EBM Recherche Blockpraktikum Allgemeinmedizin
WS 2012/2013 11.02.2013
Fall 6
Fall 7
Der kleine Karl, 6 Jahre alt, ist erst seit einigen Monaten in Ihrer hausärztlichen Betreuung. Er kommt heute in Begleitung seiner Mutter, die berichtet, dass ihr Sohn seit dem Vorabend über Bauchschmerzen und leichte Übelkeit klagt. Der Appetit sei auch schlecht, die Schule habe er heute morgen nicht besuchen wollen. Bei der klinischen Untersuchung besteht ein mäßiger Druckschmerz periumbilical sowie im rechten Unterbauch, etwa am McBurney-Punkt. Beim Hüpftest macht er bereitwillig mit, die Darmgeräusche sind etwas lebhafter als normal. Da Sie sich nicht sicher sind, ob ein leichter Magen-Darm-Infekt die Ursache der Beschwerden ist oder möglicherweise eine beginnende Appendizitis, schlagen Sie vor, noch eine Laboruntersuchung zu machen und das C-reaktive Protein sowie die weißen Blutkörperchen zu zählen. Die Mutter lehnt das zunächst ab, da ihr Sohn nach der letzten Blutentnahme beim Kinderarzt sich bitter beklagt habe. Sie möchte von Ihnen präzise wissen, ob die Laboruntersuchungen denn wirklich aussagekräftig seien bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung.
Meine Güte, war das wieder ein Start in die Woche: Kaum waren Sie am Montagmorgen in der Praxis, erzählte Ihnen Frau Müller, die zweite Patientin an diesem Tag, dass es ihrem Mann nach seinem Herzinfarkt in der letzten Woche wieder viel besser ging. Ausdrücklich bedankte Sie sich für Ihren sofortigen Besuch aus der Sprechstunde, die rasche und sehr gute Erstversorgung, wie der Notarzt ihr versichert hatte. Allerdings – fügte sie etwas verschämt hinzu – hätte der junge Assistenzarzt am nächsten Tag auf der Station gesagt, sei ja wohl nicht alles bei der Erstversorgung dem neuesten Stand entsprechend gewesen. Schließlich würde man beim frischen Herzinfarkt am Notfallort kein Heparin mehr geben. Aber, fügte sie dankbar hinzu, ihr Mann habe zum Glück ja alles gut überstanden, da sei dieser Fehler ja wohl nicht so schlimm gewesen.
Säulen der Qualitätssicherung ärztlicher Arbeit
Blockpraktikum Allgemeinmedizin
Interne
Evidenz Externe Evidenz Fehlervermeidung
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Hausaufgabe : Falldarstellung
PRAXISFALL: Herr B.
Mögliche Fallvignette
Tisch:
ALLGEMEINE ANAMNESE U. ANGABEN ZUR PERSON
ALLGEMEINE ANAMNESE U. ANGABEN ZUR PERSON
ANAMNESE ZUM JETZIGEN LEIDEN (KONSULTATIONSGRUND)
ANAMNESE ZUM JETZIGEN LEIDEN (KONSULTATIONSGRUND) P.Maisel
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
Herr B., 38 Jahre, Schlosser, bisher lediglich einmal in der Praxis vor 12 Jahren wegen eines Atemwegsinfektes. Trinkt nach eigenen und Angaben der Ehefrau abds. 5-8 Flaschen Bier sowie einige „Jägermeister“. Kein Nikotinabusus. Seit 3 Wochen Luftnot, fehlende Belastbarkeit, rasch müde. Appetit und Schlaf normal, Stuhlgang und Wasserlassen unverändert, Gewicht konstant. P.Maisel
WWU Münster
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PRAXISFALL
PRAXISFALL
MEDIKAMENTENANAMNESE
MEDIKAMENTENANAMNESE
KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGSBEFUND
KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGSBEFUND
P.Maisel
PRAXISFALL
Keine Medikamente
RR 130/102 mm Hg, Dyspnoe beim Entkleiden, Puls arrythmisch, Cor arrhythmisch, bis 160 Schläge / Min., Herztöne rein, Lunge Vesikuläratmen. Abdomen, Bewegungsapparat u. orientierende neurologische Untersuchung normal. P.Maisel
Erst-EKG in der Praxis
PROBLEMERHEBUNG / ARBEITSHYPOTHESE
ERWEITERTE DIAGNOSTIK
P.Maisel
P.Maisel
50 mm/sec
PRAXISFALL
PROBLEMERHEBUNG / ARBEITSHYPOTHESE
ERWEITERTE DIAGNOSTIK
Herzinsuffizienz bei Herzrhythmusstörungen. Genese noch unklar: abgelaufener stummer Herzinfarkt, Hyperthyreose oder autonomes Adenom, äthyltoxische Kardiomyopathie EKG, dann Krankenhauseinweisung zur weiteren Diagnostik und Therapie, Je nach EKG-Befund Ersttherapie bzw. Notarztbegleitung.
