DIE BEHANDLUNG DER ACHlLLESSEHNENVERLETZUNGEN

GESCHICHTLICHER ÜBERBLICK Die älteste in der Literatur beschriebene Achillessehnenzerreißung. die “Diruptio magnae chordae Hippocratis tendinis Achillis” stammt von Ambroise PARÉ (1510 - 1590). Später wurden von J. L. PETIT im Jahre 1722 drei von ihm beobachtete Achillessehnenrupturen in der “Histoire de , l’ academie des sciences” veröffentlicht. Im Jahre 1793 schrieb WARDENBURG über die verschiedenen Verbandarten zur Wiederherstellung getrennter Achillessehnen. Die erste umfassendere Arbeit über dieses Gebiet ist von MAYDL aus dem Jahre 1882. Er empfiehlt auch als erster die operative Behandlung der Achillessehnenrupturen. Die Veröffentlichungen über diesen Gegenstand sind seit der von MAYDL herausgegebenen Arbeit sehr spärlich gewesen und auch die von SAAR im Jahre 1914 in seinem Werk über Sportverletzungen gebrachten literat- ischen Besichte bringen keine neueren Gesichtspunkte über die Behandlung der Achillessehnenruptur. Die Verletzung der Achillessehne ist relativ selten. Dies geht aus der Tatsache hervor, daß das von MALBEC und AQUILIO durchgesehene gesamte Schrifttum bis 1935 nur 86 Fälle aufwies. Im Jahre 1940 konnte ZOLLINGER unter 50000 und Mc CLINTON unter 86116 Unfällen nicht eine Achillessehnenruptur feststellen. Nach einer Statistik des Unfallkrankenhauses in Wien fanden sich in einem Zeitraum von 1925 - 1944 unter 237 174 Patienten nur 17 mit Achillessehnenrupturen. Eine direkte Seltenheit stellen die beiderseitigen Achillessehnenrisse dar. Sie wurden bisher nur dreimal veröffentlicht: von J. L. PETIT 1722, KÖNIG 1930, SEIFFERT 1931. Das häufigere Auftreten der Achillessehnenruptur in den letzten Jahren mag wohl in erster Linie auf vermehrte sportliche Betätigung weiter Bevölkerungskreise zurückzuführen sein. Die Achillessehnenruptur gewinnt daher als Sportverletzung mehr an Bedeutung. aber auch bei Betriebsunfällen ist die Achillessehnenruptur immer häufiger zu verzeichnen. Dies geht vor allem aus den Berichten von DOMRICH hervor.

DEFINITION DER VERLETZUNG Bei den Verletzungen der Achillessehne handelt es sich im einen Fall um teilweise oder vollständige Durchtrennung der Sehne durch scharfe Gegenstände bei einem Unfall, im anderen Fall um partielle oder komplette Rupturen verschiedenster Genese. Nach der Lokalisation der Achillessehnenrupturen kann man noch folgenden Unterschied machen: a) zwischen Rupturen, die am Übergang von der Sehne in den Muskelbauch des Triceps surae auftreten und b) solchen Rupturen, die im rein sehnigen



Teil der Achillessehne 3 - 5 cm oberhalb ihres Ansatzes am Calcaneus zustande kommen. Gelegentlich kommt es auch zu einem Ausriß der Sehne an der Insertion am Fersenbein. Dabei wird manchmal ein kleineres Knochenfragment abgesprengt. Da die Zerreißungen an den genannten Stellen fast immer einzutreten pflegen, kann man diese auch als Prädilektionsstellen der Achillessehnenruptur bezeichnen. Da die verschiedensten Ursachen zu einer Verletzung der Achillessehne führen können, ist es zweckmäßig, diese nach dem Entstehungsmechanismus folgendermaßen zu gliedern: 1. Traumatische offene Verletzungen 2. Traumatische subcutane Rupturen 3. Nichttraumatische subcutane Rupturen 4. Pathologische subcutane Rupturen. Bei den ersteren handelt es sich mn eine Kontinuitätstrennung der Sehne, des darüberliegenden Gewebes und der Haut. Im zweiten Fall liegt ebenfalls eine Kontinuitätstrennung der Sehne vor, jedoch ist die darüberliegende Haut unverletzt. Die nichttraumatischen Rupturen sind in erster Linie solche, die durch ein Mißverhältnis zwischen Sehnenstärke und funktioneller Beanspruchung oder durch Ermüdung zustande kommen, die die Ausführung unkoordinierter Bewegungen zur Folge hat. Den pathologischen Rupturen liegt kein richtiges Trauma zu Grunde, sondern sie entstehen auf der Grundlage einer primären degenerativen Veränderung der Sehnenstruktur. Diese stellt einen Locus minoris resistentiae dar, der bei einer relativ geringen Belastung zur Zerreißung der Sehne führen kann.

ÄTIOLOGIE DER ACHILLESSEHNENVERLETZUNGEN Der Entstehungsmechanismus der traumatisch offenen Verletzungen der Achillessehne ist sehr einfach. Bei der Landbevölkerung kommen gelegentlich solche Verletzungen mit Sensen, Mähmaschinen usw. vor. Nicht ganz so einfach ist es bei den traumatisch subcutanen Rupturen, weil das in Betracht kommende Trauma lediglich ein Schlag, Stoß mit einem stumpfen Gegenstand oder ein Tritt mit der Schuhsohlenkante gegen die Sehne zu sein braucht, ohne daß dieses irgend eine Läsion der darüberliegenden Haut und Bindegeweb sschichten zur Folge hat. Dabei ist von Wichtigkeit, daß das einwirkende Trauma in einem rechten Winkel zur gespannten Sehne auftrifft. Dieser Art des Verletzungsmechanismus entspricht der von SEIFFERT berichtete Fall, wobei ein Mann einen Stockhieb quer über beide Achillessehnen erhielt. Dieses Trauma hatte die Ruptur beider Sehnen zur Folge. Es handelte sich allerdings nur um eine partielle Ruptur. Dieser Ansicht, daß ein senkrecht auf die Sehne einwirkendes Trauma die Ruptur der Sehne zur Folge hat, ist auch T. H. BATE. GALRAIGTH führt einen Fall an, bei dem die Gewalteinwirkung durch einen Fehltritt beim Springen über unebenes Gelände auftrat und die Ruptur der Achillessehne nach sich zog. Andere Beispiele dieser Art könnten noch angeführt werden. Diese verden aber an anderer Stelle im Zusammenhang mit den nichttraumatischen Rupturen Erwähnung finden. Die zur Gruppe der nichttraumatischen subcutanen Rupturen gehörenden Verletzungen der Achillessehne versuchte man durch forcierte Kontraktion der Wadenmuskulatur bzw. durch Überdehnung der max. kontrahierten Wadenmuskulatur zu erklären, ebenso die Abrißfrakturen am Tuber calcanei 

und die subcutanen Rupturen im Bereiche der Muskelsubstanz der Triceps. Diese Ansicht vertritt vor allem SAAR in seiner Arbeit über Sportverletzungen. Beim Tennis, sagt er, käme die Ruptur vor allem bei schneller Bewegung zustande, sei es bei plötzlichem Anhalten aus dem Lauf, sei es bei plötzlicher und rascher Ortsveränderung aus dem Stand. Begünstigend wirkt dabei die Tatsache, daß alle diese Bewegungen auf den Fußspitzen oder zumindest auf den Ballen der Vorderfüße ausgeführt werden. Daraus resultiert eine starke Spannung der Achillessehne. KÜTTNER ist ähnlicher Meinung, nur hält er zudem eine Rotationsbewegung für besonders gefährlich, die gleichzeitig mit maximaler Kontraktion des Triceps surae ausgeführt wird. GRASHEIM nimmt für das Zustandekommen der Achillessehnenruptur vor allem das Moment des Überraschtseins und damit die Ausführung unkoordinierter Bewegungen des kontrahierten Muskels an. Die Ruptur der Achillessehne kommt vornehmlich auch bei dem Versuch, ein Ausgleiten zu parieren, zustande oder bei brüsker Wendung des Oberkörpers um die feststehenden Füße, wobei eine spiralige Aufdrehung des Triceps im Vordergrund steht. PELSLEUSDEN glaubt, daß die schon längere Zeit in Anspruch genommene Sehne und der Triceps surae entschieden leichter reiße als ein ausgeruhtes Sehnen-Muskel-System. Diese Ansicht findet ihre Bestätigung in der Tatsache, daß manche beobachteten Achillessehnenrupturen tatsächlich im Anschluß an allgemeine körperliche Strapazen nach strengem Training usw. aufgetreten sind. Nach GEBHARDT ist die eigentliche, völlige Zerreißung der Achillessehne selten. Häufiger wird nur der elastische, innere Sehnenkern überdehnt und teilweise eingerissen, während die äußere bindegewebige Hülle erhalten bleibt. Derartige Einrisse sind die Folge ungenügender Abstimmung von Kraft, Trainingszustand und geforderter Leistung. KAGER führt neben anderen schon genannten Faktoren vor allem eine mangelhafte Funktion oder ein Versagen des M. plantaris als Ursache für die Achillessehnenruptur an. Er sieht die Funktion des M. plantaris hauptsächlich in der Anspannung der Achillessehne. Durch zu geringes Spannen der Achillessehne durch den M. plantaris kann eine größere Rißbereitschaft entstehen. Man könnte diesen Vorgang mit dem locker gehaltenen Seil der Bergsteiger vergleichen. Schon bei geringer Anspannung der Sehne sind die einzelnen Faserbündel bereits auf eine Beanspruchung auf Zug in der Längsrichtung funktionell eingestellt. während im spannungslosen Zustand ein plötzlich im Sinne der Dehnung wirkender Zug zum Einreißen der Sehne führt. TOYGAR macht für die nichttraumatischen subcutanen Achillessehnenrupturen ein Mißverhältnis zwischen Sehnenstärke und funktioneller Beanspruchung verantwortlich. Er nimmt auch eine Rißmöglichkeit der Sehne durch Anspannung derselben durch Dorsalflexion des Fußes, Streckung des Unterschenkels im Kniegelenk und gleichzeitiger starker Kontraktion des Triceps surae an. ALBRECHT sind für das Zustandekommen der subcutanen Rupturen der Achillessehne die bisher angeführten mechanischen Vorgänge nicht ausreichend genug, vor allem deshalb, weil in sehr vielen in der Literatur niedergelegten Beobachtungen im Verhältnis zur starken, fingerdicken Achillessehne eine sehr geringe Kraftentfaltung derselben vorgelegen hat und trotzdem aber zur Zerreißung führte. Die VIERORDT ‘ schen Tabellen besagen, daß die Achillessehne eine Belastung von 250 - 300 kg verträgt, ohne zu reißen. Dies ist wohl ein Umstand, der die lediglich durch Kontraktion des Triceps entstandenen Achillessehnenrupturen fraglich erscheinen läßt. Wenn man bedenkt, wie außerordentlich häufig der Mechanismus der plötzlichen maximalen Kontraktion des Triceps und die gleichzeitige Dehnung des kontrahierten Muskels im Laufe eines Tages eintreten mag und wie selten demgegenüber die totale subcutane Ruptur der Achillessehne vorkommt, erhebt sich die Frage nach einem anderen ursächlichen Moment für das Zustandekommen der subcutanen Ruptur der Sehne. ALBRECHT führt drei Fälle an, von denen einer beispielshalber erwähnt werden soll. Es handelte sich um einen Sportsmann, der sich für ein Fußballspiel zum Schutze der Beine zwei hölzerne Schienen mit je zwei 

