Disability Mainstreaming

Die Teilhabeorientierung der medizinischen Rehabilitation Referat im Rahmen des Rehabilitationswissenschaftlichen Seminars an der Universität Würzburg am 8.11.2006 in Würzburg

Schulrecht

SGB V

SGB VIII

SGB IX

von Harry Fuchs, Düsseldorf SGB II, SGB III

SGB VI

Arbeitsrecht

SGB XI

15.11.2006

Vorbehalt abweichender Regelungen - § 7 SGB IX Neuorientierung der Rehabilitation und Teilhabe durch das SGB IX (Paradigmenwechsel)




Ziel der Rehabilitation ist nicht mehr nur die Erlangung der individuell bestmöglichen physischen und psychischen Gesundheit sondern - die Förderung der Selbstbestimmung und der gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie die Vermeidung von Benachteiligungen 15.11.2006

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Nur die Zuständigkeit und die Voraussetzungen richten sich nach dem spezifischen Recht der Rehabilitationsträger (Satz 2) Im Übrigen ist für Rehabilitations- und Teilhabeleistungen grundsätzlich das SGB IX maßgebend (Satz 2) Der angebliche Vorrang des spezifischen Rechts ist begrenzt auf „Abweichendes in den jeweiligen Leistungsgesetzen“ Es gibt aber nur wenige abweichende Regelungen (z.B. § 10 SGB VI, die spezifische Aufgabenstellung der Unfallversicherung oder das Vertragsrecht des SGB XII)

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Das Recht pflegebedürftiger Menschen auf Teilhabe am Leben in der Gesellschaft









Selbstbestimmung und Teilhabe

Menschenwürde – übergeordnete Norm Gleichheitssätze, insbes. Benachteiligungsverbot, sichern rechtliche und soziale Gleichheit Freiheitsrechte verpflichtet – auch die Sozialleistungsträger –, Pflegebedürftigen zu helfen, trotz des Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen Teilhabe bezeichnet eine bestimmte Wirkungsweise dieser Grundrechte, die auf staatliche Schutzansprüche und auf originäre und abgeleitete Teilhabeansprüche auf bestehende staatliche und gesellschaftliche Güter gerichtet ist

Teilhabe im Sozialrecht









Teilhabe ist ein unmittelbarer Aspekt der Freiheit selbst Im deutschen Sozialrecht ist deshalb selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft als besondere Kategorie und Ziel der Gesetzgebung durch den Behindertenbegriff des SGB IX wirksam für das gesamte Sozialrecht vorgegeben Träger für die Hilfen und Leistungen zur Sicherstellung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sind die Rehabilitationsträger International wird Teilhabe in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO als Einbezogenheit in eine Lebenssituation definiert










Selbstbestimmung und selbstbestimmte Lebensführung sind nicht nur eine Frage rechtlicher Freiheit, d.h., der Anerkennung der Rechtsperson und der Tragweite der Einschränkungen grundrechtlicher Freiheiten Selbstbestimmung ist vielmehr davon abhängig, ob die tatsächlichen Voraussetzungen zur Freiheitsausübung gegeben sind und in der jeweiligen Lebenssituation verwirklicht werden können Selbstbestimmung ist deshalb die reale Möglichkeit, mit eigener Stimme zu sprechen, Freiheiten auszuüben und Entscheidungen zu treffen, mit denen das Leben kurz- und langfristig gestaltet wird.

Behinderte Menschen mit Pflegebedarf








Krankheit, Behinderung und Pflegebedürftigkeit sind Abweichungen er körperlichen Funktion, der geistigen Fähigkeit oder der seelischen Gesundheit von dem für einen Menschen typischen Zustand Nach § 2 SGB IX sind die Menschen behindert, die als Folge von Krankheit und Behinderung in ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt sind Krankheit und Behinderung sind Ursache von Pflegebedürftigkeit wie auch Teilhabebeeinträchtigung; die Teilhabebeeinträchtigung ist jeweils die Folge von Krankheit und Behinderung. Teilhabebeeinträchtigung und Pflegebedürftigkeit schließen sich nicht aus, sie bedingen einander.

