EBM Recherche Blockpraktikum Allgemeinmedizin

WS 2012/2013 11.02.2013

Fall 6

Fall 7

Der kleine Karl, 6 Jahre alt, ist erst seit einigen Monaten in Ihrer hausärztlichen Betreuung. Er kommt heute in Begleitung seiner Mutter, die berichtet, dass ihr Sohn seit dem Vorabend über Bauchschmerzen und leichte Übelkeit klagt. Der Appetit sei auch schlecht, die Schule habe er heute morgen nicht besuchen wollen. Bei der klinischen Untersuchung besteht ein mäßiger Druckschmerz periumbilical sowie im rechten Unterbauch, etwa am McBurney-Punkt. Beim Hüpftest macht er bereitwillig mit, die Darmgeräusche sind etwas lebhafter als normal. Da Sie sich nicht sicher sind, ob ein leichter Magen-Darm-Infekt die Ursache der Beschwerden ist oder möglicherweise eine beginnende Appendizitis, schlagen Sie vor, noch eine Laboruntersuchung zu machen und das C-reaktive Protein sowie die weißen Blutkörperchen zu zählen. Die Mutter lehnt das zunächst ab, da ihr Sohn nach der letzten Blutentnahme beim Kinderarzt sich bitter beklagt habe. Sie möchte von Ihnen präzise wissen, ob die Laboruntersuchungen denn wirklich aussagekräftig seien bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung.

Meine Güte, war das wieder ein Start in die Woche: Kaum waren Sie am Montagmorgen in der Praxis, erzählte Ihnen Frau Müller, die zweite Patientin an diesem Tag, dass es ihrem Mann nach seinem Herzinfarkt in der letzten Woche wieder viel besser ging. Ausdrücklich bedankte Sie sich für Ihren sofortigen Besuch aus der Sprechstunde, die rasche und sehr gute Erstversorgung, wie der Notarzt ihr versichert hatte. Allerdings – fügte sie etwas verschämt hinzu – hätte der junge Assistenzarzt am nächsten Tag auf der Station gesagt, sei ja wohl nicht alles bei der Erstversorgung dem neuesten Stand entsprechend gewesen. Schließlich würde man beim frischen Herzinfarkt am Notfallort kein Heparin mehr geben. Aber, fügte sie dankbar hinzu, ihr Mann habe zum Glück ja alles gut überstanden, da sei dieser Fehler ja wohl nicht so schlimm gewesen.

Säulen der Qualitätssicherung ärztlicher Arbeit

Blockpraktikum Allgemeinmedizin

 Interne

Evidenz  Externe Evidenz  Fehlervermeidung

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Hausaufgabe : Falldarstellung

PRAXISFALL: Herr B.

Mögliche Fallvignette

Tisch:

ALLGEMEINE ANAMNESE U. ANGABEN ZUR PERSON

ALLGEMEINE ANAMNESE U. ANGABEN ZUR PERSON

ANAMNESE ZUM JETZIGEN LEIDEN (KONSULTATIONSGRUND)

ANAMNESE ZUM JETZIGEN LEIDEN (KONSULTATIONSGRUND) P.Maisel

P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin

Herr B., 38 Jahre, Schlosser, bisher lediglich einmal in der Praxis vor 12 Jahren wegen eines Atemwegsinfektes. Trinkt nach eigenen und Angaben der Ehefrau abds. 5-8 Flaschen Bier sowie einige „Jägermeister“. Kein Nikotinabusus. Seit 3 Wochen Luftnot, fehlende Belastbarkeit, rasch müde. Appetit und Schlaf normal, Stuhlgang und Wasserlassen unverändert, Gewicht konstant. P.Maisel

WWU Münster

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PRAXISFALL

PRAXISFALL

MEDIKAMENTENANAMNESE

MEDIKAMENTENANAMNESE

KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGSBEFUND

KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGSBEFUND

P.Maisel

PRAXISFALL

Keine Medikamente

RR 130/102 mm Hg, Dyspnoe beim Entkleiden, Puls arrythmisch, Cor arrhythmisch, bis 160 Schläge / Min., Herztöne rein, Lunge Vesikuläratmen. Abdomen, Bewegungsapparat u. orientierende neurologische Untersuchung normal. P.Maisel

Erst-EKG in der Praxis

PROBLEMERHEBUNG / ARBEITSHYPOTHESE

ERWEITERTE DIAGNOSTIK

P.Maisel

P.Maisel

50 mm/sec

PRAXISFALL

PROBLEMERHEBUNG / ARBEITSHYPOTHESE

ERWEITERTE DIAGNOSTIK

Herzinsuffizienz bei Herzrhythmusstörungen. Genese noch unklar: abgelaufener stummer Herzinfarkt, Hyperthyreose oder autonomes Adenom, äthyltoxische Kardiomyopathie EKG, dann Krankenhauseinweisung zur weiteren Diagnostik und Therapie, Je nach EKG-Befund Ersttherapie bzw. Notarztbegleitung.

