Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK

Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK

Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK Inhalt dieses Leitfadens Um die Abrechnung und vor allem das Ergebnis der Abrechnung im § 73c Vertrag Kardiologie AOK BW/Bosch BKK zu verstehen, ist es hilfreich, nicht nur die Abrechnungssystematik sondern auch den Prozess der Verarbeitung der Abrechnungsdaten zu kennen. Hierzu werden wir einen zusammenfassenden Überblick über den Abrechnungsprozess bei der MEDIVERBUND AG geben und darauf bezogen die wichtigsten Schritte näher erläutern. Außerdem erläutern wir Änderungen zum 1.Quartal 2011. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

9. 10. 11.

Grundlagen der Abrechnungssystematik Überblick Abrechnungsprozess Datenübermittlung 3.1 Vertragssoftware, Kern und die Datenübertragung 3.2 Umfang und Verarbeitung der erhobenen Daten Verschiedene „Arztrollen“ bei der Abrechnung des Vertrages 4.1 Rollenzuweisung und Rollenhierarchie 4.2 Zusammenhang zwischen Rollen und abrechenbaren Ziffern Ersetzung von Abrechnungsziffern 5.1 Ersetzung bei falschen Ziffern in der Rolle 5.2 Ersetzung bei falschen Ziffern aufgrund von Abrechnungsregeln Abrechnungsregeln 6.1 Zusatzpauschalen P1a-e 6.2 Zuschlagsziffer Z1 6.3 Praxisstrukturmerkmale Erzeugung der Abrechnungsziffern Auszahlungsprozess 8.1 Abschlagszahlungen 8.2 Gutschrift und Abrechnungsnachweis 8.3 Auszahlung von Q1 und Q3 Erläuterung der Fehlermeldungen des Abrechnungsnachweises Kardio Kodier-Tipps Ansprechpartner

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1. Grundlagen der Abrechnungssystematik

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Alle Leistungen (EBM-Ziffern), die im Ziffernkranz (Anhang 1 zu Anlage 12) aufgeführt sind, spiegeln sich im Vertrag wider und dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden!

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307 EBM-Ziffern werden durch 43 Abrechnungsziffern des Vertrages abgebildet

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EBM Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind, sind nicht im Vertrag enthalten und können weiterhin über die KV abgerechnet werden. GOP

Beschreibung

Kardiologierelevanz

Honorierung

Anmerkung

13251

Belastungs-EKG

ja

Pauschale

obligatorisch

32038

Hämoglobin

ja

Pauschale

HZV

33060

CW-Doppler- Sonographie extrakranieller Gefäße

ja

Pauschale

fakultativ

1

Grundpauschale P1 Zusatzpauschalen P1a-P1e Vom Arzt in der Software ansetzbare Ziffern

Einzelleistungen E1-E21,P2,P3 Auftragsleistungen A1-A21, AP2

Zuschlag Z1 Vertreterpauschale V1 Von der Managementgesellschaft erzeugte Ziffern, falls die Voraussetzungen erfüllt sind

Qualitätszuschläge Q1-Q5 Auftragsgrundpauschale A0

Grundpauschale, Zusatzpauschale und Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden Grundpauschale P1

+ Zusatzpauschalen P1a-P1e

+ Einzelleistungen E1-E21, P2,P3

Die Grundpauschale kann für jeden Patienten 1x pro Quartal abgerechnet werden Zusatzpauschalen können nur mit Angabe der gesicherten und korrekten Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 abgerechnet werden. Die Abrechnungshäufigkeit der verschiedenen Zusatzpauschalen unterschiedet sich. Einzelleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse.

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Wird der Patient in Vertretung für einen anderen Arzt behandelt, können Vertreterpauschale, Zusatzpauschale und Einzelleistungen nebeneinander abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern)

Vertreterpauschale V1

+ Zusatzpauschalen P1a-P1e

+ Einzelleistungen E1-E21, P2, P3

Die Vertreterpauschale kann für jeden Patienten 1x pro Quartal abgerechnet werden Zusatzpauschalen können nur mit Angabe der gesicherten und korrekten Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 abgerechnet werden. Die Abrechnungshäufigkeit der verschiedenen Zusatzpauschalen unterschiedet sich. Einzelleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse.

