¿MEDIMOS BIEN LA PRESIÓN ARTERIAL DE NUESTROS PACIENTES? Francisco José Rua Guillermo Farmacéutico comunitario
INDICE Consideraciones previas sobre la HTA Estratificación del riesgo cardiovascular
Medida de la PA en la farmacia • Utilidad en la práctica clínica • Medimos bien la PA en la farmacia • Criterios de derivación al médico
AMPA MAPA
Definición operativa: Presencia mantenida de cifras de PAS ≥ 140 mmHg, o PAD ≥ 90 mmHg o ambas
Clasificación: • Según Etiología HTA Esencial o Primaria HTA Secundaria •Según Severidad (Cifras de PA) •Según Repercusión visceral (Lesión de órganos diana LOD)
CLASIFICACIÓN DE LA HTA (SEGÚN SEVERIDAD) Criterio del JNC 6 (1997) y de la Sociedad Europea de Hipertensión (2003) Categoría
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Optima
< 120
< 80
Normal
120 – 29
80 – 84
Normal-elevada
130 – 139
85 – 89
HTA grado 1 (leve)
140 – 159
90 - 99
HTA grado 2 (moderada)
160 – 179
100 - 109
HTA grado 3 (grave)
> 180
> 109
HTA sistólica aislada
> 140
< 90
Si PAS y PAD caen en distintos estadios, aplicar el más alto
Criterio del JNC 7 (2003) Clasificación de la PA
PAS mmHg
PAD mmHg
< 120
< 80
Prehipertensión
120 - 139
80 - 89
HTA grado 1
140 – 159
90 - 99
HTA grado 2
> 160
> 100
Normal
El riesgo de desarrollar HTA es claramente superior en pacientes con PA normal-alta que en pacientes con PA normal. ¿para qué agrupa 2 categorías en 1?1. La hipertensión tiene connotaciones negativas, por ello el termino prehipertensión puede ocasionar ansiedad y ser motivo de solicitudes de visitas y exploraciones innecesarias2,3 1.- Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O´Donnell CJ, Kannel Wb et al. Impact of higth normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Eng J Med 2001; 345: 1291-7. 2.- Martínez Pérez SR. ¿A partir de qué valor somos hipertensos?. Boletín de la SEFAC 2004; 3 (1): 11-2. 3.- Mancia G, Grassi G. European, American and British Guidelines: similarities and differences. Black HR, Elliott WT editors Hypertension. A companion to Braunwal´d Heart diseases. Ámsterdam: Sauders-Elsevier 2007: p 501-5.
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA HTA Alta Prevalencia La hipertensión arterial (HTA) afecta al:
– 40 % de los adultos en países desarrollados – 35 % de los adultos en España3 – 68 % de los adultos > 65 años en España3
1,2
Genera importante carga de enfermedad en la población Las enfermedades cardiovasculares se presentan con una frecuencia entre dos y cuatro veces mayor en los pacientes hipertensos que en los normotensos de la misma edad y sexo4,5 1.- Messerli F, Williams B, Ritz E. Essential hypertension. Lancet. 2007;370:591-603. 2.- Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365:217-23. 3.- Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. Hipertensión. 2005;22:353-62. 4.- Kannel WB, Wilson WF. An update on coronary risk factors. Med Clin North Am 1995;79:951-71. 5.- Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and distolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med 1993;153:598-615.
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA HTA Infradiagnosticada, Infratratada, Infracontrolada •
En cifras globales el control sólo se consigue en el 40% de los pacientes tratados en AP en España, y en el 25% en la población general2,3.
•
La situación del control ha mejorado algo en los últimos años, pero no 4 sustancialmente .
Prevalencia, Conocimiento, Tratamiento y Control de la HTA en España1,2 1.-Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, de la Cruz JJ, Guallar-Castillón P, del Rey J. Blood pressure in Spain. Distribution, awareness, control and benefits of a reduction in average pressure. Hypertens 1998;32:998-1002. 2.- Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, Cruz JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20:2157-64. 3.- Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Alonso FJ, Banegas JR, Barrios V, González D, et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en Atención Primaria. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc). 2008;130:681-7. 4.- Barrios V, Banegas JR, Ruilope LM, Rodicio JL. Evolution of blood pressure control in Spain. J Hypertens. 2007;25:1975-77.
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA HTA Pacientes sometidos a riesgos de complicaciones y muertes Numerosos estudios demuestran que la falta de control de la presión arterial conlleva: •
• • • • •
Mayor incidencia, hospitalización y mortalidad de enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ictus), enfermedad renal y cerebral e insuficiencia cardiaca. Pérdida de la calidad de vida. Incremento de la dependencia. Aumento del volumen de los costes sanitarios. Aumento del volumen de los costes sociales. Etc.
