Bienvenido a Molina Healthcare. Somos uno más de su familia.

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Florida Manual del miembro MMA

¡Gracias por elegir Molina Healthcare! Desde que nuestro fundador, el Dr. C. David Molina, abrió su primera clínica en 1980, nuestra misión ha sido proveer atención médica de alta calidad a todos. Estamos a su lado para ayudarlo. Y hoy, como siempre, tratamos a nuestros miembros como familia.

La versión más actual del manual está disponible en MolinaHealthcare.com

En este manual encontrará información útil sobre:

02 | (866) 472-4585

Su membresía (pág. 6)

Su médico (pág 10)

· Tarjeta de identificación de miembro · Guía rápida · Números de teléfono

· Encuentre a su médico · Programe su primera consulta · Médicos y hospitales de Molina

Sus beneficios (pág. 14)

Sus adicionales (pág. 18)

Su póliza (pág 22)

· Servicios médicos · Medicamentos cubiertos · Servicios oftalmológicos y odontológicos

· · · · ·

· Cobertura · Facturación · Derechos y responsabilidades

Educación para la salud Programas de salud Recursos locales Transporte Aplicación para teléfonos inteligentes HealthinHand

· Atención virtual NOTA: Si tiene problemas para leer o comprender esto o cualquier otra información de Molina Healthcare, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585 o (800) 955-8771 (TTY/TDD). Podemos explicar la información en inglés o en su idioma materno. Es posible que se imprima la información en otros idiomas. Puede solicitarla en sistema braille, letra de molde grande o audio. Si tiene problemas visuales o auditivos, se le puede brindar ayuda específica. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Favor de comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. MyMolina.com | 03

La atención médica es un recorrido y usted está en el camino correcto:

1. Revise su paquete de bienvenida Usted debió haber recibido su tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Esta tarjeta reemplaza a su tarjeta de Medicaid. Hay una para usted y una para cada miembro de su familia. Por favor, llévela consigo todo el tiempo. Si aún no ha recibido su tarjeta de identificación, visite MyMolina.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros.

04 | (866) 472-4585

2. Regístrese en MyMolina.com y descargue la aplicación para teléfonos inteligentes HealthinHand de Molina Inscribirse es fácil. Visite MyMolina.com para cambiar su proveedor de atención primaria (PCP), ver su historial de servicios, solicitar una tarjeta de identificación nueva y más. Conéctese usando cualquier dispositivo, ¡a cualquier hora!

3. Hable de su salud Le llamaremos para hacerle una pequeña entrevista acerca de su salud. Esto nos ayudará a identificar de qué manera podemos darle el mejor cuidado posible. Avísenos, por favor, si su información de contacto ha cambiado.

4. Conocer a su PCP Las siglas PCP representan, en inglés, proveedor de atención primaria. Este será su médico particular. Para elegir o cambiar su médico, ingrese a MyMolina.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros. Llame a su médico dentro de los siguientes 90 días para programar su primera consulta.

5. Conozca sus beneficios Con Molina, usted tiene cobertura médica y servicios adicionales gratuitos. Ofrecemos transporte y educación para la salud gratuitos. Y personas dedicadas a su atención.

MyMolina.com | 05

Su membresía

Su membresía

06 | (866) 472-4585

472-4585

•   The PCP listed is not right •   You wish to change the PCP

Tarjeta de identificación

•   If you have problems getting your drugs •   Have any questions

Su membresía

Molina Healthcare Member Services (866) 472-4585. For the hearing impaired, call TTY / TDD: (800) 955-8771. Fo information go to www.molinahealthcare.com.  

Cada miembro tiene una tarjeta de identificación.

Es Su nombre

 

Member:    

     

Identification   # :      

La fecha en que se afilió a Molina

Effective  Date:    

 

Molina  Healthcare  of   Florida  8300 NW  33rd  St,   Suite  400   Doral,  FL  33122  

  Member  Services:  (866)  472-­4585              TTY:  (800)  955-­8771  

¡Marque en el calendario

la fecha en la que tiene

que volver a certificar sus

beneficios!

 

 

Hours:   8:00   am   to   7:00   pm   M-­F                            RxBIN:.  

 

     

       

Member_2  card  

     

     

                           RxPCN:    

                                                                                                                               RxGRP:     24  Hour  Nurse  Advice  Line  

   

English:   (888)   275-­8750         Spanish:   (866)   648-­3537         TTY:   (866)   735-­2922  

TEAR ID CARD OUT ALONG THE PERFORATIONS

Necesita su tarjeta de identificación para hacer lo siguiente:  

 

 

consultar a su médico, especialista u otro   proveedor

H

ER

  ir a una sala   de  

emergencias

Member_3  card    

ir a un hospital

PCMH

 

 

obtener suministros médicos o medicamentos recetados

 

 

     

ir a un centro de atención médica   urgente

Member_4  car  

realizar exámenes médicos    

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Su membresía

Guía rápida Emergencia

Acceso en línea

Necesidad

- Encontrar o cambiar de médico - Actualizar su información de contacto - Solicitar una tarjeta de identificación - Obtener recordatorios de atención médica - Mantener registro de visitas al consultorio

Acción

Llamar al 911

Recibir Atención - Atención médica urgente - Enfermedades poco graves - Lesiones poco graves - Exámenes físicos y chequeos médicos - Atención médica preventiva - Vacunas (inyecciones)

Vaya a MyMolina.com y regístrese.

Llame a su médico: Nombre y número telefónico

Encuentre un proveedor en: providersearch.molinahealthcare.com

Centros de atención médica urgente Encuentre un proveedor o centro de atención médica urgente en: providersearch.molinahealthcare.com Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día (888) 275-8750 (inglés) (866) 648-3537 (español) TTY 1-866-735-2922 Atención virtual (Atención médica pediátrica urgente por videollamada)

08 | (866) 472-4585

Molinahealthcare.com/FLVirtualcare

Su membresía

Los detalles de su plan - Preguntas acerca de su plan - Preguntas acerca de sus programas o servicios - Asuntos de tarjeta de identificación - Servicios de idioma - Transporte - Ayuda con sus consultas - Cuidado prenatal - Consultas de bienestar infantil con un PCP u obstetra ginecólogo

Servicios para Miembros (866) 472-4585 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. Para programar el traslado a una cita (800) 856-9994

Cambios o eventos vitales - Cambió de domicilio.

- Se mudó fuera del área de servicio.

- Quedó embarazada.

Departamento de niños y familia (866) 762-2237 Administración del Seguro Social (800) 772-1213 Servicios para Miembros (866) 472-4585

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Su médico

Su médico

10 | (866) 472-4585

472-4585

Su médico

Encuentre a su médico Su proveedor de atención primaria (PCP) lo conoce bien y se hace cargo de todas sus necesidades médicas. Es importante tener un médico con quien se sentirá cómodo. Es fácil elegir uno con nuestro Directorio de proveedores, lista de médicos. Puede elegir uno para usted y otro para otros miembros de su familia o uno que los atienda a todos. Para encontrar a un médico, diríjase a MolinaHealthcare. com o descargue la aplicación HealthinHand para teléfonos inteligentes. Programe su primera consulta dentro de los 90 días para empezar a conocer a su médico. Comuníquese con Molina Healthcare al (866) 472-4585 si necesita ayuda para programar una cita o encontrar un médico. Si usted no elige un médico, Molina lo hará por usted. Molina elegirá un médico según su dirección, idioma de preferencia y los médicos que su familia ha consultado anteriormente.

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Su médico

Programe su primera consulta Consulte a su médico dentro de los 90 días de inscribirse. Infórmese más sobre su salud. Y permita que su médico lo conozca mejor. Es importante que las personas menores de 21 años que se inscriban obtengan su evaluación de salud, cuidado preventivo y exámenes de detección. Su médico: • Lo atenderá para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. • Revisará sus exámenes y resultados. • Le recetará medicamentos. • Lo remitirá a otros médicos (especialistas). • De ser necesario, lo ingresará al hospital.

