& Die Elemcntare Anatomie des ankänftigen Allgemeinpraktikers 3: Das Ohr Jean

H.D. Fascl

Zusammenfassung

Einleitung

Die für den Anatomie-Unterricht zut Verftigung stehende Zeit ist weltrveit

Die Frage, ob und gegebenenfalls wie der

drastisch gekürzt worden. Die vorliegende

könne,

Studie

will in

diesem Zusammenhang

einen Beitrag za$ Ermittlung

eines

Anatomie-Unterricht gekürzt werden

wird

insbesondere

seit

den

sechziger Jahren immer wieder heftig

diskutiert. Die

Meinungen dant

Grundstocks an Anatomie leisten, der von

divergieren massiv.

jedem Medizinstudenten, unabhängig von

stehen auf der einen Seite die Verfechter

seiner späteren Spezialisierung, erwartet

der reinen MakroskoPie, die

werden muss. Weitergehende,

für

eine

traditionelle

Irhre

Zusammengefasst

die

beibehalten wollen und

spezifische

jegliche Reduktion ablehnen (Skandalakis

Kenntnisse würden nach diesem Modell in

1982, K6n6sy 1984, Coupland L985, Voyles

die Weiterbildung integriert. Dadurch wird

1991).

im Studium Zeit frei für eine

die Fundamental-Morphologen, welche die

bestimmte Fachrichtung

effektive

Einftihrung des begabten akademischen Nachwuchses

in die aktuelle

morpho-

Auf der anderen Seite finden

sich

für vollständig vernachlässigbar halten, weil sie als klassische Anatomie

logische Grundlageforschung.

Forschungsgebiet längst ausgebrannt sei

Für das Einzelkapitel des Ohrs wurde eine

(Van der l-oos 1984, Worthington

allgemeinmedizinische Relevanz

für

nur

Beaty 1990). Eine

l'984,

Zwischenstellung

in der internationalen anato-

nehmen schliesslich gewisse Kliniker ein

mischen Nomenklatur bezeichneten Strukturen ermittelt. Eine markante Reduktion des makroskopisch-anato-

(insbesondere Chirurgen und Radiologen),

mischen Unterrichts scheint also auch für

Straffung auf diejenigen Inhalte propagieren, welche sie fi'ir notwendig

l3,1.Vo

der

dieses Organ möglich, Gewährleistung

bei

voller

der klinisch orientierten

Grund-Ausbildung.

die zrrar anatomische

Kenntnisse als

unverzichtbar einstufen, jedoch eine

halten (Moosman 1980, SaPin Schmid 1989, Swanson 1989).

1988'

65

Zwischen

scheinbar

diesen

unversöhnlichen Auffassungen

will

die

diejenigen Elemente, die sie als

für

ihre

tägliche Arbeit unverzichtbar einstuften.

vorliegende Studie vermitteln, indem sie

Der notwendige Umfang der

zunächst eine am allgemein-medizinischen

wurde wie folgt ermittelt:

Bedarf orientierte Basis-Anatomie vorschlägt. Darauf aufbauend kann dann

Die Zahl aller Allgemeinpraktiker mit obgenanntem Anforderungsprofil sei N

im Rahmen der Weiterbildung

(2.8. in der Schweiz < 2427, FMH 1991).

einerseits

Stichprobe

die für die jeweilige klinische Fachrichtung

Die Zahl derjeniger

spezifische weitergehende

von N, die einem gegebenen

Anatomie

Allgemeinpraktiker Begriff

erarbeitet werden. Andererseits wird durch

unerlässliche Relevanz beimessen, sei R.

die markante Reduktion des l-ehrstoffs bereits im Studium Zeit frei für eine

Der relative Anteil P der

effektive Einführung des

von N als relevant einstufen, ist dann P =

begabten

Allgemein-

praktiker, die den Begriff bei Befragung

akademischen Nachwuchses in die aktuelle

R:N.

Grundlageforschung.