En términos absolutos, se estima que la hipertensión está relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al año en la población española de 50 años o más1. 1.- Graciani A, Zuluaga MC, Banegas JR, León LM, de la Cruz JJ, Rodríguez-Artalejo F. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presión arterial elevada en población española de 50 años o más. Med Clin (Barc). 2008;131:125-9.
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA HTA Características del problema de salud CAUSAS: Cómo prevenir la HTA CONSECUENCIAS: Hacia donde nos lleva la HTA
Sal Obesidad
Dislipemia
HTA
Sedentarismo Alcohol
Diabetes Tabaquismo
Factores que elevan la PA
Factores que incrementan el RCV
Enfermedad Cardiovascular
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA HTA Por tanto… • • • • •
La HTA es un indicador intermedio para evaluar el riesgo cardiovascular (RCV). Además de la PA hay que conocer el resto de factores de riesgo. Los antecedentes y el resto de factores de riesgo condicionarán las intervenciones. Lo más importante no es bajar las cifras de PA si no disminuir el RCV. Los indicadores intermedios como la HTA no son un fin en si mismos, si no un medio para reducir la muerte cardiovascular.
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA HTA El manejo de la HTA requiere: •
Identificar a los hipertensos con alto riesgo cardiovascular.
•
Intervención multifactorial. No solo bajar las cifras/niveles de PA Reducir el RCV del hipertenso
EVALUACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EVALUACIÓN / ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Diabetes
HTA
Lesión de organos diana
Sedentarismo
Antecedentes personales de ECV precoz
Dieta aterogénica Consumo excesivo de alcohol
Dislipemia Sobrepeso / obesidad
Tabaquismo Antecedentes familiares de ECV precoz
Evaluación / Estratificación del RCV 1.- OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
2.- INICIO DEL TRATAMIENTO
3.- INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO
Edad
Sexo
EVALUACIÓN / ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
MÉTODOS CUALITATIVOS SISTEMA PROPUESTO POR LAS SOCIEDADES EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN Y CARDIOLOGÍA
MÉTODOS CUANTITATIVOS 1.- TABLAS SCORE 2.- TABLAS WILSON-GRUNDY (FRAMINGHAN)
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PROPUESTO POR LAS SOCIEDADES EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN (ESH) Y CARDIOLOGÍA (ESC)1 Cifras de Presión Arterial (mmHg) Otros factores de riesgo y antecedentes de enfermedad
Normal 120-129 ó 80-84
Normal elevada 130-139 ó 85-89
HTA Grado 1 140-159 ó 90-99
HTA Grado 2 160-179 ó 100-109
HTA Grado 3 > 180 ó > 110
Sin otros FRCV
RIESGO MEDIO
RIESGO MEDIO
RIESGO AÑADIDO BAJO
RIESGO AÑADIDO MODERADO
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
Uno ó dos FRCV
RIESGO AÑADIDO BAJO
RIESGO AÑADIDO BAJO
RIESGO AÑADIDO MODERADO
RIESGO AÑADIDO MODERADO
RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
Tres ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes
RIESGO AÑADIDO MODERADO
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
Enfermedad CV o enfermedad renal establecida
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
1.- 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25:1105-87.
Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003)1
1.- The European Society of Cardiology. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 2003 (24)987-1003.
DECISIONES CLÍNICAS SEGÚN EL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE1,2 PA Normal elevada 130-139 ó 85-89
HTA Grado 1 140-159 ó 90-99
HTA Grado 2 160-179 ó 100-109
HTA Grado 3 > 180 ó > 110
No intervenir sobre la PA
Cambios en el estilo de vida (varios meses) Tratamiento Farmacológico si PA continua > 140/90
Cambios en el estilo de vida (varias semanas) Tratamiento Farmacológico si PA sigue elevada
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico inmediato
Cambios en el estilo de vida
Cambios en el estilo de vida
Cambios en el estilo de vida (varias semanas) Tratamiento Farmacológico si PA continua > 140/90
Cambios en el estilo de vida (varias semanas) Tratamiento Farmacológico si PA sigue elevada
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico inmediato
Tres ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes
Cambios en el estilo de vida
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico inmediato
Enfermedad CV o enfermedad renal establecida
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico inmediato
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico inmediato
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico inmediato
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico inmediato
Cambios en el estilo de vida Tratamiento Farmacológico inmediato
Otros factores de riesgo y antecedentes de enfermedad
Sin otros FRCV
Uno ó dos FRCV
PA Normal 120-129 ó 80-84
No intervenir sobre la PA
1.- 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25:1105-87. 2.- Reappraisal of European Guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Blood Presure 2009, 18: 308-47.
EVALUACIÓN / ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR ¿Puede valorarse el Riesgo Cardiovascular en la Oficina de farmacia?1 •
Resulta sencillo calcular el RCV cuando se mide la presión arterial.
