DOCUMENTO DE AGAMFEC SOBRE OPORTUNIDADES DE MEJORA EN EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
DOCUMENTO DE AGAMFEC SOBRE OPORTUNIDADES DE MEJORA EN EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Como respuesta a la llamada a colaboración por parte de la administración sanitaria para contribuir a un mejor y más racional uso de los medicamentos, la Agamfec, como sociedad científica de Atención Primaria, quiere realizar su aportación basándose en documentos realizados o aprobados por miembros de su junta directiva en la comisión de farmacia y terapéutica del área de Santiago (disponibles en la web del Sergas) y otros documentos de elaboración propia solicitados a los grupos de trabajo de nuestra sociedad. Las conclusiones y propuestas de mejora las hacemos siguiendo el esquema propuesto por la administración por medicamentos, grupos terapéuticos y determinadas patologías. Esta respuesta, realizada desde la corresponsabilidad y la coherencia en defensa del sistema sanitario no nos hace olvidar que el uso racional de medicamentos no es la medida que vaya a tener más alcance en el futuro de cara a la sostenibilidad del sistema, por su carácter más coyuntural, expuesta a nuevas evidencias, nuevos medicamentos, etc. Lo que, de verdad, va a asegurar el sistema sanitario, y así lo aseguran muchos expertos en economía de la salud, es la potenciación de la Atención Primaria como eje del sistema, apuesta que sigue siendo asignatura pendiente de nuestra administración. Por ello acompañamos a este documento el realizado por nuestra sociedad científica nacional: “Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud: propuestas desde la medicina de familia”, con la esperanza de que sea tomado en consideración por nuestros gestores en la tarea de reorientar nuestra organización sanitaria. 1.‐CITICOLINA. La principal indicación de la Citicolina en nuestra práctica clínica de Atención Primaria es la referida a su efecto beneficioso en el ictus isquémico. Este medicamento ya fue evaluado para esta indicación desde 1997 y en aquella ocasión, mediante un ensayo con un número relativamente reducido de pacientes, se encontró una poco plausible ventaja de las dosis de 500 y 2.000 mg frente a placebo, cosa que no ocurrió con la dosis de 1 gr. Este resultado paradójico, llevó a la realización de estudios posteriores, con mayor número de pacientes y, en ellos, basándose en la escala de Barthel, no se encontró diferencias significativas entre la dosis de 500mgr y placebo. Por fin en 2012, se ha publicado en Lancet el más ambicioso ensayo clínico, multicéntrico y aleatorizado con 2.298 pacientes con dosis de 2 gr ev durante 3 días, seguido de 1000 mg/día por vía oral durante 6 semanas. Este ensayo ha sido claramente negativo y la valoración de los pacientes según la escala NIHSS y el índice Barthel a los 90 días, no ofrecía diferencias significativas entre los de tratamiento activo y placebo. A pesar de estos resultados negativos se han intentado buscar beneficios en subgrupos determinados. Pero conviene recordar que esta práctica, no infrecuente en algunos trabajos de investigación, no tiene ninguna validez científica, pues los ensayos tiene que obtener resultados basados en sus hipótesis iniciales y para establecer conclusiones distintas a las previstas en el ensayo lo correcto metodológicamente es realizar un nuevo ensayo con la nueva hipótesis. Por todo esto,
como conclusión la propuesta desde la Agamfec es la no recomendación de la prescripción de la Citicolina al no haberse comprobado su eficacia en el momento actual y así mismo recomendamos la supresión de la prescripción en pacientes que ya la están recibiendo. 2. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) El grupo terapéutico de los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) es el de mayor prescripción de todo el sistema de salud. Los IBP están considerados medicamentos de primera línea en las indicaciones aprobadas: úlcera gastroduodenal, erradicación del H. Pylori, tratamiento y prevención en pacientes de riesgo de gastropatía por AINES y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE). Todos los fármacos del grupo superan en eficacia a otras alternativas como los Anti‐H2 y Misoprostol. En España están comercializados los siguientes fármacos: Omeprazol, Esomeprazol, Lansopazol, Pantoprazol y Rabeprazol. Se han publicado distintos estudios comparativos entre ellos, para las distintas indicaciones que tienen aprobadas (e incluso