El Financiamiento de Salud en Guatemala Foro de Cobertura Universal de Salud Guatemala
Antigua Guatemala, 19 de septiembre de 2014
Contenido 1. El financiamiento de la salud en Guatemala y su contexto: los signos vitales 2. Factores estructurales sobre lo que hay que incidir para cambiar el futuro 3. Desafíos económicos, políticos y sociales hacia el fortalecimiento de la democracia que permitan abrir espacio para el financiamiento a la salud
Crecimiento de la economía 1961-2015 12
10 Recrudecimiento del conflicto armado interno, segunda crisis del petróleo y fuga masiva de capitales Recuperación privados del crecimiento (1987)
8
6
4
2
Firma de los Acuerdos de Paz
Post crisis
Programas de Ajuste Estructural (PAE) a partir de 1996
Liberalización del TC (1989)
Primera crisis del petróleo (1974)
Expansión económica mundial
-2
-4
-6
Auge económico (1960-1980) Modelo de sustitución de exportaciones
Recesión económica (1981-1986) La década pérdida: Modelo agroexportador
Gran crisis financiera Internacional
Nota: Los datos del 2014 y 2015 corresponden a estimaciones del World Economic Outlook Abril 2014. Fuente: Icefi con base en datos de Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial.
2015*
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
Desaceleración del crecimiento económico (1999-2003) Caída de los precios de café y desaceleración de la actividad económica mundial
2014*
Moderado crecimiento económico (1987-1998) Modelo hacia afuera
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
0
Guatemala: Crecimiento de la economía 2007-2013 7 6
6.3
5 4.2
4
3.7
3.3
3
3.5
3.5
3.0
2.9
2 1 0.5 0 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
2015*
Nota: Los datos del 2014 y 2015 corresponden a estimaciones del World Economic Outlook Abril 2014. Fuente: Icefi con base en datos de Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial.
Transición Demográfica 2010
2060 90 - 94 75 - 79 60 - 64 45 - 49 30 - 34
15 - 19 0- 4 -10%
-5%
0% Hombres
Fuente: Ine, con base en Censo de Población 2002
5%
Mujeres
Fuente: Icefi/Unicef con datos de Celade (2012).
Población
2010
2060
Menor de 15 años
41%
19%
Mayor de 45 años
15%
37%
Fuente: Icefi/Unicef con datos de Celade e Ine
10%
Diversidad sociocultural
Guatemala es un país multilingüe, cuenta con un total de 24 idiomas. 22 son Idiomas Mayas, más el idioma xinka, el idioma garífuna y el castellano, de los cuales: • Cinco idiomas tienen de 300,000 a un millón de hablantes cada uno (incluido el Español) • Otros cinco tienen de 50 a 120,000 cada uno • Cuatro tienen de 20 a 49,000 cada uno • Once de ellos tienen menos de 20,000 hablantes cada uno
Fuente: Ministerio de Educación Pública
Índice de la pobreza a nivel nacional Comparación años 2000, 2006 y 2011 60
56.2
53.7
51.0 50 40 30 20
15.7
15.2
13.3
10 0 2000
2006 Pobreza general
2011
Pobreza extema
Fuente: Icefi con base en datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, ENCOVI 2000, 2006 y 2011.
Coeficiente de Gini de ingresos en los países seleccionados 2000-2010 Honduras
57.0
Guatemala
55.9
Panamá
51.9
Costa Rica
50.7
El Salvador
48.3
Estados Unidos
40.8
Nicaragua
40.5
Suecia
34.3
Noruega
25.8 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Nota: Los datos se refieren al año más reciente. Fuente: Icefi con base en datos Informe sobre Desarrollo Humano 2013 del PNUD.
90
100
Población ocupada según área geográfica (2013) Según afiliación al IGSS
Porcentaje de informalidad 90
100
80
70
56.0
70 60
78.4
80
90
77.9
71.2
69.2
60
80.6
85.9
45.9
50
50 40
40 30
30 44.0
20 10
20
22.1
19.4
Total nacional
Urbano Resto urbano Rural nacional metropolitano
14.1
0
Asegurado
10 0 Total nacional
Urbano Resto urbano Rural nacional metropolitano
No asegurado
Fuente: Icefi, sobre la base de Enei II, octubre 2013.
