USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
FRINE SAMALVIDES. MD, MgEC
APUA PERU
INFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS Agente Agente
Hu ésped Huésped
Ambiente Ambiente
Ambiente Ambiente Social Social
Hu ésped Huésped Ambiente Ambiente Biol ógico Biológico
Agente Agente
Ambiente Ambiente
Huésped
N úcleo Núcleo Gen ético Genético
Ambiente ísico Ambiente FFísico
See-Saw model from Fox JP, Hall CE. Epidemiology. Men and Disease 1970:35 Triangle model and Wheel model fron Mausner JS, Kramer S. Epidemiology. An Introductory Text. 1985;33,36
INFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
Colonización Huésped
Subclínico
Parásito
Sintomático
Diagrama de Venn Hoeprich PD, ed. Infectious Diseases. 1972;40
INFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
Tendencia Tendenciaen enProblemas Problemasde deResistencia Resistenciade deAntimicrobianos Antimicrobianos
1950-1970
Estafilococo resistente a penicilina
1960-1990
Estafilococo meticilino resistente Bacilos gram (-) resistentes a aminoglucosidos
Presente
Estafilococo meticilino resistente Bacilos gram (-) con resistencia múltiple Enterococo resistente a Vancomicina TBC resistente a múltiples drogas Virus resistentes Hongos resistentes Estafilococo resistente a vancomicina Enterococo con resistencia múltiple
IINFECCIONES NFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS DECISIONES BASADAS EN EVIDENCIAS
Uso:
Sensato Explícito Concienzudo La mejor evidencia Toma de decisiones Paciente individual Integración: Pericia clínica individual Evidencia clínica externa disponible
IINFECCIONES NFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS NATURALEZA DE LA EVIDENCIA
Observación Experiencia clínica Sujeto a sesgos: Causa-efecto Vivencias Muestra Investigación fisiológica Sistemática-generalización peligrosa No tiene experiencia clínica
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS PONIENDO EN PRACTICA LA DECISION CLINICA
La evidencia nunca es suficiente Valores y preferencias
Juicios de valor diario Frecuencia Uso Recursos
IINFECCIONES NFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA • • • • • • • •
Revision sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos. Ensayos clínicos aleatorizados y controlados Revisión sistemática / Meta-análisis de estudios de cohortes. Estudios de Cohortes Estudios de casos y controles Serie de casos Reporte de casos Opinión de expertos
INFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
De áctica Dela laCiencia Cienciaaala laPr Práctica
Categorías • Fuertemente recomendada por la evidencia científica • Recomendada por consenso o fuerte racionalidad • Existe algo de evidencia o racionalidad pero los estudios no son concluyentes • No recomendado o no resuelto : Evidencia insuficiente para demostrar impacto
Impacto en los Hospitales • • •
Económico Social Político
• Morbilidad • Mortalidad
SITUACI ÓN ACTUAL SITUACIÓN ACTUALDE DELAS LASINFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
De áctica Dela laCiencia Cienciaaala laPr Práctica Categorías I A: Fuertemente recomendada para todos los hospitales y fuertemente apoyada por estudios epidemiológicos bien diseñados.
I B: Fuertemente recomendada para todos los hospitales y revisada como efectivos por expertos en el campo, basados en fuerte evidencia y racionalidad, sin estudios científicos definitivos.
