Dra. Patricia Arizmendi Oct. 2014

 SM, 1

año y 9 meses  Buen crecimiento y desarrollo, concurre a guardería.  APP: Asma

del lactante en tto con fluticasona 125ucg (1puff cada 12hs) y montelukast 5mg día. 3 internaciones por CBO: 1ra 7 meses BQ VRS + 2da 1 año y 4 meses 3ra 1 año y 7 meses

 Enfermedad

Actual: Comienza 3 días previo al ingreso con deposiciones líquidas (5 – 6 en 12hs) sin elementos anormales. Agrega vómitos. Valorado por médico UEM indica antiemético v.o. no reiterando vómitos. El día del ingreso la madre consulta por persistencia de las deposiciones líquidas, disminución de la diuresis y rechazo parcial del alimento

En DEP-HP se constata paciente con buen estado general, pliegue cutáneo normoelástico, llanto con lágrimas. Apirético. PyM: normocoloreadas, sanas. BF: lengua húmeda bien papilada CV: RR 110cpm, RBG, SL PP: Eupneico, buena entrada de aire bilateral. ABD: Blando, depresible e indoloro PNM: Reactivo, sell -

Se intenta hidratación por v.o. bebiendo muy escasos líquidos. Permanece en ER durante casi 4 horas presentando 4 deposiciones abundantes sin elementos patológicos a destacar.

Se coloca VVP suero de mantenimiento y se decide el ingreso a piso de pediatría

 Preescolar

1 año y 9 meses  Buen crecimiento y desarrollo  Escolarizado  AP: asma del lactante  GEA sin deshidratación, rechazo del alimento

 Se

encuentra al paciente bebiendo líquido, destacándose al examen paciente reactivo bien hidratado y perfundido, con orina en pañal por lo que: • Se suspende aporte de suero i.v. • Se prueba aporte de líquidos y semilíquidos v.o. • Se solicita coprovirológico: ROTAVIRUS +

 

 

SM 8 meses, procedente Flores AGO: 1er gestación, EBC, MT por APP, CST a las 29 sem por inicio TDP. AEG, vigoroso, EMH surfactante, infección connatal sin confirmación, recibió ATB. Eco TF y FO normales.

Buen crecimiento y desarrollo APP: 2 BQ que requirieron ingreso en sala de pediatría. En seguimiento con NP por plagiocefalia y asimetría hendidura palpebral OI

 Enfermedad

Actual:

Enviado desde hospital de flores, al cual ingresó 1 semana previo al ingreso a sala de pediatría de HP, por BQ ANF – con IR. Buena evolución del cuadro respiratorio. Agrega 48hs previo al ingreso a Hosp. Policial fiebre hasta 38°C y deposiciones líquidas sin elementos anormales (más de 3 en 12hs).

Al ingreso al DEP H. Policial ojos hundidos, pliegue hipoelástico, llanto sin lagrimas CV: RR 130 cpm, no soplos. PP: MAV + bilateral sin estertores Se realiza Sol 90 100 cc/kg en 2 horas Se extrae sangre para paraclínica.

 Lactante

de 8 m  PT severo 29sem, EMH, infección connatal no confirmada  Buen crecimiento  AP: 2 BQ previas  3° BQ con IR ANF  GEA intrahospitalaria G II

En sala se realiza:  Solución 90 50 cc/kg en 2 horas  Luego extraer sangre para paraclínica  Suero ½ salino + KCL+ gluconato de Ca  Probar tolerancia v/o.  Se solicita coprovirológico y coprocultivo

Permanece internado en sala durante 5 días. Disminuyen gradualmente la frecuencia de las deposiciones, sin elementos anormales. Se mantiene reposición iv, tolera parcialmente SRO 75. Previo al alta se encuentra con buena tolerancia vía oral. Sin vómitos desde hace 48hs. 1 deposición pastosa en 12hs. Coprovirológico: ROTAVIRUS + Coprocultivo: negativo

Infección enteral, de causa bacteriana, viral o parasitaria, que se manifiesta por diarrea, vómitos y fiebre

 Menores

de 2 años: 3 ó más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12hs o 1 sola con sangre o mucopus en 12hs

 Mayores

de 2 años: 2 ó más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12hs o 1 sola con sangre o mucopus en 12hs

 Diarrea

Intra-hospitalaria: paciente que instala diarrea después de 72 horas de ingreso al hospital

 Enfermedad

endémica con brotes

epidémicos  Afecta a todos los grupos de edad, lo más frecuente menores de 2 años  Transmisión fecal-oral o por agua y alimentos contaminados  Enfermedad autolimitada

 Grado

I:

• Sin deshidratación, acidosis ni shock  Grado

II:

• C/deshidratación, c/s/acidosis  Grado

III:

• Deshidratación más Shock, todos tienen acidosis

Signos de deshidratación - % de déficit Ausente o mínima < 5% del PC

Moderada 10% del PC

Severa 15% del PC

Bueno/alerta

Irritable – FR alta

Letárgico

Normal

Hundidos

Muy hundidos

Lágrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Mucosas

Húmedas

Algo secas

Muy secas

No

Sediento

No puede beber

Pliegue cutáneo

Normal

Retracción lenta

Retracción muy lenta

Fontanela

Normal

Deprimida

Hundida

Relleno capilar

Normal

Prolongado

Prolongado

Pulsos

Normal

Normal

Débiles

FC

Normal

Aumentada

Aumentada

Diuresis

Normal

Disminuida

Mínima

PA

Normal

Normal

Normal/baja

Aspecto Ojos

Sed

 Virus: • Rotavirus • Adenovirus • Norovirus (Calcivirus, Norwalk) • Astrovirus • Coronavirus  Parásitos: • Giardia lamblia • Cryptosporidium • Entamoeba hystolytica • Cyclospora

