Date  of  Application____________  Entered  into  Database________________  Amount  Received___________   □  Retorno  □  Nova  Inscrição  □  3-­‐5  □  6-­‐8

El  Sistema  Somerville  Registro  2018-­‐2019      

                                 □  3-­‐5  (apenas  5  dias)  □  6-­‐8  (mínimo  de  3  dias,  1+  ano  de  experiência  anterior):  □  Seg    □  Ter    □  Qua    □  Qui    □  Sex     Nome  da  Criança_________________________________________________________________  Idade_________   Sobrenome   Primeiro   Meio   (em  31/8/18)  

 

Data  do  Nascimento____________  Série  para  2018/19____Escola__________________Professor______________  

 

Endereço_________________________________________________Somerville,  MA  Zip  Code_______________  

 

Telefone____________________________________________________________________________________   Casa   Celular   □  Masculino   □  Feminino   Altura_______          Peso________   Cor  da  Pele____________________   Características  de  identificação:  Cor  do  Cabelo____________________          Cor  dos  olhos___________________     Marca  de  Nascimento___________________      Outras  (descreva)______________________________________     Restrições  alimentares_______________________Religião  ou  outras  Considerações  Especiais________________       Pais/Responsável (1) ________________________________________________________   Relação com a criança

□Outro Parente

□Mãe □Pai □Família de criação (Foster)

□Avós   □Outro_____________________________  

Email_______________________________________________________________________________   Telefone____________________________________________________________________________   Casa

Celular

Trabalho  

Endereço ___________________________________________________________________________   Número, Rua & Apt.

 

Trabalho/Escola_________________________Horário Semanal de Trabalho/Escola ___________________  

   

Pais/Responsável (2) ________________________________________________________   Relação com a criança □Mãe □Pai □Avós  

□Outro Parente

□Família de criação (Foster)

□Outro______________________________  

Email ________________________________________________________________________________   Telefone______________________________________________________________________________   Casa

Celular

Trabalho  

Endereço______________________________________________________________________________   Número, Rua & Apt.  

 

Trabalho/Escola_________________________Horário Semanal de Trabalho/Escola ___________________  

    _________________________________________________________________________________________________________________  

Assinatura  dos  Pais/Responsável                                                                                                                                                                                                                                                            Data  

 

 

Histórico Médico e Formulário de Consentimento em Caso de Emergência  

Contacto em caso de emergência (deve ter duas pessoas de contato, diferente dos pais/responsável)  

 

Adulto para Contacto #1  

Nome___________________________________ Relação com a criança_______________   Endereço _________________________________________________________________   Rua Cidade Estado Cep   Telefone__________________________________________________________________   Casa Trabalho Celular   Adulto para Contacto #2  

Nome___________________________________ Relação com a criança_______________  

 

Endereço _________________________________________________________________   Rua Cidade Estado Cep   Telefone__________________________________________________________________    

Casa

Trabalho

Celular

Histórico de Saúde e de Desenvolvimento  

Para que possamos servir seu filho melhor, por favor forneça a seguinte informação:   1. Alergias (abelha, alimentos, medicamentos)   □ sim □ não __________________________   2. Convulsões/Epilepsia   □ sim □ não __________________________   3. Problemas de Audição/Visão   □ sim □ não __________________________   4. Doença Crônica (asma, diabete)   □ sim □ não __________________________   5. Doença Séria   □ sim □ não __________________________   6. Problema Emocional/Distúrbio   □ sim □ não __________________________   7. Sangramento Nasal   □ sim □ não __________________________   8. *IEP/504 Limitação Especial   □ sim □ não __________________________   □ sim □ não __________________________   9. ** Lista de todos os Medicamentos    