SITUACI ÓN ACTUAL SITUACIÓN ACTUALDE DELAS LASINFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
De áctica Dela laCiencia Cienciaaala laPr Práctica Categorías II: Sugerido para su implementación en varios hospitales, recomendaciones apoyadas por estudios epidemiológicos o clínicos sugerentes, una fuerte racionalidad teórica o estudios aplicados en algunos hospitales. No recomendado o no resuelto : Evidencia insuficiente para demostrar la eficacia o el impacto
INFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
Rol Rolde delos losAntimicrobianos Antimicrobianos Uso No Racional
Inicio de tratamiento sin solicitar cultivos No utilización de resultados microbiológicos ó epidemiológicos locales Uso innecesario de asociaciones Uso innecesario de antimicrobianas de amplio espectro ó de ultima generación Uso innecesario de la vía parenteral No ajustar la dosis de acuerdo a las características de los pacientes Tratamientos demasiado cortos o demasiado largos Falta de llegada al territorio blanco
Campa ña de Campaña de prevenci ón de prevención de la la resistencia resistencia aa los los antimicrobianos antimicrobianos Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Centro Nacional para las Enfermedades Infecciosas División de Promoción de la Calidad de la Atención de Salud
¡Los médicos tienen la solución en las manos! ¾Enlace a: Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance Online ¾Enlace a: Federal Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance
Surgimiento Surgimiento de de la la resistencia resistencia aa los los antimicrobianos antimicrobianos Bacteria sensible Bacteria resistente Mutaciones
XX
Transferencia de genes de resistencia
Nueva bacteria resistente
xx
Selecci ón de Selección de cepas cepas resistentes resistentes aa los los antimicrobianos antimicrobianos
xx
xx
Cepas resistentes raras Exposición a antimicrobianos
xx
xx
xx
Cepas resistentes predominantes
Resistencia Resistencia aa los los antimicrobianos: antimicrobianos: Estrategias ón Estrategias clave clave para para la la prevenci prevención Agente patógeno sensible Patógeno Patógeno Resistente Prevención de la transmisión
Prevención de la infección Infección
Resistencia a los antimicrobianos
Diagnóstico y tratamiento eficaces
Uso acertado Uso de antimicrobianos
Estrategias ón Estrategias clave clave para para la la prevenci prevención
Prevención de la infección
Diagnóstico y tratamiento eficaces de la infección
Uso acertado de los antimicrobianos
Prevención de la transmisión
¡Los médicos tienen la solución en las manos!
Campa ña de ón de Campaña de prevenci prevención de la la resistencia resistencia aa los los antimicrobianos antimicrobianos en en los los servicios servicios de de salud salud
Estrategia general de comunicación para la salud
Objetivos: Informar a los médicos, pacientes y demás interesados Crear conciencia sobre el creciente problema de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud Despertar interés en los programas de intervención para prevenir la resistencia y fomentar su aceptación
12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos
Intervenciones dirigidas a los médicos de pacientes de alto riesgo - Adultos hospitalizados - Pacientes en diálisis - Pacientes quirúrgicos - Niños hospitalizados - Pacientes que necesitan atención prolongada
Objetivo: Mejorar las prácticas seguidas por los médicos y prevenir la resistencia a los antimicrobianos
Forjar alianzas con sociedades profesionales; publicar trabajos basados en pruebas científicas en revistas especializadas con comités de expertos.
Ofrecer medios educativos: Internet, módulos de aprendizaje didácticos, tarjetas de bolsillo, presentaciones audiovisuales, etc.
Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud
12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos: adultos hospitalizados 12 Rompa la cadena 11 Aísle el agente patógeno 10 Deje de tratar si hay cura 9 Sepa rechazar la vancomicina 8 Trate la infección, no la colonización 7 Trate la infección, no la contaminación 6 Use datos locales 5 Practique el control de los antimicrobianos 4 Consulte a los expertos 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno 2 Retire los catéteres 1 Vacune
Prevención de la transmisión Uso acertado de los antimicrobianos
Diagnóstico y tratamiento eficaces Prevención de la infección
Resistencia ógenos causantes Resistencia de de los los agentes agentes pat patógenos causantes de diversos de infecciones infecciones nosocomiales nosocomiales aa diversos
antimicrobianos antimicrobianos 25 % Resistencia
50 40 30 20
Enterococos resistentes a vancomicina
20 15 10 5
0
0 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00
10
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00
% Resistencia
60
30
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (oxacilina)
Pacientes de unidades de atención general Pacientes de unidades de cuidados intensivos
Fuente: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System ¾ Enlace a: NNIS Online at CDC
Resistencia ógenos causantes Resistencia de de los los agentes agentes pat patógenos causantes de de infecciones infecciones nosocomiales nosocomiales aa diversos diversos antimicrobianos antimicrobianos 30 25 % Resistencia
12 10 8 6 4
Pseudomonas aeruginosa resistente a fluoroquinolona
20 15 10 5
2
0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00
0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00
% Resistencia
14
Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporina de 3a generación
Pacientes de unidades de atención general Pacientes de unidades de cuidados intensivos Fuente : National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System ¾ Enlace a: NNIS Online at CDC
Prevalencia ógenos resistentes Prevalencia de de agentes agentes pat patógenos resistentes (R) (R) aa los los antimicrobianos, antimicrobianos, causantes causantes de de infecciones infecciones nosocomiales nosocomiales en en unidades unidades de de cuidados cuidados intensivos intensivos Microorganismo Pseudomonas spp. R a fluoroquinolona E. coli R a cefalosporina de 3a generación Staphylococcus aureus R a meticilina Enterococos R a vancomicina Pseudomonas spp. R a imipenem
Número de aislados 2657 1551 2546 4744 1839
•Aumento porcentual de la proporción de agentes patógenos resistentes al antimicrobiano indicado. Fuente: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. ¾ Enlace a: NNIS Online at CDC
Aumento (%)* 49% 48% 40% 40% 20%
12 12 pasos pasos para para prevenir prevenir la la resistencia resistencia aa los los antimicrobianos: antimicrobianos: adultos adultos hospitalizados hospitalizados Prevención de la infección 1. Vacune 2. Retire los catéteres
Diagnóstico y tratamiento eficaces 3. Adapte el tratamiento al agente patógeno 4. Consulte a los expertos
Uso acertado de los antimicrobianos 5. Practique el control de los antimicrobianos 6. Use datos locales 7. Trate la infección, no la contaminación 8. Trate la infección, no la colonización 9. Sepa rechazar la vancomicina 10. Deje de tratar si la infección se cura o es poco probable Prevención de la transmisión 11. Aísle el agente patógeno 12. Rompa la cadena de contagio
Prevención de la infección
Paso 1: Vacune
Hecho: La vacunación contra la influenza y los neumococos antes de dar de alta al paciente hospitalizado expuesto a riesgo y la vacunación contra la influenza del personal de salud servirán para prevenir infecciones.
% vacunados
Necesidad ón en Necesidad de de vacunaci vacunación en el el hospital: hospital: Personas ños de Personas estadounidenses estadounidenses de de 65 65 aaños de edad edad en en adelante adelante que que declararon declararon haberse haberse vacunado vacunado ¾ Enlace a: Healthy People 2010 Goal
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1993
Vacuna contra la influenza Vacuna antineumocócica
1995
1997
¾ Enlace a: U.S. Vaccination Rates...MMWR 2001; 50:532-7
1999
Necesidad de programas de inmunización para el personal de salud: Tasas de cobertura con la vacuna contra la influenza (1996-1997) Vacunados (%) Adultos > 65 años de edad
63
Personal de salud expuesto a alto riesgo*
38
Todo el personal de salud**
34
Fuente: 1997 National Health Interview Survey Walker FJ, et. al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:113 ¾ Enlace a: ACIP Influenza Immunization Recommendations
Prevención de la infección
Paso 1: Vacune Hecho: La vacunación contra la influenza y antineumocócica antes de dar de alta a los pacientes hospitalizados expuestos a riesgo y la vacunación contra la influenza del personal de atención de salud servirán para prevenir infecciones.