Behinderte Menschen





Ob jemand behindert im Sinne des Sozialrechts ist, bewertet sich seit dem Inkrafttreten des SGB IX nicht mehr - nach Art und Schwere einer Krankheit oder Behinderung, sondern nach - Art und Ausprägung der Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, die durch diese Krankheit und Behinderung verursacht wird Sind Menschen durch Krankheit und Behinderung schon pflegebedürftig geworden, sind sie zugleich auch erheblich in ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt und deshalb in der Regel behindert im Sinne des § 2 SGB IX – häufig sogar besonders schwer behindert. Ist ihre Teilhabe im Ausnahmefällen noch nicht beeinträchtigt, so droht eine solche Beeinträchtigung jedenfalls

Behinderte Menschen mit Pflegebedarf sind danach
alle behinderten Menschen, bei denen als Folge ihrer Behinderung Pflegebedarf eingetreten ist
alle pflegebedürftigen oder von Pflegebedürftigkeit bedrohten Menschen die durch die als Folge von Krankheit und Behinderung in ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt sind oder denen eine solche Beeinträchtigung droht Für sie findet das SGB IX in vollem Umfang Anwendung!

Rechte behinderter Menschen nach § 9 SGB IX


Abs. 1: Bei Entscheidung und Ausführung wird berechtigten Wünschen entsprochen ( Berücksichtigung der persönlichen Lebenssituation, des Alters, des Geschlechts, der Familie sowie der religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse)

Abs.2 : Ersatzweise Ausführung als Geldleistung bei gleicher Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und zumindest gleichwertiger Ausführung Abs. 3: Möglichst viel Raum zur eigenverantwortlichen Gestaltung der Lebensumstände und zur Förderung der Selbstbestimmung
Abs. 4: Zustimmungserfordernis

Träger der medizinischen Rehabilitation

















Träger der Krankenversicherung, es sei denn, die Rehabilitationsbedürftigkeit ist durch Arbeitsunfall- oder Berufskrankheit verursacht, dann sind die Träger der Unfallversicherung oder bei Verursachung durch Kriegsschäden,Impfschäden usw. die Träger der Versorgungsverwaltung zuständig. Gehört jemand keiner Krankenkasse an und ist die Rehabilitationsbedürftigkeit auch nicht durch Arbeitsunfall usw. oder Versorgungsschäden verursacht, sind die Träger Sozialhilfeträger als Träger der Fürsorge (nicht als Rehabilitationsträger nach dem SGB IX) im Rahmen der Eingliederungshilfe verpflichtet, medizinische Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen und zwar in der Qualität der gesetzlichen Krankenversicherung Fazit: Jeder Mensch hat in Deutschland einen Kostenträger für die medizinische Rehabilitation

Das SGB IX legt den Rehabilitationsträgern eine umfassende Verantwortung auf:














Funktionsbezogene Feststellung des individuellen Leistungsbedarfs § 10 SGB IX Orientierung der Verfahren zur Feststellung des funktionsbezogenen Leistungsbedarfs an der ICF und Sicherstellung eines Begutachtungsverfahrens nach einheitlichen Grundsätzen §§ 10, 12 SGB IX Gemeinsamer Sicherstellungsauftrag für die regionale Organisation qualitativ geeigneter Rehabilitationsdienste und –einrichtungen in der erforderlichen Qualität § 19 SGB IX Gemeinsame Verantwortung zur Sicherung der Qualität der Leistungen sowie zur Durchführung vergleichender QS-Analysen § 20 SGB IX Abschluss von Versorgungsverträgen nach einheitlichen Grundsätzen § 21 Abs. 2 SGB IX

Konkret anzustrebende Rehabilitationsziele Im Sinne von zwingenden Leistungsvoraussetzungen müssen die Rehabilitationsleistungen geeignet sein, folgende Ziele zu erreichen ( §§ 1, 4 Abs. 1 SGB IX ):









Herstellung von Selbstbestimmung und gleichberechtigter Teilhabe ( § 1 SGB IX ) Behinderung abwenden, beseitigen, mindern usw. Erwerbsfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Sozialleistungsbezug vermeiden, vermindern usw. Förderung der persönlichen Entwicklung, Ermöglichung, Erleichterung u.a. d. selbständigen und selbstbestimmten Lebensführung ( §§ 4 Abs. 1 Nr. 1 – 4 SGB, 26 Abs. 1 IX )