Servicios de intérprete Si necesita hablar en su propio idioma, nosotros le podemos ayudar. Un intérprete le puede ayudar a hablar con su proveedor, farmacéutico u otros proveedores de servicios médicos. Ofrecemos este servicio sin costo alguno para usted. Un intérprete le puede ayudar a: • Concertar una cita • Hablar con su proveedor • Presentar una queja, reclamo o apelación • Conocer detalles sobre los beneficios de su plan de salud Si necesita un intérprete, llame al Departamento de Servicios para Miembros. El número telefónico se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación del miembro. También puede pedir al personal de su proveedor que llame al Departamento de Servicios para Miembros por usted. Ellos le ayudarán a conseguir un intérprete que lo ayude ayudarlo durante su cita.

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Su médico Debe ver a un médico que sea parte de Molina.

Si por algún motivo usted quiere cambiar su médico de cabecera, visite MyMolina.com. También

puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros.

Tenga en cuenta que puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras en cualquier momento. Nuestras enfermeras pueden ayudarlo si necesita cuidado urgente.

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Sus beneficios

Sus beneficios

14 | (866) 472-4585

472-4585

Sus beneficios

Red de Molina Tenemos una familia en crecimiento de médicos y hospitales. Y están listos para servirle. Consulte proveedores que sean parte de Molina. El directorio de proveedores está disponible en molinahealthcare.com y puede hacer clic en “Encontrar un médico o una farmacia”. También puede usar la aplicación Health in Hand de Molina para encontrar un médico. Si necesita una copia impresa de esta lista, llame al Departamento de Servicios para Miembros. El directorio en línea incluye información de proveedores como nombres, números de teléfono, direcciones, especialidades y calificaciones profesionales. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y ver qué servicios requieren aprobación previa, ingrese en MolinaHealthcare.com.

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Sus beneficios

Servicios oftalmológicos y odontológicos Estamos aquí para cuidar toda su salud, incluidos los dientes, las encías y los ojos. Molina cubre las consultas al dentista, las evaluaciones y las limpiezas normales. Sus beneficios dentales están cubiertos a través de DentaQuest. Si necesita servicios dentales, debe dirigirse a cualquier dentista que acepte DentaQuest. Para encontrar el dentista más cercano en su área, puede llamar a DentaQuest al (888) 696-9541, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Revise su Directorio de proveedores de Molina Healthcare para encontrar optometristas o médicos que puedan proporcionarle los servicios. El directorio de proveedores está disponible en molinahealthcare.com y puede hacer clic en “Encontrar un médico o una farmacia”. También puede usar la aplicación Health in Hand de Molina para encontrar un médico. Además, Molina cubre evaluaciones oculares y anteojos ilimitados (si son necesarios por motivos médicos), así como también: • una asignación de $100 al año para renovar las lentes o marcos de sus anteojos • mejora a lentes de policarbonato (menores de 21 años). Sus beneficios de salud son proporcionados por iCare Health Solutions.

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Sus beneficios

Medicamentos cubiertos Molina Healthcare cubre todos los medicamentos que necesita. Nosotros utilizamos una “Lista de medicamentos preferidos” (PDL, por sus siglas en inglés). Estos son los medicamentos que preferimos que su médico recete. La mayoría de los medicamentos genéricos están incluidos en la lista. Puede encontrar una lista de medicamentos preferidos en MyMolina.com o MolinaHealthcare.com. También hay medicamentos que no están cubiertos. Por ejemplo, los medicamentos para la disfunción eréctil, la pérdida de peso, para fines cosméticos e infertilidad no están cubiertos. Estamos de su lado. Colaboraremos con su médico para decidir cuáles medicamentos son mejores para usted. También puede ver la PDL en http://ahca.myflorida.com/medicaid/ Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtml

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Sus servicios adicionales

Sus servicios adicionales

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472-4585

Sus servicios adicionales

MyMolina.com: gestione su plan de salud en línea Conéctese a nuestro portal seguro usando cualquier dispositivo, donde quiera que se encuentre. Cambie de médico, actualice su información de contacto, solicite una nueva tarjeta de identificación y mucho más. Para registrarse, visite MyMolina.com.

Aplicación HealthInHand de Molina Gestione su salud en cualquier momento, en cualquier lugar. Puede ver su tarjeta de identificación, encontrar un médico, vincularse con Virtual Care (Atención médica pediátrica urgente por videollamada) y acceder a información de educación para la salud. Descargue la aplicación hoy.

Atención virtual (Atención médica pediátrica urgente por videollamada) Como miembro de Molina, puede obtener atención urgente para su hijo, sin importar cuándo la necesite ni dónde se encuentre. Solo use el teléfono, la tableta o la computadora para hacer una consulta en línea. Para inscribirse: visite nemourscareconnect.com, descargue la aplicación gratuita Nemours CareConnect o la aplicación HealthinHand de Molina

Educación para la salud y programas de incentivos ¡Viva bien y manténgase saludable! Nuestros programas gratuitos le ayudan a controlar su peso, dejar de fumar, o recibir ayuda con el abuso del alcohol u otras sustancias. Usted recibe materiales educativos, consejos para su cuidado y mucho más. También contamos con programas para mujeres embarazadas. Si padece asma, diabetes, problemas del corazón u otra enfermedad crónica, una de nuestras enfermeras o un Administrador de Cuidados se comunicará con usted. También puede obtener recompensas por completar todos los servicios de cuidado preventivo. Le ayudaremos a recordar sus consultas de rutina. También podemos ayudarlo a programar sus consultas de atención preventiva. También puede inscribirse en MyMolina.com, nuestro portal seguro para miembros, o comunicarse con el Departamento de Administración de la Salud al 866-472-9483.

Recompensas del Embarazo ¿Está esperando un bebé? Molina Healthcare quiere que tenga un embarazo y un bebé saludables. ¡Usted puede ganar recompensas con nuestro programa Recompensas del Embarazo! Es fácil. Inscríbase en MyMolina.com, nuestro portal seguro, o llame al (866) 472-4585. Molina le enviará un paquete por correo. Perderá la posibilidad de obtener recompensas si se desafilia voluntariamente de Molina o si pierde la elegibilidad de Medicaid por más de ciento ochenta (180) días. MyMolina.com | 19

Sus servicios adicionales

Transporte Proporcionamos transporte. De este modo, no se perderá la próxima consulta. Si debe viajar para recibir servicios, Molina siempre lo ayudará. Además, para cada miembro, Molina proporciona viajes de ida y vuelta ilimitados para servicios cubiertos, médicamente necesarios, cada año calendario. Los miembros pueden usar este beneficio para visitar cualquier proveedor de Molina Healthcare. Las consultas médicas incluyen viajes al médico, la clínica, el hospital, la cita de terapia o de salud conductual. Si necesita transporte, comuníquese con Secure Transportation al (877) 775-7340 de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes, con un mínimo de 24 horas de anticipación de la cita programada con el médico. (Incluya información sobre las necesidades especiales de transporte [silla de ruedas, camilla, etc.]: puede requerir tiempo adicional).

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Sus servicios adicionales

Administración de Cuidados Contamos con un equipo de enfermeras y trabajadores sociales listos para servirle. Se denominan Administradores de Cuidados. Son muy eficientes. Le brindarán atención adicional si usted padece: • asma • diabetes • trastornos de salud • presión arterial alta conductual • embarazo de alto riesgo • enfermedad pulmonaria obstructiva crónica (EPOC)

Recursos comunitarios Nosotros somos parte de su comunidad. Y trabajamos sin cesar para que esta sea más saludable. Los recursos locales, eventos de salud y organizaciones comunitarias están disponibles para usted. Ofrecen excelentes programas y servicios convenientes. Y lo mejor de todo, la mayoría son gratuitos o de bajo costo para usted. • Llame al 211. Este es un servicio gratuito y confidencial que le ayudará a encontrar recursos locales. Disponible 24/7 • Departamento de salud • Programa de Nutrición Suplementario para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés)

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Su póliza

Detalles de mi póliza

22 | (866) 472-4585

472-4585

Su póliza

Pautas de citas

También, debe informarle a un administrador de casos del

El consultorio de su médico debe hacer las citas dentro de este marco de tiempo:

Departamento de Niños y Familias (DCF, por sus siglas en inglés) y Molina Healthcare, que está embarazada y cuando tiene al bebé. Molina trabajará con el DCF para obtener el número de identificación de Medicaid para su bebé. Si no ha seleccionado un PCP para su bebé, Molina Healthcare le asignará uno. Si desea cambiar el PCP de su bebé, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros.