P.Maisel

P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin

PRAXISFALL

DIAGNOSE BILDUNG (INKL. TEILDIAGNOSEN)

THERAPIE

P.Maisel

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WS 2012/2013 11.02.2013

PRAXISFALL

DIAGNOSE BILDUNG (INKL. TEILDIAGNOSEN)

THERAPIE

PRAXISFALL

DOKUMENTATION DES PATIENTEN GESPRÄCHS / REFLEXION

Arrhythmogene dilatative Kardiomyopathie äthyltoxischer Genese. Echokardiographie: stark dilatierter linker Ventrikel, auch rechtsventrikuläre Dilatation, globale Hypokinesie, EF 27 %

BEDEUTUNG DER FAMILIE: KRANKHEITSENT WICKLUNG U. BEWÄLTIG UNG

Elektrische Kardioversion nicht erfolgreich, Einstellung auf Amiodaron, Digitoxin, Captopril und Marcumar. Weiterleitung auf Suchtabteilung.

P.Maisel

PRAXISFALL

DOKUMENTATION DES PATIENTEN GESPRÄCHS / REFLEXION BEDEUTUNG DER FAMILIE: KRANKHEITSENT WICKLUNG U. BEWÄLTIG UNG

P.Maisel

PRAXISFALL

Krankheitsverlauf

Patient lehnt zunächst stationäre Therapie ab trotz eindringlicher Erörterung der gefährlichen Situation, möchte direkt in der Praxis „mit Elektroschock“ behandelt werden. (Angst vor Alkoholentzug, Verleugnungsverhalten?) Gehäufte psychische Störungen, Alkoholproblematik des Vaters.

P.Maisel P.Maisel

PRAXISFALL

Krankheitsverlauf

Patient bleibt konsequent alkoholabstinent, Vorhofflimmern allerdings nicht zu beseitigen. Später Umstellung auf Carvedilol 12,5 mg: 1-0-1/2, Digimerck 0,1: 1-0-0. Marcumar

Tisch:

Patient im alten Beruf voll arbeitsfähig, regelmäßige Kontrolle von Quickwert /INR und klinischem Befund, 1 x jährlich Kontrolle beim Kardiologen. Letzter Echokardiographiebefund: persistierendes Vorhofflimmern, LV normal groß, EF 53%, global durchaus ausreichende Funktion, kein Perikarderguss, kein Thrombus, RV grenzwertig groß. P.Maisel

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ÄAppO: Grundlegende Ausbildungsziele: Fundierte wissenschaftliche und praktische Ausbildung Befähigung zur eigenverantwortlichen und selbständigen Berufsausübung Befähigung zur eigenen ständigen Fortbildung Kritisches Hinterfragen des geplanten oder vollzogenen Handelns

Der Alltag in unseren Hausarztpraxen:

Blockpraktikum Allgemeinmedizin

Bei zehn Patienten ergeben sich mindestens drei Fragen Soll ich beim Auftreten einer Gürtelrose eine Tumorsuche durchführen? Hilft mir bei Bauchschmerzen die Bestimmung des CRP bei der Verdachtsdiagnose einer Divertikulitis? Fotolia

Hat die angewandte Kinesiologie eine wissenschaftliche Grundlage?

Knifflige Fragen in der Praxis

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Warum EBM? Einige aktuelle Irrtümer in der Medizin: 

    

Antiarrhythmika nach Herzinfarkt Hormonersatztherapie in den Wechseljahren Fibrate zur Fettsenkung Coxibe in der Schmerztherapie Seiten- oder Bauchlage bei Säuglingen Beta-Blocker bei Herzinfarkt

Fall 6

15 Minuten

Fall 7 Meine Güte, war das wieder ein Start in die Woche: Kaum waren Sie am Montagmorgen in der Praxis, erzählte Ihnen Frau Müller, die zweite Patientin an diesem Tag, dass es ihrem Mann nach seinem Herzinfarkt in der letzten Woche wieder viel besser ging. Ausdrücklich bedankte Sie sich für Ihren sofortigen Besuch aus der Sprechstunde, die rasche und sehr gute Erstversorgung, wie der Notarzt ihr versichert hatte. Allerdings – fügte sie etwas verschämt hinzu – hätte der junge Assistenzarzt am nächsten Tag auf der Station gesagt, sei ja wohl nicht alles bei der Erstversorgung dem neuesten Stand entsprechend gewesen. Schließlich würde man beim frischen Herzinfarkt am Notfallort kein Heparin mehr geben. Aber, fügte sie dankbar hinzu, ihr Mann habe zum Glück ja alles gut überstanden, da sei dieser Fehler ja wohl nicht so schlimm gewesen.

