Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Orthopädie AOK BW/Bosch BKK

Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Orthopädie AOK BW/ Bosch BKK

Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Orthopädie AOK BW/Bosch BKK

Inhalt dieses Leitfadens Um die Abrechnung und vor allem das Ergebnis der Abrechnung im § 73c Vertrag Orthopädie AOK BW/Bosch BKK zu verstehen, ist es hilfreich, nicht nur die Abrechnungssystematik sondern auch den Prozess der Verarbeitung der Abrechnungsdaten zu kennen. Hierzu werden wir einen zusammenfassenden Überblick über den Abrechnungsprozess bei der MEDIVERBUND AG geben und darauf bezogen die wichtigsten Schritte näher erläutern.

1. Grundlagen der Abrechnungssystematik ..............................2 2. Vergütungssystematik und Abrechnung............................... 5 3. Abrechnungsbeispiele ........................................................ 12 4. Abrechnungsprozess .......................................................... 14 4.1 Überblick über den Abrechnungsprozess ............................................................14 4.2 Empfangsbestätigung .......................................................................................... 15 4.3 Elektronisches Korrekturverfahren ..................................................................... 15 4.4 Datenübermittlung ..............................................................................................16 4.5 Auszahlungsprozess .............................................................................................16 4.5.1 Abschlagszahlung .......................................................................................... 17 4.5.2 Gutschrift....................................................................................................... 17 4.6 Auszahlung der Zuschläge Q5 ............................................................................ 18

5. Definition der verschiedenen Arztrollen ............................ 18 6. Abrechnungsregeln ........................................................... 20 6.1 Ersetzung von Abrechnungsziffern ..................................................................... 20 6.2 Zusatzpauschalen ................................................................................................ 23

7. Spezialfragen ...................................................................... 25 8. Kodier-Tipps ...................................................................... 27 9. Sofortabrechnung ............................................................. 28 9.1 Voraussetzungen ................................................................................................. 28 9.2 Sofortabrechnung ............................................................................................... 29

10. Ansprechpartner .............................................................. 32 1

1. Grundlagen der Abrechnungssystematik

Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung  Ziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest  ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, die für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen  Honoraranlage Anlage 12 + Anlage 12 Anhang 5 Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen

Gesamtziffernkranz Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung  Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c-Verträgen sowie HZV  für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechnen!  Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen  für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen

2

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Auszug Gesamtziffernkranz EBM-Grunddaten

GOP

34220

34221

34222

34230

34231

34232

34233

34234

34237

34238

34240

34241

Beschreibung

Aufnahmen des knöchernen Thorax Aufnahmen von Teilen der Wirbelsäule Aufnahme(n) der gesamten Wirbelsäule Aufnahme von Teilen des Skeletts oder des Kopfes Aufnahmen der Schulter, des Schultergürtels Aufnahmen der Hand, des Fußes Aufnahmen der Extremitäten Aufnahmen des Beckens, der Beckenweichteile Röntgenteilaufnahmen des Beckens in mindestens zwei Ebenen Zuschlag zu 34230 bis 34233 bei gehaltenen Aufnahmen Übersichtsaufnahme der Brustorgane, eine Ebene Übersichtsaufnahme der Brustorgane, zwei Ebenen

Änderungsdatum

01.01.2014

01.01.2014

01.01.2014

01.01.2014

01.01.2014

01.01.2014

01.01.2014

01.01.2014

HZV Änderungsvermerk GZKRelevanz (Ortho) GZKRelevanz (Ortho) GZKRelevanz (Ortho) GZKRelevanz (Ortho) GZKRelevanz (Ortho) GZKRelevanz (Ortho) GZKRelevanz (Ortho) GZKRelevanz (Ortho)

Kardiologie

Gastroenterologie

PNP

Orthopädie

Honorierung

Anmerkung

Anmerkung

Anmerkung

Anmerkung

Anmerkung

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

01.01.2014

GZKRelevanz (Ortho)

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

01.01.2014

GZKRelevanz (Ortho)