P.Maisel
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
PRAXISFALL
DIAGNOSE BILDUNG (INKL. TEILDIAGNOSEN)
THERAPIE
P.Maisel
WWU Münster
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PRAXISFALL
DIAGNOSE BILDUNG (INKL. TEILDIAGNOSEN)
THERAPIE
PRAXISFALL
DOKUMENTATION DES PATIENTEN GESPRÄCHS / REFLEXION
Arrhythmogene dilatative Kardiomyopathie äthyltoxischer Genese. Echokardiographie: stark dilatierter linker Ventrikel, auch rechtsventrikuläre Dilatation, globale Hypokinesie, EF 27 %
BEDEUTUNG DER FAMILIE: KRANKHEITSENT WICKLUNG U. BEWÄLTIG UNG
Elektrische Kardioversion nicht erfolgreich, Einstellung auf Amiodaron, Digitoxin, Captopril und Marcumar. Weiterleitung auf Suchtabteilung.
P.Maisel
PRAXISFALL
DOKUMENTATION DES PATIENTEN GESPRÄCHS / REFLEXION BEDEUTUNG DER FAMILIE: KRANKHEITSENT WICKLUNG U. BEWÄLTIG UNG
P.Maisel
PRAXISFALL
Krankheitsverlauf
Patient lehnt zunächst stationäre Therapie ab trotz eindringlicher Erörterung der gefährlichen Situation, möchte direkt in der Praxis „mit Elektroschock“ behandelt werden. (Angst vor Alkoholentzug, Verleugnungsverhalten?) Gehäufte psychische Störungen, Alkoholproblematik des Vaters.
P.Maisel P.Maisel
PRAXISFALL
Krankheitsverlauf
Patient bleibt konsequent alkoholabstinent, Vorhofflimmern allerdings nicht zu beseitigen. Später Umstellung auf Carvedilol 12,5 mg: 1-0-1/2, Digimerck 0,1: 1-0-0. Marcumar
Tisch:
Patient im alten Beruf voll arbeitsfähig, regelmäßige Kontrolle von Quickwert /INR und klinischem Befund, 1 x jährlich Kontrolle beim Kardiologen. Letzter Echokardiographiebefund: persistierendes Vorhofflimmern, LV normal groß, EF 53%, global durchaus ausreichende Funktion, kein Perikarderguss, kein Thrombus, RV grenzwertig groß. P.Maisel
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
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ÄAppO: Grundlegende Ausbildungsziele: Fundierte wissenschaftliche und praktische Ausbildung Befähigung zur eigenverantwortlichen und selbständigen Berufsausübung Befähigung zur eigenen ständigen Fortbildung Kritisches Hinterfragen des geplanten oder vollzogenen Handelns
Der Alltag in unseren Hausarztpraxen:
Blockpraktikum Allgemeinmedizin
Bei zehn Patienten ergeben sich mindestens drei Fragen Soll ich beim Auftreten einer Gürtelrose eine Tumorsuche durchführen? Hilft mir bei Bauchschmerzen die Bestimmung des CRP bei der Verdachtsdiagnose einer Divertikulitis? Fotolia
Hat die angewandte Kinesiologie eine wissenschaftliche Grundlage?
Knifflige Fragen in der Praxis
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
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Warum EBM? Einige aktuelle Irrtümer in der Medizin:
Antiarrhythmika nach Herzinfarkt Hormonersatztherapie in den Wechseljahren Fibrate zur Fettsenkung Coxibe in der Schmerztherapie Seiten- oder Bauchlage bei Säuglingen Beta-Blocker bei Herzinfarkt
Fall 6
15 Minuten
Fall 7 Meine Güte, war das wieder ein Start in die Woche: Kaum waren Sie am Montagmorgen in der Praxis, erzählte Ihnen Frau Müller, die zweite Patientin an diesem Tag, dass es ihrem Mann nach seinem Herzinfarkt in der letzten Woche wieder viel besser ging. Ausdrücklich bedankte Sie sich für Ihren sofortigen Besuch aus der Sprechstunde, die rasche und sehr gute Erstversorgung, wie der Notarzt ihr versichert hatte. Allerdings – fügte sie etwas verschämt hinzu – hätte der junge Assistenzarzt am nächsten Tag auf der Station gesagt, sei ja wohl nicht alles bei der Erstversorgung dem neuesten Stand entsprechend gewesen. Schließlich würde man beim frischen Herzinfarkt am Notfallort kein Heparin mehr geben. Aber, fügte sie dankbar hinzu, ihr Mann habe zum Glück ja alles gut überstanden, da sei dieser Fehler ja wohl nicht so schlimm gewesen.
