Número 9, enero 2013
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Número 9, enero 2013
Encefalopatía Hepática Dr Dave Miller BVSc Hons MMedVet[Med] Johannesburg Specialist Veterinary Centre Johannesburgo, Sudáfrica
ACERCA DEL AUTOR Dave Miller se tituló como veterinario en 1992. Trabajó en el Onderstepoort Veterinary Academic Hospital de Sudáfrica, de 1994 a 1997 como residente y de 1997 a 2003 como ponente senior. En este período, ejerció de responsable de la Sección de Animales de Compañía durante dos años y finalizó el máster M Med Vet en medicina interna. A continuación ingresó en el Johannesburg Veterinary Specialist Center como Jefe de Servicio. Dave es autor o coautor de más de 10 publicaciones referenciadas y de 5 capítulos de diversos libros (uno de los cuales es el capítulo dedicado a la parvovirosis de la última edición del Vet Clinical Advisor), y ha sido copromotor de tres másteres y conferenciante invitado en numerosos congresos y cursos de educación continuada a lo largo de los últimos 18 años. David no se cansa de insistir en la importancia de la nutrición temprana durante los cuidados intensivos, además del control del dolor en todos los aspectos de la ciencia veterinaria.
Encefalopatía Hepática
Introducción
Descripción de la enfermedad
El presente artículo pretende explorar los cambios en
La encefalopatía hepática es un síndrome neurológico
el tratamiento nutricional de la encefalopatía hepática.
reversible del sistema nervioso central secundario a la
El cuidado nutricional es muy importante en estos
insuficiencia hepática grave. Se presenta en animales
casos y un estudio reciente ha demostrado que en las
con fallo hepático agudo fulminante, derivaciones
personas, una privación grave de proteínas puede estar
portosistémicas o hipoplasia o displasia microvascular
contraindicada y que la digestibilidad de la dieta junto
de la vena porta y enfermedad hepática en fase
con el horario de alimentación son más importantes que
terminal.
1-14
el contenido proteínico de por sí. 1-3 Los signos clínicos de fallo hepático pueden ser desde evidentes a sutiles e incluyen:
Idea: si la restricción proteínica se cuestiona en la mayoría de casos de encefalopatía hepática, DEBE cuestionarse en todos los casos de enfermedad hepática.
• Signos neurológicos; cambios del comportamiento, letargia, marcha sin propósito, presión con la cabeza, desorientación, depresión, convulsiones, ceguera, demencia, estupor, coma, anomalías motoras. • Signos gastrointestinales; reducción del apetito, diarrea o vómitos intermitentes, escaso aumento de
Es importante recordar que a las consultas llegan menos casos de encefalopatía hepática que casos de enzimas hepáticas elevadas. Los casos de enzimas hepáticas elevadas RARA VEZ provocan fallo hepático y, por tanto, no deben ser tratados como tales.
peso y ptialismo. • Signos urinarios; poliuria, estranguria y hematuria debidas a la presencia de urolitos de biurato.
Encefalopatía Hepática
Diagnóstico de la encefalopatía hepática Hallazgos en la historia clínica: pueden incluir los signos gastrointestinales, signos urinarios o signos neurológicos que se producen a las pocas horas después de la ingestión de una comida. La deshidratación, la hemorragia gastro intestinal, una cantidad excesiva de proteínas de baja
Llevar a cabo el análisis de los niveles de ácidos biliares en un perro ictérico con un nivel alto de enzimas hepáticas no aporta ningún beneficio, puesto que la mala función hepática ya está demostrada.
digestibilidad y el estreñimiento también desencadenan o empeoran los episodios de encefalopatía hepática.
biliares pre o posprandiales se utiliza para confirmar el
Otros factores inductores son las infecciones, los
diagnóstico de insuficiencia hepática. 4,6
diuréticos, la hipopotasemia, la pérdida repentina de masa muscular a causa de una nutrición inadecuada o la
Diagnóstico por imagen: Las radiografías pueden
transfusión de glóbulos rojos almacenados.