Es wird von der Prämisse ausgegangen,

Das

vorliegende PaPer

stellt

die

entsprechenden Ergebnisse zum Ohr vor.

dass diejenigen Begriffe, die von

>

507o

von N als unerlässlich eingestuft werden (also P > 0,5), lückenlos in die "elementare

Anatomie des zuktinftigen Allgemeinpraktikers" aufzunehmen sind. Hingegen sollen Begriffe, die von < 57o von

nötig gehalten werden (also

Material und Methode

N für

P

keine Berücksichtigung finden.

ln einer vollständigen Liste der in der

Die Zahl r der Allgemeinpraktiker, die bei

internationalen Nomenklatur benannten

Befragung

anatomischen Strukturen (Feneis

1988,

einer StichProbe von n Allgemeinpraktikern einen gegebenen

,

IANC 1939) kennzeichneten 7 Allgemein-

Begriff als relevant einstufen, kann für N

praktiker unabhängig voneinander

n approximativ als binomialverteilt mit den

Parametern

n und P betrachtet werden

6

(Pfanzagl 1978).

Die

Wahrscheinlichkeit

scheinlichkeit fällt Stichprobenumfang von

von r berechnet sich also zu

bei

n = 7 unter die

67o- bzur. 4%o-Grenze. Damit

n! Pn(r) = --------:--- Pr(1-P;n-r.

einem

ist die

statistisch übliche Präzision erreicht (2.8. p

r!(n-r)!

< 0,05 bei Hypothesenprüfungen).

Wird ein Begriff beim Stichprobenumfang n dann als relevant definiert, wenn ihn > 2

Für eine eingehendere Diskussion

von n als unerlässlich einstufen, so ergibt

Methodik

sich die Wahrscheinlichkeit Pn(k > r) durch

verwiesen (Fasel 1987).

wird auf die

der

Pilotstudie

einfache Summation:

PnG 2

Ergebnisse

r) = Pn(r) + Ptt(r+l) + ... + Pn(n).

Die Berechnung von Pn(k > r) mit

r=2

Die derzeitige internationale anatomische

eingangs gegebene Prämisse erfüllt werden

am Ohr 275 Elemente (Feneis L988, IANC 1989).

kann (Abb. 1): würde ein Begriff bei einer

Davon wurden in der vorliegenden Studie

Vollerhebung von 507o der Befragten als

255 einhellig beurteilt: 19 wurden von

unerlässlich eingestuft (P = 0,5), so wird er

allen, 236 von keinem der Befragten als

für verschiedene n zeigt, dass für n = 7 die

bei einem Stichprobenumfang von

mit einer

n=

Wahrscheinlichkeit von

Nomenklatur bezeichnet

7

allgemeinmedizinisch notwendig eingestuft.

94Vo

Dies entspricht einer Uebereinstimmung

in 92,7 %o der Fälle. Von

ebenfalls als relevant erfasst werden (PZ(k

der Einordnung

> 2) = 0,94); würde ein Begriff von

5Vo

den restlichen 20 Begriffen (das sind 7,3

notwendig,

Vo) wurden 6 von 6, L von 5, 2 von 4, 4 von

also von 95Vo als nicht notwendig erachtet

3, 4 von 2 und 3 von 1 Allgemeinpraktiker

n = 7 die Wahr-

als unerlässlich klassiert. Unter Berück-

aller Allgemeinpraktiker als (P =

0,05), so ist bei

scheinlichkeit, diesen Begriff als relevant zu klassifizieren aVo

(P7(k>2) = 0,04). In

anderen Worten.

die

Irrtumswahr-

sichtigung der

im Kapitel Material

und

Methode gegebenen Relevanzdefinition sind demnach 36 der 275 Begriffe zrß

67

_60 s, (\l AJ

t9

oi lo

P

1%l

Abb. 1. Die Wahrscheinlichkeit Pn(k > 2), beim Stichprobenumfang rr und konstanter