•
Realizando 4 simples preguntas. Edad ¿Es fumador? ¿Es diabético? Último valor de colesterol
•
Y utilizando la Tabla SCORE.
1.- Baixauli Fernández V. Valoración del riesgo cardiovascular en usuarios que miden su PA en la farmacia comunitaria. V Congreso Nacional de Atención Farmacéutica. Oviedo 2007.
HIPERTENSIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR: ATENCIÓN AL PACIENTE DESDE LA FARMACIA COMUNITARIA1
La intervención del farmacéutico en colaboración con el médico tiene un efecto favorable en el control de los FRCV ACTUACIÓN FARMACÉUTICA 1.
CRIBADO DE HTA Detectar HTA, aplicar criterios de derivación para el inicio de la farmacoterapia antihipertensiva y promover control de cifras modificando el estilo de vida .
2.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE QUE RECIBE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA HTA Evaluar la efectividad de la farmacoterapia antihipertensiva, informar al médico de la aparición de PRM y/o RNM, y promover control de cifras modificando el estilo de vida .
1.- GIAF-UGR, SEFAC y SEH-LELHA. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con HTA y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. Farmacéuticos Comunitarios 2011; 3 (2): 69-83.
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS EVALUACIÓN / ESTRATIFICACIÓN DEL RCV
MEDICIÓN DE VARIABLES CLÍNICAS 1.- FIABILIDAD
2.- VALIDEZ
¿La medida es consistente? ¿es precisa?
¿La medida obtenida, (fiable), mide la característica que deseamos observar?
•
Procedimiento / Condiciones de medida: Recomendaciones establecidas en las GPC
•
Instrumentos de medida: Clínicamente validados y calibrados
•
Observadores, (profesionales y pacientes ): entrenamiento e implicación
•
Variabilidad de la PA La PA es una variable biológica que muestra importantes fluctuaciones a lo largo del día, o cualquier otro periodo de referencia).
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
1.- MEDIDA EN LA CONSULTA 2.- MEDIDA EN LA FARMACIA 3.- AMPA 4.- MAPA
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA VENTAJAS DE LA MEDICIÓN DE LA PA EN LA FARMACIA COMUNITARIA 1. Obtención de múltiples medidas de PA en días y horas diferentes, (accesibilidad) 2. Efecto de bata blanca despreciable 3. Presencia de un profesional sanitario que supervisa y favorece el cumplimiento de los requisitos para una correcta medida de la PA Selección de los dispositivos, (clínicamente calibrados y validados). Supervisión de las condiciones de medición
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA
REFLEXIÓN ¿Cómo llevarías a cabo una correcta medida de las cifras de Presión Arterial en la farmacia?
RECOMENDACIONES1,2,3 1.- AMBIENTE •
Elegir un lugar tranquilo y confortable (ZAP)
2.- ANTES DE LA MEDIDA •
Elegir tamaño del manguito adecuado
•
Vaciar la vejiga. Comprobar causas de alteración emocional
•
Reposar 5 minutos
•
No tomar café, té o, alcohol, fumar, realizar ejercicio o, comer en los 30 minutos previos
1.- 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25:1105-87. 2.- Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008, 26: 1505-1526. 3.- Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring. A joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008, 52: 10-29.
RECOMENDACIONES 3.- PREPARACIÓN DEL PACIENTE •
Espalda apoyada en el respaldo de la silla, pies sobre el suelo, sin cruzar, brazo apoyado sobre la mesa
•
Dejar el brazo al descubierto
•
Quitar la ropa que pueda oprimir la circulación
•
Manguito a la altura del corazón, (2 cm por encima del codo)
4.- DURANTE LA MEDIDA •
No hablar y permanecer relajado
•
Realizar como mínimo 2 medidas separadas 1-2 minutos. Si la diferencia entre ambas es > 5 mmHg en PAS o PAD, realizar 2 medidas más. Usar el promedio de todas las medidas realizadas
5.- DESPUÉS DE LA MEDIDA •
Toma en bipedestación, (ancianos), para valorar la hipotensión ortostática, (descenso de la presión sistólica de 20 mmHg ó mayor después de permanecer un minuto de pie tras el decúbito ó la sedestación).
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA No existen recomendaciones claras sobre el mejor esquema para medir la PA en la farmacia, (frecuencia, nº de visitas, distribución horaria) Se asumen las recomendaciones fijadas para la medida de la PA en la consulta1 Medir la PA en al menos 3 visitas programadas durante 2-3 semanas. Realizar 2-3 medidas separadas 1-2 minutos en cada visita Promediar todos los valores de cada visita Considerar como umbral de normalidad cifras promedio PAS/PAD < 140/90 mmHg) 1.- 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25:1105-87.
