Schwerpunkt

Von Akutbehandlung bis Rezidivprophylaxe

Die Leitlinien-basierte Behandlung der unipolaren Depression Oliver G. Bosch, Erich Seifritz, Zürich

Zusammenfassung

Dr. med. Oliver G. Bosch [email protected]

Prof. Dr. med. Erich Seifritz [email protected]

Immer noch spricht nur jeder zweite Patient ausreichend auf eine erste antidepressive Therapie an. Dies trotz eines umfangreichen Therapieangebots. Eine Leitlinien-basierte Behandlung der unipolaren Depression kann zu einer deutlichen Erhöhung der Response- und Remissionsraten führen. Die im Artikel dargestellten Empfehlungen basieren auf den Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP), der Schweizerischen Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) sowie der Schweizerischen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP).

■ Affektive Störungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und verursachen ein erhebliches Ausmass an individuellem Leid sowie ­gesundheitsökonomischen Kosten. Ihre biopsychosoziale Ätiologie sowie ihre unterschiedlichen Verlaufsformen stellen hohe Anforderungen an psy­ chiatrisch tätige Ärzte. Allein für die unipolare Depression liegt die Lebenszeitprävalenz bei etwa 20% [1]. Trotz eines umfangreichen Angebots an psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Interventionsmöglichkeiten bleibt die allgemeine Wirkbilanz der Depressionsbehandlung unbefriedigend. Nur etwa die Hälfte aller Patienten spricht ausreichend auf eine erste antidepressive Therapie an, und je nach Studie kann bei bis zu zwei Dritteln keine komplette Remission erreicht werden [2, 3]. Die Leitlinien-basierte Depressionsbehandlung hat das Ziel, durch die Zusammenführung und Selektion des gegenwärtigen Wissens die therapeutische Effektivität zu steigern. Erste Kontrollstudien konnten zeigen, dass eine Leitlinienbasierte Behandlung der unipolaren Depression tatsächlich zu einer deutlichen Erhöhung der Response- und Remissionsraten führt [4–6]. Die im Folgenden dargestellten Empfehlungen basieren auf den Behandlungsempfehlungen [7], welche ­gemeinsam von der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP), der Schweizerischen Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) sowie der Schweizerischen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) entwickelt wurden. Sie orientieren sich an der internationalen Leitlinie der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSB) [8, 9] und der S3-Leitlinie/Nationalen Versorgungsleit­ linie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN 2009).

Die Akutbehandlung depressiver Episoden Jeder therapeutischen Intervention muss eine ausführliche diagnostische Abklärung voraus gehen. Die depressive Episode wird nach den Kriterien der International Classification of Diseases (ICD10, WHO 1992) in ihrem Schweregrad definiert. Weiter muss das Vorliegen weiterer depressiver oder manischer Episoden in der Anamnese geprüft werden. Andere psychische oder somatische Erkrankungen sind zu erfassen bzw. auszuschliessen. Ein besonderes Augenmerk sollte auf mögliche de-

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pressiogene Faktoren, wie psychosoziale Belastungen, Medikamente oder Sucht gelegt werden. Im Anschluss an die Diagnostik sollte gemeinsam mit dem Patienten ein Behandlungsplan erstellt werden. Dieser muss den Schweregrad der gegenwärtigen Episode, den Krankheitsverlauf, Art und Erfolg früherer Therapien und Präferenzen des Patienten berücksichtigen. Eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Psychiater und dem Hausarzt bzw. Ärzten anderer Disziplinen ist von grosser Wichtigkeit, vor allem bei Therapieresistenz, komplexen Verläufen, Suizidalität und Komorbiditäten. Die moderne psychiatrische Depressions­ behandlung folgt dem Anspruch, spezifische medizinische und psychologische Voraussetzungen des individuellen Patienten zu berücksichtigen, sie durch Einbezug des sozialen Kontextes besser zu verstehen und dadurch eine möglichst optimale Therapie zu gewährleisten. Ziel der Behandlung ist die vollständige Remission der Symptomatik.