Acciones: 9 Administre la vacuna contra influenza y antineumocócica antes de dar de alta a los pacientes expuestos a alto riesgo 9 Vacune anualmente al personal de salud contra la influenza
¾ Enlace a: ACIP Influenza immunization recommendations ¾ Enlace a: CDC facts about influenza and pneumococcal vaccine ¾ Enlace a: ACIP: Vaccine standing orders
Prevención de la infección
Paso 2: Retire los catéteres Hecho: Los catéteres y otros dispositivos invasivos son la principal causa exógena de infecciones nosocomiales
¾ Enlace a: NNIS Online at CDC
Biofilme éter Biofilme del del conector conector de de un un cat catéter endovenoso és de ón endovenoso 24 24 horas horas despu después de la la inserci inserción
Microfotografía electrónica de barrido.
¾ Enlace a: Biofilms and device-associated infections
Prevención de la infección
Paso 2: Retire los catéteres Hecho: Los catéteres y otros dispositivos invasivos son la principal causa exógena de infecciones nosocomiales Acciones: 9 Use catéteres sólo cuando sean indispensables 9 Use el catéter correcto 9 Use protocolos para la inserción y el cuidado apropiados del catéter 9 Retire los catéteres cuando no sean indispensables ¾ Enlace a: New IV Guideline ¾ Enlace a: Urinary catheter infection prevention Próximamente se publicarán las Guías para prevenir bacteriemias causadas por catéteres
Diagnóstico y tratamiento eficaces
Paso 3: Adapte el tratamiento al agente patógeno Hecho: El tratamiento antimicrobiano apropiado (régimen, oportunidad, dosis, vía y duración apropiados) salva vidas
Prevalencia Prevalencia de de tratamiento tratamiento antimicrobiano antimicrobiano inapropiado inapropiado en en pacientes pacientes atendidos atendidos en en unidades unidades de de cuidados cuidados intensivos intensivos 45,2%
50%
34,3%
% inapropiado
40% 30%
17,1%
20%
Tratamiento antimicrobiano inapropiado (n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos)
Infección originada en la comunidad Infección nosocomial
10% 0%
Grupo de pacientes
Fuente: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74
Infección nosocomial posterior a la infección originada en la comunidad
Tratamiento Tratamiento antimicrobiano antimicrobiano inapropiado: inapropiado: impacto impacto en en la la mortalidad mortalidad No. pacientes infectados
600
17,7% mortalidad
500 400
Riesgo relativo = 2,37 (IC 95% 1,83-3,08; p < 0,001)
300 200
42,0% mortalidad
# Sobrevivientes
100
# Muertes
0
Tratamiento inapropiado
Tratamiento apropiado
Fuente: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74
Diagnóstico y tratamiento eficaces
Paso 3: Adapte el tratamiento al agente patógeno Hecho: El tratamiento antimicrobiano apropiado salva vidas. Acciones: 9 Cultive muestras del paciente 9 Concentre el tratamiento empírico en los agentes patógenos probables y en el antibiograma local 9 Concentre el tratamiento definitivo en los agentes patógenos conocidos y en los resultados de las pruebas de sensibilidad
¾ Enlace a: IDSA guidelines for evaluating fever in critically ill adults
Diagnóstico y tratamiento eficaces
Paso 4: Consulte a los expertos
Hecho: El aporte de expertos en enfermedades infecciosas a la atención del paciente mejora el resultado del tratamiento de las infecciones graves.
Expertos en enfermedades infecciosas: Recursos Especialistas en enfermedades infecciosas Epidemiólogos Especialistas en hospitalarios control de infecciones Farmacéuticos clínicos
Cuidado óptimo del paciente
Microbiólogos clínicos Expertos en infección quirúrgica
Farmacólogos clínicos
Diagnóstico y tratamiento eficaces
Paso 4: Consulte a los expertos
Hecho: El aporte de los expertos en enfermedades infecciosas mejora el resultado del tratamiento de las infecciones graves. Acciones: 9 Consulte a los expertos en enfermedades infecciosas sobre los pacientes con infecciones graves ¾ Enlace a: SHEA / IDSA: Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 5: Practique el control de los antimicrobianos
Hecho: Los programas para mejorar el uso de los antimicrobianos son eficaces.