Guatemala: Financiamiento del presupuesto público Millones de quetzales
Estructura porcentual
70,000
100% 90%
60,000
80%
50,000
70%
Financiamiento Interno Neto 60% Financiamiento Externo Neto 50%
40,000
Ingresos de Capital
30,000
40%
Ingresos Corrientes 30%
20,000
20%
10,000 10% 0%
0 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fuente: Icefi con base en datos del Ministerio de Finanzas Públicas.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Guatemala: Financiamiento del presupuesto público Millones de quetzales corrientes
Estructura porcentual
70,000
100% 90%
60,000
80%
50,000
70%
Financiamiento Interno Neto 60% Financiamiento Externo Neto 50%
40,000
Ingresos de Capital
30,000
40%
Ingresos Corrientes 30%
20,000
20%
10,000 10% 0%
0 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fuente: Icefi con base en datos del Ministerio de Finanzas Públicas.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Pese a recaudación creciente del ISR (reforma de 2012), la carga tributaria va en caída Carga Tributaria Neta 2007 - 2015 12.1 12
% del PIB
11.3 10.9
11 10.3
11.0 10.8
10.8
10.7
10.6
10.4
10
9 2007
2008
2009
Fuente: ICEFI con base a datos oficiales
2010
2011
2012
2013
2014 Estimado
2015
2015
Proyecto Presupuesto
Icefi
Recaudación tributaria según tipo de impuesto 2013 Cifras en millones de quetzales corrientes IVA
21,873.9
Petróleo y sus derivados
2,297.5
Indirectos
Aranceles a importación
1,965.0
Distribución de bebidas
589.6
IPRIMA
694.1
Timbres fiscales
429.6
Circulación de vehículos
835.8
Tabaco
385.2
Regalías (Petróleo e Hidrocarburos)
868.4
Salida del país
239.9
Distribución de cemento
99.9
Directos
Otros
3.9
ISR
12,775.4
ISO
3,242.8
Otros
34.7 0
5,000
Fuente: Icefi con en Ministerio de Finanzas Públicas.
10,000
15,000
20,000
25,000
El gasto propuesto para 2015 de 14.0% del PIB es ligeramente mayor al promedio de 14.2% del PIB del periodo 2000 - 2015 16 14.3 14.5
15.1
14 12
13.7 14.7 14.3 13.6 14.2 14.5
13.9
14.6 14.0 13.8
14.7 14.0
13.4 4.2
5.1
4.2
5.3
4.2
4.3
4.6
4.8
4.1
3.4
4.1
4.0
3.3
3.0
10.4
10.6
10.7
10.8
2.9
4.5
% del PIB
10 8 6 4
10.2
10.3
9.7
10.1
9.2
9.1
9.4
9.5
9.2
10.1
11.2
11.1
2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*2015**
Corriente
Capital
Fuente: ICEFI con base a datos oficiales. No incluye las amortizaciones de la deuda pública externa. *: presupuesto vigente a septiembre de 2014. **: proyecto de presupuesto.
Financiamiento de la salud en Guatemala 2007- 2012 Como porcentaje del PIB 8.0
7.2
6.9
7.1
3.9
3.7
3.6
3.6
3.6
3.6
0.9
1.1
1.2
1.2
1.2
1.2
2.4
2.4
2.6
2.4
2.4
2.4
2007
2008
2009
2010
2011
2012
7.0 6.0 5.0
6.9
6.7
6.7
4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Gasto de bolsillo de los hogares Seguros privados e Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares Gasto público en salud Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).
Guatemala: Gasto en salud promedio Estructura del promedio ponderado 2007-2012 Gasto público en salud
34% 51%
Seguros privados e Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares
16% Gasto de bolsillo de los hogares
Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).
Guatemala: lugar de atención de las personas que se enferman Rural
20
13
19
10
3
4.0
10.7
Área
19
Urbana
37
Total
14
29
0
10
16
17
20
30
40
15
50
4
10
60
7
9
8
70
Clínica privada
Centro de salud
Hospital público
Puesto de salud
Farmacia
IGSS
Hospital privado
Centro comunitario
Otros
7
80
2.73.7
3.3 6.8
90
100
Fuente: Icefi con base en datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, ENCOVI-2011.
Guatemala: razón de no consulta a los servicios de salud Rural
40
5
8
Área
42
Urbana
55
Total
30
48
0
10
20
6 0
36
30
40
50
60
5
70
80
Caso leve
Falta de dinero
No tuvo tiempo
Lugar de atención esta lejos
No cree en estas personas
Espera muy larga
4
90
Otros
Fuente: Icefi con base en datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, ENCOVI-2011.
100
Países seleccionados: gasto total en salud (2012) Cifras como porcentaje del PIB 12.0 10.0 8.00
8.0 6.0 4.0 2.0 0.0
Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua Costa Rica
Panama
Brazil
Chile
Gasto Privado
4.34
2.50
4.27
3.76
2.57
2.38
4.99
3.69
Gasto Público
2.40
4.22
4.33
4.47
7.56
5.21
4.32
3.49
Promedio C. A.
