modellanpassung, die für die Clusteranalysen vorliegen, weisen auf eine gute Homogenität innerhalb der einzelnen Cluster hin und zeigen eine zufriedenstellende bis gute Abgrenzbarkeit der Cluster untereinander. Die Stabilität der Cluster unter Anwendung unterschiedlicher ClusteranalyseVerfahren ist als gut zu bezeichnen (Kappa= .70 - .82). Diskussion und Konsequenzen für die Rehabilitationspraxis Die Differenzierung verdeutlicht mögliche Ansatzpunkte für einen unterschiedlichen Versorgungsbedarf im Rahmen einer biopsychosozialen Gestaltung der Bewegungstherapie und der Hinführung zu körperlich-sportlichen Aktivitäten. Hierfür gaben die qualitativen Studienteile eine Bekräftigung für die Verständlichkeit und die Relevanz des Ansatzes einer personorientierten Bewegungstherapie. Als wichtige Voraussetzung für die Umsetzbarkeit wurde im Rahmen des Projekts ein computergestütztes diagnostisches Verfahren für die personalen Merkmale und die individuelle Segmentzuordnung erstellt. Die vollzogenen Entwicklungsschritte für eine person-orientierte Bewegungstherapie ermöglichen eine individuelle Bedarfsfeststellung auf Basis personaler Voraussetzungen in Ergänzung zu bestehenden Diagnosemöglichkeiten und bieten eine substanzielle Ergänzung für eine patientenorientierte Planung von Bewegungstherapie. Im Abschlussbericht werden unterschiedliche Gestaltungsmöglichkeiten einer methodischen, didaktischen bis hin zu einer organisatorischen Differenzierung diskutiert, die auch eine „niedrigschwellige“ Umsetzung einer stärker person-orientierten Bewegungstherapie ermöglichen sollen. Auf Basis dieser Entwicklungsschritte ist der Mehrwert einer person-orientierten Bewegungstherapie für die Erreichung biopsychosozialer Zielsetzungen der Bewegungstherapie und der Hinführung zu gesundheitswirksamer körperlich-sportlicher Aktivität zu evaluieren. Diese Evaluation sollte neben der relativen Wirksamkeit auch Aspekte der Implementation des Ansatzes unter den Bedingungen der Rehabilitationspraxis in den Blick nehmen. 3
1 Einleitung Die Evidenzlage für positive Effekte körperlicher Aktivität in der Rehabilitation verschiedener chronischer Erkrankungen ist mittlerweile immens (Pedersen & Saltin, 2006). Positive Auswirkungen auf die Pathogenese, Symptomatik und körperliche Fitness von Menschen mit kardiovaskulären Erkrankungen, metabolischen Erkrankungen (Diabetes mellitus, Adipositas), Erkrankungen des Bewegungsapparats sowie onkologische Erkrankungen sind mittlerweile sehr gut dokumentiert. Hinzu kommen Hinweise für eine positive Beeinflussung von psychischen Gesundheitsparametern (z.B. Minderung depressiver Symptomatik), für eine Verbesserung im Bereich der Aktivitäten (z.B. Selbstständigkeit, Mobilität) bis hin zur Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zfsd. Pfeifer, Sudeck, Brüggemann & Huber, 2010). Vor diesem Hintergrund gehört die Bewegungstherapie in den genannten Indikationsgruppen zu einer festen Säule innerhalb multidisziplinärer Rehabilitationsprogramme. Über die Hälfte der therapeutischen Leistungen im Rahmen von medizinischen Reha-Maßnahmen sind bewegungstherapeutische Maßnahmen (Brüggemann & Sewöster, 2010). Dadurch erhalten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in dem begrenzten Zeitfenster einer RehaMaßnahme eine relativ hohe Dosis körperlichen Trainings, motorischer Übungen und vielfältiger Erfahrungen mit Sport- und Bewegungsaktivitäten. Diese Dosis ist zum einen in aller Regel deutlich höher als das Aktivitätsniveau vor einer Reha-Maßnahme, das bei vielen Menschen mit chronischen Erkrankungen stark unterdurchschnittlich ausgeprägt ist (Huber, 2011). Zum anderen gelingt es nur einer Minderheit nach einer Reha-Maßnahme annäherungsweise indikationsspezifische Aktivitätsempfehlungen zu erfüllen (Geidl, Hofmann, Göhner, Sudeck & Pfeifer, 2011). Somit wird eine zentrale Zielsetzung der Bewegungstherapie, die Bindung an körperlich-sportliche Aktivität (Pfeifer et al., 2010), häufig nur unzureichend erreicht, so dass biopsychosoziale Gesundheitspotenziale nicht ausgeschöpft werden. In diesem Projekt soll dem Problem der mangelnden Nachhaltigkeit durch eine stärker person-orientierte Bewegungstherapie begegnet werden, die auf eine Differenzierung des Bedarfs für bewegungstherapeutische Leistungen abzielt, die im Sinne der ICF nicht vorwiegend auf den Gesundheitsschäden aufbaut, sondern ein breiteres Spektrum personaler Voraussetzungen systematisch zum Ausgangspunkt macht. Im Einklang mit modernen biopsychosozialen Konzepten der Bewegungstherapie, die nicht nur auf die Verbesserung der körperlichen 4
Belastbarkeit und physische Gesundheitsparameter fokussieren (z.B. Schüle & Huber, 2004; Pfeifer et al., 2010), wären hierfür neben körperlichen Voraussetzungen z.B. auch sport- und bewegungsbezogene Vorerfahrungen, motivational-volitionale Voraussetzungen oder patientenseitige Erwartungen an die Bewegungstherapie für die Therapieplanung zu berücksichtigen. Solche Merkmale werden als wichtige personale Einflussfaktoren für den nachhaltigen Rehabilitationserfolg gesehen, insbesondere für die Zielsetzung der Hinführung zu regelmäßiger körperlich-sportlicher Aktivität (z.B. Pfeifer et al., 2010; Geidl et al., 2011). Vor diesem Hintergrund hat sich das Projekt zum Ziel gesetzt, Entwicklungsschritte für eine stärker person-orientierte Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation zu erarbeiten. Zur Herleitung der konkreten Fragestellungen für die Entwicklung einer personorientierten Bewegungstherapie sollen zunächst vier Begründungslinien aufgezeigt werden, in deren Schnittpunkt sich das Projekt verorten lässt (Abb. 1-1): -
eine sozialgesetzliche Perspektive: Bedarfsfeststellung nach SGB IX (Kap. 1.1);
-
die Perspektive der Patientenorientierung und Partizipation (Kap. 1.2);
-
die bewegungstherapeutische Perspektive im Kontext der ICF (Kap. 1.3);
-
die Perspektive person-orientierter Forschungsansätze (Kap. 1.4).
Bedarfsfeststellung nach SGB IX
Patientenorientierung und Partizipation
person-orientierte Bewegungstherapie
Bewegungstherapie im Kontext der ICF
Person-orientierte Forschungsansätze
Abb. 1-1. Begründungslinien für die Entwicklung einer person-orientierten Bewegungstherapie
5
1.1 Sozialgesetzliche Perspektive: Bedarfsfeststellung nach SGB IX Die Aufgaben der Rehabilitation sind im § 26 des SGB IX geregelt. Die medizinische Rehabilitation hat die erforderlichen Leistungen zu erbringen, die notwendig sind, um „Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern“ (§ 26 SGB IX). Aus dieser sehr weiten Aufgabenstellung ergibt sich die Frage, wer in welchem Umfang den Zugang zu einer solchen kostenintensiven Maßnahme erhält. Dies ist Gegenstand von rehabilitationswissenschaftlichen und rehabilitationsrechtlichen Diskussionen (Raspe et al., 2001; Mittag & Jäckel, 2011), wobei vor allem die Unterscheidung zwischen objektivem Bedarf und individuellem Bedürfnis eine Rolle spielt. Entsprechend setzt sich der Gesetzgeber im SGB IX ausführlich mit der Feststellung des Rehabilitationsbedarfs auseinander: (1) Soweit Leistungen verschiedener Leistungsgruppen oder mehrerer Rehabilitationsträger erforderlich sind, ist der nach § 14 leistende Rehabilitationsträger dafür verantwortlich, dass die beteiligten Rehabilitationsträger im Benehmen miteinander und in Abstimmung mit den Leistungsberechtigten die nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Leistungen funktionsbezogen feststellen und schriftlich so zusammenstellen, dass sie nahtlos ineinander greifen. Die Leistungen werden entsprechend dem Verlauf der Rehabilitation angepasst und darauf ausgerichtet, den Leistungsberechtigten unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls die den Zielen der §§ 1 und 4 Abs. 1 entsprechende umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam, wirtschaftlich und auf Dauer zu ermöglichen. Dabei sichern die Rehabilitationsträger durchgehend das Verfahren entsprechend dem jeweiligen Bedarf und gewährleisten, dass die wirksame und wirtschaftliche Ausführung der Leistungen nach gleichen Maßstäben und Grundsätzen erfolgt (SGB IX § 10 Koordinierung der Leistungen)
Die Bedarfsfeststellung betrifft demnach zum einen den grundsätzlichen Anspruch auf ein Rehabilitationsverfahren, zum anderen geht es darum, „…in Abstimmung mit den Leistungsberechtigten die nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Leistungen funktionsbezogen fest[zu]stellen und schriftlich so zusammen[zu]stellen“. Dies erfordert
6
auch die „Prüfung welche Leistungen nach ihrer Struktur- und Prozessqualität voraussichtlich geeignet sind, die Teilhabeziele zu erreichen (eigentliche Leistungsbedarfsfeststellung)“.1 Für den Bereich der bewegungstherapeutischen Interventionen werden diese Ziele nur selten individuell formuliert und differenziert, ebenso wird noch wenig überprüft, welche Interventionen zur Zielerreichung geeignet sind. Neben diesen gesetzlichen Vorgaben ergibt sich die Notwendigkeit zur individuellen Bedarfsfeststellung implizit auch aus der Perspektive des Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (z.B. im SGB V § 137d zur Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation). Alle gebräuchlichen Qualitätssicherungssysteme beinhalten entsprechende Vorgaben. Die neue DIN EN 15224 als neue Norm für das Gesundheitswesen zählt zu den zentralen Qualitätsmerkmalen u. a.: -
angemessene Versorgung,
-
Wirksamkeit,
-
Effizienz,
-
auf den Patienten, einschließlich der körperlichen und geistigen Unversehrtheit ausgerichtete Versorgung,
-
Einbeziehung des Patienten,
-
Patientensicherheit.
Vor diesem Hintergrund sind Entwicklungen in Richtung einer person-orientierten Bewegungstherapie auch aus der Sicht der vorgeschriebenen Qualitätsmaßnahmen relevant.
1.2 Perspektive der Patientenorientierung und der Partizipation in der Rehabilitation Bereits vor mehr als 40 Jahren wurde die Bedeutung der Partizipation zur Steuerung sozialer Prozesse erkannt (Arnstein, 1969) und im Zuge der salutogenetischen Umorientierung für den Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention adaptiert (Trojan, 2004; Wright et al., 2007). In den einzelnen Sektoren der Gesundheitsversorgung wird die Idee der Patientenorientierung noch relativ wenig umgesetzt. Dies lässt sich auch an einem einfachen Stufenmo-
1
vgl. http://www.harry-fuchs.de/docs/HS%20D%20-%202%20-%20Blocksem-Pflege%20Zugang%201-7-14.pdf
7
dell erkennen, mit dessen Hilfe der Umfang der Partizipation eingeschätzt werden kann (Abb. 1-2).
Abb. 1-2. Partizipation im Gesundheitswesen (vgl. Wright et al., 2007)
Es ist unschwer zu erkennen, dass bisher Leistungen in der Rehabilitation noch relativ weit davon entfernt sind, diese partizipativen Ansätze vollständig aufzugreifen. Es kann und soll an dieser Stelle auch nicht diskutiert werden, ob dies immer sinnvoll und notwendig ist. Jedoch muss im Zuge eines gewandelten Verständnisses von Kommunikation und Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen der Patient und auch der Rehabilitand als gleichberechtigter Partner im Versorgungssystem betrachtet werden. So forderte bereits 2001 der Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen für alle Bereiche der Gesundheitsversorgung2: - umfassende und für den Patienten verständliche Informationen; - die Einbeziehung der Patienten und weitgehende Beteiligung am Behandlungsprozess; - die Abstimmung der Patientenbedürfnisse und -erwartungen mit dem diagnostisch, therapeutisch, pflegerisch, rechtlich und wirtschaftlich Machbarem; - motivierte und kompetente Mitarbeiter;
2
siehe http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/14/056/1405661.pdf
8
- auf Qualitäts- und Patientenorientierung abgestimmte Organisation der Abläufe. Für die gesundheitliche Versorgung wird entsprechend eine stärkere Patientenorientierung gefordert, welche wie folgt definiert werden kann: „Der Begriff „Patientenorientierung“ (P.) bezeichnet die Ausrichtung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen des Systems der gesundheitlichen Versorgung auf die Interessen, Bedürfnisse und Wünsche des individuellen Patienten. P. äußert sich u.a. darin, dass der Patient im Gesundheitssystem mit seinen Interessen, Bedürfnissen und Wünschen wahrgenommen und respektiert wird, ihm mit Empathie und Takt begegnet wird, er die Leistungen erhält, die nutzbringend und von ihm erwünscht sind und er über verbriefte Rechte und Pflichten verfügt“ (Klemperer, 2000, S. 15).
Auf dieser Basis werden für eine angemessene Patientenorientierung in aller Regel bessere Behandlungsergebnisse erwartet, wobei verschiedene Auswirkungen diskutiert werden (vgl. dazu Härter et al., 2011; Weymann et al. 2013): -
ein besseres Wissen um die möglichen Behandlungsoptionen
-
eine realistischere Erwartung über den Verlauf
-
ein geringerer Entscheidungskonflikt
-
eine stärkere Partizipation bei der Entscheidungsfindung
-
eine geringe Indifferenz
Für die rehabilitative Versorgung kann darauf aufbauend ein besonders Potenzial einer stärkeren Patientenorientierung gesehen werden. Zwar ist die im Gesundheitssystem in der Regel asymmetrische Beziehung zwischen Patienten und Leistungserbringer unvermeidbar und im Kompetenzvorsprung begründet. Doch ist für die Rehabilitation vor dem Hintergrund einer notwendigen edukativen Perspektive das effektive Erbringen der gesundheitlichen Dienstleistung nur durch eine gleichberechtigte Kommunikation möglich. Insbesondere die geforderte Patientenorientierung und Individualisierung macht dies notwendig. Dies wird auch in einem Positionspapier der DRV Bund betont:3 „Jede wirksame Rehabilitation muss auf die individuellen Problemlagen der Rehabilitanden eingehen. Die Rentenversicherung stärkt die Individualisierung und Flexibilisierung
3
vgl. http://www.deutsche-rentenversicherung.de/cae/servlet/contentblob/206988/publicationFile/2265/ Positionspapier_Reha_2010.pdf)
9
der Rehabilitation mit verschiedenen konzeptuellen Ansätzen. […] Darüber hinaus gehört die enge Einbindung der Rehabilitanden in den rehabilitativen Prozess zum RehaKonzept. Dazu zählen unter anderem die gemeinsame Festlegung der Reha-Ziele und die Mitwirkung bei der Therapieplanung“ (vgl. Positionspapier Rehabilitation - DRV Bund, 2010, S. 7)
1.3 Bewegungstherapie im Kontext der ICF Die Bewegungstherapie spielt bei nahezu allen Rehabilitationsmaßnahmen eine wichtige Rolle. So zeigt eine Analyse auf der Basis von mehr als 350.000 Entlassungsberichten und den Daten der Klassifikation therapeutischer Leistungen deutliche quantitative Belege für diese Relevanz (Brüggemann & Sewöster, 2010). Der Durchdringungsgrad der Bewegungstherapie ist in nahezu allen Indikationsgebieten beträchtlich (vgl. Abb. 1-3). Nahezu 60% aller Leistungen sind der Bewegungstherapie zuzuordnen und jeder Rehabilitand verbringt im Mittel 9.4 Stunden pro Woche mit bewegungstherapeutischen Leistungen. Dermatologie Gastroenterologie Kardiologie Neurologie Onkologie Orthopädie Pneumologie Psychosomatik 0% Sport- und Bewegungstherapie
20%
40% Physiotherapie
60%
80%
100%
Rekreationstherapie
Abb. 1-3. Relative Verteilung von Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie und Rekreationstherapie in verschiedenen Indikationen (aus Brüggemann & Sewöster, 2010)
Die Potenziale der Bewegungstherapie beziehen sich dabei nicht nur auf den rein physiologischen Effekt der körperlichen Aktivität, sondern es werden gleichzeitig verhaltensbezogene psychologische oder pädagogische Ziele angestrebt und erreicht (vgl. dazu Wen et al., 2014, Burns & Murray, 2014, Yates et al., 2014, Zethelius et al., 2014). So ist die Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen relativ gering und erzielte Trainingseffekte gehen ohne Kontinuität schnell verloren. Daher sind die bis heute in der Rehabilitationspraxis noch weit verbreiteten 10
trainingsorientierten Konzepte der Bewegungstherapie mit einer Fokussierung auf unmittelbar erzielte Trainingseffekte für eine langfristige Sicherung des Rehabilitationserfolgs nur eingeschränkt tragfähig. Entsprechend finden sich in aktuellen Positionspapieren zur Ausrichtung der Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation differenzierte Erweiterung des Zielspektrums der Bewegungstherapie hin zu einer stärkeren Gewichtung multidisziplinärer und verhaltensbezogener Ziele (Pfeifer et al., 2010). Dies setzt an kompetenzorientierten Ansätzen an, die die Förderung der Eigenverantwortlichkeit, den Abbau chronischem Krankheitsverhalten sowie die Stärkung der individuellen Ressourcen in den Vordergrund stellen (z.B. Schüle & Huber, 2004). Darauf aufbauend werden zunehmend verhaltensorientierte Elemente für die Bewegungstherapie thematisiert, die mit einer Stärkung der Zielsetzung zur Hinführung zu und Bindung an körperlich-sportliche Aktivität einhergehen (z.B. Geidl et al., 2012) und eine systematische Kompetenzorientierung in der Bewegungstherapie vorschlagen (Pfeifer et al., 2013; Sudeck & Pfeifer, 2013). Entsprechend wird auch in der KTL (2007) formuliert: „Die Wirkungen liegen in funktionell somatischen, psychosozialen und pädagogischen Bereichen und zielen auf eine nachhaltige Gesundheitskompetenz“ (DRV, 2007, S. 43). Dieses Anliegen, die Faktoren zu stärken, die es ermöglichen gesund zu bleiben bzw. Gesundheit (wieder-) herzustellen, stehen im Einklang mit dem Entwicklungsprozess der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Die ICF trägt den individuellen Merkmalen in diesem Zusammenhang vor allem durch das Konzept der personbezogenen Faktoren Rechnung, die als Einflussfaktoren auf den Rehabilitationserfolg und die Teilhabe von Menschen zu berücksichtigen sind. Für die Weiterentwicklung einer ICF-basierten Bewegungstherapie haben Geidl und Kollegen (2014) die Bedeutung der personalen Faktoren für die Konzeption einer verhaltensorientierten Bewegungstherapie (behavioural exercise therapy, BET) entsprechend verdeutlicht: „Irrespective of the clients’ indication, therapeutic exercise programmes should incorporate effective, theory-based approaches to promote physical activity. Central determinants of physical activity behaviour are a number of personal factors: individuals’ attitudes, skills, emotions, beliefs and knowledge. Clinicians implementing exercise therapy should set it within a wider theoretical framework including the personal factors that influence physical activity. To increase exercise-adherence and promote long-term physical activity behaviour change, the concept of a behavioural exercise therapy (BET) offers a
11
theory-based approach to systematically address relevant personal factors with a combination of adequate contents of exercise with exercise-related techniques of behaviour change.”
Es stellt sich vor diesem Hintergrund verstärkt die Herausforderung, auf die verschiedenen personalen Voraussetzungen, die für die biopsychosozialen Zielsetzungen der Bewegungstherapie von Bedeutung sind, konzeptionell angemessen einzugehen. Dies ist umso schwieriger, da die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden unabhängig vom Indikationsbereich zumeist mit geringen körperlich-sportlichen Vorerfahrungen in die Reha kommen bzw. ihr Aktivitätsverhalten krankheitsbedingt reduziert haben (vgl. Huber, 2011). Es gilt also, eine Patientenorientierung und Differenzierung in der Bewegungstherapie zu stärken, die organisatorische, inhaltliche und methodische Maßnahmen auf die individuellen Vorerfahrungen, Fähigkeiten, Neigungen und Interessen einzelner Rehabilitandengruppen anpasst, um dem Ziel einer nachhaltigen Bindung an körperlich-sportlicher Aktivität näher zu kommen (Huber, 2011, S. 16).
1.4 Person-orientierte Forschungsansätze Eine konzeptionell-methodische Grundlage des hier verfolgten Forschungsansatzes beruht auf dem sogenannten person-orientierten Ansatz, der eine Verbindung aus einer differenziell-psychologischen und einer entwicklungswissenschaftlichen Perspektive darstellt (Bergman & Magnusson, 1997; von Eye & Bogat, 2006; für die Sportwissenschaft, Conzelmann, 2001). Der person-orientierte Ansatz wird idealtypisch variablenorientierten Ansätzen gegenübergestellt. So werden im person-orientierten Ansatz nicht spezifische Variablen, sondern Personen mit einer bestimmten Merkmalskonfiguration zum Gegenstand der Untersuchung gemacht. Dadurch soll dem Grundanliegen Rechnung getragen werden, das einzelne Individuum als komplexe holistische Einheit aufzufassen und bestmöglich den theoretischen und methodischen Forschungszugängen zu Grunde zu legen. Im Zusammenhang mit dem Sport- und Bewegungsverhalten haben Sudeck, Lehnert & Conzelmann (2011) in ihren Arbeiten zur motivbasierten Passung von Sportprogrammen einen person-orientierten Ansatz verfolgt. Ihre Zielsetzung bestand darin, Programme im Freizeitund Gesundheitssport nach Möglichkeit auf ein breites Bündel individueller Voraussetzungen abzustimmen. Aufbauend auf der differenziell-psychologischen Grundannahme, dass 12
substanzielle interindividuelle Unterschiede hinsichtlich der Vielfalt von Motiven und Zielen für sportliche Aktivitäten bestehen (neben Gesundheit und Fitness z.B. Figur/Aussehen, Ablenkung/Stressabbau, sozialer Kontakt, Aktivierung/Freude, ästhetisches Bewegungserleben, Wettkampf/Leistung), konnten Sudeck und Kollegen (2011) in einer Ausdifferenzierung der Zielgruppe von Menschen im mittleren Erwachsenenalter neun „motivbasierte Sporttypen“ im Freizeit- und Gesundheitssport identifizieren (Tab. 1-1, Spalte 2). Einem personorientierten Ansatz folgend ging es darum, Ähnlichkeiten von Motiv- und Zielprofilen aufzusuchen und Gruppen von Individuen mit ähnlichen Konfigurationen zum Ausgangspunkt zielgruppenspezifischer Strategien der Programmentwicklung zu machen. Ein methodisches Instrument, das im Rahmen person-orientierter Ansätze häufig angewendet wird, sind Clusteranalysen, die auf die Entdeckung von typischen Merkmalskonstellationen bei Personen ausgerichtet werden (Bergman, Magnusson & El-Khouri, 2003). Eine so angelegte clusteranalytische Bestimmung von Profilen hinsichtlich einer Vielfalt sportbezogener Motive und Ziele kann darauf abzielen, Personen mit möglichst ähnlichen Profilen zusammenzufassen und gleichzeitig die größtmögliche Heterogenität zu Personengruppen mit anderen typischen Profilen zu erreichen (vgl. Sudeck et al., 2011). Die clusteranalytischen Auswertungen zur Bestimmung typischer Motiv- und Zielprofile zur Bildung von Zielgruppensegmenten im Freizeit- und Gesundheitssport (Tab. 1-1, Spalte 3 und 4) zeigte, dass weniger gesundheitsorientierte Beweggründe als vielmehr die weitergehende Anreizvielfalt sportlicher Aktivitäten ein hohes Diskriminationspotenzial lieferten. Darüber hinaus wurden Personen mit ähnlichen Motiv- und Zielprofilen anhand weitergehender Merkmale charakterisiert, die für die Entwicklung maßgeschneiderter Sportprogramme als relevant erachtet wurden (Tab. 1-1, Spalte 5). Hierbei wurden aus handlungsund entwicklungspsychologischer Perspektive körperlich-motorische Merkmale, gesundheitliche Merkmale sowie Merkmale des aktuellen und früheren Sportengagements herangezogen (vgl. ausführlicher Sudeck et al., 2011). Dem Grundgedanken folgend, optimale Passungsverhältnisse zwischen individuellen Voraussetzungen und der Gestaltung von Sportprogrammen herstellen zu wollen, wurden für die motivbasierten Sporttypen maßgeschneiderte Sport- und Bewegungsprogramme konzipiert (vgl. Tab. 1-1, Spalten 1 und 6). Beispielhaft kann das Programm Reload & Relax herausgegriffen werden, dass mit seinen Programmzielen insbesondere auf die individuellen Voraus13
setzungen der „figurorientierten StressreguliererInnen“ abgestimmt wurde. In der Evaluation dieser Programme ergab sich, dass Verbesserungen des Befindens durch Sportaktivitäten in Abhängigkeit der individuellen Motive zu betrachten sind (Sudeck & Conzelmann, 2011). Zudem zeigte sich für die maßgeschneiderten Sportprogramme, dass Beweggründe für das Sporttreiben im dreimonatigen Programmverlauf zunehmend internalisiert wurden (Sudeck, Lehnert, Schmid & Conzelmann, 2011), was als wichtiger motivationspsychologischer Prädiktor für zukünftige Sportaktivitäten bekannt ist. Tab. 1-1. Charakterisierung von motivbasierten Sporttypen anhand clusterbildender Merkmale (Spalte 3 und 4) und clusterbeschreibender Merkmale (Spalte 5) sowie Zuordnung zu fünf Sportprogrammen (Spalte 1) mit spezifischen Programmzielen (Spalte 6) (aus Sudeck & Conzelmann, 2011)
Ein Transfer solcher Erkenntnisse in den Bereich der medizinischen Rehabilitation legt eine stärkere Berücksichtigung motivationaler Voraussetzungen im Rahmen bewegungstherapeutischer Konzepte nahe. Auf diese Weise könnten neben körperlichen Voraussetzungen z.B. sportbezogene Motive und Ziele für eine organisatorische und/oder didaktisch-methodische Differenzierung innerhalb der Bewegungstherapie herangezogen werden (Huber, 2011). Dies 14
kann eine wichtige Bedingung darstellen, um systematisch(er) auf positive Erfahrungen in der Bewegungstherapie hinzuwirken. Solche positiven Erfahrungen in der Bewegungstherapie stellen sich bei Rehabilitandinnen und Rehabilitanden angesichts der überwiegend geringen Bewegungsvorerfahrungen sicherlich nicht per se ein (Huber, 2011); andererseits sind sie für die Weiterführung sportlicher Aktivitäten mitentscheidend (Fleig et al., 2011). Angesichts der Besonderheiten von Menschen mit chronischen Erkrankungen kann nicht davon ausgegangen werden, dass die vorliegenden Erkenntnisse über motivbasierte Sporttypen im Bereich des Freizeit- und Gesundheitssports unmittelbar übertragbar wären. So ist das mittlere Aktivitätsniveau von Menschen mit chronischen Erkrankungen deutlich geringer als in Zielgruppen des Freizeit- und Gesundheitssports (Huber, 2011). Es muss daher im Mittel davon ausgegangen werden, dass motivationale Voraussetzungen, kognitive wie emotionale Einstellungsfacetten ungünstiger ausgeprägt sind, Barrieren für das Sporttreiben vermehrt wahrgenommen werden und Selbstwirksamkeitserwartungen im Hinblick auf die selbständige Durchführung von Sportaktivitäten ungünstiger ausgeprägt sind. Zudem liegt es nahe, dass Gesundheitsprobleme mit möglichen Einschränkungen von körperlichen Funktionen stärker für trainingsbasierte Anteile einer Programmkonzeption zu berücksichtigen sind als dies zwingend im Freizeit- und Gesundheitssport der Fall ist. Darüber hinaus steht einer Übertragung der Erkenntnisse im Wege, dass Rehabilitandinnen und Rehabilitanden im Mittel deutlich älter sind als in der von Sudeck und Kollegen (2011) bislang untersuchten Zielgruppe, so dass z.B. Probleme angesichts einer im Alter zunehmenden Multimorbidität bislang nicht reflektiert wurden. Stattdessen finden sich in der Typologie für den Freizeit- und Gesundheitssport einige Sporttypen, die mit Blick auf Gesundheitsprobleme unauffällig sind bzw. positiv auffallen (Tab. 1-1, Spalte 5). Es kann daher festgehalten werden, dass der Forschungsstand einerseits die Notwendigkeit und das Potenzial für eine stärkere Berücksichtigung personaler Voraussetzungen anzeigt, wobei über körperlich-motorische Voraussetzungen sowie eine „reine“ Gesundheitsorientierung in den subjektiven Beweggründen für körperlich-sportliche Aktivitäten hinausgedacht werden sollte. Andererseits bietet der Stand einer person-orientierten Forschung im Zusammenhang mit dem Sport- und Bewegungsverhalten noch keine hinreichenden gegenstandsspezifischen Erkenntnisse für die Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation, die eine Differenzierung entlang körperlicher, motivational-volitionaler und aktivitäts15
bezogener Voraussetzungen der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ermöglichen würden.
1.5 Fragestellungen und Projektablauf Aus den vier Begründungslinien ergibt sich die Erfordernis, systematische Erkenntnisse für eine stärker patientenorientierte, an personalen Faktoren orientierte und entsprechend differenzierte Bewegungstherapie zu erarbeiten. Eine solche person-orientierte Bewegungstherapie kann schematisch einer allgemeinen (indikationsspezifischen) Bewegungstherapie gegenübergestellt werden (Abb. 1-4, links). Letztere weist differenzielle Effekte in der Weise auf, dass manche Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ihr Bewegungsverhalten tatsächlich langfristig steigern, aber die Mehrheit ihre aufgenommenen Aktivitäten wieder abbrechen oder erst gar keine Verhaltensänderungen aufweisen.
Abb. 1-4. Grundgedanken einer personalisierten Bewegungstherapie im Vergleich zu einer allgemeinen bewegungstherapeutischen Intervention
Eine person-orientierte Bewegungstherapie zielt demgegenüber auf eine Segmentierung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, welche sich nicht ausschließlich an Indikationen orientiert, sondern im Einklang mit der ICF weitergehende personale Voraussetzungen in den Mittelpunkt rückt. Vor diesem Hintergrund müsste eine person-orientierte Bewegungstherapie idealtypischer Weise auf einer individuellen Diagnostik von körperlichen, motivationalen, aktivitätsbezogenen und gesundheitsbezogenen Voraussetzungen gründen (vgl. Abb. 14, rechts). Auf Basis eines solchen Screenings können Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu Segmenten mit ähnlichen personalen Voraussetzungen gebündelt werden. Für diese 16
Segmente wären Anteile der Bewegungstherapie verschieden zu konzipieren, d.h. auf personale Voraussetzungen anzupassen. Gelingt diese Anpassung, wäre eine Steigerung der nachhaltigen Beeinflussung des Sport- und Bewegungsverhaltens und der Sicherung von Rehabilitationserfolgen wahrscheinlicher. Vor dem Hintergrund des wenig rehabilitationsspezifisch entwickelten Forschungsstands stellen sich die konkreten Fragestellungen der Konzeptentwicklung für eine personorientierte Bewegungstherapie wie folgt dar: 1) Welche personalen Voraussetzungen weisen eine substanzielle Heterogenität in der anvisierten Zielgruppe auf und bieten dadurch Ansatzpunkte für eine Differenzierung innerhalb der Bewegungstherapie (Kap. 2.2)? Als theoretisch-konzeptioneller Rahmen für die Vorauswahl und Einordnung der personalen Voraussetzungen dient dabei das Modell der bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz (Pfeifer et al., 2013, Sudeck & Pfeifer, 2013). Damit ist die Frage verbunden, welche Merkmale ins Zentrum einer Differenzierung der Reha-Zielgruppe gerückt werden, um ein möglichst optimales Bündel personaler Voraussetzungen mit Relevanz für eine kompetenzorientierte und verhaltensorientierte Bewegungstherapie differenziell in Betracht zu ziehen. 2) Wie viel Differenzierung ist einerseits notwendig und andererseits pragmatisch für eine Umsetzung in der Rehabilitationspraxis? Explorativ ist hierbei nach einem optimalen Differenzierungsgrad zu suchen, der die inhaltlich notwendige Differenzierung vor dem Hintergrund der Umsetzungsmöglichkeiten in der Rehabilitationspraxis reflektiert. Hierzu sollen verschiedene Wege der Segmentbildung mathematisch-strukturentdeckend erprobt werden (Kap. 2.3) und durch qualitative Forschungsmethodik ergänzend validiert werden (Kap. 3). 3) Welche Konsequenzen lassen sich aus den gewonnenen Erkenntnissen für eine stärker person-orientierte Bewegungstherapie ziehen (Kap. 4)? Inwieweit lässt sich eine personorientierte Bewegungstherapie angesichts der identifizierten Segmente auf vorliegende modulare Konzepte der Bewegungstherapie aufbauen? 4) Wie könnte ein routinefähiges computergestütztes Diagnose-Verfahren aussehen, das für eine spätere Implementation unabdingbar ist? 17
Der Ablauf des Forschungsprojekts zur Bearbeitung der Fragestellung ist durch zwei empirische Studienphasen gekennzeichnet. Studienphase 1 umfasst eine multizentrische Querschnitterhebung anhand einer Fragebogenuntersuchung. Es wurde angestrebt, Rehabilitandinnen und Rehabilitanden aus den Bereichen orthopädische Erkrankungen (n = 250), metabolische Erkrankungen (n = 200) und kardiologische Erkrankungen (n = 150) zu Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme schriftlich zu befragen. Die anvisierte Stichprobengröße orientierte sich zum einen an der Bedeutung des Indikationsbereichs in der rehabilitativen Versorgung sowie an einer Mindestgröße für die Fragestellung der Segmentbildung, die bei 150 Personen angesetzt wurde. Im Verlauf der Projektrealisation wurde entschieden, den onkologischen Indikationsbereich mitaufzunehmen, da er einen wachsenden Bereich der rehabilitativen Versorgung darstellt. Zudem waren die Erhebungsverfahren indikationsübergreifend ausgelegt, so dass die Projektinfrastruktur und die inhaltlichen Vorbereitungen mit verhältnismäßig wenig zusätzlichem Aufwand eine Erweiterung der Indikationsbereiche zuließ.4 Zudem wurde für den orthopädischen Indikationsbereich eine Binnendifferenzierung von Wirbelsäulen-/Rückenerkrankungen einerseits und Hüft- und Kniegelenks-Erkrankungen andererseits in Erwägung gezogen, um die beiden Hauptindikationsbereiche in der orthopädischen Rehabilitation separat abdecken zu können. Aus diesem Grund wurden mehr orthopädische Rehabilitandinnen und Rehabilitanden rekrutiert (vgl. auch Kap. 2.1.2). Studienphase 1 untergliederte sich zum einen in die Vorbereitung der empirischen Erhebungen, die Realisation der Datenerhebungen in zehn Rehabilitationseinrichtungen sowie eine intensive Auswertungsphase, die die clusteranalytische Bildung von Segmenten in der RehaZielgruppe umfasste. Die vorbereitende Phase diente der Entwicklung des Erhebungsinstruments und den Vorbereitungen der organisatorischen und datenschutzrechtlichen Abläufe in Kooperation mit den Rehabilitationseinrichtungen. Aufgrund von Verzögerungen in der Rekrutierung kardiologischer Rehabilitationseinrichtungen war das Ende der Datenerhebungen zu einem späteren Zeitpunkt als geplant erreicht. Zudem wurde die Auswertungsphase für Studienphase 1 ausgedehnt, um die weiteren Schritte in Studienphase 2 auf einem fundierten Zwischenstand in der Konzept-Entwicklung mit Fokus auf die Differenzierung von Zielgruppensegmenten legen zu können.
