„Der Mensch im Mittelpunkt“ 1.5.1 Aufnahmeunterl., Stand: 01.11.2016, erstellt: HL

Verteiler: Pflege BD

Anmeldung Angaben zur Person Vorname(n):

Name:

Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort/ Kreis: Staatsangehörigkeit: Familienstand:ledig verheiratet verwitwet seit: geschieden seit: Konfession: Gewünschte Unterbringung: Geplantes Zimmer: Kurzzeitpflege (von- bis):

Vollstat. Aufnahme ab:

Polizeilich gemeldeter Hauptwohnsitz: Straße: PLZ/ Ort:

Tel:

Anschriften der Angehörigen/ Vertrauenspersonen: Name, Vorname Wie verwandt? Anschrift (Straße, PLZ, Ort)

Gesetzliche Betreuung/ Vollmacht: gesetzl. Betreuung beantragt am: Vorsorgevollmacht Patientenverfügung Krankenkasse: Krankenkasse: Straße: Versicherungsverhältnis:

Name, Anschrift, Telefon BetreuerIn/ Bevollmächtigte:

PLZ/ Ort: Mitgliedsnummer:

Pflegestufe: Pflegestufe: null12 3 Datum des Bescheides: Einstufung bzw. Höherstufung: wurde beantragt am

Seniorenheim St. Vinzenz GmbH Vincenzstr. 5, 63579 Freigericht Telefon (06055) 5611 Fax Verwaltung (06055) 935972 info@seniorenheim-st- vinzenz.de www.seniorenheim-st-vinzenz.de

Telefon

muss beantragt werden

IK 510600142 Gerichtsstand Hanau Registergericht Hanau, HRB 94268 Geschäftsführung: Bernadette Scharf- Germroth Konto Nr. 3345513/ IBAN DE91506616390003345513 BLZ 506 616 39/ BIC GENODEF1LSR

„Der Mensch im Mittelpunkt“ 1.5.1 Aufnahmeunterl., Stand: 01.11.2016, erstellt: HL

Preisübersicht vollstationäre Pflege 01.11.2016 – 31.12.2016 Pflegebed. Unterkunft Verpflegung InvestitionsPflegeAufwand kosten stufe 0 30,76€ 12,59€ 8,40€ 10,23€ 1 43,93€ 12,59€ 8,40€ 10,23€ 2 61,50€ 12,59€ 8,40€ 10,23€ 3 79,07€ 12,59€ 8,40€ 10,23€  3+ 91,66€ 12,59€ 8,40€ 10,23€

Ausbildungsvergütung

1,91€ 1,91€ 1,91€ 1,91€ 1,91€

Kostenrechnung bei 31 Tagen, Abrechnung erfolgt taggenau Pflegestufe Gesamtbetrag abzüglich Anteil Pflegekasse 0 1.980,59€ --€ 1 2.388,86€ - 1.064,00€ 2 2.933,53€ -1.330,00€ 3 3.478,20€ -1.612,00€  3+ 3.868,49€ -1.995,00€

Preisübersicht Kurzzeitpflege Kostenrechnung bei 28 Tagen, Abrechnung erfolgt taggenau Pflegestuf Gesamtbetrag abzgl. Anteil Pflegekasse e 0 1.788,92€ -1 2.157,68€ -1.283,52€ 2 2.649,64€ -1.612,00€ 3 3.141,60€ -1.612,00€

Gesamtheimentgelt pro Tag

63,89€ 77,06€ 94,63€ 112,20€ 124,79€

Eigenanteil 1.980,59€ 1.324,86€ 1.603,53€ 1.866,20€ 1.873,49€

Gesamt Eigenanteil 1.788,92€ 874,16€ 1.037,64€ 1.529,60€

Hiermit verpflichte ich mich, für den Fall der Heimaufnahme, die durch den Aufenthalt im Seniorenheim St. Vinzenz entstehenden Kosten in voller Höhe, für die Dauer der Zahlungspflicht als Selbstschuldner zu übernehmen und im Voraus, spätestens bis zum 15. des Monats zu bezahlen. Vorname: Name: Straße: PLZ/ Ort:

Unterschrift Bewohner

Seniorenheim St. Vinzenz GmbH Vincenzstr. 5, 63579 Freigericht Telefon (06055) 5611 Fax Verwaltung (06055) 935972 info@seniorenheim-st- vinzenz.de www.seniorenheim-st-vinzenz.de

Unterschrift Bevollmächtigter/ Betreuer

IK 510600142 Gerichtsstand Hanau Registergericht Hanau, HRB 94268 Geschäftsführung: Bernadette Scharf- Germroth Konto Nr. 3345513/ IBAN DE91506616390003345513 BLZ 506 616 39/ BIC GENODEF1LSR