para indicaciones no aprobadas, como la dispepsia funcional) sin encontrar diferencias significativas entre ellos en cuanto a eficacia y seguridad. Efectivamente: las tasas de erradicación de Helicobacter Pylori, son similares en todas las pautas de tratamiento, incluso se muestra algo más eficaz el Omeprazol, sin alcanzar significación estadística. También hay estudios comparativos para el tratamiento de la ulcera gástrica y la duodenal y no se hallan diferencia de eficacia entre Omeprazol y otros IBP. Lo mismo sucede en la prevención y tratamiento de las úlceras por Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Respecto al tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastro‐esofagico (ERGE) hay estudios en tratamiento de la enfermedad de manera empírica (sin endoscopia) que no acreditan superioridad de ningún IBP frente a Omeprazol. Los estudios hechos con endoscopia son múltiples y en alguno se ha encontrado una leve mejoría en casos de esofagitis graves tratadas con Esomeprazol con respecto a Omeprazol. Es de destacar que de los 4 estudios que comparan ambas moléculas, en 3 no se utilizan dosis equipotentes (se emplean 40 mg de Esomeprazol frente a 20 de Omeprazol) y en el que sí las utilizan, la ventaja es para Omeprazol. La seguridad de los IBP es buena y la mayor experiencia de uso la tiene, obviamente, el Omeprazol. Sobre las interacciones medicamentosas los datos son muy similares y de poca relevancia clínica. En base a estos datos las recomendaciones son las siguientes: ‐Utilizar los IBP para las indicaciones autorizadas, y en el caso de la prevención de las úlceras por AINES, hacerlo en los pacientes de riesgo (edad>65, antecedente de ulcera, tipo y dosis de AINE, anticoagulación, combinaciones de AINES y portador de H. Pylori) ‐Utilizar AINES a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. Evitarlos en pacientes anticoagulados. ‐Utilizar como IBP de referencia el Omeprazol, por su eficacia, seguridad y ser más coste‐ efectivo, dejando los otros IBP para situaciones especiales de intolerancia, interacciones u otras situaciones clínicas que así lo recomienden.
3. ESTATINAS Como se describe perfectamente en el documento elaborado por los representantes de nuestro grupo de trabajo de dislipemias, las estatinas son el tratamiento de referencia en la hipercolesterolemia y su beneficio está perfectamente establecido para la prevención secundaria y, en mucha menor medida en la prevención primaria (individuos sanos). En este último caso sólo será coste‐eficaz el tratamiento en pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular. También es importante calcular la disminución de LDL‐Colesterol que necesitamos en cada caso para utilizar la estrategia más adecuada. En base a todo ello nuestras recomendaciones son las siguientes: ‐Utilizar Estatinas siempre en prevención secundaria, salvo contraindicaciones. ‐En prevención primaria cuantificar el riesgo cardiovascular (aconsejable las tablas SCORE, que deberían estar disponibles en IANUS) antes de prescribir tratamiento y solo hacerlo en pacientes de alto o muy alto riesgo. ‐Establecer objetivos de disminución de porcentaje de disminución de LDL y, en función del mismo utilizar, para disminuciones hasta el 40% como referencia la Simvastatina de 10 a 40 mgr y cuando necesitemos descensos superiores la referencia sería la Atorvastatina hasta los 80 mgr. 4. CORTICOIDES INHALADOS EN ASOCIACIÓN Basandonos en el informe elaborado por el coordinador del grupo de respiratorio de Agamfec, las conclusiones que obtenemos es que la asociación de corticoides inhalados (CI) con beta agonistas de larga duración (LABA) es más utilizada de lo que clínicamente parece conveniente, por lo que en este caso nos encontramos en un problema de seguridad del paciente, pues en el asma el uso de LABA puede tener efectos perjudiciales a largo plazo y en la EPOC el uso de CI a largo plazo se asocia a un incremento de incidencia de neumonías y cataratas. Por esto las recomendaciones que establecemos son las siguientes: ‐Utilizar las guías clínicas de referencia para la prescripción en asma y EPOC, recomendando su inclusión en IANUS como algoritmo terapéutico. Si se usan estas herramientas para la toma de decisiones, entendemos que la prescripción será más adecuada, aumentando la prescripción de CI en asma y de broncodilatadores (LABA Y LAMA) en EPOC. ‐Fomentar, con cursos de formación al personal sanitario, el uso de la espirometría en los centros de salud.