Behandlungsmethoden nach Schweregrad Bei einer leichten depressiven Episode kann eine aktiv-abwartende Begleitung ausreichen. Jedoch sollte innerhalb von zwei Wochen eine erneute Überprüfung der Symptomatik erfolgen. Psychooder Pharmakotherapie können hier bei Fortbestehen der Symptomatik oder explizitem Wunsch des Patienten erwogen werden. In jedem Fall soll der Patient im Rahmen der Psychoedukation über Symptomatik, Verlauf und Behandlung der Depression aufgeklärt werden. Bei mittelgradigen depressiven Episoden sollte entweder eine psychotherapeutische oder pharmakologische Behandlung oder eine Kombination davon durchgeführt werden. Bei akuten schweren Depressionen sollten Psycho- und Pharmakotherapie kombiniert werden. Bei ambulant behandelbaren Patienten mit mittelgradigen bis schweren depressiven Episoden soll, wenn eine Monotherapie angestrebt wird, die Psychotherapie gleichwertig zur Pharmakotherapie angeboten werden. In Meta-Analysen konnte gezeigt werden, dass die Kombination von Psychound Pharmakotherapie besser wirksam ist als die jeweiligen Therapieformen allein [10, 11].

Psychotherapie Die am besten evaluierten psychotherapeutischen Verfahren zur Behandlung akuter Depressionen sind die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die Interpersonelle Psychotherapie (IPT). Beide Verfahren haben sich in Meta-Analysen als gut wirksam und ähnlich effektiv bei leichten bis schweren Depressionen erwiesen, mit einer geringeren Wirksamkeit bei chronifizierten Verläufen [12, 13]. Zur spezifischen Behandlung chronischer Depressionen ist das Cognitive Behavioral-Ana­ lysis System of Psychotherapy (CBASP) geeignet und in klinischen Studien evaluiert [14, 15]. Weitere klinisch etablierte Verfahren sind die systemische Therapie, die tiefenpsychologische und ana­

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Allgemeine Ziele

• Stützung des Patienten • Vermittlung von Ermutigung und Hoffnung • Klärung der Behandlungsmotivation und -erwartungen • Vermittlung eines «biopsychosozialen Krankheits­ modells» [17]

lytische Psychotherapie sowie die Gesprächspsychotherapie. Wissenschaftliche Studien zum Wirksamkeitsnachweis dieser Psychotherapieverfahren sind etwas seltener, weswegen die klinische Evidenz ihrer Wirksamkeit hier aber nicht in Frage gestellt wird. Unabhängig von der psychotherapeutischen Ausrichtung gilt der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung als einer der wichtigsten Prädiktoren für den Therapieerfolg. Er steht damit im Zentrum der therapeutischen Arbeit [16]. Allgemeine Ziele einer psychotherapeutischen Depressionsbehandlung sind in Tabelle 1 dargestellt. Depressionsauslösende und -aufrechterhaltende Faktoren sollten ermittelt und – wenn möglich – korrigiert werden. Gemeinsam sollten Affekte wie Schuld, Scham, Trauer und Wut exploriert, reflektiert und bearbeitet werden. Die Angehörigen des Patienten sind in den Behandlungsprozess einzubeziehen und Ressourcen zu stärken. Besonders wichtig ist die offene und regelmässige Abklärung von Suizidalität.

Somatische Therapien Die Behandlung mit Antidepressiva gilt als Standard der medikamentösen Depressionsbehandlung, vor allem bei mittelgradigen oder schweren Episoden. Darüber hinaus wurden in den letzten Jahrzehnten weitere somatische Therapieverfahren entwickelt. Hier hat sich vor allem die Elektrokrampftherapie (EKT) zur Behandlung therapieresistenter Depressionen etabliert.