4
Für weitere Ausführungen zur Rekrutierung vgl. den Zwischenbericht.
18
Studienphase 2 zielte auf die kommunikative Validierung des Konzeptentwurfs, wobei ausgehend von der Zielgruppensegmentierung zum einen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in einer qualitativen Interviewstudie befragt wurden und zum anderen Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten zu einer Fokusgruppe eingeladen wurden. Zentrale Fragestellungen der Fokusgruppen-Interviews betrafen die Einschätzung der vorgenommenen Segmentierungen der Reha-Zielgruppe sowie die Konsequenzen für die Realisierbarkeit einer person-orientierten Bewegungstherapie, so dass weitergehende Anregungen für die Passung von Segmenten und Modulen der Bewegungstherapie gewonnen werden und pragmatische Aspekte reflektiert werden konnten. Für die Realisation der qualitativen Interviews mit den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden wurde eine erste Version der computergestützten Diagnostik zur individuellen Segmentzuordnung entwickelt. Auf dieser Basis konnte eine kommunikative Validierung der Segmentcharakterisierungen vorgenommen werden. In der Zusammenführung der beiden empirischen Studienphasen wurden die Konsequenzen für die Entwicklung einer person-orientierten Bewegungstherapie diskutiert und zusammengetragen. Die Ergebnisse dieses Entwicklungsprozesses sind entsprechend diesem Abschlussbericht und seinen Anhängen zu entnehmen. Neben der detaillierten Charakterisierung von Zielgruppensegmenten und der Erarbeitung von Grundprinzipien für eine stärker person-orientierte Bewegungstherapie zählt dazu eine Weiterentwicklung des computergestützten Erhebungsverfahrens, das ein Inventar zur Erfassung personaler Voraussetzungen für die Bewegungstherapie (IPV-BT) für eine stärkere Person-Orientierung bereitstellt.
19
2 Empirischer Teil Studienphase 1 2.1 Untersuchungsmethodik 2.1.1 Studiendesign und -durchführung Zur empirischen Bearbeitung der Fragestellungen in der Studienphase 1 wurden quantitative Querschnittserhebungen anhand einmaliger schriftlicher Befragungen mittels Fragebogen durchgeführt. Die Befragungen fanden von Mitte Mai 2013 bis Ende November 2013 in zehn Rehabilitationseinrichtungen in Baden-Württemberg, Bayern und Rheinland-Pfalz statt, mit denen die vier Indikationsschwerpunkte Muskel-Skelett-Erkrankungen, kardiologische Erkrankungen, metabolische Erkrankungen, sowie onkologische Erkrankungen abgedeckt wurden. Jeder Indikationsschwerpunkt sollte mit einer Mindestzahl von 150 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden vertreten sein. Die Rekrutierung der Probanden wurde mit Unterstützung der Rehabilitationseinrichtungen in den ersten Tagen des Rehabilitationsaufenthalts durch Projektmitarbeitende in der Begrüßung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden oder durch klinikinterne Ansprechpersonen für das Projekt (Ärzte/Ärztinnen, Bewegungstherapeutinnen und -therapeuten) realisiert. In diesem Rahmen, der jeweils an die klinikspezifischen Abläufe angepasst wurde, wurden Informationen für Teilnehmende, Einverständniserklärung sowie der Fragebogen der Studienphase 1 ausgegeben. Für den Studienablauf und die eingesetzten Untersuchungsmaterialen lag ein positives Votum der Ethikkommission der Fakultät für Verhaltens- und Empirische Kulturwissenschaften der Universität Heidelberg vor. Die Studienteilnahme war entsprechend freiwillig und konnte jederzeit abgebrochen werden. Eine Nichtteilnahme an der Studie war für die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden nicht mit Nachteilen verbunden. Das Datenschutzkonzept der pseudonymisierten Befragung wurde im Vorfeld von der Datenschutzstelle der DRV Bund geprüft. Die Tabelle 2-1 fasst die Ergebnisse der Rekrutierung in den zehn Rehabilitationseinrichtungen zusammen. Für den orthopädischen Indikationsbereich wurden dabei die meisten Rehabilitationseinrichtungen einbezogen, um dem Stellenwert der Muskel-Skelett-Erkrankungen im rehabilitativen Versorgungsgeschehen Rechnung zu tragen (vgl. Reha-Bericht, 2013). Die für die Indikationsbereiche zusammengefassten Rücklaufquoten liegen zwischen 35% (Onkologie) und ca. 65% (Kardiologie) und sind insgesamt zufriedenstellend. Insgesamt wurden 1075 Fragebögen retourniert. 18 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden konnten aufgrund 20
einer fehlenden Indikationszuordnung nicht weiter berücksichtigt werden. In der Regel fehlte in diesen Fällen die Einverständniserklärung, so dass die ärztliche Diagnose nicht dem Entlassungsbericht entnommen werden konnte. Tab. 2-1. Übersicht über die an der Rekrutierung beteiligten Rehabilitationseinrichtungen sowie die Anzahl teilnehmender Rehabilitandinnen und Rehabilitanden einschließlich des Fragebogen-Rücklaufs
Indikationsbereich
Einrichtungen
n
(geschätzter) Rücklauf (%)1
metabolische Erkrankungen
a) Reha-Zentrum Bad Kissingen, Klinik Saale b) Rehaklinik Überruh, Isny
231
47-54
kardiologische Erkrankungen
a) Drei Burgen Klinik, Bad Münster am Stein b) Rehaklinik Überruh, Isny
199
59-72
Muskel-SkelettErkrankungen
a) Federseeklinik, Bad Buchau
463
40 - 42
164
35
b) Reha-Zentrum Bad Steben: Klinik Auental c) Reha-Zentrum Bad Steben: Klinik Franken d) Salinenklinik, Rappenau e) Therapie-Zentrum Bad Rappenau f) Rehamed Heidelberg g) Rehaklinik Überruh, Isny
onkologische Erkrankungen Indikation nicht zuzuordnen
gesamt
a) MediClin Kraichgau Klinik, Bad Rappenau
18 1075
1
Anmerkung. Da in der Rehaklinik Überruh (Isny) für mehrere Indikationsschwerpunkte rekrutiert wurde und die Ausgabe der Fragebögen nicht indikationsspezifisch erfasst wurde, muss teilweise eine minimale und maximale Rücklaufquote für den Indikationsbereich angegeben werden, da die genaue Rücklaufquote nicht exakt zurückverfolgt werden konnte.
Für die verbliebenen 1057 Probanden wurde weiter geprüft, ob sie den Fragebogen vollständig ausgefüllt hatten oder ob zu viele Fragebereiche bzw. Fragen nicht ausgefüllt waren. So mussten insgesamt 29 Personen von weiteren Datenanalysen ausgeschlossen werden, da 21
die Fragebögen nicht ausreichend ausgefüllt waren und die Informationen nicht verwertbar waren (vgl. auch Kap. 2.1.4)
2.1.2 Beschreibung der Untersuchungsgruppe Die Auswertungen für die Studienphase 1 beruhen auf 1028 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, die sich in unterschiedlichem Ausmaß den vier Indikationsbereichen zuordnen. Zur soziodemografischen Beschreibung der Stichprobe sind in Tabelle 2-2 die Informationen über das Geschlecht, das Alter, die Staatsangehörigkeit sowie den höchsten Schulabschluss der Teilnehmenden sowohl für die gesamte Untersuchungsgruppe als auch für die einzelnen Indikationsbereiche zusammengestellt. Es ist insgesamt zu erkennen, dass die Alterszusammensetzung in den drei Bereichen Orthopädie, Kardiologie und Stoffwechsel ähnlich war, während die Teilnehmenden aus der onkologischen Rehabilitationseinrichtung im Mittel älter waren. Folglich war hier ein höherer Anteil vertreten, der bereits altersbedingt nicht mehr erwerbstätig war. Es wurde jedoch von einem Ausschluss aufgrund des Alters abgesehen, um für alle Indikationsbereiche die real in den einbezogenen Einrichtungen rehabilitativ versorgten Personen ohne Festlegung einer Altersgrenze in die Analysen einzubeziehen.
22
Tab. 2-2. Übersicht der Untersuchungsgruppe mit soziodemografischen Daten
Orthopädie
Stoffwechsel
Kardiologie
Onkologie
Total
447
230
194
157
1028
männlich
45.4
60.0
86.1
43.3
56.0
weiblich
54.6
40.0
13.9
56.7
44.0
Range
22 – 82
19 – 74
26 – 75
34 – 88
19 – 88
M ± SD
51.9 ± 8.7
52.1 ± 7.7
53.1 ± 7.2
62.1 ± 10.6
53,8 ± 9,2
deutsch
95.1
99.1
94.8
98.7
96.5
sonstige
4.7
0.9
4.6
1.3
3.3
fehlende Angabe
0.2
0
0.6
0
0.2
maximal Hauptschule / Volksschule
42.3
20.4
67.0
33.7
40.8
Realschule / Mittlere Reife
37.1
36.5
17.5
26.8
31.7
Abitur / allgemeine Hochschulreife
13.4
23.9
8.2
21.7
16.1
Fachhochschulreife
5.8
16.5
6.2
12.7
9.3
anderer Schulabschluss
0.7
2.2
0
3.2
1.3
fehlende Angabe
0.7
0.4
1.0
1.9
0.9
Stichprobengröße Geschlecht (%)
Alter (Jahren)
Staatsangehörigkeit (%)
Höchster Schulabschluss
In der gesamten Untersuchungsgruppe sind die höchsten Schulabschlüsse relativ gut verteilt, insofern ca. 41% maximal einen Hauptschul- oder Volksschulabschluss aufwies und ca. ein Drittel der Personen einen Realschulabschluss und ein Viertel der Personen eine allgemeine oder Fachhochschulreife angab. Allerdings sind durchaus Unterschiede zwischen den Indikationsbereichen in den beteiligten Reha-Einrichtungen festzuhalten, insofern im Bereich der Kardiologie deutlich mehr Personen mit Hauptschul-/Volksschulabschluss in der Stichprobe enthalten sind, während in der Stichprobe für den metabolischen Indikationsschwerpunkt im Mittel das höchste Bildungsniveau anzufinden war. Für die Geschlechterverteilung kann darüber hinaus ein Vergleich mit den Daten zum rehabilitativen Versorgungsgeschehen für das Jahr 2012 hergestellt werden. Die Tabelle 2-3 zeigt für die Indikationsbereiche Stoffwechsel, Orthopädie und Onkologie sehr ähnliche Ge23
schlechterverteilung. Im kardiologischen Indikationsschwerpunkt waren die Männer, die in der kardiologischen Rehabilitation in Deutschland bereits ca. ¾ der Rehabilitationsverfahren erhalten, in der vorliegenden Untersuchungsgruppe noch stärker vertreten (86%). Tab. 2-3. Indikationsspezifischer Vergleich der Geschlechterverteilung in der Untersuchungsgruppe mit der gesamten rehabilitativen Versorgung in Deutschland (DRV Bund, Reha-Bericht, 2012)
Statistik der DRV Bund 2012
Untersuchungsgruppe
Männer
Frauen
Männer
Frauen
%
%
%
%
Stoffwechsel
59,3%
40,7%
60,0%
40,0%
Orthopädie
48,4%
51,6%
45,4%
54,6%
Kardiologie
73,2%
26,8%
86,1%
13,9%
Onkologie
44,0%
56,0%
43,3%
56,7%
Gesamt
56,2%
43,8%
58,7%
41,3%
Indikationsbereich
2.1.3 Erhebungsmerkmale Die Tabelle 2-4 bietet einen ersten Überblick über die Erhebungsmerkmale, die im Fragebogen einbezogen wurden. Konzeptioneller Orientierungspunkt für die Auswahl der potenziell relevanten Merkmale war das Modell der bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz, die die drei Teilkomponenten Bewegungskompetenz, Steuerungskompetenz und Selbstregulationskompetenz umfasst, denen verschiedene körperliche und psychische Merkmale zu Grunde liegen (vgl. Abb. 2-1). Die einbezogenen Merkmale für den körperlich-motorischen Bereich stellen den Bezug zur Bewegungskompetenz her. Die Steuerungskompetenz wurde zum einen mit einer Ausrichtung auf das körperliche Training und zum anderen mit Ausrichtung auf die Regulation des physischen Befindens einbezogen. Die Merkmale der Motivation und Volition sind in dem Kompetenzmodell in Bezug zur bewegungsspezifischen Selbstregulationskompetenz zu setzen. Sie stellen hierfür personale Handlungseigenschaften und Bewertungsdispositionen dar, die sich stark zwischen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden unterscheiden können. Die Motive und Ziele für Sportaktivitäten fallen ebenfalls in diesen Bereich und können mehr oder weniger konstruktiv für die Selbstregulationskompetenz ausfallen und für das gesundheitswirksame Sport- und Bewegungsverhalten hinderlich oder förderlich sein. Darüber hinaus wurde das Sport- und Bewegungsverhalten differenziert erfasst sowie der Gesundheits24
und Befindenszustand als mögliche potenziell relevante Einflussfaktoren des zukünftigen Sport- und Bewegungsverhaltens im Anschluss an die Reha-Maßnahme berücksichtigt. Ferner sollten die Erwartungen an die Bewegungstherapie als potenziell relevanter personaler Faktor in Betracht gezogen werden.
Basis bewegungsbezogene Grundfähigkeiten und -fertigkeiten physische Fitness motorische Fertigkeit Körper- und Bewegungswahrnehmung
körper- und bewegungsbezogenes Grundwissen »Effektwissen« (Bewegung > Gesundheit) Ausführung/Methoden (»Handlungswissen«) förderliche personale Handlungseigenschaften und Bewertungsdispositionen Selbstwirksamkeit - aufgabenbezogen - Verhaltensumsetzung (konstruktive) Einstellung, Motivstruktur - kognitiv-rational - affektiv-emotional
Teilkompetenzen der bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz
Bewegungskompetenz
Steuerungskompetenz (bezogen auf adäquate körperliche Belastung im Hinblick auf Gesundheit und Wohlbefinden)
Gesundheitswirksame Bewegung
Bewegungsspezifische Selbstregulationskompetenz (motivational-volitional)
25 | Sudeck, Belizer, Bosch, Huber, Entwicklung person-orientierte Bewegungstherapie
© 2014 Universität Tübingen
Abb. 2-1. Modell der bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz (Pfeifer et al., 2013)
Mit Ausnahme der ärztlichen Diagnose, die dem Entlassungsbericht entnommen wurde, wurden die Erhebungsmerkmale im Rahmen einer schriftlichen Befragung durch standardisierte Erhebungsverfahren erfasst. Ausgehend von den Bereichen der Motivation und Volition für Sportaktivitäten, Motiven und Zielen für Sportaktivitäten, der Steuerungskompetenzen, den Sport- und Bewegungsaktivitäten, dem körperlich-motorischen Zustand, dem Bereich Gesundheit und Befinden sowie den Erwartungen an die Bewegungstherapie werden nachfolgend die eingesetzten Erhebungsverfahren vorgestellt. Eine konkrete Darstellung der Erhebungsverfahren einschließlich aller Items kann dem Anhang C entnommen werden. Informationen zu Verteilungseigenschaften und Gütekriterien der Erhebungsverfahren in der hier untersuchten Stichprobe werden im Rahmen der Analysen zur Auswahl segmentbildender und segmentbeschreibender Merkmale differenziert dargestellt (Kap. 2.2.1). 25
Tab. 2-4. Merkmalsbereiche und Operationaliserungen
Bereich
Motivation und Volition (Verhaltensdeterminanten)
Motive und Ziele für Sportaktivitäten
Steuerungskompetenz Körperlichmotorischer Zustand Gesundheit und Befinden
Sport- und Bewegungsaktivität
Erwartungen an Bewegungstherapie Sonstige Merkmale
Merkmal Kognitive Einstellungen affektive Einstellungen Handlungsplanung Bewältigungsplanung zeitliche Barrieren/Belastungen Barriere ‚Unsicherheit KörperBewegung‘ Selbstwirksamkeit, Verhaltensumsetzung Gesundheit/Fitness Figur/Aussehen Wettkampf/Leistung sozialer Kontakt Ästhetik Aktivierung/Freude Ablenkung/Stressabbau Natur Steuerungskompetenz Training bewegungsbezogene Befindensregulation motorischer Funktionszustand körperliche Funktionsfähigkeit wahrgenommene Trainiertheit Depressivität Somatisierung Psychisches Wohlbefinden Aktivitäten/Partizipation Bewegungsaktivität, aktuell Sportaktivität, aktuell Bewegungsaktivität, habituell Sportaktivität, habituell Sportaktivität Kindheit/Jugend TTM-Stadium der Verhaltensänderung
Erhebungsverfahren/Quelle Brand (2006) Sniehotta et al. (2005a, b) Brehm et al. (2010) Göhner et al. (2009)
Berner Motiv- und Zielinventar für den Freizeit- und Gesundheitssport (BMZI; Lehnert et al., 2011)
Eigenentwicklung (in Anlehnung an Lenartz, 2012) FFB-Mot Kurzform (Bös et al., 2002) SF-36 (Bullinger & Kirchberger, 1998) in Anlehnung an WKV (Kleinert, 2006) HEALTH-49 (Rabung et al., 2007).
BSA-Fragebogen (nach Fuchs, 2012) Eigenentwicklung modifiziert nach Lippke et al. (2009)
spezifische Erwartungen an die Bewegungstherapie
Huber (2011, in Anlehnung an Deck, 2006)
Soziodemographische Merkmale
Ausgewählte Items der AG Routinedaten (Deck & Röcklein, 1999)
Ärztliche Diagnose nach ICD-Klassifikation
Ärztlicher Entlassungsbericht
26
2.1.3.1 Motivation und Volition (Verhaltensdeterminanten) 2.1.3.1.1 Kognitive und affektive Einstellungen Zur Erfassung der Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität hat Brand (2006) ein deutschsprachiges Erhebungsverfahren entwickelt, mit dem kognitive und affektive Einstellungskomponenten differenziert erfasst werden können. Die kognitive Einstellungskomponente erfasst dabei kognitiv-rationale Bewertungen gegenüber dem Einstellungsobjekt körperliche Aktivität („Wenn ich darüber nachdenke, dann halte ich körperliche Aktivität für…“). Die affektive Einstellungskomponente zielt auf emotionale Bewertungen gegenüber dem Einstellungsobjekt („Wenn ich daran denke körperlich aktiv zu sein, dann fühle ich mich…“). Auf einem siebenstufigen semantischen Differenzial wurden dabei jeweils vier Items mit positiven und negativen Antwortankern abgefragt (z.B. kognitiv: ‚nicht gesund‘ – ‚äußerst gesund‘, z.B. affektiv: ‚nicht entspannt‘ – ‚äußerst entspannt‘).
2.1.3.1.2 Planung sportlicher Aktivität Planungen für sportliche Aktivitäten in der Zeit nach der Reha wurden durch zwei Skalen zur Erfassung der Handlungsplanung und der Bewältigungsplanung erfasst. Von dem Erhebungsverfahren, das von Sniehotta et al. (2005a, b) entwickelt und validiert wurde, wurden jeweils vier Items pro Planungsaspekt eingesetzt. Auf einer vierstufigen Skala (1 = ‚stimmt nicht‘ bis 4 = ‚stimmt genau‘) gaben die Teilnehmenden hinsichtlich der Handlungsplanung an, wie, wann, wo und wie oft sie die Durchführung sportlicher Aktivität geplant haben. In Bezug auf die Bewältigungspläne wurde erfragt, ob die Teilnehmer schon konkret geplant haben, wie sie sportlich aktiv sein werden, wenn Barrieren (z.B. wie ich trotz meiner Verpflichtungen und Interessen sportlich aktiv sein werde) auftreten.
2.1.3.1.3 Barrieren für sportliche Aktivität Die Barrieren für sportliche Aktivität wurde auf Basis eines Instruments von Brehm et al. (2010) eingesetzt, das für Teilnehmende im Gesundheitssport entwickelt wurde. Von den vier darin enthaltenen Dimensionen wurden die Subdimensionen zeitliche Barrieren/Belastungen (3 Items, z.B. ich bin beruflich zu sehr eingespannt, um sportlich aktiv zu sein) und Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung (4 Items, z.B. ich befürchte, dass sportliche Aktivitäten meiner Gesundheit schaden könnten) ausgewählt. Dabei müssen Aussagen auf einer vierstufigen Likertskala von 1 (‚trifft gar nicht zu‘) bis 4 (‚trifft genau zu‘) beantwortet werden. 27
2.1.3.1.4 Selbstwirksamkeit (Verhaltensumsetzung) Die Selbstwirksamkeit wurde anhand einer Kurzskala nach Göhner et al. (2009) mit drei Items erfasst. Die Items beziehen sich auf die Überzeugung der Teilnehmenden, sportliche Aktivitäten aufnehmen, über ein paar Monate aufrechterhalten und nach einer längeren Pause wiederaufnehmen zu können. Somit werden phasenspezifische Selbstwirksamkeitserwartungen (Scholz, Sniehotta & Schwarzer, 2005) mit Blick auf die Verhaltensumsetzung gebündelt erfasst. Die Aussagen müssen dabei auf einer sechsstufigen Skala von „traue ich mir gar nicht zu“ bis „traue ich mir 100% zu“ beantwortet werden.
2.1.3.2 Motive und Ziele für Sportaktivitäten Zur Erfassung der Motive und Ziele für sportliche Aktivität wurde das Berner Motiv- und Zielinventar im Freizeit- und Gesundheitssport (BMZI, Lehnert et al., 2011) verwendet. Die insgesamt 28 Items repräsentieren sieben Motiv- und Zielbereiche. Dabei handelt es sich um die Bereiche Fitness/Gesundheit (7 Items, z.B. ‚vor allem aus gesundheitlichen Gründen‘)5, Kontakt im/durch Sport (5 Items, z.B. ‚um dabei Freunde zu treffen‘), Ablenkung/Stressabbau (4 Items, z.B. ‚um Stress abzubauen‘), Aktivierung/Freude (3 Items, z.B. ‚um neue Energie zu tanken‘), Figur/Aussehen (3 Items, z.B. ‚um abzunehmen‘), Ästhetik (2 Items, z.B. ‚weil Sport mir die Möglichkeit für schöne Bewegungen bietet‘) und Wettkampf/Leistung (4 Items, z.B. ‚um mich mit anderen zu messen‘). Ergänzend wurden zwei Items zum Bereich Natur (2 Items, z.B. um an der frischen Luft zu sein) erhoben, die dem Motivfragebogen von Gabler (2002) entnommen wurden. Sie fanden keinen Eingang in den BMZI als eigenständiger Motiv- und Zielbereich; allerdings bieten sie interessante Zusatzinformationen für erholungsrelevante Bedingungen sportlicher Aktivitäten. Die Antwortmöglichkeiten aller Items reichen von 1 (‚trifft gar nicht zu‘) bis 5 (‚trifft genau zu‘).
2.1.3.3 Steuerungskompetenzen Zur Erfassung von Steuerungskompetenz als einer der drei Teilfacetten der bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz lagen keine adäquaten Erhebungsverfahren vor, so dass ein eigens entwickeltes Verfahren eingesetzt wurde. Dieses Verfahren sollte in Form einer Selbsteinschätzung dahingehend differenzieren, ob Personen die Fähigkeiten besitzen, „die eigene körperliche Belastung adäquat auf positive Auswirkungen für Gesundheit und Wohl5
Der Bereich ‚Fitness/Gesundheit‘ enthält im originalen BMZI lediglich drei Items. Aufgrund der Bedeutung dieses Motiv- und Zielbereichs in der Reha-Zielgruppe wurden vier Items insbesondere zur stärkeren Berücksichtigung der Krankheitsprävention und Beschwerdebewältigung durch Sportaktivitäten ergänzt.
28
befinden ausrichten zu können“ (Pfeifer et al., 2013, S. 13). Steuerungskompetenzen sollten erstens mit Blick auf die körperliche Gesundheit bzw. speziell auf das körperliche Training mit physischen Gesundheitswirkungen erfasst werden. Darunter fallen Kenntnisse und Fähigkeiten zur Anwendung von Trainingswissen und einer gesundheitswirksamen Aktivitätsgestaltung (z.B. ‚Ich weiß, wie ich mit körperlichem Training meine Ausdauerleistung am besten steigern kann‘) sowie zur Belastungskontrolle (z.B. ‚Ich kann Signale meines Körpers (Puls, Atemgeschwindigkeit) sehr gut dafür nutzen, um die Höhe der Belastung einzuschätzen und zu regulieren‘). Die Itementwicklung orientierte sich vorwiegend an Beschreibungen der Steuerungskompetenz bei Pfeifer (2007) im Kontext von körperlich-sportlicher Aktivität und Rückengesundheit. Zweitens sollte die Fähigkeit erfasst werden, Bewegungs- und Sportaktivitäten zur Regulation des psychischen Befindens einsetzen zu können (z.B. ‚Ich bin in der Lage durch körperliche Aktivität meine Stimmung zu regulieren‘). Die ItemEntwicklung orientierte sich hierbei an den Aussagen zur Erfassung der Fähigkeit zur Selbstregulation als Facette der (allgemeinen) Gesundheitskompetenz (Lenartz, 2012). Die hier erfassten Steuerungskompetenzen widmen sich somit spezifischen Anforderungen, die sich für die Durchführung gesundheitswirksamer Sport- und Bewegungsaktivitäten stellen. Aufgrund des Selbsteinschätzungsverfahrens handelt es sich entsprechend um subjektive Kompetenzeinschätzungen, die deshalb mit dem Konstrukt der aufgabenspezifischen Selbstwirksamkeitserwartungen verwandt sind. Deren Bedeutung für die Aufnahme einer körperlich-sportlichen Aktivität ist empirisch relativ gut aufgezeigt worden (Higgins, Middleton, Winner & Janelle, 2014). Die Entwicklung und empirische Erprobung eines ersten Itempools wurde zunächst mit einer Stichprobe von 95 Erwachsenen im Alter zwischen 35 und 65 Jahren durchgeführt, um darauf aufbauend eine Auswahl von acht geeigneten Items für die Hauptuntersuchung zu treffen (vgl. auch Sudeck & Pfeifer, 2013). Darauf aufbauend wurde die vorliegende Untersuchungsgruppe zur weiteren Validierung des Erhebungsverfahrens genutzt (Kap. 2.2.1 sowie Kap. 2.2.3).6
6
Ergebnisse zur Validierung des Erhebungsverfahrens für Steuerungskompetenzen für gesundheits- und wohlbefindensförderliche Sport- und Bewegungsaktivitäten wurden in einem Vortrag auf dem Rehabiliationswissenschaftlichen Kolloquium 2014 vorgestellt (Sudeck, Pfeifer & Huber, 2014).
29
2.1.3.4 Körperlich-motorischer Zustand 2.1.3.4.1 Motorischer Funktionszustand Der motorische Funktionszustand wurde anhand der Kurzform des FFB-Mot nach Bös et al. (2002) erhoben, der ein validiertes Selbsteinschätzungsverfahren darstellt. Die Kurzskala des Fragebogens setzt sich aus zwölf Items zu den Bereichen Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Koordination zusammen. Im Bereich der Kraft wird Heben und Tragen von Gewichten (z.B. schwere Koffer), im Bereich der Ausdauer werden unterschiedlich intensive Arten des Gehens bzw. Joggens (z.B. zwei Kilometer schnell gehen), im Bereich der Beweglichkeit werden unterschiedliche Anforderungen an die Flexibilität (z.B. auf einem Stuhl sitzend mit den Händen den Boden erreichen) und im Bereich der Koordination werden koordinative Fertigkeiten (z.B. Einbeinstand) erfragt. Die Antwortmöglichkeiten sind auf einem fünfstufigen Antwortraster von 0 (‚Ich kann diese Tätigkeit nicht‘) bis 4 (‚Ich habe keine Probleme‘) angeordnet. Der motorische Funktionszustand wird durch die Summation der Antwortpunkte der zwölf Items gebildet, so dass eine Range von 0 bis maximal 48 Punkten in der Rohfassung erreicht werden kann (Bös et al., 2002).
2.1.3.4.2 Körperliche Funktionsfähigkeit Die körperliche Funktionsfähigkeit wurde durch die gleichnamige Subdimension aus dem SF36 (Bullinger & Kirchberger, 1998) erfasst. Der SF-36 ist ein validiertes, krankheitsübergreifendes Verfahren zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, das eine breite Anwendung in der Rehabilitationsforschung findet. Für die körperliche Funktionsfähigkeit wird das Ausmaß der Beeinträchtigung von körperlichen Aktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen, Treppensteigen, Bücken, Heben und mittelschwere oder anstrengende Tätigkeiten anhand einer dreistufigen Antwortskala von ‚ja, stark eingeschränkt‘ über ‚ja, etwas eingeschränkt‘ bis hin zu ‚nein, nicht eingeschränkt‘ erfasst. Die Antworten werden numerisch auf eine Skala von 0 (starke Einschränkung bei allen 10 Aktivitäten) bis 100 (keine Aktivitätseinschränkungen) transformiert (Bullinger & Kirchberger, 1998).
2.1.3.4.3 Wahrgenommene Trainiertheit In Anlehnung an die Skala zur Erfassung der wahrgenommenen körperlichen Verfassung (WKV, Kleinert, 2006) wurde die darin enthaltene Subdimension ‚Trainiertheit‘ ergänzt und inhaltlich auf die energetisch-determinierten motorischen Fähigkeiten ausgerichtet. Die Frage „Wie schätzen Sie derzeit Ihre körperliche Verfassung ein?“ wurde mit den Adjektiven 30
kräftig, untrainiert, ausdauernd, fit und durchtrainiert versehen, die auf einer sechsstufigen Antwortskala von 0 (,gar nicht‘) bis 5 (,völlig‘) zu beantworten waren. Das Item ‚untrainiert‘ musste entsprechend umkodiert werden. Die interne Konsistenz der modifizierten WKVSkala war bei einem ersten Einsatz in Gesundheits- und Freizeitsportprogrammen für Erwachsene als gut (α = .89) zu bezeichnen (Sudeck & Conzelmann, 2014).
2.1.3.5 Gesundheit und Befinden Zur Erfassung weiterer Aspekte des Gesundheits- und Befindenszustands wurde das Hamburger Modul zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozialer Gesundheit für die therapeutische Praxis (HEALTH-49) von Rabung et al. (2007) verwendet. Dazu wurden die Subdimensionen Depressivität (5 Items, z.B. ‚Wie sehr litten Sie in den letzten zwei Wochen unter Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit‘)7, Somatisierung (7 Items, z.B. ‚Wie sehr litten Sie in den letzten zwei Wochen unter Schmerzen in Muskeln oder Gelenken‘), psychisches Wohlbefinden (5 Items, z.B. ‚Wie oft haben Sie sich in den letzten zwei Wochen gelöst gefühlt‘) und Aktivität/Partizipation (6 Items, z.B. ‚Ich konnte nicht meinen gewohnten Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen‘). Die fünfstufige Antwortskala reichte dabei von 0 (‚nicht‘ bzw. ‚nie“) bis 4 (‚sehr‘ bzw. ‚immer‘). Die Skalenwerte werden durch die Bildung eines Mittelwerts für die jeweiligen Items eines Bereichs berechnet (vgl. Rabung et al., 2007).
2.1.3.6 Sport- und Bewegungsaktivität 2.1.3.6.1 Bewegungsaktivität und Sportaktivität Die Erfassung von Sport- und Bewegungsaktivitäten orientiert sich an den konzeptionellen Grundlagen des „Bewegungs- und Sportaktivität Fragebogen“ (BSA-F) aus der Freiburger Arbeitsgruppe um Fuchs (2012). Darin wird wesentlich zwischen Bewegungsaktivität und Sportaktivität unterschieden, die beide Teilmengen des Oberbegriffs der körperlichen Aktivität darstellen. Körperliche Aktivität umfasst alle körperlichen Bewegungen, die den Einsatz größerer Muskelgruppen verlangen und mit einem aktivitätsbedingten Anstieg des Energiebrauchs verbunden sind. Spezifischer verstehen Fuchs (2012) unter Bewegungsaktivität jene körperlichen Aktivitäten mit erhöhtem Energieverbrauch, die ausgeübt werden um Aufgaben in Beruf, Alltag und Freizeit zu erledigen. Es handelt sich in erster Linie um instrumentel-
7
Auf das Item ‚Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder Ihr Leben beenden möchten‘ aus der Originalskala wurde hier beim Einsatz in der somatischen Rehabilitation verzichtet.