5. ANTIDIABÉTICOS La información que nos ha hecho llegar nuestro responsable del grupo de diabetes, es que en el momento actual no se pueden efectuar recomendaciones nuevas en la terapéutica de la enfermedad, pues están a punto de publicarse una importante serie de trabajos y ensayos que, posiblemente modifiquen las directrices actuales sobre la diabetes. Por tanto, y a la espera de tener estas nuevas evidencias, las recomendaciones que se pueden hacer son las conocidas y defendidas en las guías actuales: recomendar como primera y más importante medida los cambios en los hábitos de vida, promoviendo el ejercicio físico y la dieta saludable. En 2º escalón utilizar Metformina, salvo contraindicaciones o intolerancia. El 3º paso sería añadir un 2º fármaco a la Metformina y el consejo más extendido es la individualización, atendiendo en cada caso a las características de cada paciente: Obesidad, años de evolución de su enfermedad, comorbilidades y riesgo inasumible, o no, de hipoglucemias. También en la individualización debemos conocer las características, ventajas y desventajas de cada grupo farmacológico, incluyendo el coste y valorando siempre el perfil de seguridad que es siempre más favorable cuanta más experiencia clínica se tiene y menor en los fármacos más novedosos. 6. OSTEOPOROSIS La osteoporosis es un trastorno del sistema musculoesqulético caracterizado por la pérdida de masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que predispone al individuo a una mayor fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas. La fractura por fragilidad, su principal consecuencia es la producida por un bajo impacto. En España se ha estimado una prevalencia de osteoporosis determinada por la densitometría del 26% entre las mujeres de más de 50 años. En España el número de fracturas osteoporóticas anuales se estima en 25000 y se ha observado un aumento del 54% en el número de fracturas de cadera en el periodo 1988‐2002. La prueba de referencia para la valoración de la osteoporosis es la medición de la densidad mineral ósea (DMO) mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) en fémur proximal y columna lumbar. Sin embargo la DMO posee una baja sensibilidad y un valor predictivo de fractura bajo. Una decisión clínica basada en su resultado conducirá a tratar un conjunto de personas que jamás padecerán una fractura. La combinación de los factores de riesgo clínicos de fractura por fragilidad con la medida de la DMO es el método que ha demostrado ser más eficaz para la valoración del riesgo de fractura. Entre los factores de riesgo clínico de mayor evidencia son: antecedentes familiares de fractura de cadera (padres o hermanos), tener más de 65 años, un índice de masa corporal inferior a 20 kg/m2, tratamiento con corticoides, fallo ovárico prematuro sin tratar, hipogonadismo en varón, consumo excesivo de alcohol, caídas en el último año, hiperparatiroidismo, trastorno de la conducta alimentaria y malnutrición crónica y malabsorción. El modelo FRAX, desarrollado por la Universidad de Sheffield como centro colaborador de la OMS, es una herramienta de evaluación del riesgo de fractura para hombres y mujeres de entre 40 y 90 años. Permite calcular la probabilidad de fractura por fragilidad, y específicamente también de cadera, a los 10 años. En este cálculo se tiene en cuenta los siguientes factores: edad en años, sexo, índice de masa corporal, fractura previa, padres con fractura de cadera, fumador actual, glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, más de tres unidades de alcohol diarias y la densidad de masa ósea
del cuello del fémur (este último factor es opcional).La capacidad predictiva de este modelo para España es desigual en función del tipo de fractura predicho y de los factores de riesgo presentes en la paciente. Así para fracturas osteoporóticas (antebrazo, húmero, cadera y vertebral) el modelo parece infraestimar el riesgo de fractura sobre todo en las mujeres con un riesgo más bajo. Por otro lado el modelo parece estimar correctamente el riesgo de fractura de cadera. Los principales fármacos disponibles actualmente para la prevención primaria y secundaria de las fracturas por fragilidad en las personas con osteoporosis son: los bifosfonatos, el ranelato de estroncio, el raloxifeno, el teriparatide, el denosumab y la calcitonina (ésta ya desaconsejada por su desfavorable perfil de seguridad). No todos ellos tienen los mismos efectos sobre los diferentes tipos de fracturas (vertebral, no vertebral, de cadera, de muñeca), así el ibandronato, el raloxifeno y el teriparatide no han demostrado ser eficaces en la prevención de las fracturas de cadera. La mayoría de los fármacos disponen de datos sobre su eficacia y seguridad a 5 años, no existen suficientes evidencias acerca de su efecto en la reducción de fracturas a largo plazo y no se establecen de manera general recomendaciones sobre la duración del tratamiento que deben ser individualizadas (en el caso del teriparatide se recomienda que no se prolongue más de 18‐24 meses). Recientemente se han comunicado caso de reacciones dermatológicas graves, aumento del riego de