Tipo de cita

Cuándo debería obtener la cita

Atención médica urgente

Dentro de un (1) día

Atención para enfermos

Dentro de una (1) semana

¿Tiene preguntas? Llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Atención de rutina

Dentro de un (1) mes

Proceso de autorización

Números telefónicos importantes

Línea de ayuda de Medicaid de la Agencia de Administración de Atención Médica: (877) 254-1055 o gratuitamente al (800) 953-0555 Línea para presentar quejas de la Agencia para Centros de Administración de Atención Médica: (888) 419-3456 Centro de Recursos para Adultos Mayores y Personas con Discapacidad de Florida: Línea de ayuda para adultos mayores: (800)-96ELDER (35337). También puede visitar el sitio web en http://www.agingcarefl.org

¿Qué sucede si tengo un bebé?

Tan pronto como sospeche que está embarazada, consulte con su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Si usted está embarazada, su PCP le pedirá que consulte con un obstetra ginecólogo. Esto es importante. No necesita una remisión médica para consultar con un obstetra ginecólogo. Si necesita ayuda para encontrar un obstetra ginecólogo, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585. Podemos ayudarlo a coordinar la atención prenatal. O bien, si quiere evitar un embarazo, pregunte sobre sus opciones de planificación familiar.

Se requiere aprobación previa (PA, por sus siglas en inglés) para algunos servicios. Su PCP sabrá qué servicios necesitan aprobación previa. El personal médico de Molina Healthcare y su médico revisan la necesidad de esta atención antes de brindar los servicios. Se aseguran de que sea la correcto para su afección. Para obtener una lista de los servicios cubiertos que necesitan una autorización previa, visite MolinaHealthcare.com o comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Molina quiere que reciba el tratamiento que necesita. Analizamos su atención médica de la siguiente manera: Revisión simultánea: Significa que Molina revisa su atención a medida que la recibe. Revisión retrospectiva: Esto significa que Molina revisa los registros médicos después de que haya recibido la atención.

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Su póliza

Administración del caso:

Un administrador de casos es una enfermera capacitada que trabaja con usted y con su médico. Esta enfermera lo ayudará a recibir el cuidado médico que necesita. Molina recibe las solicitudes de autorización. Resolvemos las solicitudes de atención médica en catorce (14) días hábiles. Si es una solicitud urgente, lo resolveremos en setenta y dos (72) horas. Si es denegado, tanto usted como su médico recibirán una carta informándole la decisión. Es muy probable que no esté conforme con la denegación. La carta le informará qué debe hacer para presentar una apelación. Usted o una persona autorizada puede apelar. Tal vez quiera saber por qué aprobamos o denegamos una solicitud. De ser así, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Puede comunicarse al 1-866-472-4585 o al 1-800-955-8771 para usuarios de TTY/TDD Le enviaremos información sobre cómo tomamos las decisiones. Le informaremos de qué manera funcionan las aprobaciones. También puede conversarlo con el equipo médico. O llamar al Departamento de Servicios para Miembros.

Servicios cubiertos Transporte en ambulancia

Terapia del arte Servicios de atención asistida

Requiere PA.

Servicios de salud conductual

Requiere PA.

Servicios quiroprácticos (de espalda)

Una consulta de paciente nuevo más 23 consultas de paciente establecidas por año o 24 consultas de paciente establecidas por año Los servicios de rutina no requieren PA. Los servicios dentales, a excepción de la atención rutinaria, pueden requerir PA. No se necesita derivación. No requiere PA.

Servicios dentales

Servicios cubiertos

Servicios dermatológicos Suministros y educación para diabéticos Diálisis: centros independientes Equipo médico duradero (DME)

24 | (866) 472-4585

Se cubre el transporte para emergencias. Se requiere PA cuando se traslada de un hospital a otro. Consultas ilimitadas; sujetas a PA.

No requiere PA. No se requiere PA. *Solo notificación Algunos artículos del equipo médico duradero requieren PA.

Su póliza Servicios cubiertos

Servicios cubiertos Servicios de emergencia

No requiere PA.

Servicios de planificación familiar

No requiere PA.

Vacuna contra la gripe

Servicios de audición

Puede recibir estos servicios de cualquier proveedor de Medicaid participante. Una vez al año para adultos de 21 años o más. Se ofrece en una farmacia CVS participante. Requiere PA.

Comidas entregadas a domicilio Requiere PA. Los servicios de comidas están cubiertos después de las internaciones y por hasta 7 días. Servicio de atención médica Requiere PA. a domicilio Cuidados paliativos (atención No requiere PA. médica para miembros con enfermedades terminales, p. ej., pacientes con cáncer) Diagnóstico por imágenes Algunos servicios requieren una PA. Inmunizaciones (vacunas) No requiere PA. Cubiertas para niños menores de 21 años.

Servicios hospitalarios con internación

Requiere PA.

Servicios de madurez: prenatal y posparto

Se requiere PA para ciertos servicios

Alojamiento y alimentos relacionados con la atención médica

Servicios cubiertos para un Centro de nacimiento participante y una partera certificada Se utilizan cuando los servicios necesarios por motivos médicos están a más de 150 millas y se requiere pernoctar. Requiere PA. Consultas ilimitadas; sujetas a PA. Requiere PA.

Asesoramiento nutricional Servicios de enfermería especializada

Servicios de atención médica ambulatoria en el hospital

Servicios cubiertos para las personas inscriptas menores de dieciocho (18) años. Algunos servicios ambulatorios requieren una PA.

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Su póliza Servicios cubiertos

Servicios cubiertos Farmacias de venta libre

Terapia de mascotas Consultas domiciliarias del médico Neumonía

Servicios de podología (pies)

Medicamentos recetados

Mamografía preventiva (mama) y exámenes de cáncer cervical (prueba de Papanicolaou)

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Cantidad máxima de $25.00 por mes, por familia Válidos a través de cualquier farmacia Navarro, Select CVS, CVS y Mas, o llamando al (866) 625-6733. No se requiere PA. Consultas ilimitadas; sujetas a PA. Consultas ilimitadas; sujetas a PA. Cubierta para adultos mayores de 21 y en cualquier farmacia CVS participante. No requiere PA. Las visitas al consultorio para evaluación y creación del plan de atención no requieren PA. Los procedimientos y servicios de podología en el consultorio pueden requerir PA. Algunos medicamentos, incluidos los inyectables, requieren PA. No requiere PA.

Consultas médicas de atención primaria

Prótesis y aparatos ortopédicos

No requiere PA. Servicios cubiertos por su PCP, Clínica de Salud Rural, Departamento de Salud del Condado y Centros Federales de Salud calificados. Requiere PA.

Diálisis renal (enfermedad renal) No requiere PA. Herpes

Esterilización Servicios terapéuticos: fisioterapia, terapia respiratoria y del habla Trasplantes

Cubiertos para adultos mayores de 21 y en cualquier farmacia CVS participante. No requiere PA. Requiere PA. Requiere PA

Requiere PA. Deben ser médicamente necesarios. Se cubre la atención previa y posterior, los servicios de donación de órganos NO están cubiertos.

Su póliza Servicios cubiertos Servicios de la vista (ópticos), incluidos anteojos Exámenes de niño sano para niños menores de 21 años. Exámenes anuales para adultos

No requiere PA. No requiere PA. No requiere PA.

