CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO UNIVERSIDAD AUTONOMA DE AGUASCALIENTES

MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO Y TERAPIA INTENSIVA

INCIDENCIA DE LA NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO Y TERAPIA INTENSIVA

PRESENTADA POR: DR. MARCOS APOLINAR GOMEZ HERNANDEZ

ASESORES: DR. JOSE SALVADOR MARTINEZ CANO DR. ROBERTO ALEJANDRO CASTILLO GONZALEZ

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Dr. Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla. Jefe de Enseñanza Del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”

Dr. José Salvador Martínez Cano Jefe Del Servicio de Terapia Intensiva Del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”

Dr. José Salvador Martínez Cano. Titular del Curso de Medicina Del Enfermo En Estado Crítico y Terapia Intensiva

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RESUMEN Incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”, en el

periodo comprendido

de marzo a

noviembre del 2006 Gómez Hernández Marcos Apolinar; Martínez Cano José Salvador; Castillo González Roberto Alejandro; Aguascalientes; Ags. Enero del 2009 Incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica de los paciente ingresados a la unidad de terapia intensiva del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”, en el

periodo

comprendido de marzo a noviembre del 2006. Es un estudio realizado en la terapia intensiva del Hospital Centenario Miguel Hidalgo. En el periodo comprendido entre marzo y noviembre del 2008. Se hizo revisión de infecciones nosocomiales registradas en la unidad encontrando que 36 pacientes desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica. Se recabaron los datos por medio de una hoja de recolección de datos encontrando una incidencia del 41.8% y una mortalidad del 78%. Fue un estudio observacional transversal descriptivo. Nuestros resultados fueron similares a los referidos en las series bibliográfica. 9

DEDICATORIA

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INDICE

Portada Carta de Aceptación del Trabajo Final Firmas de Autoridades Resumen Dedicatoria Índice Índice de Tablas y Figuras 1. Introducción 2. Antecedentes 3. Marco Teórico 4. Planteamiento del Problema 5. Justificación 6. Objetivos 7. Material y Métodos 8. Resultados 9. Conclusiones 10. Tablas 11. Anexos

i ii iii iv v vi vii

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INDICE DE TABLAS Tabla 1. Edad de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica Grafico 1. Distribución de la edad de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica Tabla 2. Sexo de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica Grafico 2. Distribución del sexo de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica tabla 3. Empleo de antibiótico de amplio espectro en los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica grafico 3. Distribusión del antibiótico de amplio espectro en los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica tabla 4. Desarrollo del germen de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica grafica 4. Distrubusión de los difentes aislamientos de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica tabla 5. Mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica Grafico 5. Distribución de la mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica

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1.- INTRODUCCION La neumonía nosocomial se define como infección del parénquima pulmonar, adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en el periodo de incubación al ingresar al hospital. Es la segunda causa de infección adquirida en el hospital y la más frecuente en las unidades de cuidados intensivos de adultos. (5,7). La incidencia de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica fluctúa entre 7 a 40%. Constituye la principal causa de muerte en terapia intensiva. (1) En los pacientes intubados sometidos a ventilación mecánica el riesgo de neumonía nosocomial casi siete veces. Se considera como uno de los siete factores de riesgo para las infecciones adquiridas en la UCI. (8, 9) La Neumonía representa la segunda o tercera causa de infección nosocomial siendo aproximadamente 15% de todas las infecciones hospitalarias. Caracterizándose por ser de las entidades clínicas con mayor morbimortalidad; con una mortalidad estimada de hasta un 50%. Mayor estancia intrahospitalaria, mayores recursos de laboratorio, de gabinete, empleo de antibióticos de amplio espectro, aumentando los costos totales de atención. (4,6). La mayoría de las neumonías nosocomiales ocurren por aspiración de las bacterias que colonizan la oro faringe o el tracto digestivo superior. (11)

2.- ANTECEDENTES Las neumonías nosocomiales constituyen una complicación común y potencialmente mortal durante la hospitalización de cualquier paciente. La infección nosocomial es un problema de salud prioritario, y los datos demuestran claramente que su incidencia puede reducirse adoptando un conjunto de medidas que van, desde la dotación material, hasta la cantidad de plantilla de personal sanitario y la formación del mismo. En un estudio de la OMS sobre prevalecía de la infección nosocomial realizado en 55 hospitales de 14 países se encontró que el 8,7% de los pacientes que ingresan en un hospital sufren infecciones nosocomiales. Esta tasa muestra una importante variación geográfica, 13

siendo máxima en el Mediterráneo Oriental (11,8%) y Sudeste Asiático (10%) y menor en Europa Occidental (7,7%). (1, 8, 17,19) La neumonía nosocomial ocupa el 2° o 3° lugar dentro de las infecciones hospitalarias más frecuentes en el mundo (10 al 20% de todas las infecciones nosocomiales), después de la urinaria, y en algunos casos después de las infecciones de heridas quirúrgicas (esto varía según las instituciones hospitalarias). En la unidad de cuidados intensivos presenta características especiales que la distinguen de la neumonía acontecida en otras áreas del hospital, ya que se desarrolla en pacientes que se encuentran en estado crítico, intubado o afectado por factores que determinan su inmunosupresión. (5,14) La incidencia promedio es del 20-40 %.(21) Es decir, uno de cada 4 enfermos con ventilación mecánica adquiere una infección pulmonar. Esta incidencia depende de múltiples factores, entre los más importantes están aquéllos relacionados al huésped y a la duración de la ventilación mecánica Esta entidad incrementa el tiempo de estancia y la mortalidad en terapia intensiva. (21, 25,26)

NEUMONÍA ASOCIADA CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAV) Definición: Es la aparición de infiltrados pulmonares nuevos, persistentes (más de 24 horas) o progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea purulenta y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en un paciente que ha permanecido bajo ventilación mecánica por más de 72 horas. (6) En la década de los 90, hasta el 75% de las neumonías nosocomiales ocurrieron en pacientes sometidos a Intervención quirúrgica y el riesgo fue 38 veces más alto para procedimiento quirúrgico toracoabdominal que para cirugías de otros sitios corporales. Los estudios Nacionales de Infecciones Nosocomiales (NNIS) de 60 hospitales de reportó rangos anuales de Neumonía Nosocomial de 3.8 y 7 por 1000 pacientes. Este rango vario de 10.6 por 1000 pacientes quirúrgicos de instituciones de aprendizaje. En el 2004 la incidencia global de Neumonía Nosocomial en Estados Unidos fue de 6 casos por 1000 ingresos hospitalarios, fluctuando entre 9.2 y 7 casos por 100 egresos en relación con diferentes tipos de hospitales.