M étodos para Métodos para mejorar mejorar el el uso uso de de los los antimicrobianos antimicrobianos
Educación pasiva del personal de salud Formularios normalizados para las hojas de pedidos de antimicrobianos Restricciones en el formulario de medicamentos Aprobación previa para iniciar/continuar Sustitución o cambio en la farmacia Evaluación multidisciplinaria de la utilización de medicamentos (EMUM) Educación interactiva del personal de salud Retroalimentación sobre el desempeño a los proveedores y unidades clínicas Sistema electrónico de apoyo para adopción de decisiones/hojas de pedidos “en línea”
¾ Enlace a: SHEA / IDSA: Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals
Uso Uso acertado acertado de de los los antimicrobianos antimicrobianos
Paso Paso 5: 5: Practique Practique el el control control de de los los antimicrobianos antimicrobianos Hecho: Los programas para mejorar el uso de los antimicrobianos surten efecto Acción: 9 Participe en actividades de mejora de la calidad del uso local de antimicrobianos Fuente: Schiff GD, et al: Jt Comm J Qual Improv 2001;27:387-402 ¾ Enlace a: Methods to improve antimicrobial use and prevent resistance
12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos: adultos hospitalizados
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 6: Use datos locales
Hecho: La prevalencia de la resistencia puede variar con el tiempo, el lugar, la población de pacientes, la unidad hospitalaria y el período de hospitalización.
Resistencia a trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) en aislados bacterianos-paciente* Unidades sin VIH (n = 28.966 aislados-paciente) % aislados resistentes-paciente
60
Hospital General San Francisco *30,886 aislados-paciente
Unidades con VIH (n = 1.920 aislados-paciente) Prevalencia del uso de TMP/SMX en pacientes con SIDA
50
Staphylococcus aureus Escherichia coli Enterobacter spp. Klebsiella pneumoniae Morganella spp. Proteus spp. Serratia spp. Citrobacter spp.
40 30 20 10 0 1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
Martin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18
1995
% Aislados resistentes-paciente
Prevalencia Prevalencia de de E. E. coli coli resistente resistente aa las las fluoroquinolonas: fluoroquinolonas: Variabilidad Variabilidad entre entre poblaciones poblaciones de de pacientes pacientes 50 40 30 20 10 0 VI
Tr au H/ SI m a DA
EP
O C
Di a
be t
Di á es
lis i
Si s
Características de los pacientes
n
ho
Dr o ga r
ga s
Hospital General de San Francisco 1996-1997
Pe in ye c
di á
t.
t ri ca
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 6: Use datos locales Hecho: La prevalencia de la resistencia puede variar con el tiempo, el lugar, la población de pacientes, la unidad hospitalaria y el período de hospitalización Acciones: 9 Conozca su antibiograma local 9 Conozca su población de pacientes
¾ Enlace a: NCCLS Proposed Guidance for Antibiogram Development
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 7: Trate la infección, no la contaminación Hecho: Una causa importante del uso innecesario de antimicrobianos es el “tratamiento” de cultivos contaminados
Puntos ón Puntos de de referencia referencia sobre sobre la la contaminaci contaminación de de hemocultivos hemocultivos (649 (649 instituciones; instituciones; 570.108 570.108 hemocultivos) hemocultivos)
Adultos hospitalizados Niños hospitalizados Neonatos * % de cultivos contaminados
Tasa de contaminación* (percentil) 10 50 90 5,4 2,5 0,9 7,3 2,3 0,7 6,5 2,1 0,0
Fuente: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993. ¾ Enlace a: College of American Pathologist contaminated blood culture survey
Los Los hemocultivos hemocultivos positivos positivos obtenidos obtenidos mediante mediante cat éteres venosos catéteres venosos centrales centrales no no permiten permiten pronosticar pronosticar la la bacteriemia bacteriemia con con seguridad* seguridad* Muestra de catéter
Muestra de vena periférica
Valor pronóstico del resultado positivo
63%
73%
Valor pronóstico del resultado negativo
99%
98%
* 55 cultivos emparejados de pacientes hospitalizados en unidades de hematología/oncología Fuente: DesJardin JA, et al: Ann Intern Med 1999;131:641-7
