Der Mann – ein Metabolisches Syndrom

Kriterien für die klinische Diagnose des metabolischen Syndroms Parameter

Grenzwert

Bauchumfang

> 94 cm (M); > 80 cm (F)

Triglyceride

> 150 mg/dl

HDL-Cholesterin

< 40 mg/dl (M); < 50 mg/dl (F)

Blutdruck

> 130 mmHg (syst.) und/oder > 85 mmHg (diast.)

Nüchtern-Blutzucker

> 100 mg/dl

Drei dieser Kriterien = Metabolisches Syndrom 2

Relatives Sterberisiko in Abhängigkeit von BMI und Alter

Flegal KM et al, JAMA 2005; 293:1861-1867.

3

Geschätzte Anzahl von Todesfällen im Jahre 2000 assoziiert mit unterschiedlichem BMI

Flegal KM et al, JAMA 2005; 293:1861-1867

4

Periphere Faktoren und zentrale Appetitregulation

Fettgewebe

GI-Trakt 5

„Überfütterung“ von 12 eineiigen Zwillingspaaren

Plus von 84,000 kcal in 100 Tagen

Bouchard C et al, N. Engl. J. Med. 1990; 322: 1477 - 1482

6

Gene-nutrient Interaktionen - PPARgamma 28

27 Pro/Pro Ala Träger

26

25 24 < 0.39

Luan J et al, Diabetes 2001; 50:686 - 689

< 0.51

< 0.66

> 0.66

7

Medikamenten-induzierte Gewichtszunahme – – – – – – – – – – – –

Insulin (2 - 5 kg) Sulfonylharnstoffe (2 - 5 kg) Repaglinid (1 - 3 kg) Pioglitazon (2 - 3 kg) Trizyklische Antidepressiva MAO-Hemmer Serotonin-Reuptake-Hemmer Carbamazepin Lithium Atypische antipsychotische Medikamente β-Blocker Steroidhormone 8

Komplikationen des Übergewichts - Niere • Nephrotisches Syndrom (ohne histologisch fassbare Veränderungen) • Nierenvenenthrombose (geringe Konzentration von Antithrombin III)

9

Komplikationen des Übergewichts Endokrinologische Erkrankungen • • • • • • • •

Diabetes mellitus Amenorhoe Metrorrhagie Virilisierung EPH-Gestose Endometrium- und Ovarialkarzinom Mammakarzinom Prostatakarzinom

10

Relatives Sterberisiko an Karzinomen bei Übergewicht - Männer

Gewicht

130 – 139 %

> 140 %

Colon und Rektum

1,53

1,73

Prostata

1,33

1,29

American Cancer Society Study I – 12 Jahre Beobachtungszeit 11

Prostatakarzinom und Übergewicht • Evidenz für eine Beziehung zu Übergewicht und Adipositas sehr inkonsistent • Risikofaktoren für verschiedene Untergruppen unterschiedlich, insbesondere für aggressive und nichtaggressive Formen, den Grad der Differenzierung oder die Ausdehnung • Andere Determinanten für Mortalität als für Inzidenz • Adipositas ist auch keine Einheit

W. O. Richter, Urol. Praxis 2007

12

Diskutierte Verknüpfung von metabolischem Syndrom und Prostatakarzinom

Gorbachinsky, I. et al.: Rev. Urol. 2010; 12: e157 – e180 13

Pathomechanismen für die Verbindung von Fettgewebe und Prostatakarzinomen • Insulinresistenz • Adipocytokine • Insulin-like growth factor (IGF-I) • Geschlechtshormone • Ernährungsfaktoren

14

Diäten zur Gewichtsreduktion

• Kalorienreduzierte Mischkost • Very-low-calorie-diet (< 700 kcal) • Totales Fasten • Einseitige Diäten

15

Zusammensetzung des Gewichtsverlusts bei verschiedenen Diätformen 100%

80%

60%

Fett Wasser Protein

40%

20%

0%

Nulldiät

Eiweißsubstitution 16

Kaliumausscheidung im 24-h-Stunden-Urin unter Nulldiät (n = 10) 60 50 40 30 20 10 0

Richter WO et al, 2003

17

Kaliumausscheidung im 24-Stunden-Urin unter 600 kcal Mischkost (n = 10) 75 g Kohlenhydrate pro Tag

50 40 30 20 10 0

Richter WO et al, 2003

18

Natriumausscheidung im 24-Stunden-Urin unter Nulldiät (n = 10) 200 150 100 50 0

Richter WO et al, 2003

19

Natriumausscheidung im 24-Stunden-Urin unter 600 kcal (n = 10) 75 g Kohlenhydrate 200 150 100 50 0

