Datos sobre Salud y Costos (parte 2)

Entrenamiento avanzado en Investigación Operacional Mayo 2010

Dr. José Luis Burgos Regil UABC Departamento p de Epidemiologia p g y Bioestadística UCSD Departamento de Salud Publica Global

Clase Previa A. Tipos de Datos, Calidad y Fuentes 1. Abordaje general 2. Jerarquías de evidencia de acuerdo al tipo de estudio

En la Clase de Hoy y – Presentación de estados de salud por alumnos – Búsqueda de información para variables de salud (continuar) – Búsqueda de información para variables de costos – Presentación de datos utilizados en el modelo – Revisión/ R i ió / R Referencias f i y Bú Búsqueda d d de Información (datos)

Guía Ruda a los Estados de Salud Presentación de modelos por alumnos

Generalidades de Parámetros de Salud 1. Evento de Estado de Salud a. Estados de Salud Relevantes b. Estimación de Probabilidades

2. Peso de acuerdo a Preferencias a. Peso P d eventos de t de d acuerdo d a preferencias f i b. Utilidades, QALYs

3. Características Poblacionales a. Poblaciones Relevantes b. Prevalencia de Enfermedad en la Población

Parametros de Salud - Pasos 1 Anote Eventos [estados] de Salud Potenciales y 1. Población Revelante 2. Encuentre Información sobre Estados de Salud y Probabilidades – Inicie con una revisión bibliográfica extensa 3 Encuentre 3. E t Información I f ió sobre b Utilid Utilidades d 4 E 4. Encuentre t Datos D t sobre b Características C t í ti Poblaciones

Estados de Salud Puntos importantes: • • •

• •

Cuales son los Estados de Salud Relevantes a Través del Tiempo de la Enfermedad Bajo Estudio? C Cuando d O Ocurren estos t Estados E t d de d S Salud l dyC Cuall es su Duración? Cuales son los Efectos Secundarios u otras Consecuencias no intencionales para cada grupo? Cuales son los Eventos de Interés críticos para los Interesados (e. pacientes, clínicos, seguro, empleadores, tomadores de decisiones, sociedad en general? Para que estados de salud existen estimados creíbles? Son apropiados estos estimados para su PI y su población?

Ejemplo – Análisis del Aneurisma Para el análisis del aneurisma, los eventos de salud fueron estimados de múltiples fuentes: • • • • • • •

Prob ruptura del aneurisma Fatalidad p por HSA S Discapacidad por HSA RR de mortalidad y discap Mortalidad Qx, discapacidad RR ruptura (= 0)

Estudio de cohorte grande meta-análisis Estudio de cohorte mediano, meta-análisis Estudio de cohorte pequeño Meta-análisis Opinión de experto (informal)

Peso de Acuerdo a Preferencias Utilid d Utilidades a. Utilidades especificas p de enfermedad b. Utilidades genéricas c. Preguntas importantes: i. Existen estimados creíbles para su PI? ii. Es la información adecuada para su PI y su modelo iii. Que perspectiva esta tomando? i Evaluación iv. E l ió especifica ifi a enfermedad f d d v. Evaluación de comunidad vs. Pacientes

Características poblacionales a. Prevalencia de enfermedad b. Aspectos importantes: i. Cual es la prevalencia relevante de enfermedad? ii Muestra representativa nacional ii. iii. BD de vigilancia epidemiológica iv. BD integrados a sistemas de salud v. BD d de solicitud li it d d de rembolso b l c. Que riesgos g secundarios existen ((no ~ a la PI)? ) d. Existen estimados creíbles? e. Son apropiados para su PI estos estimados?