Interpretaci ón de Interpretación de un un hemocultivo hemocultivo con con resultados resultados positivos positivos
Bacteriemia verdadera: Poco probable • Corynebacterium spp. • Bacillus spp. no anthracis • Propionibacterium acnes
Incierta • Estafilococos negativos a la coagulasa
Probable • • • • •
S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans
Probabilidad antes de la prueba
Probabilidad después de la prueba # positivos / # cultivos
– Factores de riesgo del paciente – Prótesis – Pruebas clínicas
– Comparación de antibiogramas – Comparación de genotipos
Fuente: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 7: Trate la infección, no la contaminación Hecho: Una causa importante del uso innecesario de antimicrobianos es el “tratamiento” de los cultivos contaminados Acciones: 9 Use antisepsia apropiada para cultivos de sangre y otros 9 Cultive la sangre, no la piel ni la cabeza del catéter 9 Use métodos apropiados para obtener y preparar todas las muestras
¾ Enlace a: CAP standards for specimen collection and management
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 8: Trate la infección, no la colonización Hecho: Una causa importante del uso innecesario de antimicrobianos es el “tratamiento” de la colonización
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 8: Trate la infección, no la colonización Hecho: Una causa importante del uso innecesario de antimicrobianos es el “tratamiento” de la colonización Acciones: 9 Trate la neumonía, no el aspirado traqueal 9 Trate la bacteriemia, no la punta ni la cabeza del catéter 9 Trate la infección urinaria, no la sonda permanente
¾ Enlace a: IDSA guideline for evaluating fever in critically ill adults
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 9: Sepa rechazar la vancomicina
Hecho: El uso innecesario de vancomicina promueve el surgimiento, la selección y la propagación de agentes patógenos resistentes
Uso Uso de de vancomicina vancomicina en en los los hospitales hospitales DDD / 1000 días—paciente
(dosis ías-paciente) (dosis diarias diarias definidas definidas por por 1.000 1.000 ddías-paciente) 120 100 80 60 40 20 0 Fuera UCI
Hem-Onc
UCI Med
UCI MedQuir
UCI Quir
Fuente: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
¾ Enlace a: NNIS Online at CDC
UCI Ped
Evoluci ón de Evolución de la la resistencia resistencia de de S. S. aureus aureus aa los los antimicrobianos antimicrobianos Penicilina
S. aureus [1950s]
Meticilina
S. aureus R penicilina
[1970s]
S. aureus R meticilina
Vancomicina [1990s]
[1997] S. aureus RESISTENTE a vancomicina
[ 2002 ]
S. aureus RI vancomicina
Enterococos R vancomicina
R = Resistencia RI = Resistencia intermedia ¾ Enlace a: MMWR on VRSA ¾ Enlace a: CDC Facts about VRE ¾ Enlace a: CDC Facts about VISA
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 9: Sepa rechazar la vancomicina Hecho: El uso innecesario de la vancomicina promueve la manifestación, la selección y la propagación de agentes patógenos resistentes Acciones: 9 Trate la infección, no los contaminantes ni la colonización 9 La fiebre en un paciente con catéter intravenoso no es una indicación para el uso ordinario de vancomicina
¾ Enlace a: CDC guidelines to prevent vancomycin resistance
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 10: Deje de tratar si la infección se cura o es poco probable Hecho: La falta de suspensión del tratamiento innecesario con antimicrobianos contribuye a su uso excesivo y a la manifestación de resistencia.
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 10: Deje de tratar si la infección se cura o es poco probable Hecho: La falta de suspensión del tratamiento innecesario con antimicrobianos contribuye a su uso excesivo y a la manifestación de resistencia. Acciones: Absténgase de usar antimicrobianos: 9 Cuando la infección se haya curado 9 Cuando los cultivos sean negativos y la infección sea poco probable 9 Cuando no se haya diagnosticado infección
Prevención de la transmisión
Paso 11: Aísle el agente patógeno
Hecho: Es posible prevenir la propagación de agentes patógenos de un paciente a otro.