mostrar un hígado pequeño, la ecografía se utiliza para identificar shunts intra o extrahepáticos, y también se
Analítica sanguínea: Muchas pruebas pueden dar
utilizan la gammagrafía, la portografía y la tomografía
resultados anormales, pero el aumento de los ácidos
computerizada. « Un hígado normal (izquierda) y un hígado cirrótico (derecha)
Encefalopatía Hepática
Tipos de insuficiencia hepática que pueden
intracraneal, secundario al edema cerebral, es causa
presentarse con la encefalopatía hepática
de encefalopatía hepática grave y coma hepático. La
1,4
1 Fallo hepático agudo secundario a cualquier desencadenante [a cualquier edad]
mayoría de los signos clínicos de encefalopatía hepática se producen antes del edema cerebral grave. 1-4,5,7,8,11
2 Shunts portosistémicos, intra o extrahepáticos, displasia microvascular o hipoplasia de la vena porta [animales jóvenes y de mediana edad en el caso de la displasia] 3 Cirrosis o hígado fibrótico en fase terminal [perros y gatos de mediana a avanzada edad] Patofisiología de la encefalopatía hepática La enfermedad tiene muchas causas, pero se debe principalmente a la circulación de toxinas con mayor sensibilidad cerebral a los fármacos y las toxinas. Se ha señalado la implicación de muchas toxinas, pero se cree que el amonio es crucial en la patogénesis de la encefalopatía hepática. El amonio es producido por los enterocitos del tracto gastrointestinal durante el metabolismo de la glutamina. La producción de amonio entérico bacteriano también puede desempeñar un papel secundario. En los perros con shunts portosistémicos adquiridos y malnutrición proteico-calórica, la encefalopatía hepática también se desencadena por el balance negativo de nitrógeno y el catabolismo muscular. El aumento de la presión
» shunt extrahepático portocaval único
Encefalopatía Hepática
Terapia Nutricional
1-3
El objetivo del tratamiento en animales domésticos con encefalopatía hepática consiste en restaurar la función neurológica normal al disminuir la formación de amonio intestinal, mientras se eliminan los factores precipitantes conocidos y se corrigen los niveles de
Curiosamente, en la actualidad, se recomiendan niveles normales de proteínas en personas con enfermedad hepática lo bastante grave como para causar signos de encefalopatía hepática. 2,3
electrolitos.
Cabe destacar que ahora se acepta que el metabolismo enterocítico de la glutamina es la causa principal de los niveles patológicos de amonio, mientras que en el pasado se creía que lo eran los niveles proteínicos de la dieta. 1-3
Recomendaciones dietéticas actuales: a) comidas frecuentes y en cantidades pequeñas para evitar sobrepasar la capacidad del hígado para metabolizar el pico de amonio al disminuir los períodos prolongados de actividad de los enterocitos y b) evitar la restricción severa de proteínas, dado que el catabolismo proteínico resultante puede
Los niveles normales de proteína deben ser apropiados para la mayoría de perros con enfermedad hepática, incluso shunt portosistémico, siempre y cuando la proteína sea altamente digestible. En los casos de shunt portosistémico, solo se recomiendan cantidades ligeramente inferiores de proteínas altamente digestibles y de alto valor biológico.
exacerbar los episodios de encefalopatía hepática.
Encefalopatía Hepática
El amonio, en niveles significativos, solo puede proceder de las proteínas aportadas por la dieta que se han quedado sin digerir en el intestino grueso y han sido degradadas por la acción bacteriana. Por lo tanto, en la mayoría de casos, debería seguirse una dieta que contenga proteínas de calidad altamente digestibles y niveles normales [no altos] de grasa. Las dietas hepáticas y renales pueden aportar muchos beneficios (nivel bajo de cobre, nivel alto de zinc y de fibra soluble —por ejemplo, goma arábiga—, y más vitaminas hidrosolubles), sin embargo, los niveles de proteína pueden ser demasiado bajos. En algunos casos raros de enfermedad provocada por acúmulo de cobre, en que se deben controlar los niveles dietéticos de cobre, una dieta hepática que incluya proteínas altamente digeribles adicionales, como la carne blanca de pollo o el queso fresco, puede ser adecuada. Se ha recomendado que las dietas de la encefalopatía hepática mantengan niveles bajos de aminoácidos aromáticos, pero no se hallan pruebas de su beneficio en caso de encefalopatía hepática. Algunos casos de encefalopatía hepática requieren una mayor restricción de proteínas en el corto plazo, pero siempre hay que tratar de alcanzar un nivel de proteína normal a largo plazo. 1-3
Encefalopatía Hepática
Terapia general 1,4
Resumen
La combinación de un tratamiento dietético cuidado,
La mentalidad sobre la restricción de proteínas en caso
con laxantes para reducir aún más el amonio absorbible
de encefalopatía hepática está cambiando, y ahora está
y acelerar la evacuación del tracto intestinal, y
claro que los perros y gatos con shunts portosistémicos
antibióticos para suprimir la producción de amonio,
congénitos o adquiridos requieren más proteína de la
más el tratamiento de cualquier causa desencadenante
que se pensaba.
de la enfermedad es el método estándar para el manejo
Este cambio debe alterar el tratamiento nutricional de
a largo plazo de la encefalopatía hepática crónica.
estos casos e influir en su calidad de vida.
