Hospital p Universitario Fundación Alcorcón

Jefe Unidad de Urgencias.

Dr. Juan González del Castillo.

UTILIDAD DE LA PROADRENOMEDULINA COMO BIOMARCADOR EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Gérmenes Multi--Resistentes Multi

Alta Morbimortalidad

Situación Actual

Pacientes Frágiles

Carratalá J. Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2006

1º 1 causa de mortalidad por infección

4ª causa de mortalidad en países í industrializados

25--35 casos por cada 1000 habitantes en mayores de 70 años 25

2-10 casos por cada 1000 habitantes

Epidemiología de la NAC

Decidir la ubicación final

Iniciar el tratamiento

Valoración de la gravedad g

Establecer el diagnóstico

Función de los Servicios de Urgencias

NO NO NO NO NO NO NO

Enfermedad hepática

Insuficiencia Cardiaca

Enfermedad Cerebrovascular

Enfermedad Renal*

Confusión

TA sistólica < 90 mm Hg

125 lpm

30 rpm

FC

FR NO

Si algún ítem resulta afirmativo calcular PSI con la tabla adjunta

Si todos los ítems resultan negativos presenta PSI I

Tª axilar < 35 ó > 40º C

NO

Enfermedad neoplásica

NO

NO

Edad > 50 años

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Parámetros Iniciales (edad, antecedentes y constantes)

PSI. Pneumonia Severity Index. años – 10 + 10

Mujer (Edad) Procedente de Residencia

+ 20 + 10 + 10 + 10

Enfermedad hepática Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad Renal

30 rpm

FR

+ 30 + 10 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10

PO2 < 60 mm Hg ó Sat O2 < 90% Urea > 60 mg/dl ó creatinina > 1.5 mg/dl Sodio S di < 130 meq/l /l Glucemia > 250 mg/dl Hematocrito < 30% Derrame pleural

+ 15

+ 20

+ 10

pH arterial < 7.3

Estudios Complementarios

Tª axilar < 35 ó > 40º C

125 lpm

+ 20

TA sistólica < 90 mm Hg FC

+ 20

Alteración del nivel de conciencia

Hallazgos Exploratorios

+ 30

Enfermedad neoplásica

Antecedentes Personales

años

Hombre (Edad)

Parámetros Demográficos

Estadificación pronóstica

Grupo Grupo II Grupo III p IV Grupo Grupo V

Mortalidad Domicilio 0.6% UCE 2.8% 8.2% Ingreso 29.2%

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low low--risk patients with communitycommunity-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243243-250.

Score 130

Grupos de PSI según sumatorio de puntuación

1 1 1 1

Urea nitrogenada sérica > 19 mg/dl

Frecuencia respiratoria > 30 pm

TAS 65 años

1 1 1

Frecuencia respiratoria > 30 pm

TAS 65 años

0,9 5,2 12,0 31,2

0 1 2 3o4

Mortalidad

27,8

4o5

Puntuación

14,0

6,8

2 3

2,7

0,6

Mortalidad

1

0

Puntuación

Hospitalización

UCE

UCE

Ambulante

Recomendación

Hospitalización

Hospitalización

UCE

Ambulante

Ambulante

Recomendación

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining communitycommunity-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:3772003;58:377-382.

1

Confusión

Factores clínicos. CRB-65.

1

Confusión

Factores clínicos. CURB-65.

CURB--65 Y CRB CURB CRB--65.

Estadificación pronóstica

CRITERIOS ATS MODIFICADOS

Ingreso g en UCI si se cumple p 1 criterio mayor y o dos menores

Criterios menores Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 20 mg/dl Hipotermia

Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánica Shock séptico

NAC. Criterios de ingreso g en UCI

No cumple criterios de gravedad

Alta

ATS

0,6%

0 puntos

Alta

CURB-65

0,1%

Grupo I

PSI

• Mujer M j d de 37 años ñ • Fiebre, tos y disnea de 48 horas de evolución • Sin AP de interes • Tª 38,3º, FC 110 lpm, TA 125/50, FR 22 rpm • Sat O2 96% • Rx torax: infiltrado en LII + derrame pleural • 11.540 leu, 12% cayados, 150.000 plaqu

Caso clínico

Querol-Ribelles. Med Clin 2004;122:481-6.