Riemen an die Beine geschnallt hatte. Dabei wurde je ein Riemen in Höhe des Fibulaköpfchens, der andere oberhalb der Malleoien befestigt. Mit diesen Schienen machte der Patient über ein 1 m hohes Geländer eine Flanke. Beim Niedersprung ging er in tiefe Kniebeuge. Als er sich aus der Hocke erheben eill, spürt er einen heftigen Schmerz über der rechten Ferse. Er ist nicht in der Lage zu gehen. An der Stelle, wo das Riemchen verlief, fand sich eine totale subcutane Ruptur der Achillessehne. Dabei war die Kraftenthaltung des Triceps surae, infolge der die Ruptur der Sehne erfolgte, keine große. Ob die Ruptur beim Ab- oder Niedersprung auftrat, konnte vom Patienten nicht mit Sicherheit angegeben werden. Jedenfalls war im Augenblick des Auf- und Niedersprungs der Triceps surae maximal kontrahiert. Dieses plötzliche maximale Gespanntwerden der Sehne über einer festen, scharfen Kante - als solche muß der Rand des Riemchens betrachtet werden - führt zu ihrer Zerreißung. Die Achillessehne reißt dann wie eine Schnur, die über einer fixen Kante geknickt verläuft und plötzlich maximal gespannt wird. Dabei können verschiedene Gegenstände als scharfe Kante fungieren, sei es die Ausrüstung für manchen Sport, der starre Rand des Schuhausschnittes oder der Rand einer Stufe. Daraus erklärt sich auch die Tatsache, daß sich die Rupturstelle der Sehne meistens einige Centimeter (3 - 5) über dem Ansatz am Ca1caneus befindet. Diese Stelle entspricht dann auch der Höhe des scharfen Randes. Dieser Verletzungsvorgang stellt gewissermaßen einen Übergang zu den traumatischen subcutanen Rupturen dar, weil die Abknickung der Sehne über einer fixen Kante im Augenblick der Kontraktion der Sehne mehr oder weniger mit einem Trauma gleichgesetzt werden kann. Dieser Verletzungsmechanismus, der hier für das Zustandekommen der Achillessehnenruptur angenommen wird, entspricht im wesentlichen dem, den PUPOVAC für das Zustandekommen der Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus verantwortlich macht. Die Sehne des Ext. pollicis long. reißt immer an derselben Stelle, und zwar dort, wo die Sehne unter dem Lig. carpi comm. dors. hervortritt. Die Sehne des Ext. poIl. long. erfährt von allen Sehnen, die unter dem Lig. carp. comm. dors. hindurchziehen, die stärkste Abknickung. Bei gebeugten Daumen wird die Sehne an ihrer Abknickungsstelle noch stärker gegen das Ligament und den vorderen scharfen Rand einer Leiste des Dorsum radii gepreßt. Ist nun der gebeugte Daumen bei einem Fall auf die Hand am Boden fixiert und kommt es jetzt zu einer plötzlidien maximalen Kontraktion des Muskels so reißt die Sehne an der Stelle ihrer stärksten Abknickung. Analog diesen Ausführungen kann dann ohne weiteres erklärt werden, daß schon durch geringe Kraftentfaltung des Triceps surae unter Mitwirkung eines Widerlagers gegenüber der Sehne in Form der schon erwähnten Faktoren eine Achillessehnenruptur zustande kommt. Der Riß der Wadenmuskulatur am Übergang vom muskulären zum sehnigen Teil hat nach DETZEL grundsätzlich andere Ursachen zur Voraussetzung als die Rupturen, die im rein sehnigen Teil des Triceps surae auftreten. Die beiden plattenartigen Sehnenstriinge, in die sich die beiden Muskeln Gastrocnemius und Soleus fortsetzen, vereinigen sich nicht unmittelbar zur Achillessehne, sondern sind in ihrem Verlauf nach distal einige Centimeter bis zu ihrer Verschmelzungsstelle durch lockeres Gleitgewebe voneinander getrennt. Dabei liegt die Vereinigungsstelle beider Muskeln im Bereich des lateralen Gastrocnemiuskopfes mit der Sehne des Soleus tiefer als die des medialen Gastrocnemiuskopfes. Daraus ergibt sich eine Verschmelzungslinie von S-förmiger Gestalt. Bei den vom Autor beobachteten Verletzungen erfolgte der Riß zwischen den Muskelbäuchen des Gastrocnemius und der Verschmelzungslinie, wobei der mediale Teil stärker betroffen war als der laterale. Der darunter liegende Soleus blieb aber unverletzt. Dabei handelte es sich um eine Zusammenhangslösung zwischen Muskelbauch und Sehnenblatt ohne Verletzung des Muskels. Der Autor betrachtet die Verschmelzungsstelle von Muskel- und Sehnengewebe als einen Locus minoris resistentiae, wobei es kaum Schädigungen exo

gener oder endogener Art bedarf, daß ein Riß der Achillessehne zustande kommt. Die Ätiologie der pathologischen subcutanen Achillessehnenrupturen, bei denen infolge eines prädisponierenden Momentes ohne sichtliche äußere Ursache eine Ruptur zustande kommt, ist sehr vielseitig. Es müssen dabei primäre degenerative Veränderungen der Sehnenstruktur als ursächliches Moment für eine Ruptur der Sehne angesehen werden. PIRKER schuldet Unebenheiten und Rauhigkeiten im Gleitgewebe der Achillessehne, die z. B. im Gefolge einer chronischen Tendinitis oder sonstiger vernarbender Prozesse auftreten, für die Achillessehnenruptur an. Es kommt dabei zu einem langsamen Aufscheuern des Sehnengewebes, wobei dann ein geringer Anlaß genügt, der die Ruptur herbeiführt. MAX LANGE ist der Ansicht, daß bei vielen Rupturen degenerative Veränderungen der Sehne vorangegangen sein müssen. BRAGARD nimmt an, daß bei allen Rissen neben mechanischen Faktoren immer Schädigungen in der Sehne vorher vorhanden gewesen sein müssen. Nach QUENU und STOIANOWITSCH kommt es bei wiederholten kleineren Traumen zu Einrissen und Blutungen in die Sehne. Dadurch wird deren Gefüge gelockert, was wiederum eine Ruptur erleichtern kann. BAETZNER meint, daß der Funktion auch ein schädigender, destruktiver Einfluß zukommt, ganz im Gegensatz zu der allgemeinen Ansicht, die der Funktion nur nutritive und formative Reize zuschreibt. Gesteigertes Training schafft auf dem Wege der physiologischen und funktionellen Anpassung größeres Leistungsvermögen. Die Anpassungsfähigkeit der Organe ist aber begrenzt. Bei überphysiologischer Inanspruchnahme des Bewegungsapparates über die Grenzen der Reservekraft hinaus wird der physiologischen Abnutzungs- und Erneuerungsprozeß gestört. Die strukturelle Anpassungsfähigkeit wird herabgesetzt und die Folge ist eine Schädigung der Gewebe. An Stelle der Stärkung durch Arbeit im Übermaß tritt eine Schwächung ein. So kann selbst bei gut trainierten jungen Sportlern auf diese Art ohne weiteres die Ruptur einer gesunden Achillessehne eintreten. Leichter verständlich erscheint dagegen die pathologische Ruptur, obwohl in Wirklichkeit die Trennung in pathologische und nichttraumatische Ruptur in manchen Fällen recht schwierig sein kann. Überstandene oder bestehende Erkrankungen können prädisponierende Faktoren für die Achillessehnenruptur werden. Als Erkrankungen, die hierfür in Frage kommen, führt BOYD vor allem Streptokokkeninfektionen, Genorrhoe, Lues, Tuberkulose und Gicht an. GRASHEIM erwähnt, daß auch Arthritis deformans, rheumatische Erkrankungen, Alkoholismus, Arteriosklerose und Varicosis zu diesen prädisponierenden Faktoren zu zählen sind. Dieser Ansicht sind vor allem auch HESSE, ALBRECHT, MALBEC und AQULIO. RACHMTULLIN teilt eine interessante Beobachtung von RYHINER und von EICKEN mit. Diese stellten fest, daß häufig nach Angina eine Entzündung der Achillessehne eintritt, und zwar regelmäßig acht Tage nach Beginn der Erkrankung. Dadurch wäre auch ein die Ruptur der Achillessehne begünstigendes Moment gegeben. WOLLENBERG fand, daß jenseits des 30. Lebensjahres eine rasch fortschreitende Obliteration der Sehnengefäße eintritt und führt das auch als wichtige Tatsache für die Beeinträchtigung der Haltbarkeit der Sehne an. Dies ist ein Beweis für die Tatsache, daß viele Achillessehnenrupturen in den Jahren zwischen 30 und 50 aufzutreten pflegen. Fettdurchwachsung führt ebenfalls zu einer Verm inderung der Elastizität derselben, was wiederum begünstigend für eine Ruptur sein kann. BARACZ beschreibt entzündliche Verdickungen und Knotenbildungen der Achillessehne bei Patienten, in deren Familien gehäuft Gichterkrankungen aufgetreten sind. Er sieht die Verdickung und Knotenbildung in der Sehne als Einlagerungen von harnsauren Salzen. in das Sehnengewebe an. VOLKMANN führt einen Fall an, bei dem eine Verknöcherung der Achillessehne eingetreten war. GHORMLEY und KNOTT teilen je einen Fall von Achillessehnenruptur mit, wobei in beiden Fällen die Ruptur der Sehne durch 

Verknöcherung derselben aufgetreten war. Diese Beispiele zeigen, daß anorganische und organische Salzeinlagerungen in das Sehnengewebe der Achillessehne zweifelsohne eine Beeinträchtigung der Zugfestigkeit der Sehne bedingen und deshalb relativ leicht eine Ruptur der Sehne zur Folge haben können. Drei Fälle von subcutaner Ruptur der Sehne, durch Lues verursacht, berichteten VANDENBOSSCHE, FRIQUES und AIMES. Schließlich sei noch erwähnt, daß Achillessehnen, an denen eine Tenotomie ausgeführt wurde, nicht mehr in gleicher Weise Beanspruchungen gewachsen sind wie nicht tenotom ierte. SALIS führt hierfür zwei Fälle als Beispiele an, bei denen die Ruptur nach einer Tenotomie auftrat. Daß eine Tenotomie der Sehne gelegentlich auch eine Verknöcherung derselben zur Folge haben kann, beweist ein von MALLINSON beobachteter Fall. Es handelte sich hierbei um einen Patienten, bei dem infolge eines Pes equinus eine Tenotomie beider Achillessehnen durchgeführt wurde. Nach Jahren kam es zu einer Verknöcherung der Achillessehnen, wobei eine infolge geringer Überbeanspruchung beim Gehen riß.