1 Dieta (véase más arriba). 2 Reducción de la flora entérica [neomicina / amoxicilina / metronidazol]. 3 Lactulosa [laxante osmótico] para disminuir el tiempo de tránsito gastrointestinal, reducir las fuentes disponibles de glutamina y disminuir las bacterias colónicas productoras de ureasa, ajustando las dosis para producir 2-3 deposiciones blandas al día. APOYO 1 Suplemento de vitamina K y potasio si los niveles son bajos. 2 Si hay sangrado gastrointestinal: inhibidor de la bomba de protones / famotidina / ranitidina con
Vídeo de Dave Miller
sucralfato.
TYSON Visser Embolización de shunt con espiral
3 Evitar fármacos que dependan del metabolismo hepático, la biotransformación o la excreción.
PROCEDIMIENTO COMPLETO
Encefalopatía Hepática
Estas imágenes fluoroscópicas muestran la colocación
cubrir toda la boca del shunt y luego se colocan las
de espirales embolizantes en un shunt. El vídeo
espirales en la boca del shunt. Se mide la presión del
muestra el movimiento de un catéter a través de la
shunt para asegurarse de que la presión sanguínea en
arteria femoral, de la vena cava caudal y finalmente su
el sistema portal no sea demasiado alta. Las espirales
introducción por el shunt hasta la vena porta.
se embolizan con el tiempo y lentamente bloquean la
Se coloca una funda o stent en la vena cava para
apertura del shunt.
Encefalopatía Hepática
Referencias 1. Nelson RW and Couto CG (eds): Small Animal
7. Tyler JW: Hepatoencephalopathy. Part II.
Internal Medicine. 4th Edition. Treatment of
Pathophysiology and treatment. Compend Contin
Complications of Hepatic Disease and Failure
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(chapter 39); 2009; 569-578 2. Shawcross DL, Damink SW, Butterworth RF, Jalan R: Ammonia and hepatic encephalopathy: The more things change, the more they remain the same. Metab Brain Dis 2005 Vol 20 (3) pp. 169-179. 3. Shawcross D, Jalan R: The pathophysiologic basis of
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Hepatic encephalopathy: A review. Ann Hepatol
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2003 Vol 2 (3) pp. 122-130.
20) pp. 2295-2304. 4. Taboada J, Dimski DS: Hepatic encephalopathy: Clinical signs, pathogenesis, and treatment. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1995 Vol 25 (2) pp. 337355. 5. Maddison JE: Hepatic encephalopathy. Current concepts of the pathogenesis. J Vet Intern Med 1992 Vol 6 (6) pp. 341-353. 6. Tyler JW: Hepatoencephalopathy. Part I. Clinical
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Encefalopatía Hepática
Tratamiento dietético de la enfermedad hepática y la encefalopatía hepática En la actualidad, se recomienda niveles normales de
beneficios tales como el descenso del nivel de cobre,
proteínas de alta calidad y elevada digestibilidad para
pero sus niveles de proteína son bajos.
perros y gatos con enfermedad hepática (incluso shunts portosistémicos), del mismo modo que se recomienda
Referencias
en humanos 1,2. El amonio en el intestino proviene del
1. Shawcross D, Jalan R: Dispelling myths in the
metabolismo enterocítico de la glutamina y no de la
treatment of hepatic encephalopathy. Lancet. 2005;
proteína de la dieta. Así, comer poco y con frecuencia
365: 431-33.
parece importante y representa el mejor consejo;
2. Watson P: Treatment of Complications of Hepatic
mientras que se debe evitar la restricción de proteínas.
Disease and Failure. In: Nelson RW and Couto CG
El amonio solo procedería de las proteínas de la dieta
(eds): Small Animal Internal Medicine. 4th Edition;
si se quedan sin digerir en el intestino grueso y las
2009: 569-578
bacterias las degradan: caso que no puede darse si la dieta se compone de proteína de alta calidad y muy digestible. Muchas dietas hepáticas actuales aportan
Encefalopatía Hepática
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