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL MÉDICO 1. Ante mediciones esporádicas de PA1 2. Tras mediciones continuadas de PA2 1.- Álvarez de Toledo F, Fernández de Cano Martín N, et al. MEDAFAR. Procesos de coordinación entre médicos y farmacéuticos en hipertensión. Fundación Pharmaceutical Care España y Sociedad Española de médicos de Atención Primaria, (SERMEGEN). Madrid 2007. 2.- GIAF-UGR, SEFAC y SEH-LELHA. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con HTA y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. Farmacéuticos Comunitarios 2011; 3 (2): 69-83.
Criterios de derivación del farmacéutico comunitario al MAP ante mediciones esporádicas de PA Tipo
PAS/PAD (en mmHg) Entre 160-180 y/o 100-110 Entre 140-160 y/o 90-100
Comentario
Urgente
≥180 y/o ≥110
Urgente
≥160 y/o ≥ 100
Constatada al menos en 2 mediciones en cualquier paciente Constatada al menos en 2 mediciones en paciente con cardiopatía isquémica, enfermedad renal, enfermedad cerebrovascular o diabetes
Remitir al MAP en el mismo día Remitir al MAP en el mismo día
Urgente
≥140 y/o ≥90
Emergencia hipertensiva
≥210 y/o ≥120
Constatada al menos en 2 mediciones durante el embarazo Reposo de 5-10 min, comprobar de nuevo y remitir al médico
Remitir al MAP en el momento Remitir al hospital lo antes posible
No urgente No urgente
Constatada al menos en 2 mediciones en cualquier paciente Constatada al menos en 2 mediciones en paciente con cardiopatía isquémica, enfermedad renal, enfermedad cerebrovascular o diabetes
Actuación del farmacéutico Remitir al MAP en el plazo de una semana Remitir al MAP en el plazo de una semana
Criterios de derivación del farmacéutico comunitario al MAP ante mediciones continuadas de PA
PAS/PAD (mmHg)
Riesgo añadido
Comentario
Actuación del farmacéutico
Entre 140-160 y/o 90-100
Moderado (1 o 2 FRCV)
El farmacéutico promoverá cambios hacia un estilo de vida saludable
Remitir al MAP si a las 6 semanas la PA continua > 140/90
Entre 140-160 y/o 90-100
Bajo (Sin otros FRCV)
El farmacéutico promoverá cambios hacia un estilo de vida saludable
Remitir al MAP si a los 6 meses la PA continua > 140/90
Entre 130-140 y/o 85-90
Alto (Diabetes, LOD)
El farmacéutico promoverá cambios hacia un estilo de vida saludable
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA ¿ES ÚTIL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? No lo sabemos1: – La AMPA y la MAPA presentan una estrecha correlación con la LOD y el RCV asociado a la HTA2,3 – Y no existen estudios que midan la asociación entre la PA medida en la farmacia y estas situaciones3
Se recomienda usar algún método de medida complementario: AMPA y/o MAPA1 1.- Sabater-Hernández D, Azpilicueta I, Sánchez-Villegas P, Amarilles P, Baena MI, Faus MJ. Clinical value of blood pressure measurement in the community pharmacy. Pharm World Sci 2010, 32 (5): 552-8. 2.- Sega R, Facchetti R, Bombelli M et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005, 111: 1777-83. 3.- Verbeck WJ, Kroon AA, Kessels AG, de Leeuw PW. Home blood pressure measurement: a sistematic review. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:743-51.
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA ¿ES ÚTIL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? Necesitamos medir y conocer el error que le afecta: – Efecto de bata blanca – Acuerdo (Cualitativo y cuantitativo) con los métodos de referencia: AMPA y MAPA ¿Está controlada la PA fuera de la farmacia SI Test negativo
NO Test positivo
SI Test negativo
NORMOTENSOS (verdaderos negativos)
HTA enmascarada (falsos negativos)
No Test positivo
HTA aislada (falsos positivos)
HTA sostenida (verdaderos positivos)
1.- GIAF-UGR, SEFAC y SEH-LELHA. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con HTA y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. Farmacéuticos Comunitarios 2011; 3 (2): 69-83.
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA ¿ES ÚTIL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? Efecto de bata blanca: – Es muy pequeño y suele desaparecer después de la segunda visita a la farmacia1 – Es inferior al que se produce en la consulta médica (Estudio PALMERA) Acuerdo con AMPA y MAPA1: Acuerdo aceptable-moderado con la AMPA y moderado con la MAPA. Útil para detectar a los sujetos con la PA no controlada, (pocos falsos negativos) Cribado de pacientes1 No útil para detectar a los sujetos con la PA no controlada, (muchos falsos negativos) 1.- Sabater Hernández D. Utilidad clínica de la medida de la presión arterial en la oficina de farmacia. Estudio MEPAFAR. (Tesis Doctoral). Universidad de Granada 2010. p:147-148.