Grundpauschale und Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern) Grundpauschale P1

+ Einzelleistungen E1-E21, P2, P3

Die Grundpauschale kann für jeden Patienten 1x pro Quartal abgerechnet werden Einzelleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse.

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Wird der Patient in Vertretung für einen anderen Arzt behandelt, können Vertreterpauschale und Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern)

Vertreterpauschale V1

+ Einzelleistungen E1-E21, P2, P3

Die Vertreterpauschale kann für jeden Patienten 1x pro Quartal abgerechnet werden Einzelleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse.

Werden nur bestimmte Leistungen für einen Kollegen als Zielauftrag gemacht, können diese nur mit der Auftragsleistung abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern)

Auftragsleistungen A1-A21, AP2

Auftragsleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse.

Der Zuschlag Z1 kann für jeden weiteren Arzt-Patienten –Kontakt abgerechnet werden, wenn eine Herzinsuffizienz NYHA III und IV (P1aIII), KHK (P1b) oder Herzrhythmusstörung (P1c) vorliegt.

Zuschlag z1

2. Überblick Abrechnungsprozess Nachdem die Daten an die MEDIVERBUND AG übermittelt sind, werden diese in der Abrechnungsabteilung in den unten aufgeführten Schritten verarbeitet, die die wesentlichen Prozesse zusammenfassen.

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Überblick Abrechnungsprozess Übermittlung der Leistungen per AIS

Zuweisung von „Arztrollen“ Ersetzung von falschen Leistungen aufgrund Rollen und Abrechnungsregeln MEDI

MEDI

Überprüfung der Abrechnungen mit den Abrechnungsregeln: „Plausibilitätsprüfung“

Erzeugung der Zuschläge und Qualitätszuschläge

Abschlagszahlungen und Gutschrift mit Abrechnungsnachweis

Kasse MEDI

Kasse MEDI

Erneute Abrechnungsprüfung

Nachabrechnung zur Berichtigung und Ergänzung der ursprünglichen Abrechnung

Im Folgenden werden nun die einzelnen Schritte ausführlicher erklärt. Dabei haben wir die für Sie wissenswerten Vorgänge und Regeln aufgeführt.

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3. Datenübermittlung 3.1 Vertragssoftware, Kern und die Datenübertragung

Konnektor Vertragssoftware Abfragen über Webservices

Request und Response

Verschlüsselte Übertragung der Daten

Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält:

•Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) •Bestimmte Plausibilitätsprüfungen •Verschlüsselung der Daten

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Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen.

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3.2 Umfang und Verarbeitung der erhobenen Daten Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt? -

Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax)

-

Informationen zur verwendeten Software (KBV Prüfnummer, SystemID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten)

-

Informationen zum Kern (Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern-Softwarehaus mit Kontaktdaten)

-

Vertragsidentifikator (Kardiologie- oder Gastroenterologievertrag)

-

Angaben zum abgerechneten Patienten (Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status)

-

Abrechnungsrelevante Daten (Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praxisgebühr, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit)

-

LANR und BSNR des überweisenden Arztes

-

ggf. Informationen zu Stellvertretern (LANR, BSNR, MEDIVERBUNDID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name)

-

Hinweise zur Medikamentenverordnung (Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext)

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Was passiert mit diesen Daten? • •

Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung,… Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen Ermittlung des Abrechnungsbetrages

•

•

Übermittlung der Daten and die AOK/ Bosch BKK Die AOK/ Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR,BSNR, bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsziffern, Praxisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme, Die AOK/ Bosch BKK erhält keine Informationen über die Medikamentenverordnung. Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/ Bosch BKK Ermittlung des mit der AOK/ Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages

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4. Verschiedene „Arztrollen“ bei der Abrechnung des Vertrages 4.1 Rollenzuweisung und Rollenhierarchie Da im Vertrag unterschiedliche Abrechnungsziffern für die verschiedenen Ärzte, die einen Patienten im Rahmen ihrer Erkrankung im Quartal behandeln existieren, wird jedem Arzt für jeden Patient eine spezielle „Rolle“ zugewiesen.