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En los últimos años, varios estudios han identificado a subgrupos de pacientes con alto riesgo para desarrollar Neumonía Bacteriana y son pacientes con intubación endotraqueal y la asistencia mecánica ventilatoria. (24, 28, 30) Entre el 2000 y 2002 la frecuencia media de Neumonía asociadas a ventilación fue de 4,7 en ciudadanos intensivos, pediátrico y hasta 34.4 en ciudadanos intensivos para quemados, lo que contrasta con la frecuencia de Neumonía Nosocomial no asociada a ventilador. Los pacientes bajo asistencia ventilatoria mecánica tienen mayor mortalidad que aquello que no la requieren y otros factores como la enfermedad subyacente y la presencia de fallas orgánicas asociadas tienen un alto valor predictivo, para la mortalidad por Neumonía Nosocomial; lo que indica que la neumonía nos prolonga la duración de la hospitalizaron entre 4 y 9 días e (3, 7, 11,22) incrementa notoriamente los costos. En el 2001-2003 se encontró que la duración de la ventilación mecánica fue de un rango desde 1-134 días con una media de 14 días y una mediana de 8 días. En marzo de 2002 en estudio realizado en el hospital de México resaltan la intubación endotraqueal y consecuentemente la ventilación mecánica como uno de los factores de mayor riesgo encontrado en su estudio. (23) En 2005 se reportan casos y controles una frecuencia del 40% de esta enfermedad con una tasa de infección del 8.8 % y la mortalidad fue de 56% entre los factores que mayormente influyeron para adquirir la enfermedad fue el inmunocompromiso, cirugía. (21) Nord Carl y colaboradores en mayo del 2005 en revisión de la terapia empírica apropiada de Neumonía Asociada a ventilador recomiendan selección de antibióticos basado en la severidad de infección la presencia de factores de riesgo, y el tiempo de inicio. Un carbapenem , amino glucósido, beta láctamico, o aztreonam con o sin Vancomicina podría ser aplicada para pacientes con enfermedad severa causada por P. Aeroginosa, Acinetobacter, S Maltophilia, o S. Aureus meticilinoresistente. Este podría ser dado en consideración a los pacientes expuestos a ventilador por 7 días o más y posterior a uso de otros antibióticos. (16, 20,22) Fagón y colaboradores, publicaron una incidencia de neumonía nosocomial de 9%. El riesgo acumulativo era de 6.5% a los 10 días y 19% a los 20 días tras el inicio de la ventilación mecánica. El riesgo creciente de neumonía se 15

mantuvo constante durante todo el período de ventilación con una incidencia media cercana a 1% por día. Por ello se reconoce que la duración de la intubación y por ende de la ventilación mecánica es un factor de riesgo importante en la incidencia de neumonía asociada a ventilador. (27,31). Bell y colaboradores valoran la incidencia de neumonía en pacientes con síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA) y resultó aun más alta, más del 70% de los pacientes que murieron por ese síndrome mostró evidencia de neumonía en la necropsia. (11,15) Las infecciones Nosocomiales han ido adquiriendo cada vez mayor importancia debido a que actualmente constituye una de las principales complicaciones que ocurren dentro de las instituciones de salud que condicionan mayor estancia hospitalaria, mayores recursos en laboratorio y gabinete, antibióticos de amplio espectro , aumentando los costos totales de atención. (6)

3.- MARCO TEORICO La infección respiratoria adquirida bajo asistencia respiratoria mecánica, es uno de los riesgos que mas preocupan al medico que tiene a su cargo a estos pacientes, fundamentalmente por la elevada frecuencia de esta entidad, que incrementa con los días de soporte ventilatorio y la gravedad de la misma. Definición de Neumonía Nosocomial: Infección del tracto respiratorio que se desarrolla durante la hospitalización de un paciente; al cual se le ha instalado ventilación mecánica y que se manifiesta durante el periodo en el cual el ventilador permanece colocado o en las primeras 48 a 72 horas de su retiro. Esto manifiesta por sintomatología respiratoria o cambios radiográficos en aparición de infiltrado o incremento del mismo, así como alteraciones en la biometría temática. Agentes Etiológicos: La etimología de la neumonía nosocomial asociada a ventilador que puede ser de origen bacteriano, micótico y parasitario y sin embargo las bacterias son la causa más común. Entre los microorganismos están principalmente los bacilos Gram (-) como los enterobacterias (kliepsiella sp, esherichia Coli, Enterobacter sp, etc.) Bacilos Gram. (-) no fermentadores (pseudomonas aureginosas burkorhdelia cepacia acinobacteri etc.) y cocos Gram. (+) como Staphilococus coagulasa negativa. 16

Cabe destacar que frecuentemente estos agentes son resistentes a los antibióticos de uso habitual, otros agentes como Streptococos pneumoniae, haemophilus influenzae en menor del 5-8% En la relación entre agentes etológicos y la mortalidad de las neumonías nosocomiales ha sido de gran interés clínico e importancia. Los organismos etiológicos específicos de la neumonía Nosocomial varían de una institución a otra. En muchos estudios de la mortalidad asociada con neumonía causadas por bacilos G (-) es estimada de un 50%. Por ello los clínicos deben de estar alertas sobre los organismos y susceptibilidad al antibiótico de estos organismos en sus instituciones. Cándida Albicans también coloniza el tracto respiratorio pero es una causa poco común de Neumonía Nocosomial asociada a ventilador excepto en pacientes inmunocomprometidos. - Grupo 1: Pacientes sin factores de riesgo, y con Neumonía leve-moderada aparecida en cualquier momento de la hospitalización, o Neumonía grave de aparición "precoz". - Grupo 2: Enfermos con factores de riesgo, y con Neumonía leve-moderada, aparecida en cualquier momento. - Grupo 3: Enfermos sin factores de riesgo con Neumonía "precoz", o pacientes con factores de riesgo y Neumonía desarrollada durante cualquier momento de la estancia en UCI. Neumonía precoz asociada a ventilación mecánica de 4 días de ventilación mecánica, están implicados: Pseudomonas, aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter spp, Klebsiella, Enterobacterias, Staphylococcus aureus. Causada por gérmenes multiresistentes a la terapia antibiótica y esta asociada con un incremento en la morbilidad y mortalidad. Meticilino - Resistente (MRSA); son microorganismos endógenos alterados, o exógenos. El tiempo de comienzo de la neumonía es una importante variable epidemiológica y un factor de riesgo para infecciones por gérmenes específicos.

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CLASIFICACION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTLACION MECANICA POR ORIGEN DE INFECCION 1. Infección endógena primaria: causada por aspiración de los microorganismos habitualmente presentes en la tráquea o estómago en el momento de la admisión. Neumonía, durante la primera semana de estadía en UCI. Los gérmenes responsables son por lo general: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae. Evolución benigna y escasa mortalidad. 2. Infección endógena secundaria: gérmenes hospitalarios. Aparece después de 8 a 10 días de intubación, secundario a la colonización del árbol respiratorio superior y del tubo digestivo por microorganismos del ambiente hospitalario antes de la invasión de las vías inferiores. El 30% de pacientes intubados adquieren patógenos potenciales a los 3 días y el 70% a los 6 días de ventilación mecánica. Gérmenes: Enterobacteriaceae (Enterococcus y P. aeruginosa). Alta mortalidad en caso de no existir una rápida y apropiada terapia antimicrobiana empírica. 3. Infecciones exógenas: brotes epidémicos de la UCI por S. aureus meticilinoresistentes, bacilos gramnegativos y Serratia. Medios de transmisión: las manos del personal de la UCI, la contaminación de los humidificadores y la frecuente manipulación de la vía aérea. Los sistemas de cascada que contienen agua estéril y funcionan a una temperatura de 40° a 60°C, y el uso de trampas de agua y de sistemas de calentamiento a lo largo de los circuitos no se asocian con contaminación de las partículas ni con un incremento de la NA Rutas de Ingreso para la infección: Para que el proceso neumónico ocurra los micro-organismos causales deben llegar al tracto respiratorio inferior y en número suficiente para que puedan así vencer los mecanismos de defensa del huésped. En la mayoría de los casos se produce una micro aspiración de secreciones de la orogaringe previamente colonizada por bacterias patógenas, pero también hay otras vías como la bronaspiración masiva, la contaminación hematógena, la inhalación de aerosoles contaminados, la contaminación exógena de sitios extrapulmonares infectados como la translocación desde el tracto gastro-intestinal.