Pauschale

§ 73cLeistung

§ 73c-Leistung

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

Pauschale

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

§ 73cLeistung

Pauschale

§ 73cLeistung

nicht obligatorisch

§ 73c-Leistung

§ 73cLeistung

§ 73cLeistung

3

Erläuterungen für FACHÄRZTE/THERAPEUTEN a) GOPs mit der Kennzeichnung "obligatorisch" in der Spalte "Anmerkung" Die in der Spalte des jeweiligen Vertrages als „obligatorisch“ gekennzeichneten Ziffern müssen, für in das AOKFacharztProgramm eingeschriebene Versicherte, soweit im Einzelfall medizinisch sinnvoll, vom FACHARZT/THERAPEUTEN, der an diesem Vertrag teilnimmt, zwingend als Teil der Pauschalen erbracht werden. b) GOPs mit der Kennzeichnung "nicht obligatorisch" in der Spalte "Anmerkung" Leistungen, die als „nicht-obligatorisch“ gekennzeichnet sind, sind vom FACHARZT/ THERAPEUTEN bzw. einem anderen Arzt der BAG/MVZ für in das AOK-FacharztProgramm eingeschriebene Versicherte als Bestandteil der Pauschale zu erbringen, sofern er sie nach seiner Qualifikation und/oder Ausstattung selbst erbringen kann. Für Leistungserbringung und Abrechnung gilt das Leistungsspektrum der Praxis. c) GOPs mit der Kennzeichnung "§ 73c-Leistung" oder "HZV-Leistung" in der Spalte "Anmerkung" Solche Leistungen können für in das AOK-Facharzt Programm eingeschriebene Versicherte weder vom FACHARZT/THERAPEUTEN selbst noch von einem anderen Arzt der selben BAG/MVZ mit der KV abgerechnet werden. Wird die Leistung vom FACHARZT/THERAPEUTEN selbst oder in seiner BAG/MVZ erbracht, ist sie grundsätzlich mit den Pauschalen des vorliegenden Vertrages abgegolten. Falls Abstimmungsbedarf wegen der Erbringung dieser Leistung zwischen FACHARZT/THERAPEUTEN und HAUSARZT bestehen sollte, kontaktieren Sie bitte den HAUSARZT. FACHÄRZTE, die am § 73c-Vertrag teilnehmen, können DMP -Leistungen, sofern diese nicht über den Vertrag abgerechnet werden können, über die KV BW abrechnen.

d) "Buchstaben-GOPs" Die GOPs, bei denen aufgrund der Codierungstabelle der KBV noch ein Buchstabe angefügt ist (z. B. GOP 01745M), sind in diesem Ziffernkranz nicht gesondert aufgeführt. Ihre Abbildung im Gesamtziffernkranz ist identisch mit der der entsprechenden 5-stelligen GOP (in diesem Fall GOP 01745).

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2. Vergütungssystematik und Abrechnung

Grundpauschale

Zuschläge Oder: Auftragsleistungen Zusatzpauschale

Einzelleistungen

Grundpauschalen und deren Zuschläge: Leistungsziffer

Vergütung

P1 Grundpauschale

30,00 EUR

Q1 Sonografie (Zuschlag auf P1)

1,00 EUR

Q2 Röntgen (Zuschlag auf P1)

7,00 EUR

Q3 Osteodensitometrie (Zuschlag auf P1)

3,00 EUR

5

Q4 Duplex (Zuschlag auf P1)

8,00 EUR

Q5 Pharmakotherapie (Zuschlag auf P1)

4,00 EUR

oder V1 Vertreterpauschale

20,00 EUR

Zusatzpauschalen und deren Zuschläge: Leistungsziffer

Vergütung

P2A unspezifischer Rückenschmerz

16,00 EUR

BP2A Beratungspauschale unspezifischer Rückenschmerz P2B spezifischer Rückenschmerz

2,00 EUR 16,00 EUR

BP2B Beratungspauschale spezifischer

2,00 EUR

Rückenschmerz Q6 Zielgenaue KH-Einweisung zu Wirbelsäulenoperation (Zuschlag auf P2B) P3 Gon- und Koxarthrose

2,00 EUR 15,00 EUR

BP3 Beratungspauschale Gon- und Koxarthrose P4 Osteoporose

2,00 EUR 20,00 EUR

BP4 Beratungspauschale Osteoporose

2,00 EUR 6

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P5 entzündliche Gelenkerkrankungen

25,00 EUR

BP5 Beratungspauschale entzündliche

2,00 EUR

Gelenkerkrankungen

Einzelleistungen: Leistungsziffer

Vergütung

E1 Spezielle Schmerztherapie

94,00 EUR

Q7 Schmerztherapie (Zuschlag auf E1)

