Aufnahmeantrag Herz GST (Gymnastik-, Spiel- u. Turnverein) Beweggrund e.V. Sabina Biele Karolinenstr. 21 c 13507 Berlin Tel 030 / 431 93 64 Fax 030 / 330 22 993 email: [email protected] Ich beantrage die Mitgliedschaft im GST Beweggrund e.V. ab in unten genannter Abteilung unter Anerkennung der Vereinsatzung*.

Familienname: Vorname:



Geburtsname: Geschlecht (m/w):

Geburtsdatum:

Straße, Haus-Nr.: PLZ und Wohnort: Tel.-Nr.:

E-Mail:

Anmeldung für Abt.

Angebotsname(n)**

Wochentag/Uhrzeit

 Fitness/Koronar

1) ___________________________________

 Aqua-Fitness

2) ___________________________________

Ich wurde durch  Flyer  die Vereinsbroschüre  Internet  meinen Arzt  meine Krankenkasse  Reha-Klink (welche) ________________________  Sonstiges _____________________________ auf den Verein aufmerksam Familienmitglied bereits im Verein?  Nein  Ja Wenn Ja, Name des (im Haushalt lebenden) Mitglieds: Ich bin  privat versichert  gesetzlich versichert Krankenkasse:

Ich habe den beiliegenden Gesundheits-Check-Fragebogen zur Kenntnis genommen. Eine Rückgabe des Fragebogens ist nicht erforderlich; dagegen raten wir eine ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung bei Vorliegen einer weiteren Erkrankung als der bestehenden dem Verein zukommen zu lassen. Meine Mitgliedschaft gehe ich wegen der Nachhaltigkeit der Rehabilitationsmaßnahme freiwillig ein.

Datum und Unterschrift des Antragstellers: Ggf. Datum und Unterschrift des gesetzlichen Vertreters: Mit der Unterschriftenleistung erkläre ich mich als gesetzlicher Vertreter bereit, für Forderungen des Vereins aus diesem Mitgliedschaftsverhältnis einzutreten. Datum, Unterschrift und Stempel der gesetzlichen Vertretung: Die Kündigung, auch von einzelnen Angeboten, ist nur schriftlich zum Ende eines Quartals möglich. Die Frist beträgt 4 Wochen zum Quartalsende. * **

Die Vereinssatzung erhalten Sie auf Nachfrage bei Ihrem Übungsleiter. Bitte informieren Sie auch später bei jedem Angebotswechsel das Büro.

SEPA-Einzugsermächtigung

_________________________________

Hiermit ermächtige ich,

(Name, Vorname)

_________________________________ (Wohnort, Straße)

den GST Beweggrund e.V. widerruflich, fällige Mitgliedsbeiträge für ____________________monatlich von folgendem Konto einzuziehen: (Name des Mitgliedes) _________________________________ (Name des Kreditinstituts)

_________________________

_________________________

(IBAN)

(BIC)

Alle Transaktionen zwischen Ihnen als Vertragspartner und dem GST Beweggrund e.V. werden ausschließlich über Ihre IBAN und unserer Gläubiger ID DE17ZZZ00001124281 abgewickelt. Ihre Mitgliedsbeiträge buchen wir jeweils am 1. jeden Monats von Ihrem Konto ab. Sollte dieses Datum auf einen Wochenend- oder Feiertag fallen, wird automatisch am darauffolgenden Werktag eingezogen.

Ich verpflichte mich, bei Änderung der Bankdaten eine neue Einzugsermächtigung zu erteilen und stimme zu, dass der GST Beweggrund e.V. im Falle eines durch mein Verschulden nicht möglichen Einzuges eine pauschalierte Bearbeitungsgebühr in Höhe von € 10,-- erhebt.

_______________________________________ (Datum und Unterschrift des Kontoinhabers) Konfektionsgröße:

S

M

L

 XL

 XXL

Ich wurde durch folgendes Mitglied geworben :

________________________________ Name, Vorname Frau / Herr ___________________ kann sich nach Eingang meiner Aufnahmebestätigung wegen des Erhalts einer Werbeprämie telefonisch mit unserem Büro im Verbindung setzen

Das nachstehende Feld des Aufnahmeantrags wird von dem Verein ausgefüllt:

Mitgliedsnummer: ____________________________________________________ Tag der Aufnahme: ____________________________________________________ Höhe des Mitgliedsbeitrags:

____________________________________________________

   

(Unterschrift des Aufnehmenden) Probenliste  GS-Verein  Bank  Bestätigung Post  Anwesenheit Warteliste  Statistik  Email-Kontakt  T-Shirt Versand/Abholer  Website Verordnung hier  Karteiblatt/Reha-Kalender  Abrechnungstabelle  Regelblatt GuV