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En pacientes con ventilación mecánica hay rutas muy importantes y bien identificadas; el tubo endotraqueal sobrepasa los sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del árbol bronquial como son la tos y el sistema muco ciliar de la mucosa. Las secreciones contaminadas se acumulan por encima del balón del tubo endo-traqueal y no se pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración hacia el tracto respiratorio inferior, durante maniobras que cambian el calibre de la vía aérea, como las de deglución y de tos. PATOGÉNESIS Aunque la neumonía nosocomial asociada a ventilador bacteriana puede ser resultado de bacteriemia o translocación de bacterias a través de las células epiteliales de la mucosa gastrointestinal, la aspiración de bacterias desde la orofarínge es la ruta más común de infección. Aproximadamente el 45% de la población sana aspira durante el sueño, y la aspiración es más frecuente en pacientes en posición y aquéllos que tienen alteración de la conciencia, en la deglución, disminución de los reflejos de tos, retarden el vaciamiento gástrico o disminución de la movilidad. (24,28) La colonización de la faringe se ve modificada en los pacientes hospitalarios, esto está relacionado directamente con factores del huésped, el tipo de bacterias que colonizan la nasofaringe y el uso de antibióticos, todos ellos favorecen las adherencias de bacilos G (-). En los pacientes críticamente enfermos ,pacientes bajo ventilación mecánica, el trauma local de la inflamación causada por el tubo endotraqueal condicionan el deposito de bacterias rodeando la punta , la cual resulta en la colonización o infección local de la traque superior. En el tracto respiratorio inferior se va presentando la infección de forma progresiva hasta la neumonía. La neumonía nosocomial asociada a ventilador resulta cuando los organismos colonizadores evaden las defensas mucociliares y defensas celulares de tracto respiratorio inferior. Esto puede ser debido a efecto directo sobre el sistema mucociliar y defensas celulares del huésped como se ve infecciones por influenzae o debido a inmunodeficiencias primarias o secundarias, como en pacientes quimioterapia. (2, 8,17) El factor más importante que dispone de la Neumonía Nosocomial es la intubación endotraqueal. Algunos estudios han demostrado que el riesgo de 19

adquirir Neumonía Nosocomial es 4 veces más n los pacientes intubados que en los no intubados. (3)

FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS DE CONTROL Varios estudios han examinado los factores de riesgo de neumonía bacteriana nosocomial estos pueden ser agrupados e las siguientes categorías generales: 1.- Factores del huésped como los extremos de la vida y condiciones de bases severas, incluyendo inmunosupresión 2.- Factores como la administración de microbianos, admisión en las unidades de ciudadanos intensivos enfermedad pulmonar crónica, o coma, que aumenta la colonización de la orofaringe y el estomago por los microorganismos 3.- Condiciones que favorecen la aspiración o el reflejo, incluyendo intubación endotráqueal, colocación de tubos nasogástricos o posición supina. 4.- condiciones que requieren el uso prolongado de terapia ventilatoria mecánica, agregan la exposición potencial al equipo respiratorio contaminado y el contacto con manos contaminadas o colonizadas de trabajadores de la salud. 5.-Factores que limitan el aclaramiento pulmonar con procedimiento quirúrgico que involucran la cabeza, el cuello, el tórax o el abdomen superior, además de la inmovilización debido al trauma la enfermedad . Por la asociación entre la colonización de la orofarínge, tráquea o estomago y la predisposición a Neumonía por Gram. negativo se han hecho intentos por prevenir la infección con aplicación profiláctica de antimicrobianos o utilizando el fenómeno de interferencia bacterial local. Aunque trabajos iniciales sugieren que el uso de antimicrobianos aerolizados, pueden erradicar la patógenos comunes Gram. negativos del tracto superior, la súper infección ocurre en pacientes que reciben esta terapia . Los pacientes que reciben ventilación mecánica tienen 6-12 veces mas eleva del riesgo de desarrollar neumonías nosocomiales comparados con los pacientes 20

que no la reciben. Los datos del estudio de Fagon y colaboradores indican que el riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador se Incrementa en 1 %, por día, extra que permanece el paciente bajo ventilación (17) FACTORES PREDISPONENTES Los pacientes postquirúrgicos tienen mayor riesgo de experimentar neumonía. Cunnion y colaboradores demostraron que los pacientes de la UTI quirúrgicas mantenían una incidencia más alta de la neumonía nosocomial que los de la UTI médicas, con un riesgo relativo de 2.2. Los factores predictivos independientes para neumonía nosocomial en los pacientes de UTI quirúrgicas, fueron la ventilación mecánica > 2 días y la calificación de APACHE II + 15 puntos El uso de antibióticos en el hospital se relaciona con un mayor riesgo de neumonía nosocomial. En el estudio de Kollef el análisis de regresión logística identificó la administración previa de antibióticos como una de las cuatro variables con relación independiente con la Neumonía, juntos con la insuficiencia orgánica, la edad mayor de 60 años y la posición del paciente. La administración previa de antibióticos es un factor importante para determinar la causa de la infección. Se cree que estas llamadas supe infecciones son consecuencia de la selección de bacterias más resistentes durante el tratamiento de alguna infección primaria. En el estudio de Trouillet y colaboradores de factores de riesgo asociados con el desarrollo de Neumonía causados por potenciales microorganismos resistentes fueron sepsis presente en la admisión, durante el tiempo de la Neumonía, duración de la ventilación mecánica, y uso previo de antibióticos. En el estudio europeo multicéntrico de Chevret y colaboradores la ventilación mecánica se relacionó con un riesgo mayor de neumonía (tres veces más alto) que el de sujetos sin ventilación mecánica: de acuerdo con un modelo de regresión logística, los cinco factores de riesgo más importantes para la ocurrencia de NAV fueron: la alteración de los reflejos respiratorios, el apoyo respiratorio, el trauma, el coma y un APACHE II. La prevención de las úlceras por estrés, diseñada para disminuir la acidez gástrica, conlleva un mayor riesgo de NAV. Además de la presencia de los tubos endotraqueales, la reintubación es en sí misma un factor de riesgo para la neumonía nosocomial, según Torres y colaboradores. Es probable que este resultado se relacione con un mayor riesgo de aspiración de secreciones bucofaríngeas colonizadas hacia las vías respiratorias inferiores en pacientes con disfunción glótica o alteración del estado de conciencia tras varios días de intubación. Otra explicación es la aspiración directa de contenido gástrico hacia las vías respiratorias bajas, sobre todo cuando la sonda nasogástrica permanece después de la extubación. En su estudio de 21

caso-control, Torres y colaboradores encontraron una incidencia de 47% de neumonía en los pacientes reintubados, en comparación con un 4% en los controles apareados según la duración de ventilación mecánica previa. Mediante un análisis de variables múltiples, Joshi y colaboradores identificaron la sonda nasogástrica como uno de los tres factores de riesgo independientes para neumonía nosocomial en una serie de 203 pacientes internados en la UTI durante 72 horas o más El inicio temprano de la alimentación enteral casi siempre se considera benéfico en pacientes graves, pero es posible que aumente el riesgo de colonización gástrica, reflujo gastroesofágico. Los datos recientes sugieren que la aspiración del contenido gástrico es poco común cuando se emplean sondas nasogástricas de calibre pequeño y técnicas de infusión continua. La impresión clínica y los datos preliminares sugieren que la alimentación post pilórica o yeyunal implica menor riego de aspiración y por tanto, es probable que se acompañe de menos complicaciones infecciosas que la alimentación gástrica, aunque este punto aun es objeto de controversia Los resultados obtenidos por Torres y colaboradores sugieren que la colocación de los pacientes ventilados en posición semisentada es un medio sencillo y efectivo para minimizar la aspiración del contenido gástrico hacia las vías respiratorias inferiores y que constituyen una medida profiláctica recomendable y sin costo. COLONIZACIÓN DE OROFARINGE La colonización orofaringe u orotraqueal por bacilos gram negativos empieza con la adherencia de microorganismos las células epiteliales del hospedero. La adherencia puede verse afectada por múltiples factores relacionados con las bacterias (presencia de pilli, cilios, cápsula, producción de elastasa o múcinasa) con el hospedero, (proteínas de superficie y polisacáridos) y medio ambiente (ph y presencia de mucina en las secreciones respiratorias). COLONIZACIÓN GÁSTRICA En pacientes ventilados mecánicamente, el estomago y tracto gastrointestinal pueden contribuir a la colonización con bacilos Gram negativos. El estomago es normalmente estéril si el ph es, 2 potente actividad del ácido clorhídrico. En los pacientes mecánicamente ventilados la colonización puede alcanzar 1 a 100 millones de bacilos Gram negativo por 1 mil de jugo gástrico si el ph es 22