**** Se o seu filho vai tomar qualquer medicação durante El Sistema horas, vamos precisar da medicação com o rótulo da prescrição. Por favor, leia e assine abaixo. Nome   do   Medicamento:   ___________________________________________________________________________     Quando   o   medicamento   deve   ser   dado:   ______________________________________________________________     Razão   do   uso   do   medicamento:   _____________________________________________________________________     Direções  para  armazenamento:  _____________________________________________________________________   Eu,  ________________________________________________dou  permissão  e  autorizo  os  funcionários  a  administrar  o   medicamento  ao  meu  filho  conforme  indicado  acima.   Data do último exame físico________________________________________________________   Lista de vacinas e data do último reforço de Td e Tétano:__________________________________   Médico da Criança/Clínica_____________________________________________________________   Endereço_______________________________________Telefone____________________________   Informação do Seguro de Saúde e Número da Apólice______________________________________   · Em caso de emergência, seu filho será encaminhado ao Hospital de Somerville, ou ao hospital mais próximo para   tratamento a não ser que esteja especificado aqui: ____________________________   · Autorizo os funcionários do Community School com habilidade básica de Primeiros Socorros/CPR a dar atendimento ao meu filho quando for necessário.  

 

  ______________________________________________________________________________________________________   *Assinatura  dos  Pais/Responsável   Data    

 

Plano de Transporte e Autorização  

 

Nome da Criança_______________________________________________________________   Último Primeiro Inicial do Meio   Meu filho chegará no programa:   □ Caminhando supervisionado pelo professor   □ Transportado por Ônibus do Distrito (SpEd, SEIP)   □ Caminhando sem supervisão (Somente alunos de 5a - 8a séries)   □ Outro (descreva)_______________________________________________  

 

Meu filho deixará o programa:   □ Acompanhado dos pais   □ Caminhando supervisionado por ___________________________________   □ Transportado pela van fornecido pelo DCF   □ Caminhando sem supervisão (Alunos de 4a - 8a séries com uma autorização por escrito dos pais/responsável)   □ Outro (descreva)_______________________________________________  

 

Autorização para Deixar o Programa   Concordo   em   seguir   o   horário   do   programa   e   em   pegar   meu   filho   até   17:30   horas.   Entendo   que   uma   taxa   de   $1.00   por   criança  por  minuto  será  aplicada  para  quem  não  cumprir  o  horário.   Dou  permissão  para  que  meu  filho  deixe  o  programa  com:   □    NINGUÉM,  exceto  os  Pais/Responsável    indicado  na  página  1deste  pacote  de  inscrição   □    Os  adultos  indicados  como  Contacto  de  Emergência  na  página  2  deste  pacote  de  inscrição   □    Pais/Responsável,  Contacto  de  Emergência  e  outro  Adulto  Autorizado  adicional  listado  abaixo:  

 

Nome_____________________________________________  Relação  com  a  criança_______________   Endereço  ___________________________________________________________________________   Rua   Cidade   Estado   Cep   Telefone_____________________________________________________________________________   Casa   Trabalho   Celular  

 

                                   QUAISQUER  OUTROS  PEDIDOS  DE  TRANSPORTE  DEVEM  SER  INDICADOS  EM  ESCRITA  E  MANTERO  ARQUIVO                                        DA  CRIANÇA  OU  O  PLANO  ACIMA  DEVEM  SER  IMPLEMENTADO.  POR  FAVOR,  INFORME  O  PESSOAL  DO  PROGRAMA                                      DE  QUALQUER  MUDANÇA.  PERMISSÃO  VERBAL  OU  ESCRITA  E  ID  PICTURE  É  NECESSÁRIO  PARA  QUALQUER  UM                                        NÃO  INCLUÍDO  NA  LISTA  ACIMA.  

Alergia  Alerta!   **  Lembre-­‐se  de  que  pode  haver  estudantes  em  El  Sistema  Somerville  que  tenham  alergias   alimentares  incluindo  TODAS  AS  PORCAS  (amendoins  e  castanhas)  e  OVOS.  Por  favor,  não  embalar   qualquer  alimento  de  casa  que  pode  conter  nozes  ou  ovos.  

             

Por  favor  notifique  a  administração  do  programa  sobre  qualquer  alimento  adicional  e  /  ou  outras   alergias  para  garantir  uma  ação  imediata  para  manter  todos  os  estudantes  seguros.  

______________________________________________________________________________________________________   *Assinatura  dos  Pais/Responsável   Data  

     

Informação Individual da Família e da Criança  

   

Para oferecer o melhor atendimento para você e seu filho, por favor complete a seguinte informação.  

