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Carcinoma diferenciado de Tiroides. Primera par te. (Epidemiología, Enfoque Inicial, Cirugía y Ablación con Radioyodo)

Autor Fabián Pitoia Encargado de la Sección Tiroides División Endocrinología Hospital de Clínicas Universidad de Buenos Aires. Jefe de trabajos prácticos Medicina Interna (Medicina B). Docente adscripto de la Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Editor Asociado del Global Journal of Oncologist. Editorial Board de Endocrine Related Cancer. Coordinador de la Task force “Thyroid nodule and Thyroid Cancer” de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides. Miembro correspondiente de la American Thyrod Association. Asesor médico de la Asociación de Pacientes con Cáncer de Tiroides de la República Argentina (ACTIRA).

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Carcinoma diferenciado de tiroides

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 HISTOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE CDT. . . . . . . . . . . 7 La cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Vaciamiento recurrencial: ¿cuándo se indica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Riesgos de recurrencia: buscando indicadores que nos ayuden a predecir la respuesta al tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ¿Qué situación nos está informando el riesgo de recurrencia? . . . . . . . . . . . . . . . 9 ¿Qué hemos aprendido desde que se introdujeron las guías con estas clasificaciones de riesgo de recurrencia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Clasificación del riesgo de mortalidad del paciente con CDT:. . . . . . . . . . . . . . . . 12 Ablación con radioyodo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 ¿Contamos con la información necesaria para no ablacionar al paciente? . . . . . . 14 Ablación en pacientes con muy bajo riesgo de recurrencia de la SLAT . . . . . . . 16 ¿Existe evidencia clara de que estos pacientes no deban ser ablacionados?. . . . . 16 Ablación en pacientes de Bajo Riesgo SLAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Necesidad de realizar una dieta con bajo contenido en yodo antes de la ablación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Agradecimientos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 BIBLIOGRAFÍA:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

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INTRODUCCIÓN El cáncer diferenciado de tiroides (CDT), que incluye a las variedades histológicas papilar y folicular, es el tumor endócrino más prevalente. Su incidencia se ha incrementado exponencialmente en las últimas décadas1,2. Se han generado varias conjeturas en relación a este mayor diagnóstico, implicando fundamentalmente a la búsqueda sistemática de la patología tiroidea por medio de ecografía. También se lo vinculó con el mayor nivel socioeconómico, con el número de endocrinólogos presentes en determinadas áreas y con mayor diagnóstico en poblaciones urbanas comparadas con áreas rurales en regiones en donde la salud es igualitaria como sucede en Canadá3-5. El mayor diagnóstico incidental de la enfermedad podría no explicar completamente el incremento en su incidencia por lo que se han propuesto otros factores etiológicos, como por ejemplo: disruptores como las radiaciones, tóxicos como los nitratos y el aumento en la prevalencia de obesidad que fue también asociada a una incidencia elevada de otros tumores sólidos, incluyendo al CDT1,6. En la última década se presentaron nuevos desafíos en relación al manejo de pacientes con diagnóstico de CDT, lo que llevó a pensar en un tratamiento y seguimiento individualizado, promovido a través de las guías internacionales7-9. El tratamiento individualizado implicó que el endocrinólogo debiera plantearse una serie de preguntas que anteriormente con el conocido “talle único” de tratamiento y seguimiento no era necesario cuestionar10. Esas situaciones variables incluyen: la necesidad de tiroidectomía total en todos los casos, la de ablacionar el remanente tiroideo luego de la cirugía, la manera con la que se debe preparar al paciente para la ablación (TSH recombinante o suspensión hormonal), la dosis a administrar si indicaremos ablación en pacientes de bajo riesgo (30 vs. 100 mCi tamiento inicial, entre otras situaciones

131I),

y el seguimiento luego del tra-

relevantes10,11.

En esta separata, enfocaremos la situación epidemiológica actual del CDT y nos centraremos en el enfoque inicial del paciente que determinará la conducta de ablación con radioyodo.

HISTOLOGÍA La mayoría de los patólogos concuerda que existen dificultades para realizar la clasificación y el diagnóstico de los tumores de tiroides. Tradicionalmente suelen dividirse en: carcinomas papilares y foliculares (Tabla 1).