 Bacterias:

• E. Coli  ETEC = enterotoxigénica  EHEC = enterohemorrágica  EIEC = enteroinvasor  EPEC = enteropatógeno  EAEC = enteroagregativo • Shigella • Yersinia Enterocolítica

• Salmonella • Campylobacter Jejuni • Clostridium difficile y perfingens

 Agentes

más frecuentemente asociados a diarrea con sangre: • Shigella • Campylobacter

• E. Coli productora de toxina Shiga (STEC) • Salmonella  Agentes

más frecuentemente asociados a diarrea intra-hospitalaria: • La diarrea intra-hospitalaria no está asociada en

especial a patógenos invasivos o especialmente agresivos, sino a condiciones de manejo de los pacientes que favorece la contaminación cruzada • No deben descartarse: C. Difficile,

 En

la 1er infancia, la infección por rotavirus es la causa individual más significativa de diarrea con deshidratación grave.  Los ROTAVIRUS, pertenecen a la flia Reoviridae. ARN  Se clasifican en serogrupos (A, B, C, D, E, F y G) y subgrupos (I o II)  Sólo los serogrupos A, B y C causan enfermedad en humanos

 Causa

más de 111 millones de casos anuales de diarreas en niños menores de 5 años, de las cuales el 16% son graves.

 Aproximadamente

el 90% de los niños en países desarrollados y en vías de desarrollo experimentan infección por rotavirus al alcanzar los 3 años de edad

 Es

más común en los meses invernales.

 Suele

ser más grave en niños de 3 a 24 meses

 Menores

de 3 meses relativamente protegidos por Acs transplacentarios y lactancia materna

 Transmisión

fecal – oral

 Brotes

en hospitales pediátricos y guarderías.

 Se

elimina con heces en concentraciones muy altas antes y varios días después de la enfermedad.

 La

incubación es menor de 48hs (rango 1 – 7 días  Puede presentar: • Fiebre leve – moderada

50 – 60%

• Vómitos

• Deposiciones acuosas frecuentes  Vómitos

y fiebre ceden al 2do día, la diarrea continúa durante 5 – 7 días

 Objetivos: • Evitar la deshidratación y tratarla • Mantener la situación nutricional del paciente  La

terapia con probióticos es útil en los casos leves

 La

Rehidratación oral se puede conseguir en la mayoría de los pacientes con DH leve o moderada

 Cuando

la deshidratación es grave, se impone rehidratación i.v.

 La

lactancia materna se debe mantener

 Algunos

lactantes beneficiados de alimentos sin lactosa

 Primoinfección, respuesta

inmunitaria

específica de serotipo  Reinfección, suele

deberse a un serotipo distinto e induce respuesta inmunitaria amplia

 Después

de infección natural inicial, adquieren protección limitada contra la infección subsiguiente (38%) y mayor protección frente a diarrea grave (73%) y contra la diarrea moderada – grave (87%)

 Después

de la 2da infección natural, la protección aumenta contra la infección a (62%), diarrea leve (75%) y es completa 100% contra diarrea moderada – grave.

 Después

de la 3ra la protección es más intensa y casi completa para diarrea leve (99%)

 Buena

higiene

 Aislamiento  Lactancia

materna

 VACUNAS



2 vacunas



Ambas a virus vivos atenuados de administración oral.



1) Vacuna pentavalente (Rotateq):

Licenciada para su uso desde el año 2006. 5 cepas de rotavirus Serie de 3 dosis (2, 4 y 6 meses) Eficacia contra los rotavirus que causan enfermedad del 76% y 100% para prevenir enfermedad severa • Disminuyó tasa de consultas en emergencia y hospitalizaciones • • • •

2) Vacuna monovalente (Rotarix): Licenciada en más de 100 países En 2dosis (a los 2 y 4 meses de edad). 1er dosis entre las 6 y las 14 semanas de edad. El intervalo mínimo entre las dosis es de 1 mes. Todas las dosis antes de los 8 meses de vida. Los lactantes prematuros pueden ser vacunados si tienen por lo menos 6 semanas de edad y están clínicamente estables • Eficacia para prevenir enfermedad severa 91.8% y para cualquier forma de diarrea por rotavirus se estimó en un 86%. • • • • • •

 Estudios

de vigilancia post comercialización entre los años 2011-2014 ponen de manifiesto que en la 1er semana post vacunación, podría presentarse algún caso más de invaginación intestinal de lo esperado, en función de las tasas basales de incidencia

Distribución de cepas de Rotavirus y efectividad cepa-específica después de la introducción de la vacuna de rotavirus

 Busca

valorar si las vacunas contra rotavirus (Rotrarix y Rotatec) proporcionan suficiente protección contra las diversas cepas, y si la introducción a la vacuna dará lugar a un descenso significativo en la presentación de los mismos.

 Concluye

que Rotarix y Rotatec parecen irles igualmente bien contra las diversas cepas de rotavirus.

 La

introducción de las vacunas no determinó la aparición de cepas inusuales

 La

eficacia sobre las cepas vacunales estaría perfectamente asegurada con las vacunas actuales

 Contraindicaciones:

• Anafilaxia a una dosis previa o a algún •

• •

•

componente de la vacunas Hipersensibilidad después de la administración anterior de vacuna de rotavirus Historia previa de invaginación intestinal Niños con malformación congénita no corregida del tracto gastrointestinal que podría predisponer a una invaginación intestinal Niños con inmunodeficiencia combinada severa.

 Tras

el amplio uso de la vacuna contra el Rotavirus, Norovirus se ha convertido en la causa más común en pediatría de consultas por Gastroenteritis aguda en los EEUU.

 Es  Se

más común en menores de 18 meses

presenta con mayor frecuencia en invierno.