31
le Aktivitäten, wie das zu Fuß zur Arbeit gehen, mit dem Fahrrad zum Einkaufen fahren oder die Erledigung von Gartenarbeiten. Zu den Sportaktivitäten zählen alle körperlichen Aktivitäten mit erhöhtem Energieverbrauch, die um ihrer selbst willen ausgeübt werden oder aus personalen, sozialen oder gesundheitlichen Gründen ausgeübt werden. Klassische Sportarten wie beispielsweise Tennis oder Fußball, aber auch sportliche Aktivitäten wie zum Beispiel Laufen, Joggen oder Krafttraining werden hierunter zusammengefasst (Fuchs, 2013). Der BSA-F wurde in dieser Studie so aufgebaut, dass mit ihm zuerst die Bewegungsaktivitäten in der Freizeit erfasst wurden. In dieser Studie wurden sieben Aktivitäten abgefragt, für die die Teilnehmenden jeweils die Dauer in Minuten pro Tag angeben müssen. Für die Auswertungen wurden fünf Items berücksichtigt, die sich auf (instrumentelle) Fußwege und Fahrrad fahren sowie auf die Gartenarbeit bezogen. Demgegenüber wurden körperliche Aktivitäten zur Haushaltsführung und pflegerische Aktivitäten nicht berücksichtigt, da der Schwerpunkt auf die Bewegungsaktivitäten in der Freizeit gelegt werden sollte. Im zweiten Teil des BSA-F wurden die Sportaktivitäten erfragt. Nach der Einstiegsfrage, ob die Teilnehmenden in den letzten vier Wochen regelmäßige sportliche Aktivitäten durchgeführt haben, werden im Falle der Zustimmung die konkreten sportlichen Aktivitäten inklusive Häufigkeit und Dauer abgefragt. Der Aktivitätstyp wird offen abgefragt, wodurch die Erhebung einen genauen Blick erlaubt, welche Aktivitäten genannt werden. So ist eine Prüfung möglich, inwieweit die sportlichen Aktivitäten tatsächlich für den Bereich der Sportaktivitäten relevant sind. Für die Berechnung eines Sportindex in diesem Anwendungsbereich werden in Anlehnung an Fuchs (2012) nur Aktivitäten berücksichtigt, die größere Muskelgruppen beanspruchen und potenziell zur gesundheitswirksamen Verbesserung von Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit und/oder Koordination führen können. Daher wurde zum Beispiel Minigolf oder Boule nicht zu den Sportaktivitäten gezählt, sondern zu den oben beschriebenen Bewegungsaktivitäten in der Freizeit. Ebenso wurden Angaben von Gartenarbeit, die im Sinne des Fragebogens fälschlicherweise bei den Sportaktivitäten benannt werden, ebenso wie Spaziergänge zu den Bewegungsaktivitäten in der Freizeit und nicht zu den Sportaktivitäten gezählt.
32
Mit dieser Differenzierung wurde der BSA-F direkt hinter einander zweifach eingesetzt, so dass zum einen das Ausmaß aktuelle Sportaktivitäten (bezogen auf die letzten vier Wochen) und zum anderen das Ausmaß habitueller Sportaktivitäten erfasst wurden. Die zweite Abfrage zielte auf das subjektiv als ‚normal‘ eingestufte Aktivitätsausmaß, dass insbesondere ohne Einschränkungen durch akute Erkrankungen betrieben wurde. Die Befragung erschien sinnvoll, da gerade bei Rehabilitandinnen und Rehabilitanden die aktuellen Sport- und Bewegungsaktivitäten durch Erkrankungen teils extrem von den habituellen Sport- und Bewegungsaktivitäten abweichen können (vgl. Huber, 2011). Damit sollten Abweichungen zwischen aktuellen und habituellen Sport- und Bewegungsaktivitäten aufgezeigt werden können und ein Overreporting bei den aktuellen Aktivitäten nach Möglichkeit reduziert werden. Die zweite Befragung sollten die Teilnehmenden nur ausfüllen, wenn ihr Bewegungsverhalten in den letzten vier Wochen aufgrund einer Erkrankung (z.B. wegen einer Operation, wegen einem akuten Krankheitsereignis, wie z.B. Herzinfarkt) deutlich von Ihrem üblichen Bewegungsverhalten abwich. War dies der Fall, wurden die habituellen Aktivitäten über die zweite Abfrage bestimmt. Nutzten die Teilnehmenden die zweite Abfrage nicht, so wurden die habituellen Aktivitäten mit den Angaben zu den letzten vier Wochen gleichgesetzt. Alle Indikatoren der Bewegungsaktivitäten in der Freizeit und der Sportaktivitäten werden volumenorientiert zusammengefasst. D. h., dass die subjektiven Angaben entweder als zeitliches Volumen pro Woche oder als aktivitätsbedingter Energieverbrauch pro Woche angegeben werden. Letzteres wurde über Metabolische Äquivalente (MET) berechnet: Da der Energieverbrauch in Ruhe 1 MET entspricht (Kalorienverbrauch von 1 kcal/kg/h oder Sauerstoffaufnahme von 3,5 ml/kg/min), gibt die Einheit MET den Kalorienverbrauch bei körperlichen Aktivitäten als ein Vielfaches des Ruheumsatzes wieder. Darauf aufbauend wurden den Aktivitätsformen MET-Werte zugeordnet, wobei verschiedene Orientierungspunkte aus anderen Forschungsprojekten (‚Welcher Sport für wen?‘, Sudeck & Conzelmann, 2010; PASTOR Hofmann et al., 2011) bzw. anderen Fragebogenverfahren (FFKA, Frey et al., 1999; GermanPAQ 50+, Huy & Schneider, 2008) herangezogen wurden. Diese beruhen jeweils auf einem umfassenden Kompendium von einer Arbeitsgruppe um Ainsworth et al. (2000, 2011). Aus der Analyse dieser Orientierungspunkte wurden Entscheidungen für die Zuordnungen von MET-Angaben getroffen, die in Tabelle 2-5 dargestellt sind.
33
Tab. 2-5. Zuordnung von Metabolischen Äquivalenten (MET) zu den Kategorien der angegebenen Bewegungsaktivitäten und Sportaktivitäten
Kategorie Bewegungsaktivitäten in der Freizeit Zu Fuß zur Arbeit gehen, zu Fuß zum Einkaufen gehen, Spaziergänge Fahrrad fahren zur Arbeit, Fahrradfahren zu sonstigen Zwecken Gartenarbeit Bowling, Kegeln, Boule Sportaktivitäten Radsport (Fahrrad-Touren, Spinning, MTB, etc.) Cardiotraining (Hometrainer, Crosstrainer, Stepper, Rudern, etc.) Joggen, Laufen, Laufband, Inlineskating Kampfsport (Karate, Judo, etc.) Spielsportarten intensiv (Tennis-Einzel, Fußball, Handball, etc.) Schwimmen Wassergymnastik (Aqua Fit, Aquajogging, etc.) Fitnessstudio/ Fitnesskurse Walking / Wandern Wintersport (Ski, Snowboard) Reha-Sport (z.B. Herzsportgruppe, Sport nach Krebs, Diabetessportgruppe) Rückentraining/ Krafttraining (z.B. Kieser-Training, AOK-Rückenkonzept) Tanzen (Standard, Latein, etc.) Spielsportarten weniger intensiv (z.B. Tennis-Doppel, Volleyball, Golf, Tischtennis) Sport allgemein (Betriebssport, Schulsport) Reiten Krankengymnastik/ Physiotherapie Gymnastik/ Turnen (Funktionsgymnastik, Pilates, Yoga, Bauch-Beine-Po, etc.)
MET 3 4 4 3 7,5 7 7 7 6,5 6 6 5,5 5 5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4 3,5 3,5
Zur Berechnung der Volumina aktueller und habitueller Bewegungs- und Sportaktivitäten wurde neben dem zeitlichen Ausmaß die Einheit MET-Stunde/Woche (METh/Woche) verwendet.8 Die Tabelle 2-6 soll an dieser Stelle bereits einen Eindruck über die berechneten Indikatoren geben. Bei den Range-Angaben wird deutlich, dass aus statistischen Gründen eine Art Obergrenze für die jeweiligen Volumina definiert wurde. In Anlehnung an Fidell und Tabachnick (2003) wurde diese Grenze im Bereich einer Abweichung von drei Standardabweichungen vom Mittelwert definiert, um extreme (auch unwahrscheinlichere) Ausreißer zu identifizieren und auf diesen Wert „herabzusetzen“. Dies ist einerseits notwendig, um statis8
Ein kurzes Beispiel soll das Verständnis dieser Einheit MET-Stunde/ Woche vereinfachen: Wenn eine Person fünfmal pro Woche für 20 Minute zu Fortbewegungszwecken Rad fährt und zweimal pro Woche für 30 Minuten geht, ergeben sich 100 Minuten á 4 MET und 60 Minuten á 3.5 MET. Das sind insgesamt 400 METmin/ Woche und 210 METmin/ Woche, also 610 METmin/ Woche ≈ 10,2 METh/ Woche.
34
tische Verzerrungen zu vermeiden. Anderseits sollen die Informationen nicht eliminiert werden, sondern mit einem wahrscheinlicheren Höchstwert inhaltlich in Datensatz berücksichtigt werden. So ist es inhaltlich (psychologisch) für dieses Anwendungsgebiet wenig entscheidend, ob eine Person 7 oder 8 oder 9 Stunden sportlich aktiv ist. Sein Aktivitätsniveau ist in allen Fällen deutlich überdurchschnittlich. Trotz dieser ‚Glättung‘ nähern sich die Sportund Bewegungsaktivitäten, insbesondere die Sportaktivitäten im aktuellen Zeitfenster vor der Reha, nicht einer Normalverteilung an. Dies ist allerdings ein typisches Phänomen, das gerade in der Rehabilitation zu erwarten war (z.B. hoher Anteil von Nullwerten; vgl. auch Seelig & Fuchs, 2011) Tab. 2-6. Deskriptive Kennwerte der Indikatoren für die Bewegungsaktivitäten in der Freizeit und die Sportaktivitäten, jeweils aktuell (letzte 4 Wochen) und habituell (normalerweise betriebene Aktivitäten)
Indikator
n
Range
M
SD
Schiefe
Kurtosis
aktuell in METh/Woche
1021
0;52.5
7.80
11.92
2.06
3.98
aktuell in h/Woche
1021
0;13.5
2.05
3.09
2.02
3.79
habituell in METh/Woche
1026
0;52.5
8.99
12.66
1.81
2.80
habituell in h/Woche
1026
0;13.5
2.35
3.26
1.77
2.67
aktuell in METh/Woche
1013
0;41.5
3.92
7.94
2.69
7.50
aktuell in h/Woche
1013
0;7.5
0.75
1.48
2.56
6.75
habituell in METh/Woche
1021
0;7.5
6.30
9.91
1.87
3.07
habituell in h/Woche
1021
0;41.5
1.20
1.84
1.79
2.68
Bewegungsaktivität in der Freizeit
Sportaktivitäten
Zur Vereinfachung der Ergebnisdarstellung werden später nur die Indikatoren in der Einheit METh/Woche angegeben, da sich die Ergebnisse jeweils sehr gut vergleichbar zum zeitlichen Volumen darstellten.
2.1.3.6.2 Sportliche Aktivität im Kindes-/Jugendalter Die „sportliche Vorgeschichte“ sollte ferner mit Rückblick auf die Kindheit und Jugend erfasst werden, ohne dabei einen umfangreichen Fragebogen verwenden zu wollen, der das Sportund Bewegungsverhalten bis in die Kindheit und Jugend differenziert erfassen könnte. Als testökonomischere Variante wurden drei Items zur Bedeutsamkeit sportlicher Aktivität in 35
der Kindheit und Jugend, zu Erinnerungen an den Sport in der Schule sowie zur Einschätzung der Sportlichkeit im Kindes- und Jugendalter erfasst. Diese Fragen sollen indirekt das Ausmaß sportlicher Aktivitäten in der Kindheit und Jugend erfassen und Indikatoren dafür bieten, inwieweit Sportaktivitäten bereits in frühen Lebensphasen einen wichtigen Lebensbestandteil ausgemacht haben. Für die Bewegungstherapie könnte dies insofern von Bedeutung sein, da hier möglicherweise Ressourcen aktiviert werden könnten, die aktuell (vielleicht) nicht eingesetzt werden. Andersherum kann eine gering ausgeprägte sportliche Aktivität im Kindes- und Jugendalter darauf hindeuten, dass bereits in frühen Jahren Aversionen gegenüber sportlichen Aktivitäten ausgebildet wurden, die aktuell weiter das Verhalten bestimmen (vgl. dazu auch affektive Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität, Kap. 2.1.3.1). Die Fragen wurden in Anlehnung an einem Fragebogen aus dem Projekt „Welcher Sport für wen?“ (z.B. Sudeck & Conzelmann, 2011) entwickelt und in ähnlicher Form in einer orthopädischen Reha-Zielgruppe erprobt (Krauß, Katzmarek, Rieger & Sudeck, 2013).
2.1.3.6.3 Stadium der Verhaltensänderung Das Stadium der Verhaltensänderung im Sinne des Transtheoretischen Modells (Prochaska & Velicer, 1997) wurde anhand eines fünfstufigen Leiter-Items erfasst. Den fünf Antwortmöglichkeiten kann dabei jeweils eine Stufe der Verhaltensänderung zugewiesen werden: Präkontemplation/Absichtslosigkeit, Kontemplation, Vorbereitung, Handlung und Aufrechterhaltung (vgl. Lippke et al., 2009). Zusätzlich wurde bei den Stadien Implementierung und Aufrechterhaltung gefragt, wie lange die Teilnehmenden schon regelmäßig körperlich aktiv waren (offene Angabe in Wochen, Monaten oder Jahren).
2.1.3.6.4 Erwartungen an die Bewegungstherapie Die Erwartungen der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden gegenüber der Bewegungstherapie wurden mit einem selbstentwickelten Fragebogen erfasst, der in Anlehnung an den FREM-8 (Deck, 2006) entwickelt und teilweise in der Reha-Zielgruppe bereits eingesetzt wurde (Huber, 2011). Im FREM-8 geht es um allgemeine Erwartungen, die mit einer Rehabilitationsmaßnahme verbunden werden. Die hier eingesetzte Adaptation zielt auf Erwartungen, die speziell an die Bewegungstherapie gestellt werden. Auf einer vierstufigen Likertskala von 1 (‚stimmt überhaupt nicht‘) bis 4 (‚stimmt genau‘) sollten die Teilnehmenden sieben Aussagen zur Bewegungstherapie beantworten (vgl. auch 2.2.1.7). Zudem wurde in einer
36
offenen Frage nach Bewegungsformen/Sportaktivitäten gefragt, welche die Probanden kennenlernen wollen, um diese auch selbständig zu Hause durchführen zu können.
2.1.3.7 Sonstige Parameter Die soziodemographischen Daten (Geschlecht, Geburtsdatum, Staatsangehörigkeit, Familienstand, Schulabschluss und Erwerbsstatus) wurden im Einklang mit den Empfehlungen der AG Routinedaten der DGRW erhoben (Deck & Röcklein, 1999) erhoben. Zur Einordnung der Untersuchungsgruppe wurden zudem die ärztlichen Diagnosen gemäß der ICD-10Klassifikation aus dem ärztlichen Entlassungsbericht entnommen.
2.1.4 Datenverarbeitung: Umgang mit fehlenden Werten Für den Umgang mit fehlenden Werten wird von Wirtz (2004) ein Richtwert für einen möglichen Ausschluss eines Probanden genannt, der bei einem Anteil von weniger als 70% vorhandener Informationen liegt. Die Empfehlung zielt darauf, Personen mit einem insgesamt unzureichend ausgefüllten Fragebogen besser vollständig aus der Datenanalyse auszuschließen. Der Richtwert sollte insbesondere mit Blick auf mögliche Ersetzungsverfahren nicht unterschritten werden, da ansonsten Verzerrungen durch Ersetzungsverfahren höchstwahrscheinlich sind. Um bereits für die Item- und Skalenanalysen (Kap. 2.2) mit einem möglichst „bereinigten“ Datensatz zu arbeiten, wurden jene Personen nicht berücksichtigt, die in der Regel ganze Fragenblöcke unbeantwortet ließen bzw. insgesamt ein unzureichendes Ausfüllverhalten aufwiesen. Es wurden somit jene Personen von der Datenauswertung ausgeschlossen, bei denen ein unzureichendes Ausfüllen des Fragebogens mehr als 25% der Informationen betrifft. Der Grenzwert wurde demnach etwas „strenger“ gehandhabt, wodurch trotzdem nur 2.7% der Fälle ausgeschlossen werden mussten und bei den verbleibenden Probanden über 97% der Informationen vorlagen. Dies schafft bereits eine gute Informationsbasis für ein späteres Ersetzungsverfahren, insofern nur Probanden einbezogen werden, die tatsächlich mehr als 70% vorhandene Informationen bei den einbezogenen Variablen aufwiesen. Im weiteren Verlauf der Auswertungen wurde nach der Identifikation und dem Ausschluss problematischer Items (nähere Informationen in Kap. 2.2) mit einem möglichst vollständigen Datensatz gearbeitet. Dafür wurde ein Ersetzungsverfahren für fehlende Werte in Betracht gezogen, das bei Personen mit ausreichenden Informationen die fehlenden Werte unter Ein37
satz eines Maximum-Likelihood-Schätzverfahrens ersetzt. Mit dem sogenannten EMAlgorithmus wurde ein Datensatz generiert, der für alle hierfür einbezogenen Probanden und Variablen vollständig ist (vgl. zsfd. Wirtz, 2004). Durch den früheren Ausschluss von Probanden mit sehr unvollständigem Antwortverhalten (siehe oben) sowie den Ausschluss kritischer Items und Skalen (z. T. mit hohem Anteil fehlender Werte), betrifft dieses Ersetzungsverfahren nur einen geringen Anteil der relevanten Datenpunkte (2.03%). Von diesem Verfahren ausgenommen wurden prinzipiell soziodemografische Daten sowie die Informationen zum Sport- und Bewegungsverhalten (vgl. Kap. 2.2.1). Letztere wurden im Vergleich zu den verschiedenen skalenbasierten Erhebungsverfahren auf deutlich komplexere Art und Weise erfasst, so dass relativ einfache Ersetzungsverfahren diesem Umstand nicht genug Rechnung tragen.
2.2 Analysen zur Auswahl segmentbildender und segmentbeschreibender Merkmale Die Auswahl von Merkmalen zur Bildung von Segmenten ist auf die Ermittlung der Heterogenität von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit Blick auf ein möglichst relevantes Bündel personaler Voraussetzungen für die Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation ausgerichtet. Diese segmentbildenden Merkmale wurden zum einen vor dem Hintergrund des Kriteriums der Sparsamkeit ausgewählt, welches für die Handhabbarkeit und Interpretierbarkeit von ermittelten Segmenten erforderlich ist. Zum anderen sollten formale und inhaltliche Kriterien die Auswahl der segmentbildenden Merkmale leiten. Dazu wurden die folgenden formalen Kriterien herangezogen: -
Verteilungseigenschaften der Messwerte eines Erhebungsverfahrens (nach Möglichkeit keine Einschränkungen in der Messwertvariation (geringe Schiefe- und KurtosisWerte);
-
hohe interne Konsistenz mit Blick auf individualdiagnostische Zielsetzung.
Daneben wurden als inhaltliche Kriterien berücksichtigt: -
proximale, therapiespezifische Ziele der Bewegungstherapie und damit potenziell hohe Relevanz für therapeutisches Handeln in der Bewegungstherapie (konzeptionel-
38
le Einbettung; nach Möglichkeit Therapiemodule für spezifische Beeinflussung des personalen Merkmals bekannt) -
hohe Relevanz für die Zielsetzung der Hinführung zu körperlich-sportlichen Aktivitäten (theoretische Fundierung sowie empirisch ermittelte Zusammenhänge zum Sport- und Bewegungsverhalten)
-
möglichst hohe Trennschärfe gegenüber anderen Merkmalsbereichen zur Minimierung von redundanten Informationen in der Segmentbildung (theoretische Abgrenzung sowie empirisch ermittelte Zusammenhänge)
Entsprechend der formulierten Kriterien wird nachfolgend zunächst eine detaillierte Beschreibung der Item- und Skalenanalyse sowie der teilweise vorgenommenen Prüfungen von Faktorenstrukturen für die eingesetzten Erhebungsverfahren gegeben (Kap. 2.2.1). Darauf aufbauend werden anschließend die Entscheidungen über segmentbildende und segmentbeschreibende Merkmale in Zusammenhang mit den inhaltlichen Kriterien erläutert (Kap. 2.2.2).
2.2.1 Item- und Skalenanalysen Die Item- und Skalenanalysen wurden im Kontext der ersten übergeordneten Fragestellung durchgeführt, welche personalen Voraussetzungen eine substanzielle Heterogenität in der Zielgruppe aufweisen und dadurch prinzipiell für eine Segmentierung in Frage kommen. Unter dieser Zielsetzung wurden folgende Schritte der Datenaufbereitung und Datenauswertung vorgenommen: -
Itemanalysen zur Identifikation problematischer Items a) Analyse des Anteils fehlender Werte (z.B. hohe Anzahl fehlender Werte als Indikator für Verständnisprobleme oder fehlende Bedeutsamkeit für die Probanden) b) Analyse der Verteilungseigenschaften mit Blick auf geringe Variabilität im Antwortverhalten (z.B. Deckeneffekte, Bodeneffekte)
-
Skalenanalysen zur Identifikation von kritischen Skalen mit Blick auf eine reliable Erfassung eines Personenmerkmals und Verteilungseigenschaften der Erhebungsskalen a) Reliabilitätsanalysen auf Skalen-Ebene b) deskriptive Statistiken der Erhebungsskalen
39
Daneben wurden bei einzelnen Merkmalsbereichen faktorenanalytische Berechnungen vorgeschaltet. Diese wurden eingesetzt, um die Adäquatheit der angenommenen Faktorenstruktur im Anwendungsbereich der Reha-Zielgruppen zu prüfen (z.B. BMZI), um Möglichkeiten zur Datenreduktion und empirische Redundanzen zu eruieren (z.B. Skalen zur Planung sportlicher Aktivität).
2.2.1.1 Motivationale und volitionale Determinanten Eine Analyse der fehlenden Werte für die einzelnen Items der Erhebungsverfahren der motivationalen und volitionalen Determinanten zeigte Auffälligkeiten bei den beiden Skalen für die kognitive und affektive Einstellung. Eine besondere Problematik ergab sich für das jeweilige Item der Skalen, bei dem das semantische Antwortdifferenzial entgegen den anderen drei Items umgekehrt formuliert wurde. Dabei hat die im Original eher ungewöhnliche Umformulierung mit doppelter Verneinung als Antwortanker der Zustimmung (z.B. ‚nicht nutzlos‘ bzw. ‚nicht unwohl‘) offensichtlich zu einer Reduktion der Antwortbereitschaft für diese Items geführt. So lag der Anteil fehlender Werte bei 23.6% (kognitive Einstellung, Item 3) bzw. 20.3% (affektive Einstellung, Item 4). Zudem zeigten sich niedrigere interne Konsistenzen, wenn die beiden umkodierten Items mitberücksichtigt wurden. Aus diesen Gründen mussten die beiden Items für die nachfolgenden Analysen ausgeschlossen werden, da sowohl der Anteil fehlender Werte als auch die Gefahr inhaltlicher Missverständnisse der Items kritisch zu beurteilen waren. Darüber hinaus zeigten sich auch für die anderen Items der beiden Einstellungsskalen die insgesamt höchsten Anteile fehlender Werte. Sie lagen zwischen 6.9% und 16.4% für die Items der kognitiven Einstellung. Der höchste Wert trat bei Item 4 auf, das nach dem umformulierten Item 3 dargeboten wurde. Für die affektive Einstellungsskala fehlten zwischen 6.9% und 15.3% der Antworten. Offensichtlich führte das semantische Differenzial, das nur bei den Einstellungsskalen eingesetzt wurde, bei einigen Teilnehmenden zu Irritationen und einem fehlerhaften Antwortverhalten. Allerdings wurde dieser Anteil fehlender Werte für die jeweils drei verbliebenen Items als vertretbar eingestuft. Für die Items zur Planung sportlicher Aktivität, für die wahrgenommenen Barrieren sowie für die Selbstwirksamkeit waren hingegen keine kritischen Anteile fehlender Werte zu beobachten. Jeweils über 97% der Teilnehmenden beantworteten die likert-skalierten Items dieser Erhebungsverfahren. 40
Die Verteilungseigenschaften der Skalen für die motivationalen und volitionalen Determinanten, die auf einer Mittelwertbildung der (verbliebenen) Items beruhen, sind in der Tabelle 2-7 dargestellt. Die beiden Merkmale der Handlungsplanung und Bewältigungsplanung wurden zu einem gemeinsamen Merkmal für die Planung sportlicher Aktivität zusammengefasst. Diese Entscheidung wurde vor dem Hintergrund der erforderlichen Sparsamkeit bei der Auswahl von Segmentierungsmerkmalen sowie auf Basis statistischer Kriterien getroffen. So ließen sich die acht Planungsitems faktorenanalytisch nicht voneinander abgrenzen, sondern sie bildeten einen konsistenten eindimensionalen Faktor. Eine Hauptachsenanalyse mit schiefwinkliger Rotation ergab für den ersten Faktor einen Eigenwert von 5.57, wobei bereits 66.2% der Varianz in den Itemantworten aufgeklärt werden konnten. Der zweite Faktor wies nur noch einen Eigenwert von 0.80 auf, wodurch sich nur noch zusätzliche 6.7% der Varianz aufklären ließen. Die Korrelation zwischen den beiden Skalen war entsprechend hoch (r1028 = 0.76, p < .05), wodurch die mangelnde Trennschärfe zwischen den beiden Planungsaspekten unterstrichen wurde.9 Tab. 2-7. Verteilungseigenschaften der verwendeten Skalen im Bereich motivational-volitionaler Merkmale (n = 1028)
Merkmal
Items
Range
M
SD
Schiefe
Kurtosis
α
kognitive Einstellung
3
1.13;7
6.39
0.89
-1.95
4.85
0.76
affektive Einstellung
3
1;7
5.56
1.33
-0.96
0.59
0.93
Selbstwirksamkeit
3
0;5
3.91
1.03
-1.02
0.81
0.89
Planung
8
1;4
2.95
0.72
-0.56
0.15
0.94
Barriere ‚Zeit‘
3
1;4
2.04
0.84
0.42
-0.75
0.75
Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘
4
1;4
1.53
0.60
1.33
1.54
0.73
Für die kognitive Einstellung zeigte sich die ungünstigste Verteilung mit Blick auf eine angestrebte Differenzierung der Untersuchungsgruppe. Die Items sind mit einem Deckeneffekt behaftet, wodurch die Gesamtskala eine stark rechtsschiefe Verteilung mit hoher Kurtosis aufweist. Zudem zeigt sich damit zusammenhängend eine vergleichsweise geringe interne 9
Dies kann in der hier vorgenommenen Statusdiagnostik begründet liegen. So kann sich die konzeptionelle Trennung in einer Veränderungsanalyse als adäquat erweisen, wenn z.B. gezielte Interventionen zur Förderung von Handlungsplanung und/oder Bewältigungsplanung eingesetzt werden, um spezifische Effekte auf die jeweilige Planungsdimension zu verursachen. Da die Fragestellung dieser Studie allerdings primär auf eine Statusdiagnostik abzielt, wird die Reduktion der Differenziertheit für die weiteren Auswertungen in Kauf genommen bzw. favorisiert.
41
Konsistenz. Diese Ergebnisse für die formalen Kriterien legen nahe, dass die Skala für die kognitive Einstellung gegenüber körperlich-sportlicher Aktivität wenig zur Beschreibung von Heterogenität in der Reha-Zielgruppe geeignet ist. Daneben sind die Verteilungseigenschaften für die Skala zur Erfassung der wahrgenommenen Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘ mit einem leichten Bodeneffekt versehen. Die Werte für die Schiefe und Kurtosis sind jeweils leicht erhöht (> 1). Die interne Konsistenz dieser Skala war in der Folge mit α = 0.73 als ausreichend zu bewerten. Für die Wahrnehmung zeitlicher Barrieren konnten hingegen gute Verteilungseigenschaften festgestellt werden; doch auch hier war die interne Konsistenz als ausreichend, aber gering für individualdiagnostische Zwecke zu beschreiben. Für die Erhebungsverfahren der affektiven Einstellung (ohne das umkodierte Item), der Selbstwirksamkeit und der Planung sportlicher Aktivitäten zeigten sich akzeptable bis gute Verteilungseigenschaften und gute bis sehr gute interne Konsistenzen. Für diese Merkmale waren somit keine Einschränkungen mit Blick auf die formalen Evaluationskriterien der Erhebungsverfahren festzustellen.
2.2.1.2 Motive und Ziele für Sportaktivitäten Die Anteile fehlender Werte für die Items des Berner Motiv- und Zielinventars für den Freizeit- und Gesundheitssports (BMZI) liegen in der Reha-Zielgruppe zwischen 0.9% und 8.5%. Für die Items des Motiv- und Zielbereichs Wettkampf/Leistung blieben die meisten Antworten aus (6.1%-8.5%), wobei das Item „wegen des Nervenkitzels“ am häufigsten nicht beantwortet wurde. Ansonsten sind für die anderen Motiv- und Zielbereiche keine Auffälligkeiten in den Anteilen fehlender Werte festzustellen. Mit Blick auf die Verteilungseigenschaften der Items fällt der Motivbereich Wettkampf/Leistung negativ auf. Drei der vier Skalenitems weisen linksschiefe Verteilungen mit hoher Kurtosis auf (Schiefe zwischen 1.66 und 2.09 sowie Kurtosis zwischen 2.03 und 3.48). Die kritischen formalen Verteilungskriterien für die Items aus dem Bereich Wettkampf/Leistung sind offensichtlich Ausdruck einer geringen inhaltlichen Relevanz für die Reha-Zielgruppe. Bei einigen Items scheint es zudem eine Tendenz für die Nichtbeantwortung zu geben, sofern dem Item überhaupt nicht zugestimmt werden kann. Vor diesem Hin-
42
tergrund wurde die Entscheidung getroffen, die Skala Wettkampf/Leistung nicht weiter zu berücksichtigen. Darüber hinaus zeigten sich einige Auffälligkeiten bei den Items für den Motiv- und Zielbereich Fitness/Gesundheit. Für Item 3 (‚vor allem aus gesundheitlichen Gründen‘), Item 5 (‚vor allem um meinen Gesundheitszustand zu verbessern‘) und Item 6 (‚vor allem um etwas für meine körperliche Fitness zu tun‘) zeigten sich rechtsschiefe Verteilungen mit hoher Kurtosis (jeweils Schiefe < -1.6 und Kurtosis > 3). Aufgrund dieser kritischen Verteilungseigenschaften wurde auf zwei ergänzte Items gegenüber dem BMZI-Original (Items 5 und 6) in den weiteren Analysen verzichtet. Dadurch wurde zudem Redundanz zwischen den Items für den Bereich Fitness/Gesundheit reduziert, um auch die Testökonomie zu optimieren. Die verwendete Skala für den Motiv- und Zielbereich Fitness/Gesundheit enthält somit die drei originalen BMZI-Items sowie zwei Ergänzungen, die für die Reha-Zielgruppen von Bedeutung sind (Item 4: ‚vor allem um Beschwerden und Krankheiten vorzubeugen‘; Item 7: ‚um körperlichen Beschwerden entgegenzuwirken‘). Eine weitere Anpassung der Motiv- und Zielbereiche auf die Reha-Zielgruppe wurde bei den beiden Bereichen Ästhetik und Aktivierung/Freude durchgeführt. Aufgrund einer geringen Trennschärfe zwischen diesen beiden Faktoren wurde im Einklang mit den Ergebnissen und dem Vorgehen von Schmid, Molinari, Lehnert, Sudeck und Conzelmann (2014), die den BMZI für die Zielgruppe der Menschen im höheren Erwachsenenalter adaptierten, ein gemeinsamer Faktor „Positive Bewegungserfahrung“ gebildet. Dieses Merkmal umfasst hier die drei Items ‚vor allem aus Freude an der Bewegung“ (aus dem Bereich Aktivierung/Freude) sowie die beiden Items des Motiv- und Zielbereichs Ästhetik.10 Nach diesen zielgruppenspezifischen Anpassungen der Motiv- und Zielbereiche zeigten sich überwiegend positive Ergebnisse hinsichtlich der formalen Evaluationskriterien der Erhebungsverfahren (vgl. Tab. 2-8). Für die Bereiche Figur/Aussehen, sozialer Kontakt, Ablenkung/Katharsis sowie Natur-Erleben zeigten sich keine Einschränkungen bei den Verteilungs10
Nach dem Ausschluss der Skala Wettkampf/Leistung wurde eine Prüfung der faktoriellen Validität des BMZI bei der Anwendung in der Reha-Zielgruppe dieser Studie durch eine Hauptachsenanalyse mit schiefwinkliger Rotation vorgenommen. Dabei zeigten sich erstens problematische Fremdladungen für Item 1 (‚um mich zu entspannen‘) und Item 3 (‚um neue Energie zu tanken‘) des Bereichs ‚Aktivierung/Freude‘. Zweitens bildete das Item 2 (‚vor allem aus Freude an der Bewegung‘) einen gemeinsamen Faktor mit den beiden Items des Bereichs Ästhetik. Die Ergebnisse zur faktoriellen Validität weisen große Ähnlichkeiten mit den Befunden von Schmid et al. (2014) bei der Adaptation des BMZI für das höhere Erwachsenenalter auf, so dass die Skalenbildung für das Merkmal „Positive Bewegungserfahrung“ in Anlehnung daran vorgenommen werden konnte.