SYMPTOME UND DIAGNOSE DER ACHILLESSEHNENVERLETZUNGEN Der Achillessehnenriß ist ein eindeutiges Verletzungsbild. Meist wird ein stoßartiger, peitschenhiebähnlicher, heftiger Schmerz in der Wade verspürt. Die Ruptur tritt stets plötzlich auf. Manchmal geben die Patienten sogar an, ein deutliches Krachen gehört zu haben. Der Ort des Schmerzes kann sich je nach der Lokalisation des Risses ändern. Bei ca1caneusnahen Rissen ist er etwas oberhalb der Ferse, bei muskelnahen Rissen mehr in der Wade gelegen. Der Schmerz ist oft so heftig, daß die Verletzten zusammensinken und sich kaum bewegen können. Sie sind nicht in der Lage, auf den Zehenspitzen aufzutreten, der Fuß kann am Boden nicht mehr abgerollt werden, der Fuß wird nachgeschleift und der Gang ist hinkend. Das Kriterium bei rupturierter Sehne ist die Unmöglichkeit des Zehenstandes. Das klinische Bild ist meist sehr charakteristisch. Das Profil der Achillessehne, die straffe bogenförmige Rundung der Haut über der Sehne verschwindet. An der Rupturstelle ist meist sehr deutlich eine Eindellung sichtbar, teilweise sogar eine Diastase von mehreren Centimetern zu fühlen. Zum Vergleich mit der gesunden Sehne des anderen Fußes erscheint der verletzte Fuß in der Fersengegend ,von dorsal gesehen, wesentlich verbreitert, die Haut ist ödematös geschwollen und die zwei Grübchen zu beiden Seiten der Achillessehne sind verstrichen (Abb. 1 u. 2). Kurz nach der Verletzung bildet sich ein mehr oder weniger großes Haematom. THOMAS beschreibt eine besondere Art der Haematombildung und führt diese als Hilfsmittel zur Sicherung der Diagnose Achillessehnenruptur an. Dabei soll beim Riß der Sehne eine H-förmige Verfärbung der Haut auftreten, wobei die quere Verbindungslinie der beiden senkrechten Schenkel des H die Rupturstelle angeben soll. Dieses Symptom dürfte sicher in den wenigsten Fällen zutreffen und daher kaum von diagnostischer Bedeutung sein. Die Wadenrnuskulatur ist am verletzten Bein höher stehend und dicker als am unversehrten, da der am Calcaneus seines Haltes braubte Triceps surae die Tendenz hat, sich zu kontrahieren. Bei schon länger bestehenden, nichtbehandelten Rupturen tritt infolge Ausfalls 

der Wadenmuskulatur bei kompletten Rissen oder mangelnder Beteiligung des Triceps bei partiellen Rupturen oft eine erhebliche Atrophie der Muskulatur der Wade ein. Diese kann mehrere Centimeter (2 - 5) betragen und geht selbst bei vollständiger funktioneller Wiederherstellung der Sehne durch eine Operation nicht immer ganz zu- rück. Die Rupturstelle ist unm ittelbar nach der Verletzung sehr druckschmerzhaft. Dieses Symptom pflegt aber nicht lange zu bestehen. Die straff gespannte’ gesunde Achillessehne leistet der in die Tiefe drückenden Hand einen deutlichen Widerstand, läßt sich als fingerdicker Strang anfassen und hin und her bewegen. Dies ist bei der rupturierten Sehne nicht der Fall. Dagegen kann man bei bimanueller Untersuchung, wobei die eine Hand den Fuß hält und ihn im Talocruralgelenk auf und ab bewegt, die andere Hand aber sich quer und flach auf die Achillessehnengegend legt, deutlich die durchtrennten Sehnenenden fühlen, welche bei Dorsalflexion sich voneinander trennen und bei Plantarflexion sich einander nähern. Bei frischen Fällen erschwert das sich ausgebildete Haematom oft erheblich die Untersuchung. Bei alten Rissen sind die Sehnenenden meist kolbig verdickt. Zwischen beiden Sehnenenden, wenn die Diastase nicht zu groß ist, hat sich dann oft ein dünnes leistungsschwaches Regenerat gebildet. Die Sehne des M. plantaris ist in sehr vielen Fällen von Achillessehnenruptur unverletzt und ermöglicht dann zusammen mit den tiefen Flexoren eine schwache Plantarflexion des Fußes. Diese Tatsache gibt dann häufig Anlaß zu Fehldiagnosen wie Verstauchungen, Prellungen, Bänderrisse des Sprunggelenkes, Peritendinitis, Achillodynie, Tendinitis achillae traumatica. Unter diesen Diagnosen werden die Patienten dann auch lange Zeit erfolglos mit konservativen Maßnahmen behandelt. Differentialdiagnostisch erwähnenswert ist der sogenannte “Entenschnabelbruch” des Proc. post. tuberis calcanei, der die gleiche Anamnese, ähnliche klinische Symptome und Entstehungsmechanismus wie die traumatische subcutane Achillessehnenruptur hat. Dadurch können ebenfalls falsche Diagnosen gestellt werden. Zur Erkennung der Achillessehnenruptur kann die Röntgenaufnahme sehr von Wert sein. Das Röntgenbild ist so typisch, daß es oft schon allein zur Feststellung der Diagnose Achillessehnenruptur ausreicht. Dabei wird eine seitliche Aufnahme des rechtwinkelig gestellten Fußes angefertigt. Der Röntgenfilm muß so belichtet werden, daß der Weichteilschatten gut sichtbar wird. Gewöhnlich verläuft die hintere Grenze desselben ca. 8 - 10 mm hinter dem Calcaneusschatten beginnend mit leichter Biegung fast vertikal. Diese Linie ist auf dem Röntgenbild durch den Achillessehnenschatten verstärkt und als bleistiftdicker , dunkler Strang gut sichtbar. Dieser Schatten dorsal und der Schatten der der Tibia anliegenden Sehnen der tiefen Flexoren (M. flexor digitorum longus, M. flexor hallucis longus, M. fibularis long. und brevis) ventral begrenzen ein deutlich sichtbares, helles Dreieck, dessen Basis von der cranialen Fläche des Calcaneusschattens gebildet wird (Abb. 3). Diese Aufhellung entspricht einem weichen, lockeren, die



Gleitfähigkeit der Achillessehne sichernden Bindegewebe. Ist eine Ruptur der Achillessehne eingetreten, dann verschwindet infolge Spannungsverlustes der Sehne die dreieckige Aufhellung entweder vollkommen oder es bleibt nur ein schmaler, heller, vertikaler Streifen zurück (Abb. 4). Der hintere Schenkel des Dreiecks legt sich dem vorderen an (KAGER-Symptom). Durch diese Lageveränderung knickt die senkrecht verlaufende Linie des Achillessehnenschattens und bildet einen nach dorsal offenen Winkel von 135 - 150 Grad (TOYGAR-Symptom). Über den Ort und die Schwere der Verletzung kann auf Grund der Röntgenaufnahme nichts ausgesagt werden, da meistens eine Berstung der Sehne in der Längsrich tung und viele kleine Einrisse vorhanden sind. Es ist aber denkbar, daß bei sehr großer Diastase der Sehnen enden schon eine A ufheIlung im Schatten der Achillessehne in Erscheinung tritt. Damit wäre ein direkter Anhalt über die Lokalisation der RuptursteIle gegeben, was für die Therapie nicht ohne Belang sein dürfte.

THERAPIE DER ACHILLESSEHNENVERLETZUNGEN Die Behandlung der Achillessehnenverletzungen kann auf konservativem und operativem Wege erfolgen. Dabei ist von großer Bedeutung, ob es sich um partielle oder um komplette Achillessehnenrupturen handelt. Für die konservative Behandlung der partiellen Achillessehnenrupturen tritt vor allem KÜTTNER ein. Er folgt dabei der bei den Engländern üblichen Methode der Therapie der Achillessehnenverletzungen. Die Verletzung der Achillessehne ist in England relativ häufig und unter dem Namen “tennis-leg” oder “calf-sprain” bekannt. Die Behandlung erfolgt nach der von HOOD angegebenen Methode. Dabei wird derart verfahren, daß an dem hochgelagerten, verletzten Bein von der Gegend beider Malleoien an bis zur stärksten Partie der Wade hinauf Heftpflasterstreifen dachziegelartig angelegt werden. Anschließend muß sofort mit Gehübungen, eventuell mit Hilfe eines Stockes, begonnen werden, die allerdings bis zum 3. - 4. Tag sehr schmerzhaft sind. Der Autor erzielte dam it gute Resultate. Für ein konservatives Vorgehen bei der Behandlung der Achillessehnenruptur sprach sich auch LANDOIS auf dem Berliner Chirurgentag 1934 aus. Das Prinzip der zur Verwendung kommenden Verbandarten zur konservativen Behandlung ist: möglichste Erschlaffung der Wadenmuskulatur, Flexion im Kniegelenk, Herabziehen der erschlafften Wade und Plantarflexion des Fußes. Auch bei dem von SEIFFERT berichteten Fall, bei dem infolge eines Vitium cordis von einer Operation Abstand genommen wurde, trat eine Heilung mit konservativen Maßnahmen ein. Dabei wurden die Füße mit elastischen Binden fest bandagiert und zwischen Sandsäcken in starker Plantarflexion gelagert, um eine größtmögliche Annäherung der rupturierten Sehnenenden zu erreichen. Auch HOHMANN tritt für eine konservative Behandlung der Achillessehnenruptur mit fixierenden Verbänden und SpitzfußsteIlung ein, allerdings nur bei partiellen Rupturen.