§ 10 SGB IX – Bedarfsgerechtigkeit der Rehabilitationsleistungen













Die Rehabilitationsträger sind verantwortlich für die funktionsbezogene Feststellung des Leistungsbedarfs ( Abs. 1 S. 1 ) Sie sichern durchgehend das Verfahren entsprechend dem Bedarf und gewährleisten die wirksame und wirtschaftliche Ausführung nach gleichen Grundsätzen ( Abs. 1 S. 3 ) Die Leistungen werden entsprechend dem Verlauf angepasst ( Abs. 1 S. 2 )

Funktionsbezogener Leistungsbedarf





Internationale Klassifikation für Funktionsfähigkeit, Behinderungen und Gesundheit ( ICF ) der WHO Teilhabestörungen im Bereich der - körperlichen Integrität - seelischen Integrität - Integrität von Aktivitäten und Leistung - sozialen Integrität

Geeignete Rehabilitationseinrichtungen und Dienste

Wirksamkeit/Wirtschaftlichkeit der Leistungen








Teilhabe-/Rehabilitationsleistungen müssen wirksam im Sinne der Erreichung der Rehabilitationsziele sein, d.h., Es reicht nicht aus, die Fähigkeit zur Teilhabe ( Capacity ) zu vermitteln, es kommt auf die tatsächliche Teilhabe (Performance) an § 12 Abs. 1 SGB V ( ausreichend, zweckmäßig, notwendig ) ist in diesem Sinne auszulegen










Einleitung der Rehabilitationsleistungen










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Die Rehabilitationsträger dürfen die Rehabilitationsleistungen nur in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen oder durch geeignete Rehabilitationsdienste ausführen lassen Geeignet sind nur solche Rehabilitationseinrichtungen und –dienste, die mit ihrer Struktur- und Prozessqualität die im Einzelfall anzustrebenden Rehabilitationsziele voraussichtlich auch erreichen können Die Rehabilitationsträger müssen die Einsichtungen und –dienste zur Ausführung heranziehen, die dazu in der am besten geeignet Form in der Lage sind

§ 8 SGB IX

von Amts wegen nach § 8 SGB IX auf Anregung behandelnder Ärzte nach § 61 SGB IX auf Hinweis sorgeberechtigter Personen nach § 60 SGB IX Feststellung durch den MDK auf Antrag des Berechtigten

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(1) Werden bei einem Rehabilitationsträger Sozialleistungen wegen oder unter Berücksichtigung einer Behinderung beantragt oder erbracht, prüft dieser unabhängig von der Entscheidung über diese Leistungen, ob Leistungen zur Teilhabe voraussichtlich erfolgreich sind.

Pflicht zur Einleitung von Rehabilitationsleistungen durch niedergelassene Ärzte und Personensorgeberechtigte nach dem SGB IX

§ 8 SGB IX (3) Absatz 1 ist auch anzuwenden, um durch Leistungen zur Teilhabe Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.

Krankenversicherung setzt SGB IX nicht konsequent um










§ 11 Abs. 2 SGB V beginnt seit Inkrafttreten des SGB IX am 1.7.2001 mit den Worten: „Jeder Versicherte hat auch Anspruch auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation…“ § 40 SGB V unterscheidet nicht zwischen Erwachsenen und Kindern und auch nicht nach Indikationen Danach haben alle lebensälteren Menschen bereits seit dem 1.7.2001 einen umfassenden Rechtsanspruch, auch auf geriatrische Rehabilitation




§ 60 SGB IX: Personensorgeberechtigte sollen Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen einer gemeinsamen Servicestelle oder einem Arzt zur Beratung über die geeigneten Leistungen zur Teilhabe vorstellen




§ 61 SGB IX: Die Beratung der Ärzte, denen Personen nach § 60 vorgestellt werden, erstreckt sich auf die geeigneten Leistungen zur Teilhabe. Dabei weisen sie auf die Möglichkeit der Beratung durch eine gemeinsame Servicestelle hin.

Mangelnde Umsetzung des Rechts und ihre systembedingten Ursachen











Die Krankenkassen tragen die Kosten der Rehabilitation zur Verhinderung von Pflegebedürftigkeit, den Nutzen hat jedoch die Pflegeversicherung Krankenkassen kommen ihren gesetzlichen Pflichten nach § 8 SGB IX nicht nach Für die Pflegeversicherung selbst, für die Leistungserbringer (Einrichtungen/Dienste) und teilweise auch für die Betroffenen und ihre Familien bestehen kaum Anreize zur Rehabilitation Im Gegenteil, Angehörige und Dienste haben aus fiskalischen Gründen häufig kein Interesse an Rehabilitation

Der MDS reagiert inzwischen auf diese Situation mit der Forderung nach verstärkter Prävention und case-mangement (31.08.2006)

Welche Regelungen des GKV-WSG tangieren das Rehabilitations- und Teilhaberecht noch?



