Es posible que desee conocer los servicios que NO están cubiertos por su plan, pero que están cubiertos por Medicaid “normal”. Puede necesitar ayuda para saber cómo obtener estos servicios. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina. Para obtener información sobre “servicios en el lugar”, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina.

Servicios no cubiertos

Molina Healthcare no pagará los servicios o suministros recibidos si no se siguen las instrucciones de este manual. Algunos servicios no cubiertos: • Acupuntura • Servicios de infertilidad para hombres o mujeres • Tratamiento para la obesidad a menos que fuera médicamente necesario • Cirugía plástica o cosmética que no sea médicamente necesaria Esta no es una lista completa. Si tiene alguna pregunta acerca de la cobertura de un servicio, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585.

Molina Healthcare debe proporcionar todos los servicios que sean médicamente necesarios para los miembros menores de 21 años de edad. Así es la ley. Esto se aplica incluso si Molina Healthcare no cubre un servicio o si el servicio tiene un límite. Siempre y cuando los servicios que su hijo necesite sean médicamente necesarios, dichos servicios: • No tienen límites de dólares; o • No tienen límites temporales, como límites por hora o día. Es probable que su proveedor deba solicitar aprobación a Molina Healthcare antes de autorizar el servicio a su hijo. Comuníquese al (866) 472-4585 si quiere saber cómo solicitar estos servicios.

Segundas opiniones

Usted o sus médicos tienen derecho a pedir una segunda opinión. Puede pedir una segunda opinión llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585 o (800) 955-8771 (TTY/ TDD). Tal vez quiera obtener una segunda opinión cuando: • No está seguro si necesita la atención. • No esté convencido del diagnóstico médico. • Tiene un problema difícil. • Su médico no esté seguro de si el diagnóstico realizado es correcto. • Usted no ha mejorado. • No esté satisfecho con su médico. Usted no tendrá que pagar por estos servicios. Podemos ayudarlo a encontrar un médico. Si no podemos encontrar a un médico que forme parte de Molina, encontraremos a otro.

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Su póliza

Cómo recibir cuidado especializado y remisiones

Si su PCP considera que usted necesita tratarse con un especialista, lo derivará a uno. Hable con su PCP para conocer cómo funcionan las remisiones. Si cree que un especialista no cumple con sus necesidades, hable con su PCP. El PCP puede ayudarlo si necesita ver a un especialista distinto. Para algunos tratamientos y servicios, el PCP deberá solicitar la aprobación de Molina Healthcare antes de que usted pueda recibirlos. A esto se lo denomina una “autorización previa”. Su PCP podrá decirle qué servicios requieren esta autorización. Si en Molina Healthcare no tenemos un especialista que pueda darle la atención que necesita, igualmente le brindaremos esta atención con un especialista fuera de Molina Healthcare. La obtención de una remisión de su PCP garantiza que su atención médica está coordinada y que todos sus proveedores saben sus planes y objetivos de atención médica. Para los miembros que solicitan atención de un especialista fuera de la red, el PCP o el especialista que consultan necesita solicitar la autorización previa a Molina Healthcare por fax o teléfono para servicios o cuidado especializado. Esta solicitud para autorización previa debe hacerse antes de realizarse cualquier tratamiento o prueba. Si Molina Healthcare llegase a denegar una solicitud de cuidado especializado, le enviaremos una carta dentro de los tres días de la denegación. Usted o su PCP podrán apelar la decisión. Si su PCP o Molina Healthcare lo derivan a un proveedor fuera de nuestra red, usted no es responsable por los costos que esto genere. Molina Healthcare pagará por estos servicios.

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Si necesita consultar un médico que no es parte de Molina

Deberá ver a un médico que sea parte de Molina. Se necesita una aprobación si quiere consultar a un médico que no es parte de Molina. Llame a su PCP. Lo ayudará a obtener la autorización. En caso de no obtenerla, deberá pagar estos servicios. Para recibir los servicios que necesita, debe estar dentro del área de servicios de Molina y consultar a un médico que forme parte de Molina. Nuestra área de servicios incluye los siguientes regiones y condados: Región 1 (condados de Escambia, Okaloosa, Santa Rosa y Walton), Región 4 (condados de Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns, y Volusia), Región 6 (condados de Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk), Región 7 (condados de Brevard, Orange, Osceola y Seminole), Región 8 (condados de Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee y Sarasota), Región 9 (condados de Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach y St. Lucie) y Región 11 (condados de Miami-Dade y Monroe). Si usted se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica que no sea de emergencia, el proveedor primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al (866) 472-4585 o (800) 955-8771 (TTY/TDD) para obtener aprobación antes de prestar cualquier servicio. Es importante recordar que debe recibir servicios cubiertos por Molina Healthcare de clínicas o proveedores de la red de Molina Healthcare.

Su póliza

¿Qué es una emergencia?

Una emergencia se debe atender de inmediato. No necesita obtener una autorización en caso de emergencia. Llame al 911 o vaya a una sala de emergencias cercana a usted. Puede dirigirse a cualquier sala de emergencias o centro de salud que no forme parte de Molina. Puede obtener atención médica de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si el médico de la sala de emergencias afirma que no necesita quedarse hospitalizado pero aun así decide quedarse, es posible que tenga que pagar. O tal vez, necesite atención médica después de retirarse de la ER. En ese caso, no acuda a la ER para recibir atención de seguimiento. Si necesita ayuda para encontrar un médico, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros.

Medicamentos cubiertos

Para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita, es probable que le pidamos a su proveedor que nos presente una solicitud (autorización previa). Su proveedor deberá explicar por qué usted necesita un cierto medicamento o una cierta cantidad de un medicamento. Debemos aprobar la solicitud de PA antes de que usted reciba el medicamento. Las razones por las que nosotros podemos requerir una PA de un medicamento incluyen: • Hay un medicamento genérico u otro alternativo disponible. • El medicamento se puede usar de forma indebida o se puede abusar de este. • El medicamento está en el formulario, pero no en la Lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés). • Hay otros medicamentos que se deben probar primero.

Molina Healthcare cuenta con una Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día que también puede ayudarlo a comprender y recibir la atención médica que necesita. Para inglés llame al (888) 275-8750 y para español al (866) 648-3537. Si no tiene una emergencia, no vaya a la ER. Llame a su PCP. Si necesita atención que no sea de emergencia después del horario de atención normal, también puede visitar un Centro de Atención de Urgencia. En el directorio de proveedores, encontrará los centros de atención médica de urgencia. Si necesita ayuda para encontrar un centro de atención médica de urgencia puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585 o (800) 955-8771 (TTY/ TDD). También puede visitar nuestro sitio web en MolinaHealthcare.com

Algunos medicamentos también pueden tener límites de cantidad y otros nunca tienen cobertura. Algunos de los medicamentos que nunca tienen cobertura son: • medicamentos para la pérdida de peso; • medicamentos para la disfunción eréctil; • medicamentos para la infertilidad.

¿Qué es la post-estabilización? Son los servicios que recibe después de salir de la sala de emergencias. Estos servicios mantienen su salud estable. No necesita obtener una autorización para recibir estos servicios. Le aconsejamos que llame a su médico lo antes posible después de acudir a la sala de emergencias. Su médico le ayudará a obtener cualquier atención médica de seguimiento según sea necesario. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para recibir ayuda.

Exigimos el uso de medicamentos genéricos cuando estén disponibles. Si su proveedor cree que usted necesita un medicamento de marca, el proveedor puede presentar una solicitud de PA. Molina Healthcare determinará si se aprueba un medicamento de marca registrada. Recuerde surtir sus recetas médicas antes de salir del estado.

Si no aprobamos una solicitud de PA de un medicamento, le enviaremos una carta. La carta explicará cómo apelar nuestra decisión. Además, se brindarán detalles de sus derechos a tener una audiencia estatal.