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA ¿ES ÚTIL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? Resumen: – Alternativa preferible a la medida en consulta médica. – ¿Puede llegar a ser una alternativa a la AMPA? – Recomendar AMPA y/o MAPA a todos los pacientes con la PA controlada en la farmacia
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA Las mediciones de PA efectuadas en las farmacias reflejan convenientemente la PA real del paciente, la toma de PA en la farmacia constituye un método accesible y eficaz para valorar el estado tensional1
¿MEDIMOS CORRECTAMENTE LAS CIFRAS DE PA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA? Albacete (85 farmacias; 36%): A pesar de que la inmensa mayoría de las farmacias de Albacete (94%) afirman medir la PA, solo una minoría, (11%), lo hacen en las condiciones que permiten que tenga validez científica2 1.- Abellán Alemán J, Leal Hernández M, Gil Guillen V, Merino Sánchez J, Listerri Caro JL, Gómez Jara P. influencia del ambiente en la medición de la presión arterial. Archivos en Medicina familiar 2008; 10 (3): 80-3. 2.- Martínez Herrero H, Porras Gallo MI. Estudio sobre el grado de adecuación de la medida de la presión arterial en las oficinas de farmacia de la provincia de Albacete a los procedimientos estándar. Hipertens riesgo vasc. 2009; 26 (2): 62-71
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA ¿MEDIMOS CORRECTAMENTE LAS CIFRAS DE PA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA? Barcelona (87 farmacias)1 : Un 93.24% de las farmacias evaluadas no toman la PA según las recomendaciones. El 86.9% no aplica recomendaciones en cuanto a posición del paciente, el 71.43% no maneja adecuadamente aparatos para medir la tensión. Valencia 2007 (18 farmacias)2 : En 7 farmacias la tomaron con el paciente de pie, en 6 la posición del fonendo no era la correcta, solo en 3 le hicieron esperar los 5´ al paciente sentado. Valencia 2008 (39 farmacias)3 : En 9 farmacias la tomaron con el paciente de pie, en 22 la técnica no era la correcta, solo en 4 le hicieron esperar los 5´al paciente sentado. 1.- Caus M, March M, Veciana M. Evaluación de la técnica de medida de la PA en oficinas de farmacia. VI Congreso nacional de Atención Farmacéutica, Sevilla 2009 2.- Enguidanos P, Colmenero LI, Escutia M, Salar L. Medida correcta de la presión arterial en oficinas de farmacia. V Congreso Nacional de Atención Farmacéutica. Oviedo 2007 3.- Botella J, Plá G, Enguidanos P, Colmenero LI, Escutia M, Salar L. Medida correcta de la presión arterial en oficinas de farmacia. III Congreso Nacional de la SEFAC. Madrid 2008.
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA ¿SORPRENDE?: ¿Realizamos Atención Farmacéutica? ¿Se registran las intervenciones que hacemos? Un compañero preguntaba: “¿y tú, ¿cuántas faltas das?” La respuesta suele ser vaga “hombre, pocas…” Cuantas son pocas, ¿Un 1%?,¿ un 0,5%? Si ni esto, que es crítico para la empresa solemos saberlo… ¿PREOCUPA? : ¿Queremos pasar por profesionales sanitarios?, ¿por científicos? ¿Deseamos integrarnos en un equipo multidisciplinar con médicos y enfermeros?
“Pocos ven lo que somos, pero todos ven lo que aparentamos” Nicolás Maquiavelo
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA HANDICAP: – Requiere tiempo del personal de la farmacia. – Está sujeta a la disposición del paciente de acudir a medirse la PA, y la hora y las circunstancias de la medición no suelen ser las idóneas.
AMPA
AMPA: AUTOMEDIDA DOMICILIARIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL Definición: •
La AMPA es la medición de la presión arterial realizada fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio del paciente, por personas que no son profesionales sanitarios: el propio paciente ó sus familiares.
•
Su objetivo es conseguir más información sobre los valores de la PA que los obtenidos en la clínica.
AMPA VENTAJAS 1.
Aporta gran número de mediciones, (días, semanas, meses)
2.
Exenta del efecto de bata blanca
3.
Detección de hipertensión aislada, enmascarada, ortoestática y refractaria
4.
Alta aceptación / comodidad por parte del paciente
5.
Favorece la adhesión al tratamiento y disminuye la inercia terapéutica (Estudio EFFEDIS)
6.
Bajo coste
7.
Mejora la implicación del paciente con su enfermedad, (Herramienta Educacional); se puede alcanzar un mayor control
8.
Mayor correlación con la LOD y el RCV que la medida en consulta
Variabilidad de la Presión Arterial en consulta y domicilio. AMPA. Hombre de 48 años. DM tipo 2 + HTA Tratamiento: ATENOLOL 50 (1-0-0). Cifras tensionales en consulta y domicilio (antes de desayuno, comida y cena).