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Tabla 1: Clasificación del cáncer diferenciado de tiroides 1. Carcinoma papilar A) Carcinoma papilar clásico (o puro) B) Carcinoma papilar mixto: a. Carcinoma papilar variante folicular b. Carcinoma papilar variante células altas c. Carcinoma papilar variante oxífila d. Carcinoma papilar variante sólida e. Carcinoma papilar variante esclerosante difusa f. Carcinoma papilar variante células columnares 2. Carcinoma folicular a. Carcinoma folicular con mínima invasión capsular b. Carcinoma folicular con amplia invasión capsular b. Carcinoma de células de Hürthle

En las últimas 5 décadas, y acompañando la suficiencia en yodo de nuestro país, se observó un cambio en la relación entre estas 2 variantes histológicas (Papilar:Folicular) que tradicionalmente solía ser 2:1 y en la actualidad llega a ser 4-6:112. Esta situación parecería estar vinculada con la disminución de la prevalencia de carcinoma folicular a medida que se incrementaron las áreas yodo-suficientes, probablemente asociado también a un incremento de carcinoma papilar en las áreas suficientes en yodo12. En la base de datos de pacientes con CDT del Hospital de Clínicas, el 92% tiene diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides y el porcentaje restante incluye principalmente a los tumores foliculares y menos frecuentemente a los de células de Hürthle. En la mayoría de los casos la diferenciación entre estos dos tipos histológicos no tiene demasiado impacto en las conductas terapéuticas iniciales (cirugía y ablación con radioyodo). En cuanto al pronóstico, los carcinomas foliculares ampliamente invasivos tienen una mayor tendencia a presentar metástasis por vía hematógena, mientras que cuando consideramos a los papilares, en general, las variantes mixtas suelen asociarse a mayor frecuencia de metástasis ganglionares y persistencia o recurrencia de enfermedad7-9.

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EPIDEMIOLOGÍA El CDT ocupa actualmente el quinto lugar en incidencia anual en las mujeres de Estados Unidos, mientras que en los hombres ocupa el décimo quinto lugar13. La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) estimó que durante el año 2008 en Argentina se produjeron 1163 casos en mujeres. Esto representa el 2.2 % de todos los cánceres que ocurrieron anualmente en mujeres en nuestro país (n=52422), y ubicó al cáncer de tiroides en el décimo lugar de frecuencia relativa14. En los varones, el IARC estimó una detección de 256 casos (n=52 437), representando apenas el 0.5 % del total de casos detectados, lo que significó el vigésimo lugar en cuanto a frecuencia relativa14. Las tendencias en la incidencia mundial de CDT, registrados durante un período de 30 años (19732002) observó un incremento promedio de 58% (48% entre los varones y 67% entre las mujeres)1. En un estudio retrospectivo realizado por Davies & Welch2, donde examinaron las tendencias en la incidencia, considerando la histología, el tamaño tumoral y la mortalidad, basados en los datos del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional de Cáncer (INC), se determinó que la incidencia de CDT aumentó de 3.6 por 100.000 en 1973 a 8.7 por 100.000 habitantes en 2002; lo que representa 2.4 veces más (IC:2.2-2.6), p 4 cm Invasión extratiroidea N1 M1

Invasión extratiroidea Resección incompleta del tumor M1 Tg inapropiadamente elevada

N0: Ausencia de metástasis ganglionares; N1: Metástasis ganglionares; M0: Ausencia de metástasis a distancia; M1: Metástasis a distancia.

¿Qué situación nos está informando el riesgo de recurrencia? El enfoque inicial de acuerdo al riesgo de recurrencia nos habla de la probabilidad de que nuestro paciente se encuentre en remisión, de la probabilidad de persistencia estructural, persistencia bioquímica y del pronóstico a largo plazo en el seguimiento39-42.

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Las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA por sus siglas en inglés) se han validado en diferentes cohortes de pacientes: en Argentina42, en Brasil41, en Italia40 y en Nueva York39 confirmando su aplicabilidad clínica en un amplio espectro de pacientes y de sistemas de salud alrededor del mundo. Nuestro grupo recientemente publicó la validación de las guías de la ATA y de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (SLAT) en una cohorte de 171 pacientes42. En esta investigación retrospectiva, pudimos confirmar que ambas maneras de clasificar a los pacientes (ATA/SLAT) predijeron la probabilidad de persistencia estructural de manera creciente de acuerdo al mayor riesgo de recurrencia (Figura 3). Figura 3: Comparación de clasificación de riesgo de recurrencia de la Sociedad Latinoamericana y Americana de Tiroides en un mismo grupo de 171 pacientes con CDT.