8.00
8.00
8.00
8.00
8.00
8.00
8.00
8.00
Gasto Público
Gasto Privado
Promedio C. A.
Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).
Gasto Público Salud en América Cifras como porcentaje del PIB Año: 2012 9 8 7
8.3 8.1
7.7 7.6
6.8 5.9 5.9 5.8
6 5
5.2 4.5 4.3 4.3 4.3 4.2
4 3
3.8 3.5 3.3 3.2 3.0 2.9 2.8
2.4 1.6 1.5
2 1 0
Ministerio de Salud
Fondos de Seguridad Social
Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).
Composición no disponible
Gobierno General
Guatemala: Gasto público en salud 2007- 2012 Como porcentaje del PIB 3.00 2.6 2.50
2.4
2.4
0.3
0.4
2.4 0.1
2.4
2.4
0.3
0.3
1.0
1.0
1.0
1.1
1.1
1.1
1.0
2009
2010
2011
2012
0.5
2.00
1.50
1.1
1.1
1.3
1.00
0.50
1.0
0.9
2007
2008
0.00 Ministerio de Salud
Fondos de Seguridad Social
Otras Instituciones
Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).
¿Quiénes son los beneficiados del gasto público en salud? 100% 90% 80%
Gasto público en salud, distribuido por quintiles de ingreso 10
16
16
19
24
21
21
23
20
20
21
23
18
19
17
Guatemala
Honduras
Panamá
15
70% 60%
20
50% 40%
22 26
30%
20% 10%
28
0% Costa Rica
Q1 más pobre
Q2
Q3
Q4
Q5 más rico
Fuente: ICEFI con base en: Costa Rica, BID 2006, con base en el año 2003; Guatemala, elaboración del ICEFI con base de INE 2000; Honduras, elaboración de la Secretaría de Estado del Despacho Presidencial con base en INE 2004; Panamá, BID con base en el año 2003.
Guatemala: Presupuesto del MSPAS 2007-2015 6,000
1.4 1.1
1.1 1.0
4,000
1.1
1.2
1.1
1.2 1.0
0.9
0.8 3,000 0.6 2,000
5,647
5,581
4,935
4,228
3,977
3,587
3,236
2,685
1,000
0.4 2,548
Millones de quetzales
5,000
1.2
0
Como porcentaje del PIB
1.2
0.2
0.0 2007
2008
2009
2010
2011
Presupuesto
2012
2013 2014* 2015**
% del PIB
Nota: * Corresponde al presupuesto vigente a agosto de 2014. **Corresponde al Proyecto de Presupuesto 2015. Fuente: Icefi con base en información proveniente del Sistema Nacional de Contabilidad Gubernamental (Sicoin), Ministerio de Finanzas Públicas.
0-5
Transmisibles
57.2 52.3
21.9
45.3 20%
40% Porcentaje
No Transmisibles
3.9 60%
Accidentes y violencia
Fuente: Icefi/Unicef .
27.3
80%
Perinatales
10.6 1.2 4.4 2.5 4.1
64.7
31.3
0%
2.8 3.5
30.6
23.9
0.1 5.9
0.0
57.2
6.2
6-12
7.1
7.9
13-18
3.9
82.2
17.4 15.7
19-25
82.1
2.2
3.5 4.7
26-59
6.6
60-70
5.1
>70
4.9
Grupo de edades
Guatemala: carga de enfermedad de acuerdo con los grupos de problemas y grupos de edad para 2009
100%
No Consideradas
Guatemala: presupuesto del MSPAS 2007-2014 Estructura porcentual Promedio 2007-2014
Presupuesto del MSPAS 2007-2014 Como porcentaje del PIB
1%
1%
1.4
21%
1.2 1.0
44%
0.8 0.6
33% 0.4 0.2 0.0 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Departamento Administrativo
Aréas de Salud
Hospitales
Formación de Recurso Humano
Otros*
Departamento Administrativo Aréas de Salud Hospitales Formación de Recurso Humano Otros*
Otros: Programa De Accesibilidad De Medicamentos, Laboratorio Nacional De Salud y Cementerio Nacional. Fuente: Icefi con base en información proveniente del Sistema Nacional de Contabilidad Gubernamental (Sicoin), Ministerio de Finanzas Públicas.