MyMolina.com | 29

Su póliza La PDL puede cambiar. Cuando necesita surtir o renovar un medicamento, es importante que usted y su proveedor revisen la PDL. Puede encontrar una lista de los medicamentos preferidos en Molinahealthcare.com. Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar una farmacia dentro de la red. Puede encontrar una farmacia dentro de la red visitando nuestro sitio web en MolinaHealthcare.com. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para encontrar una farmacia dentro de la red cercana. Molina no pagará por algunos medicamentos recetados a niños menores de 13 años, a menos que reciba un formulario de consentimiento firmado por el padre o tutor. Su médico debe conservar una copia del formulario en los registros médicos de su hijo. Usted o el médico necesitarán entregar en la farmacia el formulario firmado con una copia de la receta. La farmacia no le entregará este medicamento para el niño sin el formulario completo. Deberá entregar un formulario nuevo a la farmacia con cada receta nueva. Si tiene alguna pregunta sobre estos medicamentos, consulte con su médico.

Acceso a servicios de salud conductual

Molina puede ayudarlo a obtener los servicios de salud del comportamiento que usted y su familia necesitan. Debe ver a un médico que sea parte de nuestra red de salud del comportamiento, a menos que sea una emergencia. Sus beneficios cubren: servicios para pacientes internados, servicios para pacientes ambulatorios y consultas al médico. No necesita una remisión para ver a un médico. Puede cambiar o elegir a su proveedor de atención médica de salud conductual o el administrador de su caso cuando lo desee. Si quiere cambiar:

30 | (866) 472-4585

• Solo para miembros de la Región 1 (Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton) puede llamar a Acceso a Salud del Comportamiento al (866) 477-6725, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Los demás condados: Puede ponerse en contacto con las opciones de Beacon Health al (855) 371-3945, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Pueden ayudarlo a obtener los servicios que necesita y proporcionarle una lista de los servicios cubiertos. Cómo actuar frente a un problema Puede estar sintiendo cualquiera de estas afecciones: • tristeza constante • desesperanza y/o ineptitud • culpabilidad • inutilidad • dificultad para dormir • falta de apetito o pérdida de peso • falta de interés Si es así, llame a Acceso a Salud del Comportamiento (solo miembros de la Región 1) al (866)477-6725, de 7:00 a. m. a 9:00 p. m., de lunes a viernes. Los demás miembros, deben llamar a opciones de Beacon Health al (855) 371-3945, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Servicios de emergencia para la salud mental

En salud conductual, una emergencia es un estado de salud mental que podría causar daño extremo al cuerpo o incluso la muerte.

Su póliza Algunos ejemplos de estas emergencias son: intento de suicidio, peligro para si mismo o terceros, un daño funcional tal que la persona no puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria, o daño funcional que podría causar la muerte o un daño severo al cuerpo. Si tiene una emergencia, diríjase a la sala de emergencias hospitalaria más cercana. Puede acudir a cualquier otro centro de emergencias de inmediato. Puede LLAMAR AL 911. Si acude a la sala de emergencias, hágaselo saber a su médico y a Beacon Health lo antes posible. Si tiene una emergencia de salud conductual y no puede encontrar a un proveedor autorizado, haga lo siguiente: • Diríjase al hospital o centro de salud más cercano. • Llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación. • Llame a su médico y realice un seguimiento dentro de las 24 a 48 horas. Para la atención de emergencia fuera del área de cobertura, el plan lo transferirá a un proveedor que sea parte de Beacon Health. Sólo lo derivaremos si su estado de salud mental es estable.

Límites y exclusiones de salud conductual

Si tiene 21 años o más, está cubierto por no más de 45 días de atención médica y de salud del comportamiento por año. Los menores de 21 años están cubiertos los 365 días del año. El plan cubre servicios para pacientes hospitalizados por abusos de sustancias para mujeres embarazadas y para personas con condiciones médicas complejas. Todos los demás miembros pueden

obtener servicios por abuso de sustancias a través de Beacon Health. Si usted o un miembro familiar tiene un problema de abuso de sustancias, debería llamar a Beacon Health. También puede pedir ayuda al personal de Atención conductual para una derivación. Entonces, Beacon Health coordinará los servicios con el Programa Estatal de Medicaid. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585. Los servicios de desintoxicación para pacientes internos se encuentran cubiertos únicamente para afiliadas embarazadas.

Cómo acceder a servicios hospitalarios

Servicios hospitalarios para pacientes internados Debe tener una autorización previa para obtener servicios hospitalarios, excepto en el caso de emergencia o servicios de atención médica urgente. Sin embargo, si usted obtiene servicios en un hospital o es internado en un hospital por una emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área, su estadía en el hospital estará cubierta. Esto sucede aún si usted no tiene una autorización previa. Servicios médicos/quirúrgicos Cubrimos los siguientes servicios para pacientes hospitalizados en un centro del hospital o de rehabilitación del proveedor participante, cuando los servicios son normalmente proporcionados por hospitales generales de atención aguda o centros de rehabilitación dentro del área de servicio: • habitación y comidas, incluida una habitación privada si es médicamente necesaria; • atención especializada y unidades de cuidado intensivo; • atención de enfermería general y especializada;

MyMolina.com | 31

Su póliza • quirófanos y salas de recuperación; • servicios de los médicos del proveedor participante, incluyendo consultas y tratamiento por especialistas; • anestesia; • medicamentos recetados de acuerdo con los lineamientos de nuestro formulario de medicamentos (para medicamentos de alta hospitalaria recetados cuando se le da el alta del hospital, por favor consulte “Drogas y medicamentos con receta médica”); • materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos; • suministros y equipo médico duradero; • imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, incluyendo imágenes por resonancia magnética (MRI), tomografías computarizadas (CT) y tomografías por emisión de positrones (PET) e imágenes de ultrasonido; • mastectomías (extirpación del seno) y disecciones de nódulos linfáticos; • sangre, hemoderivados y su administración, almacenamiento de sangre (incluyendo los servicios y suministros de un banco de sangre); • fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (incluso el tratamiento en un programa de rehabilitación multidisciplinario organizado); • terapia respiratoria; • servicios sociales médicos y planificación del alta. Miembro de costos compartidos por los servicios médicos/ quirúrgicos, incluyendo los medicamentos recetados cubiertos, se aplican a pacientes hospitalizados coaseguro costo compartido.

32 | (866) 472-4585

¿Cómo le paga Molina a los proveedores por su cuidado?

Molina Healthcare tiene contratos con los proveedores de muchas maneras. A algunos proveedores se les paga cada vez que lo ven y por cada procedimiento que llevan a cabo. Otros proveedores reciben una suma fija por cada mes que un miembro es asignado a su cuidado, vean o no al miembro. Se pueden ofrecer recompensas a algunos proveedores por brindar atención médica preventiva excelente y monitorear el uso de los servicios hospitalarios. Si desea saber más sobre cómo les pagamos a nuestros proveedores, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Pagos y facturas Si recibe una factura emitida por un proveedor del plan, en la cual le cobran servicios cubiertos y aprobados, llame al Departamento de Servicios para Miembros. No abone la factura hasta no comunicarse con nosotros. Le ayudaremos. Tal vez deba pagar servicios que no tengan cobertura. También es posible que deba abonar servicios de proveedores que no formen parte de la red. Si recibió servicios de emergencia, no tiene que pagar. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Su póliza

La evaluación de nueva tecnología

Molina Healthcare siempre está buscando formas para mejorar su atención. Molina Healthcare revisa los estudios de investigación para corroborar si se pueden incorporar servicios a sus beneficios. Al menos una vez al año, se revisan estos tipos de servicios: • servicios médicos • servicios de salud conductual • medicamentos • equipo ¿Tiene preguntas? Visite MolinaHealthcare.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Calidad de la atención

Molina desea que usted y su familia reciban la mejor atención posible. Para brindarle la mejor atención, contamos con un programa de Mejora de calidad (QI, por sus siglas en inglés). Una manera en la que ponemos en funcionamiento este programa es al revisar la encuesta de un miembro. Se envía esta encuesta a muchos de ustedes todos los años. Sus respuestas nos dicen si está conforme con su atención. Para las áreas en las que podemos mejorar, tomamos medidas para brindarle una mejor atención. Para obtener más información sobre este programa, llame al Departamento de Servicios para Miembros Puede averiguar qué estamos haciendo para mejorar, preguntar acerca de nuestras Medidas de Desempeño de Calidad y obtener información sobre Mejoras de la Calidad.