43
eigenschaften sowie der internen Konsistenz, so dass formal eine adäquate Anwendbarkeit gefolgert werden kann. Für die Skala positive Bewegungserfahrungen zeigte sich eine etwas niedrigere interne Konsistenz mit α = 0.78, die bei drei Items allerdings als zufriedenstellend eingestuft werden kann. Für die Skala Fitness/Gesundheit mit fünf Items zeigte sich eine gute interne Konsistenz; es verbleibt allerdings eine etwas rechtsschiefe Verteilung mit erhöhter Kurtosis. Tab. 2-8. Verteilungseigenschaften und interne Konsistenzen der verwendeten Skalen im Bereich der Motive und Ziele für Sportaktivitäten (n = 1028)
Motiv- und Zielbereich Fitness/Gesundheit Figur/Aussehen sozialer Kontakt Positive Bewegungserfahrung Ablenkung/Katharsis Wettkampf/Leistung1 Natur-Erleben2
Items 5 3 5
Range 1;5 1;5 1;5
M 4.35 3.63 2.42
SD 0.72 1.18 1.08
Schiefe -1.44 -0.67 0.52
Kurtosis 2.43 -0.45 -0.53
α 0.86 0.89 0.91
3
1;5
2.89
1.06
0.15
-0.72
0.78
4 4 2
1;5 1;5 1;5
3.11 1.67 3.66
1.09 0.83 1.18
-0.15 1.67 -0.68
-0.86 2.87 -0.38
0.84 0.80 0.83
1
Anmerkung. Die Werte entstammen der ursprünglichen Stichprobe ohne einer Ersetzung fehlender Werte (n 2 = 969); Das Natur-Erleben stellt keinen eigenständigen Motiv- und Zielbereich aus dem BMZI dar, sondern wurde als potenziell segmentbeschreibendes Merkmal mit den Items von Gabler (2002) mit erfasst.
2.2.1.3 Steuerungskompetenz Die beiden neu entwickelten Erhebungsverfahren im Bereich der Steuerungskompetenzen zeigten insgesamt eine gute formale Eignung für die Differenzierung der Reha-Zielgruppe (vgl. Tab. 2-9). Es waren zum einen nur wenige fehlende Werte bei den einzelnen Items zu beobachten. Zum anderen wiesen die Skalen gute Verteilungseigenschaften sowie gute interne Konsistenzen auf. Tab. 2-9. Verteilungseigenschaften und interne Konsistenzen der verwendeten Skalen im Bereich der Steuerungskompetenz (n = 1028)
Merkmal
Items
Range
M
SD
Schiefe
Kurtosis
α
Steuerung körperliches Training
6
1;4
2.68
0.67
-0.12
-0.41
.84
bewegungsbezogene Befindensregulation
4
1;4
2.53
0.85
-0.04
-0.84
.89
44
Daneben bekräftigte eine faktorenanalytische Prüfung (Hauptachsen-Analyse mit PromaxRotation; KMO =.896) die zweifaktorielle Struktur des neu entwickelten Erhebungsverfahrens. Die postulierte Zwei-Faktorenstruktur wurde durch das MAP-Kriterium, durch den Paralleltest nach Horn sowie das Eigenwert-Kriterium (Eigenwert 1. Faktor = 4.36; Eigenwert 2. Faktor = 1.54) bestätigt. Es zeigten sich keine substanziellen Fremdladungen der Items (vgl. auch Sudeck, Pfeifer & Huber, 2014).
2.2.1.4 Körperlich-motorischer Zustand Für die drei Erhebungsverfahren aus dem körperlich-motorischen Bereich waren keine Auffälligkeiten bei den fehlenden Werten erkennbar. Der Anteil fehlender Werte war insgesamt sehr gering. Für den FFB-Mot fehlten zwischen 0.2 bis 2.3% der Werte. Die Items zur körperlichen Funktionsfähigkeit aus dem SF-36 wurden von einem Anteil ≤ 1% nicht beantwortet. Die Items zur wahrgenommenen Trainiertheit, die am Ende des Fragebogens platziert waren, wurden ebenso nur von 1.0% bis 1.4% nicht beantwortet. Die Verteilungseigenschaften der beiden Skalen aus den gut validierten Erhebungsverfahren FFB-Mot sowie KOFU aus dem SF-36 sind auch in dieser Stichprobe aus dem Reha-Bereich als gut zu kennzeichnen (vgl. Tab. 2-10). Für die wahrgenommene Trainiertheit zeigte sich wiederum eine Problematik bei einem Item, das inhaltlich entgegen den anderen Itemaussagen präsentiert wurde (Item 2: untrainiert). Dieses Item zeigte eine geringe Part-WholeKorrelation (r = 0.14). Bei Ausschluss dieses Items würde die interne Konsistenz von α = 0.78 auf α = 0.89 steigen. Vor diesem Hintergrund wurde das Item aus den weiteren Berechnungen ausgeschlossen, um eine hohe interne Konsistenz zu wahren und wahrscheinliche inhaltliche Fehlinterpretationen des Items aus der Skalenwertbildung auszugrenzen. Die Skala mit vier Items zeigte neben einer hohen internen Konsistenz gute Verteilungseigenschaften.
Tab. 2-10. Verteilungseigenschaften und interne Konsistenzen der verwendeten Skalen aus dem körperlichmotorischen Bereich (n = 1028)
Merkmal körperliche Funktionsfähigkeit (KOFU) motorischer Funktionszustand (FFB-Mot) wahrgenommene Trainiertheit
Items
Range
M
SD
Schiefe
Kurtosis
α
10
0;100
68.3
23.9
-0.71
-0.35
.90
12
0;48
20.7
11.4
0.21
-0.78
.91
4
0;5
1.73
1.14
0.41
-0.45
.89 45
2.2.1.5 Gesundheit und Befinden Für die eingesetzten Skalen aus dem HEALTH-49-Fragebogen lässt sich insgesamt festhalten, dass sie die formalen Kriterien für die Beurteilung der Erhebungsverfahren gut erfüllen und adäquate Testverfahren für die Differenzierung der Reha-Zielgruppe bereitstellen. Es traten nur vereinzelt fehlende Werte auf, so dass alle Items von mindestens 98% der Teilnehmenden beantwortet wurden. Die Verteilungseigenschaften ließen ebenfalls keine Einschränkungen erkennen und waren als gut zu kennzeichnen (vgl. Tab. 2-11). Zudem fielen die internen Konsistenzen der Skalen gut bis sehr gut aus, wobei die Ergebnisse stark den Ergebnissen der Validierungsstudien zum HEALTH-49 von Rabung et al. (2007) ähneln. Dies traf demnach auch auf die Skala zur Depressivität zu, die gegenüber der Originalversion mit einem Item weniger eingesetzt wurde. Tab. 2-11. Verteilungseigenschaften und interne Konsistenz der Health-49-Skalen (n = 1028)
Merkmal
Items
Range
M
SD
Schiefe
Kurtosis
α
Depressivität
5
0;4
1.22
1.03
0.69
-0.38
.90
Somatisierung
7
0;4
1.60
0.88
0.20
-0.64
.81
psychisches Wohlbefinden
5
0;4
2.08
0.87
0.02
-0.52
.91
Aktivität/ Partizipation
6
0;4
1.75
0.87
0.03
-0.57
.83
2.2.1.6 Sportstadium und sportliche Aktivität in Kindheit/Jugend Das Item zur Bestimmung des Stadiums der Verhaltensänderung in Bezug auf regelmäßige Sportaktivitäten wurde von 6.4% der Teilnehmenden nicht beantwortet. Darüber hinaus wurden alle fünf Antwortoptionen genutzt, so dass vom Stadium der Präkontemplation/Absichtslosigkeit bis hin zur Aufrechterhaltung alle fünf Stadien des Transtheoretischen Modells abgedeckt werden. Allerdings waren die Stadien Vorbereitung (28.6%), Handlung (23.8%) und Aufrechterhaltung (33.0%) am stärksten vertreten. Während das Stadium der Kontemplation noch bei 7.3% auftritt, sind Personen im Stadium der Absichtslosigkeit eher selten (0.9%). Für die neu entwickelte Skala zur sportlichen Aktivität in Kindheit und Jugend kann festgestellt werden, dass die formalen Kriterien gut erfüllt wurden. Zum einen traten kaum fehlende Werte auf (Anteil < .01%) und zum anderen fielen die Verteilungseigenschaften (M = 3.48, 46
SD = 1.09; Schiefe = -0.25; Kurtosis = -0.91) sowie die interne Konsistenz (α = 0.92) positiv aus.
2.2.1.7 Erwartungen an die Bewegungstherapie Bei den Erwartungen an die Bewegungstherapie handelt es sich um eine neu entwickelte Skala, die in Anlehnung an den FREM (Deck, 2006) sowie in Erweiterung von Huber (2011) eingesetzt wurde. Aus diesem Grund wurden die sieben Items differenziert analysiert und nach Möglichkeiten einer Datenreduktion gesucht. Eine entsprechende Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit schiefwinkliger Rotation, Promax-Rotation, KMO = .86) gab allerdings zunächst keine eindeutigen Hinweise auf eine Binnendifferenzierung der Items. Das MAP-Kriterium, der Paralleltest nach Horn sowie das Eigenwert-Kriterium würden eine eindimensionale Faktorenstruktur für die Erwartungen an die Bewegungstherapie favorisieren lassen. Das würde bedeuten, dass die Erwartungen generell eher hoch oder eher niedrig sind, aber sich keine spezifischen Erwartungen herauskristallisieren lassen. Lediglich der Eigenwertverlauf (Scree-Plot) lässt eine explorative Betrachtung der Ladungsstruktur einer 2Faktorenlösung zu (Eigenwert 1. Faktor = 3.72, Eigenwert 2. Faktor = 0.92, Eigenwert 3. Faktor 0.63). Hierbei wurde ersichtlich, dass sich ein inhaltlich relativ homogener 1. Faktor bildet, der Erwartungen hinsichtlich einer Wissens- und Kenntnisvermittlung für eigenständige körperlich-sportliche Aktivitäten bündelt (vgl. Tab. 2-12). Die Items zu den Erwartungen an die Bewegungstherapie wurden von nahezu allen Teilnehmenden vollständig ausgefüllt wurden (Anteil fehlender Werte jeweils < 1%); sie sind aber eher mit einem Deckeneffekt behaftet. Im Mittel sind damit im Einklang zu Huber (2011) eher hohe Erwartungen an die Bewegungstherapie zu beobachten. Für die weiteren Auswertungen wurde vor dem Hintergrund der Datenlage auf eine Analyse der Einzelitems verzichtet. Es wurden lediglich die drei gebündelten Items zur Wissens- und Kenntnisvermittlung anhand einer Mittelwertbildung der drei Items herangezogen. Diese neu gebildete Skala weist bei einem Mittelwert von M = 3.42 (SD = 0.59) eine leicht rechtschiefe Verteilung (Schiefe = 1.09) mit leicht erhöhter Kurtosis (1.16) auf. Die interne Konsistenz ist als ausreichend einzustufen (α = 0.77).
47
Tab. 2-12. Faktorladungen und Verteilungseigenschaften der Items zu den Erwartungen an die Bewegungstherapie (n = 1028)
Merkmal 1 Ich erwarte neue Bewegungsformen und Sportaktivitäten kennenzulernen. 7 Ich erwarte, dass ich Bewegungsformen und Sportaktivitäten kennenlerne, die ich auch zu Hause eigenständig durchführen kann. 4 Ich erwarte, Kenntnisse über die richtige Ausführung gesundheitssportlicher Aktivitäten zu erhalten 2 Ich erwarte, dass sich meine Körperwahrnehmung verbessert.
F1
M
SD
Schiefe
Kurtosis
.93
3.19
0.78
-0.66
-0.15
.79
3.53
0.71
-1.55
2.05
.77
3.56
0.64
-1.41
1.97
.28
3.36
0.69
-0.93
0.81
.92
3.35
0.78
-1.18
1.08
.81
3.36
0.73
-1.04
0.85
.71
3.56
0.65
-1.55
2.54
.57
5 Ich erwarte, dass ich wieder Freude an der Bewegung erlange. 3 Ich erwarte, wieder Vertrauen in die eigene körperliche Leistungsfähigkeit zu erlagen. 6 Ich erwarte, dass ich körperliche Beschwerden besser bewältigen kann.
F2
Anmerkung. In den Spalten F1 und F2 sind die Faktorladungen bei Vorgabe einer 2-Faktorenlösung dargestellt.
2.2.2 Entscheidungen für die Auswahl segmentbildender Merkmale Mit Blick auf die formalen Kriterien wurden bereits in Kap. 2.2.1 wesentliche statistische Kennwerte berichtet. Anhand dieser Merkmale wurde zunächst das Merkmal der kognitiven Einstellungen aus dem Bereich der motivational-volitionalen Merkmale als segmentbildende Variable ausgeschlossen. Der Motivfaktor ‚Wettkampf/Leistung‘ des BMZI wurde aufgrund der Verbindung aus eher ungünstigen Verteilungseigenschaften und der dahinter liegenden geringen inhaltlichen Bedeutung für die Zielgruppe der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ausgeschlossen. Weitergehend wurden in Verbindung mit den inhaltlichen Kriterien Entscheidungen mit Blick auf potenziell segmentbildende (aktive Cluster-Variablen) und segmentbeschreibende Variablen (passive Cluster-Variablen) getroffen. Die Merkmale des Gesundheitszustands aus dem Bereich der psychischen Gesundheit (Depressivität, Somatisierung, psychisches Wohlbefinden) sowie die Einschätzung im Bereich Aktivität/Partizipation wurden dem (eher) distalen Zielbereich zugeordnet. So ist das Errei48
chen dieser therapieübergreifenden Zielsetzungen zum einen von zahlreichen anderen Faktoren (während der Rehabilitationsmaßnahme) abhängig. Zum anderen liegen kaum systematische Erkenntnisse für eine gezielte Beeinflussung der Merkmale durch eine spezifische Planung der Bewegungstherapie vor, die über die Ansteuerung proximaler Ziele der Bewegungstherapie hinausgehen würden. Aus diesen Gründen wurden sie nicht als segmentbildende Merkmale berücksichtigt. Demgegenüber soll der körperlich-motorische Funktionszustand als proximales, spezifisches Therapieziel der Bewegungstherapie für die Segmentbildung berücksichtigt werden. Dabei ergaben sich empirisch relativ hohe Zusammenhänge zwischen den drei eingesetzten Erhebungsverfahren: Die körperliche Funktionsfähigkeit (KOFU-Skala des SF-36) zeigte mittlere bis hohe Zusammenhänge mit dem motorischen Funktionszustand (FFB-Mot; r = .69; p < .05) und mit der wahrgenommenen Trainiertheit (WKV; r = .45; p 1 Stabilität Übereinstimmung %
Anmerkungen. Überdurchschnittliche Werte (z > 0.40) sind grün markiert; unterdurchschnittliche Werte (z < -0.40) sind rot markiert; Eckige Klammern signalisieren, dass die Homogenität beeinträchtigt ist (F > 1)
Die inhaltliche Charakterisierung der einzelnen Segmente wird aufbauend auf den finalen Clusterzentren der Clusterzentrenanalysen vorgenommen. Die Tabelle 2-22 stellt die Mittelwerte für die z-standardisierten Segmentierungsvariablen zusammen. Zur weiteren Illustration bildet die Abbildung 2-4 die transformierten, unstandardisierten Werte für die Ausprägungen der Segmentierungsvariablen in den einzelnen Clustern grafisch dar. Eine erste Einschätzung der inhaltlichen Interpretierbarkeit fällt positiv aus: Einem Cluster mit durchgehend negativ ausgeprägten Merkmalen, stehen zwei Cluster mit überwiegend positiven Ausprägungen gegenüber. Letztere unterscheiden sich vor allem in ihrem motorischen Funktionszustand. Daneben können drei Cluster identifiziert werden, die sich mit überdurchschnittlichen bzw. unterdurchschnittlichen Ausprägungen in zwei bis drei spezifischen Merkmalen von den anderen Clustern abgrenzen lassen.
72
100 90 80 70 60 50 M4
40
M3
30
M6 M2
20 10 0
M5 M1 gesamt
Abb. 2-4. Mittelwerte der transformierten Segmentierungsvariablen (Intervall 0 bis 100) für die sechs Segmente im metabolischen Indikationsschwerpunkt (der indikationsspezifische Mittelwert ist als Vergleichslinie eingefügt)
Die gesamte Informationsbasis zur inhaltlichen Beschreibung der sechs Segmente für den metabolischen Indikationsschwerpunkt stellt die Tabelle 2-23 zusammen. Neben den bereits angesprochenen clusterbildenden Merkmalen zeigen sich bei den weiteren Merkmalen vor allem Unterschiede zwischen dem Cluster M6 (mit häufig stark überdurchschnittlich positiven Ausprägungen) sowie dem Cluster M1 (mit häufig unterdurchschnittlich negativen Ausprägungen). Daneben sind vereinzelte ergänzende Informationen aus den Segmentbeschreibungen zu entnehmen, wie z.B. im Bereich des aktuellen Sportverhaltens (unterdurchschnittlich bei M2 und M3), im Bereich der Motive und Ziele (Bekräftigung der geringen zweckorientierten Motivationslage bei M4; Bekräftigung der positiv ausgeprägten Motivationslage in M5), im Bereich des körperlich-motorischen Zustands (unterdurchschnittlich wahrgenommene Trainiertheit bei M2 und M3 sowie überdurchschnittliche ADLFunktionsfähigkeit in M4) oder im Bereich der Gesundheit (negative Ausprägung der Somatisierung bei M2). 73
Tab. 2-23. Übersicht über die Segmentcharakteristiken sowie weitergehenden Segmentbeschreibungen im Vergleich der sechs Segmente sowie Effektgrößen der varianzanalytischen Prüfung von Mittelwertunterschieden
M1
M2
M6
η2
+ ++ +
++ +
.32* .48* .53*
+
++
.44*
+
++
.50*
+
+
+
.60*
+
-
++
.60*
M3
M4
M5
+
[-]
Segmentcharakteristik Motiv Fitness/Gesundheit Planung Selbstwirksamkeit Steuerungskompetenz körperliches Training Affektive Einstellungen Barriere ‚Unsicherheit KörperBewegung‘ Motorischer Funktionszustand
-[--] ---
--
-
--
--
-
-
Segmentbeschreibung: motivational-volitionale Voraussetzungen kognitive Einstellungen zeitliche Barrieren
[-] -
+
.11* .05*
+
.12* .03 .15* .05* .07*
Segmentbeschreibung: Motive und Ziele für Sportaktivität (BMZI)
-
Figur/Aussehen sozialer Kontakt pos. Bewegungserfahrungen
-
+
Ablenkung/Stressabbau Natur-Erleben
[+] +
-
Segmentbeschreibung: Steuerungskompetenz bewegungsbezogene Befindensregulation
--
++
.23*
++
.31*
++
.28*
+ ++ + +
.12* .24* .16* .06*
+ + [+] [+]
.04 .05* .16* .14* .13*
Segmentbeschreibung: körperlich-motorischer Zustand Körperliche Funktionsfähigkeit (ADL) wahrgenommene Trainiertheit
[--]
[-]
--
-
+ -
Segmentbeschreibung: Gesundheit Depressivität Somatisierung psychisches Wohlbefinden Aktivität/Partizipation
[-] --
-
Segmentbeschreibung: Sport- und Bewegungsverhalten Bewegungsaktivität, aktuell Bewegungsaktivität, habituell Sportaktivität, aktuell Sportaktivität, habituell Sportaktivität Kindheit/Jugend
-
+ + -
-
[+] [+]
Segmentbeschreibung: Erwartungen an Bewegungstherapie Kenntnis-/Wissensvermittlung
.04
Anmerkungen. ++ = stark überdurchschnittlich (z ≥ 0.80); + = überdurchschnittlich (z ≥ 0.40); - = unterdurchschnittlich (z ≤ -0.40); -- = stark unterdurchschnittlich (z ≤ -0.80); Zeichen in eckigen Klammern signalisieren, 2 dass die Homogenität beeinträchtigt ist (F > 1); * = p < .05 bei varianzanalytischer Unterschiedsprüfung; η gibt die Effektgröße dieser Unterschiedsprüfung an; graufarbige Zeichen deuten hingegen an, dass der varianzanalytische Mittelwertvergleich statistisch nicht signifikant ist
74
In der Gesamtschau der Informationen zur Segmentcharakteristik und weitergehenden Segmentbeschreibung lassen sich die sechs Segmente folgendermaßen beschreiben: M1: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand und stark wahrgenommener Barriere körperliche Unsicherheit sowie insgesamt sehr geringen motivational-volitionalen Voraussetzungen. Personen dieses kleinsten Clusters weisen häufig negative Ausprägungen aus. Dies betrifft alle segmentbildenden Merkmale von den motivational-volitionalen Voraussetzungen über die aufgabenbezogenen Aspekte (Steuerungskompetenz, Unsicherheit mit Bezug zu KörperBewegung) bis zum motorischen Funktionszustand. Die negativen Ausprägungen werden ergänzt durch weitergehende unterdurchschnittliche Ausprägungen: Der allgemeine Gesundheits- und Befindenszustand ist negativ ausgeprägt, wobei starke Beschwerden vorliegen und das Wohlbefinden beeinträchtigt ist. Daneben werden Sportaktivitäten weder mit positiven Bewegungserfahrungen noch mit einem Natur-Erleben verbunden, so dass Bewegung auch nicht als Mittel zur Befindensregulation eingesetzt werden kann. Entsprechend weist dieses Cluster unterdurchschnittliche Werte im Bereich des Sport- und Bewegungsverhaltens auf. M2: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand und stärker wahrgenommener Barriere körperliche Unsicherheit. Dieses Cluster ist dadurch charakterisiert, dass sich ein gering ausgeprägter motorischer Funktionszustand mit einer starken Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung paart. Dies scheint in Verbindung mit einer starken Beschwerdewahrnehmung zu stehen, die zudem mit der Wahrnehmung eines schlechten Trainingszustands verbunden ist. Diese Konstellation wird dadurch bekräftigt, dass aktuell ein geringeres Ausmaß sportlicher Aktivitäten betrieben wird. M3: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand und negativeren affektiven Einstellungen zur körperlich-sportlichen Aktivität. Die Personen dieses Clusters weisen ebenfalls (wie M2) einen geringeren motorischen Funktionszustand auf. Sie lassen sich darüber hinaus aber durch ihre besondere Motivationslage kennzeichnen, die mit negativen affektiven Einstellungen gegenüber körperlich-sportlichen Aktivitäten, aber vergleichsweise hohem Gesundheitsmotiv für Sportaktivitäten zu beschrei75
ben ist. Angesichts eines als gering wahrgenommenen Trainingszustands und aktuell in der Regel niedrigem Ausmaß sportlicher Aktivitäten, liegt die Motivation für mehr körperlichsportlicher Aktivität also insbesondere in der Verbesserung der körperlichen Gesundheit und Fitness. M4: Personen mit gutem motorischen Funktionszustand und geringerer Barriere körperliche Unsicherheit. Die Personen des vierten Clusters unterscheiden sich gegenüber den ersten drei Clustern nun dadurch, dass sie einen überdurchschnittlichen motorischen Funktionszustand aufweisen und wenig bis keine Unsicherheiten in Bezug auf Körper-Bewegung bestehen. Auffällig ist zudem, dass die Personen normalerweise ein höheres Ausmaß an Bewegungsaktivitäten, nicht aber im Bereich der Sportaktivitäten betreiben. Sie sind demnach normalerweise körperlich aktiv und haben auch eine bessere allgemeine körperliche Funktionsfähigkeit für Alltagsaktivitäten. Vor diesem Hintergrund sehen sie einen vergleichsweise geringeren gesundheitlichen Nutzen durch Sportaktivitäten (sei es auf die körperliche Gesundheit oder auf die Gewichtsregulation bezogen). M5: Personen mit starkem Motiv Gesundheit/ Fitness und insgesamt guten psychischen Voraussetzungen für körperlich-sportliche Aktivitäten, jedoch geringerem motorischem Funktionszustand. Dieses Clusters kennzeichnet sich durch eine breit gestützte Motivbasis für Sportaktivitäten aus (Motiv Fitness/Gesundheit, Figur/Aussehen und pos. Bewegungserfahrungen), die weitere überdurchschnittlich gute motivational-volitionale Voraussetzungen und aufgabenbezogene Einschätzungen für sportliche Aktivitäten ergänzt werden. Im Gegensatz zu M6 (siehe unten) ist der größte Unterschied allerdings, dass ein unterdurchschnittlicher motorischer Funktionszustand vorliegt. M6: Personen mit guten physischen sowie motivational-volitionalen Voraussetzungen. Das durchgehend positiv ausgeprägte Cluster setzt sich zusammen aus Personen mit vergleichsweise guten physischen sowie motivational-volitionalen Voraussetzungen für körperlich-sportliche Aktivität. Diese positive Ausgangslage wird bekräftigt durch einen insgesamt positiveren Gesundheits- und Befindenszustand. Die Motivbasis für einen sportlich aktiven Lebensstil kann sich sowohl auf kognitiv-rationale Aspekte als auch positive affektivemotionale Aspekte (affektive Einstellungen, Motiv Ablenkung/Stressabbau, Motiv positive 76
Bewegungserfahrungen, Natur-Erleben), so dass die Fähigkeit besteht, Sportaktivitäten als Mittel der Befindensregulation einsetzen zu können. Allerdings ist diese Konstellation zwar förderlich für die Aufnahme und Aufrechterhaltung sportlicher Aktivität, doch fallen nicht alle Personen dieses Clusters durch ein überdurchschnittliches Ausmaß sportlicher Aktivitäten auf.
2.3.2.4 Sozidemografische Unterschiede in den Segmenten Die Tabelle 2-24 fasst die Beschreibung der Segmente mit Blick auf soziodemografische Hintergrundvariablen zusammen. Die statistischen Unterschiedsprüfungen zeigen keine überzufälligen Unterschiede zwischen den Segmenten mit Blick auf das Alter (F5;219 = 0.94; p = .45; η2 = .02) und das Geschlecht an (Φ = .20; p = .11). Deskriptiv ist eine leichte Geschlechterspezifik in der Zuordnung zu den Segmenten zu erkennen, insofern mehr Männern in das Segment M4 zugeordnet wurden, das sich durch Personen mit vergleichsweise guten motorischen Funktionszustand und wenig Unsicherheit bezogen auf Körper-Bewegung sowie geringeren Gesundheitserwartungen gegenüber Sportaktivitäten, aber einem höheren habituellen an Bewegungsaktivitäten kennzeichnen ließ. Tab. 2-24. Soziodemografische Merkmale der sechs Segmente im metabolischen Indikationsschwerpunkt
Segment
N
Alter
Geschlecht (%)
M ± SD (in Jahren)
männlich
weiblich
M1
23
50.9 ± 7.6
52.2
47.8
M2
30
52.4 ± 6.5
60.0
40.0
M3
50
51.9 ± 7.4
52.0
48.0
M4
56
51.3 ± 9.2
73.2
26.8
M5
33
54.5 ± 5.4
45.5
54.5
M6
33
51.7 ± 7.3
63.6
36.4
gesamt
225
52.1 ± 7.5
59.1
40.9
77
2.3.3 Segmentbildung: Kardiologischer Indikationsschwerpunkt 2.3.3.1 Analyse von Ausreißern Die Ausreißer-Analyse anhand des Single-Linkage-Verfahrens deutete darauf hin, dass in der Ausgangsstichprobe noch einige Personen mit extremen Werten und/oder untypischen Merkmalskonfigurationen enthalten waren. Es sind überproportionale Anstiege im Verlauf der Fusionswerte bei den Übergängen von 10 auf 9 Cluster, von 4 auf 3 Cluster sowie von 2 auf 1 Cluster festzustellen. Nach detaillierter Analyse der Fälle sowie statistischer Analysen wurde entschieden, die Ausreißer etwas rigider auf eine Anzahl von 9 festzulegen und damit den proportionalen Anstieg beim Übergang von 10 auf 9 Cluster als Entscheidungsbasis zu verwenden (vgl. Tab. 2-25).17 Tab. 2-25. Verlauf der Fusionswerte in der Single-Linkage-Analyse für den kardiologischen Indikationsschwerpunkt (n = 194)
Schritt 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193
Anzahl Cluster 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Fusionswert
Zuwachs
5.457 5.492 5.608 5.880 6.719 6.779 6.860 6.957 7.404 7.728 9.280 9.311 15.714
0.066 0.035 0.116 0.272 0.839 0.060 0.081 0.097 0.447 0.324 1.552 0.031 6.403
Im Einzelnen fällt bei den Personen auf, dass sie (extreme) oder grenzwertige Ausreißer bei einem Merkmal oder mehreren Merkmalen aufweisen (vgl. Tab. 2-26). Dazu kommt überwiegend mindestens ein Merkmal, dass inhaltlich (stark) gegenläufig ausgeprägt ist (z.B. D72: sehr niedriges Motiv Gesundheit/Fitness und hohe Steuerungskompetenz für körperliches Training; oder D-155: hohe Unsicherheit Körper-Bewegung, aber positive affektive Ein17
Eine Ward-Analyse mit 3 Ausreißern (n = 191) ergab bereits bei einer Anzahl von 5 Clustern ein Cluster mit einer Größe von 14 Personen. Bei einer Anzahl von 6 Clustern war diese bereits kleine Gruppe nochmals unterteilt in ein Cluster mit 6 und 8 Personen. Unter diesen Personen waren allein 3 der potenziellen Ausreißer, die bei rigideren Auslegung berücksichtig werden. Inhaltlich hierbei zu berücksichtigen, dass insbesondere die Barriere Unsicherheit Körper-Bewegung bei diesen Ausreißern sehr stark ausgeprägt war.
78
stellung zu körperlicher Aktivität und hohe Kompetenzeinschätzung für die Steuerung körperlichen Trainings). Diese neun Personen werden vor dem Hintergrund der statistischen Kriterien und inhaltlichen Analysen nicht für die Segmentbildung in Betracht gezogen. Gleichwohl bleibt zu berücksichtigen, dass es einzelne Personen gibt, die z.B. eine extrem niedrige gesundheitsorientierte Motivation für das Sporttreiben aufweisen oder für die Bewegung mit einer extremen körperlichen Unsicherheit verbunden ist (und sich aufgrund anderer Merkmalskonstellationen nicht einem der später identifizierten Segmente ähnlich sind). Tab. 2-26. Personen der letzten 9 Fusionierungsschritte der Single-Linkage-Analyse für den kardiologischen Indikationsschwerpunkt mit den Merkmale Motiv- und Zielbereich Fitness/Gesundheit (MZ_FITGES), Planung sportlicher Aktivität (PLAN), verhaltensbezogene Selbstwirksamkeit (SEWI), Steuerungskompetenz für körperliches Training (SKT), affektive Einstellungen (AFFEIN), Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘ (BKU) und motorischen Funktionszustand (FFB-Mot)
Schritt 185 186 187 188 189 190 191 192 193
ID D-107 D-155 D-259 D-133 D-161 D-240 D-81 D-41 D-72
MZ_FITGES 0.83 0.83 0.08 -0.76 -3.15 -1.75 -1.82 -4.48 -4.48
PLAN 1.29 -1.03 -0.13 0.63 -0.58 -2.53 -1.20 -1.03 1.45
SEWI 0.34 -2.57 -2.90 0.99 0.02 -3.22 0.02 0.99 0.99
SKT -1.78 1.56 0.13 -0.59 -0.82 -1.30 -1.54 0.84 2.04
AFFEIN -1.99 1.02 0.98 -3.49 0.87 0.10 -1.24 -2.16 0.77
BKU 1.88 1.47 3.29 -1.01 2.30 1.05 3.54 -0.60 3.12
FFB-Mot 0.07 -1.58 -1.63 1.41 -1.66 -1.66 -0.42 1.25 -1.66
2.3.3.2 Ermittlung der Clusteranzahl für die Segmentbildung Die Clusteranalyse mit dem Ward-Verfahren liefert für die Untersuchungsgruppe mit kardiologischem Indikationsschwerpunkt wiederum erste Hinweise auf eine optimale Clusteranzahl. In Abbildung 2-5 ist optisch zunächst kaum ein ‚Ellbogen‘ in der grafischen Darstellung des Verlaufs der Fehlerquadratsumme zu erkennen. Bei großzügiger Auslegung wären am ehesten bei 4 Clustern sowie mit Abstrichen bei 5 Clustern kleinere ‚Ellbögen‘ im Scree-Plot zu erkennen. Deutlicher lassen sich an der grafischen Darstellung der FQS-Zuwächse relative Anstiege von 6 auf 5 Cluster, von 5 auf 4 sowie von 4 auf 3 Cluster ablesen. Die relativ größten Zuwächse zeigen sich bei den Übergängen von 5 auf 4 Cluster sowie von 4 auf 3 Cluster. Auf dieser Datenbasis lässt sich zunächst schließen, dass eine Clusteranzahl größer als 6 nicht nahe gelegt wird. Darüber hinaus sind am ehesten die 4- und die 5-Clusterlösung zu favorisieren. 79
90
800
80
700
70
600
60
500
50
400
40
300
30
200
20
100
10
0
Zuwachs FQS (k+1)-k
Fehlerquadratsumme (FQS)
900
0 16 15 14 13 12 11 10
9
8
7
6
5
4
3
2
Anzahl der Cluster
Abb. 2-5.Verlauf der Fehlerquadratsumme (Scree-Plot; linke Achse, schwarze Linie) sowie der Zuwächse der Fehlerquadratsumme (Δ (k+1)-k; rechte Achse, graue Linie) für die Ward-Analyse für den kardiologischen Indikationsschwerpunkt (n = 185)
Die Ergebnisse der nachfolgenden Clusterzentrenanalysen mit unterschiedlicher Vorgabe der Clusteranzahl werden für den Vergleich im Hinblick auf die Kriterien der Modellanpassung und Stabilität in Tabelle 2-27 zusammengefasst.