Herzsport WARUM? Liebe Herzsportler, vielleicht haben Sie durch einen Reha – Aufenthalt schon etwas Erfahrung im Herzsport sammeln können. Dann wissen Sie sicher auch, dass es vielschichtige Gründe für eine Herzerkrankung gibt. Im ambulanten Herzsport geht es deshalb darum, an diesen Ursachen zu arbeiten und sie dauerhaft zu verändern. So vielschichtig die Gründe für die Erkrankung sind, so vielschichtig ist auch (verantwortungsvolles) Training. Deshalb setzen sich die Inhalte Ihres Herzsports aus folgenden Schwerpunkten zusammen:

Verbesserung der Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit, Geschicklichkeit Um in diesen Bereichen ein bestmögliches Resultat zu erzielen, sind wir in unserer Arbeit bemüht, Ihnen zu einem bewussten Umgang mit Ihrem Körper zu verhelfen.

Ihr Hauptziel ist, durch sichtbaren Erfolg, noch mehr Spaß an der Bewegung zu bekommen.

Bewegung und Lebensqualität sind untrennbar

Ihre Mitarbeit ist für Sie und uns sehr wichtig. Deshalb bitten wir Sie schon heute regelmäßig, spätestens aber nach Aufforderung Ihres Herzsportarztes zur Untersuchung zu gehen. Aktuelle Untersuchungsergebnisse sind die Grundlage für Ihre Teilnahme.

Wenden Sie sich bitte bei auftretenden Fragen vertrauensvoll an Ihren Übungsleiter oder an unser Büro  4319364.

Checkliste Reha-Sport Liebe Reha-Sportlerin, lieber Reha-Sportler, um schnellstmöglich nach der Probestunde mit dem Rehabilitationssport beginnen zu können, benötigen wir einige wichtige Unterlagen von Ihnen. Um dieses zu vereinfachen haben wir diese Checkliste unserer Willkommensmappe hinzugefügt. In dieser Willkommensmappe finden Sie alle der von uns benötigten Unterlagen und das einzige, was Sie hinzulegen müssen ist Ihre Rehabilitationsverordnung. Diese haben Sie entweder von Ihrem Hausarzt (Formular 56) oder von Ihrer Rehabilitationseinrichtung (Deutsche Rentenversicherung, Formular G850) bekommen. Bitte machen Sie sich in Ruhe mit Ihrer Willkommensmappe vertraut und haken Sie den jeweiligen Punkt erst ab, nachdem dieser von Ihnen erledigt ist. Zu guter Letzt noch ein wichtiger Hinweis: Ihren Reha-Sport können Sie erst nach Erhalt einer schriftlichen Aufnahmebestätigung durch unser Büro beginnen.

Aufnahmeantrag Vorderseite: Adressfeld komplett und leserlich ausgefüllt? Unterschrift und Datum? Aufnahmeantrag Rückseite: Kontoinformationen SEPA und Adressfeld ausgefüllt? T-Shirt Größe ausgewählt? Unterschrift und Datum? Regelblatt durchgelesen? Bitte mit Datum und Ihrer Unterschrift versehen Gesundheitsfragebogen ausgefüllt? Bitte ausfüllen damit Sie sich beruhigt bewegen können

Formular 56 (grün/rosa): Rehabilitationssport auf der Vorderseite angekreuzt? Unterschrift und Stempel von Ihrem Arzt vorhanden? Unterschrift von Ihnen vorhanden? Unterschrift und Stempel von Ihrer Krankenkasse vohanden? Formular der Rentenversicherung (G850): Rehabilitationssport auf der 1. Seite angekreuzt? Unterschrift und Stempel der Rentenversicherung vorhanden? Bitte nicht vergessen die Unterschriftenliste mitzusenden

Ihr Beweggrund-Team

Name, Vorname: ____________________________ Geburtsdatum: ______________ Genutztes Angebot (Kursbezeichnung, Tag, Uhrzeit): _________________________

Gesundheitsfragebogen als Anlage zum Aufnahmeantrag

Bitte kreuzen Sie an, welche der aufgeführten Erkrankungen bzw. früheren Diagnosen für Sie zutreffend ist/sind. Herz- bzw. Herz-Kreislaufkrankheiten: (Herzschwäche, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herz-OP, Bluthochdruck) ja



nein



Diabetes

ja



nein



Asthma

ja



nein



Sonstige Erkrankungen:

Ist eine der vorstehenden Fragen mit Ja angekreuzt, ist dem Aufnahmeantrag ein ärztliches Unbedenklichkeitsattest für die gewünschte Sportart beizufügen. (Erkrankung und Sportart müssen aus dem Attest ersichtlich sein). Wird der Sport im GST Beweggrund aufgrund einer Rehabilitationsverordnung durchgeführt ist ein Attest nur erforderlich, wenn die oben mit Ja angekreuzte Erkrankung nicht aus der Verordnung hervorgeht. Veränderungen des Gesundheitszustandes sind dem Verein schriftlich mitzuteilen.