mayor de 4. la colonización retrógrada de la orofaringe del estomago puede incrementar el riesgo de infección respiratorio baja, constituyendo la ruta gastropulmonar de infección descrita por Trijba . La neumonia adquirida nosocomial, es más frecuentemente causada por bacilos entericos Gram (-) Staphylococus aureus, con más patogénesis virulenta la P. Aeruginosa y Acinotobacter sp-encontradas sólo en pacientes más severamente enfermos recibiendo ventilación mecánica. Las bacterias también pueden entrar en el tracto respiratorio inferior de pacientes hospitalizados a través de la inhalación de aerosoles generados principalmente por equipo de terapia respiratoria o equipo respiratorio de anestesia. Los brotes relacionados con el uso de Terapia respiratoria han sido asociados con nebulizadores contaminados cuando el liquido del reservario de nebulizador se contamina con bacterias, el aerosol producido puede contener grandes concentraciones de bacterias que se pueden depositar en las vías áreas inferiores de los pacientes .los equipos de nebulización saturan la fase con (4, 6,11) partículas de agua de menor de 4um de diámetro. AGENTES CAUSALES La etiología de la Neumonía varía ampliamente en base al hospital, la unidad y el tipo de pacientes admitidos. Comparando los estudios multicéntricos de los EE.UU. (The National Prevalence of Infection in Intensive Care). Enterobacter fue encontrado a ser el más prevalente en EE.UU. y el Acinetobacter, fue encontrado a ser el más prevalente en Europa. En la mayoría de los estudios, los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron los bacilos gramnegativos (BGN), con un rango de 40% a 87%. En el estudio de Trouillet y colaboradores, un total de 245 bacterias fueron cultivadas. Setenta y cuatro (54.8%) de los 135 episodios fueron polimicrobiana. Cocos solos y bacilos solos aconteció en 31% y 41.5% respectivamente de los episodios, sin embargo cocos y bacilos en combinación fueron agentes causales en 37 episodios (27.4%). El organismo más frecuentemente aislado fue S. aureus (21.3%), enterobacterias (17.9%), P. Aeruginosa (15.9%), streptococos especies no neumococica (13.5%), y A. Baumannii (9%). La Neumonía de inicio temprano < 7 días de duración de ventilación mecánica y no recibieron antibióticos previos, fue principalmente causada por enterobacterias sensibles, haemophilus spp, staphylococcus sensible a meticilina (SASM) y S. pneumoniae. Las Neumonía de inicio tardío 7 días de ventilación mecánica y pacientes quienes recibieron tratamiento antibiótico fue 23

principalmente causada por patógenos residentes tales como: P. Aeuroginosa, A. Baumannii, S. maltophilia y staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). Los organismos más frecuentemente aislados de pacientes con Neumonía y SDRA fueron: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) 23%, bacilos gram negativos no fermentadores (pseudomonas aeuriginosa, acinetobacter baumannii y stenotrophomonas maltophilia) 21% y enterobacterias (E: Coli, enterobacter, proteus) 21%. Sesenta y uno (58%) de los 106 episodios de NAV fueron polimicrobianos, de los cuales 55% y 60%, respectivamente ocurrieron en pacientes con y sin SDRA. Los resultados de este estudio indican que la incidencia de probables microorganismos de neumonía nosocomial, fue particularmente alta en pacientes con SDRA, dos veces más altas que en otros pacientes ventilados, pero que tal neumonía ocurría tardíamente en el curso de el síndrome. Usualmente después de la primera semana de ventilación mecánica. Luna y colaboradores, encontraron que el 74% de las Neumonía fueron debidas a S. aureus (63% SAMR) y especies de acinetobacter51. Similarmente, ÁlvarezLerma demostró que P. Aeuroginosa, S. Aureus y especies de acinetobacter, fueron las más frecuentes causas de Neumonía (31%, 18% y 10% respectivamente) y no fueron adecuadamente cubiertos por la terapia antibiótica empírica inicial en 37%, 29% y 50% de los respectivos casos. Rello y colaboradores también demostraron que S. aureus y P. Aeruginosa, fueron los responsables de la mayoría de sus casos de Neumonía, 10% y 55% respectivamente, en otro estudio encontró un relativo alto porcentaje 32% de cocos aeróbicos gram positivos, la alta incidencia de neumonía por S. aereus, es explicada en este estudio por el alto porcentaje de pacientes neuroquirúrgicos. En otro estudio de Soleé Violán, el germen más frecuentemente aislado fue H. Influenzae (16 pctes.), P. Aeruginosa (12 pctes), A. Calcoaceticus (11 pctes) y S. aureus (10 pctes), es interesante mencionar que en esta serie las neumonías producidas por H. Influenzae y S. aureus se presentaron tras un promedio de días de ventilación mecánica de 10 ± 9DE, y aquellas originadas por enterobacterias o P. Aeruginosa 19 ± 15DE. (p 10% de rayados) o deterioro de la oxigenación(>15% de la disminución de la relación PaO2/FiO2). Estos criterios clínicos no son específicos de neumonía asociada a ventilador y muchos estudios han demostrado limitaciones cuando el diagnóstico de Neumonía. El diagnóstico clínico de NAV es marcadamente inferior a otros métodos, en un estudio con 25 pacientes con NAV que murieron se encontró que la presencia de infiltrados y dos de tres criterios clínicos (fiebre, leucocitos, broncorrea) tuvo una sensibilidad 69% y especificidad 75% con la combinación de evidencia etiológica de neumonía y cultivo positivo postmorten. En el estudio de Meduri, solo 42% de los pacientes tuvo neumonía nosocomial. Sin embargo se encontró que ambos pacientes con o sin neumonía frecuentemente tenían concomitantemente infecciones extrapulmonares (62%), sinusitis (100%), infección relacionada a catéter (93%) y neumonía (74%). La pobre certeza de los criterios clínicos para el diagnóstico de Neumonía y la frecuente presentación de múltiples infecciones y procesos no infecciosos, justifica una búsqueda sistemática de las causas de fiebre en pacientes estables. El correcto diagnóstico y tratamiento de Neumonía fue asociada en un estudio, con mejoría de la sobrevida El diagnóstico etiológico de NAV en pacientes en UTI es difícil por varios factores que complican, Primero, identificar un organismo etiológico es difícil, por la colonización bacteriana de la vía aérea endotraqueal intubada por potenciales patógenos ocurre a los pocos días en la mayoría de los pacientes en UTI, así los cultivos o la examinación microscópica de las secreciones traqueales (obtenidas por técnica Standard) es de poco valor Por ende la mortalidad estimada varía entre 35-90% principalmente por las dificultades inherentes en el diagnóstico de Neumonía y en la identificación del patógeno responsable.(1,11,15,21) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA TOMAR MUESTRAS DE LA VÍA AÉREA 1.- Toma de muestra no invasiva de secreciones respiratorias:

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Aspirado Endotraqueal (ETA).- utilizando un catéter de aspiración estéril endotraqueal con una trampa colectora. No es específico para establecer diagnóstico de NAV, porque la colonización bacteriana tranqueobronquial es común en pacientes críticos. La concentración microbiológica límite (unidades formadoras de colonias, ufc/ml), en el caso de la aspiración endotraqueal es 105 ufc/ml. Mientras que el cultivo cualitativo de aspirados endotraqueales es una técnica con un alto porcentaje de resultados falsos positivos a causa de la colonización bacteriana de las vías respiratorias proximales en los pacientes con ventilación mecánica, algunos estudios recientes que emplearon técnicas de cultivo cuantitativos sugieren que los cultivos de ETA, tienen una precisión diagnóstica general razonable, similar a la de varias técnicas más invasivas Por lo tanto, los cultivos cuantitativos de aspirado endotraqueal (ETA) son una herramienta aceptable para el diagnóstico de neumonía cuando no se dispone de técnicas con fibra óptica. Métodos que mejoran la especificidad diagnóstica del ETA: su sensibilidad varía 55 a 75%. Coloración con hidróxido de potasio para ver la presencia de fibras de elastina (indicación de necrosis de parénquima en Neumonía asociada a ventilación mecánica.

Cultivos bacterianos cuantitativos. Métodos no broncoscopios: Succión bronquial a ciegas, usando catéteres telescopados protegidos. En un estudio se encontró que la sensibilidad y especificidad de muestras de cultivos bacterianos cuantitativos, obtenidas con varios catéteres enchufados o metidos uno en otro y protegido (plugged telescoping catéter), fue de 100% y 82% respectivamente comparando con aquellos guiados broncoscópicamente (PSB) 65% y 94%. Criterios para el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica. I.- Más de 3 los siguientes 4 criterios Temperatura rectal>38°C o 10 x 106/1 y/o leucopenia 104 UFC/ml) o mediante catéter telescopado (>103 UFC/ml). Hemocultivo positivo independiente de otra fuente y obtenido 48 horas antes y después de la toma de muestras respiratorias. Cultivo de líquido pleural en ausencia de otra manipulación pleural previa. 2 o más puntos de SIRS 2.- Métodos diagnósticos broncoscopios invasivos: Lavado broncoalveolar (BAL).- Este método esta probado a ser útil en el diagnóstico de infiltrados pulmonares en huésped inmunocomprometidos (infecciones oportunistas) Recientemente usado en pacientes no inmunocomprometidos con sospecha de NAV. En el Estudio de Soleé Violan y colaboradores, encontró que los cultivos bacteriológicos cuantitativos 104 ufc/ml, obtenidos por BAL, tuvieron una mayor sensibilidad 76% que las muestras de los cultivos cuantitativos bacteriológicos tomada por TPC/PSB (telescopado cepillo protegido) 64% con una especificidad de 100% para ambas técnica broncoscópicas que pueden ser complementarias una con otras, alcanzando una sensibilidad del 80 El análisis microscópico del BAL para evaluar bacterias intracelulares (ICB) en las células alveolares recuperadas del BAL, puede servir como un marcador de infección del parénquima pulmonar. En el estudio de Chastre y colaboradores demostró, en 61 pacientes ventilados, que el 7% o más de las células alveolares recuperadas tenían bacterias intracelulares (ICB) en 12 de los 15 pacientes con neumonía y en solo 2 de los 47 pacientes sin neumonía (96% de especificidad). 1.-Cepillo protegido (PSB).- El uso PSB para obtener secreciones respiratorias bajas no contaminadas, fue inicialmente descrito por Wimberley y colaboradores en 1979. Fagón y colaboradores, comparó resultados de cultivos obtenidos PSB con cultivos postmorten y respuesta clínica, ellos demostraron que los cultivos bacteriológicos cuantitativos 103 ufc/ml, se correlacionó con la presencia NAV. Chastre y asociados demostró en pacientes que fallecieron con sospecha de NAV (más tarde confirmada en autopsia), que el umbral establecido con PSB de 103 ufc/ml de crecimiento bacteriano se correlacionaba con la presencia de infección. 2.- Otros tipos de BAL protegido.- Meduri y asociados propusieron el uso de una técnica de BAL protegida (PBAL) que disminuye las probabilidades de contaminación bacteriana con la vía aérea superior. En este estudio, PBAL tuvo 27

menos de 1% de células epiteliales escamosas en el 91% de las muestras y hubo ausencia de crecimiento bacteriano en 59% de pacientes sin neumonía. Ellos concluyeron que PBAL disminuye la contaminación y permite un temprano y seguro diagnóstico de NAV. Las técnicas broncoscópicas BAL en conjunto ICB y PSB a pesar de sus propias limitaciones, parece que los más efectivos medios diagnósticos nosocomial en pacientes ventilados y proveer una útil información en la antibioticoterapia. 3.- Fiebre igual o mayor de 38 grados centígrados o hipotermia menor a los 36.5 grados. En el paciente febril se toma en cuenta el incremento de centígrados de la temperatura previa. 4.- Leucocitos mayor de 10,000 leucocitos o menor de 4,000 pacientes con leucocitos previos se tendrán en cuenta una nueva elevación por encima del 25% del valor previo. 5.- Aparición radiográfica de un infiltrado o si ya lo tenia, extensión de una previa 6.- Diferentes autores incorporan a los criterios clásicos de Andrew, el desarrollo concomitante de hipoxemia o la agravación de la ya existente, índice Pa02/Fi02 menor de 240. La cavitación es el elemento radiológico que permite hacer el diagnostico certero de Neumonía pero en la radiología convencional del paciente critico es de dificultosa aseveración. Los criterios diseñados hasta aquí pierden validez como cuando el paciente muestra otro foco infeccioso fuera del pulmonar y cuando existe injuria pulmonar difusa. 7.- La comprobación de un microorganismo patógeno en la vía aérea debe necesariamente acompañar a los criterios anteriores. Resulta llamativos que en algunas series se plantee el diagnostico de neumonía bajo asistencia respiratoria mecánica sin requerir la confirmación microbiológica. Esto nos enfrenta a un problema aun mayor, en los pacientes intubados la presencia de gérmenes es sumamente frecuente, sin que esto implica infección y que el microorganismo hallado sea necesariamente de la causa de Neumonía. Dos técnicas se han desarrollado para llenar el vacío diagnostico en estos pacientes: el lavado bronquioalveolar y el cepillo protegido. Ambas son de dificultosa y compleja realización ya que requieren de fibrobroncoscopia y 28

presencia de un microbiológico entrenado que realice inmediato de las muestras (menos de tres horas). (11, 15,19)