80
Tab. 2-27. Zusammenfassende Darstellung der Modellprüfgrößen für die unterschiedlichen Clusterlösungen für den kardiologischen Indikationsschwerpunkt (n = 185)
Modellanpassung (K3) Anzahl Cluster k
2 3 4 5 6 7 8
ElbowKriterium1
(X) (X)
FQSZuwachs1
Stabilität (K4)
erklärte Streuung η 2k
PREk
.27 .35 .42 .46 .49 .52 .54
.27 .11 .10 .07 .05 .06 .05
(X) X X (X)
Zuordnungsübereinstimmung2 %
ƙ
91.9 83.2 78.9 87.6 .84.9 83.7 80.5
.830 .746 .712 .832 .812 .798 .772
Cluster mit geringer Größe (K8) 0/2 0/3 0/4 1/5 1/6 2/7 2/8
1
Anmerkung. PRE = proportionale Fehlerverbesserung (proportional reduction of error); Indikator aus dem 2 Ward-Verfahren; Übereinstimmung der Fallzuordnung im Vergleich von Ward-Verfahren und k-meansVerfahren
Das Maß der erklärten Streuung zeigt an, dass ab einer Anzahl von 4 Clustern mehr als 40% der Varianz in den Segmentierungsvariablen durch die Cluster aufgeklärt werden können. Erst mit 7 Clustern lässt sich die Hälfte der Varianz in den Segmentierungsvariablen aufklären, wobei jeweils Anstiege von 3-4% pro zusätzlichen Cluster zu verzeichnen wären. Die proportionale Fehlerverbesserung zeigt ein substanzielles Absinken der Fehlerverbesserung nach Cluster 2, 4 und 5, während dies nach der Clusteranzahl 6 und 7 nicht mehr zu beobachten ist. In der Gesamtbetrachtung der Maße für die Modellanpassung wäre − ähnlich wie bei dem Ward-Verfahren − die 4- oder die 5-Clusterlösung zu favorisieren. Bei der 2Clusterlösung ist zwar das deutlichste Absinken der proportionalen Fehlerverbesserung zu beobachten; die erklärte Streuung in den Segmentierungsvariablen ist mit 27% bei Clustern jedoch noch als zu gering einzustufen. Die Stabilitätsindikatoren ergeben im Vergleich der 4- und der 5-Clusterlösung deutliche Vorteile für die 5-Clusterlösung. Sie weist insgesamt den besten ƙ -Wert auf, der als sehr gut einzustufen ist (ƙ = .832). Angesichts dieser Kennwerte scheint ein Cluster mit kleiner Größe (< 10% der Stichprobe) akzeptabel zu sein. Für den kardiologischen Indikationsschwerpunkt wird daher die Bildung von fünf Segmenten als optimale Lösung angesehen. Diese Lösung mit fünf Segmenten wird nun wiederum formal und inhaltlich beschrieben. 81
2.3.3.3 Formale und inhaltliche Beschreibung der 5-Clusterlösung Einen ersten Überblick über die 5 Segmente einschließlich einer Kurzbezeichnung gibt ein Fusionierungsbaum aus dem Ward-Verfahren.18
Abb. 2-6. Übersicht über die 5 Segmente im kardiologischen Indikationsschwerpunkt einschließlich des Fusionierungsbaums aus dem Ward-Verfahren
In formaler Hinsicht weist die 5-Clusterlösung insgesamt eine zufriedenstellende bis gute Homogenität sowie Stabilität auf (vgl. Tab. 2-28, unten). Für 2 der 5 Cluster zeigen sich für jede Segmentierungsvariable kleinere Varianzen innerhalb des Segments als in der Gesamtgruppe (Homogenitätskriterium F < 1). Für das Cluster K2 verbleibt eine leicht größere Streuung innerhalb des Clusters als in der Gesamtgruppe für das Motiv Fitness/Gesundheit (F = 1.05), für das Cluster K3 für die Barriere ,Unsicherheit Körper-Bewegung´ (F = 1.03) und für das Cluster K1 sind Streuungen innerhalb des Clusters für die affektiven Einstellungen (F = 1.34) und Barriere ,Unsicherheit Körper-Bewegung´(F = 1.07) festzustellen. Mit Blick auf die Stabilität der einzelnen Cluster liegt der übereinstimmende Anteil der Fallzuordnung bei den unterschiedlichen Analyseverfahren zwischen guten 85% und sehr guten 100%. Dabei ist auffällig, dass das kleine Cluster K1 trotz der zwei Merkmale mit größerer Varianz innerhalb des Cluster vollständig übereinstimmend zugeordnet werden, so dass die übrigen Merkmale bereits stark charakterisierend sind. 18
Der Fusionierungsbaum ist von rechts nach links zu lesen, insofern er anzeigt, welche Gruppen in den jeweils nächsten Schritten des Ward-Verfahrens fusionieren würden.
82
Tab. 2-28. Kennwerte der formalen und inhaltlichen Beschreibung der einzelnen Cluster der 5-Clusterlösung für den kardiologischen Indikationsschwerpunkt
K1
K2
K3
K4
K5
n=9
n = 40
n = 46
n = 25
n = 65
Mittelwerte der z-standardisierten Segmentierungsvariablen Motiv Fitness/ Gesundheit
0.28
[-0.96]
0.50
0.02
0.41
Planung
-1.82
-0.29
0.24
-1.01
0.69
Selbstwirksamkeit
-2.17
-0.58
0.34
0.21
0.42
-1.45
-0.48
-0.18
-0.98
0.78
[-0.75]
-0.64
0.28
-0.98
0.75
[0.82]
0.58
[-0.06]
-0.42
-0.49
-1.03
-0.40
-0.80
0.79
0.74
2
1
1
0
0
100
86.4
89.2
91.7
84.9
Steuerungskompetenz körperliches Training Affektive Einstellungen Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘ Motorischer Funktionszustand Homogenität Anzahl Variablen F > 1 Stabilität Übereinstimmung %
Die inhaltliche Charakterisierung der einzelnen Segmente wird aufbauend auf den finalen Clusterzentren der Clusterzentrenanalysen vorgenommen. Die Tabelle 2-28 stellt die Mittelwerte für die z-standardisierten Segmentierungsvariablen zusammen. Zur weiteren Illustration bildet die Abbildung 2-7 die transformierten, unstandardisierten Werte für die Ausprägungen der Segmentierungsvariablen in den einzelnen Clustern grafisch ab. Eine erste Einschätzung der inhaltlichen Interpretierbarkeit kann wie folgt festgehalten werden: Einem Cluster mit durchgehend positiv ausgeprägten Merkmalen (K5), stehen zwei Cluster mit überwiegend negativen Ausprägungen gegenüber (K1, K2). Letztere unterscheiden sich vor allem im Bereich der Planung, der Selbstwirksamkeit und der Steuerungskompetenz für körperliches Training. Daneben können zwei Cluster identifiziert werden, die sich durch spezifische überdurchschnittliche Ausprägungen (K3: Motiv Gesundheit/Fitness) oder
83
durch eine spezifische Kombination aus positiven und negativen Ausprägungen hervorheben (K4). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
K5 K2 K3 K1 K4 gesamt
Abb. 2-7. Mittelwerte der transformierten Segmentierungsvariablen (Intervall 0 bis 100) für die fünf Segmente im kardiologischen Indikationsschwerpunkt (der indikationsspezifische Mittelwert ist als Vergleichslinie eingefügt)
Die gesamte Informationsbasis zur inhaltlichen Beschreibung der fünf Segmente für den kardiologischen Indikationsschwerpunkt stellt die Tabelle 2-29 zusammen.
84
Tab. 2-29. Übersicht über die Segmentcharakteristiken sowie weitergehenden Segmentbeschreibungen im Vergleich der 5 Segmente sowie Effektgrößen der varianzanalytischen Prüfung von Mittelwertunterschieden
K1
K2
K3
[--]
+
K4
K5
η2
--
.44* .52* .45*
Segmentcharakteristik
---
-
+ + +
--
-
+
.41*
[--]
-
--
+
.51*
[--]
-
+
+
.26*
--
-
++
+
.55*
Motiv Fitness/Gesundheit Planung Selbstwirksamkeit Steuerungskompetenz körperliches Training Affektive Einstellungen Barriere ‚Unsicherheit KörperBewegung‘ Motorischer Funktionszustand
--
Segmentbeschreibung: motivational-volitionale Voraussetzungen
[-]
kognitive Einstellungen zeitliche Barrieren
.18* .10*
[-]
Segmentbeschreibung: Motive und Ziele für Sportaktivität (BMZI) Figur/Aussehen
[+]
-
sozialer Kontakt
--
pos. Bewegungserfahrungen Ablenkung/Stressabbau Natur-Erleben
-
+
-
.06* .04 .10* .09* .11*
Segmentbeschreibung: Steuerungskompetenz bewegungsbezogene Befindensregulation
--
+
.29*
+
.28*
[+]
.29*
Segmentbeschreibung: körperlich-motorischer Zustand Körperliche Funktionsfähigkeit (ADL) wahrgenommene Trainiertheit
--
-
--
-
+
Segmentbeschreibung: Gesundheit Depressivität Somatisierung psychisches Wohlbefinden Aktivität/Partizipation
[--] [--] --
.12* .16* .15* .10*
Segmentbeschreibung: Sport- und Bewegungsverhalten Bewegungsaktivität, aktuell Bewegungsaktivität, habituell Sportaktivität, aktuell Sportaktivität, habituell Sportaktivität Kindheit/Jugend
----
[+]
[+] [+]
.01 .02 .02 .03 .05
Segmentbeschreibung: Erwartungen an Bewegungstherapie Kenntnis-/Wissensvermittlung
[-]
-
.09*
Anmerkungen. ++ = stark überdurchschnittlich (z ≥ 0.80); + = überdurchschnittlich (z ≥ 0.40); - = unterdurchschnittlich (z ≤ -0.40); -- = stark unterdurchschnittlich (z ≤ -0.80); Zeichen in eckigen Klammern signalisieren, 2 dass die Homogenität beeinträchtigt ist (F > 1); * = p < .05 bei varianzanalytischer Unterschiedsprüfung; η gibt die Effektgröße dieser Unterschiedsprüfung an; graufarbige Zeichen deuten hingegen an, dass der varianzanalytische Mittelwertvergleich statistisch nicht signifikant ist
85
Auf Basis dieser Gesamtschau der Informationen zur Segmentcharakteristik und weitergehenden Segmentbeschreibung lassen sich die fünf Segmente folgendermaßen kennzeichnen: K1: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand und stärker wahrgenommener Barriere körperliche Unsicherheit sowie insgesamt sehr geringen motivational-volitionalen Voraussetzungen aber höherem Motiv Gesundheit/Fitness. Personen des relativ kleinen Clusters charakterisieren sich durch häufig stark unterdurchschnittliche Ausprägungen. Allein die gesundheitsorientierte Motivbasis fällt nicht positiv aus, sondern ist gepaart mit einer Ausrichtung der Sportmotivation auf gesundheitliche Zwecke wie Gewichtsregulation. Ansonsten ist die Gruppe jedoch mit Blick auf die Verhaltensumsetzung und aufgabenspezifische Aspekte stark unterdurchschnittlich zu kennzeichnen. Bei den affektiven Einstellungen und der Unsicherheit mit Bezug auf Körper-Bewegung zeigen sich im Mittel entsprechend stark unterdurchschnittliche Ausprägungen, wobei hier nicht alle Personen gleichermaßen stark negative Ausprägungen aufweisen. Neben diesen ungünstigen psychischen Voraussetzungen sind auch die physischen Voraussetzungen stark unterdurchschnittlich (dies betrifft sowohl die konditionellen Fähigkeiten als auch die Funktionsfähigkeit im Alltag). Des Weiteren grenzt sich dieses Cluster im Bereich Gesundheit und Befinden (insbesondere beim psychischen Wohlbefinden und der Aktivität/Partizipation) negativ von den anderen Clustern ab. K2: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand und stärker wahrgenommener Barriere körperliche Unsicherheit sowie insgesamt geringeren motivational-volitionalen Voraussetzungen. Personen dieses Clusters sind ebenfalls durch mehrere unterdurchschnittliche Merkmalsausprägungen gekennzeichnet. Neben einem erkennbaren Motivationsdefizit für sportliche Aktivität, das insbesondere auf zweckorientierten Gesundheitsnutzen bezogen zu sein scheint (dies ist auch ein substanzieller Unterschied zu K1), liegen weitere Einschränkungen bezogen auf die affektiven Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität und der verhaltensbezogenen sowie den aufgabenbezogenen Aspekten (Steuerungskompetenz, Unsicherheit Körper-Bewegung) vor. Die eher ungünstigen psychischen Voraussetzungen gehen einher mit einem unterdurchschnittlichen motorischen Funktionszustand. Im Vergleich zu den anderen Clustern liegt zusätzlich eine unterdurchschnittliche Erwartung an die Bewegungs86
therapie bei der Kenntnis- und Wissensvermittlung vor, was im Einklang mit der geringeren gesundheitlichen Ausrichtung der Motivation für Sportaktivitäten steht. K3: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand und relativ starkem Motiv Gesundheit/Fitness, sowie geringerer Planung für körperlich-sportliche Aktivitäten und geringeren Steuerungskompetenzen für das körperliche Training. Dieses Cluster kennzeichnet sich durch Personen mit einem stark unterdurchschnittlichen körperlich-motorischen Zustand aus. In Anbetracht dessen ist das zentrale Anliegen der Personen verständlich, Sportaktivitäten als Mittel für die Verbesserung der körperlichen Gesundheit und Fitness anzusehen. Es fällt zudem auf, dass das Sportverhalten teilweise aktuell (krankheitsbedingt) reduziert ist. K4: Personen mit gutem motorischen Funktionszustand und geringerer Planung für sportliche Aktivität sowie negativeren affektiven Einstellungen. Das auffälligste Merkmal dieser Personengruppe ist der vergleichsweise bessere körperlichmotorische Zustand. Zudem ist besonders, dass körperlich-sportliche Aktivitäten keineswegs mit positiven affektiv-emotionalen Zuständen verbunden werden. So sind die affektiven Einstellungen stark negativ ausgeprägt, positive Bewegungserfahrungen werden assoziiert und der Motivbereich Ablenkung/Stressabbau spielt eine geringe Rolle. Positiv ist aber hervorzuheben, dass weniger Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung besteht. Gleichwohl liegen kaum bzw. selten Planungen für regelmäßige Sportaktivitäten vor. K5: Personen mit guten physischen sowie motivational-volitionalen Voraussetzungen. Personen des größten Clusters weisen durchgehend positive Ausprägungen in physischen sowie motivational-volitionalen Voraussetzungen auf. Hervorzuheben ist hierbei die überdurchschnittliche Ausprägung in den zweckorientierten Motivbereichen Fitness/Gesundheit und Ablenkung/Stressabbau, welche durch überdurchschnittliche Steuerungskompetenzen in den Bereichen körperliches Training und bewegungsbezogene Befindensregulation unterstrichen werden. In der Tendenz zeigt dieses Cluster auch das aktivste Sport- und Bewegungsverhalten, wenngleich nicht alle Personen gleichermaßen aktiv sind und eine substanzielle Streuung vorliegt.
87
2.3.3.4 Soziodemografische Unterschiede zwischen den Segmenten Die Tabelle 2-30 fasst die soziodemografischen Verteilungen innerhalb der 5 Segmente aus dem kardiologischen Indikationsschwerpunkt zusammen. Während keine Altersunterschiede vorliegen (F4;180 = 1.23; p = .30; η2 = .02), sind Unterschiede im Hinblick auf die Geschlechterverteilung zwischen den Segmenten auszumachen (Φ = .24; p = .02). Hierbei ist insbesondere das Segment K1 auffällig, insofern diese kleinste Gruppe mit 5 Männern und 4 Frauen besetzt ist. Angesichts der geringen Zellenbesetzung ist hier sicherlich vorsichtig zu interpretieren, doch dieser Befund gibt einen Hinweis, dass Frauen mit einer größeren Wahrscheinlichkeit dem Segment 1 zugeordnet werden, welches sich durch teilweise stark niedrige Ausprägungen im motivational-volitionalen Bereich als auch beim motorischen Funktionszustand kennzeichnet. Tab. 2-30. Soziodemografische Merkmale der fünf Segmente im kardiologischen Indikationsschwerpunkt
Segment
N
Alter
Geschlecht (%)
M ± SD (in Jahren)
männlich
weiblich
K1
9
51.2 ± 6.0
55.6
44.4
K2
40
52.3 ± 5.8
95.0
5.0
K3
46
54.2 ± 6.8
84.8
15.2
K4
25
51.0 ± 6.5
92.0
8.0
K5
65
53.5 ± 7.6
83.1
16.9
gesamt
185
53.0 ± 6.8
85.9
14.1
88
2.3.4 Segmentbildung: Orthopädischer Indikationsschwerpunkt (WS-/RückenErkrankungen) Die Segmentbildung für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt konzentriert sich auf die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden die dem Bereich der Wirbelsäulen- (WS) und Rückenerkrankungen zugeordnet werden können. Dieser Indikationsbereich machte den deutlich größeren Teil der Stichprobe im orthopädischen Indikationsschwerpunkt aus (n = 339). Der zweite Subbereich, in dem Personen mit Knie- und Hüftgelenks-Erkrankungen eingeordnet wurden, sollte zum einen nicht gemeinsam mit den Personen mit WS/Rückenerkrankungen analysiert werden. Zum anderen war die Stichprobengröße zu gering, um eine substanzielle spezifische Analyse durchzuführen (n = 107).
2.3.4.1 Analyse von Ausreißern Der Verlauf der Fusionswerte der Single-Linkage-Analyse für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt WS-/Rückenerkrankungen zeigt im Bereich der letzten 13 Fusionierungsschritte vergleichsweise hohe Distanzzuwächse (vgl. Tab. 2-31). Relativ betrachtet größere Anstiege sind bei den Übergängen von 14 auf 13, 11 auf 10 sowie 5 auf 4 auszumachen. Tab. 2-31. Verlauf der Fusionswerte in der Single-Linkage-Analyse für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt WS-/Rücken-Erkrankungen (n =340)
Schritt 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339
Anzahl Cluster 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Fusionswert
Zuwachs
4.609 4.667 5.407 5.562 5.758 6.409 6.628 6.800 7.040 7.286 7.841 8.786 9.404 9.988 11.993
0.070 0.058 0.740 0.155 0.196 0.651 0.219 0.172 0.240 0.246 0.555 0.945 0.618 0.584 2.005
Aufgrund der relativ hohen Zuwächse wurden die Personen der letzten 13 Fusionierungsschritte genauer in ihren Merkmalsausprägungen betrachtet (vgl. Tab. 2-32). Bei den letzten 89
sechs Fusionierungsschritten zeigen sich jeweils mehrere Auffälligkeiten im Hinblick auf extreme Werte und inhaltlich gegenläufige Werte. So sind Personen darunter, die jeweils mehrere extrem niedrige Werte mit z < -3 aufweisen (F-102, F-184, F-286, F-145). Oder Personen weisen extrem negativ ausgeprägte Werte auf, denen ein inhaltlich gegenläufiger Wert gegenübersteht (S-261: positiver motorischer Funktionszustand; F-577: positive Kompetenzeinschätzung für die Steuerung körperlichen Trainings). Demgegenüber liegt bei den Personen oberhalb des 334. Fusionierungsschritts jeweils nur ein Extremwert bei ansonsten eher moderaten Abweichungen vor [T-30, U-018, F-244, B-42] oder es sind zwei größere Abweichungen zu erkennen, die aber in ein ansonsten inhaltlich plausibles Muster eingebettet sind [T-65; F-377; F-309]. Vor diesem Hintergrund wird die Entscheidung für eine weniger restriktive Selektion von 6 Ausreißern getroffen. Inhaltlich ist festzuhalten, dass die für die Segmentbildung ausgeschlossenen Personen sich durch eine jeweils spezifische Konstellation relativ ungünstig ausgeprägter motivational-volitionaler Voraussetzungen kennzeichnen lassen. Gemeinsames Kennzeichen von 5 der 6 Personen ist beispielsweise, dass sie eine extrem negative affektive Einstellung gegenüber körperlich-sportlicher Aktivität aufweisen. Darüber hinaus unterscheiden sie sich aber substanziell in den anderen extremeren Ausprägungen, so dass sie z. B. nicht adäquat als eigene Gruppe in der Segmentbildung identifiziert werden würden.
90
Tab. 2-32. Personen der letzten 13 Fusionierungsschritte der Single-Linkage-Analyse für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt WS-/Rücken-Erkrankungen mit den Merkmale Motiv- und Zielbereich Fitness/Gesundheit (MZ_FITGES), Planung sportlicher Aktivität (PLAN), verhaltensbezogene Selbstwirksamkeit (SEWI), Steuerungskompetenz für körperliches Training (SKT), affektive Einstellungen (AFFEIN), Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘ (BKU) und motorischen Funktionszustand (FFB-Mot)
Schritt 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339
ID B-42 F-309 F-377 T-30 U-018 F-244 T-65 F-102 F-184 F-286 S-261 F-145 F-577
MZ_FITGES 0.91 0.64 -2.63 -3.72 -3.99 0.91 0.91 -3.45 -2.36 -3.39 0.64 -3.72 -2.36
PLAN 0.27 -1.94 -2.50 0.27 0.27 0.78 -2.62 -2.62 -2.62 -1.94 -0.07 -2.62 0.10
SEWI -3.08 -0.84 -0.84 0.43 0.75 -1.80 1.07 -3.08 -3.71 -1.16 0.43 -3.71 -0.84
SKT -1.29 -2.31 0.24 1.00 0.49 -0.53 -2.57 -0.02 -0.53 -0.53 -2.06 -2.57 2.03
AFFEIN 1.04 0.06 0.88 0.31 0.06 1.05 0.73 0.31 -3.28 -3.23 -3.35 -2.86 -3.26
BKU 1.60 -0.87 -0.87 -0.46 -0.87 3.65 1.60 -0.05 -0.87 1.60 2.83 -0.87 2.83
FFB-Mot -1.57 2.22 -0.18 0.19 1.30 1.02 -1.84 0.56 0.56 -1.76 1.76 -1.39 -0.83
2.3.4.2 Ermittlung der Clusteranzahl für die Segmentbildung Die Clusteranalyse mit dem Ward-Verfahren liefert für die Untersuchungsgruppe mit orthopädischen WS-/Rücken-Erkrankungen verschiedene Hinweise auf eine optimale Clusteranzahl. Der Scree-Plot lässt einen ‚Ellbogen‘ bei 4 Clustern erkennen. Daneben können proportionale Zunahmen im Fusionierungskriterium beim Übergang von 4 auf 3 Cluster und von 6 auf 5 Cluster sowie im geringeren Ausmaß von 9 auf 8 Cluster erkannt werden. Sicher abzuleiten ist daraus zumindest, dass nicht mehr als 9 Cluster und nicht weniger als 4 Cluster favorisiert werden sollten. Das Ward-Verfahren würde in diesem Rahmen eine 4-Clusterlösung oder − mit Abstrichen − eine 6- bzw. 9-Clusterlösung nahelegen (vgl. Abb. 2-8).
91
200
1,600
180
1,400
160 140
1,200
120
1,000
100 800
80
600
60
400
40
200
20
0
Zuwachs FQS (k+1)-k
Fehlerquadratsumme (FQS)
1,800
0 15 14 13 12 11 10
9
8
7
6
5
4
3
2
Anzahl der Cluster Abb. 2-8. Verlauf der Fehlerquadratsumme (Scree-Plot; linke Achse, schwarze Linie) sowie der Zuwächse der Fehlerquadratsumme (Δ (k+1)-k; rechte Achse, graue Linie) für die Ward-Analyse für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt WS-/Rücken-Erkrankungen (n = 334)
In den Ergebnissen der nachfolgenden Clusterzentrenanalysen mit unterschiedlicher Vorgabe der Clusteranzahl zeigen sich nur begrenzt konsistente Befunde für die Favorisierung einer Clusterlösung im Einklang mit dem Ward-Verfahren. In Tabelle 2-33 ist zu erkennen, dass bei der 4-Clusterlösung erst 40% der Streuung in den Segmentierungsvariablen erklärt werden können. Mit jedem Cluster mehr können 2 bis 3% mehr Varianz aufgeklärt werden. Bei einer Clusteranzahl von 7 kann die Hälfte der Streuung in den Segmentierungsvariablen aufgeklärt werden. Demgegenüber spricht das Kriterium der proportionalen Fehlerverbesserung neben der 2-Clusterlösung wiederum für eine 4-Cluster-Lösung als auch im geringeren Maße für eine 7-Cluster-Lösung. Die Stabilitätsindikatoren zeigen allerdings für die 4-Cluster-Lösung schlechtere ƙ-Werte als die Lösungen mit 6 bis 9 Clustern, deren Übereinstimmung als gut (6 und 7 Cluster) bzw. sehr gut (8 und 9 Cluster) bezeichnet werden kann. Die 9-Cluster-Lösung weist jedoch insgesamt 4 Cluster mit geringer Größe auf, wobei ein Cluster nur mit 7 Personen besetzt ist (entspricht 2.1% der Ausgangsstichprobe). Die 8-Cluster-Lösung weist bereits 3 Cluster mit geringer Größe auf. Die Lösungen mit 6 und 7 weisen jeweils 2 Cluster mit geringer Größe auf. Die absoluten Werte liegen hierbei allerdings − aufgrund der größeren Ausgangsstichprobe in diesem Indikationsschwerpunkt − noch zwischen 25 und 30 Personen (entspricht 7.5 bis 8.9% der Ausgangsstichprobe).
92
Tab. 2-33. Zusammenfassende Darstellung der Modellprüfgrößen für die unterschiedlichen Clusterlösungen für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt WS-/Rücken-Erkrankungen (n = 334)
Modellanpassung (K3) Anzahl Cluster k
2 3 4 5 6 7 8 9
ElbowKriterium1
X
FQSZuwachs1
X (X)
(X)
Stabilität (K4)
erklärte Streuung η 2k
PREk
.25 .33 .40 .44 .47 .50 .53 .55
.25 .11 .10 .06 .06 .06 .04 .05
Zuordnungsübereinstimmung2 %
ƙ
84.1 79.3 77.5 72.8 78.1 75.7 78.4 78.4
.673 .690 .694 .657 .728 .712 .749 .749
Cluster mit geringer Größe (K8) 0/2 0/3 0/4 0/5 2/6 2/7 3/8 4/9
1
Anmerkung. PRE = proportionale Fehlerverbesserung (proportional reduction of error); Indikator aus dem 2 Ward-Verfahren; Übereinstimmung der Fallzuordnung im Vergleich von Ward-Verfahren und k-meansVerfahren
Vor dem Hintergrund der weniger eindeutigen vergleichenden Kriterien der Modellanpassung und Stabilität wurden die 6-Clusterlösung sowie die 7-Clusterlösung genauer betrachtet. Es zeigte sich hierbei, dass sich bei der 7-Clusterlösung nochmals 2 relativ homogene Cluster herausbilden, bei denen sich in inhaltlicher Hinsicht substanzielle Unterschiede in der Steuerungskompetenz für körperliches Training und der Planung sportlicher Aktivitäten herauskristallisierten. Unter Berücksichtigung dieser zusätzlichen Informationen wurde letztlich die Entscheidung für eine 7-Cluster-Lösung getroffen, die nachfolgend weiter formal und inhaltlich beschrieben wird.
93
2.3.4.3 Formale und inhaltliche Beschreibung der 7-Clusterlösung Einen ersten Überblick über die sieben Segmente einschließlich einer Kurzbezeichnung gibt wieder ein Fusionierungsbaum.19
Abb. 2-9. Übersicht über die 7 Segmente im orthopädischen Indikationsschwerpunkt einschließlich des Fusionierungsbaums aus dem Ward-Verfahren
In formaler Hinsicht weist die 7-Clusterlösung insgesamt eine zufriedenstellende bis sehr gute Homogenität sowie Stabilität auf (vgl. Tab. 2-34, unten). Für 5 der 7 Cluster zeigen sich für jede Segmentierungsvariable kleinere Varianzen innerhalb des Segments als in der Gesamtgruppe (Homogenitätskriterium F < 1). Für das Cluster R2 verbleibt eine größere Streuung innerhalb des Clusters als in der Gesamtgruppe bei der Selbstwirksamkeit (F = 1.21) und bei den affektiven Einstellungen (F = 1.21). Beim Cluster R1 liegt eine leicht größere Streuung bei der Steuerungskompetenz körperliches Training (F = 1.05) vor. Mit Blick auf die Stabilität der einzelnen Cluster liegt der übereinstimmende Anteil der Fallzuordnung bei den unterschiedlichen Analyseverfahren zwischen zufriedenstellenden 68% und sehr guten 94%.
19
Der Fusionierungsbaum ist von rechts nach links zu lesen, insofern er anzeigt, welche Gruppen in den jeweils nächsten Schritten des Ward-Verfahrens fusionieren würden.
94
Tab. 2-34. Kennwerte der formalen und inhaltlichen Beschreibung der einzelnen Cluster der 7-Clusterlösung für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
n = 25
n = 30
n = 53
n = 56
n = 72
n = 56
n = 42
Mittelwerte der z-standardisierten Segmentierungsvariablen Motiv Fitness/ Gesundheit
0.27
-1.96
-0.06
0.28
-0.03
0.63
0.49
Planung
-0.37
-0.49
-1.05
-0.14
0.13
0.90
0.88
Selbstwirksamkeit
-1.02
[-0.93]
-0.33
-0.45
0.49
0.67
0.83
[-0.96]
-0.35
-0.68
-0.19
-0.21
0.90
1.18
-0.09
[-0.86]
-1.02
0.38
0.21
0.59
0.68
2.16
0.88
-0.13
0.14
-0.49
-0.34
-0.71
-0.78
-0.25
0.14
-0.74
0.65
-0.69
1.30
1
2
0
0
0
0
0
75
90.1
68.4
80.1
73.4
69.2
93.5
Steuerungskompetenz körperliches Training Affektive Einstellungen Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘ Motorischer Funktionszustand Homogenität Anzahl Variablen F > 1 Stabilität Übereinstimmung %
Die inhaltliche Charakterisierung der einzelnen Segmente wird aufbauend auf den finalen Clusterzentren der Clusterzentrenanalysen vorgenommen. Die Tabelle 2-34 stellt die Mittelwerte für die z-standardisierten Segmentierungsvariablen zusammen. Zur weiteren Illustration bildet die Abbildung 2-10 die transformierten, unstandardisierten Werte für die Ausprägungen der Segmentierungsvariablen in den einzelnen Clustern grafisch dar. Eine erste Einschätzung der inhaltlichen Interpretierbarkeit fällt positiv aus: Einem Cluster mit durchgehend positiv ausgeprägten Merkmalen, folgen zwei Cluster mit überwiegend positiven Ausprägungen. Eines dieser Cluster unterscheidet sich entscheidend im Bereich des motorischen Funktionszustands (R6) von den anderen beiden Clustern. Diesen drei Clustern stehen vier Cluster gegenüber, welche sich mit unterdurchschnittlich negativen Ausprägungen in jeweils unterschiedlichen Merkmalskombinationen kennzeichnen lassen.
95
100 90 80 70 60 R6
50
R4
40
R5
30
R2
20
R3
10
R7
0
R1 gesamt
Abb. 2-10. Mittelwerte der transformierten Segmentierungsvariablen (Intervall 0 bis 100) für die sieben Segmente im orthopädischen Indikationsschwerpunkt (der indikationsspezifische Mittelwert ist als Vergleichslinie eingefügt)
Die gesamte Informationsbasis zur inhaltlichen Beschreibung der sieben Segmente für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt stellt die Tabelle 2-35 zusammen. Bei den weiteren Merkmalen zeigen sich vor allem Unterschiede zwischen dem Cluster R7 (mit häufig überdurchschnittlich positiven Ausprägungen) sowie den Cluster R2, Cluster R3 und Cluster R1 (mit einigen unterdurchschnittlich negativen Ausprägungen). Daneben sind ergänzende Informationen aus den Segmentbeschreibungen zu entnehmen, wie z.B. im Bereich der Gesundheit (negative Ausprägung der Somatisierung R4 und R1, negative Ausprägung des psychisches
Wohlbefinden
R5,
negative
Ausprägung
der
Depressivität
und
Aktivi-
tät/Partizipation R1), weitergehende Informationen zur Motivationsbasis für sportliche Aktivitäten (R2, R3, R7) oder eine Bekräftigung des überdurchschnittlichen bzw. unterdurchschnittlichen motorischen Funktionszustand durch die ADL-Funktionsfähigkeit (R4, R5 und R7).