Probabilidad de Persistencia (%)

BP PE

59%

24% 10%

ATA Baja

9% SLAT Muy Bajo

30%

14%

SLAT Bajo

ATA Intermedio

SLAT Alto

ATA Alto

ATA: Asociación Americana de Tiroides, SLAT: Sociedad Latinoamericana de Tiroides, PE: Persistencia estructural, BP: Persistencia Bioquímica.

¿Qué hemos aprendido desde que se introdujeron las guías con estas clasificaciones de riesgo de recurrencia? En la actualidad, nuevas publicaciones nos hablan de una re-estadificación cuando consideramos a los pacientes de riesgo intermedio de recurrencia de la ATA.

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Al clasificar a todos los individuos con metástasis ganglionares dentro de un mismo grupo, esto probablemente nos lleve a una sobre-estadificación de muchos pacientes con enfermedad metastásica ganglionar incidental microscópica. Una revisión reciente demostró que el riesgo de enfermedad estructural puede variar desde un 4% en pacientes con menos de 5 ganglios metastásicos, 5% si todos los ganglios comprometidos tienen metástasis menores a 0,2 cm, hasta 19-22% si más de 5-10 ganglios se encuentran afectados o se encuentran metástasis ganglionares clínicamente evidentes (enfermedad N1 clínica), llegando hasta un 27% de probabilidad de persistencia estructural si cualquiera de los ganglios metastásicos es mayor a 3 cm de diámetro43. Si consideramos que los pacientes con enfermedad metastásica ganglionar microscópica tienen una recurrencia cercana al 4-5% y que esta se asemeja a la que ocurre en los pacientes de bajo riesgo, esto seguramente implicará que en breve este subgrupo de pacientes pueda ser clasificado como bajo riesgo o riesgo intermedio bajo de recurrencia. Entonces, como lo ha presentado en varias oportunidades el Dr Michael Tuttle, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, tendríamos una cascada de riesgos de recurrencia, representada por varias situaciones anatomo-clínicas como puede apreciarse en la Figura 4. Figura 4: Riesgo de recurrencia basado en la nueva bibliografía. Adaptado de presentación del Dr Michael Tuttle, World Congress on Thyroid Cancer, Toronto 2013.

CF con extensa inv vasc (30-55%) N1>de 3 cm (27%) CaPap, invasión vascular (16-30%) N1clínico (22%) N1, >5 ganglio afect (19%) N0, clínio pero > 45a (9%) T3 con Inv extratir mínima (3-8%) N1, todos con MTS 5 ganglio afect (4%) Intratiroideo 2-4 cm CP (5-6%) MCP multifocal (46%) CF mínimamente invasivo (0-7%)

{ {

tiroidea grosera • Extensión extra pleta • Resección incom Alto Riesgo • M1 (60-85%)

• • • Intermedio • (17-45%)

N1 Extensión extratiroidea mínima Invasión vascular Histología agresiva

• Intratiroideo Bajo Riesgo (3-13%)

MCP Unifocal (1-2%)

Luego de las características entre paréntesis figura la probabilidad de persistencia estructural encontrada en la bibliografía. CF: Carcinoma Folicular; N1: Metástasis ganglionares; Ca Pap: Carcinoma Papilar; Inv extratir: invasión extratiroidea; MCP: Microcarcinoma papilar; M1: Metástasis a distancia;

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Clasificación del riesgo de mortalidad del paciente con CDT: Como hemos visto en la sección de Epidemiología, la mortalidad de los pacientes con CDT ha permanecido estable en las 3 últimas décadas2, y es per se, baja. Habitualmente en nuestro país usamos el TNM del Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer - AJCC/UICC44 (Tabla 1). Este sistema de estadificación post-operatorio permite una buena estratificación del riesgo de mortalidad, aunque es débil para establecer el riesgo de recurrencia (Tabla 2)45,46. La sobrevida de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides llega al 95-97 % a los 5 años para la enfermedad localizada, al 97 % para la enfermedad en la etapa regional (N1) y al 56 % para la enfermedad diseminada a distancia. Para todas las etapas combinadas, la supervivencia es mayor en los pacientes menores de 45 años de edad (casi el 100%), y disminuye progresivamente hasta el 82% de las personas de 75 años o más44-46. Sin embargo, el considerar el límite de 45 años es arbitrario y puede no aplicar en todos nuestros pacientes, principalmente en aquellos con edades cercanas a ese límite. Como ejemplo, un paciente de 43 años con metástasis pulmonares y óseas tendrá una sobrevida más parecida a la de un paciente con un estadío IV que a la esperada en un paciente con estadío II de TNM, el cual le correspondería por su edad (Tabla 2).