Richter WO et al, 2003

20

Harnsäureausscheidung im 24-Stunden-Urin unter Nulldiät (n = 6) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Richter WO et al, 2003

21

Harnsäureausscheidung im 24-Stunden-Urin unter 600 kcal (n = 6) 75 g Kohlenhydrate 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Richter WO et al, 2003

22

Nebenwirkungen kohlenhydratarmer Reduktionsdiäten

Kohlenhydrate < 50 g/Tag Elektrolytverlust über die Niere

Natrium

Blutdruckabfall

Ketonämie

Kalium

Hemmung der Harnsäureausscheidung

Herzrhythmusstörung

Hyperuricämie, Nierensteine 23

Hohes Risiko bei niedrigem Kohlenhydratgehalt • • • • • • • • •

Orthostaseanfälligkeit Geringe Trinkmengen Geringer Elektrolytkonsum Hypertonie Blutdruckmedikamente Diuretika Atherosklerose Metabolisches Syndrom Ältere 24

Transferrin unter Reduktionsdiäten (n = 11)

3,5

*

3 2,5

* *

Nulldiät 42 g Eiweiß 600 kcal

2 1,5

* = P < 0,01

1 0,5 0

Vorher Richter WO et al, 2003

Tag 13

Tag 20

25

Nebenwirkungen eiweißarmer Reduktionsdiäten Eiweißgehalt < 50 g/Tag Abbau von Skelett- und Herzmuskulatur

Herzversagen, Herzrhythmusstörungen

Manifestation von Haltungsschäden

26

Ballaststoffe und Fett in Reduktionsdiäten Bedeutung Ballaststoffe

Sättigung, Stuhlgang

Fett

Gallenblasenkontraktion, Linolsäure und n-3 Fettsäuren sind essentiell

Ballaststoffe liefern jedoch auch Energie-Spaltung durch Colonbakterien 27

Körperreserve von Vitaminen Vitamin

Körperreserve

Thiamin

4 - 10 Tage

Riboflavin

2 - 6 Wochen

Nikotinsäure

2 - 6 Wochen

Pyridoxin

2 - 6 Wochen

Ascorbinsäure

2 - 6 Wochen

Vitamin K

2 - 6 Wochen 28

Medikamentöse Therapie der Adipositas Parameter

Orlistat

Sibutramin

Rimonabant

Zielorgan

Darm

ZNS

ZNS/peripher

Zielmolekül

Lipase

Serotonin- und Noradrenalintransporter

Cannabinoid-1 Rezeptoren

Wirkmechanismus

Enzymhemmer

Reuptakehemmer

Rezeptorantagonist

Wirkung

Verminderte Energieaufnahme

Verminderte Energieaufnahme

Verminderte Energieaufnahme

Nebenwirkungen

Gastrointestinal

Kardiovaskulär

ZNS?

Dosis

3 x 120 mg

10 oder 15 mg

20 mg

Beobachteter Effekt

2,9 kg nach 12 Monaten

4,45 kg nach 44 - 54 Wochen

4,8 - 6,6 kg in 12 Monaten 29

Roux-en-Y Magenbypass mit vom Magen abgetrenntem Pouch (laparoskopisch)

Kral JG , BMJ 2006;333:900-903

30

Biliopancreatic diversion with sleeve resection of greater curvature and post-pyloric, duodeno-ileal anastomosis ("duodenal switch")

Kral JG, BMJ 2006;333:900-903

31

Verlauf der Triglyceride bei wöchentlicher Abnahme ohne jede Intervention K. K., geboren 11. 9. 1982

mg/dl 600 500 400 300 200 100 0 1

2

3

4

5

6 7 Woche

8

9

10

11

12

13

14 32

Pathogenese der familiären kombinierten Hyperlipidämie Makrophagen

Freie Fettsäuren

Gewebe Low-densityLipoprotein

Very-low-densityLipoprotein

Abnorme Komposition Lipoproteinlipase

Hepatische Triglyceridlipase

Intermediate-densityLipoprotein 33

Familiäre kombinierte Hyperlipidämie Prävalenz: 1 : 15 Autosomal dominanter Erbgang Mäßiger Anstieg von LDL-Cholesterin und/oder Triglyceriden Unterschiedliche Fettstoffwechselstörungen bei Verwandten 1. Grades Manifestation im dritten Lebensjahrzehnt Positive Familienanamnese für KHK Hohes KHK-Risiko 34

52-jähriger Mann, Herzinfarkt, erektile Dysfunktion, Familienanamnese unbekannt Lipidparameter