96
Tab. 2-35. Übersicht über die Segmentcharakteristiken sowie weitergehenden Segmentbeschreibungen im Vergleich der 7 Segmente sowie Effektgrößen der varianzanalytischen Prüfung von Mittelwertunterschieden
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
η2
+
+ ++ +
+ ++ +
.53* .47* .46*
++
++
.49*
+
+
.44*
+
.57*
++
.53*
+
.16* .17*
Segmentcharakteristik
-[--]
Motiv Fitness/Gesundheit Planung
--
Selbstwirksamkeit -Steuerungskompetenz körperli[--] ches Training Affektive Einstellungen [--] -Barriere ‚Unsicherheit Körper--Bewegung‘ Motorischer Funktionszustand Segmentbeschreibung: motivational-volitionale Voraussetzungen kognitive Einstellungen [--]
+ +
+ +
zeitliche Barrieren [-] Segmentbeschreibung: Motive und Ziele für Sportaktivität (BMZI) Figur/Aussehen -
+
.05* .02 .14* .03 .07*
[+]
.19*
++
.28*
++
.25*
+ [+] [+] [+]
.12* .13* .13* .12*
+ + + +
SportaktivitätKindheit/Jugend
.05* .03 .06* .14* .02
Segmentbeschreibung: Erwartungen an Bewegungstherapie Kenntnis-/Wissensvermittlung [-]
.06*
sozialer Kontakt
-
pos. Bewegungserfahrungen
-
[+]
+
Ablenkung/Stressabbau Natur-Erleben [-] Segmentbeschreibung: Steuerungskompetenz bewegungsbezogene Befindensregulation Segmentbeschreibung: körperlich-motorischer Zustand Körperliche Funktionsfähigkeit [--] (ADL) wahrgenommene Trainiertheit -Segmentbeschreibung: Gesundheit Depressivität Somatisierung
-
-
+
-
psychisches Wohlbefinden
Aktivität/Partizipation Segmentbeschreibung: Sport- und Bewegungsverhalten Bewegungsaktivität, aktuell Bewegungsaktivität, habituell Sportaktivität, aktuell Sportaktivität, habituell
-
-
[+] +
Anmerkungen. ++ = stark überdurchschnittlich (z ≥ 0.80); + = überdurchschnittlich (z ≥ 0.40); - = unterdurchschnittlich (z ≤ -0.40); -- = stark unterdurchschnittlich (z ≤ -0.80); Zeichen in eckigen Klammern signalisieren, 2 dass die Homogenität beeinträchtigt ist (F > 1); * = p < .05 bei varianzanalytischer Unterschiedsprüfung; η gibt die Effektgröße dieser Unterschiedsprüfung an; graufarbige Zeichen deuten hingegen an, dass der varianzanalytische Mittelwertvergleich statistisch nicht signifikant ist
97
In der Gesamtschau der Informationen zur Segmentcharakteristik und weitergehenden Segmentbeschreibung lassen sich die sieben Segmente zusammenfassend wie folgt darstellen. R1: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand, stärker wahrgenommener Barriere körperliche Unsicherheit und geringerem Zutrauen in die eigene Verhaltensumsetzung. Dieses eher kleine Segment besteht aus Personen mit stark unterdurchschnittlicher Selbstwirksamkeit und starker Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung. Der motorische Funktionszustand ist gering ausgeprägt und wird von den Personen auch als wenig trainiert wahrgenommen. Die Personen sehen sich in der Regel nicht in der Lage, ein körperliches Training eigenständig durchzuführen. Auffällig ist zudem, dass die Personen dieses Segments relativ homogen über Einschränkungen im Bereich des psychischen Gesundheits- und Befindenszustands berichten (erhöhte Depressivität, stärkere Beschwerdewahrnehmung und Beeinträchtigungen bei den Aktivitäten und der Partizipation). Sie haben aktuell wie habituell in der Regel ein geringeres sportliches Aktivitätsniveau. R2: Personen mit sehr geringem Motiv Gesundheit/Fitness für sportliche Aktivitäten, mit Barriere körperliche Unsicherheit sowie insgesamt geringeren motivational-volitionalen Voraussetzungen. Das zweite eher kleinere Segment umfasst Personen, die ebenfalls Unsicherheiten in Bezug auf Körper-Bewegung aufweisen (zwar nicht so stark wie R1, aber doch stark überdurchschnittlich) und zugleich eine geringe Motivationsbasis für Sportaktivitäten zeigen (sowohl gesundheits- und figurorientiert als auch bezogen auf Tätigkeitsanreize im Sinne positiver Bewegungserfahrungen). Die Unsicherheiten in Bezug auf Körper-Bewegung decken sich nicht mit besonderen Auffälligkeiten im körperlich-motorischen Bereich; wenngleich sich die Personen selbst als weniger trainiert wahrnehmen. Darüber hinaus sind auch weitere motivational-volitionale Voraussetzungen niedrig ausgeprägt (Planung sportlicher Aktivitäten, affektive Einstellungen, Selbstwirksamkeit) und Bewegung ist entsprechend wenig als Mittel zur Befindensregulation einsetzbar. Einige der Personen fallen zusätzlich dadurch auf, dass sie kein Interesse an einer Kenntnis- und Wissensvermittlung bezogen auf körperlichsportliche Aktivitäten haben. Sie haben wie R1 in der Regel ein geringeres sportliches Aktivitätsniveau.
98
R3: Personen mit geringeren Steuerungskompetenzen für körperliches Training, negativeren affektiven Einstellungen für körperliche Aktivitäten und geringerer Planung für sportliche Aktivitäten. Personen dieses Segments haben negative affektive Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität und sie verbinden keine positiven Erfahrungen mit Sportaktivitäten. Anders als beim vorherigen R2 liegen sie aber bei zweckorientierten Motivbereichen (Gesundheit, Figur/Aussehen) im Durchschnitt und weisen kein generelles Motivationsdefizit auf. Vielmehr haben sie nur wenige Pläne für weitere Sportaktivitäten, sehen zeitliche Barrieren für regelmäßige Sportaktivitäten und sehen sich nur gering befähigt, körperliches Training zu steuern. Im Einklang mit den negativen affektiven Einstellungen sehen sie in den Sportaktivitäten für sich auch adäquates Mittel zur Befindensregulation. Das positive Befinden ist aber eher unterdurchschnittlich ausgeprägt. R4: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand und positiven affektiven Einstellungen zur körperlich-sportlichen Aktivität. Personen dieses Segments kennzeichnet ein vergleichsweise geringer körperlich-motorischer Zustand, was durch eine erhöhte Beschwerdewahrnehmung begleitet wird. Wenngleich die motivational-volitionalen Voraussetzungen unauffällig sind (die affektive Einstellung ist tendenziell sogar positiv), so trauen sich diese Personen eher weniger zu, sportliche Aktivitäten regelmäßig umzusetzen. R5: Personen mit gutem motorischen Funktionszustand und prinzipiell zuversichtlich für Verhaltensumsetzung bei geringerer Barriere körperliche Unsicherheit. Das größte Segment setzt sich aus Personen zusammen, deren Selbstwirksamkeit für die Verhaltensumsetzung höher ausfällt, und die über keine Unsicherheiten in Bezug auf KörperBewegung berichten. Dabei spielt auch der vergleichsweise bessere körperlich-motorische Zustand eine Rolle. R6: Personen mit starkem Motiv Gesundheit/Fitness und insgesamt guten psychischen Voraussetzungen für körperlich-sportliche Aktivitäten, jedoch geringerem motorischem Funktionszustand.
99
Das größtenteils positiv ausgeprägte Segment setzt sich zusammen aus Personen mit einem starken Motiv Gesundheit/Fitness und insgesamt guten motivational-volitionalen Voraussetzungen für körperlich-sportliche Aktivitäten. Im Gegensatz zu Cluster R5 und Cluster R7 liegt allerdings ein unterdurchschnittlicher körperlich-motorischer Zustand vor. Im Bereich des Sport- und Bewegungsverhaltens fällt auf, dass die Personen eher bei den Sportaktivitäten aktiver sind als andere Personen. R7: Personen mit guten physischen sowie motivational-volitionalen Voraussetzungen. Das durchgehend positive Segment weist (stark) überdurchschnittliche physische Voraussetzungen sowie motivational-volitionalen Voraussetzungen auf. Dieses Segment hat insgesamt im Mittel das höchste Bewegungs- und Sportaktivitätsniveau.
2.3.4.4 Soziodemografische Unterschiede zwischen den Segmenten Im orthopädischen Indikationsschwerpunkt liegen sowohl Unterschiede zwischen den Segmenten beim Alter (F6;327 = 2.78; p = .01; η2 = .05) als auch bei der Geschlechterverteilung vor (Φ = .25; p = .002). Das Segment R3 weist mit 47 Jahren das jüngste Durchschnittsalter auf, während das (durchweg) positiv charakterisierte Segment R7 den höchsten Altersdurchschnitt aufweist (53 Jahre). In zwei Segmenten sind Frauen überrepräsentiert: im Segment R4, das durch eine geringe Selbstwirksamkeit und niedrigeren motorischen Funktionszustand charakterisiert wurde, sowie im Segment R6 (vergleichsweise positive motivationalvolitionale Voraussetzungen, aber geringerer motorischer Funktionszustand) sind ca. 70% Frauen vertreten (vgl. Tab. 2-36).
100
Tab. 2-36. Soziodemografische Merkmale der sieben Segmente im orthopädischen Indikationsschwerpunkt
Segment
N
Alter
Geschlecht (%)
M ± SD (in Jahren)
männlich
weiblich
R1
25
50.8 ± 9.7
52.0
48.0
R2
30
51.2 ± 6.2
53.3
46.7
R3
53
47.1 ± 10.1
58.5
41.5
R4
56
52.5 ± 7.7
26.8
73.2
R5
72
51.1 ± 6.3
51.4
48.6
R6
56
51.6 ± 9.7
30.4
69.6
R7
42
53.3 ± 8.3
57.1
42.9
gesamt
225
51.1 ± 8.5
45.8
54.2
2.3.5 Segmentbildung: Onkologischer Indikationsschwerpunkt 2.3.5.1 Analyse von Ausreißern Die Tabelle 2-37 gibt eine Übersicht über den Verlauf der Fusionswerte bei den letzten Schritten in der Single-Linkage-Analyse für den onkologischen Indikationsschwerpunkt. Für die Identifikation von Ausreißern zeigen sich Hinweise durch überproportionale Anstiege der Fusionswerte insbesondere beim Übergang von 8 auf 7 Cluster sowie von 3 auf 2 Cluster. Der erste überproportionale Anstieg im 150. Fusionierungsschritt (von 8 auf 7 Cluster) wird zum Anlass genommen, diese sieben Personen genauer hinsichtlich ihrer Ausprägungen in den Segmentierungsvariablen zu betrachten.
101
Tab. 2-37. Verlauf der Fusionswerte in der Single-Linkage-Analyse für den onkologischen Indikationsschwerpunkt (n = 157)
Schritt 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156
Anzahl Cluster 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Fusionswert
Zuwachs
4.396 4.532 4.747 4.749 5.039 5.898 6.256 6.471 6.620 6.778 7.644 9.600
0.242 0.136 0.215 0.002 0.290 0.859 0.358 0.215 0.149 0.158 0.866 1.956
Die Tabelle 2-38 stellt die indikationsspezifischen z-Werte der sieben Personen dar. Es lässt sich ablesen, dass alle sieben Personen mindestens einen extremen Wert (z > Ι3Ι) auf einer der Segmentierungsvariablen aufweisen. Diese Extremwerte treten teilweise mit weiteren starken Extremwerten auf (M-156, M-154) oder werden durch mehrere größere negativ ausgeprägte Abweichungen begleitet (M-223, M-371). Zwei Personen haben eine auffällig negative affektive Einstellung gegenüber körperlich-sportlicher Aktivität bei ansonsten eher moderaten Abweichungen (M190, M-199). Eine Person fällt durch eine sehr geringe Selbstwirksamkeit auf, während die anderen Merkmale überwiegend nur gering vom Gruppenmittel abweichen (M-220). Angesichts der statistischen Kennziffern im Fusionierungsverlauf sowie den statistischen Extremwerten und den inhaltlichen Charakteristika werden die Personen als Ausreißer behandelt, um die Gefahr von Verzerrungen in der Segmentbildung zu reduzieren.
102
Tab. 2-38. Personen der letzten 7 Fusionierungsschritte der Single-Linkage-Analyse für den onkologischen Indikationsschwerpunkt mit den Merkmale Motiv- und Zielbereich Fitness/Gesundheit (MZ_FITGES), Planung sportlicher Aktivität (PLAN), verhaltensbezogene Selbstwirksamkeit (SEWI), Steuerungskompetenz für körperliches Training (SKT), affektive Einstellungen (AFFEIN), Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘ (BKU) und motorischen Funktionszustand (FFB-Mot)
Schritt 150 151 152 153 154 155 156
ID M-190 M-199 M-223 M-371 M-154 M-220 M-156
MZ_FITGES 0.26 0.86 -2.74 -1.54 -0.64 -1.24 -3.58
PLAN 0.35 0.17 -0.39 -2.42 -3.16 0.17 -2.78
SEWI 0.74 0.39 -2.42 -1.71 -3.12 -3.12 -3.12
SKT 0.23 -0.03 -2.11 -1.85 -1.33 -0.29 -2.37
AFFEIN -3.03 -3.82 -3.28 -2.23 -2.23 0.67 -3.03
BKU 0.18 -0.81 0.67 3.15 2.16 -0.31 -0.81
FFB-Mot -0.78 -1.34 -1.15 -1.71 -0.22 0.15 -1.71
2.3.5.2 Ermittlung der Clusteranzahl für die Segmentbildung Die Clusteranalyse mit dem Ward-Verfahren zeigt für den onkologischen Indikationsschwerpunkt einen vergleichsweise eindeutigen Hinweis anhand des Elbow-Kriteriums (vgl. Abb. 211). So lässt sich im Scree-Plot vor allem ein Knick bei Cluster 6 ausmachen. Gemessen an den relativen Zuwächsen in der Fehlerquadratsumme ließe sich wiederum neben der 6-
800
100
700
90
80
600
70
500
60
400
50
300
40 30
200
Zuwachs FQS (k+1)-k
Fehlerquadratsumme (FQS)
Clusterlösung auch die 3-Clusterlösung in Betracht ziehen.
20
100
10
0
0 16 15 14 13 12 11 10
9
8
7
6
5
4
3
2
Anzahl der Cluster Abb. 2-11. Verlauf der Fehlerquadratsumme (Scree-Plot; linke Achse, schwarze Linie) sowie der Zuwächse der Fehlerquadratsumme (Δ (k+1)-k; rechte Achse, graue Linie) für die Ward-Analyse für den onkologischen Indikationsschwerpunkt (n = 150)
Die vergleichenden Clusterzentrenanalysen mit unterschiedlicher Vorgabe der Clusteranzahl können insgesamt als Bekräftigung der favorisierten 6-Clusterlösung gesehen werden. Im 103
Vergleich zur 3-Clusterlösung weist sie eine deutlich höhere erklärte Streuung in den Segmentierungsvariablen auf. Ebenso fällt das Absinken der proportionalen Fehlerverbesserung nach der 6-Clusterlösung deutlich prägnanter aus. Der Stabilitätsindikator ƙ zeigt ab einer Anzahl von 5 Clustern auf eine sehr gute Übereinstimmung zwischen den unterschiedlichen Analyseverfahren hin. Somit ist auch die Stabilität der 6-Clusterlösung darauf aufbauend als sehr gut zu bezeichnen. Allerdings zeigen sich bei der 6-Clusterlösung zwei Cluster mit geringer Größe (< 10% der Ausgangsstichprobe). Die absolute Größe der beiden Cluster liegt bei 13 (entspricht 8.7% der Ausgangsstichprobe) bzw. 14 Personen (9.3%), womit die gesetzte Grenze für Cluster geringer Größe jeweils knapp unterschritten wird. Wenngleich die Stabilität durch die teilweise geringe Größe der Cluster beeinträchtigt sein kann, so geben die Kennziffern der Modellanpassung und Stabilität relativ eindeutige Hinweise auf eine Favorisierung der 6-Clusterlösung. Daher fällt die Entscheidung im onkologischen Indikationsschwerpunkt auf die Bildung von 6 Segmenten, die nachfolgend weitergehend formal und inhaltlich beschrieben werden sollen. Tab. 2-39. Zusammenfassende Darstellung der Modellprüfgrößen für die unterschiedlichen Clusterlösungen für den onkologischen Indikationsschwerpunkt (n = 150)
Modellanpassung (K3) Anzahl Cluster k
2 3 4 5 6 7 8 9
ElbowKriterium1
FQSZuwachs1
X
X
X
Stabilität (K4)
erklärte Streuung η 2k
PREk
.28 .37 .44 .49 .54 .57 .59 .61
.28 .13 .11 .09 .10 .05 .05 .04
Zuordnungsübereinstimmung2 %
ƙ
91.3 78.7 77.3 82.0 83.3 84.0 86.0 88.7
.808 .666 .681 .772 .792 .805 .837 .870
Cluster mit geringer Größe (K8) 0/2 0/3 0/4 0/5 2/6 3/7 3/8 4/9
1
Anmerkung. PRE = proportionale Fehlerverbesserung (proportional reduction of error); Indikator aus dem 2 Ward-Verfahren; Übereinstimmung der Fallzuordnung im Vergleich von Ward-Verfahren und k-meansVerfahren
104
2.3.5.3 Formale und inhaltliche Beschreibung der 6-Clusterlösung Einen ersten Überblick über die 6 Segmente einschließlich einer Kurzbezeichnung gibt ein Fusionierungsbaum aus dem Ward-Verfahren.20
Abb. 2-12. Übersicht über die 6 Segmente im onkologischen Indikationsschwerpunkt einschließlich des Fusionierungsbaums aus dem Ward-Verfahren
In formaler Hinsicht weist die 6-Clusterlösung insgesamt eine zufriedenstellende bis sehr gute Homogenität sowie Stabilität auf (vgl. Tab. 2-40, unten). Für 5 der 6 Cluster zeigen sich für jede Segmentierungsvariable kleinere Varianzen innerhalb des Segments als in der Gesamtgruppe (Homogenitätskriterium F < 1). In diesem Fall wird auch von vollkommener Homogenität der Cluster gesprochen, wenngleich eine gewisse Streuung innerhalb der Cluster zu berücksichtigen ist. Für das Cluster O1 verbleibt eine leicht größere Streuung innerhalb des Clusters als in der Gesamtgruppe bei der Selbstwirksamkeit (F = 1.08). Mit Blick auf die Stabilität der einzelnen Cluster liegt der übereinstimmende Anteil der Fallzuordnung bei den unterschiedlichen Analyseverfahren zwischen zufriedenstellenden 73% und sehr guten 100%.
20
Der Fusionierungsbaum ist von rechts nach links zu lesen, insofern er anzeigt, welche Gruppen in den jeweils nächsten Schritten des Ward-Verfahrens fusionieren würden.
105
Tab. 2-40. Kennwerte der formalen und inhaltlichen Beschreibung der einzelnen Cluster der 6-Clusterlösung für den onkologischen Indikationsschwerpunkt
O1
O2
O3
O4
O5
O6
n = 13
n = 18
n = 14
n = 33
n = 40
n = 32
Mittelwerte der z-standardisierten Segmentierungsvariablen Motiv Fitness/ Gesundheit
-0.02
0.18
-1.82
0.04
0.54
0.25
Planung
-0.73
-0.69
-0.23
-0.66
0.65
0.90
[-0.53]
-1.19
0.27
0.04
0.24
0.81
-1.79
-0.44
-0.64
-0.15
0.69
0.79
-1.40
-0.07
-0.13
0.01
0.47
0.60
-0.01
1.77
0.07
-0.24
-0.10
-0.78
-0.37
-0.85
-0.69
0.83
-0.60
1.03
1
0
0
0
0
0
100
81.8
100
72.9
78.3
95.7
Selbstwirksamkeit Steuerungskompetenz körperliches Training Affektive Einstellungen Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘ Motorischer Funktionszustand Homogenität Anzahl Variablen F > 1 Stabilität Übereinstimmung %
Die inhaltliche Charakterisierung der einzelnen Segmente wird aufbauend auf den finalen Clusterzentren der Clusterzentrenanalysen vorgenommen. Die Tabelle 2-40 stellt die Mittelwerte für die z-standardisierten Segmentierungsvariablen zusammen. Zur weiteren Illustration bildet die Abbildung 2-13 die transformierten, unstandardisierten Werte für die Ausprägungen der Segmentierungsvariablen in den einzelnen Clustern grafisch dar. Eine erste Einschätzung der inhaltlichen Interpretierbarkeit fällt wie folgt aus: Zwei Clustern mit überwiegend positiv ausgeprägten Merkmalen, steht ein Cluster mit überwiegend negativen Ausprägungen gegenüber. Die überwiegend positiven Cluster unterscheiden sich hierbei in ihrem motorischen Funktionszustand voneinander. Daneben können drei Cluster identifiziert werden, die sich mit überdurchschnittlichen bzw. unterdurchschnittlichen Ausprägungen in zwei bis drei spezifischen Merkmalen von den anderen Clustern abgrenzen lassen.
106
100 90 80 70 60 50 40
O5 O4 O3
30
O2 O6
20 10
O1 gesamt
0
Abb. 2-13. Mittelwerte der transformierten Segmentierungsvariablen (Intervall 0 bis 100) für die sechs Segmente im onkologischen Indikationsschwerpunkt (der indikationsspezifische Mittelwert ist als Vergleichslinie eingefügt)
Die gesamte Informationsbasis zur inhaltlichen Beschreibung der sechs Segmente für den onkologischen Indikationsschwerpunkt stellt die Tabelle 2-41 zusammen. Bei den weitergehenden Beschreibungen fällt z. B. auf, dass das Segment O3 fast ausnahmslos gering ausgeprägte Motive für Sportaktivitäten aufweist. Zudem weisen einige Segmente relativ homogene Auffälligkeiten bei den Gesundheits- und Befindenszustand auf (insbesondere bei der Somatisierung). Darüber hinaus sind im Mittel relativ große Unterschiede zwischen den Segmenten beim Sport- und Bewegungsverhalten festzustellen.
107
Tab. 2-41. Übersicht über die Segmentcharakteristiken sowie weitergehenden Segmentbeschreibungen im Vergleich der 6 Segmente sowie Effektgrößen der varianzanalytischen Prüfung von Mittelwertunterschieden
O1
O2
O3
O6
η2
++ ++
.46* .55* .44*
+
+
.64*
+
+
.44*
+
.56*
++
.63*
O4
O5
-
+ +
Segmentcharakteristik
--
Motiv Fitness/Gesundheit Planung
[-]
--
Selbstwirksamkeit Steuerungskompetenz körperli-ches Training Affektive Einstellungen -Barriere ‚Unsicherheit Körper-Bewegung‘ Motorischer Funktionszustand -Segmentbeschreibung: motivational-volitionale Voraussetzungen kognitive Einstellungen [--]
++
-
.10* .12*
zeitliche Barrieren [-] [-] Segmentbeschreibung: Motive und Ziele für Sportaktivität (BMZI) Figur/Aussehen --
--
.14* .04 .19* .08* .07
+
.25*
+
.28*
++
.30*
+ + [+]
.13* .24* .07* .11*
+ [+] [+] +
.11* .06 .06 .16* .03
sozialer Kontakt pos. Bewegungserfahrungen
--
Ablenkung/Stressabbau Natur-Erleben Segmentbeschreibung: Steuerungskompetenz bewegungsbezogene Befin-densregulation Segmentbeschreibung: körperlich-motorischer Zustand Körperliche Funktionsfähigkeit [--] (ADL) wahrgenommene Trainiertheit Segmentbeschreibung: Gesundheit Depressivität [-] [-] Somatisierung psychisches Wohlbefinden
-
Sportaktivität, habituell Sportaktivität Kindheit/Jugend
-
[+]
+
+
-
Aktivität/Partizipation Segmentbeschreibung: Sport- und Bewegungsverhalten Bewegungsaktivität, aktuell Bewegungsaktivität, habituell Sportaktivität, aktuell
-
[-]
-
[-]
+
Segmentbeschreibung: Erwartungen an Bewegungstherapie Kenntnis-/Wissensvermittlung [-]
[+] [+]
.05
Anmerkungen. ++ = stark überdurchschnittlich (z ≥ 0.80); + = überdurchschnittlich (z ≥ 0.40); - = unterdurchschnittlich (z ≤ -0.40); -- = stark unterdurchschnittlich (z ≤ -0.80); Zeichen in eckigen Klammern signalisieren, 2 dass die Homogenität beeinträchtigt ist (F > 1); * = p < .05 bei varianzanalytischer Unterschiedsprüfung; η gibt die Effektgröße dieser Unterschiedsprüfung an; graufarbige Zeichen deuten hingegen an, dass der varianzanalytische Mittelwertvergleich statistisch nicht signifikant ist
108
Die Kurzcharakterisierung der sechs Segmente sieht wie folgt aus: O1: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand, geringerer Planung für körperlich-sportliche Aktivitäten und geringeren Steuerungskompetenzen für das körperliche Training sowie negativeren affektiven Einstellungen. Die Personen eines der beiden kleineren Segmente weisen zum einen insbesondere negative affektive Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität auf (entsprechend ist der Motivbereich positive Bewegungserfahrungen gering ausgeprägt) und sie sehen sich nicht befähigt, sportliche Aktivitäten weder auf ein gesundheitswirksames Training noch auf die Regulation des Befindens auszurichten. Sie haben unterdurchschnittlich ausgeprägte Pläne für sportliche Aktivitäten und sind auch beim Bewegungsverhalten im Mittel die Gruppe mit dem geringsten Ausmaß körperlich-sportlicher Aktivitäten. Während ihr körperlich-motorischer Zustand nicht negativ auffällt, ist die Beschwerdewahrnehmung hoch und das Wohlbefinden beeinträchtigt. Der körperliche Trainingszustand wird ebenso schlechter eingeschätzt. O2: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand, stark wahrgenommener Barriere körperliche Unsicherheit und geringerem Zutrauen in die eigene Verhaltensumsetzung sowie geringerer Planung. Das herausstechende Merkmal dieses Segments ist die starke Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung, was in Verbindung mit dem vergleichsweise geringeren motorischen Funktionszustand steht. Im Gegensatz zu O1 sind aber keine derart negativen affektiven Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität festzustellen (die im Durchschnitt liegen). Die Personen dieser Gruppe sind vielmehr dadurch gekennzeichnet, dass ihre Selbstwirksamkeit für regelmäßige Sportaktivitäten stark unterdurchschnittlich ausgeprägt ist. Während die Pläne und die Steuerungskompetenz ebenfalls gering ausfallen, ist die gesundheitsorientierte Motivation für Sportaktivitäten im durchschnittlichen Bereich und Verhältnis zu den anderen negativen Ausprägung eher als positiv zu bezeichnen. Dies mag in Verbindung stehen mit der höheren Beschwerdewahrnehmung und den Einschränkungen in der Funktionsfähigkeit im Alltag. O3: Personen mit geringerem motorischen Funktionszustand und geringeren Steuerungskompetenzen für körperliches Training sowie sehr geringem Motiv Gesundheit/Fitness für sportliche Aktivitäten. 109
Kennzeichnend für die Personen dieses Segments ist insbesondere die Motivationslage, die sowohl für das Motiv Fitness/Gesundheit als auch für die anderen Motivbereiche unterdurchschnittlich ausgeprägt ist (Ausnahme: sozialer Kontakt). Daneben ist der motorische Funktionszustand unterdurchschnittlich und die Befähigung für die Steuerung gesundheitswirksamer als auch befindensförderlicher Sportaktivitäten wird als gering eingestuft. Auffällig ist für dieses Segment im Bereich des Gesundheits- und Befindenszustand, dass depressive Symptomatiken wenig berichtet werden. Das eher gering ausgeprägte Sport- und Bewegungsverhalten (und die geringe Motivation für Sportaktivitäten) stehen also nicht in Verbindung mit psychischen Beeinträchtigungen. O4: Personen mit gutem motorischen Funktionszustand und geringerer Planung für sportliche Aktivität. Personen dieses Clusters weisen einen überdurchschnittlichen körperlich-motorischen Zustand auf und sie gehören auch eher zu den im Alltag bewegungsaktiveren Personen. Ihre Pläne für spezifische Sportaktivitäten sind jedoch geringer ausgeprägt. O5: Personen mit starkem Motiv Gesundheit/Fitness und insgesamt guten psychischen Voraussetzungen für körperlich-sportliche Aktivitäten, jedoch geringerem motorischem Funktionszustand. Im größten Segment überwiegen positiv ausgeprägte Merkmale. Das Cluster kennzeichnet sich durch Personen mit einer hohen Ausprägung des Motivs Gesundheit/Fitness und vergleichsweise intensiver Planung für Sportaktivitäten. Sie stehen der Aufgabe körperliches Training selbst zu steuern positiv gegenüber und konnotieren körperlich Aktivität auch affektiv eher positiv. Allerdings geht dies nicht für alle Personen dieser Gruppe mit einer hohen Selbstwirksamkeit für die Verhaltensumsetzung einher, die noch ausbaufähig ist. Möglicherweise steht dies in Verbindung zu dem aktuell geringer ausgeprägten motorischen Funktionszustand und der höheren Beschwerdewahrnehmung, was zentrale Unterschiede zum nächsten, fast durchgehend positiv ausgeprägten Cluster O6 sind. O6: Personen mit guten physischen sowie motivational-volitionalen Voraussetzungen. Das durchgehend positive Cluster fällt insbesondere durch ihre hohen Werte bei der Planung sportlicher Aktivitäten sowie der Selbstwirksamkeit für sportliche Aktivitäten auf. Dies steht 110
in Zusammenhang mit einem im Mittel vergleichsweise höheren Sport- und Bewegungsausmaß. Im Einklang dazu sind ist auch der körperlich-motorische Zustand vergleichsweise gut.
2.3.5.4 Soziodemografische Unterschiede zwischen den Segmenten Im onkologischen Indikationsschwerpunkt liegen alters- (F5;144 = 4.01; p = .002; η2 = .12) und geschlechtsspezifische (Φ = .38; p = .001) Mittelwertunterschiede in den identifizierten Segmenten vor. Hierbei stellt O1 das im Mittel jüngste Segment dar (53 Jahre) und O2 im Mittel das ältere Segment dar (66 Jahre). Der stark unterdurchschnittliche motorische Funktionszustand im Segment O2 ist damit sicherlich teilweise auch dadurch zu erklären. Das jüngere Segment O1 ist zudem − ähnlich wie das Segment O5 − stärker mit Frauen besetzt. Demgegenüber sind mehr Männer im Segment O3, welches generell geringe Ausprägungen in den Motiven für Sportaktivitäten aufwies. Allerdings ist die Segmentgröße bei O1 und O3 relativ gering, so dass diese prozentualen Geschlechterverteilungen nicht überinterpretiert werden dürfen (vgl. Tab.2-42). Tab. 2-42. Soziodemografische Merkmale der sechs Segmente im onkologischen Indikationsschwerpunkt
Segment
N
Alter
Geschlecht (%)
M ± SD (in Jahren)
männlich
weiblich
O1
13
52.7 ± 13.7
15.4
84.6
O2
18
66.0 ± 10.9
50.0
50.0
O3
14
63.8 ± 11.4
71.4
28.6
O4
33
60.5 ± 10.2
54.5
45.5
O5
40
65.2 ± 8.6
20.0
80.0
O6
32
59.7 ± 9.6
56.3
43.8
gesamt
225
61.9 ± 10.7
59.1
40.9
111
3 Empirischer Teil Studienphase 2 3.1 Fokusgruppe mit Therapeutinnen und Therapeuten Die Fokusgruppen-Interviews fanden mit Therapeutinnen und Therapeuten ausgewählter Rehabilitationseinrichtungen statt: Die zentralen Fragestellungen der FokusgruppenInterviews betrafen die Umsetzbarkeit einer person-orientierten Bewegungs-therapie sowie die inhaltliche Schlüssigkeit der person-orientierten Anteile der Bewegungs-therapie. Auf Grundlage einer Kurzpräsentation des Entwurfs einer person-orientierten Bewegungstherapie wurden pragmatische Aspekte aus der Perspektive der Therapeutinnen und Therapeuten beleuchtet und weitergehende Anregungen für die Passung von Segmenten und Modulen der Bewegungstherapie gewonnen. Die beteiligten Rehabilitationseinrichtungen waren die Salinenklinik (Bad Rappenau), das Therapie-Zentrum Bad Rappenau, die Drei Burgen Klinik (Bad Münster am Stein-Ebernburg), die Rehaklinik Überruh (Isny), das NCT (Heidelberg) und das Reha-Zentrum Böblingen. Die Rekrutierung der Therapeutinnen und Therapeuten verlief nach Anfrage bei beteiligten Kliniken gut. Es wurden jedoch auch bereits bestehende Kontakte genutzt, um von jeder Indikation tatsächlich einen Experten für das Interview zur Verfügung zu haben.
3.1.1 Methodik Die sechs Therapeutinnen und Therapeuten wurden nach Heidelberg eingeladen, um in Form einer Kurzpräsentation den Entwurf einer person-orientierten Bewegungstherapie kennenzulernen: Die sieben Merkmale, die die Differenzierung erlauben (Kap. 2.3), wurden vorgestellt. Zudem wurden am Beispiel der orthopädischen Rückenerkrankungen die unterschiedlichen Segmente und deren Zustandekommen erläutert. Nach intensiver Diskussion entlang des Leitfadens wurde die Gesamtgruppe in indikationsspezifische Kleingruppen aufgeteilt. In den Kleingruppen folgte die Vorstellung der indikationsspezifischen Segmente und die kommunikative Validierung des Konzeptentwurfs. Die wichtigsten Fragen, die in diesen Kleingruppen mit den jeweiligen Experten der entsprechenden Indikation bearbeitet wurden, sind folgender Tabelle zu entnehmen.
112
Tab. 3-1. Leitfragen des Interview-Leitfadens für die indikationsspezifischen Kleingruppen
Leitfrage 1 2
Ist die Segmentbildung verständlich und nachvollziehbar? Sind in den gebildeten Segmenten real existierende Personen erkennbar?
3
Sind die gewählten Merkmale im Hinblick auf die Relevanz für die Bewegungstherapie gut gewählt?
Die Gespräche wurden nach einem Leitfaden (siehe Anhang A) geführt und für eine spätere Auswertung auf Diktiergeräte elektronisch aufgezeichnet. Mit der Auswertungssoftware MAXQDA10 wurden Interviews inhaltsanalytisch ausgewertet.