Presupuesto del MSPAS por grupo de gasto 2007-2014 2014
Servicios Personales
2013
Servicios No Personales
2012 Materiales Y Suministros 2011
Propiedad, Planta, Equipo E Intangibles
2010
Transferencias Corrientes
2009
Transferencias De Capital
2008
Asignaciones Globales
2007 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Otros: Programa De Accesibilidad De Medicamentos, Laboratorio Nacional De Salud y Cementerio Nacional. Fuente: Icefi con base en información proveniente del Sistema Nacional de Contabilidad Gubernamental (Sicoin), Ministerio de Finanzas Públicas.
Recursos Humanos El estándar internacional dicta que se debe contar con 25 médicos/enfermeras por cada 10,000 habitantes. 16.00 14.00
12
12.00
10.00 8.00 6.00 4.00
2.00
13 3
8 2 1
8
3
5
2008
2009
13
4 4
2
3
7
8
8
7
2010
2011
2012
2013
1
2 1
5
15
2
0.00 Enf. auxiliar
Enf. graduada
Médicos
Fuente: Icefi con base en datos del Sistema de Información Gerencial (Sigsa) del MSPAS.
Cobertura institucional de los servicios de salud
Servicios
Estándar internacional de cobertura
Población cubierta según estándar
Equivalente a la población de
Puestos de salud
Uno por cada 2,000 habitantes
2,202,000 habitantes
1,950
Puestos de Salud y Centros de salud A y B
Uno por cada 10,000 habitantes
3,460,000 habitantes
1,955
Fuente: Icefi con base en datos del Sistema de Información Gerencial (Sigsa) del MSPAS.
Gestión: Los cuellos de botella Dificultades para lograr el presupuesto adecuado en el MSPAS que permita desarrollar todas las intervenciones propuestas
Involucra las leyes, las políticas y las normas institucionales
Dificultades derivado de la estructura en programas verticales del MSPAS. Modelo de atención basado en oferta itinerante
Las capacidades financieras de los servicios
Normas sociales
Se considera que no constituye un que significativo cuello de botella
eventualmente pueden obstaculizar la oferta y utilización de los servicios
Gestión de los recursos y la manera de entrega de los mismos
Capacidades institucionales
Faltan estudios a profundidad, sin embargo hay evidencia que por ejemplo las mujeres no toman sus propias decisiones respecto de acudir a los servicios
Insuficiencia de infraestructura y coordinación de la red de servicios
¡Contamos! Boletín No. 9 ¡Quiero crecer con mamá!
Los puntos de partida del documento La salud como derecho humano
La salud como requisito para el desarrollo humano Los servicios de salud como el objeto de transformación de las intervenciones Las familias y los hogares, y no los individuos enfermos aislados, como los sujetos de transformación de las intervenciones. En el marco del análisis realizado se busca priorizar los esfuerzos en los departamentos con el índice de pobreza extrema, desnutrición crónica y RMM más altos
Los pre requisitos para que mejoremos •Disponibilidad y acceso real de los servicios de
salud •Recursos humanos disponibles y competentes •Sistemas de información que permitan el
seguimiento y evaluación de las políticas
Resultado Ejercicio de costeo con base en el Modelo Incluyente de Salud (MIS) Recursos Humanos Gestión (incluye el sistema de información)
Gastos de Mantenimiento
Infraestructura
Medicamentos
Guatemala: Departamentos priorizados para la prevención de la mortalidad materna
Fuente: Icefi/Unicef
Cubo de relaciones entre las intervenciones, el nivel de atención y las variables del costeo Infraestructura Medicamentos Recursos Humanos Recursos de información
Gestión y mantenimiento
Programa Comunitario de Salud (PCOS) Programa Familiar de Salud (PFAS)
Programa Individual de Salud (PIAS)
Fuente: Icefi/Unicef
1er nivel
2º nivel
Costo de las intervenciones en el primero y segundo nivel 2013-2022 En millones de quetzales de cada año 3,500
0.45 2,924
3,000
0.40
0.40
0.33
0.35
2,500 1,993 Flujo
Como porcentaje del PIB
1,363
2,000
0.18
0.30 0.25
1,500 1,000
1,038
0.20
805 1,562
500 0
591
955
2013
0.15 0.10
215
0.05
2018
2022
0.19
0.17
0.00
0.14 0.16 0.05 2013
Segundo Nivel de Atención
Primer Nivel de Atención
Primer Nivel de Atención Fuente: Icefi/Unicef
0.21
2018
2022
Segundo Nivel de Atención
Costos de las esferas necesarias para la implementación en el primer nivel de atención 2013-2022 En millones de quetzales de cada año 1,800