„Der Mensch im Mittelpunkt“ 1.5.1 Aufnahmeunterl., Stand: 01.11.2016, erstellt: HL

Die Heimkosten werden aufgebracht durch: Zuschuss der Pflegekasse Der verbleibende Restbetrag wird aufgebracht durch: Monatliches Einkommen (z.B. Rente) Zuzahlung aus Barvermögen oder sonstigen Einkünften (z.B. Sparguthaben) Leistungen des Sozialamtes beantragt: Sozialamt: Straße PLZ/ Ort: Der Kostenübernahmebescheid liegt bei wird nachgereicht wurde beantragt am: muss noch beantragt werden Erforderliche Unterlagen/ Erledigungen vorm bzw. beim Einzug in unsere Einrichtung: Verwaltung: Ärztlicher Fragebogen, letzter Arztbrief inkl. Ärztliches Attest gem. §36 IfSG Befreiungsausweis bzgl. Zuzahlung bei Medikamenten (falls vorhanden) Versicherungskarte der Krankenkasse Pflegeeinstufungsbescheid bzw. Beantragung Aktueller Rentenbescheid Antrag Sozialhilfe/ Bescheid Kostenübernahme Sozialamt Formular zur Rentenüberleitung Formular für Bankeinzug Betreuerausweis Patientenverfügung/ Betreuungsvollmacht Biographiebogen Personalausweis/ Reisepass Herzschrittmacherausweis Wohnbereich: Kleidung für ca. 7 Tage Rollstuhl/ Rollator Medikamente Medikamentenverordnungsblatt, m. Unterschrift vom Arzt Inkontinenzmaterial (nur bei Kurzzeitpflege) Ich versichere, alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. _______________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Betreuer/ Bevollmächtigter

Seniorenheim St. Vinzenz GmbH Vincenzstr. 5, 63579 Freigericht Telefon (06055) 5611 Fax Verwaltung (06055) 935972 info@seniorenheim-st- vinzenz.de www.seniorenheim-st-vinzenz.de

IK 510600142 Gerichtsstand Hanau Registergericht Hanau, HRB 94268 Geschäftsführung: Bernadette Scharf- Germroth Konto Nr. 3345513/ IBAN DE91506616390003345513 BLZ 506 616 39/ BIC GENODEF1LSR

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Hausarzt: Name: PLZ/ Ort:

Straße: Tel:

Ärztlicher Fragebogen (Vom behandelnden Arzt auszufüllen) Name: Geb.:

Vorname:

Bestehen ansteckende Krankheiten (TBC, Hepatits, MRSA, …)? ja, folgende:

nein

Diagnosen

Aktuelle Medikation Medikament/ Verabreichungsform

morgens

mittags

abends

nachts

Bemerkungen

Allergien/ Unverträglichkeiten

Seniorenheim St. Vinzenz GmbH Vincenzstr. 5, 63579 Freigericht Telefon (06055) 5611 Fax Verwaltung (06055) 935972 info@seniorenheim-st- vinzenz.de www.seniorenheim-st-vinzenz.de

IK 510600142 Gerichtsstand Hanau Registergericht Hanau, HRB 94268 Geschäftsführung: Bernadette Scharf- Germroth Konto Nr. 3345513/ IBAN DE91506616390003345513 BLZ 506 616 39/ BIC GENODEF1LSR

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Stimmungslage

Hautzustand

Dekubitus Ja Wenn Ja, wo?

Nein

Ernährung Normale Kost Sonstiges Ausscheidung Harninkontinenz: Stuhlinkontinenz:

passierte Kost

ja ja

nein nein

Sondenernährung

gelegentlich gelegentlich

Hilfsmittel

Hinweise/ Ergänzungen

Ärztliche Betreuung erfolgt im Heim auch weiterhin von Ihnen ja nein Dieses Gutachten beruht auf einer persönlichen Untersuchung der aufzunehmenden Person. Ort, Datum

Seniorenheim St. Vinzenz GmbH Vincenzstr. 5, 63579 Freigericht Telefon (06055) 5611 Fax Verwaltung (06055) 935972 info@seniorenheim-st- vinzenz.de www.seniorenheim-st-vinzenz.de

Stempel und Unterschrift des Arztes

IK 510600142 Gerichtsstand Hanau Registergericht Hanau, HRB 94268 Geschäftsführung: Bernadette Scharf- Germroth Konto Nr. 3345513/ IBAN DE91506616390003345513 BLZ 506 616 39/ BIC GENODEF1LSR