el procesamiento

También algunos autores han considerado necesarios la realización sucesiva de ambas técnicas, atribuyéndole al lavado mayor sensibilidad y rapidez en la obtención de resultados y el cepillos mayor especificidad. En ambas técnicas las complicaciones de escasa impotencia, en la medida que los procedimientos se realicen en observación de ciertos cuidados elementales; pacientes estables hemodinámicamente, con una Pa02 mayor de 80mmhg para una Fi02 de 0,8 y sin sangrado activo de la vía aérea o trastornos significativos de la crasis en el momento de la realización del procedimiento. (3, 7,11) TRATAMIENTO El tratamiento de la Neumonía adquirida bajo la asistencia respiratoria mecánica se basa en las medidas de sostén de la fundón respiratoria y la antibiótico terapia apropiada. La adecuada fluidificación de las secreciones, las aspiraciones reiteradas, los cambios de posición y la fisioterapia son elementos de gran importancia, en los que no parece necesario insistir. La anbióticoterapia puede utilizarse por vía tópica no permite pasar más allá del bronquio y no alcanza adecuados niveles en la parénquima pulmonar. Se han utilizado los aminoglucósidos y la polimixia B por esta vía. Pero esta última es capaz de dar con relativa frecuencia cuadros de broncoespasmo grave. La nebulización de antibióticos se ha aconsejado fundamentalmente para el tratamiento de epidemias de neumonías por PS. Aeruginosa. Es una medida de utilización limitada por el tiempo, por el rápido desarrollo de resistencia. El antibiótico terapia sistemática es a menudo empírica, antes de obtener el resultado microbiológico y debe basarse inicialmente en los patrones de sensibilidad predominantes en el medio. El tratamiento exitoso de una neumonía dependerá de la habilidad de un antibiótico de penetrar al parénquima pulmonar. Si el paciente en el momento del evento que determinó la ventilación de hallaba hospitalizado o institucionalizado, por otra parte, se trataba de un debilitado (cirrótico, diabético, bajo corticoterapia), nuestra recomendación es el uso de cefotaxima(1g IV cada seis horas) o ceftriaxona (2g IV días) nos basamos para esto en la elevada posibilidad de colonización gramnegativos endógenos. 29

En caso de neumonía desarrollada luego del quinto día de Asistencia Respiratoria Mecánica contamos habitualmente en nuestro medio con alguna orientación microbiológica. Una vez que se obtienen resultados de los cultivos, se iniciara una antibioticoterapia dirigida para los que disponemos de diferentes opciones terapéuticas que analizaremos. (5,10) RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO. 1. Obtener muestras bacteriológicas antes de iniciar antibioterapia. 2. Elegir antibióticos según patrones locales microbiológicos. 3. El retraso en el tratamiento antibiótico dispara la mortalidad. 4. Es tan importante el elegir el antibiótico adecuado como administrar las dosis 5. La administración de antibióticos en aerosoles (colistina, amino glucósidos) puede ser útil en el tratamiento de gérmenes resistentes a la antibioterapia sistémica. (Administrar antes broncodilatadores). 6. La combinación de antibióticos se debe utilizar siempre en pacientes infectados con GMR. (Gérmenes multiresistentes) 7. Si el paciente recibe terapia combinada con amino glucósidos y hay buena respuesta, estos pueden suspenderse a los 5-7 días. 8. En Enterobacter productores de beta lactamasas no utilizar nunca monoterapia con cefalosporinas de 3ª generación (desarrollo rápido de resistencias) (de elección carbapenem). 9. En la Neumonía producida por SAMR (S. Aerus Meticilino Resistente), la administración de vancomicina incluso a dosis elevadas produce un 40% de fracasos. El antibiótico de elección es linezolid 10. La duración optima del tratamiento puede ser de 7 días excepto en pacientes infectados por P. aeruginosa. En este caso prolongar tratamiento a 14-21 días. (16,18)

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MEDIDAS DE PREVENCION. 1. Educación del personal sanitario de las UCC respecto a la epidemiología y procedimientos de control de la infección respiratoria . Los médicos podrían tener un papel mas importante que el personal de enfermería en la transmisión de infecciones en las UCC. 2. Lavado de manos: Frotamiento de las manos con soluciones a base de alcohol es más efectivo que la utilización de jabones antisépticos en la prevención de la infección nosocomial. 3. Precauciones barrera: uso de guantes y batas protectoras para contacto con pacientes colonizados o infectados con : SAMR (S. Aeureus meticino resistente) GMR, (gérmenes multiresistentes ) no recomendándose el uso habitual para todos los pacientes. 4. Posición del paciente: La posición semi-incorporada del paciente con elevación de la cabecera de la cama 45º disminuye la incidencia de NAH/NAVM sobre todo cuando el paciente esta recibiendo nutrición enteral. 5. Medidas preventivas relacionadas con los tubos endotraqueales: La intubación y la reintubación debe ser evitadas cuando sea posible ya que incrementa el riesgo de neumonía. La intubación orotraqueal y las sondas orogástricas son preferibles a la intubación nasotraqueal y a la utilización de sondas nasogástricas para prevenir la sinusitis nosocomial y reducir el riesgo de neumonía. La aspiración continúa de las secreciones subglóticas con la utilización de tubos endotraqueales diseñados especialmente, disminuye la incidencia de neumonía y se deberían utilizar cuando estén disponibles para reducir el paso de gérmenes alrededor del tubo endotraqueal hacia la vía aérea inferior, es necesario mantener el manguito del tubo hinchado a una presión adecuada, entre 20 y 25 cmH2O . 6. Ventilación no invasiva: La utilización de ventilación no invasiva con presión positiva debe ser utilizada en pacientes seleccionados con fallo respiratorio. Sin embargo existen datos que sugieren que la ventilación no invasiva para evitar la reintubación después de una extubación inicial no es una buena estrategia terapéutica utilizar medidas destinadas a facilitar el destete del respirador como la

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disminución del uso de sedantes o de relajantes neuromusculares reducen la duración de la ventilación mecánica y disminuyen la incidencia de NAVM El mantenimiento de niveles de personal adecuados en las UCC reduce el tiempo de estancia en la misma mejorando el control de la infección y disminuyendo el tiempo de destete del respirador. 7. Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador: No existe consenso sobre cual seria el tiempo optimo de durabilidad del circuito respiratorio aunque lo más aceptado sea el cambio semanal. El cambio de circuitos cada 24 horas en lugar de hacerlo con menos frecuencia, aumenta el riesgo de NAV. Los cambios frecuentes de los circuitos del respirador no se ha demostrado que disminuyan la incidencia de NAV . El líquido que se condensa de los circuitos del respirador debe ser drenado periódicamente y se debe evitar que penetre en el tubo endotraqueal o en la línea de por donde se administran los medicamentos a través de nebulizadores los intercambiadores de calor y humedad disminuyen la colonización de los circuitos del respirador, pero no se ha visto que reduzcan la incidencia de NAV. Cuando se utilicen nebulizadores entre diferentes pacientes se deben reemplazar los mismos y someterlos a esterilización o desinfección de alto nivel y solo se deben utilizar fluidos estériles cuando se preparen los mismos junto con una técnica aséptica. 8. Nutrición: El soporte nutricional adecuado en el paciente grave tiene efectos beneficiosos sobre la morbilidad y la mortalidad. La nutrición enteral se prefiere a la nutrición parenteral porque reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con los catéteres centrales y previene la atrofia de la mucosa intestinal que podría favorecer la translocación bacteriana, sin embargo, su utilización se considera un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM por el riesgo incrementado de aspiración del contenido gástrico . La posición semi-incorporada reduce la incidencia de NAV, además se debe valorar la colocación adecuada de la sonda nasogástrica y valorar la posible distensión gástrica mediante la monitorización de los volúmenes residuales gástricos. La administración postpílorica se ha asociado a una reducción significativa de NAV. 9. Profilaxis de la úlcera de estrés: Dos factores de riesgo independientes y predictivos de aparición de hemorragia gastrointestinal alta son la insuficiencia respiratoria y la coagulopatía y por tanto los pacientes con ventilación mecánica requieren una profilaxis de la úlcera de estrés. Diversos meta-análisis han 32