Relevanzdefinition (nämlich: relevant, wenn für > 2 von n relevant) einen Begriff

als relevant zu erfassen,

in Funktion

der

relativen Häufigkeit P, rnit welcher der betreffende Begriff bei einer Vollerhebung als relevant eingestuft wird. Kurve L für n

= 2, Kurve 2 für n = 7, Kurve 3 ftir n =

14

68

elementaren Anatomie des Allgemeinpraktikers

nr zähLen Dies entspricht

L3,L

Fenestra cochleae, Processus lateralis, M. stapedius, Porus acusticus externus

Vo.

Von 2:

Im einzelnen handelt es sich um:

Ductus semicirculares, Organum spirale, Fenestra vestibuli, M. tensor tympani

Von allen Befragten als relevant eingestuft:

Innenohr: Labyrinthus

membranaceus'

Von

L:

A.

Endolympha, Labyrinthus vestibularis,

Sacculus,

Labyrinthus osseus, Cochlea.

cartilagineus

labyrinthi, Anulus fibro-

Mittelohr: Cavitas tympanica, Membrana tympani, Ossicula auditus: Stapes, Incus, Malleus, Tuba auditiva.

Diskussion

Aussenohr: Meatus acusticus externus, Auricula, I-obulus auriculae, Tragus

Das auffälligste Ergebnis der vorliegenden

Studie

ist

zunächst

die

hochgradige

Von 6:

Uebereinstimmung der Auffassungen. Sie

Perilympha, Cellulae mastoideae, Pars

beträgt g2,7Vo und bestätigt damit den

flaccida, Pars tensa, L]mbo, Manubrium

bereits

mallei

in früheren Untersuchungen beobachteten Konsens (89,3Vo für die Osteologie, 94,5Vo

für die Arterien; Fasel

Von 5:

1987, Fasel submitted). Es existiert also -

Meatus acusticus internus

entgegen der sowohl von Morphologen als

auch von Klinikern zuweilen geäusserten

Von 4:

Vermutung, wonach es eine gemeinsame

Meatus acusticus externus cartilagineus,

Basis-Anatomie gar nicht gibt

Cartilago auriculae

ein

weitestgehend einheitlicher Grund-

bedarf an Anatomie Von 3:

- sehr wohl

in der umfassend

69

allgemeinmedizinischen Praxis.

Für

das

tilaginären, verschieblichen

und

einen

starren ossären Abschnitt. Und schliesslich

Ohr umfasst er folgende Anteile:

sein gekrümmter Verlauf, der durch Zug an der Ohrmuschel nach oben und hinten

begradigt werden kann, wodurch der

Aussenohr:

Einblick auf das Trommelfell möglich wird.

Die Ohrmuschel ist

allgemeinmedizinisch

vorwiegend dermatologisch, perichond-

ritisch sowie durch

Missbildungen

Mittelohr:

betroffen (Geyman 1976, Dreibholz 1977,

relevant wurde demnach das Wissen um

Das Mittelohr (übrigens von allen Befragten Synonym gesetzt mit

ihren grundsätzlichen Aufbau aus

Paukenhöhle) stellt

NUD 1985. I-andolt-Theus 1990). Als Cutis

mit der Otitis media

-

und elastischem Knorpel ermittelt. Von

die in der Allgemeinpraxis

den anatomischen Einzelelementen stufte

Cerumenpropf

die Mehrzahl der Allgemeinpraktiker nur

Ohrs (Geyman 1976, l.andolt-Theus 1990).

den Tragus und die äussere Gehörgangs-

Neben der Anamnese kommt dabei der

Oeffnung als namentlich zu kennen ein:

Otoskopie die entscheidende diagnostische

ersteren, weil er oft als Bezugsstruktur für

Bedeutung ztr.