30,00 EUR

E2 Fallkonferenz Rücken

50,00 EUR

E3 Therapeutische Proktoskopie

18,50 EUR

E4 zusätzlicher APK

15,00 EUR

Auftragsleistungen: Leistungsziffer

Vergütung

A1 Auftragsgrundpauschale

12,50 EUR

A2 Spezielle Schmerztherapie

94,00 EUR

Q7 Schmerztherapie ( Zuschlag auf A2)

30,00 EUR

7

A3 Duplex

30,00 EUR

A4 DXA

30,00 EUR

A5 Sonographie

20,00 EUR

A6 Röntgen

15,00 EUR

A7 Therapeutische Proktoskopie

18,50 EUR

Ambulantes Operieren:

8

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10

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= nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12

= ist von der Praxis anzusetzen = wird vom MEDIVERBUND erzeugt

Weitere Informationen zur Vergütungs- und Abrechnungssystematik (z.B.: Abrechnungshäufigkeiten oder Vergütungsregeln) finden Sie in der Anlage 12 und auf der Schreibtischunterlage.

11

3. Abrechnungsbeispiele

Beispiel 1: Patient mit unspezifischem Rückenschmerz, AU > 2 Wochen, Schmerzen seit 6 Wochen

Datum

Leistung

Beschreibung

17.01.2014

P1

Grundpauschale

17.01.2014

Q1

Strukturzuschlag Sonographie

1,00 €

17.01.2014

Q2

Strukturzuschlag Röntgen

7,00 €

17.01.2014

Q3

Strukturzuschlag DXA

3,00 €

17.01.2014

Q4

Pharmazuschlag

4,00 €

21.01.2014

P2A

Unspezifischer Rückenschmerz

16,00 €

21.01.2014

BP2A

Beratungspauschale unspezifischer Rückenschmerz

20,00 €

28.01.2014

E4

3. APK

15,00 €

Summe

Vergütung 30,00 €

96,00€

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Beispiel 2: Ambulantes Operieren: Eingriff an Extremitäten als Auftragsleistung Datum

Leistung

Beschreibung

Vergütung

02.01.2014

A1

Auftragsgrundpauschale

02.01.2014

A6

Röntgen

03.01.2014

31125

Eingriff Extremitäten Kategorie C5

445,00 €

03.01.2014

AOP6

Anästhesieleistung

272,00 €

03.01.2014

AOP13

Postoperative Überwachung

116,60 €

04.01.2014

E4

3. APK (z.B.: Wundkontrolle)

15,00 €

12,50 € 1,00 €

Summe

876,10€

13

4. Abrechnungsprozess 4.1 Überblick über den Abrechnungsprozess Nachdem die Daten an das Rechenzentrum übermittelt sind, werden diese in der Abrechnungsabteilung in den unten aufgeführten Schritten verarbeitet, die die wesentlichen Prozesse zusammenfassen. Stichtag

05. Januar

05. April

05. Juli

05. Oktober

Abrechnung

Abrechnung des 4. Quartals des Vorjahres

Abrechnung des 1. Quartals des Jahres

Abrechnung des 2. Quartals des Jahres

Abrechnung des 3. Quartals des Jahres

14

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4.2 Empfangsbestätigung

4.3 Elektronisches Korrekturverfahren • Seit dem 3. Quartal 2014 gilt das neue elektronische Korrekturverfahren! Das bedeutet, Sie können Abrechnungskorrekturen direkt über Ihre Software durchführen. Wie Sie dies technisch genau umsetzen, kann Ihnen Ihr Systempartner erklären. 15

• Wir ersetzen dann die bisherigen Daten (Leistungen, Diagnosen, etc.) komplett durch die neu übermittelten Daten. • Wichtig ist hierbei, dass Sie uns immer die gesamten Daten eines Quartals erneut übermitteln und nicht nur die Leistungsziffern, die Sie korrigiert haben möchten. • Die Korrekturen via Software können bis zu 12 Monate rückwirkend ausgeführt werden.  Achtung: SANE-Fälle können nur eingeschränkt korrigiert werden. Bereinigungsrelevante Ziffern sind von der Korrektur ausgeschlossen.