3.1.2 Ergebnisse Die Ergebnisse zu den oben genannten Fragestellungen stellen sich wie folgt dar: Hauptkategorie 1: Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Segmentbildung wurde in drei der vier Kleingruppen absolut zugestimmt. In einem Gespräch wurde die Frage nicht eindeutig genug angesprochen, um eine Auswertung zu ermöglichen. Ankerbeispiele: Therapeut01: „Ne, wie gesagt... Für mich ist das (Konzept) nachvollziehbar!“ Therapeut02: „Mmmh nein, eigentlich (-) also so jetzt von den Begrifflichkeiten (-) das würde für mich passen.“ Hauptkategorie 2: Erkennen von real existierenden Personen In zwei Gesprächsgruppen (Kardiologie und Orthopädie) konnten alle identifizierten Segmente real existierenden Personen zugeordnet werden. In den beiden weiteren Gruppen wurden jeweils fünf von sechs Segmenten als treffend zugeordnet. In der Onkologie wurde ein Segment nicht ausreichend besprochen, bei den Metabolischen Erkrankungen konnte zu einem Segment tatsächlich keine Person vom Experten zugeordnet werden. Ankerbeispiele: Therapeut04: „Mhm. Haben wir auch. Selten, aber gibt es.“ 113
Therapeut02: „Wenn ich mir da jetzt (-) einfach nochmal das Cluster nehme, dann habe ich jetzt eigentlich aktuell (--) einen Patienten vor Augen.“ Therapeut02: „Also mir würde jetzt so spontan kein Patient einfallen, wo ich sage würde mmh (ÜBERLEGEND): Das trifft auf den zu.“ Hauptkategorie 3: Relevanz der Merkmale für die Bewegungstherapie Bei der Beantwortung der Frage nach der Relevanz der gewählten Merkmale im Hinblick auf die Bewegungstherapie erhielten wir die unterschiedlichsten Rückmeldungen: Ein Experte sah alle gewählten Merkmale als relevant an und empfand auch keine weiteren Erhebungen als notwendig. In einem anderen Experteninterview wurde eine geringere Differenzierung als ausreichend beschrieben. Als zusätzliches Merkmal sollten laut einem Therapeuten die sozialen Faktoren (Resultieren soziale Einbußen durch die Erkrankung?) eine stärkere Berücksichtigung finden. Ankerbeispiele: Therapeut01: „Das sind eben auch Dinge, die ich erlebe, also z.B. diese körperliche Unsicherheit, die erlebe ich schon, auch geäußert.“ Therapeut02: „Vielleicht wären das mir auch einfach zu viele Merkmale. Nein, ich würde nicht so differenziert unterscheiden.“
114
Tab. 3-2. Zusammenfassung der Ergebnisse der Fokusgruppe mit Therapeutinnen und Therapeuten Verständlichkeit/
Erkennen von Personen
Wahl der
Nachvollziehbarkeit
in den Segmenten
relevanten Merkmale
3x
2x
1x
1 x 5 von 6 Segmente erkannt
1 x „geringere Differenzierung würde ausreichen“
1 x nur 5 von 6 Segmente beantwortet
2x
Zustimmung mit Einschränkung
nicht beantwortet
1x
mit Zusatz
1 x „soziale Faktoren berücksichtigen“
3.1.3 Validierung der Segmentbildung Die Ergebnisse der Fokusgruppe mit den Therapeutinnen und Therapeuten sollten eine Feedback-Schleife für den ersten Konzeptionsentwurf darstellen und die Bewertung des Konzepts unterstützen. Die datenbasierte Segmentbildung wurde also von Experten, die täglich in der Praxis aktiv sind, geprüft und bewertet: Neben der generellen Sinnhaftigkeit einer PersonenSegmentierung in der Bewegungstherapie (die einstimmig bestätigt wurde) wurde wie oben beschrieben die Nachvollziehbarkeit und die Verständlichkeit des entwickelten Konzepts untersucht. In drei von vier Gesprächsgruppen wurden diese auch bestätigt. Insgesamt und indikationsübergreifend betrachtet konnten die Experten 22 der 24 Segmente (sieben in Orthopädie, sechs in Onkologie und metabolischen Erkrankungen und fünf in Kardiologie) real existierenden Personen zuordnen. Ein weiteres Segment wurde nicht eindeutig besprochen, wodurch keine Auswertung möglich ist. Und nur in einem einzigen Segment konnte nicht auf Anhieb eine real existierende Person wiedererkannt werden. Bei der Wahl der Segmentierungsmerkmale würde für einen Experten sogar eine weniger ausführlichere Variante genügen. Dagegen wurden „soziale Faktoren“ als zusätzliches Wunschmerkmal genannt.
115
3.2 Interviews mit Rehabilitandinnen und Rehabilitanden 3.2.1 Zielsetzung und Leitfadenerstellung Zielsetzung der Interviews mit Rehabilitandinnen und Rehabilitanden war die kommunikative Validierung der identifizierten Zielgruppensegmente. Die in der Studienphase 1 in einem quantitativen Forschungszugang ermittelten Segmente sollten nun in mündlichen Interviews aus der Sicht von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden beurteilt werden. Die vorliegenden Segmentbeschreibungen (vgl. Anhang D), die mit Hilfe des IT-Tools (vgl. Anhang B) auch individuell bestimmt werden konnten, dienten als Orientierungsrahmen für die Planung des Ablaufs der Datengewinnung durch Interviews sowie für die Erstellung eines Interviewleitfadens. Die Leitfragen sollten zum einen darauf abzielen, individuelle Sichtweise der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden bei der „Konfrontation“ mit den segmentbeschreibenden Merkmalen und individuellen Testwerten zu erhalten. Zum anderen sollten die Interviews dazu genutzt werden, um weitere Merkmale aus patientenorientierter Sicht zu erfassen, die für das Aktivitätsverhalten von Bedeutung sind und nach Möglichkeit für die Bewegungstherapie und dem Ziel einer Förderung des Sport- und Bewegungsverhaltens zu berücksichtigen wären. Darauf aufbauend wurden vier Leitfragen formuliert und den Interviews zu Grunde gelegt (vgl. Tab. 3-3). Mit der ersten Frage sollte die Verständlichkeit des berechneten individuellen Profils geklärt und sichergestellt werden. Die Leitfragen 2 und 3 zielten auf die wahrgenommene Passung der individuellen Testwerte (Frage 2) sowie der Segmentbeschreibung ab, welche auf einem Vergleich mit anderen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden aus dem Indikationsschwerpunkt beruht (Frage 3). Die vierte Frage lenkte den Blick noch einmal über bereits berücksichtigen Merkmale hinaus und fragte nach den Merkmalen, die die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden vermissen, wenn es um ihr Sport- und Bewegungsverhalten geht. Die Leitfragen wurden offen und sprachlich vereinfacht, d.h. auch in kurzen Sätzen formuliert und forderten die Interviewten zum Erzählen auf.
116
Tab. 3-3. Leitfragen des Interview-Leitfadens
1 2 3 4
Leitfrage Ist die Darstellung des für Sie berechneten Profils verständlich? Finden Sie sich in den jeweiligen Merkmalen mit den Ihnen berechneten Werten wieder? Inwieweit trifft die beschriebene Segmentcharakteristik auf Sie zu? Liegen zusätzliche Merkmale, die wir nicht bedacht haben, die aber für Ihr Aktivitätsverhalten relevant sind vor?
3.2.2 Durchführung der Interviews Die Interviews wurden an insgesamt zehn Interviewtagen in vier indikationsspezifischen Rehabilitationseinrichtungen und in einer indikationsgemischten Einrichtung von zwei unterschiedlichen Interviewern durchgeführt. Die Teilnehmenden wurden in den Räumlichkeiten der Rehabilitationseinrichtungen entweder durch die Interviewer am Interviewtag oder vorab durch die Kooperationskliniken durch persönliche Ansprache rekrutiert. Hierbei wurde die Terminabsprache durch die Interviewer direkt mit den Teilnehmern koordiniert oder durch das Klinikpersonal in die Therapieplanung der Teilnehmer integriert. Die Durchführung der Interviews dauerte ca. 45 Minuten pro Teilnehmer. Nach Aufklärung der Interviewpartner bezüglich Datenschutz und Unterzeichnung einer Einwilligungserklärung wurde das Interview in einer ungestörten und vor Mithörern geschützten Räumlichkeit durchgeführt. Der Ablauf für die Teilnehmenden enthielt vier Schritte: - papiergestützte Erfassung der Sport- und Bewegungsaktivität 4-Wochen Recall (aktuell) und normalerweise (habituell) sowie Erfassung der Erwartung an die Bewegungstherapie im Bereich der Kenntnis- und Wissensvermittlung - computerbasierte
Erfassung
der
segmentbildenden
Merkmale
Motiv
Fitness-
Gesundheit, Planung sportlicher Aktivität, Steuerungskompetenz für körperliches Training, affektive Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität, Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung und dem motorischen Funktionszustand (vgl. Kap. 2.1.3). Mithilfe des IT-Tools wurde ein Computerausdruck mit einer individuellen Profillinie erstellt und eine computergestützte Zuordnung zu einem Segment vorgenommen. - Vorstellung der individuellen Profillinie und der Segmentzuordnung durch den Interviewer (vgl. hierzu auch Anhang D). 117
- Durchführung des Interviews entlang der vier Leitfragen. Der Gesprächsverlauf wurde bei diesem Vorgehen durch den Interviewten, soweit er sich auf das Gesprächsthema bezog, bestimmt. War dies nicht der Fall, wurde das Gespräch vom Interviewer auf die Leitfadenfragen zurückgeführt.
3.2.3 Datenerfassung und Transkription Im Anschluss an die Durchführung der Interviews wurde das Tonmaterial wortgetreu transkribiert, ausgenommen waren hierbei einzelne Wörter, deren Verständnis auf Grund von tontechnischen Störungen nicht eindeutig zugeordnet werden konnten. Die Transkripteure orientierten sich hierbei an ein zuvor erstelltes Transkriptionsschemas, das den Umgang mit Dialekten und Unterbrechungen festlegte (vgl. auch Flick, 2007).
3.2.4 Analyse des Materials und Analysesoftware Für die Selektion relevanter Informationen wurde das transkribierte Material reduziert und geordnet. Für diesen Vorgang wurde die strukturierte Inhaltsanalyse nach Mayring (2002) gewählt. Diese Analysemethode hat den Vorteil, dass auch umfangreichere Datenmengen bearbeitet werden können (Flick, 2007). Zentraler Aspekt der strukturierten Inhaltsanalyse bildet ein Kategoriensystem. Aussagen können so auf Übergruppen reduziert und inhaltlich geordnet werden. Die Erstellung des Kategoriensystems wurde induktiv, d.h. aus dem Material heraus vorgenommen (Mayring, 2002). Die Eingabe und Auswertung des Materials erfolgte mit der Analysesoftware MAXQDA 10. Die vier Leitfragen wurden durch die Hauptkategorien Verständlichkeit, berechnete Werte, Segmentcharakteristik und zusätzliche Merkmale ersetzt. Anschließend wurden die gemachten Aussagen den vier Hauptkategorien zugeordnet und weitere untergeordnete Kategorien gebildet.
3.2.5 Stichprobe der Interviews In die qualitative Studie wurden 62 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden der orthopädischen, metabolischen, onkologischen und kardiologischen Rehabilitation eingeschlossen (vgl. Tab. 3-4). Im Vorfeld wurde angestrebt, dass alle Segmente der vier Indikationsschwerpunkte mindestens durch eine Person in der Stichprobe vertreten sein sollten. Dieses Ziel wurde für die metabolischen Erkrankungen (17 Personen aus 6 Segmenten) und die onkologischen Erkrankungen (13 Personen aus 6 Segmenten) erreicht. Für den orthopädischen Indikationsschwerpunkt konnten zwei der sieben Segmente bei 20 Interviews nicht besetzt werden. 118
Hierbei handelte es sich um zwei Segmente, die in Studienphase 1 eher negativ charakterisiert wurden (R1, R2; vgl. 2.3.4). Ähnlich war es im Bereich der kardiologischen Erkrankungen, bei denen das Segment K1 nicht durch einen Interviewpartner besetzt werden konnte. Somit entstammten die Interviewpersonen aus insgesamt 21 der 24 Segmente, die für die vier Indikationsbereiche identifiziert wurden. Tab. 3-4. Indikationsspezifische Übersicht über Segmentgruppen und Interviews mit Rehabilitandinnen und Rehabilitanden
Segment
Orthopädie
1
-
2
metabolische
Onkologie
Kardiologie
3
2
-
-
2
2
2
3
3
4
1
2
4
1
3
3
2
5
5
4
1
6
6
4
1
4
7
7 17
13
gesamt
Erkrankungen
20
12
3.2.6 Ergebnisse Im Folgenden wird das endgültige Kategoriensystem mittels Kurzbeschreibung und Ankerbeispielen dargestellt. Diesen Darstellungen werden direkt zentrale Befunde angeschlossen. Hauptkategorie 1: Verständlichkeit Diese Hauptkategorie zielte auf Aussagen, die im Kontext der Klärung und Sicherstellung der Verständlichkeit des Ergebnisausdrucks und der Schilderungen durch den Interviewer dienten. Ankerbeispiel: PatientU01: „So wie Sie mir das erklärt haben, ja. Also wenn Sie mir das jetzt einfach so vorgelegt hätten, klar dann hätte ich damit nichts anfangen können … aber durch die Erklärung jetzt von Ihnen, ja.“ 119
PatientK04: „Ja, auf jeden Fall.“ Als Ergebnis dieser Leitfrage kann festgehalten werden, dass alle Interviewten die Verständlichkeit bestätigten und sich für den weiteren Interviewverlauf präpariert sahen. Es mussten entsprechend im Nachhinein keine Interviews von den Auswertungen ausgeschlossen werden. Hauptkategorie 2: berechnete Werte In dieser Hauptkategorie finden sich Äußerungen über die subjektive Einschätzung der Teilnehmenden, inwieweit sie sich in den Berechnungen des individuellen Profils der segmentbeschreibenden Merkmale in den durch das IT-Tool erhobenen Merkmalen mit den berechneten Werten wieder finden. Diese Kategorie wurde in zwei Unterkategorien eingeteilt. Unterkategorie 2.1: Übereinstimmung der berechneten Werte Unter diese Kategorie fallen Aussagen, welche eine gute Passung der berechneten Werte und der Selbsteinschätzung der Teilnehmer aufweisen. Ankerbeispiel: PatientS05: „Ja, die Angaben da, die passen eigentlich genau und da finde ich mich genau wieder eigentlich. Muss ich ganz ehrlich sagen“ PatientS01: „Ich finde das passt ganz ordentlich“. PatientS09: „Nein, ich würde sagen, das passt relativ gut so.“ Unterkategorie 2.2: Übereinstimmung mit Einschränkung Diese Kategorie enthält Äußerungen, die eine Zustimmung mit Einschränkung aufweisen, da eine Abweichung der berechneten Werte und der Selbsteinschätzung der Teilnehmer in mindestens einem Merkmal vorliegt. Ankerbeispiel: PatientU05: „Mhm … ich habe eigentlich gedacht, ich hätte eine durchschnittliche Motivation weil ich … motiviert bin was … für die Gesundheit, also dass ich nicht gering motiviert sondern ich bin eigentlich sehr motiviert … also da hätte ich mich eher dann motivierter gesehen.“
120
PatientU07: „Genau diese zwei, diese zwei Sachen, dass sie auf einer Ebene sind … weil eigentlich ist meine affektive Einstellung größer als meine Steuerungskompetenz. Genau, das wundert mich.“ Als Ergebnis für diese Leitfrage kann zusammenfassend festgehalten werden, dass zehn von 62 Teilnehmenden eine Passung mit Einschränkung kommunizierten. Demgegenüber sahen 50 der 62 Personen keine Abweichungen zwischen individueller Einschätzung und den auf Basis der Fragebogen-Antworten berechneten Kennwerten. Die benannten Antworten einschließlich der Richtung der wahrgenommenen Abweichung sind in der Tabelle 3-5 dargestellt. Tab. 3-5. Darstellung der genannten Abweichungen bei den berechneten Werten
Merkmale
subjektive
subjektive
Einschätzung höher
Einschätzung geringer
Motiv Gesundheit/Fitness
1
Planung
2
Steuerungskompetenz körperliches Training
1
affektive Einstellungen
1
Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung
2
motorischer Funktionszustand
1
1
7
3
gesamt
1
Anmerkung. Das Merkmal Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung stellt die subjektive Einschätzung mit höher = mehr wahrgenommenen Barrieren und geringer = weniger wahrgenommenen Barrieren dar.
Sieben der zehn geäußerten Abweichungen beinhalten eine subjektiv höher eingeschätzte Ausprägung bei einem der Merkmale. Das heißt, dass die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sich durch die Fragebogendiagnostik eher unterschätzt sahen. Nur vereinzelt sahen sich die Personen überschätzt (3 von 62 Teilnehmenden). Es kann somit gefolgert werden, dass die Fragebogendiagnostik weitestgehend mit den subjektiven Einschätzungen im Gespräch korrespondiert. Wenn Abweichungen gesehen werden, dann sind die subjektiven Einschätzungen in der Regel höher.
121
Hauptkategorie 3: Segmentcharakteristik Diese Hauptkategorie sammelt alle Äußerungen, die zur Passung der Segmentcharakteristik von den Teilnehmern genannt wurden. Im Unterschied zur zweiten Kategorie bezogen sich die Aussagen auf die Segmentbeschreibungen, die typisch für die Segmentbildung waren und entsprechend auf einem Vergleich zu den anderen Personen aus einem Indikationsbereich beruhen. Diese Kategorie wurde ebenfalls in zwei Unterkategorien aufgeteilt. Unterkategorie 3.1: passende Segmentcharakteristik Diese Kategorie dokumentiert Aussagen, welche die jeweilig zugeordnete Segmentcharakteristik als zutreffend einstuften. Ankerbeispiel: PatientU11: „Auf alle Fälle. 100 prozentig. Doch, da muss ich nicht mal lange überlegen. Das ist so“. Patient S01: „Also vor acht Wochen hätte ich mich da noch nicht gesehen in der Gruppe. Aber bei dem aktuellen Zustand sehe ich mich hier.“ PatientK06: „So sehe ich das jetzt auch und ich erkenne mich da voll wieder, würde ich sagen“ PatientS11: „Doch, im Großen und Ganzen stimmt das.“ Unterkategorie 3.2: Eingeschränkt passende Segmentcharakteristik In dieser Unterkategorie werden Äußerungen gesammelt, die eine Diskrepanz in mindestens einem segmenttypischen Merkmal aufweisen. Ankerbeispiel: PatientU14: „Das ist mir nicht ganz klar, die geringe Steuerungskompetenz. Also um jetzt mir ein körperliches mir ein Trainingsprogramm zu erstellen. Das würde ich aber schon so sehen, dass ich das könnte.“ PatientU02: „Also mir hat jetzt so der allerletzte Schluss hier … das das jetzt soweit runter geht, wundert mich jetzt halt ein bisschen. Dann würde ich jetzt sagen, also da fühle ich mich
122
nicht ganz … mit dem geringen motorischen Funktionszustand … mit einem geringeren, vielleicht so.“ Als Ergebnis für die dritte Leitfrage kann zusammengefasst werden, dass 50 der 62 Teilnehmenden keine Einschränkung bei der wahrgenommenen Passung der Segmentcharakterisierung sahen. Eine eingeschränkt zutreffende Segmentcharakteristik wurde von zehn 21 der 62 Teilnehmer geäußert. Die Tabelle 3-6 fasst die jeweils genannten segmenttypischen Merkmale und die Richtung der Abweichung zusammen. Tab. 3-6. Darstellung der genannten Abweichungen bei der Segmentcharakteristik
Merkmale
subjektive
subjektive
Einschätzung höher
Einschätzung geringer
Motiv Gesundheit/Fitness
1
Planung
3
Selbstwirksamkeit
1
Steuerungskompetenz körperliches Training
1
affektive Einstellungen
1
motorischer Funktionszustand
2
1
9
1
gesamt
Es fällt wiederum auf, dass die Personen sich durch die standardisierte Befragung und die Segmentzuordnung bei einzelnen Merkmalen eher unterschätzt sehen. Da die Segmentcharakterisierung auf einem Vergleich zu anderen Personen aus dem Indikationsbereich erfolgte, scheinen die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden hier auch noch andere Vergleiche heranzuziehen.
21
Bei den zehn Nennungen handelt es sich nicht um die gleichen Personen, die bereits bei den berechneten Werten eine Abweichung kommuniziert haben
123
Hauptkategorie 4: zusätzliche Merkmale Die Hauptkategorie repräsentiert Nennungen, die für das Aktivitätsverhalten der Teilnehmenden relevant sind, jedoch nicht in den Interviews bzw. beim Ausfüllen des computergestützten Fragebogens erwähnt oder abgefragt wurden. Ankerbeispiel: PatientS02: „Das Thema beispielsweise soziales Umfeld und Stressbewältigung … die fehlen hier leider ganz“. PatientK01: „Na, wenn zum Beispiel mein Partner schneller sagen würde … okay ich fahre mit Rad“. PatientS12: „Ja. Also wenn man jetzt zum Beispiel einen Kurs besucht oder ein Fitnessstudio finde ich, ist auch wichtig, was man da für ein Umfeld hat“. PatientD05: „Wie gesagt, so wie bei mir jetzt, durch die unregelmäßigen Arbeitszeiten oder so …der private Hintergrund müsste mehr beachtet werden“. PatientM01: „Ein Merkmal wüsste ich jetzt nicht, das einzige, was mir gestern beim Vortrag aufgefallen ist … da steht drin …man soll so dreimal die Woche Ausdauertraining machen, aber das ist halt immer ein Zeitproblem“.
124
Tabelle 3-7. Darstellung der genannten zusätzlichen Merkmale mit Beispielen
Kategorie
Merkmale
umweltbezogene Kontextfaktoren personbezogene Merkmale
Soziale Unterstützung bzw. soziales Umfeld Wahrnehmung Zeitproblem Kennenlernen neuer Bewegungsangebote Aktivität im Lebensverlauf
Psychischer Zustand
Gesundheitsschaden
N 11 12 4 2
Freude und Aktivierung Stressabbau durch Sport psychisches Wohlbefinden
2 5
Depressivität Diagnosen körperliche Defizite (die nicht durch den Fragebogen erfasst wurden)
3 2
1
2
Beispiel Unterstützung durch Lebenspartner, soziales Umfeld eines Fitnessstudios berufliche und private Belastungen Herausfinden was man gerne machen würde In der Kindheit und Jugendzeit sportlich aktiv, danach inaktiv sportliche Aktivität weil es Spaß macht Sport als Puffer für alltägliche Belastungen Aktuelles psychisches Wohlbefinden, negative Ereignisse Psychischer Zustand, Angstzustände Durchgeführte Operationen körperliche Einschränkungen, die nur eine Körperseite beeinflussen (z.B. Tragen eines Koffers)
Die Ergebnisdarstellung in Tabelle 3-7 macht deutlich, dass die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden durchaus noch weitere Merkmale als relevant erachten, die über die segmentbildenden Merkmale hinausgeht. Sie sehen sich zwar relativ gut durch die Ergebnisse auf Basis der sieben segmentbildenden Merkmale charakterisiert (vgl. Leitfragen 2 und 3). Sie nennen darüber hinaus aber zum einen die Merkmale, die in der Studienphase 1 zur weitergehenden Segmentbeschreibung genutzt wurden (z.B. zeitliche Barrieren, Motivbereich Aktivierung/Freude, psychisches Befinden). Ferner kommen aber auch noch weitere Merkmale zur Sprache, die in der Studienphase 1 nicht berücksichtigt wurden. Hierbei handelt es sich primär um umweltbezogene Kontextfaktoren, wie die soziale Unterstützung oder der soziale Kontext von sportlichen Aktivitäten.
125
4 Diskussion und Konsequenzen für eine person-orientierte Bewegungstherapie Das Forschungsprojekt verfolgte die Zielsetzung wesentlich zur Entwicklung einer personorientierten Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation beizutragen. Als wichtige Entwicklungsschritte wurde hierfür a) eine Auswahl relevanter personaler Merkmale auf Basis theoretisch-konzeptioneller Überlegungen und empirisch-statistischer Kriterien der eingesetzten Erhebungsverfahren getroffen. Sie stellen die Basis für die Diagnostik personaler Voraussetzungen mit Relevanz für die Bewegungstherapie dar, die routinehafte ärztliche und therapeutische Diagnostiken in Rehabilitationseinrichtungen ergänzen und den Fokus auf eine verhaltensorientierte und kompetenzorientierte Bewegungstherapie richten. b) Auf der Basis dieser Auswahl relevanter personaler Merkmale wurde als zweiter Entwicklungsschritt die Identifikation von typischen Konstellationen der personalen Voraussetzungen in den vier Indikationsbereichen WS-/Rückenerkrankungen, metabolische Erkrankungen, kardiologische Erkrankungen und onkologische Erkrankungen vorgenommen. Diese Identifikation typischer Merkmalskonstellationen wurde als Segmentbildung bezeichnet. Diese Segmentbildung und ihre Bedeutung für die Bewegungstherapie wurde im qualitativen Teil der Studie sowohl mit der Sicht von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden „konfrontiert“ sowie in eine Diskussion mit Bewegungstherapeutinnen und -therapeuten gebracht. c) Als Grundvoraussetzung für eine effiziente Diagnostik der personalen Voraussetzungen und für die Realisierbarkeit einer Zuordnung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der Rehabilitationspraxis wurde ein computergestütztes Verfahren zur Erfassung Individueller Personaler Voraussetzungen für die Bewegungstherapie (IPV-BT, Anhang B, E) entwickelt. d) Der vierte Entwicklungsschritt besteht auf der Darstellung von Konsequenzen für eine bedarfsgerechte und stärker auf die relevanten personalen Voraussetzungen sowie die ermittelten Segmente angepasste Bewegungstherapie. Hierzu wurde im Rahmen des Forschungsprojekts u.a. eine Sichtung vorhandener Module der Bewegungstherapie vorgenommen, um sie auf ihre Passung zu den relevanten personalen Voraussetzungen sowie den identifizierten Segmenten zu analysieren. 126
Entlang dieser Entwicklungsschritte soll nachfolgend der Erkenntnisgewinn des Forschungsprojekts kritisch reflektiert und die Bedeutung der Erkenntnisse für die Umsetzung einer person-orientierten Bewegungstherapie in der Rehabilitationspraxis dargestellt werden.
4.1 Auswahl und Messverfahren personaler Voraussetzungen Ein wichtiger Orientierungspunkt für die Auswahl relevanter personaler Voraussetzungen bot das Modell der bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz (Pfeifer et al., 2013; Sudeck & Pfeifer, 2013). Das Modell kann die Grundlage für eine kompetenzorientierte und verhaltensorientierte Bewegungstherapie bieten und kann verschiedene physische und psychologische Perspektiven der konzeptionellen Fundierung von Bewegungstherapie integrieren. Mit Blick auf die Anforderungen, die sich durch das Ziel der Heranführung an gesundheitswirksame und wohlbefindensförderliche Sport- und Bewegungsaktivitäten stellen, werden in dem Modell die drei Teilkomponenten Bewegungskompetenz, Steuerungskompetenz und Selbstregulationskompetenz hervorgehoben. Die Teilfacette der Bewegungskompetenz basiert insbesondere auf den bewegungsbezogenen (motorischen) Fähigkeiten und Fertigkeiten, die in der Bewegungstherapie z.B. durch körperliches Üben und Trainieren adressiert werden können. Die Steuerungskompetenz fußt auf der Anwendung von bewegungs- und gesundheitsbezogenen Wissensbeständen, die für die adäquate Steuerung und Kontrolle körperlicher Belastungen unter den Anforderungen gesundheitswirksamer und wohlbefindensförderlicher Aktivitäten nützlich sind. Die Selbstregulationskompetenz hat ihre Basis in den psychologischen Determinanten einer regelmäßigen Durchführung von körperlichsportlichen Aktivitäten, die aus zahlreichen gesundheits- und sportpsychologischen Arbeiten für die Bewegungstherapie herausgefiltert werden können (z.B. Geidl et al., 2012; Geidl, Hofmann & Pfeifer, 2014). Vor diesem Hintergrund wurde zunächst eine relativ große Bandbreite personaler Merkmale in einer Querschnittserhebung mit jeweils spezifischen Fragebogenverfahren erhoben und auf ihr Potenzial für die Analyse von Heterogenität in der Reha-Zielgruppe sowie für die individualdiagnostischen
Zwecke
analysiert.
In
einer
Kombination
aus
theoretisch-
konzeptionellen Erwägungen und empirisch-statistischen Kriterien der Testgüte wurden sieben Merkmale ins Zentrum der weiteren Entwicklungsschritte gelegt:
127
-
das Motiv Gesundheit/Fitness für Sportaktivitäten, als „Repräsentant“ einer kognitivrationalen Motivationsbasis für sportliche Aktivitäten (primärer Bezug zur Selbstregulationskompetenz),
-
die Planung sportlicher Aktivität und die Selbstwirksamkeit für die Verhaltensumsetzung als volitionale Einflussfaktoren für einen Transfer körperlich-sportlicher Aktivitäten im Anschluss an eine Rehabilitationsmaßnahme (primärer Bezug zur Selbstregulationskompetenz),
-
die affektiven Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität als „Repräsentant“ affektiv-emotionaler Determinanten für regelmäßige körperlich-sportliche Aktivität (Bezug zur Selbstregulationskompetenz),
-
die Kompetenzeinschätzung für die Steuerung körperlichen Trainings als aufgabenbezogener Indikator für die Steuerungskompetenz mit Blick auf gesundheitswirksame körperlich-sportliche Aktivität,
-
die Wahrnehmung der Barriere einer Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung, die sich − wie die Steuerungskompetenz − ebenfalls auf die aufgabenspezifischen Anforderungen körperlich-sportlicher Aktivität bezieht (vgl. auch aufgabenspezifische Selbstwirksamkeit; Higgings et al., 2013),
-
der motorische Funktionszustand auf Basis eines Selbsteinschätzungsverfahrens als Annäherung an eine globale Beschreibung von körperlicher Fitness und Bewegungsfertigkeiten, die in Verbindung zur Bewegungskompetenz im Anwendungsfeld der Rehabilitation stehen.
Darüber hinaus wurden weitere Merkmale für die Segmentbeschreibung weiterverfolgt, wie z.B. das aktuelle und habituelle Sport- und Bewegungsverhalten oder der allgemeine Gesundheits- und Befindenszustand oder weitergehende Motive für sportliche Aktivitäten. Mit Blick auf die Testgüte der eingesetzten Fragebogenverfahren kann zunächst insgesamt ein positives Fazit gezogen werden (Kap. 2.3.1). Nur in wenigen Fällen empfahlen sich die Fragebogenverfahren für die dahinterliegenden Konstrukte nicht für einen Einsatz im Rahmen der Diagnostik im Kontext einer person-orientierten Bewegungstherapie (z.B. Motivbereich Wettkampf/Leistung; kognitive Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität). Die meisten Fragebogenverfahren verfügen hingegen über gute Verteilungseigenschaften und gute interne Konsistenzen im Anwendungsgebiet der medizinischen Rehabilitation. Bei eini128
gen Verfahren hätte zwar die interne Konsistenz angesichts der individualdiagnostischen Zwecke noch besser ausfallen können (z.B. Barriere Unsicherheit Körper-Bewegung); in Abwägung der inhaltlichen Kriterien für die Auswahl als Segmentierungsvariable muss aber die zufriedenstellende Reliabilität dieser Verfahren nicht als substanzielle Einschränkung für den Einsatz im Rahmen einer person-orientierten Bewegungstherapie betrachtet werden. Unabhängig davon unterlag die Auswahl der sieben Merkmale dem Dilemma, das einem person-orientierten (Forschungs-)Zugang immanent ist (vgl. Kap. 1.4): einerseits ein möglichst breites Merkmalsbündel im Sinne der ganzheitlichen Person-Charakterisierung einbeziehen zu wollen und andererseits eine testökonomisch erforderliche Konzentration auf zentrale Personmerkmale vornehmen zu müssen. Die Auswertungen zur Konstruktvalidität der Fragebogenverfahren für die sieben Segmentierungsmerkmale lassen diesbezüglich das Fazit ziehen, dass sich die Merkmale auf Basis ihrer Erhebungsverfahren substanziell voneinander abgrenzen lassen (Kap. 2.2.3) und jeweils eine Beziehung zum Sport- und Bewegungsverhalten aufwiesen (vgl. Kap. 2.2.4). Gleichwohl ist die Auswahl immer in Bezug auf eine bestimmte Anwendungssituation bzw. Fragestellung zu bewerten, die hier in der Entwicklung einer person-orientierten Bewegungstherapie besteht. Die Anwendungssituation bedingte eine Konzentration auf wesentliche Facetten einer bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz mit Blick auf ein gesundheitswirksames und wohlbefindensförderliches Sport- und Bewegungsverhalten. Wenn es hingegen allein um eine spezifische Planung eines körperlichen Trainings und der Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit ginge, wären andere Schwerpunkte zu setzen. Für eine spezifische Trainingsplanung ist das Selbsteinschätzungsverfahren für den motorischen Funktionszustand unzureichend. Stattdessen benötigt es validierte, objektive Testverfahren zur Erfassung von Ausdauer, Kraft, Koordination etc. Wenn es aber um eine kompetenzorientierte Charakterisierung der Gesamtperson geht, war es einerseits wichtig, die körperlichmotorischen Voraussetzungen nicht außer Acht zu lassen. Andererseits kann hierfür bereits die Statusdiagnostik anhand eines Selbsteinschätzungsverfahrens ausreichend zwischen den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden differenzieren.