die Palpation der A. temporalis supericialis

nicht, dass in der vorliegenden Studie die

benützt wird, zweiteren natürlich

inspizierbaren Relief-Anteile des Trom-

als

-

nach dem

häufigste Affektion des

Es überrascht

demnach

Eingang beim Otoskopieren.

melfells allgemeine Beachtung fanden: der

Zum äusseren Gehörgang wurden - im

Umbo, der. Hammergriff (Manubrium

Hinblick auf die otoskopische Beurteilung

mallei bzvr. Stria mallearis), der kurze

-

morphologische

Hammerfo rtsatz (Processus lateralis mallei

Begebenheiten als unverzichtbar ermittelt,

bzw. Prominentia mallearis) und die Pars

nämlich: Zunächst seine Auskleidung mit

flaccida versus tensa.

des Trommelfells

drei

Cerumen-produzierender

Haut.

seine Gliederung in einen

Dann

fibrocar-

Da die akute Mittelohrentzündung meist als Tubenkatarrh beginnt und in diesem

70

Stadium mit

antiPhlogistischen

Ebenfalls unterschiedliche Auffassungen

Nasentropfen (und eventueller Tuben-

sind schliesslich bezüglich der Binnen-

durchblasung nach Polifzer) angegangen

muskulatur

werden kann, wurde auch die Tuba

tympani und M. stapedius). Sie wurden als

auditiva (Eustachii) als Verbindung zwischen Mittelohr und EPiPharynx

rein funktionell (im Sinne der Dämpfung

einhellig berücksichtigt.

Gehörknöchelchen-Kette)

Unbestritten

waren auch die schon dem Laienpublikum

zu

registrieren

(M. tensor

der Schallleitung durch Fixierung

zLr

der

kennen

eingestuft.

geläufigen Gehörknöchelchen (Hammer, Amboss und Steigbügel) sowie das Wissen

um die mit dem Mittelohr in

Verbindung stehenden

offener

Cellulae

mastoideae. Intztere sind das morpho-

logische Substrat

Innenohr:

der besonders bei

vor möglichen Komplikation der Otitis media: die Kleinkindern nach wie

Nur knaPP als

Unbestritten waren die Grundgliederungen des Innenohrs (oder l-abyrinths)

in Hör-

und Gleichgewichtsorgan (Cochlea

bzor.

Vestibularapparat) sowie deren jeweils

zür

knöchernen und häutigen Anteil. Auch die

unerlässlichen Anatomie des Allgemein-

Perilymphe um das und die Endolymphe

praktikers gehörend wurden hingegen die

im

beiden Fenster in der medialen Wand der

zweifelsfrei zur

Paukenhöhle: Die

Allgemeinpraktikers gehörend ermittelt,

Mastoiditis.

befünvortende

häutigen l-abyrinth wurden

Anatomie

als des

Minderheit stufte das ovale und das runde

bleibt doch ohne sie die

Fenster (Fenestra vestibuli und Fenestra

unverständlich. Hingegen wurden von den

cochleae)

als ftir das Verständnis

Physiologie notwendig ein.

der

Physiologie

anatomischen Einzelelementen

des

Vestibularorgans (Utriculus und Sacculus

mit ihrem

OtolithenaPParat z\r

Registrierung linearer Beschleunigungen

sowie die drei Bogengänge

für

-

und

Drehbeschleunigungen) nur letztere

7r

auch sie nur begrifflich

- als relevant

Platz einnehmen und dadurch beinahe

im

eingestuft. Auch zur Cochlea wurde nur ein

notwendigerweise

morphologischer Bestandteil berücksich-

Anatomie-Unterricht eingehend bespro-

tigt, das

chen werden,

Cortische Organ (Organum

spirale) als das eigentliche Hörorgan. Schliesslich

wollte die Mehrzahl

konventionellen

in der allgemeinmedizini-

schen Praxis ungebräuchlich sind.

der

Befragten noch den Meatus acusticus internus, wie

er

insbesondere

Röntgenaufnahmen

bei

nach Stenvers

den

zur

Allgemein formuliert ist also das zweite

der

Darstellung kommt, aufgenommen sehen.