tromboembolismo venoso y de infarto de miocardio asociado al tratamiento con ranelato de estroncio. La eficacia antifractura de los bifosfonatos más allá de los 5 años es baja (no está demostrada en los mayores de 80 años) aunque se observa un incremento de la DMO durante 10 años y la protección global frente a la fractura se reduce a los 3‐5 años de suspender el tratamiento. Son el grupo farmacológico con más experiencia de uso. En base a lo anterior nuestras recomendaciones son las siguientes: ‐Incluir en la historia clínica electrónica IANUS la herramienta FRAX para el cálculo de riesgo de fractura por fragilidad. ‐Incluir el acceso a la DEXA por parte de los médicos de familia para aquellos casos seleccionados previamente en función de su riesgo de fractura por fragilidad. ‐Iniciar tratamiento con fármacos en los pacientes con osteoporosis confirmada teniendo en cuenta el riesgo de fractura, no sólo su DMO. ‐En general recomendar la utilización de los bifosfonatos, y dentro de ellos el alendronato, como fármacos de referencia tanto en la prevención primaria como secundaria de fracturas por fragilidad. ‐Reevaluar a los pacientes que están a tratamiento con fármacos de los grupos citados a los 5 años y valorar la necesidad de continuar el tratamiento. 7.‐ARTROSIS: La artrosis es un proceso de reparación metabólicamente activo que tiene lugar en todos los tejidos articulares y que implica una pérdida localizada de cartílago y una remodelación del hueso adyacente. En algunas personas, ya sea por traumatismos excesivos o por alteración en
la reparación, el proceso no puede ser compensado, comportando un daño tisular permanente y la aparición de síntomas. Es la forma más frecuente de artritis y una de las principales causas de dolor y discapacidad a nivel mundial. Las rodillas, las caderas y las pequeñas articulaciones de las manos son las más afectadas. Aunque el dolor, la reducción funcional y la restricción en las actividades pueden ser consecuencias importantes de la artrosis, los cambios estructurales a menudo se presentan sin síntomas acompañantes. La prevalencia de artrosis en España es del 16,59 % en mayores de 20 años. El abordaje terapéutico de esta patología comprende medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico y cirugía de reemplazo de la articulación en los casos más graves. El tratamiento farmacológico incluye: paracetamol, capsaicina tópica, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la ciclooxigenasa‐2 (ICOX‐2), opioides y SYSADOA (Slow Acting Drug for Osteoarthritis). El paracetamol es el tratamiento de elección recomendado en las principales guías junto con los AINEs tópico en el caso de la artrosis de manos y rodilla. Si el paracetamol no es suficiente para aliviar el dolor a largo plazo, hace falta considerar la adición de opioides menores en el tratamiento de base, siempre teniendo en cuenta la balanza entre riesgos y beneficios. Todos los AINE oral o ICOX‐2 tienen efectos analgésicos de una magnitud similar, pero varían en sus potenciales efectos a nivel gastrointestinal, hepático, renal y cardiovascular; por lo tanto, al escoger un fármaco y una dosis, los profesionales sanitarios tendrán que tener en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, incluyendo la edad. En los últimos años se ha incrementado en España el uso de un grupo de medicamentos autorizados específicamente para el tratamiento de la artrosis. Son los llamados SYSADOA (Slow Acting Drug for Osteoarthritis), más conocidos como condroprotectores, disponibles en el mercado español desde 2000‐2002. En España, tres fármacos de este grupo están autorizados e incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (el sulfato de glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereína, todos de administración oral), además de alguna formulación para administración intrarticular (ácido hialurónico). En otros países europeos, como los Países Bajos y el Reino Unido, el sulfato de glucosamina se considera un producto dietético y no está financiado. El sulfato de glucosamina y el condrotín sulfatos son elementos naturales que intervienen en la síntesis de proteoglicanos que forman el cartílago. En las guías de práctica clínica consultadas, no están indicados para el tratamiento de la artrosis en ninguna de sus fases evolutivas y además no existe evidencia a favor de su papel como modificadores de la enfermedad. Los resultados de los ensayos aleatorios son variados, pero al analizar los ensayos de alta calidad se demuestra poca o ninguna evidencia de beneficio clínico. Los ensayos que sugieren beneficios han sido criticados por diversos motivos metodológicos. La diacereína se convierte en un metabolito activo que tiene propiedades antinflamatorias y analgésicas y que en condrocitos cultivados estimula la síntesis de prostaglandina E2 e inhibe la producción de interleucina‐1 beta. No se menciona en la mayoría de las guías de práctica clínica consultadas o bien se recoge que la insuficiente evidencia actual disponible no permite respaldar su eficacia en el control de los síntomas de la artrosis de rodilla y en el control de la enfermedad.