4.4 Datenübermittlung

Vertragssoftware Abfragen über Webservices

Request und Response

Konnektor/ Online Key

Verschlüsselte Übertragung der Daten

Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält:

•Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge)

•Bestimmte Plausibilitätsprüfungen •Verschlüsselung der Daten

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Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDIVERBUND als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen.

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4.5 Auszahlungsprozess  Der MEDIVERBUND übermittelt die geprüften Abrechnungen an die AOK/Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden.  Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift.

4.5.1 Abschlagszahlung  Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal.  Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 € pro P1

4.5.2 Gutschrift  Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende  Der abgestimmte Abrechnungsbetrag wird mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet. Abrechnungsbetrag - Abschlagszahlungen Differenzbetrag

Auszahlung eines positiven Differenzbetrages

Vermerk des negativen Differenzbetrages

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4.6 Auszahlung des Zuschlags Q5 Zur Vermeidung einer ständig wechselnden Gewährung oder Streichung von Q5 aufgrund von Nachabrechnungen und Korrekturen wird der Zuschlag mit 2 Quartalen Versatz ausgezahlt: Quartal 4 2014

Quartal 1 2015

Quartal 2 2015

Quartal 3 2015

Berechnung und Auszahlung Q5 für Quartal 4/2014 in Quartal 3/2015

5. Definition der verschiedenen Arztrollen Bestimmte Leistungen dürfen nicht von jedem Behandler eines Patienten abgerechnet werden, deshalb wird pro Quartal einem Arzt eine bestimmte „Rolle“ zugeordnet. Somit können konkrete Abrechnungsregeln auf die einzelnen Rollen angewandt werden.

Mögliche Rollen innerhalb der Behandlung eines Patienten:

Erstbehandler

Zielbehandler

Vertreterarzt

• Der Erstbehandler eines Patienten rechnet i.d.R. eine Grundpauschale, Einzelleistungen und Zusatzpauschalen ab • Der Zielbehandler übernimmt lediglich Auftragsleistungen 18

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• Als Vertreterarzt ist es nur möglich, die Vertreterpauschale abzurechnen und ggf. Zusatzpauschalen und Einzelleistungen Nach der Rollendefinition muss überprüft werden, ob innerhalb derselben BSNR mehrere Abrechnungen von verschiedenen Ärzten zu einem Patienten vorhanden sind.  Abrechnungen werden zusammengefasst und im weiteren Vorgehen als eine Abrechnung betrachtet.  Rollenhierarchie: Abrechnung des Arztes der niedrigeren Hierarchiestufe wird der Abrechnung des Arztes höherer Hierarchiestufe zugefügt.

Rollenhierarchie 1 Erstbehandler 2 Vertreterarzt 3 Zielbehandler 4 Stellvertreterarzt Wenn zwei Ärzte derselben Rolle miteinander verglichen werden, wird die Abrechnung über den Arzt mit dem früheren Behandlungsdatum durchgeführt.

Beispiel: • Teilnehmender Arzt A behandelt eingeschriebenen Patienten am 10.07.2013 mit dem ersten Behandlungstermin des Patienten in diesem Quartal. Arzt A ist Erstbehandler • Teilnehmender Arzt B aus derselben Praxis (selbe BSNR) behandelt diesen Patienten nach Überweisung von Arzt A am 25.07.2013, da Arzt A im Urlaub ist.  Arzt B ist Stellvertreterarzt 19

Die Ärzte rechnen mit gleicher BSNR denselben Patienten ab. Deshalb greift die Rollenhierarchie und die Abrechnung des Arztes B (Stellvertreterarzt) wird über den Arzt A (Erstbehandler) abgerechnet.

6. Abrechnungsregeln 6.1 Ersetzung von Abrechnungsziffern Beispiel 1: Rechnet ein Arzt/Psychotherapeut eine Leistung ab, die nicht seiner zugewiesenen Rolle entspricht, wird diese gestrichen oder, soweit möglich, ersetzt.