 

A sua criança está recebendo algum serviço de educação especial? □ Sim □ Não   (IEP, 504, classe de apoio, terapia ocupacional, fonoaudiologia, aconselhamento)  

_____________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________  

 

Como descreveria o comportamento de seu filho num dia normal e qual é o melhor método de disciplina (brinca bem com os outros, geralmente fica afastado, cheio de energia, e limitar os benefícios/castigo ajuda)?  

_____________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________  

 

O seu filho precisa de ajuda com as transições para ir ao banheiro, ou para outras atividades como clube the enrequecimento ou assitência especializada nas tarefas do paracasa?  

_____________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________  

   

Informação da Família   Tamanho da família (incluindo você e   qualquer adulto que viva na casa   Moradia (Marque um)   Situação de vida (Marque todos que   aplicam)   Estado Civil (Marque um)  

No. Total   Mora com Parentes   Casa Própria   2 Pais   Mulher Encabeça   Foster  

No. de Adultos   Apartamento Alugado   Casa do Governo   Sem teto   Avós   Homen Encabeça  

No. de Crianças   Abrigo   Outro__________   Pais Adolescente   Outro__________  

Separado  

Solteiro  

Haitiano Creolo   Português  

Espanhol   Outro__________  

Desempregado   Disabilitado  

Estudante   Ajuda do Governo   (DTA)   Estudante   Ajuda do Governo   (DTA)  

Idioma Nativo dos Pais   Falado em Casa   (Marque um)   Emprego   Pais/Responsável 1  

Casado   Dialeto Africano   Dialeto Chinês   Inglês   Tempo Integral   Meio período  

Emprego   Pais/Responsável 2  

Tempo Integral   Meio período  

Desempregado   Disabilitado  

Dialeto Africano   Dialeto Chinês   Inglês   Negro Americano   Negro   Asiático  

Francês Creolo   Português  

Espanhol   Outro___________  

Cabo Verdiano   Caribenhos   Caucasiano  

Haitian   Hispano   Outro__________  

 

  Informação da Criança  

Idioma da Criança (Marque todos os   idiomas que a criança fala)   Etinia da Criança (Marque uma)  

 

                             I nstrumento  de  música  de  escolha                            Selecione  a  preferência  de  instrumento  de  seu  filho  abaixo.  Todos  os  alunos  terão  a  oportunidade  de  experimentar                                    um  Instrumento  (s)  em  setembro  de  2017  e  estará  apto  para  o  instrumento  de  tamanho  correto  neste  momento.  

   

□  Violin      □  Viola      □  Cello      □  Bass   □  Flute      □  Clarinet      □  Saxophone      □  Euphonium   □  Trumpet    □Trombone  

                                         ______________________________________________________________________________________________________                                            *Assinatura  dos  Pais/Responsável   Data  

 

 

Contrato dos Pais/Responsável para o Programa Após a Escola   Community Schools (CS) 2018-2019  

Nome da Criança_________________________________________________________________   Último