Ejemplo: Características poblacionales – Análisis del Aneurisma • Prevalencia de enfermedad – no necesaria, enfoque q no sobre detección o estimado de costos sociales totales • Mortalidad por cualquier-causa – muy importante ya que existe un riesgo bajo de ruptura y por lo tanto un riesgo importante de morir antes de presentar t una ruptura t • Estimado de acuerdo a edad y sexo de un banco de datos del CDC CDC, disponible pro Internet (en Mexico existen tablas de vida de CONAPO)

Salud— Como encontrar parámetros 1. Revisión bibliográfica exhaustiva 2. Recolección de datos primarios 3. Fuentes de información sobre salud de uso común 4. Recomendaciones actuales

Revisión Bibliográfica 1. Utilice jerarquías presentadas anteriormente 2 Siempre considera la relevancia en su 2. modelo 3. Revise su modelo cuando el costo de obtener obte e la a información o ac ó que requiere equ e e su modelo es mayor que el beneficio de no revisar su modelo

Fuentes de Información Utilizadas en forma Frecuente a. b. c. d d.

ECAs BD de SP, SMC,VA Registro de enfermedades Índice de Calidad de Vida [Quality of Well-Being Index – QWB], Índice de Utilidades de Salud (IUS) www.healthutilities.com/overview.htm

e. Índice de Disacapacidad, EuroQol

Recomendaciones *: “US Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine” a. Proveer un análisis de referencia (caso-referencia) b Seleccionar parámetros de fuentes de calidad que b. sean relevantes para su PI y población c. Opinión de expertos es relevante cuando no existe otra fuente f de d iinformación f ió di disponible ibl d. Utilice QALYs para incorporar morbilidad y mortalidad en una sola medida e. Utilice preferencias comunitarias para estados de salud f Hacer análisis de sensibilidad de variables f. * Ver Gold MR et al. para revisar todas las recomendaciones

[Perspectiva] • Social • Gubernamental • Aseguradora privada

Costos incluidos en UN ACE para un programa d consejería de j í para reducción d ió de d riesgo i Costos incluidos de acuerdo a perspectiva: Categoría de costo

Seguro

Gobierno

Social

Sesiones de consejería

Todos

Todos

Todos

Pruebas de laboratorio

Todos

Todos

Todos

Ti Tiempo del d l participante i i

Ni Ninguno

Al Algunos

T d Todos

Transporte

Ninguno

Algunos

Todos

Tiempo de familiares para cuidar a hijos del partt du pa durante a te las as sesiones ses o es

Ninguno

Ninguno

Todos

4: Ingreso de Costos A. Costos directos B. Costos fijos vs. variables C. Costos de tiempo p D. Recomendaciones actuales

Costos Directos 1. Estimados publicados 2. Recursos utilizados X unidad de costo 3. BD de costos

Estimados Publicados a. Si están disponibles, son los mejores b. Deben de ser de buena calidad c. El escenario de sistema de salud debe de estar de acuerdo d Por d. o lo o ge general, e a , los os cos costos os debe deben de se ser actualizados

Deben de Tener Calidad i.

Fuentes de información documentadas

ii. Los datos deben de ser apropiados (ej. – no costos no-ajustados, cargos no-negociados) iii. Algoritmos g utilizados p para p procesar datos de costos deben de ser transparentes y creibles

Escenario Debe ser Acorde

i.

Diagnóstico g y severidad/ complicaciones p

ii.

Mezcla de edad

iii. Practicas clínicas iv. Características regionales g

Los Costos debe de ser Actualizados i.

Ajustados de acuerdo a componentes medicos del Indice de Precios al Consumidor (IPC), en US mantenido por el Bureau of Labor Statistics (BLS), Mexico…

ii. Substituir unidades particulares de costo con valores actuales del mismo servicio iii. Cualquier método que se utilice, los costos deben de ser denominados en una moneda ajustados a un año en particular (ref al final )

Recursos Utilizados X Unidad de Costo

a. Recursos

b. Costos

Recursos i. Modelo Teórico ii. Evidencia empírica —Por lo general mejor, pero mas difícil iii. Información Micro vs. Macro económica ó i

C t U Costos Unitarios it i i.

Reembolsos

ii. Cargos iii. Sistemas de contabilidad de costos iv Referencia de precios iv.

Reembolso a.

Aceptable, especialmente si son tasas negociadas

b. Pagos g de reembolso de Medicare p para cuidados intrahospitalarios se basa en precios establecidos en DRGs (Grupos de Diagnostico Relacionado) c.