Daß bei Rupturen der Achillessehne an der Muskelgrenze und bei partiellen Rupturen gelegentlich eine Heilung eintreten mag, ist ohne weiteres möglich,. darauf beruht ja die STROHMEIER’sche subcutane Tenotomie. Bei kompletten Rupturen der Achillessehne ist diese Behandlung aber völlig unzureichend. Diese Behauptung wird durch eine kleine Statistik bestätigt, die von QUENU und STOIANOWITSH aufgestellt wurde. Es wurden dabei von 68 Fällen von Achillessehnenrupturen 39 konservativ mit Verbänden, Gips, Massage usw. behandelt. Von 9 Fällen war das Ergebnis schlecht, bei 15 Fällen war das Ergebnis besser, die volle Funktionstüchtigkeit blieb aber aus. Nur in 5 Fällen wurde über ein gutes Ergebnis berichtet. Die übrigen 10 Patienten wurden nicht erwähnt. Bei den 29 operativ versorgten Fällen aber wurden mit einer Ausnahme sehr gute Ergebnisse erzielt. GRASHEIM kommt auch zu dem Schluß, daß nur die operative Behandlung der totalen Achillessehnenruptur eine völlige Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit des Fußes garantiert. Er führt dabei einen Fall an, bei dem infolge konservativer Maßnahmen ein Dauerschaden geblieben ist und 20% Rente gewährt werden mußten. Da die konservative Behandlung der Achillessehnenrupturen sehr lange Zeit in Anspruch nimmt, ein halbes bis ein Jahr, manchmal noch länger, und in den meisten Fällen doch eindeutige Funktionsstörungen am verletzten Bein zurückbleiben, kann mit voller Berechtigung von den konservativen Behandlungsmethoden Abstand genommen werden. Die operative Versorgung der Ruptur der Achillessehne erfolgt im einfachsten Falle durch die Naht. Dabei ist aber von Wichtigkeit, daß die Enden der gerissenen Sehne nicht zu stark aufgefasert sind und keine oder nur eine geringe Resektion erforderlich machen, um ideale Sehnenstümpfe für die Naht zu schaffen. Wenn das Sehnengewebe allerdings stark aufgefasert, die Sehne am Calcaneus oder am Muskelbauch des Triceps surae ausgerissen ist, müssen verschiedene Operationstechniken zur Überbrückung der durch Resektion entstandenen Defekte herangezogen werden. Das gleiche gilt von schon Wochen oder Monate alten, nicht behandelten Rissen, bei denen die Sehnenenden durch Kontraktion des Triceps sich weitgehend voneinander entfernt haben, narbig verändert und kolbig verdickt sind. Auch das bei konservativ behandelten Fällen entstandene Regenerat muß reseziert werden, um die ursprüngliche Länge der Sehne und damit auch die volle Funktionstüchtigkeit wieder herzustellen. Das zur Operation verwendete Material kann allo-, hetero- und autoplastischer Natur sein. Das alloplastische Material setzt sich in der Hauptsache aus Catgut, Seide, Zwirn und Silberdraht zusammen. Heteroplastisches Gewebe wurde ebenfalls zur Überbrückung von Sehnen lücken herangezogen. So berichtet E. REHN, daß in China Kalbssehnen mit Erfolg zum Defektersatz durchschnittener Achillessehnen verwendet wurden. PLATT empfiehlt zur Naht nur resorbierbares Material und verwendet dazu Kängguruhsehne. Auch MALLINSON verwendet zur Naht der Achillessehne Kängguruhsehne. Bei großen Sehnendefekten ist die Methode der Wahl die Autoplastik. In Frage kommt körpereigene Fascie, vor allem Fascia lata. Aber auch Sehnenstücke aus dem Spiegel des Gastrocnemius finden zur Defektüberbrückung bei Rupturen der Achillessehne Verwendung. Bei glatten Durchtrennungen der Achillessehne, z. B. durch eine Sense oder Mähmaschine, kann die einfache Naht zur Wiederherstellung der Sehne führen. Es muß wenig Gewege reseziert werden. Mittels der WÖLFLER’ schen oder WlLMS-SIVER’ schen Naht kann eine Vereinigung erzielt werden. Bei ersterer handelt es sich um eine Quernaht, wobei 

die quere Durchstechung der Sehne zweibis dreimal nacheinander erfolgt. Die eventuell zu geringe Annäherung der Sehnenenden wird durch A daptierungsnähte bewerkstelligr. Bei der zweiten Nahtrriethode wird durch Umschnürung kleiner Sehnenquerschnitte eine hinreichende Zugfestigkeit erreicht, während die zentrale Lagerung der Naht eine gute Adaptierung der Sehnenenden ermöglicht (Abb. 5b). Aber auch andere Nahtmethoden können Verwendung finden: LANGE, SCHÜSSLER, v. FRISCH, HÄGLER usw. Eine andere Art der Sehnensutur verwendet Mc LAUGHLIN bei folgender Operationsmethode: Unter Spinalanaesthesie wird ein bogenförmiger Schnitt von 12 cm Länge über der Achillessehne angelegt. Nach Ausräumung eines großen Haematoms unter der Fascie erfolgt die Frei1egung der zerrissenen Sehne (Abb. 6). Beide Enden der zerrissenen Sehne waren auf eine Entfernung von jeweils 1 cm sehr stark aufgefasert. Dieser Zustand war vor allem am proximalen Ende der Sehnenruptur ausgeprägt. Durch einige locker angelegte Matratzennähte wurde die Masse der ausgefransten Sehnenfasern zusammengerafft. Einen halben Centimeter von jedem Sehnenende wurde nun reseziert. Bei mäßiger Plantarflexion wurde volle Adaptierung beider Sehnenenden erreicht. Durch eine fortlaufende starke Seidennaht wurde die Kontinuität der Sehne wieder hergestellt. Dabei ist der Verlauf und der Zug der Seidennaht derartig. daß die beiden Sehnenenden in Form zweier stumpfer Kegel aufeinander zu stehen kommen. Durch eine Reihe von Adaptierungsnähten entlang der Circumferenz der Vereinigungsstelle beider Sehnenenden wird die Naht vervollständigt. Das die Sehne überlagernde Gewebe wird mit einer fortlaufenden Naht aus Catgut geschlossen. Nach Beendigung der Hautnaht erfolgt Ruhigstellung des Fußes und Beines im Kniegelenk mittels einer Schiene. wobei der Fuß in Plantarflexion von 60 Gr. gehalten wird. Vierzehn Tage nach der Operation wird die alte Schiene entfernt und durch eine andere ersetzt. Der Fuß wird mit der neuen Schiene nun in einen rechten Winkel zum Bein gebracht und für sechs Wochen ruhiggestellt. Nach einem Zeitraum von insgesamt acht Wochen wird nach Entfernung der Schiene mit leichten Gehübungen begonnen. Die Vereinigung der Sehnenenden durch die Naht war gut, das funktionelle Ergebnis war einwandfrei. Der Patient konnte neun Wochen nach der Operation seine Arbeit wieder aufnehmen. Die einfache Sehnennaht bei Rupturen der Achillessehne verwendet auch STINCHFIELD. Da aber bei fast allen Rissen der Achillessehne immer einiges Gewebe der Sehne reseziert werden muß, damit gut genäht werden kann, entsteht eine mehr oder weniger große Diastase der Sehnenenden. Diese kann zwar durch Plantarflexion des Fußes und Beugung des Beines im Kniegelenk fast imm er zum Ausgleich gebracht, werden, es entsteht dabei aber eine Spannung in der Sehne, welche durch Kontraktion des Gastrocnemius noch verstärkt wird und sich auf die Nahtlinie an der operierten Sehne überträgt. Durch zu starke Spannung der Sehne kann es nun aber an der Nahtstelle leicht zu Nekrosen kommen, die den Heilungsablauf schlecht beeinflussen würden. Um dieser Gefahr zu begegnen, wählt der Autor einen anderen Weg, der es ermöglicht, daß die Sehnenen10

den zusammenheilen können, ohne durch die sich auf die Sehne übertragende Spannung des Triceps surae nachteilig beeinflußt zu werden. Wie Abb. 8 illustriert, wird nach Anfrischung der Enden der rupturierten Achillessehne ein Bohrloch von der lateralen zur medialen Seite des Calcaneus angelegt. Außerdem wird eine Incision in die Haut an der medialen Seite der Ferse angebracht. Ein Draht wird jetzt mittels einer Naht durch das proximale Ende der getrennten Achillessehne hindurchgeführt und dort fixiert. Durch das Bohrloch am Calcaneus wird ein rostfreier Stahlbolzen eingeführt. Nun wird der vorher durch den proximalen Teil der Sehne hindurchgeführte Draht um den im Bohrkanal des Calcaneus gelagerten Bolzen beiderseits befestigt und stark angezogen. Auf diese Weise wird erreicht, daß die Spannung des Gastrocnemius auf den beiderseits der Achillessehne verlaufenden Draht übertragen wird; das dazwischen liegende Sehnenstück mit der Nahtstelle wird dadurch aber fast völlig entspannt. Die beiden völlig adaptierten Sehnenenden werden nun mit schwarzer Seide vereinigt. Dies ermöglicht leicht die Erkennung und Entfernung des Drahtes zu einem späteren Zeitpunkt. Die vorstehenden Enden des Stahlbolzens werden soweit verkürzt, daß sie annähernd seitengleich mit den vertikalen Flächen des Calcaneus sind. Dadurch wird vermieden, daß Drahtund Bolzenteile durch die Haut vorstehen. Nach der Operation wird der Fuß bis zur Wade herauf in einen “Unna-Pastenschuh” eingebettet. Dabei wird die Ferse um 2 cm erhöht. Zwei Wochen nach der Operation darf der Patient zum erstenmal gehen. In einem zwischen drei und sechs Wochen liegenden Zeitraum wird der Draht und der Bolzen entfernt. In ähnlicher Weise verfährt THOMAS bei Rissen der Achillessehne. Seine Methode zeigt starke Anlehnung an die vorige. Die Vereinigung der rupturierten Sehnenenden erfolgt durch primäre Naht. Die Apannung der Sehne an der Nahtlinie wird ebenfalls durch einen Draht vermindert, der im Ge-gensatz zum vorigen aber zentral in der Sehne gelagert ist. Dieser verläuft durch beide Sehnenenden und wird etwas oberhalb des quer durch den Calcaneus verlaufenden Bolzens durch die Haut geführt und an diesem befestigt (Abb. 9). Die Nachbehandlung erfolgt in gleicher Weise wie im obigen Fall. Das Resultat war gut. Die vorstehenden Draht - und Bolzenteile dürften sich aber im Laufe der Nachbehandlung als störend erweisen, so daß der anderen, vorher beschriebenen Art der Operation auch im Hinblick auf eine durch die vorstehenden Teile leichter mögliche postoperative Infektion des Fußes der Vorzug zu geben ist. Mancherlei Schwierigkeiten ergeben sich bei der operativen Versorgung von den Achillessehnenrissen, die am Übergang von der