TABLA 1. Clasificación TNM del cáncer diferenciado de tiroides. Tumor Primario (T) TX:

No se puede determinar

T0:

No evidencia de tumor primario

T1:

Tumor de 2 cm o menor limitado a la tiroides. T1a: Tumor de 1 cm o menos limitado a tiroides T1b: Tumor mayor de 1 cm pero no mayor a 2, limitado a tiroides

T2:

Tumor de más de 2 cm hasta 4 cm, limitado a la tiroides.

T3:

Tumor de más de 4 cm limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (ej: músculo esternocleidomastoideo o tejidos peritiroideos)

T4a: Tumor que se extienda más allá de la cápsula tiroidea y que invada tejido celular subcutáneo, laringe, tráquea, esófago, nervios recurrentes. T4b: Tumor que invada la fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales. Nota: Todos los carcinomas anaplásicos son considerados estadio 4

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T4a: Tumor anaplásico, de cualquier tamaño, limitado a la tiroides T4b: Tumor anaplásico, de cualquier tamaño que se extiende mas allá de la cápsula Ganglios regionales (N) NX:

No evaluable

N0:

Sin metástasis ganglionares

N1:

Con metástasis ganglionares

N1a: Metástasis al nivel VI (pretraqueales, paratraqueal, y prelaríngeos) N1b: Metástasis laterales cervicales uni o bilaterales, contralaterales, retrofaringeas o mediastinales superiores Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia M1: Presencia de metástasis a distancia.

Nota: A todas las categorías se les puede incorporar cuando los tumores son multifocales Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer (AJCC/UICC)7ma Ed.44

TABLA 2. Estadificación del paciente con cáncer diferenciado de tiroides, considerando tamaño tumoral (T), metástasis ganglionares (N) y metástasis a distancia Carcinoma Papilar o Folicular Estadío

Paciente menor de 45 años

Paciente mayor de 45 años

I

Cualquier T, Cualquier N, M0

T1a, T1b, N0, M0

II

Cualquier T, Cualquier N, M1

T2, N0, M0

III

T3, N0, M0 T1, N1a, M0 T2, N1a, M0 T3, N1a, M0

IVa

T4a N0, M0 T4a, N1a, M0 T1, N1b, M0 T2, N1b, M0 T3, N1b, M0 T4a, N1b, M0

IVb

T4b, Cualquier N,M0

IVc

Cualquier T y/o N,M1

Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer (AJCC/UICC)7ma Ed.44

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Ablación con radioyodo: La ablación de los remanentes tiroideos tiene, al menos, tres propósitos precisos. Uno es eliminar tejido tumoral que pudiera haber quedado luego de la cirugía47. El segundo, y probablemente el más importante, es la eliminación de tejido tiroideo normal, que usualmente queda como remanente en el lecho tiroideo luego del tratamiento quirúrgico, para evitar que este produzca tiroglobulina (Tg) y capte radioyodo, marcadores fundamentales para el seguimiento y definición de que el paciente se encuentra libre de enfermedad. Por último, la dosis ablativa, más precisamente, el rastreo corporal total (RCT) post-dosis, puede ayudarnos a re-estadificar a nuestro paciente, de acuerdo a la localización de esa captación, si esta ocurriera fuera del lecho tiroideo47-49. Habitualmente no se recomienda realizar un rastreo diagnóstico previo a la administración de una dosis ablativa, pero podría considerarse en circunstancias particulares, por ejemplo, para evaluar la extensión de la tiroidectomía, en los casos en donde se sospeche que quedaron grandes remanentes post-quirúrgicos y se tema por la aparición de una tiroiditis actínica8. La dosis sugerida por la SLAT debe ser menor a 500 µCi

131I8.