augenfällige Resultat

Zusammengefasst lässt sich also feststellen:

der hohe Anteil der als

Im Gegensatz zum Aussen- und Mittelohr,

ermittelten Strukturen.

die

in der Allgemeinpraxis regelmässig

beurteilt werden, ist die Anatomie

des

Untersuchung

Nur

irrelevant

13,170 der

Begriffe zum Gesamt-Ohr wurden

als

unerlässlich eingestuft, was ebenfalls in

mit den

Innenohrs von deutlich untergeordneter

Einklang

Bedeutung. Gefordert sind vielmehr ein

Arbeiten steht (Fasel 1987,

vorangegangenen Fasel

der Physiologie sowie die

submitted). Es eröffnet sich somit für den

Fähigkeit zur praktischen Durchführung

Anatomie-Unterricht eine entsprechend

und Interpretation basaler Funktionsprü-

markante Reduktionsmöglichkeit, ohne

fungen. Topographisch reicht das Wissen

den klinisch unerlässlichen Grundstock zu

Verständnis

um die tief

in der Felsenbeinpyramide

gefährden.

Im Gegenteil kann

vermutet

verborgenel-age des Innenohrs aus, welche

werden, dass durch Abwerfen unnötigen

Funktionsausfälle nach Felsenbein-Quer-

Ballasts das Erlernen der wichtigen Fakten

Frakturen verständlich macht.

Die

verbessert werden

wird. Es

weitergehende Fein-Anatomie wurde

närnlich durchaus

der Erfahrung

einhellig ins Feld des Otologen verwiesen.

Autors, dass Studenten, gerade weil

Dieses Ergebnis zeigt frappant, wie sehr

eine Flut von Details erlernen.

die rein morphologischen Tatbestände, die

zuweilen das Wesentliche nicht aneignen.

in der anatomischen Nomenklatur breiten

Zusammengefasst

entspricht

scheint also

des sie

sich

eine

72

drastische Beschränkung

des

makro-

Coupland RE: Anatomy in Britain 1985. Anat Clin

skopisch-anatomischen Unterrichts auch

7:73-74(L985)

für das Kapitel Ohr möglich, bei

Dreibholz

voller

KI:

Probleme der Diagnose und die

in der

Allgemeinpraxis unter

Gewährung der allgemeinmedizinisch rele-

Fälleverteilung

vanten Grund-Ausbildung.

besonderer Berücksichtigung Problemliste.

der

Verdener

In: Moehr JR, Haehn KD

(Hrsg)

Verdenstudie. Strukturanalyse allgemeinmedinischer Praxen. Deutscher Aerzte-Verlag, Koeln (L977)

Fasel J:

Dank

Die elementare Anatomie des zukihftigen

Allgemeinarztes. 1. Die Osteologie. Eine Pilotstudie.

Der Autor dankt garherzlich den Herren

Allgemeinmedizin

Dres med. H. Bader (Sigriswil BE), M. Day

Fasel J: Basic anatomy

(Meiringen BE), W. Grete (Bachenbülach

2.The arteries. Submitted (Medical Teacher)

ZH), R. Isler (Reigoldswil BL), R.L. Meyer

Feneis

(Möhlin AG), Th. Schnider (Subingen SO)

internationalen Nomenklatur.

und E. Tschurr (Bonaduz GR) ftir ihre

Stuttgart/New York (1988)

kollegiale Zusammenarbeit sowie Herrn

FMH

Dr.phil.[ M. Wall

Mitglieder-Statistik 1990

(Mathematisches

Institut der Universität Basel) für

die

H:

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Anatomisches Bildwörterbuch der

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Anschrift: PD Dr.med. J.H.D. Fasel D6partement de Molphologie, Division d'Anatomie, Cenue Medical Universitaire, l, rue Michel-Servet, CH - l2l I Genöve 4, Suisse