Prevención de la transmisión
Paso 11: Aísle el agente patógeno Hecho: Es posible prevenir la propagación de agentes patógenos de un paciente a otro. Acciones: 9 Tome las medidas de precaución normales 9 Contenga los humores corporales infecciosos (tome las medidas de precaución autorizadas para aislamiento de contactos, gotas o partículas aéreas) 9 En caso de duda, consulte a los especialistas en control de infecciones ¾ Enlace a: A VRE prevention success story ¾ Enlace a: CDC isolation guidelines and recommendations
Prevención de la transmisión
Paso 12: Rompa la cadena de contagio
Hecho: El personal de salud puede propagar agentes patógenos resistentes a los antimicrobianos de un paciente a otro.
Transmisi ón aaérea érea de ículas de Transmisión de gotas gotas oo part partículas de agentes ógenos del agentes pat patógenos del personal personal de de salud salud aa los los pacientes pacientes
Agente patógeno Virus de la influenza Virus de la varicela-zoster Mycobacterium tuberculosis Bordetella pertussis Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus
Circunstancia Falta de vacunación Infección propagada Enfermedad cavitaria Tos prolongada sin diagnóstico Estado de portador asintomático; transmisión perioperatoria Infección vírica de las vías respiratorias superiores (fenómeno de “nube” del personal de salud)
Fuente: Sherertz RJ et al: Emerg Infect Dis 2001; 7:241-244 ¾ Enlace a: “Cloud” healthcare personnel
Mejora Mejora de de los los resultados resultados provenientes provenientes del del buen buen lavado lavado de de las las manos manos
Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65)
Uso de solución clorada para la antisepsia de las manos ¾ Enlace a: Ignaz Semmelweis
Efecto Efecto de de la la higiene higiene de de las las manos manos en en los los microorganismos microorganismos resistentes resistentes Año
Autor
Ambiente
Efecto en los microorganismos
1982
Maki
UCI adultos
disminución
1984
Massanari
UCI adultos
disminución
1990
Simmons
UCI adultos
sin efecto
1992
Doebbeling
UCI adultos
disminución con un producto de lavado de las manos en comparación con otro
1994
Webster
UCIN
eliminación de MRSA
1999
Pittet
Hospital
disminución de MRSA
UCI = Unidad de cuidados intensivos UCIN = UCI neonatales MRSA = S. aureus resistente a meticilina
Fuente: Pittet D: Emerg Infect Dis 2001;7:234-240
¾ Enlace a: Improving hand hygiene
Prevención de la transmisión
Paso 12: Rompa la cadena de contagio Hecho: El personal de salud puede propagar agentes patógenos resistentes a antimicrobianos de un paciente a otro. Acciones: 9 Quédese en casa cuando esté enfermo 9 Contenga su contagio 9 Mantenga las manos limpias 9 ¡Dé ejemplo! ¾ Enlace a: Health guidelines for healthcare personnel ¾ Próximamente se publicarán Nuevas guías para la higiene de las manos
12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados Los médicos tienen la solución en las manos… Siga AHORA los pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos 12 Rompa la cadena
Prevención de la transmisión
11 Aísle el agente patógeno 10 Deje de tratar si hay cura 9 Sepa rechazar la vancomicina Uso acertado de los antimicrobianos 8 Trate la infección, no la colonización 7 Trate la infección, no la contaminación 6 Use datos locales 5 Practique el control de los antimicrobianos Diagnóstico y tratamiento eficaces 4 Consulte a los expertos 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno Prevención de la infección 2 Retire los catéteres 1 Vacune
Campa ña de ón de Campaña de prevenci prevención de la la resistencia resistencia aa los los antimicrobianos antimicrobianos Auspiciada por la Fundació Fundación CDC con el apoyo de Pharmacia, Inc., Premier, Inc., el Fondo Sally S. Potter de Dotació Dotación para la Prevenció Prevención de la Resistancia a los Antimicrobianos, OrthoOrtho-McNeil Pharmaceutical, Inc. y Pfizer Inc. Respaldada por la Sociedad Estadounidense de Microbiologí Microbiología, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos de America, la Fundació Fundación Nacional para las Enfermedades Infecciosas y el Colegio Estadounidense de Mé Médicos – Sociedad Estadounidense de Medicina Interna.