Rolle Erstbehandler

Zweitbehandler

Beschreibung Vom Versicherten gewählter eingeschriebener Kardiologe im Betrachtungszeitraum (T, Q, J). Der erste Behandlungstag des Patienten ist maßgebend. Vom Versicherten gewählter eingeschriebener Kardiologe im selben Betrachtungszeitraum (T, Q, J), der einen Patienten nach dem Erstbehandler behandelt. Der FACHARZT hat keine Kenntnis, dass der Patient bereits im selben Betrachtungszeitraum behandelt wurde.

Stellvertreterarzt Kollege des Erstbehandlers aus gleicher BAG/MVZ. Vertreterarzt

Zielbehandler Notfallarzt

Alle vom Versicherten im Betrachtungszeitraum (T, Q, J) besuchten eingeschriebenen Kardiologen, an die der Erstbehandler wegen Urlaub/Krankheit an einen FACHARZT überwiesen hat. Vom Hausarzt, Erstbehandler, Zweitbehandler, Stellvertreterarzt, Vertreterarzt oder Notfallarzt zur Erbringung von Zielauftragsleistungen beauftragter FACHARZT. Behandlung erfolgt nur nach Überweisung (Zielauftrag). Vom Versicherten im Notfall (Akutfall) in Anspruch genommener FACHARZT.

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Diese „Rollen“ werden dem abrechnenden Arzt entsprechend der unten aufgeführten Systematik anhand der übermittelten Daten zugewiesen. Abrechnungsdaten mit Quartal, Patient, LANR und BSNR des behandelnden Arztes

Keine V1 in der Abrechnung des Patienten

V1 in der Abrechnung des Patienten Vertreterarzt

Letzte übermittelte Praxisgebühr-ziffer ist Notfallziffer

Letzte übermittelte Praxisgebühr-ziffer ist keine Notfallziffer

Notfallarzt Arzt, der diesen Patienten mit dem ersten Behandlungs-termin des Quartals behandelt

Arzt, der diesen Patienten nach einem Arzt mit anderer BSNR behandelt

Arzt, der diesen Patienten nach einem Arzt mit gleicher BSNR behandelt

Erstbehandler

Zweitbehandler

Stellvertreterarzt

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Nur Auftragsleistungen Zielbehandler

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Nach der Rollendefinition muss überprüft werden, ob innerhalb derselben BSNR mehrere Abrechnungen von verschiedenen Ärzten zu einem Patienten vorhanden sind. Abrechnungen werden zusammengefasst und im weiteren Vorgehen als eine Abrechnung betrachtet. Rollenhierarchie: Abrechnung des Arztes der niedrigeren Hierarchiestufe wird der Abrechnung des Arztes höherer Hierarchiestufe zugefügt.

Rollenhierarchie 1

Erstbehandler

2

Vertreterarzt

3

Notfallbehandler

4

Zielbehandler

5

Stellvertreterarzt

Wenn zwei Ärzte derselben Rolle miteinander verglichen werden, wird die Abrechnung über den Arzt mit dem früheren Behandlungsdatum durchgeführt. Beispiel: • Teilnehmender Arzt A behandelt eingeschriebenen Patienten am 10.07.2010 mit dem ersten Behandlungstermin des Patienten in diesem Quartal. Arzt A ist Erstbehandler •

Teilnehmender Arzt B aus derselben Praxis (selbe BSNR) behandelt diesen Patienten nach Überweisung von Arzt A am 25.07.2010, da Arzt A im Urlaub ist. Arzt B ist Stellvertreterarzt

Die Ärzte rechnen mit gleicher BSNR denselben Patienten ab. Deshalb greift die Rollenhierarchie und die Abrechnung des Arztes B (Stellvertreterarzt) wird über den Arzt A (Erstbehandler) abgerechnet.

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4.2 Zusammenhang zwischen Rollen und abrechenbaren Ziffern

Ziffern Pauschalen P1 P1aI P1aII P1aIII P1b P1c P1d P1e P2 P3 Einzelleistungen E1 E2a E2b E2c E3a E3b E4a E4b E5a E5b E6 E7 E8 E9 E10 E11a DMP/ 99967 E11b DMP/ 99968 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 Zuschläge Z1a Z1b Z1c

Erstbehandler

Zweitbehandler

Vertreterarzt

Stellvertreterarzt

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Zielbehandler

x

Notfallarzt x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

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Ziffern

Erstbehandler

Zweitbehandler

Vertreterarzt

Auftragsleistungen A1 A2a A2b A2c A3a A3b A4a A4b A5a A5b A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19 A20 A21 AP2 Stellvertreterpauschale V1