La ATA recomienda un enfoque selectivo para la ablación con radioyodo. La indicación absoluta es para aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia, dudosa para los pacientes de riesgo intermedio menores de 45 años de edad y prácticamente no indicada para los pacientes de bajo riesgo7. La mayor utilidad en este último grupo sería facilitar el seguimiento y poder definir al paciente como libre de enfermedad luego de la medición de una Tg estimulada en el seguimiento. La SLAT es un poco más amplia en la recomendación, coincidiendo en que la dosis de radioyodo postquirúrgica debe administrarse en todos los pacientes de alto riesgo, podría beneficiar a los pacientes de bajo riesgo y no es obligatoria en los pacientes de muy bajo riesgo, dejando la decisión en manos de los centros de acuerdo a la propia experiencia8,10. Pero antes de decidir no ablacionar a algunos pacientes (principalmente a aquellos de muy bajo riesgo de la clasificación de la SLAT o bajo riesgo de la ATA), debemos respondernos algunas preguntas:

¿Contamos con la información necesaria para no ablacionar al paciente? -

¿La cirugía fue realizada por un profesional reconocido?

-

¿La anatomía patológica es confiable?

-

¿Es fiable el seguimiento en el lugar donde me encuentro? (laboratorio, imágenes, etc)

-

¿Cuento con todos los datos para decidir NO ablacionar?

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Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas fuera negativa, la duda que surge es si podremos definir correctamente el riesgo de recurrencia en el paciente. Y la respuesta será: Probablemente NO. Visualizo esta decisión como si se tratara de una silla en donde debemos sentar de manera segura a nuestro paciente: cuando una de las patas de la silla está ausente o rota, estamos asumiendo esa situación sin tener la certeza. Esto lleva a tomar decisiones basados en presunciones, lo que seguramente terminará generándonos dudas y ansiedades que serán difíciles de no transmitir (Figura 5). Figura 5: Decisiones basados en el riesgo de recurrencia: la “Silla Rota” de Ginebra

Por otro lado, si decidimos ablacionar es de fundamental importancia contar con empatía con nuestro paciente: pensarnos en su lugar. De nuevo, propongo un ejercicio con varias preguntas: -

¿Voy a generar menor mortalidad ablacionando a este paciente?

-

¿Voy a mejorar su pronóstico?

-

¿Voy a prevenir recurrencias?

-

¿Voy a provocar más efectos adversos que beneficios?

-

¿Voy a dejar hipotiroideo al paciente desde la cirugía?

-

¿Voy a ofrecerle la alternativa de ablación con TSH recombinante?

-

¿Estoy indicando la menor dosis efectiva demostrada por la bibliografía en este grupo de riesgo de recurrencia?

Lo que no cabe duda en la actualidad es que, a menos que estemos frente a un paciente de alto riesgo de recurrencia, es conveniente que todos salgan de la cirugía con la indicación de tratamiento con levotiroxina. Con el resultado de la anatomía patológica podremos definir si nuestro paciente es candidato a recibir ablación con radioyodo, planearla con absoluta tranquilidad para que sea de acuerdo a las necesidades del paciente y explicarle todas las herramientas que tenemos al momento para prepararlo para la ablación. Considero que es fundamental no decidir por el paciente. Las decisiones son más sencillas si se toman en conjunto y consensuadas.

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Ablación en pacientes con muy bajo riesgo de recurrencia de la SLAT ¿Existe evidencia clara de que estos pacientes no deban ser ablacionados? La evidencia actual sugiere que los pacientes con este tipo de lesiones tienen un riesgo ínfimo de recurrencia de la enfermedad y que la ablación con radioyodo no adiciona beneficios a su tratamiento7,8,50. Los meta-análisis pueden mostrar diferencias tan marcadas en las recurrencias que pueden oscilar entre 0,6% hasta un 37%51, (6% para nuestra base de datos52). Ya en 2008, con el Dr Niepomniszcze, habíamos planteado una pregunta: si solamente el tamaño era lo relevante para considerar la no ablación53. Recientemente, Durante y col. respondieron claramente esta cuestión. Evaluaron a 344 pacientes con microcarcinomas, 175 ablacionados y 137 no ablacionados, considerando criterios muy estrictos para decidir no ablacionar a estos pacientes (ausencia de historia familiar de CDT, no antecedentes de radioterapia externa, ausencia de invasión capsular, invasión vascular o histología agresiva). Con estos criterios, en un seguimiento promedio de 5 años, demostraron cero recurrencias estructurales en ambos grupos de pacientes50. Entonces, podemos decidir no ablacionar, considerando estos criterios mencionados, y teniendo en cuenta que existe una pequeña probabilidad de que nuestro paciente presente una persistencia estructural en la evaluación inicial no superior al 2-4%, que podrá ser diagnosticada con la ecografía cervical en la mayoría de los casos, o con la tendencia de los niveles de Tg bajo terapia hormonal en el seguimiento.