AMPA INCONVENIENTES 1. Entrenamiento del paciente 2. Uso de dispositivos no aptos 3. Fiabilidad de los datos aportados por el paciente 4. Tendencia a preocuparse o angustiarse 5. Automedicación o ajustes no supervisados por el médico 6. No realizable en todos los pacientes 7. Ausencia de mediciones nocturnas y en el trabajo 8. Los límites de normalidad, (objetivo terapéutico), aún se encuentran a debate
AMPA PAUTAS PARA LA REALIZACIÓN Diagnóstico, Evaluación de la efectividad y /o Ajustes en el tratamiento
Durante 7 días
Cada día de AMPA
(Descartar los datos del primer día)
3 medidas por la mañana, 3 medidas por la tarde,
1-2 veces/semana Seguimiento a largo plazo (pacientes controlados)
(6-9 h)
(Guías Europeas) Al menos 1 semana cada 3 meses, en incumplidores aumentar la frecuencia (Guías Americanas)
(18-21 h) 1-2 minutos entre medidas Despreciando la primera medida, calcular el promedio Antes de tomar la medicación antihipertensiva
AMPA RECOMENDACIONES1,2,3 1.- CONDICIONES DE LA MEDICIÓN •
Seguir las mismas ya especificadas para la medida de la PA en la farmacia
2.- ASPECTOS CLAVE EN EL ÉXITO DE LA AMPA •
Entrenamiento del paciente y comprobación
•
Comprobación del dispositivo del paciente
•
Dispositivos oscilométricos automáticos de antebrazo
•
Material de apoyo al paciente Instrucciones Anotación de los datos
1.- 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25:1105-87. 2.- Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008, 26: 1505-1526. 3.- Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring. A joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008, 52: 10-29.
AMPA RECOMENDACIONES 3.- ¿QUÉ PACIENTES DEBEN REALIZAR AMPA? •
Todos los pacientes tratados farmacológicamente
•
Pacientes con PA en consulta próxima a los límites de normalidad
4.- UMBRALES DE NORMALIDAD •
Cifras PAS/PAD promedio < 135/85 mmHg (diagnóstico )a. Home-BP study: umbrales (objetivos terapéuticos) para el tratamiento
a.- Se acepta que la PA obtenida por AMPA es unos 5 mmHg inferior a la obtenida en la consulta, por lo que las Sociedades científicas establecen arbitrariamente el límite de normalidad en valores inferiores a 135/85. Esos 5 mmHg deben ser rebajados en pacientes cuyos límites de PA en consulta deben ser rebajados, como diabéticos, insuficientes renales, o primer semestre de embarazo
AMPA RECOMENDACIONES 5.- PACIENTES DONDE NO SE RECOMIENDA UTILIZAR LA AMPA •
No demuestren dominar suficientemente la técnica, (salvo que exista un cuidador responsable)
•
Presenten arritmia, (los dispositivos oscilométricos pueden no ser fiables, la medida ha de hacerla un profesional sanitario usando dispositivos auscultatorios)
•
Puedan sentir ansiedad o excesiva preocupación por los resultados obtenidos
•
Con tendencia a automedicarse o realizar ajustes en el tratamiento sin la supervisión del médico
•
No se encuentren motivados para su autocontrol
AMPA PAPEL DEL FARMACÉUTICO El farmacéutico puede jugar un papel clave en la implementación de la AMPA a través de la sensibilización y el entrenamiento de los pacientes
AMPA ASPECTOS CLAVES PARA SU IMPLEMETACIÓN1 •
Cuando el paciente disponga de su propio dispositivo. Comprobar que está clínicamente validado y calibrado, además comprobar que el manguito es apropiado para su perímetro braquial
•
Entrenar al paciente, (Sesión Educativa), en uso del dispositivo, normas para una correcta medida domiciliaria de PA e interpretación de los resultados
•
Al finalizar la sesión, solicitar al paciente un demostración in situ de lo explicado, reforzar aquellos aspectos sobre los que aún exista incertidumbre
•
Utilizar material de apoyo para el paciente que recuerde las instrucciones recibidas y donde se puedan anotar las cifras de PA domiciliaria
1.- GIAF-UGR, SEFAC y SEH-LELHA. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con HTA y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. Farmacéuticos Comunitarios 2011; 3 (2): 69-83.
AMPA ASPECTOS CLAVES PARA SU IMPLEMETACIÓN1 •
Es conveniente usar dispositivos con memoria cuando la fiabilidad de los datos pueda verse comprometida, también para evitar pérdidas de información. En estos casos advertir sobre el uso individualizado del dispositivo, (evitar que en su memoria se mezclen medidas de más de una persona).