Konzentration

Cholesterin

98 mg/dl

Triglyceride

88 mg/dl

HDL-Cholesterin

30 mg/dl

LDL-Cholesterin

52 mg/dl

35

52-jähriger Mann, Herzinfarkt, erektile Dysfunktion, Familienanamnese unbekannt Parameter Triglyceride VLDL-TG/VLDL-ApoB Kleine, dichte LDLApoB

Postprandial

Nach Ernährungsumstellung

880 mg/dl

94 mg/dl

7,4

4,2

24,8 mg/dl

11,9 mg/dl

36

Einfluss der Insulinresistenz auf den Fettstoffwechsel

Semenkovich, C. F. J. Clin. Invest. 2006;116:1813-1822

37

Ernährungsmaßnahmen bei Hypertriglyceridämie • Normales Körpergewicht • Mehr körperliche Aktivität • Reduktion einfacher Kohlenhydrate • Kein Alkohol • Reduktion gesättigter Fettsäuren • Keine Zuckeraustauschstoffe!

38

Optimale Einstellung des Diabetes mellitus •

Metformin

•

Glitazone

•

Insulin

39

Ungünstiger Einfluss von Hormonen und Medikamenten auf Facetten des metabolischen Syndroms LDL-Cholesterin

Androgene, Gestagene, Thiazide, Chlorthalidon

Triglyceride

Östrogene, Tamoxifen, Furosemid, Spironolakton, Interferon, Thiazide, Tacrolimus

HDL-Cholesterin

Furosemid, Spironolakton

Blutdruck

Östrogene, Tacrolimus

Harnsäure

Spironolakton, Tacrolimus 40

Medikamente, die den Plasmaspiegel von PDE-5 Inhibitoren erhöhen Sildenafil

3A4 (79 %) 2C9 (20 %)

Vardenafil

3A4 (95 %)

Tadalafil

3A4 (99 %)

Quelle: Schwartz; B.G., Kloner, R.A.: Circulation 2010; 122: 88-95

Schwartz, B. G., Kloner, R. A.: Circulation 2010; 122:88- 95

41

PDE-5 Inhibitoren und Blutdruckmedikamente • Risiko der Hypotonie mit Nitraten und α-Blockern • Nitrate sind kontraindiziert 24 h nach Sildenafil und Vardenafil sowie 48 h nach Tadenafil • Beginn bei Patienten mit α-Blockern erst bei stabiler Einstellung und mit niedriger Dosis. • Cave Bosentan

Quelle: Schwartz; B.G., Kloner, R.A.: Circulation 2010; 122: 88-95

Schwartz, B. G., Kloner, R. A.: Circulation 2010; 122:88- 95

42

Drei pathophysiologische Gründe für erektile Dysfunktion bei metabolischem Syndrom • Makrovaskuläre Veränderungen • Endotheliale Dysfunktion • Verändertes hormonales Milieu

43

Durchmesser der Arterien • Penisarterie

1 – 2 mm

• Koronararterie

2 – 4 mm

• Hirnarterien

4 – 8 mm

44

Adipocytokine Leptin Adiponectin

Resistin

TNF- α

Adipsin IL-6 45

Einschränkung der Endothelfunktion bei metabolischem Syndrom

46

Angenommener Zusammenhang zwischen metabolischem Syndrom und erektiler Dysfunktion

Viszerales Fettgewebe

Entzündungsreaktion Testosteronmangel

Endothel Störung der Mikrozirkulation

Erektile Dysfunktion 47

Chylomikronämie A

B

C

D

A: 7.000 mg/dl B: 3.000 mg/dl C: 2.500 mg/dl D: 1.800 mg/dl

Richter,W., 2002

48

Medikamente, die das Risiko für eine erektile Dysfunktion erhöhen sollen

• Calciumantagonisten • Angiotensin-II-Antagonisten • Nicht-selektive ß-Blocker • Diuretika jedoch nicht: Fettstoffwechselmedikamente

Shiri, R., et al.: Int J Impot Res 2007; 19: 208 - 212

Shiri, R., et al.: Int J Impot Res 2007; 19: 208 - 212

49

Schlussfolgerung • Jeder Patient mit erektiler Dysfunktion sollte bezüglich kardiovaskulärer Risikofaktoren abgeklärt werden. • Da das metabolische Syndrom ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko aufweist, sollte immer eine Evaluation der einzelnen Fazetten durchgeführt werden. • Maßnahmen zur Verbesserung der Insulinresistenz stehen zur Verbesserung des urologischen und Herz/Kreislaufrisikos absolut im Vordergrund. 50