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Ort, Datum

Unterschrift

GST Beweggrund e.V. Karolinenstr. 21c 13507 Berlin

Tel.: 030/ 4319364 Fax: 030/ 33022993

Email: [email protected] Web: beweggrund.berlin

Liebe Reha-Teilnehmerin, lieber Reha-Teilnehmer, wir freuen uns, dass Sie sich für uns entschieden haben und bedanken uns für das von Ihnen entgegengebrachte Vertrauen. Um einen für Sie und uns reibungslosen Ablauf Ihrer Reha-Maßnahme zu gewährleisten bestätigen Sie uns bitte, die nachfolgenden Regeln zur Kenntnis genommen zu haben:

Als Teilnehmer an einer Reha Maßnahme im GST Beweggrund e. V. verpflichte ich mich an meinem Kurs regelmäßig teilzunehmen und jede Teilnahme mit meiner Unterschrift beim Übungsleiter zu bestätigen. Bei meiner Verhinderung habe ich mindestens 24 Stunden vor Kursbeginn per Telefon, Fax oder Email das Büro unter Angabe des Grundes, zu informieren. Bei krankheitsbedingten Ausfall, ist ab der 2. Woche ein ärztliches Attest vorzulegen.

____________________________________ Datum, Unterschrift

Bitte bedenken Sie, dass eine regelmäßige Teilnahme Ihnen hilft, Ihr Rehabilitationsziel zu erreichen und uns hilft, den ambulanten Rehabilitationssport überhaupt durchzuführen. Reichen Sie uns dieses Formular bitte zusammen mit Ihrem Aufnahmeantrag und der vollständig ausgefüllten Kostenübernahme (Rehabilitationstraining, Bestätigung der Kasse, Patientenunterschrift) ein. Sowie Sie von uns eine Aufnahmebestätigung erhalten haben (ca. 3-4 Tage nach Eingang Ihrer Unterlagen), geht es los. Bitte legen Sie Ihrem Kursleiter diese Aufnahmebestätigung vor, damit er Sie an dem Kurs teilnehmen lassen kann. Wir wünschen Ihnen viel Spaß und Erfolg!

Ihr Team vom GST Beweggrund e.V.

Tel. 030/4319364 Fax 030/33022993

www.gst-beweggrund.de

email: [email protected]

Bitte beachten Sie:

1. Die Sporthallen dürfen nur mit Sportschuhe betreten werden, die nicht im Außenbereich genutzt werden. Funktionelle Sportbekleidung ist erforderlich 2. Das Gelände des Hauses Conradshöhe, der Grundschule am Tegelschen Ort und der Medical Park Klinik darf nicht mit einem Auto, Motorrad oder Roller befahren werden. Fahrräder sind nur in den vorhandenen Fahrradständern abzustellen 3. Jeglicher Abfall ist in den dafür vorgesehenen Behältern zu entsorgen 4. Rauchen und Alkoholkonsum ist untersagt 5. Partys aus unterschiedlichen Anlässen dürfen in den Sportanlagen nicht gefeiert werden 6. Kaugummikauen im Unterricht ist nicht erlaubt 7. Für das Bodentraining ist immer ein Handtuch mitzubringen 8. Pünktliches Erscheinen ist erwünscht 9. Regelmäßig die Aushänge an den Pinnwänden bzw. Schaukästen beachten 10. Handys sollen vor Stundenbeginn lautlos oder ausgeschaltet werden 11. An der WasserGymnastik kann nur nach vorheriger Benutzung der Duschen teilgenommen werden. Das Betreten der Feuchträume (dazu gehören auch Umkleidekabinen und deren Vorräume) mit Straßenschuhen ist nicht gestattet 12. Bei der Wassergymnastik ist das Aufsuchen des Wasserbeckens ohne Anwesenheit des Trainers nicht gestattet 13. In begründeten Fällen ist dem Übungsleiter eine ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung (kann kostenpflichtig sein) für die Teilnahme an dem aufgesuchten Sportangebot vorzulegen

Vielen Dank für Ihr Verständnis!