Übermittelte Daten: Leistungsdatum

Leistungsziffer

17.01.2014

P1

17.01.2014

P2B

21.01.2014

BP2B

21.01.2014

A6

P1 wurde übermittelt, somit erhält der Arzt die Rolle Erstbehandler

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Nach Prüfung: Leistungsziffer

Leistungsdatum

1

P1

17.01.2014

30,00 €

2

---Q2---

17.01.2014

7,00 €

3

P2B

17.01.2014

16,00 €

4

BP2B

21.01.2014

2,00 €

5

Summe:

Änderung A6 wird gestrichen, da Erstbehandler

Abrechnungsbetrag

55,00 €

21.01.2014

Beispiel 2: Zusätzlich werden manche Leistungen, die zwar korrekt innerhalb der zugewiesenen Rolle, aber aufgrund anderer Vergütungsregeln nicht abgerechnet werden können, durch abrechenbare Leistungen ersetzt. Übermittelte Daten:

Leistungsdatum Leistungsziffer 21.01.2014

P1

14.02.2014

E2

05.03.2014

E3

27.03.2014

E2

21

Nach Prüfung: Leistungsziffer

Leistungsdatum

1

P1

21.01.2014

30,00 €

2

E2

14.02.2014

50,00 €

3

E3

05.03.2014

18,50 €

4

---E4---

27.03.2014

15,00 €

5

Abrechnungsbetrag

Summe:

Änderung E2 ist nur einmal im Quartal abrechenbar

113,50 €

27.03.2014

Beispiel 3: Zusätzliche Arzt-Patienten-Kontakte werden vergütet. Die dazugehörige Ziffer E4 wird ab dem 3. APK mit 15 € vergütet. Voraussetzung ist jedoch, dass alle vorhergegangenen APK dokumentiert sein müssen.

Leistungsdatum Leistungsziffer 10.01.2014

P1 1.APK

P2B

05.02.2014 27.02.2014

nicht dokumentiert

E4

2.APK

Aufgrund fehlender Dokumentation kann E4 nicht vergütet werden. 22

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Leistungsdatum Leistungsziffer 10.01.2014

P1 1.APK

P2B

05.02.2014

E4

2.APK – E4 unvergütet

27.02.2014

E4

3.APK – E4 vergütet

6.2 Zusatzpauschalen Zusatzpauschalen dürfen nur für bestimmte Diagnosen angesetzt werden, die in Anhang 2 zu Anlage 12 definiert sind. Grundsätzlich dürfen im Quartal nur zwei Zusatzpauschalen abgerechnet werden. Ändert sich die Diagnose und somit ggf. auch die Zusatzpauschale, ist dies kein Problem. Es werden immer die beiden letzten übermittelten Zusatzpauschalen berücksichtigt.

Werden mehrere Zusatzpauschalen zu einem identischen Behandlungsdatum übermittelt, so findet eine Streichung auf Basis einer Ziffernhierarchie statt.

23

Rangfolge

Ziffer

Vergütung

1

P5

25,00 €

2

P4

20,00 €

3

P2B

16,00 €

4

P2A

16,00 €

5

P3

15,00 €

Wichtig: P2B ist nicht neben P2A abrechenbar!

Beispiel: Leistungsdatum Leistungsziffer Diagnose 02.01.2014

P1

M45.90 G

02.01.2014

P2A

05.02.2014

P2B

M48.42 G

05.02.2014

P4

M80.34 G

05.02.2014

P5

M05.37 G

Nach der Ziffernhierarchie werden P4 und P5 vergütet 24

Nur die zuletzt übermittelten Zusatzpauschalen werden berücksichtigt

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7. Spezialfragen

BAG und MVZ  Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt!  Verweis auf Teilnahmeerklärung  kein Zielauftrag, keine Vertreterpauschale möglich

Grundsätzlich:

 keine Überweisung möglich für Leistungen, die der Arzt selbst erbringen kann!

DXA:  Steht Teilnehmern des FacharztProgramms kostenlos zu Verfügung  Bei evtl. bestehenden Apparategemeinschaften beachten Sie bitte: in den vertraglichen Regelungen zu diesen Apparategemeinschaften sollten Kosten- und Erlösanteile der jeweiligen Apparategemeinschaftspartner definiert sein. Dementsprechend sollten diese vertraglichen Regelungen auch auf die Erlöse / Kosten aus dem 73c Anwendung finden, ggfs. sind Spezifizierungen notwendig. Der 73c Vertrag wird durch derartige Regelungen nicht berührt.

Arzt-Patienten Kontakte:  Setzt Kontakt des Arztes mit dem Patienten voraus (ggf. auch telefonisch).