Stellvertreterarzt

Zielbehandler x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x

13

Notfallarzt

5. Ersetzung von Abrechnungsziffern 5.1 Ersetzung bei falschen Ziffern in der Rolle Rechnet ein Arzt Leistungen ab, die nicht von seiner zugewiesene Rolle abgerechnet werden dürfen, werden diese Ziffern durch abrechenbare Leistungen ersetzt oder gestrichen. Leistungen Grundpauschale P1

wird ersetzt durch Vertretungspauschale V1

wenn Arzt Vertreterarzt

Leistungen

wird unvergütet oder gestrichen zur Dokumentation eines Arzt-PatientenKontaktes (APK): A11 unvergütet, A12 unvergütet und A14 unvergütet, da keine entsprechende Einzelleistung gestrichen , kein APK gestrichen , Vermerk eines APK gestrichen , Vermerk eines APK

wenn

Auftragsleistungen A11, A12 und A14 Auftragsleistungen A13 DMP-Ziffer 99967 DMP-Ziffer 99968

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Arzt kein Zielbehandler Arzt kein Zielbehandler Arzt Zielbehandler Arzt Zielbehandler

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5.2 Ersetzung bei falschen Ziffern aufgrund von Abrechnungsregeln Zusätzlich werden manche Leistungen, die zwar korrekt in der entsprechenden Rolle, jedoch aufgrund anderer Vergütungsregeln nicht abgerechnet werden können, durch abrechenbare Leistungen ersetzt. Leistungen

wird ersetzt durch

Einzelleistung E3a

Einzelleistung E3b

Einzelleistung E3ak

Einzelleistung E3b

Einzelleistung A3a

Einzelleistung A3b

Einzelleistung A3ak

Einzelleistung A3b

Einzelleistungen Einzelleistung E4b E4a und E6

Einzelleistungen Einzelleistung E5b E5a und E6

Einzelleistungen Einzelleistung A4b A4a und A6

Einzelleistungen Einzelleistung A5b A5a und A6

wenn Grund im selben Quartal, vor E3a eine E4a, E3a nur abrechenbar, wenn E4b, E5a oder E5b abgerechnet keine E3b abgerechnet werden wurde. kann im selben Quartal, vor E3ak eine E4a, E3ak nur abrechenbar, wenn E4b, E5a oder E5b abgerechnet keine E3b abgerechnet werden wurde. kann im selben Quartal, vor A3a eine A4a, A3a nur abrechenbar, wenn A4b, A5a oder A5b abgerechnet keine A3b abgerechnet werden wurde. kann im selben Quartal, vor A3ak eine A4a, A3ak nur abrechenbar, wenn A4b, A5a oder A5b abgerechnet keine A3b abgerechnet werden wurde. kann E4a darf nicht neben E6 am E4a und E6 am selben Tag kommen. selben Tag, da dies einer E4b Es darf keine weitere E4b am selben entspricht. Durch die Ersetzung bleibt Leistung Tag vorhanden sein. vergütet. E5a darf nicht neben E6 am E5a und E6 am selben Tag kommen. selben Tag, da dies einer E5b Es darf keine weitere E5b am selben entspricht. Durch die Ersetzung bleibt Leistung Tag vorhanden sein. vergütet. A4a darf nicht neben A6 am A4a und A6 am selben Tag kommen. selben Tag, da dies einer A4b Es darf keine weitere A4b am selben entspricht. Durch die Tag vorhanden sein. Ersetzung bleibt Leistung vergütet. A5a darf nicht neben A6 am A5a und A6 am selben Tag kommen. selben Tag, da dies einer A5b Es darf keine weitere A5b am selben entspricht. Durch die Tag vorhanden sein. berücksichtigen. Ersetzung bleibt Leistung vergütet.

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6. Abrechnungsregeln 6.1 Zusatzpauschalen P1a-e Übermittlung der P1aI, P1aII, P1aIII, P1b, P1c, P1d und P1e

Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer

Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD 10 Code:

Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD 10 Code:

Im Quartal darf nur eine Zusatzpauschale abgerechnet werden !

• Ersetzung durch unvergütete Positionen.