Psychopharmakotherapie Zur pharmakologischen Behandlung der unipolaren Depression steht eine grosse Zahl von Medikamenten aus diversen Substanzgruppen zur Verfügung (Tab. 2). Die zugelassenen Antidepressiva unterscheiden sich wenig in ihrer antidepressiven Potenz [18]. Für die Auswahl eines Präparats sind daher jeweils das allgemeine Nebenwirkungsprofil und die individuelle Verträglichkeit von entscheidender Bedeutung. Nebenwirkungen wie Antriebssteigerung oder Sedierung können therapeutisch eingesetzt werden. Als Therapie der ersten Wahl gelten – vor allem wegen ihres vorteilhaften Wirkungs-Nebenwirkungs-Profils – die Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI). Adhärenz-limitierende Nebenwirkungen bei diesen Präparaten sind (meist vorübergehende) sexuelle Funktionsstörungen und innere Unruhe. Darüber hinaus gibt es die neueren Selektiven Serotonin-

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Tab. 2

Medikamentöse Therapie

Therapie der 1. Wahl Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)   Citalopram (z.B. Seropram®)   Escitalopram (Cipralex®)   Fluoxetin (z.B. Fluctine®)   Fluvoxamin (z.B. Floxyfral®)   Paroxetin (z.B. Deroxat®)   Sertralin (z.B. Zoloft®) Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI)   Duloxetin (Cymbalta®)   Venlafaxin (z.B. Efexor®) Noradrenerg/selektiv-serotonerges Antidepressivum (NaSSA)   Mirtazapin (z. B. Remeron®) Selektiver Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI)   Bupropion (Wellbutrin®) Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer mit Serotonin-2A-Rezeptor­antagonismus   Trazodon (Trittico®) Melatonin-1/-2 Rezeptor-Agonist und 5-HT-2C-Antagonist   Agomelatin (Valdoxan®) Tetrazyklische Antidepressiva   Maprotilin (Ludiomil®)   Mianserin (z.B. Tolvon®) Reversibler Monoaminoxidase-Inhibitor (MAO-I)   Moclobemid (z.B. Aurorix®)

Therapie der 2. Wahl Nicht reversible MAO-I Tranylcypromin Trizyklische Antidepressiva (TZA)              

Amitriptylin (z.B. Saroten®) Clomipramin (Anafranil®) Dibenzepin (Noveril®) Doxepin (Sinquan®) Imipramin (Tofranil®) Nortriptylin (Nortrilen®) Trimipramin (z.B. Surmontil®)

Pflanzliches Antidepressivum   Hypericum-Extrakt (z.B. Solevita®)

Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI), ein noradrenerg/selektiv-serotonerges Antidepressivum (NaSSA), einen selektiven NoradrenalinDopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI), einen Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer mit Serotonin-2A-Rezeptorantagonismus, einen Melatonin-1/-2 Rezeptor-Agonist und 5-HT-2C-Antagonist sowie zwei tetrazyklische Antidepressiva und einen reversiblen Monoaminoxidase-Inhibitor (MAO-I). Ältere Medikamente, wie der nicht reversible MAO-I Tranylcypromin oder Trizyklische Antidepressiva (TZA) werden aufgrund ihrer ungünstigeren Nebenwirkungsprofile weniger häufig, bzw. als zweite Wahl oder bei Spezialindikationen eingesetzt. Als pflanzliches Antidepressivum ist Johanniskraut in der Schweiz für leichte bis mittelschwere depressive Episoden zugelassen. Eine erste Verbesserung der Symptomatik sollte sich bei ausreichender Dosis innerhalb von zwei Wochen einstellen. Ist nach vierwöchiger Behandlung und ggf. Dosis-

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erhöhung kein suffizienter antidepressiver Effekt eingetreten, sollte eine Behandlungsoptimierung erwogen werden. Hierzu kommen drei prinzipielle Strategien in Frage: • Wechsel auf ein Antidepressivum einer anderen Substanzklasse • Kombination zweier Antidepressiva unterschiedlicher Klassen • Augmentation mit einer anderen Substanz. Die beste empirische Evidenz gibt es für eine Augmentation mit Lithium, die daher als erste Wahl bei ausbleibender Wirkung eines Antidepressivums gilt. Neuerdings wird auch die Augmentation mit einem atypischen Antipsychotikum empfohlen. Auch Schilddrüsenhormone (T3>T4) können zur Augmentation eingesetzt werden [19]. Detaillierte Angaben zu den o.g. Behandlungsalgorithmen finden sich unter http://www.psychiatrie.ch/index-sgpp-de.php?frameset=36.