Buen abordaje: RBRVS (escala de valor relativo basado en recursos) utilizada para servicios ambulatorios

d. C Cuando existen cobros de deducibles y co-pagos, estos deben de ser incluidos cuando se hace el calculo de costos desde la perspectiva social e. En algunos bancos de datos, “cargos aceptables” resumen el reembolso total

Cargos (recibos) a. Pueden ser utilizados ? a. Para Estados Unidos, deben de ser ajustados j de acuerdo a la razón costo-acargos específicos al dept/ hospital b. Aunque imperfecto: una sola razón de costo-a-cargo se utiliza para todo un servicio del departamento

Sistemas de Contabilidad de Costos

a. Costos calculados de acuerdo a tecnicas de tiempo y actividades b. El sistema mas comun en Estados Unidos es TSI (Transition System Inc.) System, Inc )

Precios de Referencia a. Fármacos: “Red Book” costo de mayoreo promedio b E b. Existen i t sitios iti públicos úbli sobre b estimados ti d para salario por hora de trabajadores de salud, equipo diagnostico y de laboratorio laboratorio, y para insumos. • EJ: Paginas de Internet de la OMS OMS, etc etc.

BD de Costos a. Anote tanto los recursos y costos para enfermedades especificas b. Ejemplos: i.

California Office of Statewide Health Planning & Development p ((OSHPD)) hospital p discharge g data base

ii. Medical Expenditure Panel Survey (MEPS)

OSHPD BD de Altas Hospitalarias del Estado de California a. Puede ser utilizado para estimar una estancia hospitalaria para una enfermedad b También puede ser utilizado para revisar b. estancias hospitalarias múltiples en el curso de 1 o mas años

Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) a. Manejado por la Agencia de Investigación de Servicios de Salud y Calidad b Contiene datos longitudinales de todos los b. costos (hospitalarios, ambulatorios, etc.) a través del tiempo c. BD bien documentados, puede ser difícil navegar estos sitios i i all iinicio i i

Costos Fijos vs. Variables 1. Métodos de costos anteriores incluyen i lí it implícitamente t costos t fijos fij y variables i bl 2. A veces es mas preciso diferenciar estos costos t 3. Definiciones & Guías 4 Aspectos 4. A t de d escala l 5. Métodos de medición de costos fijos

Definiciones y Guías a. Los costos fijos no se modifican con cada unidad de servicio; costos variables si se modifican. b. Si una intervención tiene poca probabilidad d requerir de i costos t fij fijos, es mejor j omitirlos iti l c. A largo plazo, no existen costos fijos.

Sobre Escala El incluir costos fijos en sus cálculos va a aumentar el costo promedio por paciente cuando el tamaño de población es fijo. Sin embargo, mientras la población de pacientes aumenta, t los l costos t fijos fij por paciente i t se reducen. d Por lo tanto, es relativamente económico el ampliar l cobertura la b t d de un programa ((ej. j IIncluir l i iindividuos di id a menor riesgo). Esto puede afectar la costoefectividad en forma importante importante.

Métodos de Medición de Costos Costos-Fijos Fijos a. Algunas veces se puede obtener información en la literatura ((ej., j para equipo diagnostico común). b. Otra opción es hacer el análisis utilizando un n sistema instit institucional cional de costos costos. c. Métodos diferentes (asignación única, de arriba a abajo abajo, etc etc.)) produce resultados diferentes. d. Consulta con un economista o contador.

Costos de Tiempo 1 C 1. Costos t de d oportunidad t id d ((para ell paciente i t y posiblemente de familiares) de recibir la intervención 2. Costo de oportunidad p = valor de actividades no realizadas = valor de trabajo perdido o productividad en el hogar 3. Que tiempo tomamos en cuenta? 4. Como medimos el tiempo y su valor?