Programas para el control de enfermedades

• El programa para el asma “Breathe with Ease” (Respire con tranquilidad) es para niños y adultos que son miembros activos de Molina. Debe tener al menos 2 años para ser parte del programa. Usted o su hijo aprenderán a controlar el asma y trabajarán en conjunto con su proveedor. • El programa “Healthy Living with Diabetes” (Vida saludable con diabetes) es para miembros de 18 años o más. Aprenderá acerca del cuidado personal que deben tener las personas con diabetes. • El programa “Chronic Obstructive Pulmonary Disease” (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, EPOC) se diseñó para miembros que padecen enfisema y bronquitis crónica. • El programa “Heart-Healthy Cardiovascular” (Corazón Saludable Cardiovascular) es para miembros de 18 años de edad o más, que tienen una o más de estas afecciones: enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva o presión arterial alta. • El programa “HIV/AIDS Care Coordination” (Coordinación de la atención del VIH/SIDA) se centra en sus necesidades y en la coordinación de su plan de tratamiento con su médico. Un Administrador de Cuidados o enfermera le informará sobre su enfermedad. Este lo ayudará a administrar su atención con su PCP. También le proveerá otros recursos. Es posible que lo inscriban en estos programas debido a sus reclamos médicos o farmacéuticos. Usted o su médico también pueden pedir que lo inscriban. Su participación en el programa es opcional.

A Molina Healthcare of Florida le importa que usted sepa todo lo posible para estar saludable y mantenerse así. Tenemos programas que le pueden ayudar a controlar sus afecciones. Los programas son: MyMolina.com | 33

Su póliza Puede abandonar el programa en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestros programas, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros. También puede visitar nuestro sitio web en MolinaHealthcare.com.

de salud. Molina elegirá a su médico previo siempre y cuando su médico previo todavía esté participando en la red de Molina. Si desea un nuevo médico, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585.

Elegibilidad e Inscripción

Cancelación de inscripción: Si es un miembro obligatorio y quiere cambiar su plan una vez finalizado el período inicial de 120 días o después de terminar el período de inscripción abierta, debe tener razones fundadas y aprobadas por el Estado para cambiar de plan. Las siguientes son causas aprobadas por el estado para cambiar de Plan de Atención Administrada: 1. El inscrito no vive en la región donde el Plan de Atención Administrada está autorizado para brindar servicios, según se indica en el FMMIS. 2. El proveedor ya no participa en el Plan de Atención Administrada. 3. El inscrito está excluido de la inscripción. 4. Ha ocurrido una violación corroborada de mercadotecnia o de promoción comunitaria. 5. Se le impide al inscrito participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/atención. 6. El afiliado tiene una “relación activa” con un proveedor que no es parte del equipo del Plan de Atención Controlada, pero sí es parte del equipo de otro Plan de Atención Controlada. “Relación activa” se refiere a los servicios brindados por el proveedor seis meses antes de la solicitud de cancelación de la inscripción. 7. El inscrito está en el Plan de Atención Administrada equivocado, conforme a lo determinado por la Agencia.

Periodo de inscripción: Si usted es un miembro obligatorio que debe inscribirse al plan, tan pronto como se inscriba en Molina Healthcare o el estado lo inscriba al plan, usted tendrá 120 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el Plan de Atención Administrada. Durante los primeros 120 días, puede cambiar los Planes de Atención Administrada por cualquier motivo. Después de los 120 días, si usted todavía es elegible para Medicaid, usted estará inscrito en el plan durante los próximos ocho meses. Esto se denomina “asignación cerrada”. Inscripción Abierta: Si es un miembro obligatorio, el Estado le enviará una carta 60 días antes de finalizar su año de inscripción para informarle que puede cambiar su plan de salud si lo desea. Esto se denomina “inscripción abierta”. No necesita cambiar su Plan de Atención Administrada. Si usted decide cambiar el plan durante la inscripción abierta, usted comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción actual. Si usted escoge un nuevo plan de salud o si decide quedarse en el mismo plan de salud, usted estará asignado a ese plan de salud durante los próximos 12 meses. Cada año usted puede cambiar el plan de atención administrada durante el período de inscripción abierta de 60 días. Restitución (Renovación de la membresía con Molina): Si usted pierde la elegibilidad para ingresar a Medicaid, pero la renueva dentro de los (180) días, Molina seguirá siendo su plan 34 | (866) 472-4585

Su póliza 8. El Plan de Atención Administrada ya no participa en la región. 9. El estado ha impuesto sanciones intermedias sobre el Plan de Atención Administrada, conforme se especifica en el artículo 42 CFR 438.702(a) (3). 10. El afiliado necesita que los servicios relacionados se realicen simultáneamente, pero no todos están disponibles dentro de la red del Plan de Atención Controlada, o el PCP del afiliado ha determinado que el paciente podría exponerse a riesgos innecesarios si recibe los servicios por separado. 11. El Plan de Atención Administrada, debido a objeciones religiosas o morales, no cubre los servicios que el inscrito desea. 12. El inscrito perdió el período de inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad. 13. Otras razones según los artículos 42 CFR 438.56(d) (2) y s. 409.969 (2), F.S., incluyen, entre otras: mala calidad de la atención médica; falta de acceso a los servicios cubiertos estipulados en el contrato; cambios de PCP excesivos o inadecuados; dificultades para acceder a los servicios debido a cambios significativos en la área geográfica de los servicios; una demora inadmisible o denegación de servicios; falta de acceso a proveedores con experiencia para tratar las necesidades médicas del inscripto o inscripción fraudulenta. Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar su Plan de Atención Administrada cuando lo deseen y por cualquier motivo. Para saber si puede cambiar el plan, llame al Agente de Inscripción al (877) 711-3662.

No discriminación

Molina Healthcare no puede discriminar por raza, color, religión, sexo,

orientación sexual, edad, discapacidad, nacionalidad, condición del

veterano, ascendencia, estado de salud o necesidad de servicios

médicos al momento de proveer servicios de salud.

Si cree que fue tratado equitativamente, llame a

Daniel Barzmen al (866) 606-3889, o TTY, 711.

Dirección de correo postal:

Civil Rights Coordinator 200 Oceangate

Long Beach, CA 90802

Correo electrónico: [email protected].

Quejas, reclamos y apelaciones

Presentación de una queja, un reclamo o una apelación Si no está satisfecho con el servicio de Molina Healthcare o el de sus proveedores, póngase en contacto con nosotros lo antes posible. Esto incluye si está en desacuerdo con una decisión que hemos tomado. Queremos saber si no está satisfecho para poder ayudarlo. Usted o su representante, puede comunicarse con nosotros. Si quiere que alguien hable en su nombre, debe decírnoslo. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. o TTY/TDD al (800) 955-8771. Puede presentar un reclamo o una apelación en nombre de un miembro menor de 18 sin un consentimiento por escrito, si pertenece al grupo de asistencia del miembro.