P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin

Der kleine Karl, 6 Jahre alt, ist erst seit einigen Monaten in Ihrer hausärztlichen Betreuung. Er kommt heute in Begleitung seiner Mutter, die berichtet, dass ihr Sohn seit dem Vorabend über Bauchschmerzen und leichte Übelkeit klagt. Der Appetit sei auch schlecht, die Schule habe er heute morgen nicht besuchen wollen. Bei der klinischen Untersuchung besteht ein mäßiger Druckschmerz periumbilical sowie im rechten Unterbauch, etwa am McBurney-Punkt. Beim Hüpftest macht er bereitwillig mit, die Darmgeräusche sind etwas lebhafter als normal. Da Sie sich nicht sicher sind, ob ein leichter Magen-Darm-Infekt die Ursache der Beschwerden ist oder möglicherweise eine beginnende Appendizitis, schlagen Sie vor, noch eine Laboruntersuchung zu machen und das C-reaktive Protein sowie die weißen Blutkörperchen zu zählen. Die Mutter lehnt das zunächst ab, da ihr Sohn nach der letzten Blutentnahme beim Kinderarzt sich bitter beklagt habe. Sie möchte von Ihnen präzise wissen, ob die Laboruntersuchungen denn wirklich aussagekräftig seien bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung.

EBM-Schritte Datenbank-geeignete Fragestellung Quellenauswahl + Literatursuche Literaturbewertung Anwendung - Patientenindividualität

?

Frage formulieren, Informationssuche, Review der Literatur, Einbindung in konkreten Fall: FIRE

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Literaturquellen

WS 2012/2013 11.02.2013

?

Datenbank-geeignete Fragestellung

?

Leitlinien Arzneitelegramm, -mittelbrief, Uptodate, EBM-Guidelines

Patient / Population / Problem:

Systematischer Review / Metaanalyse Medline-Recherche Medizinische Metasuchmaschinen

Intervention: Control:

Berücksichtigung der Publikationstendenz und des Nutzeffektes! Nützlichkeit = Relevanz * wissenschaftl. Qualität

Outcome:

Arbeitsaufwand

Fall 7 Meine Güte, war das wieder ein Start in die Woche: Kaum waren Sie am Montagmorgen in der Praxis, erzählte Ihnen Frau Müller, die zweite Patientin an diesem Tag, dass es ihrem Mann nach seinem Herzinfarkt in der letzten Woche wieder viel besser ging. Ausdrücklich bedankte Sie sich für Ihren sofortigen Besuch aus der Sprechstunde, die rasche und sehr gute Erstversorgung, wie der Notarzt ihr versichert hatte. Allerdings – fügte sie etwas verschämt hinzu – hätte der junge Assistenzarzt am nächsten Tag auf der Station gesagt, sei ja wohl nicht alles bei der Erstversorgung dem neuesten Stand entsprechend gewesen. Schließlich würde man beim frischen Herzinfarkt am Notfallort kein Heparin mehr geben. Aber, fügte sie dankbar hinzu, ihr Mann habe zum Glück ja alles gut überstanden, da sei dieser Fehler ja wohl nicht so schlimm gewesen.

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Datenbank-geeignete Fragenerstellung: Fall 7

Patient / Population / Problem: (Patienten mit) Herzinfarkt Intervention: Heparin Control: Plazebo Outcome: Mortalität, Komplikationen

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WS 2012/2013 11.02.2013

Suche in Englisch Übersetzungshilfen Roche-Lexikon der Medizin: http://www.tk-online.de/rochelexikon/

Englisches Wörterbuch: http://dict.leo.org/

Datenbanken

Datenbanken

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“This review of trials found that UFH and LMWH when given to patients with high-risk unstable angina or NSTEMI in the acute phase of treatment in addition to standard therapy … prevent more heart attacks than placebo but do not reduce mortality, the need for revascularization procedures or recurrent angina. Although there was limited reporting of side effects, heparins caused more cases of minor bleeding.”