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Sehne zum Muskel zustande kommen. Die rupturierten Sehnenenden sind in diesen Fällen gewöhnlich sehr stark in der Längsrichtung aufgefasert (Abb. 10). In diesem Zustand ist es nicht möglich, eine Naht zur Wiedervereinigung beider Sehnenenden anzubringen. Außerdem macht die Nachgiebigkeit des Muskelgewebes bei der Naht oft Schwierigkeiten. In solch einem Fall muß ein anderes Verfahren angewendet werden, um eine dauerhafte Vereinigung der Sehnenenden zu erreichen. HENRY berichtet über einen solchen Fall von Achillessehnenruptur. Er ist der Ansicht, daß hierbei das aufgefaserte Sehnengewebe nicht reseziert werden soll, damit die natürliche Länge der Sehne nach Möglichkeit erhalten bleibt. Bei der Operation verfährt er derart, daß, um für die Naht den nötigen Halt im Muskelund Sehnengewebe zu erzielen, alle einzelnen Sehnenfasern zusammengerafft und daraus je zwei Bündel mit der gleichen Anzahl Schleifen aus Catgut gebildet werden. Darauf wird eine fortlaufende Nahtreihe mit weißer Seide in “Zickzackform” um die Circumferenz der Sehnenbündel und durch diese selbst hindurch angelegt. Mit dieser Zickzacknaht erfolgt auch die Vereinigung beider Sehnenbündel zu einem einheitlichen Strang. Diese Naht wird dabei am proximalen Schnenende oberhalb und am distalen Ende unterhalb der die, Sehncnfasern zusammenhaltenden Catgutschleife angebracht. Durch die UmschnÜrung und die Nähte wird eine solche Festigkeit des Sehnengewebes erreicht, daß eine sichere Verankerung der die endgültige Vereinigung der beiden Sehnenenden bewerkstelligenden Nähte möglich ist. Die beiden Sehnenenden, werden nun adaptiert und bei leichter Plantarflexion des fußes genäht. Es wird derart verfahren, daß auf beiden Seiten der Sehne eine starke Naht angebracht wird. Dabei wird die Seide am proximalen Teil der Sehne oberhalb der Zickzacknaht eingestochen, verläuft annähernd zentral durch beide Sehnenenden und wird dann distal der unteren Zickzacknaht herausgestochen und mit dem anderen freien Fadenstück verknüpft. Das die Sehne bedeckende Bindegewebe wurde vernäht. Unmittelbar danach konnte der Patient in vollem Umfange den Fuß in Plantarflexion und Dorsalextension bringen. Die Wunde wurde mit Sulfanilamidkristallen bestreut. Nach der Hautnaht wurde, um größtmöglichste. Entspannung für die genähte Sehne zu erreichen, ein Gips von den Zehen bis zur Oberschenkelmitte angelegt. Der Fuß wurde dabei in leichte Plantarflexion gebracht und das Kniegelenk wurde rechtwinkelig abgebeugt. Der postoperative Verlauf war glatt. Nach zwei Wochen wurde der Gips abgenommen, die Fäden entfernt und eine neue Gipsschiene angelegt. Der Fuß wurde jetzt annähernd rechtwinkelig gestellt und das Kniegelenk nur noch geringgradig gebeugt. Nach zwei Monaten wurde dieser zweite Gips ebenfalls entfernt. Die Nachbehandlung bestand in Bädern, Massage, passiven und aktiven Bewegungsübungen. Volle Gebrauchsfähigkeit des Wadenmuskels wurde drei Monate nach der Operation erreicht. Abb. 11 veranschaulicht in drei Stadien den Gang der Operation.

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Bei der wiederherstellenden Operation von Achillessehnenrissen an der Sehnenm uskelgrenze verfährt HOHMANN relativ einfach. Um die Kontinuität von Muskel und Sehne wiederherzustellen, sticht er einen starken doppelten Seidenfaden in den zentralen Muskelstumpf tief ein und an seinem peripheren Ende wieder heraus. Nun wird der Seidenfaden durch das Zentrum des distalen Sehnenendes hindurchgeführt. Dieselbe Faden führung durch Muskel und Sehne wird noch einmal wiederholt und anschließend wird fest angezogen und in Spitzfußstellung geknüpft. Die Seidenfäden liegen wie eine Achse in der Tiefe der Sehne, heilen gut ein und geben einen sicheren Halt. Durch einige Adaptierungsnähte entlang der Vereinigungslinie der beiden Sehnenenden wird die Wiederherstellung der Sehne vervollkommnet (Abb. 12).

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Von der Verwendung von Seidenzügeln zur Wiederherstellung von zerrissenen Achillessehnen macht auch GEBHARDT Gebrauch. Er verwendet die Seidenzügelplastik in der Hauptsache bei den Achillessehnenrupturen, bei denen nur der innere elastische Sehnenkern überdehnt oder teilweise eingerissen ist, während die äußere bindegewebige Hülle unversehrt geblieben ist. Bei der Operation wird nun derart verfahren, daß nach Freilegung der Achillessehne diese in der Längsrichtung von der Ferse an bis zu ihrem Übergang in den Gastrocnemius gespalten wird. Damit wird Raum für die später einzulegenden Seidenzügel geschaffen. An der nach Spaltung der Sehne deutlich erkennbaren Dehnrißstelle wird das zerrissene, blutig imbibierte Gewebe reseziert. Der nun im Inneren der Sehne entstandene Defekt wird mittels eines kräftigen Seidenfadens überbrückt. Dieser wird doppelläufig von der Insertionsstelle der Achillessehne im Periost des Fersenbeins bis in den unverletzten Übergang der Sehne in den Muskelbauch des Gastrocnem ius eingestochen und unter natürlicher Spannung bei rechtwinkeliger Stellung des Fußes im Inneren der Sehne geknotet (Abb. 13 u. 14). Die erhaltenen seitlichen Teile der Sehne werden durch lockere Nähte über dem neuen Seidenfadenkern vereinigt. Zur Deckung der Nahtlinie an der Sehne wird ein langer, gestielter Gewebsstreifen aus dem Sehnenspiegel des Gastrocnemius herausgeschnitten, um 180 Grad nach unten geschlagen und über der vorher angebrachten Nahtlinie mit Catgut locker fixiert (Abb. 15).

Nach der Operation erfolgt Ruhigstellung des Fußes mit einem Gipsverband. Dabei wird der Fuß in SpitzfußsteIlung von 100 Grad gebracht und das Kniegelenk leicht gebeugt. In dieser Stellung bleibt der Fuß für drei Wochen. Zur Druckentlasrung wird im Gipsverband über der Operationsstelle ein rechteckiger Spalt angebracht. Um die zentral in der Sehne verlaufenden Seidenzügel bildet sich alsbald ein Regenerat, das nach drei bis vier Wochen so stark geworden ist, daß es die normale Spannung des Triceps surae zu übernehmen vermag. Das wird durch die Fälle bestätigt, bei denen eine Fadeneiterung aufgetreten ist. Die Fäden mußten dann Wochen später entfernt werden. Es trat aber dadurch keine Störung des weiteren Heilungsverlaufes und später keine Beeinträchtigung der Funktion der Sehne auf (SCHNABERT). Der auf den Sehnendefekt transplantierte Gewebsstreifen sichert eine gute Gleitfähigkeit der Sehne. Diese Methode empfehlen mehrere Autoren wie KAGER, LANGE und SCHNABERT. Der letzte Autor berichtet bei Verwendung der Seidenzügelplastik auch in solchen 14

Fällen von Achillessehnenruptur über gute funktionelle Ergebnisse, bei denen infolge starker Auffaserung des Sehnengewebes reichlich reseziert werden mußte und deshalb die Adaptierung der beiden Sehnenenden nicht ganz gelang. Die Diastase zwischen den Sehnenenden wurde dann lediglich durch Seidenzügel überbrückt. Zur Nachbehandlung empfiehlt er Zinkleim verband und das Tragen von Schuhen mit erhöhtem Absatz. Von einer physiko-mechanischen Behandlung mit Heißluft, Massage usw. rät er ab, da diese nur die Einheilung der Sehnenfäden stören würde. Bei stark aufgefaserten Sehnenenden verwendet GREGORY zur Wiederherstellung der Achillessehne einfache Matratzennähte. Diese werden im gesunden, über dem ausgeftansten Teil der Sehne liegenden Gewebe angebracht. Die ausgefransten Sehnenenden werden nun durch zwei bis drei Seidenschleifen zusammengefaßt. Die beiden Enden der Sehne werden jetzt miteinander vernäht. Zur Verstärkung der angelegten Naht werden die freien Enden der Fäden, die zur Matratzennaht verwendet wurden, unter leichter Spannung miteinander verknüpft. Abb. 16 veranschaulicht den Gang der Operation. In Spitzfußstellung wurde eine Gipsschiene bis über das Kniegelenk angelegt. Nach zehn Tagen wurde der obere Teil der Schiene entfernt; dadurch wurde die Flexion im Kniegelenk möglich. Achtundzwanzig Tage nach der Operation wurde die Schiene endgültig entfernt. Zwei Monate nach der Operation hatte der Patient wieder fast normales Gehvermögen erreicht. Die Plantarflexion des Fußes war zu diesem Zeitpunkt noch geringgradig eingeschränkt. Das endgültige Resultat war ein gutes. In vielen Fällen von totaler Achillessehnenruptur ist die Sehne des M. plantaris nicht in Mitleidenschaft gezogen. Diese Tatsache verwendet Mc CLINTON bei der wiederherstellenden Operation der Achillessehne. Bei dieser wird derart verfahren, daß nach erfolgter Naht der rupturierten Sehnenenden vom proximalen Ende der Sehne ein Gewebsstreifen abgetrennt und mit dem distalen Ende verbunden wird. Die genähte Sehne wird jetzt mit der Sehne des M. plantaris vereinigt. Der Fuß wird nun bei mäßiger Plantarflexion und 75 Grad Beugung im Kniegelenk eingegipst. Nach insgesamt vierzehn Wochen konnte der Patient seinen Fuß wieder in vollem Umfange gebrauchen. Trotz dieses guten Erfolges hält der Verfasser eine Plastik aus der Fascia la ta für vorteilhafter. Zur Wiederherstellung von Achillessehnenrupturen im Sehnen-Muskelteil verwendet GALBRA IGTH eine Operationsmethode, die im Anfang eine gewisse Ähnlichkeit mit der HOHMANN‘ sehen Methode aufweist. Bei dem vom Verfasser berichteten Fall war besonders das proximale Sehnenende sehr stark aufgefasert. Die Operation geht nun derart vor sich, daß mittels starker Seidenzügel, die in die beiden Sehnenstümpfe eingestochen werden, eine größtmögliche Adaptierung der Sehnenenden zu erreichen versucht wird. Anschließend werden vom proximalen Sehnenteil einige Gewebsstreifen ausgeschnitten, bis zum distalen Teil heruntergezogen und mit den beiden Sehnenenden vernäht. Um die Circum ferenz der vereinigten Sehne werden nun noch einige zirkuläre Nähte angebracht, die besonders 15

die transplantierten Streifen erfassen (Abb. 17). Nach der Hautnaht wird der Fuß in Plantarflexion und Kniebeugung eingegipst. Am vierten Tage nach der Operation wird der Gips medial und lateral aufgeschnitten. Danach wurde der Fuß mit aktiven und passiven Bewegungen für kurze Zeit geübt.