•
En pacientes con dificultades para realizar la AMPA, la formación debe dirigirse a familiares y/o cuidadores
•
En general el uso de dispositivos programables puede mejorar el cumplimiento de las recomendaciones para una correcta medida de la PA, (ya que es posible predeterminar el tiempo entre medida y medida), a la vez que ser más cómodo para el paciente)
1.- GIAF-UGR, SEFAC y SEH-LELHA. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con HTA y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. Farmacéuticos Comunitarios 2011; 3 (2): 69-83.
MAPA: MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL Definición: La Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) consiste en la medición de la presión arterial durante un período de 24 horas, a intervalos regulares preestablecidos, con un aparato automático que el paciente lleva consigo y que memoriza todas las mediciones para ser valoradas posteriormente.
MAPA INDICACIONES1,2,3 1. Sospecha de hipertensión de bata blanca 2. Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón dipper ó non-dipper) 3. Sospecha de hipertensión enmascarada 4. Evaluación de pacientes con probable hipertensión refractaria ó resistente 5. Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo. 6. Otras: pacientes con PA controladas y síntomas compatibles con hipotensión, (para evaluar retirada de antihipertensivos), gestación, HTA episódica, HTA limítrofe, en la disfunción autonómica de cualquier clase en ausencia de HTA y en la diabetes mellitus.
1.- O´Brien, Asmar R, Bellín L, Imal Y, Maillon JM, Mancia G et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003, 21 (5): 821-48. 2.- Márquez Contreras E. Indicaciones de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en la consulta de Atención Primaria. Hipertensión. 2003; 20 (7): 291-4. 3.- SEH-LELHA. Guía Española De Hipertensión arterial. Hipertensión 2005; 22 (Supl 29): 16-26
MAPA VENTAJAS 1.
Aporta gran número de mediciones, (cada 20-30´ durante 24-48 h)
2.
Evaluación precisa de cambios inducidos por la farmacoterapia, (cronoterapia)
3.
Exenta del efecto de bata blanca
4.
Detección de hipertensión aislada y enmascarada
5.
Mejor correlación con la LOD y el RCV que la medida en consulta médica
MAPA INCONVENIENTES 1. ¿Alto coste? 2. No realizable por todos los pacientes 3. Incomodidad del paciente 4. Los límites de normalidad, (objetivo terapéutico), aún se encuentran a debate
MAPA INFORMACIÓN QUE APORTA 2
1
3
1 VARIABILIDAD DE LA PA
2 ELEVACIÓN MATINAL DE LA PA
3 REDUCCIÓN NOCTURNA DE LA PA
4 PROMEDIO DE LA PA
MAPA INFORMACIÓN QUE APORTA 1.- REDUCCIÓN NOCTURNA DE LA PA •
Hay 4 patrones de reducción: Reducción normal o Dipper (10-20%) Educción amortiguada o Non-Dipper (0-10%) Reducción extrema o Extreme-Dipper (>20%) Elevación de la PA o Riser (PA nocturna > PA diurna)
•
Individuos con patrón Non-Dipper o Riser presentan un pronóstico cardiovascular o de progresión de la LOD más desfavorable que los pacientes con patrón Dipper1
1.- Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, de Bruyzere ML et al. Daytime and nigthttime blood pressure as predictor of death and cause-specific cardiovascular event in hypertension. Hypertension 2008; 51: 55-61.
MAPA INFORMACIÓN QUE APORTA 2.- ELEVACIÓN MATINAL DE LA PA • Estimación: PAS promedio en las 2 horas tras levantarse – PAS promedio de 3 determinaciones nocturnas que incluyan la lectura más baja •
Diferencia > 55 mmHg, mayor riesgo de accidente cerebrovascular1 3.- VARIABILIDAD DE LA PA • Estimación: Desviación estándar de la PA promedio, de 24 h, diurna o nocturna •
Se considera elevada si la desviación de la PA promedio de 24 h (PAS/PAD) es superior 18/15 mmHg
•
Se relaciona con la LOD y el RCV; a mayor variabilidad peor pronóstico2
1.- Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari M et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation 2003, 107: 1401-06. 2.- Kibuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, hara A, Obara T et al. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension 2008, 52: 1045-50.
MAPA RECOMENDACIONES1,2 1.- PROGRAMACIÓN DE LAS MEDICIÓNES •
En un día de actividad cotidiana, cada 20-30´durante 24-48 h, con sonido durante el día, sin él durante la noche
2.- CONDICIONES DE LA MEDICIÓN •
Cuando se esté realizando una medida: no hablar, permanecer tranquilo con el brazo extendido e inmóvil
•
Evitar ejercicios extenuantes
•
Anotar la hora de acostarse y despertar, (también en la siesta), acontecimientos inusuales, hora de toma de medicación y calidad del sueño
1.- O´Brien, Asmar R, Bellín L, Imal Y, Maillon JM, Mancia G et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003, 21 (5): 821-48. 2.- Sabater-Hernández D, Fikri-Benbrahim O, Faus MJ. Usefulness of ambulatory blood monitoring for clinical decision making. Med Clin (Barc) 2010; 135: 23-9.