Elektrokrampftherapie Die Elektrokrampftherapie (EKT) gilt als eine der effektivsten antidepressiven Behandlungen überhaupt. Ihre Wirkung konnte für sowohl bipolare als auch unipolare Depressionen vielfach gezeigt und meta-analytisch bestätigt werden [20]. Vorteile der EKT sind der schnelle Wirkeintritt sowie die Einsetzbarkeit in komplizierten Situationen, z. B. bei Schwangerschaft. Indikationen sind psychotische und therapieresistente Depressionen (>2 erfolglose Medikamentenversuche) sowie schwere Suizidalität. Als Hauptnebenwirkung werden vor allem vorübergehende Störungen des Gedächtnisses berichtet [21]. Da die Wirkung der EKT schnell eintritt, aber auch schnell abklingt, ist eine Erhaltungstherapie mit EKT und/oder Pharmakotherapie notwendig (Stellungnahme der DGPPN zur EKT: http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/stellungnahmen/2012/stn2012-06-07-elektrokonvulsionstherapie.pdf). Als Alternative zur EKT wurde die Magnetkrampftherapie (MKT) entwickelt. Durch die magnetische anstatt der elektrischen Krampfinduktion sollte bei vergleichbarer antidepressiver Wirksamkeit eine geringere Ausprägung kognitiver Nebenwirkungen erreicht werden. Die Datenlage zu dieser Behandlungsform lässt allerdings noch keine Empfehlungen zu [22].

Weitere somatische Therapien Eine schnelle antidepressive Wirkung kann auch durch vollständigen oder partiellen Schlafentzug erreicht werden. Dieses Verfahren eignet sich vor allem für eine stationäre Behandlung. Ähnlich wie bei der EKT hält der antidepressive Effekt in den meisten Fällen nur kurz an. Bei Vorliegen einer saisonalen depressiven Störung ist Lichttherapie die Behandlung der Wahl. Bei Verwendung einer für diesen Zweck geeigneten Therapielampe entspricht die Wirkung derjenigen einer SSRI-Behandlung.

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Verschiedene Studien konnten die antidepres­ sive Wirksamkeit von Stimulationsverfahren wie Deep Brain Stimulation (DBS), Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) und Transkranieller Magnetstimulation (TMS) zeigen [23]. Jedoch ist die Datenlage für diese Verfahren noch zu unklar, um definitive Empfehlungen aussprechen zu können.

Erhaltungstherapie Im Anschluss an eine Remission muss zur Vermeidung eines Rezidivs eine Erhaltungstherapie durchgeführt werden. Wurde die Remission mit einem Antidepressivum erreicht, soll das Präparat in der gleichen Dosis für einen Zeitraum von mindestens vier bis neun Monaten weitergegeben werden. Auch Residualsymptome sollten proaktiv und ausreichend medikamentös behandelt werden, da sie Prädiktoren für ein erhöhtes Rückfallrisiko sind. Da Absetzsymptome unter Umständen schwer von einem Rückfall zu unterscheiden sind, muss nach Beendigung der remissionsstabilisierenden Behandlung ein langsames Ausschleichen (mindestens vier Wochen) des Medikaments erfolgen.