MyMolina.com | 35

Su póliza Opciones para ponerse en contacto con Molina: • Llame al Departamento de Servicios para Miembros. • Complete el formulario de Reclamo/Apelación en su manual de miembro o en línea en Molinahealthcare.com. • Escriba una carta en la cual nos indique aquello con lo que no se encuentra satisfecho. Asegúrese de incluir lo siguiente: - su nombre y apellido - su firma - la fecha - su número de identificación de Molina (en la parte frontal de su tarjeta de identificación de miembro) - su dirección - su número de teléfono - cualquier información que podría ayudar a explicar su problema Envíe por correo el formulario de Reclamo/Apelación o su carta a: Molina Healthcare of Florida Attention: Grievance & Appeals Department P.O. Box 521838 Miami, FL 33152 O envíe por fax el formulario de Reclamo/Apelación o su carta a: (877) 508-5748 Molina Healthcare le enviará una respuesta por escrito si tomamos la decisión de: • Negar una solicitud para cubrir un servicio para usted • Reducir, suspender o detener los servicios antes de que usted reciba todos los servicios aprobados • Negar el pago por un servicio recibido y no cubierto por Molina Healthcare 36 | (866) 472-4585

También le enviaremos una respuesta por escrito si: • Tomamos una decisión sobre si cubrimos un servicio que solicitó. • Le dimos una respuesta a algo que nos informó que no estaba satisfecho. Si no está de acuerdo con la decisión, puede ponerse en contacto con nosotros dentro de los 60 días calendario para solicitarnos que la cambiemos. Esto recibe el nombre de apelación. El período de 60 días corridos comienza el día después de la fecha de envío por correo de la carta. A menos que le indiquemos una fecha diferente, le daremos una respuesta a su apelación por escrito dentro de un plazo de 30 días naturales a partir de la fecha en que se comunicó con nosotros. Puede llamarnos si necesita más tiempo para enviar la nueva documentación. Le otorgaremos catorce (14) días más. Si necesitamos más tiempo, le pediremos su autorización. Se le enviará una carta dentro de los cinco (5) días. En caso de que hayamos tomado la decisión de restringir, suspender o interrumpir los servicios antes de que usted reciba todos los servicios que se aprobaron, la carta le dirá cómo puede seguir recibiendo los servicios si así lo eligiera y cuándo podría tener que pagar los servicios. Si desea continuar recibiendo los beneficios durante la apelación, usted debe: 1. Informarnos en un plazo de diez (10) días hábiles a partir de la fecha de la carta de denegación. 2. Informarnos dentro de los diez (10) días hábiles posteriores a la fecha de vigencia de la acción, lo que ocurra más tarde.

Su póliza Se denomina queja a la situación en que nos contacta porque no está satisfecho con algo respecto a Molina Healthcare o uno de sus proveedores. Puede presentar su reclamo en cualquier momento. Molina Healthcare le responderá su reclamo por correo postal dentro de los 90 días calendario.

Programa de Asistencia al Afiliado (SAP)

Agency of Health Care Administration Medicaid Hearing Unit Box 60127 Fort Meyers, FL 33906 (877) 254-1055 (línea gratuita) (239) 338-2642 (fax) [email protected]

Podrá solicitar una revisión del SAP si no está satisfecho con la decisión de una apelación. Se realizará una revisión de su caso por un panel. Puede hacer esto después de terminar el proceso de quejas y apelaciones de Molina. Tiene un (1) año a partir del momento de la decisión definitiva de la apelación para enviar al SAP para su revisión. El SAP no tomará en cuenta una queja o apelación que se presente durante una audiencia imparcial de Medicaid. Si desea solicitar un SAP, comuníquese con:

Usted, su médico u otra persona y con una autorización por escrito, puede llamar o escribir para solicitar una audiencia. Debe solicitar una audiencia en un plazo de (120) días o menos a partir de la decisión final. Primero debe completar el proceso de reclamo o apelación de Molina. Si opta por que su caso se revise en una Audiencia Imparcial de Medicaid, renuncia al derecho de revisión por parte del Programa de Asistencia al Suscriptor.

Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program Building 3, MS #45 2727 Mahan Drive, Tallahassee, Florida 32308 (850) 412-4502 o (888) 419-3456 (línea gratuita)

Usted recibirá una carta del funcionario de la audiencia. La carta le indicará la fecha y la hora de la audiencia. La carta le explicará cómo prepararse para la audiencia. Es posible que tenga la cita por teléfono o en persona. Usted tendrá la oportunidad de explicar por qué pidió el servicio.

Puede elegir tener una Audiencia Imparcial de Medicaid. En ese caso, es posible que el SAP no realice una revisión.

Luego, le comunicarán la decisión final Esto sucede dentro de los 90 días o menos a partir de la fecha en la que solicitó la audiencia.

Audiencia Estatal Imparcial

Usted tiene el derecho a solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid. Las audiencias imparciales de Medicaid no se encuentran disponibles para los beneficiarios del programa MediKids. Puede solicitar una audiencia de Medicaid poniéndose en contacto con la Oficina de Audiencias de Apelaciones en:

MyMolina.com | 37

Su póliza

Molina Healthcare Formulario de queja/solicitud de apelación del miembro En letra de molde

Nombre del miembro:

Fecha de hoy:

Nombre de la persona que presenta el reclamo, si no es el afiliado:

Relación con el miembro:

Núm. de identificación del miembro:

Teléfono diurno:

Asunto(s) específico(s):

(Adjunte otra hoja a este formulario si necesita más espacio)

Firma del miembro: Si desea asistencia con su solicitud, podemos ayudarle. Nos puede llamar o escribir a: Línea gratuita: (866) 472-4585 Molina Healthcare of Florida Attn: Grievance & Appeal Department 8300 NW 33rd Street, Suite 400 Miami, FL 33122 Número de fax: (866) 422-6445

38 | (866) 472-4585

Fecha:

Su póliza

Derechos y responsabilidades

Estos derechos y responsabilidades se publican en los consultorios médicos. También están publicados en MolinaHealthcare.com. Sus derechos • Ser tratado con amabilidad y respeto, valorando su dignidad individual y protegiendo su necesidad de confidencialidad. • Una respuesta oportuna y razonable a preguntas o solicitudes. • Saber quién está proporcionando servicios médicos y la persona responsable por su cuidado. • Saber cuáles servicios de apoyo para pacientes están disponibles, incluyendo la disponibilidad de intérpretes si no habla inglés. • Saber cuáles reglas y normas son aplicables a su conducta. • Recibir información acerca del diagnóstico, curso de tratamiento planificado, alternativas, riesgos y pronóstico por un proveedor médico. • Poder participar en decisiones acerca de la atención médica. Tener una discusión abierta acerca de sus opciones de tratamiento médicamente necesario para sus afecciones, independientemente del costo o del beneficio. • Estar libres de toda forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia, según se especifique en otros reglamentos federales sobre el uso de restricciones y reclusión. • Pedir y recibir una copia de sus registros médicos y solicitar que se modifiquen o corrijan.

• Que se le brinden servicios de atención médica de acuerdo a las normas estatales y federales. • Rechazar cualquier tratamiento, salvo las excepciones establecidas por la ley. • Recibir, cuando lo solicita, información completa y asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos económicos conocidos para su cuidado. • Si usted es elegible para recibir Medicare, saber, conforme se solicite y en anticipo de tratamiento, si el proveedor de atención médica o el centro de atención médica acepta la tarifa asignada de Medicare. • Recibir, conforme se solicite, antes del tratamiento, un presupuesto razonable de los cobros para atención médica. • Recibir una copia razonablemente clara y comprensible de una factura detallada y, conforme se solicite, recibir una explicación de los cargos. • Acceso imparcial de tratamiento médico o a las instalaciones, independientemente de su raza, nacionalidad, religión, discapacidad física o fuente de pago. • Tratamiento para cualquier afección médica de emergencia que puede empeorar si no se le proporciona tratamiento. • Saber si el tratamiento médico es para propósitos de investigación experimental y dar su consentimiento o rechazo para participar en dicha investigación

experimental.

• Recibir información acerca de Molina Healthcare, sus servicios, sus médicos y proveedores y los derechos y responsabilidades de los afiliados.