Versorgungsmanagement - § 11 Abs. 3 SGB V – Rechtsanspruch auf Vater-Mutter-Kind-Vorsorgeleistungen Rechtsanspruch auf geriatrische Rehabilitation Geriatrische Rehabilitation auch in Altenhilfeeinrichtungen Einführung der mobilen Rehabilitation Rechtsanspruch auf Vater-Mutter-Kind-Reha-Leistungen Einbeziehung der Pflegeeinrichtungen in die integrierte Versorgung Zertifizierung der Rehabilitationseinrichtungen Versicherte darf von der Krankenkasse zertifizierte Rehabilitationseinrichtung wählen, muss aber im Verhältnis zu Vertragseinrichtungen auftretende Mehrkosten tragen Teilhabeorientierung der Hilfsmittel (auch hier Wahlrecht bei Mehrkostentragung durch den Versicherten) Zuzahlung , Sanktion wg. Nicht wahrgenommener Vorsorge Mehrbelastung der Versicherten beim Krankentransport (3%) Aufhebung des Rahmenrechts bei häusliche Krankenpflege, Soziotherapie Möglicherweise nicht mehr regelmäßig Begutachtung durch den MDK zur Feststellung der Leistungsvoraussetzungen

Persönliches Budget nach § 17 Abs. 2 SGB IX, § 2 Abs. 2 SGB V, § 35a SGB XI usw.












Sozialleistungsrecht übergreifendes Recht: § 2 Abs. 2 SGB V: Die Leistungen können auf Antrag auch als Teil eines trägerübergreifenden Budgets erbracht werden § 17 Abs. 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe können auf Antrag auch durch ein persönliches Budget ausgeführt werden § 35a SGB XI: ..können auf Antrag Leistungen nach §§ 36, 37 Abs. 1, §§ 38, 40 Abs. 2 und 41 SGB XI auch als Teil eines trägerübergreifenden Budgets erbracht werden § 57 SGB XII – Leistungen der Eingliederungshilfe können als trägerübergreifendes persönliches Budget erbracht werden

Was ist geriatrische Rehabilitation?






Es gibt in Deutschland keine Definition Es geht um den Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“, d.h, die Rehabilitationsleistungen mit denen eine drohende Pflegebedürftigkeit vermieden oder eine schon vorhandene Pflegebedürftigkeit gemindert oder gebessert werden kann Danach sind für lebensältere Menschen auch in Zukunft völlig gleichwertig und unabhängig von der geriatrischen Rehabilitation indikationsspezifische Rehabilitationsleistungen in indikationsspezifisch ausgerichteten Rehabilitationseinrichtungen wie z.B. für die orthopädische Rehabilitation möglich

Persönliches Budget nach § 8 Abs. 3 SGB XI










Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, insbesondere zur Entwicklung neuer qualitätsgesicherter Versorgungsformen Vorrangig in einer Region Möglichkeiten eines personenbezogenen Budgets sowie neue Wohnkonzepte für Pflegebedürftige zu erproben Abweichungen von den Regelungen des 7. Kapitels des SGB XI sowie § 36 zulässig

Persönliches Budget nach § 17 Abs. 2 SGB IX

keine eigenständige Versorgungsform sondern
die Ausführung aller budgetfähigen Leistungen des SGB V, IX, XI, XII als Leistung aus einer Hand mit der Zielsetzung,
den Leistungsberechtigten aus eigener Verantwortung ein möglichst selbstbestimmtes Leben ermöglichen


Inhalt des Budgets nach § 17 SGB IX sind

Alle Teilhabeleistungen (insbesondere die Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nach §§ 55 ff) nach dem SGB IX sowie die Leistungen der Krankenkassen und alle Leistungen zur Pflege der der Pflegekassen der Unfallversicherung bei Pflegebedürftigkeit Hilfe zur Pflege der Sozialhilfe die sich auf alltägliche, regelmäßig wiederkehrende Bedarfe beziehen und als Geldleistungen oder durch Gutscheine erbracht werden können. Der nach § 10 Abs. 1 SGB IX festgestellte individuelle Bedarf ist einschl. der erforderlichen Beratung und Unterstützungsleistungen zu decken.