Nach den Hewegungsübungen wurde der Gipsverband wieder angelegt. Die beiden Hälften wurden jedoch nur durch Leukoplaststreifen zusammengehalten. Drei Wochen nach der Operation durfte der Patient zum ersten Mal mit Krücken gehen, dabei konnte er den operierten Fuß schon geringgradig belasten. Nach insgesamt fünf Wochen konnte der Kranke wieder normal gehen. Bei solchen Achillessehnenrupturen, bei denen nach reichlicher Resektion von Sehnengewebe trotz Spitzfußstellung, Beugung des Kniegelenkes und Massage der Wadenmuskulatur eine Diastase der Sehnenenden bestehen bleibt, müssen andere Methoden als die gewöhnliche Naht der rupturierten Sehnenenden zur Defektüberbrückung angewendet werden. Eine relativ einfache Operation zum Defektausgleich ist die doppelseitige Verlängerung der Achillessehne nach TOYGAR. Es wird dabei an beiden Sehnenenden, z. B. am proximalen Ende medial und am distalen Ende lateral je ein Sehnenstreifen gebildet. Mittels zweier Schnitte wird dieser zur Verlängerung der Sehne bestimmte Streifen gebildet. Der kurze Schnitt, der in einem rechten Winkel zur Sehnenachse angebracht wird, ist auf der mittleren Abbildung mit a bezeichnet. Durch diesen Schnitt, der ganz der Größe des Defektes in der Sehne angepaßt ist, werden die einzelnen Sehnen fasern vollkommen durchtrennt. Dieser Schnitt beträgt je nach Bedarf ein Fünftel bis ein Drittel der Sehnenbreite und seine Lage an der Sehne, ob hoch oder tief, ist von der Länge des zu bildenden Sehnenstreifens abhängig. Der zweite Schnitt, durch b gekennzeichnet, läuft mit der Sehnenachse parallel. Dieser Schnitt wird auf der vorderen und hinteren Seite der Sehne oberflächlich angelegt, 16

so daß der Streifen in seiner ganzen Länge den Kontakt mit der Sehne behält. Nun werden die beiden Sehnenenden mit Weidenfäden möglichst nahe aneinandergezogen und in Spannung gehalten. Der proximale Streifen wird jetzt nach distal, der distale nach proximal gezogen. Auf diese Weise überbrückt man den Defekt auf beiden Seiten. Zur Befestigung der Gewebsstreifen mit den Sehnenstümpfen genügen dünne Seidenfäden. Da der Streifen mit zahlreichen Fasern mit der Sehne in Verbindung steht, sind für den Heilungsprozeß beste Voraussetzungen gegeben. Der Defekt zwischen den beiden Sehnenenden wird durch das sich ausbildende Regenerat bald ersetzt. Nach der Operation wird der Fuß in leichter Plantarflexion bis unter die Kniekehle eingegipst. Nach vierzehn Tagen wird in rechtwinkeliger Stellung des Fußes ein Gehgips angelegt, der zwei bis vier Wochen getragen wird. Nach Entfernung desselben können die Patienten bei unkomplizierten Fällen wieder ihre Arbeit aufnehmen. Häufig wird nach dem Gips noch ein Zinkleimverband für ebenfalls zwei bis vier Wochen angelegt. Danach ist die Sehne wieder voll und ganz gebrauchsfähig. Ein nach dieser Operationsmethode behandelter Patient konnte schon sechs Wochen nach der Operation, auf dem verletzten Fuß wieder Zehenstand ausüben (Abb. 19). Achillessehnenrupturen, die infolge einer Verknöcherung der Sehne aufgetreten sind, können in einfacher Weise durch die Naht der rupturierten Enden wieder hergestellt werden. MALLINSON berichtet über einen Fall von doppelseitiger Achillessehnenverknöcherung mit Ruptur der rechten Sehne. Zur Vereinigung der Sehne wurden durch beide Enden zunächst einige Bohrkanäle angelegt. Nach Adaptierung der Sehnenenden wurde die Einheit der Sehne durch Silberdrähte, die durch die vorher angelegten Bohrkanäle hindurchgeführt wurden, wieder hergestellt. Durch zusätzlich angebrachte Bohrkanäle wurden Känguruhsehnenstreifen hindurchgeführt. Die freien oberen und unteren Enden der Streifen wurden miteinander verknüpft. Dadurch wurde eine Verstärkung der vorher angebrachten Silberdrähte erreicht. Nach der Operation wurde der Fuß mit einer Schiene für drei Wochen ruhiggestellt. Danach wurde mit passiven Bewegungen und Massagen begonnen. Acht Wochen nach der Verletzung durfte der Patient die Klinik verlassen. Am operierten Fuß trug er dabei einen Schuh, dessen Absatz um 2 cm höher als der des normalen war. Dieser Fall dürfte eine Ausnahme sein, bei dem es durch einfache Draht - und Sehnennähte gelang, eine funktionstüchtige Sehne herzustellen. Da die verknöcherten, rupturierten Achillessehnenenden in den seltensten Fällen aber mit gutem Erfolg genäht werden können, ist die Methode der Wahl zur Defektüberbrückung die Fascienplastik aus der Fascia lata. Diese Methode wird später Erwähnung finden. SCHNEIDER verläßt den bisherigen Weg der operativen Versorgung des Achillessehnenrisses deshalb, weil in sehr vielen von ihm beobachteten Fällen, die nach den bisher angegebenen Operationsmethoden behandelt wurden, das Ergebnis nicht sonderlich befriedigend gewesen war. Der Hauptgrund, einen anderen Weg zur operativen Wiederherstellung der Achillessehne einzuschlagen, war aber der, daß das Gewebe in der Nähe der Rupturstelle bräunlich verfärbt war und aseptisch nekrotisch erschien. Dies traf zwar auf Grund der histologischen Untersuchung nicht zu, trotzdem betrachtet der Verfasser diesen Sehnenabschnitt als klinisch krank und minderwertig und entfernt ihn bei der Operation vollständig. Der dabei entstehende, oft recht erhebliche Defekt wird durch eine Plastik aus dem lateralen Teil des Achillessehnenspiegels überbrückt. Dieser Sehncnteil erscheint für eine Transplanta tion deshalb be17

sonders günstig, weil er ziemlich weit fersenwärts vom M. soleus inseriert wird. Dadurch wird trotz der weiten Verpflanzung eine gute Ernährung des fersenwärts verschobenen Anteils der Sehne erreicht. Bei der Operation wird zunächst alles aufgefaserte Sehnengewebe reseziert, dabei wird proximal im gesunden Gewebe geschnitten. Distal läßt man ein Sehnenstück von annähernd 2 cm stehen. Nun erfolgt die Längsteilung des Achillessehnenspiegels soweit, wie der Defekt nach Streckung im Fußgelenk ohne besondere Spannung sein wird. Von dem Längsschnitt ausgehend wird der Achillessehnenspiegel in seinem lateralen Teil proximal quer abgetrennt (Abb. 21). Jetzt erfolgt die Verlagerung des seitlichen Sehnenteils fersenwärts, wobei unter kräftigem, langsamem Anziehen das Sehnenstück soweit nach caudal gebracht wird, daß es mit dem am Calcaneus verbliebenen Rest der Achillessehne vernäht werden kann. Dieser Sehnenstumpf wird zum Zwecke der Einpflanzung des Sehnenspiegels längsgeteilt. Der proximale Teil des lateralen Sehnenspiegels wird mit dem cranialen Ende der Sehne vereinigt. Nun ist die Kontinuität der Sehne wieder hergestellt. Der Rest des lateralen Sehnenspiegels wird dann, wie Abb. 21 veranschaulicht, an die Schnittlinie, die den Sehnenspiegel längsteilte, herangenäht. Es werden dazu viele feine Seidenfäden verwendet. Der Fuß wird jetzt in Spitzfußstellung und halber Kniebeugung eingegipst. Nach drei Wochen wird das Kniegelenk freigegeben, nach sechs Wochen der Fuß. Dann wird mit Gehübungen in gewöhnlichen Schuhen, aber mit sehr hohem und breitem Absatz begonnen. Die Absätze, anfänglich 7 cm hoch, werden alle zwei Monate um 10 mm gekürzt, so daß dann nach annähernd einem Jahr Barfußgehen erreicht ist. Bei entzündlicher Unruhe im Bereich der Nähte muß für den Fuß völlige Ruhe verordnet werden. Das Endresultat ist ein sehr gutes. Zur Defektüberbrückung bei Achillessehnenrupturen verwen-

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det auch SILFVERSKIÖLD die Plastik aus dem Sehnenspiegel des Gastrocnemius. Die dabei angewandte Technik ist aber eine andere als die im vorigen Fall beschriebene. Hierbei wird dem dorsalen Blatt des Sehnenspiegels ein 3 - 4 cm breiter und ein je nach Größe des Defektes verschieden langer, distal gestielter Lappen entnommen (Abb. 21). Nun wird dieser Sehnenlappen um 180 Gr. gedreht. Dabei muß die Schnittführung so angelegt werden, daß sich der Lappen nach distal verjüngt. Durch die Drehung kommt nun die glatte Gleitoberfläche des Lappens nach außen. Zu beiden Seiten des Achillessehnenansatzes am Calcaneus wird das freie Ende des gestielten Lappens eingefalzt und fest vernäht, nachdem die Länge des Lappens dem Defekt entsprechend angepaßt wurde. Auf diese Weise wird eine direkte Befesti gung der Sehne am Calcaneus erreicht. Anschließend werden die freien Ränder des Lappens um die meistens mit ein paar Nähten miteinander verbundenen Sehnenenden herum zur Verstärkung befestigt. Der lappen legt sich der Rundung der Achillessehne vollkommen an, so daß eine gute Gleitfähigkeit der Sehne gewährleistet ist. Die DefektsteIle im Sehnenspiegel des Gastrocnemius, welche durch Entnahme des Sehnen lappens entstanden ist, kann durch eine Reihe von Nähten leicht ausgeglichen werden. Abb. 22 und 23 vermitteln einen Überblick von der Lage des transplantierten Sehnenstreifens. Eine andere Art zur Defektüberbrückung bei rupturierten Achillessehnen wendet M. LANGE an. Seine Methode besteht in der plastischen Sehnenverlängerung durch Teilabspaltung an der Sehne. Von einer distal gestielten Lappenplastik aus dem Gastrocnemius nimmt er Abstand, weil seiner Ansicht nach die Sehne an der Umschlagstelle sich leicht lösen kann und außerdem knotenförmige, das Gleiten der Sehne behindernde Verdickungen entstehen können. Er verfährt in der Weise, daß er das zentrale Drittel des dorsalen Sehnenteils säuberlich herausschneidet und wie den Deckel von einem Rechenkasten nach distal verschiebt. WITT bezeichnet diese Methode als “Griffelschachteltechnik”. Damit das Sehnenstück nun nicht aus seiner Lage herausfällt, wird es mit einigen Seidenknopfnähten am proximalen Sehnenstumpf befestigt. Dann wird distal die Verbindung ebenfalls mit Knopfnähten hergestellt. Die durch Teilabspaltung an der Sehne aufgetretene Lücke wird mit einigen Knopfnähten geschlossen. Die Plastik muß in SpitzfußsteIlung bei guter Spannung durchgeführt werden. Um den Eingriff so klein und die Einheilungsbedingungen für die verschobene Sehne so günstig wie möglich zu gestalten, wird die Sehne im Bereich der Sehnenlücke subcutan ohne Eröffnung der Haut hindurchgezogen. Die Einheilungsbedingungen sind gut, weil das verschobene 19