Llorens P P. Emergencias 2009; 21: 247-254 247 254

Problemas de las escalas pronósticas

• Menor sensibilidad en >65 años (mortalidad)

• Bajo j valor p predicitivo p positivo

• Valoración de las complicaciones

• Peso de la edad en la escala de Fine

• Adicciones a drogas, drogas alcoholismo

• Problemas psicológicos o sociales que impidan

• Incapacidad de tomar la medicación oral, vómitos importantes

Problemas de las escalas pronósticas

Shawn D. Clinical Chemistry 2004; 50:1301-1314

Biomarcadores

Keshet R. Am J Med Sci 2009; 337:248-255

Biomarcadores: PCR

Uzzan B. Crit Care Med 2006; 34:1996-2003

Maier M. J Trauma. 2009;66:243–249

Biomarcadores: procalcitonina

Mikkelsen Me. Crit Care Med. 2009; 37:1670-1677.

Utilidad del lactato

Biomarcadores: proADM

Christ-Crain M. Critical Care 2005; 9: 816-824

Biomarcadores: proADM

• Escala pronóstica de Fine

• Presencia o no de sepsis

• Mortalidad

Investigar la relación entre los niveles de proADM y el pronóstico de los pacientes con NAC

Objetivo del estudio

PCT han sido medidos por tecnología TRACE (Brahms,

• Se realizó un seguimiento durante un mes para establecer la mortalidad a los 30 días días..

• Los L pacientes i t fueron f clasificados l ifi d según ú la l escala l FINE (Grados (G d PSI) PSI)..

• Los L valores l d PCR han de h sido id determinados d t i d por nefelometría f l t í (Dade (D d Behring, Marburg, Alemania). Alemania).

• Los niveles de proADM y inmunofluorescencia utilizando Hennigsdorf, Alemania). Alemania).

• A todos los pacientes se les solicitó la determinación de proADM, proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). (PCT).

• Se incluyeron y en el estudio 91 p pacientes diagnosticados g de NAC q que acudieron al SU en el último trimestre de 2008. 2008.

Pacientes y método

• Edad: 72,9 años +/- 18,1

• 28 pacientes presentaban sepsis al ingreso • 9 pacientes (9,8%) fallecieron durante el ingreso. • Otros 9 pacientes (9,8%) fallecieron antes de 30 días. • Todos los fallecidos salvo uno (grado III) eran Grados IV ó V.

• Sexo pacientes: 65,5 % hombres 34 5 % mujeres 34,5

Resultados

0,53 (0,470 84) 0,84)

PSI I Me (RIC)

1,65 (1,234 2) 4,2)

PSI IV PSI V Me (RIC) Me (RIC)

1 (0,71- 1,19 (0,841,28) 1,44)

PSI III Me (RIC)

Los niveles de proADM (expresados como mediana y rango intercuartílico) se incrementan en función de la gravedad del paciente, según la clasificación de Fine (Grado PSI) ( (p= 0 007) 0,007)

Pro-ADM (nMol/L)

Resultados

0,11 (0,06-0,16) 0,16 (0,09-1,65)

0,26 (0,19-5,37)

PSI III PSI IV PSI V Me (RIC) Me (RIC) Me (RIC) 4,72 (3,90-4,88) 9,78 (2,05-16,25) 9,4 (4,98-19,86)

Esto no fue observado con la PCR (p=0,287) ni con la PCT (p= 0,64)

PSI I Me (RIC) PCR 8,17 (6,51(mg/dl) 21,52) PCT 1,4 (0,18-8,67) (ng/mL)

Resultados

• Igual gual que la PCT (p= 0,486 y p= 0,678,, respectivamente). respectivamente) p ).

• La PCR C tampoco se correlacionó ó con la sepsis (p= 0,2) ni con la mortalidad (p= 0,188)

• El valor de proADM no se correlacionó con la presencia de sepsis p p (p= 0,412) (p , ) nii con la mortalidad (p= 0,188)

Resultados

5. Estudios con mayor número de pacientes

4. PCR y procalcitonina no se relacionan con PSI

3. No se correlaciona con la sepsis o mortalidad

2. Correlación con el PSI

1. Estratificación pronóstica

CONCLUSIONES

Muchas Gracias