• Falls dies die einzige Leistung des

•Identisches Behandlungsdatum

Behandlungsdatums ist, wird später daraus ein Arzt-Patienten-Kontakt für den Zuschlag Z1 notiert.

Ziffernhierarchie

RangfolgeZiffer Vergütung 1 P1aIII45 € 2 P1aII 45 € 3 P1aI 45 € 4 P1c 30 € 5 P1d 30 € 6 P1b 25 € 7 P1e 25€

•Letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt.

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Beispiel Übermittlung der P1aI, P1aII, P1aIII, P1b, P1c , P1d und P1e Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer

Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD 10 Code: Behandlungsdatu 01.07.2009

Ziffer P1

Diagnose

Abrechnung

Behandlungsdatum

I30.0

P1 vergütet,

01.07.2009

P1aI unvergütet, APK

10.07.2010

10.07.2010

05.08.2010

Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD 10 Code:

P1aI

I27.20 G

P1c

I49.4 G

P1c unvergütet, APK 05.08.2010

27.08.2010 Gleiches Behandlungsdatum: Zusatzpauschale, welche höher in der Ziffernhierarchie steht, wird berücksichtigt.

P1aIII

I50.14 G

P1b

I25.29 G

Ziffer

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Abrechnung

P1

I30.0

P1 vergütet, APK

P1aI

I27.2- G

P1a Iunvergütet

P1c

I49.4 V

P1c unvergütet, APK

P1aIII vergütet

P1b unvergütet

Diagnose

Nur die letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt und vergütet.

Kein korrekter, endstelliger und gesicherter ICD 10 Code.

6.2 Zuschlagsziffer Z1 Zu P1aIII, P1b und P1c übermittelte Z1. Die übermittelten Z1 werden entsprechend der letzten P1x in Z1a, Z1b oder Z1c umgewandelt. Die entsprechende Z1 wird erst ab dem 3. APK vergütet: Behandlungsdatum

Ziffer

Diagnose

Abrechnung

10.07.2010

P1

I27.20 G

P1 vergütet, APK

P1aIII 05.08.2010

P1aIII unvergütet

1. APK

Z1a unvergütet

2. APK

Z1a vergütet

3. APK

I49.4 G Z1

27.08.2010 I50.14 G Z1

Zu P1aIII, P1b und P1c übermittelte Z1. Die übermittelten Z1 werden entsprechend der letzten P1x in Z1a, Z1b oder Z1c umgewandelt.

Die entsprechende Z1 wird erst ab dem 3.APK vergütet Behandlungsdatum

Ziffer

Diagnose

Abrechnung

10.07.2010

P1

I27.20 G

P1 vergütet, APK

P1aIII

1. APK

P1aIII unvergütet

05.08.2010

Kein 2. APK 27.08.2010

Kein 3. APK

•

Z1 werden nicht automatisch erzeugt! Werden keine Abrechnungsziffern übermittelt, kann kein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) festgestellt werden. Für jeden weitere Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer P1aIII, P1b oder P1c muss zusätzlich immer eine Zuschlagsziffer Z1 abgerechnet werden.

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6.3 Praxisstrukturmerkmale Die Abrechnung einiger Leistungen ist an die Erfüllung bestimmter Qualifikationen gebunden: „Praxisstrukturmerkmale“: Vergütungsposition P2/ AP2

Arzt-/Praxisspezifische Voraussetzung Schwerpunktbezeichnung Angiologie oder Duplex-Verfahren (mindestens eines Zutreffend: extrakranielle hirnversorgende Gefäße, extremitätenver-/entsorgende Gefäße, abdominelle & retroperitoneale Gefäße sowie Medastinum) Qualifikation Stressechokardiographie Herzschrittmacher/Defi/CRT-Kontrolle

Q4 sowie A11 E2a, E2b, E2c, A2a, A2b, A2c E4a, E4b, A4a, A4b, E5a, E5b,A5a, Invasive Kardiologie A5b Qualifikation Kardioversion: - Vorhaltung TEE und - Möglichkeit zur mehrstündigen E8, A8 Monitorüberwachung und - Anwesenheit von 2 Ärzten in der Praxis während Kardioversion ist stets gegeben E10, A10 Qualifikation Spiroergometrie E1, A1 Qualifikation TEE A12 Langzeit EKG E15-21, A15-21 SM-/ICD-/CRT-Implantationen

Die Qualifikationen sind vom teilnehmenden Arzt selbst oder anderen in der Praxis tätigen Ärzten zu erfüllen.