MAPA RECOMENDACIONES1,2 3.- ASPECTOS CLAVE EN EL ÉXITO DE LA MAPA •
Ducharse antes de colocarse el dispositivo
•
No usar ropa que comprima la circulación
•
Colocación del dispositivo durante la noche: lugar cómodo y seguro
•
No manipular el dispositivo durante el tiempo que esté puesto, (ducharse, quitárselo, etc.)
•
Lavado del manguito y de la funda entre paciente y paciente
1.- O´Brien, Asmar R, Bellín L, Imal Y, Maillon JM, Mancia G et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003, 21 (5): 821-48. 2.- Sabater-Hernández D, Fikri-Benbrahim O, Faus MJ. Usefulness of ambulatory blood monitoring for clinical decision making. Med Clin (Barc) 2010; 135: 23-9.
MAPA RECOMENDACIONES1,2 5.- QUÉ PACIENTES DEBEN REALIZAR MAPA •
Todos los pacientes tratados farmacológicamente
•
Pacientes con PA en consulta próxima a los límites de normalidad (PAS/PAD 140/90 mmHg)
•
Pacientes con RCV elevado o muy elevado
1.- O´Brien, Asmar R, Bellín L, Imal Y, Maillon JM, Mancia G et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003, 21 (5): 821-48. 2.- Sabater-Hernández D, Fikri-Benbrahim O, Faus MJ. Usefulness of ambulatory blood monitoring for clinical decision making. Med Clin (Barc) 2010; 135: 23-9.
MAPA RECOMENDACIONES1,2 4.- UMBRALES DE NORMALIDAD
Sistólica
Diastólica
Cifras promedio P. diurno
135
85
Cifras promedio 24 h
130
80
Cifras promedio P. nocturno
120
70
1.- O´Brien, Asmar R, Bellín L, Imal Y, Maillon JM, Mancia G et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003, 21 (5): 821-48. 2.- Sabater-Hernández D, Fikri-Benbrahim O, Faus MJ. Usefulness of ambulatory blood monitoring for clinical decision making. Med Clin (Barc) 2010; 135: 23-9.
Umbrales de la presión arterial (mmHg) para definir la HTA con diferentes tipos de mediciones Farmacia Consulta médica AMPA MAPA (24 h) MAPA (diurna) MAPA (nocturna)
Sistólica ¿140? 140 135 130 135 120
Diastólica ¿90? 90 85 80 85 70
1.- GIAF-UGR, SEFAC y SEH-LELHA. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con HTA y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. Farmacéuticos Comunitarios 2011; 3 (2): 69-83.
10 CONSEJOS PARA UNA TOMA ADECUADA DE TENSIÓN (Grupo de AF del COFH)
1. Ambiente relajado 2. Manguito adecuado, (sin oprimir), 2 dedos por encima del codo 3. No haber fumado, bebido café o alcohol, comido ni andado en los 30 min anteriores. 4. Vejiga vacía 5. Estar sentado y reposando 5 min antes de la toma de la tensión
6. Llevar ropa que no presione el brazo, y que no sea muy gruesa. 7. No cruzar las piernas.
8. Permanecer sentado, quieto y sin hablar durante la toma de tensión. 9. Tomar la tensión en los 2 brazos, registrando la cifra de mayor valor. 10.Repetir la toma de la tensión, con 2-3 min de diferencia y hacer la media de las dos medidas.
Criterios de derivación del farmacéutico comunitario al MAP ante mediciones esporádicas de PA Tipo
PAS/PAD (en mmHg) Entre 160-180 y/o 100-110 Entre 140-160 y/o 90-100
Comentario
Urgente
≥180 y/o ≥110
Urgente
≥160 y/o ≥ 100
Constatada al menos en 2 mediciones en cualquier paciente Constatada al menos en 2 mediciones en paciente con cardiopatía isquémica, enfermedad renal, enfermedad cerebrovascular o diabetes
Remitir al MAP en el mismo día Remitir al MAP en el mismo día
Urgente
≥140 y/o ≥90
Emergencia hipertensiva
≥210 y/o ≥120
Constatada al menos en 2 mediciones durante el embarazo Reposo de 5-10 min, comprobar de nuevo y remitir al médico
Remitir al MAP en el momento Remitir al hospital lo antes posible
No urgente No urgente
Constatada al menos en 2 mediciones en cualquier paciente Constatada al menos en 2 mediciones en paciente con cardiopatía isquémica, enfermedad renal, enfermedad cerebrovascular o diabetes
Actuación del farmacéutico Remitir al MAP en el plazo de una semana Remitir al MAP en el plazo de una semana