MyMolina.com | 39

Su póliza • Hacer recomendaciones acerca de las políticas sobre los derechos y responsabilidades de los afiliados de Molina Healthcare. • Expresar quejas o apelaciones acerca de la organización o la atención que proporciona. • Expresar quejas acerca de cualquier violación de sus derechos, conforme se establece en la ley de Florida, a través del procedimiento de queja del proveedor de atención médica o centro de salud que le atendió y a la agencia estatal apropiada que otorga las licencias indicadas a continuación. Office of Civil Rights United States Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 Atlanta, GA 30303-8909 Teléfono de voz (800) 368-1019 FAX (404) 562-7881 TDD (800) 537-7697 Bureau of Civil Rights

Florida Agency of Health Care Administration

2727 Mahan Drive

Tallahassee, FL 32308

(888) 419-3456

40 | (866) 472-4585

Sus responsabilidades

• Proporcionar al proveedor de atención médica, a su leal saber y entender, información precisa y completa acerca de las quejas actuales, enfermedades anteriores, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud. • Reportar cambios inesperados de su afección a su proveedor de atención médica. • Reportar a su proveedor de atención médica si entiende el curso de acción contemplado y lo que se espera de usted. • Seguir el plan de atención médica que usted ha aceptado con su proveedor. • No faltar a sus consultas y, cuando no pueda acudir por el motivo que sea, notificárselo al proveedor de atención médica o centro de salud. • Ser responsable de sus acciones si se rehúsa al tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de atención de la salud. • Asegurar que las obligaciones económicas para su atención médica se cumplan lo más pronto posible. • Seguir las reglas y normas de los centros médicos que afectan la atención médica y conducta. • Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente acordados hasta el grado posible.

Su póliza

Directivas anticipadas

Las personas adultas de 18 años o más tienen derecho a tomar decisiones con respecto a su atención médica, en caso de una enfermedad terminal o una emergencia. Esto significa que usted puede elegir recibir atención médica o no. Para momentos en los que está demasiado enfermo para tomar decisiones sobre la atención médica, existe una Directiva Anticipada. Es un formulario o una carta que explica el tipo de atención que quiere en caso de que no pueda hablar. También nombra a alguien de su confianza para que tome las decisiones por usted. Su proveedor tiene formularios de Directivas Anticipadas en su consultorio. Complete el formulario para informar a su familia, proveedores y a quienes deban tener conocimiento sobre cómo desea ser atendido durante una enfermedad o emergencia médica. El formulario completado será archivado en su registro médico. Usted puede anular o modificar la Directiva Anticipada en cualquier momento. Simplemente deberá comunicar su intención de hacerlo. Molina respeta su cultura y tradiciones. No pondremos ningún límite en la ejecución de su directiva anticipada por cuestión de principios. En ocasiones la persona que le brinda atención médica podría no ser capaz de seguir sus deseos porque van en contra de su conciencia. En ese caso, le ayudarán a encontrar un proveedor que respete sus deseos. Molina le informará sobre los cambios en las leyes estatales dentro de los noventa (90) días posteriores a que el cambio entre en vigor. Si desea más información al respecto, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Le ayudaremos.

con el Departamento de Servicios para Miembros o a la Línea de Quejas del Estado al (888) 419-3456

Fraude, despilfarro y abuso Fraude, despilfarro y abuso

El plan de fraudes, despilfarro y abusos de Molina Healthcare beneficia a Molina, sus empleados, miembros, proveedores, pagadores y reguladores porque aumenta la eficiencia, reduce el despilfarro y mejora la calidad de los servicios. Molina Healthcare trata con seriedad la prevención, detección e investigación de fraude, despilfarro y abuso, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude, despilfarro y abuso, y denuncia de inmediato a las agencias gubernamentales cuando corresponde. Molina Healthcare adopta las medidas disciplinarias apropiadas, entre las que se incluyen, la rescisión del contrato de empleo, de la condición de proveedor o la cancelación de la membresía. Puede denunciar fraude, despilfarro, abuso, negligencia y explotación potencial sin dar su nombre. Para denunciar fraude, despilfarro, abuso, negligencia y explotación potencial póngase en contacto con la línea gratuita de alerta de Molina Healthcare al (866) 606-3889 o complete un formulario de denuncia en línea en MolinaHealthcare.alertline. com. O puede ponerse en contacto con la Línea directa de Abuso en todo el Estado al (800) 96ABUSE o llame al (800) 962-2873.

Si desea presentar una queja sobre incumplimiento de las leyes y reglamentaciones sobre Directiva Anticipada, puede comunicarse MyMolina.com | 41

Su póliza Para denunciar fraude o abuso potencial en Florida Medicaid, póngase en contacto con la Línea gratuita para Reclamos de los Consumidores al (888) 419-3456 o complete un Formulario de Denuncia de Fraude y Abusos de Medicaid, que está disponible en: https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_ complaintform.aspx

“Fraude” hace referencia a un engaño intencional o declaración fraudulenta hecha por una persona con el conocimiento de que tal engaño puede resultar en beneficios no autorizados para sí mismo u otra persona. Incluye cualquier acto que se constituye como fraude conforme a las leyes estatales y federales pertinentes. (42 CFR § 455.2)

Si usted denuncia una sospecha de fraude y su denuncia genera una multa, pena o confiscación de propiedades de un médico u otro proveedor de atención médica, usted podría ser elegible para recibir una recompensa a través del Programa Attorney General’s Fraud Rewards (Recompensas del fiscal general por fraude) comunicándose al (866) 966-7226 (línea gratuita) o (850) 414-3990. La recompensa puede ser de hasta el veinticinco por ciento (25 %) de la cantidad recuperada o un máximo de $500,000 por caso (Estatuto de Florida, Sección 409.9203). Puede hablar con la oficina del Fiscal General para que mantengan su identidad bajo reserva y protegida.

“Despilfarro” hace referencia a los gastos innecesarios de atención médica que se pueden eliminar sin reducir la calidad de la atención. El despilfarro de calidad comprende el uso excesivo, la infrautilización y el uso ineficiente de recursos. El excedente por ineficiencia incluye redundancia, demoras o complejidad innecesaria de los procesos. Por ejemplo: intento de obtener un reembolso por artículos o servicios cuando no hubo intención de engañar o mentir. Sin embargo, el resultado de métodos de facturación deficientes o ineficaces (p. ej., codificación) genera costos innecesarios a los programas de Medicaid/ Medicare.

Definiciones: “Abuso” consiste en prácticas de los proveedores que son contrarias a las buenas prácticas fiscales, profesionales o médicas, y que ocasionan gastos innecesarios al programa de Medicaid o el reembolso por servicios que no son necesarios por motivos médicos o que no cumplen con las normas profesionales reconocidas para la atención médica. También, incluye las normas de destinatarios que ocasionan gastos innecesarios al programa de Medicaid. (42 CFR §455.2)

42 | (866) 472-4585

Las siguientes son algunas maneras en que usted puede ayudar a ponerle fin al fraude: • No dé su tarjeta de identificación de Molina Healthcare, su tarjeta médica de identificación o su número de identificación a ninguna entidad que no sea un proveedor de atención médica, una clínica o un hospital, y sólo cuando reciba atención. • Nunca preste su tarjeta de identificación de Molina Healthcare. • Nunca firme un formulario de seguros en blanco. • Tenga cuidado al dar su número de seguro social.

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Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina utiliza y comparte su información para brindarle beneficios de salud. Molina desea mantenerlo informado sobre cómo usar o compartir su información. ¿Por qué Molina utiliza o comparte su información médica protegida (PHI)? • Para proporcionarle tratamiento. • Para pagar por su atención médica. • Para supervisar la calidad de la atención médica que recibe. • Para informarle sobre sus opciones de atención médica. • Para administrar nuestro plan de salud. • Para compartir la PHI conforme a los requerimientos o permisos legales Lo que antecede es solo un resumen. Nuestro Aviso sobre prácticas de confidencialidad contiene más detalles sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros miembros y está disponible en nuestro sitio web en MolinaHealthcare.com.

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