129
4.2 Inhaltliche und methodische Aspekte der Segmentbildung und Segmentbeschreibung Die
eingesetzten
Clusteranalysen
zur
Segmentbildung
stellen
explorativ-
strukturentdeckende Auswertungsverfahren dar, die Aussagen über Subgruppen innerhalb einer bestimmten Grundgesamtheit treffen sollten. Aus diesem Grund wurde für die einzelnen Indikationsbereiche eine substanzielle Stichprobengröße von mindestens n = 150 angestrebt, die nach Möglichkeit aus mindestens zwei Rehabilitationseinrichtungen stammen sollten. Für die Teilgruppe der Hüft- und Kniegelenkserkrankungen im Rahmen der orthopädischen Rehabilitation konnte dieser Stichprobenumfang nicht realisiert werden, so dass auf eine Segmentbildung angesichts einer kritischen Übertragbarkeit möglicher Gruppierungen verzichtet wurde. Zudem konnte für die onkologischen Erkrankungen lediglich eine Rehabilitationseinrichtung rekrutiert werden, so dass hier klinikspezifische Besonderheiten in ihrer Bedeutung für die Stichprobenzusammensetzung nicht ausgeschlossen werden können. Diese Aspekte der Rekrutierung betreffen mögliche Einschränkungen der externen Validität der Ergebnisse der Segmentbildung. In diesem Kontext ist ferner zu konstatieren, dass explorative Untersuchungsergebnisse grundsätzlich einer konfirmatorischen Prüfung zugeführt werden sollten. Daher wäre prinzipiell eine Bestätigung der Ergebnisse der Segmentbildung anhand einer Kreuzvalidierung in einer zweiten, nach Möglichkeit repräsentativen Untersuchungsgruppe in den jeweiligen Indikationsbereichen wünschenswert. Auf der anderen Seite können die (explorativen) Befunde bereits wichtige Grundlagen für eine person-orientierte Bewegungstherapie liefern. So kann argumentiert werden, dass bei einer Abweichung von einer repräsentativen Stichprobe weniger die identifizierten typischen Merkmalskonstellationen betroffen sind als vielmehr der jeweilige Anteil der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, die den einzelnen Untersuchungsgruppen zuzurechnen ist. So haben die Clusteranalysen z.B. für den onkologischen Erkrankungsbereich und den kardiologischen Indikationsbereich eine Verteilung hervorgebracht, die die größten Anteile der Personen in die Segmente mit vergleichsweise positiv charakterisierten personalen Voraussetzungen erkennen ließen (21% in O6 bzw. 35% in K5), während eher negativ charakterisierte Segmente im Anteil geringer ausfielen (9% in O1 bzw. 5% in K1). Demgegenüber liegen für die WS/Rückenerkrankungen und die metabolischen Erkrankungen, deren Auswertungen mit den größten Untersuchungsgruppen vorgenommen werden konnten, die größten Anteile bei den 130
Segmenten im „mittleren Bereich“ (also z.B. 22% in R5, 17% in R4 bzw. 25% in M4, 22% in M3). Diese Ergebnismuster könnten einen Hinweis auf Verzerrungen in der Rekrutierung der Teilnehmenden im kardiologischen und onkologischen Indikationsbereich darstellen, insofern Personen mit günstigen personalen Voraussetzungen überrepräsentiert sind. Dies sollte aber nicht mit einer verzerrten Identifikation der typischen Merkmalskonstellation im Sinne der inhaltlichen Beschreibung der Segmente gleichgesetzt werden. Vielmehr müsste in einer repräsentativen Stichprobe zum einen geprüft werden, in welchem Grad die Segmente wieder zu entdecken sind. Hierfür scheinen die substanziellen Stichprobengrößen positive Erwartungen zuzulassen. Die Größenordnungen in den Segmenten wären allerdings weitergehend zu prüfen. Eine zusätzliche Einschränkung dieser Studie müsste in dieser Prüfung ebenfalls berücksichtigt werden: So konnten Personen ohne deutsche Staatsangehörigkeit nur in geringem Maße in die Studie einbezogen werden, wofür wesentlich die deutschsprachigen Fragebogenverfahren verantwortlich zu machen sind. Prinzipiell kann − mit den genannten Einschränkungen − davon ausgegangen werden, dass sich zukünftige Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, für die die generierten Ergebnisse von Bedeutung sind, nicht wesentlich von der Studien-Untersuchungsgruppe unterscheiden und eine angemessene Generalisierbarkeit vorliegt. Im Rahmen der explorativen Analysen und der Beurteilung der Güte der Segmentbildung ist insbesondere wichtig, die Kriterien für die Segmentbildung offen zu legen (vgl. hierzu Kap. 2.3.1). Auf diese Weise sollte hier mit möglichst großer Transparenz die Entscheidung für die Anzahl der Segmente in den einzelnen Indikationsbereichen begründet werden. Dabei sind die Kennziffern für die Modellgüte einschließlich der Heterogenität zwischen den Segmenten und der Homogenität innerhalb der Cluster insgesamt als zufriedenstellend bis gut zu bezeichnen. Mit Blick auf die Heterogenität zwischen den Clustern ist insgesamt zu betonen, dass die Cluster bei allen Segmentierungsmerkmalen relativ große Anteile der Varianz aufklären konnten. Dies trifft insbesondere auch auf den motorischen Funktionszustand zu, bei dem man eine Untergewichtung in Relation zu den psychischen Merkmalen hätte befürchten können. Weiter darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass der person-orientierte Zugang auf die Identifikation von Subgruppen innerhalb der Reha-Zielgruppe ausgelegt war. Aus methodischen 131
Gründen müssen daher Personen aus den Auswertungen ausgeschlossen werden, deren Werteprofil einen extremen Ausreißer darstellen. Inhaltlich handelt es sich demnach um Personen, die − im Hinblick auf die Verhaltensorientierung der Bewegungstherapie − als einzelne Fälle mit extrem ungünstigen Voraussetzungen in die Rehabilitation kommen. Sie weisen damit Voraussetzungen auf, die eine Beeinflussung des Sport- und Bewegungsverhaltens schwerer und aufwändiger machen dürften. Diese Personen müssten bewegungstherapeutisch vermutlich besondere Aufmerksamkeit erfahren, die jenseits der regulären (gruppenbasierten) Verfahren bei intensiver individueller Motivationsarbeit beginnen müssten. Der Ausschluss ist somit nicht nur methodisch, sondern auch inhaltlich begründet, wenn es um die Planung einer person-orientierten Bewegungstherapie auf Basis von Subgruppen mit ähnlichen personalen Voraussetzungen geht. Die Auswertungen der qualitativen Interviews mit den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden haben darüber hinaus gezeigt, dass bei einem relativ großen Anteil eine gute Passung durch die Charakterisierung durch das individuelle Werteprofil und die Segmentzuordnung wahrgenommen wurde. Etwa 80% der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sahen keine relevanten Abweichungen von ihrer individuellen Sicht auf ihre personalen Voraussetzungen für die Bewegungstherapie. Allerdings sollte das weitere Spektrum der segmentbeschreibenden Merkmale nicht gänzlich außer Acht gelassen werden. So vermissten einige Rehabilitandinnen und Rehabilitanden die explizite Berücksichtigung z.B. des Gesundheits- und Befindenszustands oder weiterer Motiv- und Zielbereiche für Sportaktivitäten (z.B. Stressabbau durch Sport). Dies war mitunter ein Grund dafür, das IT-Tool um eine erweiterte Version mit allen segmentbeschreibenden Merkmalen zu ergänzen (siehe unten). Es bleibt aber weiter der Bereich der umweltbezogenen Kontextfaktoren unberücksichtigt, auf den einzelne Personen aber als relevanten Einflussfaktor für ihr Aktivitätsverhalten hinwiesen (vgl. Kap. 3.2: z.B. soziales Umfeld der Sportaktivität, soziale Unterstützung). An dieser Stelle bleibt das Dilemma in der Anwendung des person-orientierten Ansatzes, dass aus konzeptionellmethodischen Gründen nicht immer alle unter Umständen relevanten Merkmalsbereiche berücksichtigt werden können.
132
4.3 Computergestützte Erfassung personaler Voraussetzungen Zur Unterstützung der Realisierbarkeit einer Diagnostik personaler, bewegungstherapierelevanter Voraussetzungen wurde ein computergestütztes Inventar zur Erfassung individueller Handlungsvoraussetzungen für die Bewegungstherapie (IPV-BT) begleitend zu den anderen Entwicklungsschritten entwickelt. Es ist darauf ausgerichtet, zu Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme eingesetzt zu werden und Informationen über den individuellen Status bewegungstherapie-relevanter Merkmale zu generieren und eine Zuordnung zu einem der Zielgruppen-Segmente vorzunehmen. Das Kernverfahren stützt sich auf die sieben Merkmale, die für die Segmentzuordnung zwingend erfasst werden müssen (Anhang B). Darüber hinaus ist es möglich, das erweiterte Spektrum der personalen Voraussetzungen, die in diesem Projekt zur weiteren Segmentbeschreibung genutzt wurden, individuell zu ermitteln. Die wichtigsten Ergebnisse werden in einer Ergebnisdatei grafisch und textlich aufbereitet und für den direkten Ausdruck zur Verfügung gestellt (Anhang E). Die Zielgruppe dieser Ergebnisdarstellung sind Ärztinnen und Ärzte sowie Therapeutinnen und Therapeuten, die zuvor mit dem indikationsspezifischen Vorgehen und den Ergebnissen im Rahmen der Entwicklung einer person-orientierten Bewegungstherapie vertraut gemacht wurden. Für die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, auf die die Darstellung nicht ausgerichtet ist, würde eine umfangreiche Erläuterung erforderlich sein, wie dies im Rahmen der qualitativen Studie durchgeführt wurde. Für den Einsatz der computergestützten Diagnostik ist aktuell ein Computer mit Internetzugang erforderlich, der von den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu Beginn der Rehabilitation zum Ausfüllen der Fragebogenverfahren genutzt werden kann. Bestenfalls steht ein Drucker zur Verfügung bzw. eine entsprechende Verbindungsmöglichkeit.
4.4 Prinzipien der Konzeption und Umsetzung einer person-orientierten Bewegungstherapie Für die bedarfsgerechte Gestaltung im Kontext einer person-orientierten Bewegungstherapie ist es bedeutsam, die Möglichkeiten einer angepassten Bewegungstherapie zu eruieren. Dieser Entwicklungsschritt bezieht sich zum einen auf die Passung von Bausteinen der Bewegungstherapie auf die personalen Voraussetzungen der in den verschiedenen Segmenten 133
beschriebenen Personengruppen (Kap. 4.4.1; Passung von Bausteinen der Bewegungstherapie). Zum anderen ist zu reflektieren, welche Umsetzungsstrategien für eine stärker personorientierte Bewegungstherapie denkbar sind (Kap. 4.4.2, Aspekte der Realisierbarkeit in der Rehabilitationspraxis).
4.4.1 Passung von Bausteinen der Bewegungstherapie Aufbauend auf der einleitend dargebotenen schematischen Darstellung einer personorientierten Bewegungstherapie (vgl. Abb. 1-4, S. 16) ist für die Therapiegestaltung eine größtmögliche Anpassung der Therapieinhalte und Methoden auf die personalen Voraussetzungen unter den Bedingungen der Rehabilitationseinrichtungen anzustreben. Die Abbildung 4-1 konkretisiert diesen Gedankengang am Beispiel der fünf Segmente aus dem kardiologischen Indikationsbereich. Ausgehend von den fünf ermittelten Segmenten in der kardiologischen Reha-Zielgruppe lässt sich ein spezifischer Bedarf mit Blick auf die hinderlichen und förderlichen Faktoren im Bereich der personalen Voraussetzungen bestimmen. Dieser Bedarf bezieht sich auf die sieben Segmentierungsmerkmale, die ins Zentrum einer kompetenz- und verhaltensorientierten Bewegungstherapie gestellt wurden (vgl. Abb. 4-1). Im Einzelnen wären dies der Motiv- und Zielbereich Fitness/Gesundheit (1), die Planung sportlicher Aktivität (2), die Selbstwirksamkeit (3), die Steuerungskompetenz für körperliches Training (4), die affektiven Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität (5), die wahrgenommene Unsicherheit in Bezug auf KörperBewegung (6) sowie der motorische Funktionszustand (7). Diese Merkmale sind dabei als Ergänzung zu ärztlichen Diagnosen im Bereich des Gesundheitsschadens zu sehen sowie in Abstimmung mit ggf. weiteren routinehaften Assessments in einer Rehabilitationseinrichtung zu bringen.
134
Passung von Segmenten und Modulen der Bewegungstherapie
Segment
„Bedarf“
K2
K1
K4
K5
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
6
4
5
6
4
5
6
4
5
6
4
5
6
7
7
Kombination passender Module
K3
1 2 3
n ...
7
1 2 3
n ...
7
1 2 3
n ...
7
1 2 3
n ...
Bausteine der Bewegungstherapie mit 1 bis n Modulen
Abb. 4-1. Schematische Darstellung der bedarfsgerechten Passung von Segmenten in der Reha-Zielgruppe und Module der Bewegungstherapie (am Beispiel des kardiologischen Indikationsbereichs; rot hinterlegte Felder deuten auf unterdurchschnittliche Ausprägungen hin; grüne Felder dagegen auf Ressourcen. Ein fett gezeichneter Rahmen beschreibt ein besonders auffälliges Merkmal)
Die Therapieplanung und -gestaltung versucht darauf aufbauend das Therapieangebot auf diese personalen Voraussetzung zumindest in Teilen anzupassen. Bausteine der Bewegungstherapie (z.B. Geidl et. al, 2010; Huber, 2010; Pfeifer, 2007) werden in einer adäquaten Kombination zusammengestellt, so dass Defizite nach Möglichkeit abgebaut und bewegungstherapeutische Angebote auf vorhandene Ressourcen abgestimmt werden. Beispielhaft kann dies an bestehenden Bausteinen der Bewegungstherapie verdeutlicht werden, die zielorientiert auf die Stärkung bestimmter personaler Voraussetzungen ausgerichtet sind (vgl. Tab 4-1).
135
Tab. 4-1. Ausgewählte Beispiele der Passung von Bausteinen der Bewegungstherapie auf Merkmale der Segmentcharakteristik
Merkmal der Beispielhafte Module Quelle Segmentcharakteristik Motiv K13 Bedeutung eines gesundheitsorientierten Krafttrainings Geidl Gesundheit/Fitness für die Funktionsfähigkeit im Alltag A13 Gesundheitsförderliche Effekte eines Ausdauertrainings Geidl H4 Muskulatur - der Schlüssel zur Fitness Huber Planung
Selbstwirksamkeit
Steuerungskompetenz körp. Training
affektive Einstellung
B2 Bewegungsplanung zur Weiterführung körperlicher Aktivität am Wohnort A12 Bewegungsmöglichkeiten im Alltag entdecken W10 Integration der Bewegung in den Alltag B3 Möglichkeiten zur Handlungskontrolle E2 Selbstwirksamkeitserfahrung Fit5 Körperliche Aktivität im Alltag fördern und die Wirkung beurteilen können A6 Verbesserung der Intensitätssteuerung und Selbsteinschätzung A10 Vermittlung von Wissen zu den indikationsspezifischen Belastungsnormativen (Dauer, Intensität, Häufigkeit)
Geidl Geidl Huber Geidl Huber Pfeifer Geidl Geidl
SK1 Vermittlung von Handlungswissen zur Trainingssteuerung Pfeifer eines eigenständigen Trainings der Kraftausdauer und Kraft der stabilisierenden Rumpfmuskulatur S5 Spiele zur Steigerung von Kreativität und Fantasie Geidl S6 Aktivierender und freudvoller Stundenausklang Geidl B5 Stimmungsmanagement
Barriere Unsicherheit A4 Intensitätssteuerung über das subjektive BelastungsempKörper-Bewegung finden H12 Bewegung in den Alltag integrieren motorischer K3 Übungssammlung: Übungen mit dem eigenen KörpergeFunktionszustand wicht A11 Bewegungsformen zur Verbesserung der Ausdauer BK1-BK5 Aufbau von Bewegungskompetenz
Geidl Geidl Huber Geidl Geidl Pfeifer
Anmerkung. Die Quellen für die vorhandenen Bausteine der Bewegungstherapie beziehen sich hier exemplarisch auf Geidl et al. (2010), Pfeifer (2007) und Huber (2010)
Für die vorhandenen Bausteine der Bewegungstherapie ist festzustellen, dass einige der segmentcharakterisierenden Merkmale besser und andere schlechter adressiert werden können. Während für den motorischen Funktionszustand diverse Module gut beschrieben und dokumentiert sind, ist gerade für die Beeinflussung affektiver Einstellungen gegenüber körperlicher Aktivität sowie den Abbau von Unsicherheit in Bezug auf Körper-Bewegung noch Entwicklungsarbeit zu leisten. Zudem ist der Grad der Evidenzbasierung vorliegender 136
Module der Bewegungstherapie höchst unterschiedlich. So kann die Evidenz von Modulen zur Veränderung des motorischen Funktionszustands als gut bis sehr gut bewerten werden (vgl. zsfd. Pfeifer et al., 2010). Ebenso ist der Evidenzgrad von Techniken der Verhaltensänderung zur Beeinflussung der Planung sportlicher Aktivitäten oder der Selbstwirksamkeit mittlerweile als gut zu bezeichnen (vgl. Geidl et al., 2012). Demgegenüber steht eine Evaluation z.B. von Bausteinen zur Förderung der Steuerungskompetenz weitestgehend aus.
4.4.2 Aspekte der Realisierbarkeit in der Rehabilitationspraxis Unter der Annahme, dass eine höhere Person-Orientierung nicht nur für die Therapieplanung bedeutsam ist, sondern auch einen entscheidenden Einfluss auf den langfristigen und nachhaltigen Erfolg der Rehabilitation haben kann, können die gewonnenen Erkenntnisse einen wichtigen Beitrag zur Qualitätsentwicklung in der ambulanten und stationären Rehabilitation liefern. Es stellen sich jedoch Fragen der Realisierbarkeit einer stärker personorientierten Bewegungstherapie unter den Bedingungen der Rehabilitationspraxis. So basieren bewegungstherapeutische Inhalte bisher vielfach primär auf trainingswissenschaftlichen Erkenntnissen und orientieren sich an vorhandenen infrastrukturellen Gegebenheiten der Rehabilitationseinrichtungen. Dies erschwert möglicherweise die praktische Verwertbarkeit der Erkenntnisse. Allerdings können die Einschätzungen aus den Interviews mit Therapeutinnen und Therapeuten in dieser Hinsicht positiv aufgenommen werden. Sie verweisen letztlich aber auch darauf, dass die Anbindung an bestehende bewegungstherapeutische Konzepte in Rehabilitationseinrichtungen entscheidend ist. Zur Erörterung der Aspekte der Realisierbarkeit soll eine Strukturierung genutzt werden, die bereits im Abschlussbericht des Projektes zur Passung der Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation in Abhängigkeit von Bewegungsverhalten und Patientenpräferenzen (Huber, 2011) eingeführt wurde (Abb. 4-2). Ausgehend vom Patienten im Zentrum der bewegungstherapeutischen Bemühungen wird dabei zwischen einer methodischen, didaktischen und organisatorischen Differenzierung unterschieden.
137
Abb. 4-2. Differenzierungsebenen in der Bewegungstherapie
Eine person-orientierte Bewegungstherapie geht zunächst von einer individuellen Bedarfsfestellung beim einzelnen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden aus. Die Ergebnisse der Studie machen deutlich, dass substanzielles Potenzial für eine Differenzierung auf Basis der einbezogenen personalen Voraussetzungen im Sinne der ICF vorliegt, das weit über körperlich-motorische Voraussetzungen hinausgeht und in Ergänzung dazu betrachtet werden müsste. Der Grad der Differenzierung in der Bewegungstherapie kann darauf aufbauend eher niedrigschwellig auf der Ebene der methodischen und/oder inhaltlichen Differenzierung angesiedelt sein oder zunehmend aufwändig in einer Kombination aus organisatorischer und inhaltlicher Differenzierung realisiert werden. Eine niedrigschwellige Umsetzung der Person-Orientierung würde prinzipiell die Informationen über einzelne Rehabilitandinnen und Rehabilitanden im Prozess der bewegungstherapeutischen Versorgung nutzen. So ist erstens denkbar, dass das bewegungstherapeutische Team entsprechende Informationen über die Teilnehmenden in den bereits bestehenden Angeboten der Bewegungstherapie erhält (z.B. im Therapieplan der Therapeutinnen und Therapeuten) und sie auf spezifische Besonderheiten der jeweiligen Teilnehmenden methodisch eingehen (z.B. indem sie den Grad der Wissensvermittlung oder die Betonung von Selbstwirksamkeitserfahrungen während einer medizinischen Trainingstherapie variieren). Grundsätzlich bedarf dies einer Schulung des bewegungstherapeutischen Teams, die sie für 138
die Heterogenität zwischen den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sensibilisiert und ein Verständnis für die indikationsspezifischen Segmente sicherstellt sowie Möglichkeiten der inhaltlich-methodischen Differenzierung vorbereitet (vgl. Kap. 4.4.1). Bewegungstherapeutische Ziele und Inhalte ließen sich somit besser an die personalen Voraussetzungen anpassen und mit dem großen Spektrum bewegungstherapeutischer Interventionen gezielt adressieren. Es handelt sich gewissermaßen um eine Anpassung bereits bestehender Angebote der Bewegungstherapie, was möglicherweise aber schon eine Erweiterung der didaktischmethodischen Ausrichtung einzelner Bewegungstherapeutinnen und -therapeuten bedeuten kann. Die therapeutischen Einschätzungen im Rahmen der Fokusgruppen sind allerdings als positiv zu werten, wenn es in dieser Hinsicht um die Umsetzbarkeit und den erwarteten Nutzen einer niedrigschwelligen Umsetzung des Ansatzes geht. Zudem sind die charakterisierten Segmente den Praxisakteuren nicht unbekannt, was auf eine hohe Anschlussfähigkeit hinweist (vgl. Kap. 3.1). Eine zweite Möglichkeit könnte direkt bei der individuellen Therapieplanung ansetzen, in dem in Kenntnis der identifizierten personalen Voraussetzungen und der Segmentzuordnung das Therapieangebot im Rahmen der bestehenden Angebote individuell festgelegt wird. Die Therapiezuweisung, z.B. durch den Arzt/Ärztin zu Beginn der Rehabilitation, würde entsprechend unter Kenntnis des Ergebnisausdrucks für den einzelnen Rehabilitanden erfolgen. Dadurch könnten sich Schwerpunktsetzungen in der bewegungstherapeutischen Versorgung ergeben, die systematisch eine didaktische Differenzierung auf Basis der Erkenntnisse zu unterschiedlichen Segmenten in der Reha-Zielgruppe stärken würde. Für diese Umsetzungsstrategie ist ebenfalls eine Schulung erforderlich, die neben dem bewegungstherapeutischen Team auch die Personen umfasst, die für die Therapiezuweisung zuständig sind. Eine dritte Möglichkeit umspannt darüber hinaus die organisatorische Differenzierung, insofern sie bei der Bereitstellung spezifischer Therapiebausteine für bestimmte Segmente der indikationsspezifischen Reha-Zielgruppe beginnt und bis zu bestimmten Therapiepfaden für einzelne Segmente reichen könnte. In diesem Fall wäre die (computergestützte) Segmentzuordnung Ausgangspunkt der Therapieplanung, der sich eine didaktisch-methodische Entwicklung bzw. Anpassung von bewegungstherapeutischen Modulen anschließt. Dies würde beispielsweise auch ermöglichen, bestimmte Segmente mit relativ ungünstigen personalen
139
Voraussetzungen intensiver zu beraten. Dieser Ansatz insgesamt geht davon aus, dass die Zielerreichung in homogeneren Gruppen effizienter möglich ist.
5 Fazit Die Möglichkeiten zur Umsetzung von Prinzipien einer person-orientierten Bewegungstherapie haben deutlich gemacht, dass Ansätze der Differenzierung mit unterschiedlichem Aufwand und auf unterschiedlichen Ebenen ansetzen können. Wenngleich eine organisatorische Differenzierung sicherlich am umfangreichsten einer person-orientierten Bewegungstherapie gerecht werden würde, so ist unter den Bedingungen der Rehabilitationspraxis eine ‚pragmatische‘ Differenzierung unter Berücksichtigung der Klinik-Ressourcen unausweichlich. Es ist deshalb auch eine empirische Frage, inwieweit die Umsetzung einer personorientierten Bewegungstherapie, die auf verschiedenen Graden der Diagnostik, Segmentierung und Maßschneiderung in der Bewegungstherapie aufbaut, zu einem Mehrwert in der Erreichung von bewegungstherapeutischen Zielen führt. Die diesem Projekt zu Grunde liegende Annahme ist, dass insbesondere die Zielsetzung einer nachhaltigen Hinführung zu körperlich-sportlichen Aktivität von der Umsetzung person-orientierten Ansätze profitiert. Die empirische Prüfung dieser Annahme im Kontext der medizinischen Rehabilitation steht allerdings aus, so wie dies auch für andere Formen der Patientenorientierung zu konstatieren ist (vgl. Härter, 2010). Zukünftige Forschung muss deshalb auch für ein individualisierteres Vorgehen unter den Bedingungen der Rehabilitationspraxis zeigen, dass -
eine Förderung bewegungsbezogener Gesundheitskompetenzen besser gelingt,
-
eine nachhaltigere Bindung an körperliche Aktivität wahrscheinlicher wird,
-
eine geringere Morbidität aufgezeigt werden kann und
-
die Arbeitsfähigkeit sowie die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben als übergeordnete Zielsetzung der Rehabilitation profitieren können.
Eine Evaluation person-orientierter Ansätze ist angesichts der angesprochenen Aspekte der Realisierbarkeit nicht nur auf die Frage der Wirksamkeit zu reduzieren, die den rehabilitativen Mehrwert bestimmt. Mit Blick auf Aspekte der Implementation sind auch weitere Fragen in die Evaluation einzubeziehen: -
Wie lässt sich die person-orientierte Bewegungstherapie möglichst ressourcenneutral implementieren? 140
-
Wie lässt sich die person-orientierte Bewegungstherapie mit den Vorgaben der KTL verbinden?
-
Wieviel Anpassung herkömmlicher Konzepte braucht eine stärker person-orientierte Bewegungstherapie?
-
Lassen sich auch indikationenübergreifende Elemente konzipieren?
Letztlich gilt es, das Potenzial person-orientierter Ansätze für einen systematischeren Umgang mit der Heterogenität in den personalen Voraussetzungen von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu eruieren und zu nutzen und damit dem Einfluss personaler Faktoren auf den Rehabilitationserfolg im Einklang mit einem Grundgedanken der ICF gerecht(er) zu werden.
141
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149
7 Anhang Anhang A: Gruppeninterview mit Bewegungstherapeutinnen und -therapeuten
Ablaufplan und Leitfaden 1. Einleitende Fragen Heterogenität
Wie stark sind Unterschiede in den Voraussetzungen vorhanden, mit denen RehaPatienten in der Klinik ankommen? ; Beschreiben Sie uns bitte Ihre Erfahrungen?
Sind diese Unterschiede körperlicher Art? ; Welches Spektrum ist hier vorhanden?
Sind diese Unterschiede psychischer Art? ; Welches Spektrum ist hier vorhanden?
Sind diese Unterschiede motivationaler Art? ; Welches Spektrum ist hier vorhanden?
Liegen diese Unterschiede in der Erfahrung mit körperlich-sportlicher Aktivität? ; Welches Spektrum ist hier vorhanden?
Differenzierung
Wie gehen Sie in der Praxis mit diesen Unterschieden derzeit um?
Sind die angesprochenen Unterschiede als störend für Therapieablauf und -erfolg zu betrachten?
Beschreiben Sie uns bitte Ihre Einschätzung: Ist der derzeitige Umgang mit den unterschiedlichen Voraussetzungen für Sie als Therapeut befriedigend?
PAUSE
150
Erläuterung der Cluster in den Indikationen in Kleingruppen 2a. Fragen zur inhaltlichen Segmentierung (zunächst in Kleingruppe)
Ist die Vorstellung der Segmente für Sie verständlich und nachvollziehbar?
Erkennen Sie in den unterschiedlichen Segmenten, Personen aus Ihrer Rehabilitationspraxis wieder?
Gibt es Segmente, die Sie vermissen und die noch zusätzlich auftauchen sollten?
Gibt es zusätzliche Segmente, die wir nicht bedacht haben? ; Welche sind das Ihrer Meinung nach? ; Gibt es überflüssige Segmente? ; Welche sind das Ihrer Meinung nach?
Wie ist Ihr Eindruck insgesamt: Sind Segmente zu eng bzw. zu weit gefasst? Sind die richtigen personalen Voraussetzungen ausgewählt worden (körperliche, psychische, motivationale Merkmale)?
2b. Fragen der passenden Bausteine der Bewegungstherapie:
Wenn Sie sich die Segmente im Einzelnen anschauen: In welchen Segmenten würde sie spezifische Zielsetzungen der Bewegungstherapie für sinnvoll erachten? Welche Zielsetzungen würden Sie schwerpunktmäßig verfolgen?
Welche Inhalte und Methoden fallen Ihnen aus der Rehabilitationspraxis ein, um die ggf. spezifischen Zielsetzungen in einzelnen Segmenten zu verfolgen? [bei Bedarf kann hier auch der Modulkatalog zur Hilfe genommen werden]
An welchen Stellen sehen Sie Bedarf, Bausteine der Bewegungstherapie weiterzuverfolgen?
Wo sehen Sie Schwierigkeiten, auf personale Voraussetzungen in den vorgestellten Segmenten einzugehen? [ggf. erst im Bereich 3, wenn die Äußerungen weniger inhaltlichmethodisch als vielmehr praktisch-organisatorischer Art sind]
PAUSE
151
2c) Zusammenfassende Vorstellung der Ergebnisse aus den Kleingruppen in der Großgruppe Die Gruppen werden gebeten, die indikationsspezifischen Besonderheiten der Segmentierung aus Ihrer Sicht vorzustellen und die wesentlichen Diskussionspunkte zur inhaltlichen Segmentierung (2a) sowie zur Frage nach den spezifischen Zielsetzungen und Bausteinen (2b) zusammenzufassen
3. Praktisch-organisatorische Fragen:
Welche Freiheitsgrade sehen Sie allgemein, um Elemente eines Konzepts personorientierter Bewegungstherapie in der Rehabilitationspraxis umzusetzen?
Welche Strategien für eine Implementation halten Sie für sinnvoll? Was ist aus Ihrer Sicht zu bedenken (Barrieren, Förderfaktoren für eine Implementation)?
Z.B. Ist eine Befürwortung seitens des medizinischen Fachpersonals v.a. Ärzte zu erwarten?
Würden Sie sagen, dass Bewegungstherapeuten im Allgemeinen die Voraussetzungen und Qualifikationen mitbringen, um eine person-orientierte und verhaltensorientierte Bewegungstherapie umzusetzen, wie sie in den Grundzügen hier vorgestellt wurde?
Benötigen die einzelnen Segmente besondere Betreuungsmodalitäten? Praktikabilität heterogener Gruppengrößen? Leidet Therapie unter den Gruppenzuordnung?
Welche Informationen halten Sie im Rahmen eines Handlungsleitfadens für Rehabilitationskliniken für notwendig, um Elemente der person-orientierten Bewegungstherapie möglichst effektiv und nachhaltig umsetzen zu können?
ENDE
152
Anhang B: Inventar zur Erfassung personaler Voraussetzungen einer Bewegungstherapie (IPV-BT) Berechnungs- und Eingabegrundlage des IPV-BT Die Berechnungs- und Eingabegrundlage des IPV-BT stellen die sieben segmentbildenden Merkmale mit den jeweiligen Items (vgl. Tab. 7-1 & Kap. 2.2) dar. Tab. 7-1. Übersicht der Eingabegrundlage - Segmentierungsmerkmale mit den jeweiligen Items Segmentierungsmerkmale
Items
Motiv Fitness /Gesundheit Planung Selbstwirksamkeit Steuerungskompetenz kör- perliches Training
-
-
Affektive Einstellungen -
Warum treiben Sie Sport bzw. warum würden Sie Sport treiben? - um mich in körperlich guter Verfassung zu halten - vor allem um fit zu sein - vor allem aus gesundheitlichen Gründen - vor allem um Beschwerden und Krankheiten vorzubeugen - um körperlichen Beschwerden entgegenzuwirken Ich habe bereits konkret geplant, … wie ich sportlich aktiv sein werde … wann ich sportlich aktiv sein werde … wo ich sportlich aktiv sein werde … wie oft ich sportlich aktiv sein werde … wie ich weiterhin sportlich aktiv sein werde, auch wenn ich mich gesundheitlich eingeschränkt fühle … wie ich weiterhin sportlich aktiv sein werde, auch wenn ich mehrmals aussetzen muss … wie ich trotz meiner Verpflichtungen und Interessen sportlich aktiv sein werde … wie ich weiterhin sportlich aktiv sein werde, auch wenn einmal etwas dazwischen kommt Was trauen Sie sich bezüglich Ihrer sportlichen Aktivität zu? - ich traue mir zu, mit einer sportlichen Aktivität neu zu beginnen - ich traue mir zu, eine einmal begonnene sportliche Aktivität über ein paar Monate hinweg weiterzuführen - ich traue mir zu, mit einer regelmäßigen sportlichen Aktivität nach einer längeren Pause wieder anzufangen - Ich bin in der Lage eine Trainingsbelastung gut auf meine körperliche Verfassung anzupassen - Ich weiß, wie ich mit körperlichem Training meine Ausdauerleistung am besten steigern kann - Wenn ich muskulär verspannt bin, weiß ich genau, wie ich mit körperlicher Aktivität etwas dagegen tun kann - Ich kann Signale meines Körpers (Puls, Atemgeschwindigkeit) sehr gut nutzen, um die Höhe der körperlichen Belastung einzuschätzen und zu regulieren - Wenn ich meine Gesundheit durch die Kräftigung der Rumpfmuskulatur (Rücken, Bauch) fördern möchte, traue ich mir zu, die richtigen Übungen auszuwählen - Ich weiß worauf ich bei meinem Körper achten muss, damit ich mich körperlich nicht über- oder unterfordere Wenn ich daran denke körperlich aktiv zu sein, dann fühle ich mich … - nicht entspannt äußerst entspannt - nicht zufrieden äußerst zufrieden - nicht froh äußerst froh
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Barriere Unsicherheit KörperBewegung
-
motorischer Funktionszustand (FFB-Mot-Kurzversion)
-
- Eine sportliche Aktivität kommt für mich aus gesundheitlichen Gründen nicht in Frage - Ich bin mir unsicher ob meine körperlichen Fähigkeiten und Fertigkeiten für sportliche Aktivitäten ausreichen - Ich habe Angst, dass ich mich bei einer sportlichen Aktivität verletze - Ich befürchte, dass sportliche Aktivitäten meiner Gesundheit schaden könnten Können sie … … einen schweren Einkaufskorb (8kg) über mehrere Etagen tragen … zwei Kilometer schnell gehen („walken“) ohne auszuruhen … auf einem Stuhl sitzend mit den Händen den Boden erreichen … auf einem Bein stehen, ohne sich festzuhalten (mind. 15 sec.) … aus der Rücklage ohne Hilfe den Oberkörper aufrichten (Situp) … einen Kilometer ohne Pause joggen … aus dem Stand (Knie gestreckt) mit den Händen den Boden erreichen … einen Purzelbaum … zwei schwere Koffer über mehrere Etagen tragen … 30 min ohne Pause joggen (ca. 5 km) … im Stehen mit dem Kopf die getreckten Knie berühren … mit Abstützen über einen 1m hohen Zaun springen
Grafische Darstellung des computergenerierten Outputs Durch die Umrechnung der Merkmalsausprägungen auf die Skala 0 bis 100 wird das individuelle Ergebnis (in rot) zusammen mit dem Mittelwert der Indikation (in blau) und dem Mittelwert des zugeordneten Segments (in grün) wie in der nachfolgenden Abbildung zu sehen dargestellt (Abb. 7-1).
154
Abb. 7-1. Bsp. eines computergenerierten Profils der ersten Version
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Anhang C: Fragebogen der Studienphase I [elektronisches Dokument]
Anhang D: Indikationsspezifische Segmentierung der Zielgruppe [elektronisches Dokument]
Anhang E: IPV-BT (Version 2.0) Ergebnisdatei [elektronisches Dokument]
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