Ablación en pacientes de Bajo Riesgo SLAT El punto más controvertido actualmente es la decisión de ablación en pacientes de bajo riesgo de recurrencia, debido a que la efectividad del radioyodo para mejorar el pronóstico en este subgrupo de pacientes no es nada claro, principalmente en aquellos tumores intratiroideos menores a 4 cm de diámetro54,55. Por otro lado, existe evidencia cada vez más creciente sobre la posibilidad de efectos adversos originados por el radioyodo, que no solo incluye el daño de glándulas salivales o lagrimales, sino también el desarrollo de tumores secundarios, lo que agrega más argumentos en contra en este debate

56-61.

Iyer y col. demostraron recientemente, que hubo un incremento del

18% en la incidencia de cánceres secundarios en pacientes de bajo riesgo (T1N0) que recibieron una única dosis de radioyodo, comparados con los que n, et al o recibieron (principalmente tumores salivales: aumento en 4 veces, riñón: aumento en 2,5 veces y leucemia que se duplicó en pacientes menores de 45 años)59.

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La literatura médica sobre ablación tiene algunas deficiencias: primero, la falta de estudios aleatorios prospectivos que evalúen recurrencias en el seguimiento comparados con pacientes no ablacionados, y segundo, la falta de consenso para definir alto o bajo riesgo de acuerdo a las diferentes sociedades y estudios7-9. La mayoría de las investigaciones demuestran claramente que la administración de una dosis ablativa en pacientes de bajo riesgo no se asocia con una mejora estadísticamente significativa en la mortalidad o en la sobrevida específica por enfermedad62-66. En cuanto al efecto del radioyodo sobre la recurrencia en pacientes de bajo riesgo, en un análisis de la bibliografía publicada, se demostró resultados variables67. Por ejemplo, McLeod y col. demostraron que para los pacientes de bajo riesgo de recurrencia, la administración de radioyodo no es un factor predictivo que determine mejor pronóstico68. Por el contrario, otro gran estudio de pacientes con tumores pequeños (menores a 1,5 cm de diámetro, sin invasión extratiroidea y sin metástasis a distancia) demostró menores cifras de recurrencias en los pacientes ablacionados69. De la misma manera, Mazzaferri y Kloos demostraron que el tratamiento con radioyodo se vinculó con una disminución en la recurrencia general luego de ser ajustado por factores demográficos, tumorales y variantes terapéuticas70. En varios estudios que consideraron principalmente a pacientes de bajo riesgo, no se encontró una relación estadísticamente significativa entre administración de radioyodo y menor recurrencia de la enfermedad62,63,65,71-75. Recientemente, Vaisman y col. compararon la frecuencia de recurrencias en pacientes de bajo riesgo, evaluando 289 pacientes que recibieron como tratamiento quirúrgico inicial una lobectomía (n=72) o tiroidectomía total como único tratamiento (n=217). Luego de un promedio de seguimiento de 5 años, se identificó recurrencia estructural de la enfermedad en 2,3% de los pacientes tratados con tiroidectomía total que no fueron ablacionados y en 4,2% de los pacientes que recibieron una lobectomía, con diferencias no estadísticamente significativas76. Otro de los trabajos mostrando esta situación fue publicado en 2012 por Durante y col.77. En esta investigación fueron muy estrictos para considerar a pacientes de bajo riesgo como habían sido cuando realizaron su investigación previa de microcarcinomas50, demostrando que los pacientes de bajo riesgo correctamente definidos como bajo riesgo (ausencia de historia familiar de CDT, no antecedentes de radioterapia externa, ausencia de invasión capsular, invasión vascular o histología agresiva) no ablacionados tuvieron solo una recurrencia estructural del 0,4%77. Entonces, la mayoría de la evidencia sugiere que la ablación con radioyodo no estaría asociada con una mayor sobrevida en los pacientes de bajo riesgo. Los datos relacionados con las cifras de recurrencia parecen también apoyar esta afirmación, aunque pueden ser considerados como menos concluyentes. La falta de estudios aleatorios y controlados y la variabilidad en la calidad de estos estudios, hacen que tengamos que ser cautos en la interpretación de los diferentes resultados