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
Der kleine Karl, 6 Jahre alt, ist erst seit einigen Monaten in Ihrer hausärztlichen Betreuung. Er kommt heute in Begleitung seiner Mutter, die berichtet, dass ihr Sohn seit dem Vorabend über Bauchschmerzen und leichte Übelkeit klagt. Der Appetit sei auch schlecht, die Schule habe er heute morgen nicht besuchen wollen. Bei der klinischen Untersuchung besteht ein mäßiger Druckschmerz periumbilical sowie im rechten Unterbauch, etwa am McBurney-Punkt. Beim Hüpftest macht er bereitwillig mit, die Darmgeräusche sind etwas lebhafter als normal. Da Sie sich nicht sicher sind, ob ein leichter Magen-Darm-Infekt die Ursache der Beschwerden ist oder möglicherweise eine beginnende Appendizitis, schlagen Sie vor, noch eine Laboruntersuchung zu machen und das C-reaktive Protein sowie die weißen Blutkörperchen zu zählen. Die Mutter lehnt das zunächst ab, da ihr Sohn nach der letzten Blutentnahme beim Kinderarzt sich bitter beklagt habe. Sie möchte von Ihnen präzise wissen, ob die Laboruntersuchungen denn wirklich aussagekräftig seien bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung.
EBM-Schritte Datenbank-geeignete Fragestellung Quellenauswahl + Literatursuche Literaturbewertung Anwendung - Patientenindividualität
?
Frage formulieren, Informationssuche, Review der Literatur, Einbindung in konkreten Fall: FIRE
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Literaturquellen
WS 2012/2013 11.02.2013
?
Datenbank-geeignete Fragestellung
?
Leitlinien Arzneitelegramm, -mittelbrief, Uptodate, EBM-Guidelines
Patient / Population / Problem:
Systematischer Review / Metaanalyse Medline-Recherche Medizinische Metasuchmaschinen
Intervention: Control:
Berücksichtigung der Publikationstendenz und des Nutzeffektes! Nützlichkeit = Relevanz * wissenschaftl. Qualität
Outcome:
Arbeitsaufwand
Fall 7 Meine Güte, war das wieder ein Start in die Woche: Kaum waren Sie am Montagmorgen in der Praxis, erzählte Ihnen Frau Müller, die zweite Patientin an diesem Tag, dass es ihrem Mann nach seinem Herzinfarkt in der letzten Woche wieder viel besser ging. Ausdrücklich bedankte Sie sich für Ihren sofortigen Besuch aus der Sprechstunde, die rasche und sehr gute Erstversorgung, wie der Notarzt ihr versichert hatte. Allerdings – fügte sie etwas verschämt hinzu – hätte der junge Assistenzarzt am nächsten Tag auf der Station gesagt, sei ja wohl nicht alles bei der Erstversorgung dem neuesten Stand entsprechend gewesen. Schließlich würde man beim frischen Herzinfarkt am Notfallort kein Heparin mehr geben. Aber, fügte sie dankbar hinzu, ihr Mann habe zum Glück ja alles gut überstanden, da sei dieser Fehler ja wohl nicht so schlimm gewesen.
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
Datenbank-geeignete Fragenerstellung: Fall 7
Patient / Population / Problem: (Patienten mit) Herzinfarkt Intervention: Heparin Control: Plazebo Outcome: Mortalität, Komplikationen
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Suche in Englisch Übersetzungshilfen Roche-Lexikon der Medizin: http://www.tk-online.de/rochelexikon/
Englisches Wörterbuch: http://dict.leo.org/
Datenbanken
Datenbanken
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
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WS 2012/2013 11.02.2013
“This review of trials found that UFH and LMWH when given to patients with high-risk unstable angina or NSTEMI in the acute phase of treatment in addition to standard therapy … prevent more heart attacks than placebo but do not reduce mortality, the need for revascularization procedures or recurrent angina. Although there was limited reporting of side effects, heparins caused more cases of minor bleeding.”