¡Los médicos tienen la solución en las manos! ¾Enlace a: CDC Foundation
Campaña para prevenir la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud
¡La prevención es PRIMORDIAL! Proteja a los pacientes… Proteja al personal de salud… Promueva servicios de salud de calidad
Centro Nacional para las Enfermedades Infecciosas División de Promoción de la Calidad de la Atención de Salud ¾ Enlace a: Division of Healthcare Quality Promotion Home Page
12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos: adultos hospitalizados
12 Rompa la cadena 11 Aísle el agente patógeno 10 Deje de tratar si hay cura 9 Sepa rechazar la vancomicina 8 Trate la infección, no la colonización 7 Trate la infección, no la contaminación 6 Use datos locales 5 Practique el control de los antimicrobianos 4 Consulte a los expertos 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno 2 Retire los catéteres 1 Vacune
Prevención de la transmisión Uso acertado de los antimicrobianos
Diagnóstico y tratamiento eficaces Prevención de la infección
INFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
Rol Rolde delos losAntimicrobianos Antimicrobianos
Quimioprofilaxis Consecuencias del uso no racional • Resistencia bacteriana • Sobreinfección • Aumento de los costos Modelo de racionalización • Control de uso • Control de duración • Restricción de asociaciones • Guías de quimioprofilaxis • Guías de uso empírico • Restricción de información de sensibilidad • Evaluación de su uso
INFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
Rol Rolde delos losAntimicrobianos Antimicrobianos
POLÍTICAS RESTRICTIVAS POLÍTICAS NO RESTRICTIVAS
Desintensificación del tratamiento antimicrobiano Cambios en los esquemas empíricos en respuesta a brotes de patógenos resistentes Ciclado de antimicrobianos
INFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
DESAFIOS Necesidad de expertos en epidemiología hospitalaria Epidemiología Intervencionista Enfermedades Infecciosas Emergentes Utilización de la literatura médica basadas en evidencias, éticas, libres de coerción Principles and practices of infectious diseases. Mandell 2005 Am J Epidemiol 1985;121:159-167 Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:376-382 Am J Health Syst Pharm 2003;60
SITUACI ÓN ACTUAL SITUACIÓN ACTUALDE DELAS LASINFECCIONES INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS INTRAHOSPITALARIAS
ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Reducir el número de enfermedades, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al recibir atención sanitaria
WHO Workshop on PATIENT SAFETY. Amsterdan 2004 Med J Aus 1995;163:458-71 NJ Med J 2003; 116:1183 JAMC 2004; 179:1678-86
ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
“La situación es mucho más grave en países en desarrollo, donde millones de niños y adultos sufren problemas crónicos de salud o discapacidades que hubieran podido evitarse, cuando no mueren, por culpa de errores médicos, transfusiones de sangre sin garantías, medicamentos falsificados o de calidad inferior a la norma y, sobre todo, prácticas inseguras realizadas en condiciones de trabajo precarias”
WHO Workshop on PATIENT SAFETY. Amsterdan 2004 Med J Aus 1995;163:458-71
NJ Med J 2003; 116:1183 JAMC 2004; 179:1678-86
“PRIMUM NON NOCERE” ANTE TODO, NO HACER DAÑO
HIPOCRATES (460 – 370 a.C.) WHO Workshop on PATIENT SAFETY. Amsterdan 2004