Primeiro

Inicial do Meio  

Ao  assinar  este  contrato  estarei  concordando  com  os  seguintes  termos:   1.     Concordo  em  pagar  a  taxa  de  inscrição  no  valor  de  $25.00  (não  restituível)  no  momento  da  incrição.     2.     Entendo  que  o  pagamento  deve  ser  feito  uma  semana  antecipado,  nas  sextas  (que  antecede  a  semana  do  programa)   ou  nas  segundas  (da  semana  corrente)  e  que  meu  filho  não  poderá  atender  o  programa  se  o  valor  semanal  não  estiver   devidamente  pago.     3.     Entendo  que  o  pagameto  é  baseado  em  uma  taxa  fixa  e  não  será  rateado  (recalculado)  para  feriados  e  dias  os  quais   meu  filho  não  estiver  presente,  incluindo  o  dia  que  estiver  doente  ou  dia  de  neve,  conforme  descrito  no  manual.     4.     Todos  os  pagamentos  devem  ser  feitos  por  cheques  ou  ordem  de  pagamento.  Nenhum  pagamento  em  dinheiro  será   aceito.  Entendo  que  será  cobrado  o  valor  de  $30.00  por  cheques  devolvidos  (dois  cheques  devolvidos  resultará   na  exigência  de  ordem  de  pagamento  pelo  resto  do  ano  corrente).     5.     Se  o  meu  filho  tem  um  IEP  ou  plano  504,  entendo  que  devo  autorizar  o  CS  à  acessar  o  plano  e  antes  da  inscrição   devo  agendar  uma  reunião  com  o  escritório  principal  do  CS  para  rever  a  programação  do  programa  após  a  escola  e   trabalhar  de  forma  colaborativa  na  recomendação  de  acomodações  e/ou  fornecer  o  plano  antes  da  decisão  de     colocação  no  programa.     6.     Autorizo  os  funcionários  do  El  Sistema  administrar  os    Primeiros  Socorros/CPR  ou  procurar  assistência  médica  em  caso  de              emergência.  Entendo  que  em  caso  de  lesão,  os  funcionários  do  programa  farão  todos  os  esforços  possíveis  para  entrar                em  contacto  comigo.     7.     Por  meio  deste  dou  consentimento  para  que  meu(s)  filho(s)  participe(m)  das  atividades  do  El  Sistema   incluindo  passeios  que  exijam  transporte  e  outras  atividades  do  lado  de  fora  como:  visitas  aos  parques  locais,   bibliotecas,  caminhada  pela  vizinhança,  etc...  diariamente  a  partir  das  14:30  horas  (12:00  hrs.  nos  dias  de  meio   período  e  8:00  hrs.  nas    semanas  de  férias).    Ao  dar  este  consentimento,  concordo  em  não     processar  os  funcionários  e/ou  professores  do  programa  por  danos  morais  ou  físico  sofrido  pelo  meu  filho  durante   sua  participação  nas  atividades  do  programa.     8.     Entendo  que  o  Sistema  reserva  o  direito  de  excluir  qualquer  participante  por  problemas  de   comportamento  contínuo  com  base  nas  diretrizes  sobre  a  administração  do  comportamento  listadas  no  manual.     9.     Fotografias  e/ou  vídeos  podem  ser  feitos  durante  o  programa  para  o  uso  das  Escolas  Públicas  de  Somerville  como   materiais  e/ou  enviados  para  a  mídia.  Para  a  privacidade  e  a  segurança  de  todos,  o  uso  ou  a  demonstração  de  uso   (mostrando  o  dispositivo  de  tal  forma  que  pode  levar  uma  pessoa  a  acreditar  que  estão  sendo  fotografados  ou   filmados)  de  qualquer  dispositivo  eletrônico  não  é  permitida  em  qualquer  vestiário  ou  banheiro  do  SPS  ou  em   qualquer  vestiário  ou  banheiro,  em  qualquer  evento  patrocinado  pela  escola.  Fotografar  ou  filmar  é  proibido  no  SPS,  a   menos  que  autorizado  para  fins  educativos  ou  de  escola.    

                                                               Acordo  de  Liberação  de  Fotos:  

                                                                     Eu  dou  permissão  para  que  a  foto  da  minha  criança  seja  tirada  e  usada  para  propósitos  educacionais                                                                          e  promocionais  em  posts  de  mídia  social  nos  boletins  escolares  da  ESCS,  jornais  locais  de  Somerville,                                                                          site  El  Sistema  Somerville  e  página  do  Facebook  do  Sistema  Somerville.          □Yes          □  No  

                                                               Assinatura  do  Pai  /  Responsável________________________________________________    

                                                                     Política  de  cancelamento:  A  retirada  do  programa  requer  uma  notificação  por  escrito  de  duas  semanas.  o                                                                        A  data  de  cancelamento  será  contada  a  partir  da  data  em  que  a  notificação  por  escrito  for  recebida.  Os                                                                          cancelamentos  devem  ser  entregues  ao  Diretor  de  El  Sistema  Somerville  na  Escola  Comunitária  East  Somerville                                                                          (Escritório  El  Sistema,  sala  151)                                                                            **  TODAS  AS  INSCRIÇÕES  COMPLETADAS  DEVEM  SER  ENTREGADAS  EM  CASA  OU  ENVIADAS                                                                          EL  SISTEMA  SOMERVILLE,  ESCOLA  COMUNITÁRIA  EAST  SOMERVILLE,  50  CROSS  ST,  SOMERVILLE,  MA  02145  

 

       

                                             ______________________________________________________________________________________________________   *Assinatura  dos  Pais/Responsável   Data