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 z.B. erneute Besprechung, Wundnachschau, chirotherapeutische Behandlung, Akupunktur, … (therapeutische Freiheit).  soll Aufbau einer Arzt-Patienten-Beziehung fördern.  Reine Rezeptausstellungen, physikalische Therapie durch die Praxisangestellten usw. sind über diese Position nicht abrechenbar.

Akupunktur:  Kann ab dem 3.-10. Kontakt über die Einzelleistung APK zu je 15 Euro abgerechnet werden.  Es gelten die Bestimmungen des Bundesmantelvertrags: Indikationen analog KV. Darüber hinaus gehende Akupunkturen sind mit dem Patienten individuell als sogenannte IGEL Leistungen zu vereinbaren.

P1 am selben Tag:  Wenn zwei Fachgruppen (Orthopädie und Neurologie) in einer Praxis tätig sind, dann ist die P1 am gleichen Tag nur ein mal abrechenbar, jedoch mehrmals im Quartal mit gesonderter Überweisung des HA.

IGEL Leistungen:  Leistungen, die Vertragsbestandteil sind, dürfen nicht zusätzlich privat liquidiert werden. (z.B. Chirotherapie, Akupunktur analog KV, die Knochendichtemessung mittels DXA, die Injektionstherapie). 26

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 Darüber hinausgehende Leistungen wie die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure, die Traktionstherapie mittels Spineliner, Magnetfeldtherapie und ähnliches müssen im Rahmen eines sogenannte IGEL Vertrages individuell mit dem Patienten vereinbart werden.  Eine möglichst evidenzbasierte Aufklärung des Patienten über Chancen und Risiken solcher Verfahren ist bei teilnehmenden Patienten vorzunehmen.

8. Kodier-Tipps Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig ?

• Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf

• Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und – bedarf •

• • • • • •

hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem? Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage Grundsätze der korrekten Kodierung: Eine gesicherte Diagnose muss mit dem Zusatzkennzeichen „G“ dokumentiert sein Alle Behandlungsdiagnosen kodieren Möglichst präzise kodieren .9 Diagnosen vermeiden Endstellig kodieren Immer mit der aktuellen ICD-10 (2014) Version kodieren Fachärzte beachten: Richtige Kodierung mittels Begleitschreiben an Hausarzt übermitteln 27

Was muss in den Verträgen (§73b/c) besonders beachtet werden?

•

Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose).

•

Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P2a – P5, sowie der Einzelleistung E2 ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig.

9. Sofortabrechnung 9.1 Voraussetzungen Arzt • Teilnahme an der Ergänzungsvereinbarung zur Sofortabrechnung durch die entsprechende Teilnahmeerklärung und Zulassung durch MEDIVERBUND. • Alle an einem §73c Vertrag teilnehmenden Ärzte der Praxis müssen an der Sofortabrechnung teilnehmen. • Der Arzt hat die Wahl, den Fall im Quartal entweder über 73c oder über die KV abzurechnen, auch wenn er an der Sofortabrechnung teilnimmt. Versicherter • Gültiger HZV-Teilnehmer  immer über die Software prüfen! • Wohnsitz in Baden-Württemberg • Weniger als 2 mal pro Praxis in Folge „sofortabgerechnet“  Versicherte, die die oben genannten Bedingungen nicht erfüllen, werden bei der Abrechnungsprüfung abgelehnt. Diese Fälle müssen dann über die KV abgerechnet werden!

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9.2 Sofortabrechnung Berücksichtigung bestimmter Stichtage für den Eingang der TE bei AOK/Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November

Neuerung bei der Sofortabrechnung: Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits wirksam in den HZV-Vertrag eingeschrieben ist, • ist sofort nach Unterzeichnung der Versichertenteilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung auf der Grundlage des Facharztprogramms möglich.

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• können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über den Vertrag abgerechnet werden. →Nur möglich wenn der Facharzt an „SANE“ teilnimmt. • Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen → Soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken

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Sofortabrechnung

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10. Ansprechpartner Vertragsinhalte: Brigitte Miller Tel.: 0711/806079-263 E-Mail: [email protected] Tanja Wegeng Tel.: 0711/806079-269 E-Mail: [email protected] Abrechnung: Stefanie Anshelm Tel.: 0711-806079-254 E-Mail: [email protected] Kathrin Krämer Tel.: 0711/806079-256 E-Mail: [email protected] IT: Marc Sebert Tel.: 0711/806079-287 E-Mail: [email protected]

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