Rezidivprophylaxe Nach der Erhaltungstherapie sollte eine längerfristige Rezidivprophylaxe durchgeführt werden, wenn der Patient schon zwei oder mehr depressive Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen erlitten hat. Dazu sollte das Antidepressivum in der Remissions-Dosis über einen Zeitraum von mindesten zwei Jahren eingenommen werden. Bei Vorliegen schwerer und/oder anhaltender Suizidalität soll zusätzlich eine rezidivprophylaktische Behandlung mit Lithium erwogen werden. Bei Vorliegen ausgeprägter Risikofaktoren wie Komorbiditäten oder anhaltender und starker psychosozialer Belastung sollte eine Rezidivprophylaxe >2 Jahre erwogen werden.

Neue Ansätze in der Depressionsbehandlung Die unbefriedigenden Response-Raten auf antidepressive Therapien haben dazu geführt, dass in den letzten Jahrzehnten ein grosser wissenschaftlicher Aufwand zur biologischen Charakterisierung von Untergruppen von Patienten mit depressiven Störungen betrieben wurde. Durch die Ermittlung sog. Biomarker soll auf diese Art eine spezifischere und individuelle Behandlung – eine personalisierte Therapie – erreicht werden. Hierzu wurden vor allem Veränderungen in der funktionellen Bildgebung depressiver Patienten sowie die hormonelle Stressachse und ihre genetischen Korrelate untersucht. Zwar konnten einzelne richtungweisende Befunde erhoben werden, einen praktikablen Eingang in die psychiatrische Klinik haben sie jedoch (noch) nicht gefunden [24]. Die Untersuchung ­neuer molekularer Targets zur medikamentösen Depressionsbehandlung ist ein weiterer Schwerpunkt der gegenwärtigen Forschung. Am erfolg-

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versprechendsten scheint hier die Modulation des Glutamat-Systems, z. B. mit dem N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) Rezeptor-Antagonisten Ketamin, und der Stressachse zu sein. Aber auch das Neurosteroid- und GABA-System wird gegenwärtig als Zielstruktur für neuartige Antidepressiva diskutiert [25]. Dr. med. Oliver G. Bosch Assistenzarzt Klinik für Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Lenggstrasse 31, Postfach 1931, 8032 Zürich [email protected] Literatur: 1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al.: The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Jama 2003; 289: 3095-3105. 2. Kupfer DJ: The pharmacological management of depression. Dialogues Clin Neurosci 2005; 7: 191-205. 3. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et al.: Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: 19051917. 4. Adli M, Berghofer A, Linden M, Helmchen H, Muller-Oerlinghausen B, Mackert A, et al.: Effectiveness and feasibility of a standardized stepwise drug treatment regimen algorithm for inpatients with depressive disorders: results of a 2-year observational algorithm study. J Clin Psychiatry 2002; 63: 782-790. 5. Kohler S, Hoffmann S, Unger T, Steinacher B, Fydrich T: Adherence to guidelines and effectiveness of inpatient treatment for unipolar depression. Int J Psychiatry Clin Pract 2012; 16: 103-112. 6. Trivedi MH, Rush AJ, Crismon ML, Kashner TM, Toprac MG, Carmody TJ, et al.: Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 669-680. 7. Holsboer-Trachsler E, Hättenschwiler J, Beck J, Brand S, Hemmeter UM, Keck ME, et al.: Die somatische Behandlung der unipolaren depressiven Störungen. Schweiz Med Forum 2010; 10: 802–809. 8. Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Moller HJ: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1: Acute and continuation treatment of major depressive disorder. World J Biol Psychiatry 2002; 3: 5-43. 9. Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Moller HJ: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 2: Maintenance treatment of major depressive disorder and treatment of chronic depressive disorders and subthreshold depressions. World J Biol Psychiatry 2002; 3: 69-86. 10. Cuijpers P, Dekker J, Hollon SD, Andersson G: Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders in adults: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2009; 70: 1219-1229. 11. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G: Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a metaanalysis. Depress Anxiety 2009; 26: 279-288. 12. Cuijpers P, Clignet F, van Meijel B, van Straten A, Li J, An-

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