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7. Erzeugung der Abrechnungsziffern Einige Abrechnungsziffern werden von der Managementgesellschaft bei der Verarbeitung der Abrechnung erzeugt:

Zuschläge Z1

Zuschlag auf P1x für weitere persönliche A-P-K

manuelle Anlage durch Arzt

Z1a

Zuschlag auf P1a III für weitere persönliche A-P-K

Managementgesellschaft

Z1b

Zuschlag auf P1b für weitere persönliche A-P-K

Managementgesellschaft

Z1c

Zuschlag auf P1c für weitere persönliche A-P-K

Managementgesellschaft

Z2

Aufklärungszuschlag

Managementgesellschaft Qualitätszuschläge

Q1

Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie Blau, Grün und Rot

Managementgesellschaft

Q2a

Qualitätszuschlag zielgenaue stationäre Krankenhauseinweisungen

Managementgesellschaft

Q2b

Kollektive Qualitätszuschläge bei Erreichen von Einsparungen

Managementgesellschaft

Q3

Herzkatheter

Managementgesellschaft

Q4

Qualifikation des Facharztes (Stressecho)

Managementgesellschaft

Q5

Qualifikation des Facharztes (Spiroergometrie)

Managementgesellschaft

Auftragsleistungen A0

Managementgesellschaft

Auftragsgrundpauschale

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8. Auszahlungsprozess MEDI überträgt die geprüften Abrechnungen an die AOK/ Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift.

8.1 Abschlagszahlungen •

Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 19,50 pro P1 des vorangegangenen Abrechnungsquartals (erstmalig im 1. Quartal 2013) im laufenden Abrechnungsquartal.

Nachdem MEDIVERBUND die Daten des letzten Abrechnungsquartals an die AOK /Bosch BKK überliefert, zählt die AOK/ Bosch BKK die Anzahl der P1 und überweist die erste Abschlagszahlung für das laufende Quartal. Diese wird von MEDIVERBUND an die Ärzte ausgezahlt.

8.2 Gutschrift und Abrechnungsnachweis •

Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende

•

Hierzu wird die Abrechnung bei der AOK/ Bosch BKK nochmals einem Prüfprozess unterzogen. Nach Beendigung der Prüfung wird der abgestimmte Abrechnungsbetrag mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet. Abrechnungsbetrag - Abschlagszahlungen Differenzbetrag

Auszahlung eines positiven Differenzbetrages

Vermerk des negativen Differenzbetrages

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8.3 Auszahlung von Q1 und Q3 Zur Vermeidung einer ständig wechselnden Gewährung oder Streichung von Q1 und Q3 aufgrund von Nachabrechnungen und- korrekturen werden die Zuschläge mit 2 Quartalen Versatz ausgezahlt: Quartal 4 2010