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
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Meta-Suchmaschinen
Fall 6 Der kleine Karl, 6 Jahre alt, ist erst seit einigen Monaten in Ihrer hausärztlichen Betreuung. Er kommt heute in Begleitung seiner Mutter, die berichtet, dass ihr Sohn seit dem Vorabend über Bauchschmerzen und leichte Übelkeit klagt. Der Appetit sei auch schlecht, die Schule habe er heute morgen nicht besuchen wollen. Bei der klinischen Untersuchung besteht ein mäßiger Druckschmerz periumbilical sowie im rechten Unterbauch, etwa am McBurney-Punkt. Beim Hüpftest macht er bereitwillig mit, die Darmgeräusche sind etwas lebhafter als normal. Da Sie sich nicht sicher sind, ob ein leichter Magen-Darm-Infekt die Ursache der Beschwerden ist oder möglicherweise eine beginnende Appendizitis, schlagen Sie vor, noch eine Laboruntersuchung zu machen und das C-reaktive Protein sowie die weißen Blutkörperchen zu zählen. Die Mutter lehnt das zunächst ab, da ihr Sohn nach der letzten Blutentnahme beim Kinderarzt sich bitter beklagt habe. Sie möchte von Ihnen präzise wissen, ob die Laboruntersuchungen denn wirklich aussagekräftig seien bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung.
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Datenbank-geeignete Fragenerstellung
Patient / Population / Problem: Kind mit Bauchschmerzen Intervention: CRP-Messung, Leukozytenzählung Control: Outcome: Diagnose Appendizitis
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WS 2012/2013 11.02.2013
EBM-Schnellsuche für die Praxis: FIRE Frage formulieren, Informationssuche, Review der Literatur, Einbindung in konkreten Fall
PUBMED: Fragenformulierung: PICO (MESH +/- Freitext)
P:
C:
Patientenbeschreibung + Problemtyp: Prognose, Diagnose, Ätiologie, Therapie Trefferreduktion Intervention (Exposition) Limits: Publikationstyp, Erscheinungsjahr, Sprache Compare to
O:
Outcome
I:
Treffererweiterung: Weniger Komponenten „Vorwärtssuche“
1-Punkt-Suche: www.medpilot.de www.tripdatabase.com http://sumsearch.org/
EBM-Schnellsuche für die Praxis: FIRE Frage formulieren, Informationssuche, Review der Literatur, Einbindung in konkreten Fall
Diagnostische Kenngrößen
PUBMED: Fragenformulierung: PICO (MESH +/- Freitext)
P: I: C: O:
Patientenbeschreibung + Problemtyp: Prognose, Diagnose, Ätiologie, Therapie Trefferreduktion Intervention (Exposition) Limits: Publikationstyp, Erscheinungsjahr, Sprache Compare to Outcome
Treffererweiterung: Weniger Komponenten „Vorwärtssuche“
Methodische 1-Schritt-Filter:
1-Punkt-Suche:
Prognose: cohort study Diagnose: sensitivity Ätiologie: risk Therapie: clinical trial
www.medpilot.de www.tripdatabase.com http://sumsearch.org/
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
Erkrankung / Situation +
Erkrankung / Situation -
Testresultat +
A
B
A+B
Testresultat -
C
D
C+D
A+C
B+D
A+B+C+D
Sensitivität: Spezifität: Positiver Vorhersagewert: Negativer Vorhersagewert: Positives Wahrscheinlichkeitsverhältnis: Negatives Wahrscheinlichkeitsverhältnis: Falsch positive Rate: Falsch negative Rate:
A / (A+C) D / (B+D) A / (A+B) D / (C+D) Sensitivität / (100-Spezifität) (100-Sensitivität) / Spezifität 100 – Spezifität = B / (B+D) 100 – Sensitivität = C / (A+C)
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Neuer Schwangerschaftstest Schwanger
Nicht schwanger
Testresultat +
A: 23
B: 0
A+B: 23
Testresultat -
C: 2
D: 75
C+D: 77
A+C: 25
B+D: 75
A+B+C+D: 100
Sensitivität: A / (A+C): 23/25=0,92 Spezifität: D / (B+D): 75/75=1 Positiver Vorhersagewert: A / (A+B): 23/23=1 Negativer Vorhersagewert: D / (C+D): 75/77= 0,97 Positives Wahrscheinlichkeitsverhältnis (LR+): Sensitivität / (100-Spezifität): Negatives Wahrscheinlichkeitsverhältnis(LR-): (100-Sensitivität) / Spezifität: Falsch positive Rate: 100 – Spezifität = B / (B+D): Falsch negative Rate: 100 – Sensitivität = C / (A+C):
P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
Pause
WWU Münster