P.Maisel / R.Jendyk Arbeitsbereich Allgemeinmedizin

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WS 2012/2013 11.02.2013

Meta-Suchmaschinen

Fall 6 Der kleine Karl, 6 Jahre alt, ist erst seit einigen Monaten in Ihrer hausärztlichen Betreuung. Er kommt heute in Begleitung seiner Mutter, die berichtet, dass ihr Sohn seit dem Vorabend über Bauchschmerzen und leichte Übelkeit klagt. Der Appetit sei auch schlecht, die Schule habe er heute morgen nicht besuchen wollen. Bei der klinischen Untersuchung besteht ein mäßiger Druckschmerz periumbilical sowie im rechten Unterbauch, etwa am McBurney-Punkt. Beim Hüpftest macht er bereitwillig mit, die Darmgeräusche sind etwas lebhafter als normal. Da Sie sich nicht sicher sind, ob ein leichter Magen-Darm-Infekt die Ursache der Beschwerden ist oder möglicherweise eine beginnende Appendizitis, schlagen Sie vor, noch eine Laboruntersuchung zu machen und das C-reaktive Protein sowie die weißen Blutkörperchen zu zählen. Die Mutter lehnt das zunächst ab, da ihr Sohn nach der letzten Blutentnahme beim Kinderarzt sich bitter beklagt habe. Sie möchte von Ihnen präzise wissen, ob die Laboruntersuchungen denn wirklich aussagekräftig seien bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung.

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Datenbank-geeignete Fragenerstellung

Patient / Population / Problem: Kind mit Bauchschmerzen Intervention: CRP-Messung, Leukozytenzählung Control: Outcome: Diagnose Appendizitis

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WS 2012/2013 11.02.2013

EBM-Schnellsuche für die Praxis: FIRE Frage formulieren, Informationssuche, Review der Literatur, Einbindung in konkreten Fall

PUBMED: Fragenformulierung: PICO (MESH +/- Freitext)

P:

C:

Patientenbeschreibung + Problemtyp: Prognose, Diagnose, Ätiologie, Therapie Trefferreduktion Intervention (Exposition) Limits: Publikationstyp, Erscheinungsjahr, Sprache Compare to

O:

Outcome

I:

Treffererweiterung: Weniger Komponenten „Vorwärtssuche“

1-Punkt-Suche: www.medpilot.de www.tripdatabase.com http://sumsearch.org/

EBM-Schnellsuche für die Praxis: FIRE Frage formulieren, Informationssuche, Review der Literatur, Einbindung in konkreten Fall

Diagnostische Kenngrößen

PUBMED: Fragenformulierung: PICO (MESH +/- Freitext)

P: I: C: O:

Patientenbeschreibung + Problemtyp: Prognose, Diagnose, Ätiologie, Therapie Trefferreduktion Intervention (Exposition) Limits: Publikationstyp, Erscheinungsjahr, Sprache Compare to Outcome

Treffererweiterung: Weniger Komponenten „Vorwärtssuche“

Methodische 1-Schritt-Filter:

1-Punkt-Suche:

Prognose: cohort study Diagnose: sensitivity Ätiologie: risk Therapie: clinical trial

www.medpilot.de www.tripdatabase.com http://sumsearch.org/

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Erkrankung / Situation +

Erkrankung / Situation -

Testresultat +

A

B

A+B

Testresultat -

C

D

C+D

A+C

B+D

A+B+C+D

Sensitivität: Spezifität: Positiver Vorhersagewert: Negativer Vorhersagewert: Positives Wahrscheinlichkeitsverhältnis: Negatives Wahrscheinlichkeitsverhältnis: Falsch positive Rate: Falsch negative Rate:

A / (A+C) D / (B+D) A / (A+B) D / (C+D) Sensitivität / (100-Spezifität) (100-Sensitivität) / Spezifität 100 – Spezifität = B / (B+D) 100 – Sensitivität = C / (A+C)

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Neuer Schwangerschaftstest Schwanger

Nicht schwanger

Testresultat +

A: 23

B: 0

A+B: 23

Testresultat -

C: 2

D: 75

C+D: 77

A+C: 25

B+D: 75

A+B+C+D: 100

Sensitivität: A / (A+C): 23/25=0,92 Spezifität: D / (B+D): 75/75=1 Positiver Vorhersagewert: A / (A+B): 23/23=1 Negativer Vorhersagewert: D / (C+D): 75/77= 0,97 Positives Wahrscheinlichkeitsverhältnis (LR+): Sensitivität / (100-Spezifität): Negatives Wahrscheinlichkeitsverhältnis(LR-): (100-Sensitivität) / Spezifität: Falsch positive Rate: 100 – Spezifität = B / (B+D): Falsch negative Rate: 100 – Sensitivität = C / (A+C):

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Pause

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