Los resultados de los ensayos clínicos disponibles muestran ausencia de efectos sintomáticos y estructurales de diacereína tras 1 año de tratamiento o una reducción del estrechamiento del espacio articular significativa aunque escasa (0.04 mm) en pacientes con artrosis de cadera tras 3 años de tratamiento. En una revisión sistemática de 2006 se concluye que tiene un beneficio clínicamente modesto pero estadísticamente significativo en el alivio del dolor y similar en la artrosis de cadera y de rodilla. En un porcentaje alto de pacientes (1006 de un total de 2069) fue tan eficaz como las medidas funcionales. Se relacionó con reducción de la progresión radiográfica de la artrosis de cadera pero no de la de rodilla. La diarrea fue un efecto adverso limitador en el 42 % de quienes la tomaron. En 2010 se publicó otra revisión sistemática que afirmaba que podía ser una alternativa terapéutica en los pacientes que no pudiesen tomar paracetamol o AINE; sin embargo, se asocia con mayor riesgo de diarrea, y la mejora de los síntomas después de 6 meses se desconoce. Una revisión realizada por la Agencia Francesa del Medicamento 2012 concluyó que su balance riesgo/beneficio era desfavorable y también presentó pruebas que sugieren que la eficacia de la diacereína en la artrosis es débil. La Agencia Europea del Medicamento está revisando los datos disponibles sobre los beneficios y riesgos y emitirá un dictamen en todos los países de la Unión Europea donde actualmente está autorizada como medicamento (Austria, República Checa, Francia, Grecia, Italia, Portugal, Eslovaquia y España). Por lo tanto nuestras recomendaciones son las siguientes: ‐ Es importante insistir en el núcleo del tratamiento, aquello que supone una verdadera condroprotección, es decir: normalizar el peso, realizar ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular, no sobrecargar las rodillas ni las caderas con grandes caminatas, utilizar plantillas, masajes con hielo, y llevar bastón en la mano opuesta a la rodilla o cadera dolorosa. ‐ Cuando hagan falta tratamientos adicionales se tendrán en cuenta las opciones farmacológicas más seguras. El paracetamol es el analgésico de elección en el tratamiento de la artrosis. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos son útiles en la artrosis de rodilla y de mano. ‐ Si el paracetamol no es suficiente para aliviar el dolor a largo plazo, hace falta considerar la adición de opioides menores como el tramadol en el tratamiento de base, siempre teniendo en cuenta la balanza entre riesgos y beneficios. ‐Cuando el paracetamol no es efectivo o es insuficiente puede valorarse el empleo de un AINE oral o un ICOX‐2. En cualquier caso, tienen que ser acompañados de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) si está indicado. ‐En caso de prescribir un AINE o un ICOX‐2 se deberán utilizar en la menor dosis efectiva necesaria y durante el menor tiempo posible. ‐No se recomienda la utilización del sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato en la artrosis por su ineficacia para reducir el dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla y en evitar la disminución del espacio articular; desconocimiento de su eficacia y toxicidad a largo plazo y de la repercusión que el retraso en la alteración estructural en la rodilla puede tener en la modificación del curso de la enfermedad y en la necesidad de artroplastias.
‐Respecto a la diacereína se puede concluir su utilización debería esperar a tener un dictamen de la Agencia Europea del Medicamento ya que su eficacia parece similar a la de las medidas funcionales en la reducción del dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla, se desconoce su eficacia a largo plazo y por la frecuencia de sus efectos adversos son más frecuentes.