comparado el efecto del sucralfato (que protege la mucosa sin alterar el PH gástrico) con los bloqueadores H2 (que incrementan el PH gástrico) y han demostrado una disminución en la incidencia de NAH/NAVM junto con un incremento significativo en la aparición de hemorragia gastrointestinal en el grupo tratado con sucralfato. El problema de los bloqueadores H2 es que cuando se administran durante más de 72 horas se produce taquifilaxia, y además no son muy efectivos para controlar el sangrado una vez que se ha producido. La mayor potencia de los inhibidores de la bomba de protones (al incrementar el PH gástrico) los hacen teóricamente más útiles para controlar el sangrado o el resangrado y su uso no presenta el problema de la taquifilaxia. A pesar de sus ventajas teóricas no se han comparado directamente los bloqueadores H2 con los inhibidores de la bomba de protones en pacientes críticos. No existen ensayos controlados aleatorios sobre el efecto profiláctico de la nutrición enteral en la úlcera de estrés. 10. Transfusión: Múltiples estudios han identificado la transfusión de productos sanguíneos alogénicos como un factor de riesgo para el desarrollo de infección y neumonía postoperatoria. 11. Niveles de glucemia en sangre: La terapia intensiva con insulina para mantener niveles de glucemia en sangre entre 80 y 110 mg/dl disminuye las infecciones sanguíneas nosocomiales, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCC, la morbilidad y la mortalidad. 12. Uso racional de antibióticos: El papel de los antibióticos sistémicos como profilaxis de la NAV esta poco claro. El uso de antibióticos en el momento de la intubación en situaciones de emergencia puede prevenir la aparición de neumonía en las primeras 48 horas tras la intubación y podría ser beneficiosa en determinados grupos de pacientes. 13. Descontaminación selectiva digestiva: La descontaminación selectiva digestiva (DSD) se basa en el uso de antibióticos tópicos, por vía oral intestinal, a menudo añadiendo un antibiótico sistémico durante los primeros días del régimen, de esta forma se pretende eliminar los patógenos potenciales del tracto gastrointestinal. Su uso no se ha generalizado debido a su alto coste, al riesgo de aparición de gérmenes multirresistentes y a que no se ha apreciado un beneficio significativo sobre la mortalidad. La DSD reduce la incidencia de NAV, pero no se recomienda su uso rutinario, especialmente en pacientes que podrían ser colonizados por gérmenes multirresistentes .

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14. Lavado oral con clorhexidina: La administración de gluconato de clorhexidina al 0’12% en forma de lavado oral disminuye de forma significativa la incidencia de NAV en pacientes sometidos a cirugía cardiaca aunque su uso rutinario no se recomienda hasta no disponer de mas datos. 15. Tratamiento de la sinusitis maxilar: Se debe realizar de forma sistemática la búsqueda y en su caso el tratamiento de la sinusitis nosocomial en todos los pacientes ventilados mecánicamente intubados por vía nasotraqueal o con sondas nasogástricas que desarrollen fiebre . (12,14) MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON NEMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA. En diferentes estudios publicados la mortalidad oscila de un 24% a 76%. En el estudio Craven y colaboradores, la mortalidad general en pacientes con neumonía asociada a ventilador fue de 55%, en comparación con 25% de pacientes sin neumonía 9, en el estudio de Fagón y colaboradores, fue de 71% contra 28%; de 33% y 19% en el estudio de Torres y colaboradores 10, 37.5% y 8.5% en el Kolleft1. (19,20) La relación entre los agentes causales y la mortalidad por neumonía nosocomial es muy interesante. Está claro que el pronóstico de la neumonía por bacilos aerobios gramnegativos es mucho peor que por agentes grampositivos. Graybill y colaboradores publicaron una mortalidad de 56% de casos de neumonía bacilar gramnegativa y de 24% en infecciones por microorganismos grampositivos12. De manera similar, Stevens y colaboradores encontraron índices de mortalidad de 50% en la neumonía por gramnegativos y de 5% en casos de bacterias grampositivas. Los índices de mortalidad que se relacionan con neumonía por seudo monas son muy altos: de 70% a más de 80% de acuerdo a varios estudios. En la serie publicada por Fagón y colaboradores la mortalidad atribuida a neumonías por pseudomonas o acinetobacter fue de 87%, en comparación con sólo 55% de las infecciones causadas por otros microorganismos En el estudio de Kollef y colaboradores se confirmaron estos datos, estudiaron el efecto de la NAV de inicio tardío en la mortalidad de 314 pacientes y demostraron que la infección por patógenos de alto riesgo (pseudomonas aeruginosa, acinetobacter spp, y stenotrophomonas maltophilia) tenía un índice de mortalidad nosocomial mayor a 65% que el de los pacientes con NAV de inicio tardío ocasionada por otros patógenos. (7, 11,22)

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4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En los últimos años se ha observado un aumento en el desarrollo de neumonía asociada con la ventilación, por lo que además de estar expuestos a este factor de riesgo, que por si solo aumenta la posibilidad de padecer la enfermedad hasta 7 veces más. La neumonía asociada a ventilación mecánica, es una de las principales causas infección nosocomial en las unidad de terapia intensiva, en especial en la unidad del centenario hospital hidalgo, donde se ha observado un aumento de esta patología, en los últimos años ¿Cuáles es la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en la unidad de terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario Miguel Hidalgo?

5.- JUSTIFICACION La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) constituye la primera causa de infección nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), asociada a una mayor morbimortalidad, prolongación de la estancia intrahospitalaria y del gasto hospitalario. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos la incidencia de neumonía es del 35%. (1, 3) La neumonía asociada a la ventilación mecánica es un causal mayor de muerte en las unidades de terapia intensiva. La intubación orotraqueal eleva el riesgo de neumonía entre el 7 y el 30%. (2) Del 27% de las neumonías nosocomiales, la asociada a ventilación mecánica representa el 86%. (3) Dada la alta incidencia de esta patología se realiza el siguiente estudio. Con lo cual se pretende conocer la y los factores de riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica, en nuestra unidad de terapia intensiva. Por lo que decidió investigar esta patología debido a que representa la infección nosocomial más frecuente en nuestra unidad.

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6.- OBJETIVOS Objetivo general: Conocer la incidencia de neumonía Asociada a ventilación mecánica en la unidad de terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario Hospital Miguel Hidalgo.

Objetivo específico: Determinar la incidencia de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en la unidad de terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario Hospital Miguel Hidalgo.

7.- MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Observacional, transversal descriptivo Lugar de realización: Unidad de terapia intensiva del centenario Hospital Miguel Hidalgo. Universo: Pacientes de terapia intensiva, sometidos a ventilación mecánica, en el periodo comprendido de marzo a noviembre del 2006. Muestra: Pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica

Criterios de Inclusión: Pacientes de la unidad de terapia intensiva asociada a ventilación mecánica.

con diagnostico de neumonía

Criterios de Exclusión: Pacientes que no requirieron ventilación mecánica 36

Técnica de recolección de la muestra: El total de pacientes que ingresaron a la terapia intensiva que requirieron ventilación mecánica en el periodo comprendido de marzo a noviembre del 2006.