Que tiempo se toma en cuenta a El tiempo requerido para la intervención a. b. Tiempo p p perdido p por la enfermedad ((cuidados,, discapacidad, muerte temprana) No se cuenta: El valor de este tiempo es captado en las utilidades utilidades, y no debe de ser contado dos veces c. La “intervención” vs. “Cuidados de enfermedad” varían de acuerdo a la pregunta de investigación:

Como medimos y evaluamos el tiempo a. Tiempo Costo = Tiempo perdido x Costo de unidad de tiempo b. Tiempo perdido es calculado de acuerdo al tiempo requerido id para lla iintervención t ió c. Evaluación de cuidados informales (amistades y familiares) requiere de entrevistas con pacientes d. Costos por unidad de tiempo se basa en valores de tablas tab as pub publicadas cadas ajustadas de acue acuerdo do a edad y se sexo o e. Existen publicaciones sobre estimados de tiempo-costo para algunas enfermedades

Ejemplo: Análisis de Aneurisma Costo

Valor (rango)

Fuente

Cirugía

$25,150 (18,000(18,000-35,000)

Estudio de cohorte – sistemas de contabilidad

Discapacidad Mod// severa Mod

$20,000/yr $20,000/yr (13,000 (13,000--30,000)

Estimado p publicado Estudio de cohorte –sistemas de contabilidad Guias de ACE

Hospitalizacion por HSA $47,000 ($33,000($33,000-$67,000)

Tasa de descuento

3% (0 (0--5)

Costos de tiempo no fueron incluidos – Podría basarse en tiempo de cirugía o recuperación. Asumiendo un mes de tiempo perdido, a $10 dlls hora y 10 horas diarias = $3,000.

Recomendaciones*: US P Panell on C Cost-effectiveness t ff ti in i Health H lth and dM Medicine di i 1. Utilizar la perspectiva social para calcular unidades de recursos y costos 2. Incluir todos los costos directos “Relevantes” Relevantes 3. Excluir costos de tiempo (“Productividad”) asociados a enfermedad, pero incluir aquellos asociados a la intervención 4. Incluir costos variables, pero excluya costos fijos 5. Utilice costos incrementales en lugar de costo promedio * Ver Gold MR et al. para recomendaciones completas

Ejemplo: Producto Final - Análisis sobre Aneurisma QALYs disc Normal survival, worry

No aneurysm rupture 0.9825

No surgery 21.37 $534

Die Aneurysm rupture 0.0175

0.45

Survive 0.55

Cost disc -

21 4 21.4

$

13.3

$ 23,941

21.4

$ 35,912

Normal survival

21.5

$ 25,150

Early death

13.4

$ 49,091

Normal survival

21.5

$ 61,062

Disability, shorter survival

4.8

$218,700

Immediate death

0.0

$ 25,150

Early death, worry Normal survival, worry

Ms. Brooks No aneurysm rupture Differences -1.63 Ä QALYs $39 132 $39,132 Ä$ Dominant $ / QALY Strategy Key Inputs Rupture risk/yr Expected life span RR rupture w/ surgery Surgical mortality Surg morb (disability) Cost of aneurysm hosp

1

Survive surg. Di Die

0.902

Aneurysm rupture Clipping 0 19.74 $39,666 Surgery-induced disability 0.0005 0 0005 35 0 0.023 0.075 $ 47,000

0 075 0.075

Surgical death 0.023

0.45

Survive 0.55

5: Presentación/ Transparencia* Variables

Valor Caso Base

Rango

Fuente de Información

Estado inicial

0.47

0.21 - 0.59

CDC 98

Probabilidad

0.9%

0.1 – 2.4%

Smith et al.

$1,500

$1.2 – 1.6K

AWP (Red book) 1999

Utilidades

0 80 0.80

0 75 - 0.85 0.75 0 85

Jones et al al.

Tasa de desc.

3%

0 – 5%

Gold et al.