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encontrados en la bibliografía. Queda claro que sería de gran beneficio contar con un estudio prospectivo multicéntrico que evalúe los efectos de la ablación con radioyodo sobre la mortalidad, pero principalmente, sobre la recurrencia, que parece ser uno de los puntos más controvertidos hasta el momento, y que hace que las recomendaciones para ablación con radioyodo en pacientes de bajo riesgo sea tan variable en todo el mundo78.

Preparación del paciente para la ablación: Suspensión hormonal vs. TSH recombinante La ablación post quirúrgica puede realizarse con la clásica no iniciación de la terapia hormonal (o suspensión de la misma) durante aproximadamente 3 a 4 semanas, que coloca al paciente en un estado de hipotiroidismo moderado a severo (niveles de TSH superiores a 30 mUI/ml), o puede realizarse con igual efectividad evitando los efectos deletéreos del estado hipotiroideo tras la administración exógena de TSH (TSH recombinante humana, rhTSH)79-92. Múltiples investigaciones avalan históricamente el uso de rhTSH asociados a 50 -100 mCi 131I para ablación en pacientes con bajo riesgo de recurrencia, incluyendo a muchas de las publicaciones de la División Endocrinología del Hospital de Clínicas en revistas nacionales e internacionales82,85,88. En el año 2009, publicamos nuestro primer trabajo prospectivo, incluyendo a 20 pacientes con carcinoma papilar de bajo riesgo, que fueron ablacionados luego de la implementación de un protocolo especial, que podía incluir la realización de una curva de captación del remanente (para determinar la extensión de la tiroidectomía cuando se desconociera quién había realizado el procedimiento quirúrgico), utilizando un solo kit (2 ampollas) de rhTSH88. En esta investigación prospectiva, pudimos demostrar la utilidad de este protocolo utilizando una pequeña dosis de 100 µCi de

131I

post segunda ampolla de

rhTSH, seguido de una curva de captación en el tercer día. Si la captación superaba el 5-6%, y existía un gran remanente, esto permitía disminuir la dosis de radioyodo empíricamente planeada, para evitar la aparición de una radiotiroiditis. Con este protocolo, y usando dosis de radioyodo de 100 mCi de

131I

en todos, excepto un paciente, en el que se usó 50 mCi de

131I

por el gran reman-

tente post-quirúrgico demostrado por nuestro protocolo, se logró la correcta ablación, incluído el caso en donde solo usamos la mitad de la dosis88.

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En el año 2012, se re-evaluó la efectividad de ablación con radioyodo luego de rhTSH en pacientes de bajo riesgo/ riesgo intermedio, comparando 2 estudios prospectivos denominados HiLo (Reino Unido) y ESTIMABL (Francia)91,92. Ambos estudios fueron publicados en el mismo número de la revista New England Journal of Medicine, con un editorial que cuestionaba un hecho crucial, que también surge luego de leer todo este análisis sobre ablación en pacientes de bajo riesgo: “Radioyodo para el cáncer de tiroides – ¿menos es más?”93. Ambos estudios compararon de manera prospectiva y aleatoria la eficacia de 30 mCi vs. 100 mCi de

131I,

con la idea de demostrar que

estas actividades menores de radioyodo no eran inferiores que las dosis más altas, y que la eficacia podía ser similar comparando las 2 maneras posibles de preparación del paciente (hipotiroidismo vs. administración de rhTSH). El diseño de ambos estudios fue similar, 684 pacientes fueron evaluados en el estudio francés y 421 en el estudio inglés91,92. Estos dos estudios prospectivos mostraron los mismos resultados, que la menor dosis de radioyodo (30 mCi) logró la misma cifra de ablación (cercanas al 90%) que en el grupo ablacionados con mayores dosis (100 mCi

131I),

cualquiera

hubiera sido el modo de preparación (hipotiroidismo o rhTSH). La ventaja principal del uso de estas bajas dosis es la menor cifra de efectos adversos a corto plazo, que también quedó claramente demostrada en estos dos estudios prospectivos (el estudio HiLo demostró menor ocurrencia (p