Sehnenstück in muskulärer Teilverbindung zu Gastrocnemius und Soleus verbleibt und daher eine gute Ernährung gewährleistet ist. Auf diese Weise wurden Achillessehnendefekte bis zu 10 cm nach alten Kriegsverletzungen behoben. Anschließend erfolgt die Ruhigstellung im Oberschenkelgipsverband bei mäßiger Kniebeugung und SpitzfußsteIlung von 120 Grad für 6 Wochen. Danach wird eine Nachtschiene angelegt. Gleichzeitig wird mit aktiven Beugeübungen begonnen. Für mehrere Monate werden dann noch Schuhe mit erhöhtem Absatz getragen. BRAGARD verwendet bei der wiederher stellenden Operation der Achillessehne ebenfalls eine Lappenplastik aus dem Sehnenspiegel des Gastrocnemius. Das Hauptgewicht bei seiner Methode liegt auf der zentralen Lagerung des verpflanzten Sehnenstückes. Zunächst wird bei der Operation alles aufgefaserte Sehnengewebe entfernt. Darauf werden beide Sehnenstümpfe tunneliert. Der gebohrte Kanal ist am proximalen und distalen Sehnenende ungefähr 2 bis 3 cm lang und wird danach dorsal aus der Sehne wieder herausgeführt. Am proximalen Sehnenende muß allerdings vorher ein der Weite des Bohrkanals entsprechender Sehnenstreifen aus dem Spiegel des Gastrocnemius herausgelöst werden. Dieser bleibt distal 2 cm über dem Sehnenende gestielt. Der Sehnenstreifen wird jetzt durch den proximalen und distalen Kanal der beiden Sehnenenden gezogen und am distalen Ende wieder herausgeführt. Der Sehnenstreifen wird vorher immer der Größe des Defektes angepaßt. Der am distalen Teil der Sehne wieder herausgeführte Sehnenlappen wird am Calcaneus mit Nähten fixiert. Der Fuß wird nun in Spitzfußstellung und halber Kniebeugung eingegipst. Danach wird mit aktiven und passiven Bewegungsübungen begonnen. Der Nachbehandlung wird besonderes Augenmerk geschenkt, weil von ihr ein Großteil des Erfolges abhängt. Der Verfasser berichtet über gute Ergebnisse. Abb. 25 zeigt den Gang der Operation. HUFNAGEL teilt einen Fall von Achillessehnenverknöcherung und deren Therapie bei einem 51jährigen Patienten mit. Mit 9 Jahren wurde dem Kranken durch einen Sensenhieb die rechte Achillessehne vollständig durchtrennt. Nach komplikationsloser Heilung waren nie mehr Beschwerden aufgetreten. Nach 42 Jahren erfolgte eine unblutige Quetschung des rechten Fußes. Nach 6 Wochen erfolgte Krankenhausaufnahme wegen Schmerzen in der rechten Achillessehne, die ein Aufsetzen des Fußes un-

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möglich machten. Das Röntgenbild zeigte drei knochenanige Schatten, die die ganze Länge der Sehne einnahmen (Abb. 26). Eine Verbindung der Knochenherde mit dem Calcaneus bestand nicht. Die Therapie bestand in der Entfernung des ganzen mehr als 9 cm langen, veränderten Sehnenstückes, da ein Ausschälen der Knocheneinlagerungen nicht möglich war. Ein aus der Fascia lata gewonnener Gewebsstreifen wurde schlauchartig um die beiden Sehnenenden herumgeschlagen und mit diesen fest vernäht. Dabei wurde durch je einen im proximalen und distalen Sehnenende befestigten Seidenzügel bei der Naht des Gewebsstreifens um die beiden Sehnenenden die nötige Spannung erzielt (Abb. 27). Der Wundverheilungsverlauf war glatt, über das Ergebnis wurde nichts berichtet. Eine Fascientransplantation zur Wiederherstellung der Achillessehne verwen det auch KNOTT. In seinem Fall handelte es sich ebenfalls um eine Verknöcherung der Achillessehne. Die Sehne rupturierte, als der Patient beim Gehen über unebenes Gelände auf einen Stein auftrat.

Abb. 28 veranschaulicht das Ausmaß der Ruptur. Da die Naht der gerissenen Sehne wenig erfolgversprechend war, wurde der ganze verknöcherte Sehnenteil excidiert. Dadurch entstand in der Sehne eine Lücke von 14 cm, die sich vom Calcaneus bis zum Muskelteil der Sehne erstreckte. Ein 10 cm breiter und 20 cm langer Fascienstreifen aus der Fascia lata wurde nun wie im vorigen Fall schlauchartig um das proximale Sehnenende herumgeschlagen und mit diesem vernäht. Der distale Teil des Fascienschlauches wurde mit Nähten am Periost des Calcaneus befestigt. Der Fuß wurde nun mittels einer Schiene in einem rechten Winkel fixiert. In dieser Stellung wurde der Fuß für acht Wochen gehalten, 21

jedoch wurde schon in der Zwischenzeit mit aktiven und passiven Bewegungsübungen begonnen. Das Ergebnis war ein gutes. Abb. 29 zeigt den Zehenstand des operierten Fußes. Zur Defektüberbrückung bei Achillessehnenrupturen mit großer Dehiszenz verwendet WITT analog

der vorgenannten Methode ein Fascientransplantat aus der Fascia lata. Zuerst wird aber die Sehnenlücke mit doppelten kräftigen Seidenzügeln überbrückt. Dabei werden beide Sehnenenden folgen- dermaßen erfaßt: Zunächst wird in das distale Sehnenende der Seidenzügel zentral eingestochen, lateral herausgeführt, um den halben Sehnenquer schnitt geführt und auf der anderen Seite lateral wieder eingestochen und distal zentral wieder herausgeführt. In gleicher Weise wird am proximalen Sehnenende verfahren. Die oben herauskommenden Seidenfäden werden an der medialen Sehnenseite miteinander verknüpft. Anschließend wird ein Fascienstreifen am proximalen Ende röhrenförmig mit Knopfnähten befestigt, dann wird bei Spitzfußstellung unter Einschneidung der Seidenzügel der Fascienstreifen distal zirkulär angenäht. Wenn das Paratenonium erhalten ist, wird es über der Plastik vernäht. Andernfalls muß eine gute Deckung mit Subcutangewebe erreicht werden. Dann wird in Spitzfußstellung ein gut gepolsterter und über der Verletzungsstelle gefensterter Gips angelegt, damit jeglicher Druck auf das Transplantat vermieden wird. Der Gips bleibt für 6 Wochen am Bein. Dann beginnt man mit entsprechender Nachbehandlung. Eine andere Fascientransplantationsmethode wendet ZADEK zur Überbrükkung großer Achilessehnendefekte an. In seinem Fall lag die Ruptur der Sehne schon längere Zeit zurück. Das Gewebe der Sehnenenden war narbig verändert. Nach reichlicher Resektion von Sehnengewebe wurden drei Gewebsstreifen aus der Fascia lata entnommen. Jeder einzelne Fascienstreifen hatte eine Länge von 15 und eine Breite von 1 1/2 cm. Das proximale Ende der Sehne wurde nun in sagittaler Richtung 22

gespalten, das distale Ende der Sehne wurde halbkreisförmig aufgespalten. Die drei Fascienstreifen wurden jetzt in die gespaltenen Sehnenenden eingespleißt. Dabei erfolgte die Anordnung der Streifen derart, daß sie sich gegenseitig überkreuzten. Unter leichter Spannung wurden die Fascienstreifen an die Sehnenstümpfe mit Catgut angenäht (Abb. 30). Nach der Operation wurde eine Schiene angelegt, die sich von den Zehen bis zum Kniegelenk erstreckte. Der Fuß wurde dabei in leichter Plantarflexion gehalten. Nach elf Tagen wurde die erste Schiene entfernt und durch einen Gehgips ersetzt, wobei der Fuß in einem rechten Winkel fixiert wurde. Fünf Wochen nach der Operation wurde der Fuß mit einem Gehbügel versehen, der eine begrenzte Bewegungsmöglichkeit des Fußes zuließ. Der Gehbügel wurde für einen Zeitraum von fünf Monaten getragen. Das Endresultat war ein ausgezeichnetes. Abb. 31 zeigt die volle Gebrauchsfähigkeit des linken Fußes zwei Jahre nach der Operation. Das Profil der wiederhergestellten Sehne zeigt keine Verdickung. Von der wiederherstellenden Operation der Achillessehne muß auch dann Gebrauch gemacht werden, wenn keine Ruptur der Sehne, sondern eine schwere Erkrankung derselben vorliegt. So berichtet YOUNG und HARRIES über eine 21jährige Patientin, die seit zwei Monaten an Schmerzen und Gehstärungen bis zur zeitweiligen Bettlägerigkeit litt. Da die Schmerzen in beiden Achillessehnen immer mehr zunahmen und keinerlei Besserung auftrat, wurde eine Probeexcision von beiden Sehnen gemacht. Diese ergab ein Riesenzellenxanthom aller zwei Sehnen. Auf diesen Befund hin wurden beide. Achillessehnen entfernt, die rechte in einer Länge von 14 und die linke in einer Länge von 22 cm. Die Defektüberbrückung erfolgte mit Fascienstreifen aus der Fascia lata. Diese Streifen wurden der Gräße des Defektes angepaßt und dann proximal zweimal und distal einmal gespalten. Dadurch entstehen am oberen Ende jedes Streifens drei und am unteren Ende zwei Fascienlappen. Die drei Lappen des oberen Endes werden nun gespreizt und an den proximalen Sehnenstumpf genäht. Ein Lappen des distalen Fascienstreifens wird durch einen im Ca1caneus quer angelegten Bohrkanal hindurchgezogen und mit