Quartal 1 2011

Quartal 2 2011

Quartal 3 2011

Berechnung und Auszahlung Q1 und Q3 für Quartal 4/2010 in Quartal 3/2011

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9. Erläuterung der Fehlermeldungen des Abrechnungsnachweises Sie erhalten für jede Abrechnung eines Quartals ein Abrechnungsschreiben, in dem Ihnen das Ergebnis der Abrechnung und ggf. aktuelle Hinweise und Änderung für die zukünftige Abrechnung mitgeteilt werden. Hierbei informieren wir Sie nicht nur über den Abrechnungsbetrag, sondern auch welche Abrechnungsziffern gestrichen oder zusätzlich erzeugt wurden. Folgende Meldungen sind möglich: Abrechnungsmeldungen A2c wurde durch E2c ersetzt, da Sie kein Zielbehandler waren. Bei Abrechnung von P1aII muss im selben Quartal eine P1 oder V1 abgerechnet werden. Bei Abrechnung von Z1 muss im selben Quartal eine P1x abgerechnet werden. E2a darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. E2b darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. E2c darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. Ihre Quote für den Qualitätszuschlag 'Herzkatheter' beträgt __ %. Deshalb erhalten Sie keinen Q3 Zuschlag. Ihre Quote für den Qualitätszuschlag 'Herzkatheter' beträgt __ %. Deshalb erhalten Sie Q3 auf die festgelegten Leistungen. Leistung 99968 wurde gestrichen, da Sie ein Zielbehandler waren. P1 darf nicht mehrmals im Quartal abgerechnet werden. P1 darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1aI darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1aI wurde bereits in einem der vorangegangenen drei oder dem aktuellen Quartal (Behandlungsfall) abgerechnet. P1aI wurde gelöscht, da max. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1aII darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1aII wurde bereits im vorangegangenen Quartal abgerechnet. P1aII wurde gelöscht, da max. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1aIII darf nur einmal pro Quartal abgerechnet werden. P1aIII darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1b wurde gelöscht, da max. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1c darf nur einmal pro Quartal abgerechnet werden. P1c darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1c wurde gelöscht, da max. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1d wurde gelöscht, da max. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1e darf nur einmal pro Quartal abgerechnet werden. P1e darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1e darf nur 2x in 4 Quartalen abgerechnet werden und wurde in zwei vorangegangenen bereits vergütet. P2 darf nicht mehrmals pro Quartal abgerechnet werden. P3 darf nicht neben einer anderen Zusatzpauschale abgerechnet werden. P3 darf nur einmal pro Quartal abgerechnet werden. P3 darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P3 darf nur einmal in 4 Quartalen abgerechnet werden. Patient mit VKNr XXX ist zum Leistungsdatum (2010-09-30) nicht gültig in den Vertrag eingeschrieben. Z1 darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden.

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10. Kardio Kodier-Tipps Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie

Herzinsuffiz

ienz - Kardiovertrag Hepatitis Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen – GE-Vertrag Depressionen – NPP-Vertrag Diabetes, Osteoporose usw. folgen.. •

Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf

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Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und – bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem?

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Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerläßliche Grundlage 1. Möglichst präzise kodieren:

z.B. Diabetes mellitus Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien E10-E14 zu benutzen: 24

Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK

4. Stelle 0 Mit Koma 1 Mit Ketoazidose 2 Mit Nierenkomplikationen 3 Mit Augenkomplikationen 4 Mit neurologischen Komplikationen 5 Mit peripheren vaskulären Komplikationen 6 Mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen 7 Mit multiplen Komplikationen 8 Mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 9 Ohne Komplikationen z.B. Chronische ischämische Herzkrankheit (vgl. andere Seite) Die folgenden vierten und fünften Stellen sind bei den Kategorien I25 zu benutzen. 4. Stelle 5. Stelle Chronische ischämische Herzkrankheit 0 Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Krankheit, so beschrieben 1 Atherosklerotische Herzkrankheit 0 Ohne hämodynamisch wirksame Stenosen 1 Ein-Gefäß-Erkrankung 2 Zwei-Gefäß-Erkrankung 3 Drei-Gefäß-Erkrankung 4 Stenose des linken Hauptstammes 5 Mit stenosierten Bypass-Gefäßen 6 Mit stenosierten Stents 9 Nicht näher bezeichnet 2 Alter Myokardinfarkt 0 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend 1 4 Monate bis unter 1 Jahr zurückliegend 2 1 Jahr und länger zurückliegend 9 Nicht näher bezeichnet 3 Herz (-Wand) -Aneurysma 4 Koronararterienaneurysma 5 Ischämische Kardiomyopathie 6 Stumme Myokardischämie 8 Sonstige Formen der chronischen ischämischen Herzkrankheit 9 Chronische ischämische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet

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2. Folgen oder einen Alten Myokardinfarkt richtig kodieren: 3. I25.

2

-

Alter Myokardinfarkt

0 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend 1

4 Monate bis unter 1 Jahr zurückliegend

2 1 Jahr und länger zurückliegend 9 Nicht näher bezeichnet

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nur mit Zusatz G kodieren !

Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK

11. Ansprechpartner Vertragsinhalte: Silke Schill Tel.: 0711-806079-23 E-Mail: [email protected] Abrechnung: Verena Kleinthomä Tel.: 0711-806079-22 E-Mail: [email protected] Simone Neumann Tel.:0711-806079-53 E-Mail: [email protected] IT: Marc Sebert Tel.: 0711-806079-64 E-Mail: [email protected]

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