CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT KLINISCHE MIKROBIOLOGIE UND KRANKENHAUSHYGIENE
ANTIBIOTIKATHERAPIE BEI IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH Dr. Béatrice Grabein
Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene
B. Grabein
WANN KOMMT EIN IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH IN FRAGE?
Bei Frühinfekten nach Implantation (innerhalb von 3 Wochen nach Symptombeginn), wenn die Gesamtsituation es erlaubt
Bei hämatogenen (Spät-)Infekten innerhalb der ersten 3 Wochen nach Auftreten der Infektion, wenn die Gesamtsituation es erlaubt
Bei Patienten, die eine chirurgische Therapie verweigern oder bei denen das Risiko die chirurgische Therapie medizinisch nicht vertretbar macht KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® 22.04.2016
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ERWARTETES ERREGERSPEKTRUM
Bei Frühinfekten: S. aureus >> Streptokokken, Enterokokken > gramnegative Stäbchen (z.B. E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa...)
Bei hämatogener Infektion: Erregerspektrum abhängig vom Fokus
Bei „nicht operablen“ Patienten: Staphylokokken, einschließlich Methicillin-resistenter, Streptokokken, Enterokokken, gramnegative Bakterien, Propionibacterium acnes, polymikrobielle Infektionen... KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® 22.04.2016
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GRUNDSÄTZE ZUR AUSWAHL VON ANTIBIOTIKA BEI IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH
Möglichst bakterizide Wirksamkeit Adäquate Penetration in den Infektionsherd (Cave: Biofilm!!!)
Gute Verträglichkeit, geringe Toxizität Bei oraler Therapie: Hohe Bioverfügbarkeit Compliancefreundlichkeit, insbesondere bei „Suppressionstherapie“
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THERAPIEDAUER BEI PROTHESENERHALT – ALLES KLAR UND EINDEUTIG?
IDSA Leitlinie: 2-6 Wochen i.v., dann orale Sequenztherapie für 3-6 Monate
Italienische Leitlinie: 3-6 Monate (Hüfte 3 Monate, Knie 6 Monate)
Aktuelle Empfehlungen aus Deutschland (Charité): 12 Wochen bei Knie- und Hüftgelenken
„Philadelphia-Consensus“ macht keine Angaben, da keine Studiendaten vorhanden sind
Retrospektive finnische Studie an 86 Patienten mit DAIR zwischen 2001 und 2009, bis 2006 Therapiedauer 6 Monate bei Knieprothesen, 3 Monate bei Hüftprothesen, ab 2006 3 Monate bei Knieprothesen, 2 Monate bei Hüftprothesen, kein Unterschied im Outcome
Osmon DR et al.: CID 2013, Esposito S et al.: Infection 2009, Puhto Ap et al.: CMI 2012, Winkler T et al.: Orthopäde 2014, Renz N et al.: Orthopäde 2016, O‘Toole P et al.: J Arthroplasty 2014 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
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WELCHE ANTIBIOTIKA BEI PROTHESENERHALT?
Abhängig vom nachgewiesenen Erreger und seiner Empfindlichkeit Bei Staphylokokken-Infektionen Rifampicin-haltige Regime bevorzugen
Hohe Biofilmaktivität von Rifampicin in vitro und in Tiermodellen nachgewiesen
Klinisch in einer randomisierten, kontrollierten Studie und in mehreren Kohortenstudien bestätigt
Cave: Interaktionspotential Nie als Monotherapie einsetzen
bei gramnegativen Erregern, Fluorchinolon-haltige Regime bevorzugen
Cave Resistenzsituation! Albotins C et al.: Int Medicine J 2014 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® 22.04.2016
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ORAL EINSETZBARE ANTIBIOTIKA BEI IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH
Fluorchinolone Rifampicin (nie als Monotherapie!!!) Linezolid (bakteriostatisch) Clindamycin (bakteriostatisch) Cotrimoxazol Doxycylin (bakteriostatisch)
Fusidinsäure (in Deutschland nicht verfügbar)
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FLUORCHINOLONE
Ciprofloxacin:
gute Wirksamkeit gegenüber Gramnegativen Bakterien (E. coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa), aber: cave Resistenzentwicklung
Keine klinisch ausreichende Aktivität gegenüber grampositiven Bakterien(!!!)
Levofloxacin
Gegenüber gramnegativen Erregern vergleichbare Aktivität wie Ciprofloxacin, Ausnahme: P. aeruginosa, hier schlechter
(etwas) bessere Aktivität gegenüber Staphylokokken und Streptokokken
Moxifloxacin
Hohe Aktivität gegenüber grampositiven Erregern (Staphylokokken, Streptokokken)
Aktivität gegenüber Anaerobiern Keine klinisch ausreichende Aktivität gegenüber P.aeruginosa KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® 22.04.2016
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THERAPIEVORSCHLAG STAPHYLOKOKKEN, METHICILLIN-SENSIBEL
Flucloxacillin 4-6x2g i.v. (oder Basiscephalosporin) + Rifampicin 1x 600(-900)mg p.o.
Wenn Rifampicin nicht möglich: Fosfomycin 3x5g i.v.
Orale Sequenztherapie: Levofloxacin 2x500mg oder Moxifloxacin 1x400mg jeweils + Rifampicin
Bei Fluorchinolon-Resistenz: Cotrimoxazol 23x960mg + Rifampicin
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THERAPIEVORSCHLAG STAPHYLOKOKKEN, METHICILLIN-RESISTENT
Daptomycin 8-10mg/kg KG i.v. (oder Vancomycin 2x1g i.v.) + Rifampicin 1x 600(-900)mg p.o.
Wenn Rifampicin nicht möglich: Fosfomycin 3x5g i.v.
Orale Sequenztherapie: Levofloxacin 2x500mg oder 1x750mg oder Moxifloxacin 1x400mg jeweils + Rifampicin
Bei Fluorchinolon-Resistenz: Linezolid 2x600mg ± Rifampicin oder Cotrimoxazol + Rifampicin KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® 22.04.2016
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THERAPIEVORSCHLAG ANDERE ERREGER
Streptokokken: Pen G 4x5Mio IE i.v., orale Sequenztherapie mit Moxifloxacin 1x400mg ± Rifampicin
E. faecalis: Ampicillin 4-6x2g i.v. ± Gentamicin (oder Ceftriaxon?), orale Sequenztherapie schwierig, evtl. Amoxicillin 3x1g
E.coli et al: Ciprofloxacin 3x400mg i.v., bei Resistenz: Pip/Tazo 4x4,5g i.v. oder Meropenem 3x1g i.v. ± Fosfomycin 3x5g i.v., orale Sequenztherapie: Ciprofloxacin 2x750mg KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® 22.04.2016
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FAZIT
Beim Implantaterhaltungsversuch spielt die Auswahl der Antibiotika eine (mit)entscheidende Rolle
Geeignet sind Substanzen mit hoher Aktivität gegenüber Erregern in Biofilmen
Bei Staphylokokken sollte das Regime Rifampicin enthalten, bei gramnegativen Stäbchen ein Fluorchinolon
Die Therapiedauer ist nicht in randomisierten Studien untersucht, meist werden 6 Wochen bis 6 Monate empfohlen
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