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dem zweiten freien Lappen vernäht. Für einen Monat wurde nun ein Gipsverband bei Spitzfußstellung des Fußes angelegt. Anschließend wurde mit Bewegungsübungen und Massage begonnen. Die Fascienstreifen heilten störungslos ein. Nach acht Monaten war fast eine Restitutio ad integrum erreicht. Eine im Vergleich mit den bisher besprochenen Operationsmethoden etwas kom pliziertere, dafür aber ganz zuverlässige Operationstechnik verwendet BRONNER beim plastischen Defektersatz der rupturierten Achillessehne. Nach Freilegung der Schillessehne mit einem 30 cm langen Schnitt, von der Außenseite der Ferse hinter dem lateralen Knöchel vorbei in leicht konvexem Bogen nach aufwärts, wird von beiden Enden der zerrissenen Achillessehne jeweils ein 1 1/2 cm langes Sehnenstück reseziert, um frische Sehnenquerschnitte zu erhalten. Jetzt wird vom Oberschenkel ein ungefähr 45 cm langer und 3 cm breiter Sehnenstreifen aus der Fascia lata entnom men. Die Durchtrennungsstelle liegt distal annähernd in Höhe des Kniegelenkspaltes und proximal hinter dem Tensor fasciae latae. Der Defekt wird sofort durch Knopfnähte geschlossen, darauf folgen Nähte des Unterhautgewebes und die Hautnaht. Nunmehr wird unterhalb des Ansatzes der Achillessehne ein Bohrkanal von ungefähr 8 mm Durchmesser quer durch den Ca1caneus angelegt. Durch diesen Tunnel wird nun der vorher dem Oberschenkel entnommene Fascienstreifen gezogen. Unter Verwendung von Troicarts, die vom distalen Querschnitt aus nach unten ein - und lateral kurz tiber der Insertion des distalen Sehnenstumpfes am Calcaneus ausgestochen werden, entstehen zwei Kanäle, durch die die beiden Fasciensrreifenenden unten eingeftihrt und am distalen Sehnenquerschnitt herausgeleitet werden. Von der Sehnenplatte des Gastrocnemius werden nun mittels längerer Troicarts zwei parallel laufende Kanäle geschaffen. die im Querschnitt des proximalen Sehnenstumpfes enden. Durch diese Tunnels werden jetzt die Enden des Fascienstreifens hindurchgeführt und kommen in den oberen A bschnitten der Sehnenplatte heraus. Anschließend werden noch zwei schräge Tunnels angelegt, so daß sich die Fasciensrreifen tiberkreuzen. In Beugestellung des Kniegelenkes von ungefähr 130° und mäßiger Spitzfußstellung werden die Fasciensrreifen fest angezogen und miteinander verkntipft. Der Knoten wird mit kräftigen Seidennähten vernäht. Durch zusätzliche Nähte werden die 24

freien Enden der Fascienstreifen an die Sehnenplatte fixiert. Zur Entspannung des Fascientransplantates werden Nähte - proximal und distal je zwei - angebracht und die freien Enden unter kräftigem Zug miteinander verkntipft. Dadurch werden die Sehnenenden einander maximal genähert. Eine daumenbreite Diastase zwischen den Sehnenenden bleibt bestehen. Sie wurde lediglich durch die beiden Fascienstreifen überbrückt. Diese wurden am Schluß der Operation durch einige Knopfnähte miteinander verbunden. Nach der Hautnaht erfolgt das Anlegen eines Gipsverbandes bei Beugestellung des Kniegelenkes von 120° und mäßigem Spitzfuß. Am 8. Tag wurden die Fäden entfernt und der Gips gespalten. 14 Tage post operationem wurde ein Gehgips angelegt und der Patient zur ambulanten Behandlung entlassen. Bei einem zweiten Fall wurde die Operationstechnik dahingehend vereinfacht, daß die am proximalen Sehnenteil herauskommenden Fascienstreifen, ohne miteinander verknüpft zu werden, lediglich überkreuzt an die Sehnenplatte fixiert wurden. Dabei wurden auch keine schrägen Tunnels wie im ersten Fall angelegt. Am 8. Tage nach der Operation wurde ein Teil der Fäden und ein Haematom an der Fascienplastik entfernt. Nun wurde ein Unterschenkelgips in Spitzfußstellung angelegt, an den der Patient nach 5 Tagen einen Absatz bekam. Damit konnte er gut laufen. Nach 28 Tagen wurde er ebenfalls zur ambulanten Behandlung entlassen. Das Ergebnis war in beiden Fällen ein ausgezeichnetes. Beim letzten Patienten handelte es sich um einen Artisten, der schon nach drei Monaten mit dem operierten Bein turnerische Übungen ausführen konnte. Er ist wieder berufsfähig, was für eine vollständige Wiederherstellung der Achillessehne spricht. Abb. 34 zeigt den Gang der Operation. Beim Ausriß der Achillessehne am Calcaneus ist eine sichere Vereinigung von Sehne und Knochen mittels gewöhnlicher Naht nicht gewährleistet. MICHELE und KRUEGER entwickelten die sogenannte “Schlüssellochmethode” , die eine sichere und dauerhafte Verbindung von Sehne und Knochen gestattet und zudem noch eine frühzeitige Bewegung des Fußes ermöglicht. Bei der Operation wird nun derart verfahren, daß durch einen kleinen Schnitt das proximale Sehnenende gespalten wird. Die dadurch entstehenden beiden Lappen werden derart miteinander vernäht, daß das Sehnenende kolbig verdickt wird (Abb. 35 lA - 4B). Durch seitliche Einschnitte und Vernähen der herabgezogenen seitlichen Teile kann der gleiche Zweck, nämlieh die knopfförmige Verdickung des unteren Sehnenpols, erreicht werden. Nun wird ein Bohrkanal von 2 cm in dorso-ventraler Richtung etwas schräg aufwärts im Ca1caneus

angelegt. Jetzt wird über dem Bohrloch ein schmaler Knochensrreifen, der die Länge des Kanals besitzt, ausgestanzt. Der Bohrkanal ist jetzt nach cranial verjüngt und offen (Abb. 36). Die Weite des Kanals ist etwas schmäler als das knopfförmige Sehnen ende gehalten. Daraus resultiert ein guter 25

Sitz der Sehne im Ca1caneus. Die knopfförmige Sehne wird nun bei Plantarflexion des Fußes in den Bohrkanal eingeschoben. Bei Dorsalflexion des Fußes sichert sich die Sehne durch den Zug der eigenen Spannung im Bohrkanal von selbst (Abb. 37). Zur weiteren Sicherung kann ein quer durch den Bohrkanal und den Sehnenknopf verlaufender Knochenspan angebracht werden. Das herausgestanzte Stück Knochen wird wieder von hinten in den Bohrkanal eingeschoben, nachdem die Sehne in demselben fixiert ist. Der Fuß wird nun in leichter Plantarflexion festgestellt. Mit aktiven Bewegungen

und physikalischer Therapie kann wenige Tage nach der Operation begonnen werden. Der Patient bekommt anschließend einen 2 cm hohen Schwammgummiabsatz an die Ferse und kann damit unter Zuhilfenahme von Krücken schon nach 7 - 10 Tagen die ersten Gehversuche machen. Nach 5 - 6 Wochen ist im allgemeinen die völlige Wiederherstellung der Sehne erreicht. Erwähnt sei noch die Operationstechnik von Enrique MALLO. Dieserempfiehlt bei totalen Achil-

lessehnenrupturen, den langen Musculus plantaris zu durchschneiden, das äußere Blatt der Achillessehne zurückzuschlagen und den M. plantaris diagonal über die Sehne zu legen. Dann wird der Muskel an der lateralen Seite der Sehne fixiert. Anschließend wird der Muskel mit dem vorher zurückgeschlagenen äußeren Sehnenblatt bedeckt. Der Patient kann nach 10 - 14 Tagen wieder aufstehen. Damit wird auch einerVerlängerung und Schwächung der Sehne vorgebeugt. Die Prognose des Achillessehnenrisses ist bei operativer Versorgung auch bei schon länger zurückliegenden Rissen absolut günstig.

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ZUSAMMENFASSUNG Die Arbeit zeigt, daß die Behandlung der Achillessehnenrupturen je nach dem Grade der Zerreißung verschieden gehandhabt wird. Einige Autoren berichten über gute funktionelle Resultate bei partiellen Achillessehnenrupturen, die mit konservativen Methoden wie Ruhigstellung des Fußes in starker Plantarflexion und Beugung im Kniegelenk, anschließend mit Massage und hyperaemisierenden Maßnahmen behandelt wurden (HOHMANN, SElFFERT). Andere Autoren sprechen sich in jedem Fall für ein operatives Vorgehen bei der Behandlung von Achillessehnenrupturen aus, weil statistisch einwandfrei nachgewiesen werden konnte, daß ein großer Teil der konservativ behandelten Achillessehnenrupturen schlechte Resultate zeitigte und in einem Fall wegen Dauerschadens sogar eine Rente gewährt werden mußte (QUENU, STOIANOWlTSCH, GRASHEIM). Die Methoden zur operativen Versorgung der Achillessehnenruptur sind sehr zahlreich. Einige Autoren nähen die Sehne einfach zusammen, andere verwenden zusätzlich einen “pull out wire” zur Entlastung der Nahtstelle (STlNCHFIELD, THOMAS). Bei Rupturen im Muskel-Sehnenteil haben sich doppelte, zentral gelagerte Seidenzügel bewährt (HOHMANN), in einem analogen Fall gleichzeitig mit Umschnürung alles aufgefaserten Sehnengewebes (HENRY). Bei Überdehnung des inneren elastischen Sehnenkerns erzielte man ebenfalls mit zentralen Seidenzügeln gute Resultate (GEBHARDT, KAGER, SCHNABERT). Zur Überbrückung kleinerer, durch Plantarflexion und Beugung im Kniegelenk nicht mehr ausgleichbarer Diastasen werden Transplantationen aus dem Sehnenspiegel des Gastrocnemius selbst gemacht (TOYGAR, SCHNEIDER, LANGE, BRAGARD). Sehr zuverlässige Operationsmethoden sind diejenigen. bei denen Transplantate aus der Fascia lata verwendet werden. Hierbei wurden verschiedene Techniken entwickelt (WITT, ZADEK, YOUNGHARRlES). Besondere Beachtung verdient eine Methode, bei der das Transplantat durch einen Bohrkanal im Calcaneus hindurchgeführt und zentral durch einen Tunnel in den distalen und proximalen Sehnenstumpf geleitet wird (BRONNER). Zusammengefaßt darf gesagt werden, daß bei operativer Versorgung der Achillessehnenruptur durch eine Fascientransplantation im oben geschilderten Sinne funktionell einwandfreie Resultate erzielt werden können.

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An dieser Stelle ist es mir eine angenehme Pflicht, Herrn Prof. Dr. H. Bronner für die Überlassung des Themas vorliegender Dissertation und die mir stets bei der Arbeit zuteil gewordene Förderung meinen herzlichsten Dank auszusprechen.

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Lebenslauf Am 16. April 1928 wurde ich, Arno Roscher, als Sohn des Obersekretärs Fritz Roscher und der Frau Luise Roscher, geb. Jehle, in Ulm a. d. Donau geboren. Im selben Jahre zogen wir nach Tübingen. Dort besuchte ich die Grundschule. Im Jahre 1936 zogen meine Eltern nach München. Hier besuchte ich die RupprechtOberrealschule und legte daselbst 1948 die Reifeprüfung ab.

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