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES Variables Independientes: Edad: Años cumplidos, referidos en el expediente. Tipo de variable cuantitativa discreta Unidad; años Sexo: Conjunto de individuos del mismo genero Tipo de variable nominal dicotómica Unidades: masculino o femenino Diagnóstico de Ingreso: Patología o enfermedad por la ingresa el paciente al servicio de UT Tipo de variable; categórica nominal Unidades; TCE, politraumatismo, absceso renal, HSA, abdomen agudo, PAG etc. Diagnóstico de Enfermedad Nosocomial: Proceso patológico que se adquiere 48 a 72 horas después del ingreso de un paciente al centro hospitalario Escala Nosocomial: SI-NO Tipo de variable; categórica nominal Unidades; TCE, politraumatismo, absceso renal, HSA, abdomen agudo, PAG etc. Uso de antibiótico amplio espectro: pacientes que recibieron antibiótico amplio espectro. Tipo de variable; categórica nominal Variables Dependientes: Neumonía nosocomial asociada a ventilador: infección del tracto respiratorio inferior que se desarrolla durante la hospitalización de un paciente; al que se le instala ventilación mecánica y que se manifiesta en las primeras 48 a 72 horas de su uso está manifestado por sintomatología respiratoria o cambios

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radiográficos con Aparición de infiltrado o incremento del mismo, alteración en la biometría Hemática, trastornos gasométricos. Tipo de variable; nominal dicotómica

Cruce de Variables: ™ EDAD / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA ™ SEXO / NEUMONIA ASOCIDA A VENTILACION MECANICA ™ DIAGNOSTICO / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILAICON MECANICA. ™ USO DE ANTIBIÓTICO/ NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA. ™ PROCEDENCIA / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA. ™ DESENLACE / NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA

8.- RESULTADOS Se ingresaron al estudio 126 pacientes que ingresaron al servicio de terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario Miguel Hidalgo, 86 requirieron intubación orotraqueal, de los cuales 36 de estos desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica. Con una incidencia del 41.8%. En cuanto al sexo se tubo la siguiente distribución; paciente masculinos n=16 con un 44.4%, pacientes femeninos n=20 con un 55.6%, lo que concuerda con lo reportado en la bibliografía. Respecto a la edad el grupo de 25 a 44 años con 14 casos que corresponde al 39%, el grupo de 15 a 24 con 10 casos corresponde al 28%, el grupo de 45 a 64 años con 8 casos corresponde al 22% y el grupo de más de 65 años con 4 casos corresponde al 11%. Diagnóstico de base; el politraumatismo n=6 corresponde al 17%, TCE, absceso renal, choque séptico, PO LAPE y la IRCT con n=8.3 casos corresponde al 9% cada uno de ellos. SIRPA n=2 casos corresponde al 6%. Sepsis abdominal, cirugía de cabeza, HSA, mediastinitis, abdomen agudo, EPOC agudizado y quemadura con n=1 caso corresponde al 3% cada uno de ellos. Antibiótico; el empleo de antibiótico de amplio espectro con n=28 represento el 78% del manejo. 38

Germen; pseudomonas auroginosas con n=16 corresponde al 44.4 %, acinetobacter sp con n=5 corresponde al 13.9%, estafilucoco aureus con n=3, lo mismo que klebsiella pneumoniae corresponde al 8% cada uno de ellos. Estafiloco epidermidis y Enterococo fecalis con n=2 corresponde al 5.6%. Pseudomonas sp, Stenotrofomona, Citribacter freundi, Enterococo sp, con n=1 corresponde al 2.8%. Procedencia área de choque con n=15 corresponde a 41.7%. Quirófano con n=10 corresponde a 27.8%. Sector privado con n=5 corresponde al 5.6%. Hemodialisis con n=1 corresponde al 6%. Desenlace; fallecieron el 27.8% con n=10, lo que corresponde a la bibliogrfía donde se señala una mortalidad que oscila entre 24% y 74% de algunas series

9.- CONCLUSIONES La incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos del Centenario Hospital Miguel Hidalgo tubo en este estudio una incidencia del 41.8% similar a la reportada en las series bibliográficas. En cuanto al sexo el mayor porcentaje corresponde al sexo femenino con un 55.6% como los referidos en las series bibliográficas. El grupo de edad con mayor porcentaje fuel grupo de los 15 a los 25 años con un 39%, seguido del grupo de 45 a 64 años, el diagnóstico de politraumatismo con un 17%, seguido del TCE, absceso renal choque séptico posoperados de LAPE y la IRCT con un 9%, y el sitio de procedencia con mayor porcentaje fueron área de choque con 41.7% y quirófano con 27.8% lo que no obliga a tener una mayor vigilancia en cuanto medidas de prevención. Tanto la mortalidad que fue del 27.8% que coincide con la bibliografía como el empleo de antibióticos de amplio espectro que en nuestro estudio tubo un 78% y el germen que con mayor frecuencia se presenta como pseudomonas auroginosa con un 44.4% también coinciden con lo referidos en las series bibliográficas. Estos datos nos permitirán tener una mejor política en el manejo de los antibióticos y desarrollar un sistema de vigilancia de la infección en la UCI ANALISIS ESTADISTICO se realizo el estudio mediante medidas promedio y de escalas por variables cualitativas como frecuencia simple y porcentaje por variables cuantitativas. El análisis se obtuvo mediante el programa CPSS de Windows. Se obtuvieron resultados para difusión y defensa de tesis. 39

Tabla 1.

EDAD

N

Media

Desviación típica

36

40.4

18.932

Mínimo

Máximo

16

81

Edad de los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo Grafica 1

Distribución por edad de los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

40

Tabla 2.

M F

Frecuencia

Porcentaje

16 20

44.4 55.6

Porcentaje valido 44.4 55.6

Porcentaje acumulado 44.4 100.0

Sexo de los paciente con neumonía asociada a la ventilación mecánica ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo Gráfica 2

Distribución del sexo de los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

41

Tabla 3. Frecuencia 28

Porcentaje 78

Empleo de antibiótico de amplio espectro

Grafica 3

Dsitribusión del antuibiótico de amplio espectro en el manejo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

42

Tabla 4. Frecuencia 5 3 3 16 2 2

Porcentaje 13.9 8.3 8.3 44.4 5.6 5.6

Frecuencia del Germen aislado en la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo Grafica 4.

Distribución del germen aislado de los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo

43

Tabla 5. Frecuencia 15 10 2 1 8

Porcentaje 41.7 27.8 5.6 2.8 22.2

Frecuencia de la procedencia de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que presentaron neumonía asociada a la ventilación mecánica Grafica 5.

Distribución del sitio de procedencia de los paciente de ingresados a la UCI UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que presentaron neumonía asociada a la ventilación mecánica

44

Tabla 6. Frecuencia 25 10

Porcentaje Vivos Defunciones

Mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

Grafica 6.

Distribución de la mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI que desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

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11.- ANEXOS Hoja de recolección de datos.

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12. - BIBLIOGRAFIA 1.-American Thoracic Society.. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725. 2. Pingleton SK, Fagon JY, Leeper KV.. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest 2002; 102: 553S-556S. 3. Palomar M, Álvarez-Lerma F, De la Cal MA, Insausti J, Olaechea P y Grupo de Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI).. Time of onset of ventilator associated pneumonia (VAP): implications for antibiotic therapy. ICAAC, Toronto: septiembre de 2000. 4. Torres A, De Celis MR, Bello S, Blanquer J, Dorca J, Molinos L et al.. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol 2000; 33: 346-350. 5. Álvarez Lerma F, Álvarez-Sánchez B, Barcenilla F.. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía asociada a ventilación mecánica. En: Latorre F, Ibáñez J, editores. Guía de práctica clínica en medicina intensiva. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Barcelona: Meditex, Bloque temático I, 1996; 1-8. 6. Grossman RF, Fein A.. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117 (Supl): 177-181. 7. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Domart Y, Trouillet JL, Gilbert C.. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103: 547-553. 8. Sutherland K, Steinberg K, Maunder R, Milberg JA, Allen D, Hindson L.. Pulmonary infection during the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005; 152: 550-556. 9. Papazian L, Thomas P, Garbe L, Guignon I, Thirion X, Charrel J, et al.. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2002

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