Salud

Costos

•Perspectiva social, Financiamiento R01-123456

• Establezca claramente Caso Base/ Referencia • Aclare fuente de información, perspectiva y conflictos de interés potenciales • Análisis de sensibilidad a través de rangos de valores • Establezca claramente la tasa de descuento

Diel R, et al. 2007

6. Criticas comunes 1. Valores utilizados no son creíbles 2. Análisis no es valido 3. Estructura no transparente a. Perspectiva P ti b. Supuestos del modelo cc. Tasas asas de descue descuento o

4. Sesgos g a. Fuentes de financiamiento

Calidad de la Literatura* 1. Publicaciones en aumento – 228 Artículos revisados p los supuestos p del modelo 2. 89% Reportaron 3. 83% Describieron la intervención de comparación 4. 89% Reportaron análisis de sensibilidad 5 52% Describieron 5. D ibi la l perspectiva ti utilizada tili d 6. 54% Mostraron el diagrama del modelo 7. 64% Anotaron la tasa de descuento 8. 66% Reportaron financiamiento 9. Los métodos para reportar variables de salud y costos variaron i en fforma importante i t t * Neumann PJ et al. The quality of reporting in published cost-utility analyses, 1976-1997 Ann of Intern Med. 1976-1997. Med 2000; 132: 964 – 972. 972

Referencias adicionales 1. US Preventative Services Task Force, Guide to Clinical Preventative Services, 2nd Edition, 1996 2. Drummond MF et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes. NY: Oxford University Press, 1997. 3. LeLorier J et al. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. NEJM 1997; 337: 536 - 542. 4. Light RJ, Pillemer DB. Summing up: the science of reviewing research. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1984. 5. Gold MR et al. Cost-effectiveness in Health and Medicine. NY: Oxford University Press, 1996. 6. Neumann PJ et al. The quality of reporting in published costutility y analyses, y , 1976-1997. Ann of Intern Med. 2000;; 132: 964 – 972.

Fuentes de información para Estados Unidos • MEDPAR: http://www.cms.hhs.gov/MedicareFeeforSvcP artsAB/03_MEDPAR.asp#TopOfPage • Healthcare Cost and Utilization Project-3: H lth Healthcare C Costt and d Utili Utilization ti P Project-3 j t3 • MEPS: htt // http://www.meps.ahrq.gov/mepsweb/data_sta h / b/d t t ts/MEPSnetHC.jsp

Fuentes de Informacion Internacional • Sistema de Informacion Estadistica de la OMS: http://www.who.int/whosis/en/ • CHOosing Interventions that are CE http://who.int/choice/country/en/index.html • Costos unitarios para servicios de salus por pais: http://who.int/choice/country/en/index.html • Ref. Internacional de Datos de Salud del CDC: http://cdc.gov/nchs/data/misc/ihdrg2003.pdf • UCSD Salud S l d Publica P bli Global Gl b l http://gph.ucsd.edu • Registro de ACE: https://research.tufts-nemc.org/cear/search/search.aspx

7: Resources Disponibles en UCSD http://libraries.ucsd.edu/locations/bml/index.html A. B. C. D.

Roger/ Melvyl, Worldcat Biblioteca virtual Web of Science, PubMed, BIOSIS, CINAHL p de revisiones Recursos importantes Up To Date Access Medicine MD Consult

Uso de PubMed A www A. www.pubmed.gov pubmed gov (O enlace especifico institucional) B. Opciones de Búsqueda y organización C. MESH

Búsqueda y organización • • • •

Búsqueda: tópico(s), autor(s), revista, año(s), [mas] Presentar: resumen, breve, abstracto, cita, [mas] Ordenar: fecha pub, primer/ultimo autor, revista Enlace inst: textos completos (si no esta disponible), MELVYL Cita MELVYL, Cita, [mas] • Artículos relacionados • Enlaces: artículos citados,, citados en PMC,, libros,, etc.

Ló i B Lógica Booleana l

AND OR NOT

Otras Fuentes de Información • Tipo de cambio de moneda: www.cia.gov/cia/publications/factbook/

• Serie de Precios de Estados Unidos: http://www.bls.gov/ http://research.stlouisfed.org/fred2/data/GDPCTPI.txt

• Busqueda de acronimos: http://www.acronymfinder.com/ htt // http://www.acronymattic.com/ tti /

9: Otras Fuentes de Información --Google • Sorprendentemente completo y eficiente q con diferentes p palabras, topico, p • Búsqueda agencias. • Refine búsquedas de acuerdo a hallazgos • Si todo lo anterior falla:  Busque enlaces en sitios importantes  Otros recursos de apoyo – envíe email o llame a una persona de una agencia relevante

ICER