0.25%
1,562
1,600
0.21% 0.20%
1,400
Recursos humanos
1,200
Flujo
Como porcentaje del PIB
Recursos humanos
0.16%
Funcionamiento
0.15%
955
1,000
Funcionamiento
Infraestructura y equipamiento
800
Infraestructura y equipamiento
Medicamentos
Medicamentos
0.10% 600
Sistema de información
400
Gestión
215
Sistema de información
0.05%
0.05%
Gestión
200
0.00%
0
2013
2018
2022
2013 Fuente: Icefi/Unicef
2018
2022
Costos de las esferas necesarias para la implementación del Modelo en el segundo nivel de atención (2013-2022) En millones de quetzales de cada año 1,600
0.20%
1,363
1,400
Recursos humanos Funcionamiento
1,200
1,038
Infraestructura
1,000 Flujo
Como porcentaje del PIB 0.18% 0.17%
0.18%
Recursos humanos
0.16%
Funcionamiento
0.14% 0.14%
Infraestructura
0.12% Insumos
Insumos
800
0.10% Sistema de información
591 600
Gestión 400 200 0
Sistema de información
0.08%
Gestión
0.06%
Transporte
0.04%
Transporte
Casa materna
0.02%
Casa materna
0.00% 2013
2018
2022
2013 Fuente: Icefi/Unicef
2018
2022
¿Cómo financiar los costos de las intervenciones? Cifras como porcentaje del PIB Concepto
2013
Posibilidades de recursos 0.97
2014-2015 2016-2017 2018-2019 2020-2022 1.26
1.47
2.12
2.38
Reducción de exenciones (maquilas y ZF)
0.40
0.50
0.60
0.80
0.80
Aumento del ISR
0.20
0.20
0.30
0.60
0.60
Aumento del IVA (13-14%)
0.16
0.31
0.32
0.47
0.63
Fortalecimiento administrativo
0.06
0.10
0.10
0.10
0.20
Endeudamiento público y cooperación internacional
0.15
0.15
0.15
0.15
0.15
Fuente: Icefi/Unicef, según estimaciones propias.
Factores estructurales sobre lo que hay que incidir para cambiar el futuro 1. Modelo económico poco dinámico 2. Persistente pobreza y desigualdad
3. Baja presencia del Estado 4. Sistema político poco representativo de los intereses colectivos
Desafíos económicos 1. Perspectivas económicas mundiales aún poco halagüeñas para los próximos años. 2. El modelo de crecimiento, como condicionante de un sistema de protección social insuficiente
• •
•
Su pieza angular es la exportación de pocos productos, a pocos mercados. La competitividad entendida como una “carrera a fondo” para ampliar los incentivos fiscales en la región, sacrificando la inversión pública social y económica. Necesidad de comprender la protección social como una condición habilitadora para la economía, la política y la democracia.
Desafíos políticos 1. Acordar, a partir de un pacto de protección social, un pacto fiscal •
La restricción fundamental en la amplitud de un sistema de protección social es la demanda de recursos públicos
•
Pasar del altruismo a la responsabilidad ciudadana y empresarial en materia fiscal
•
Los cambios realizados en materia de tributación, aún cuando se encaminen en la dirección correcta se enfrentan a restricciones, por ejemplo constitucionales, que debilitan el poder de recaudación del Estado
Desafíos institucionales 1. Fortalecer los músculos de quién produce los bienes públicos para la protección social •
Pasar de la idea de que la protección social es sinónimo de caridad para los pobres a prestación de servicios para garantizar el bienestar de los ciudadanos
•
Cambiar la idea de focalización, hacia una visión de universalismo con priorización
•
Construir espacios efectivos de coordinación interinstitucional y participación ciudadana (sistemas de monitoreo, rendición de cuentas y evaluación)
•
Atraer y conservar al personal adecuado: meritocracia
•
Fortalecer mecanismos de transparencia: Ley de Compras y Contrataciones
La institucionalidad también cuenta • Retos concretos • Identificar medios para el cambio: no sólo leyes • Entender y afectar la racionalidad institucional • Superar la resiliencia de las instituciones: “descongelar” antes de intentar el cambio • Reconocer a los individuos • Receptores del cambio • No basta construir actores, hay que construir capacidad para la acción
• Reconocer las instituciones perversas: racismo, exclusión, sexismo, patriarcado…
Democracia Crecimiento económico sostenible
Construcción de la igualdad
Efectividad del Estado
Política fiscal coherente con la construcción del desarrollo humano y la democracia Desarrollo de instituciones para habilitar ciudadanía activa