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Wirkung einer schmerzlindernden analgetischen Mobilisationstechnik bei Anwendung auf symptomatische oder asymptomatische HWS-Segmente bei Patienten mit Nackenschmerzen1 Randomisierte, kontrollierte Studie The Effect of an Analgesic Mobilisation Technique when Applied at Symptomatic or Asymptomatic Levels of the Cervical Spine in Subjects with Neck Pain A Randomized Controlled Trial Autor

J. Schomacher

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

Abstract

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Ziel dieser einfach verblindeten randomisierten kontrollierten Studie war der Vergleich der Wirkungen einer manuellen Behandlungstechnik für Nackenschmerzen und Bewegungsempfindung bei Anwendung auf die verschiedenen HWS-Segmente. Für die Untersuchung wurden Patienten mit Nackenschmerzen (n = 126) rekrutiert und randomisiert in 2 Gruppen (A oder B) eingeteilt. Gruppe A erhielt eine einmalige 4minütige schmerzlindernde Traktion im am stärksten symptomatischen Zygoapophysealgelenk des HWS-Segments, bei dem Bewegung und Schmerzen miteinander zusammenhingen. Gruppe B bekamen dieselbe Behandlung, jedoch 3 Segmente vom entsprechenden Segment entfernt. Schmerzintensität und Bewegungsempfindung wurden mithilfe einer numerischen Rating-Skala (NRS) gemessen. Die statistische Analyse umfasste einen t-Test für gepaarte und ungepaarte Stichproben. Die Vorher- und Nachher-Testergebnisse zeigten signifikante Verbesserungen bei beiden Mobilisationsarten, obwohl zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied bestand. Ähnliche Resultate finden sich in der Fachliteratur zur HWS-Manipulation. Die Ergebnisse dieser Studie werfen die Frage auf, ob präzise Symptomlokalisationstests für die Schmerzbehandlung notwendig sind. Die Begrenzungen der Studie erlauben jedoch keine Verallgemeinerung der Ergebnisse.

The purpose of this single-blinded, randomised controlled trial was to compare the effects of a manual treatment technique on neck pain and movement sensation when applied in different segments of the cervical spine. Consecutive patients with neck pain (n = 126) were recruited and randomly allocated to 2 groups (A or B). Group A received a single 4-minute pain-alleviating traction at the most symptomatic zygapophyseal joint of the cervical segment, where movement was correlated with pain. Group B received the same treatment 3 segments away from the concordant segment. Pain intensity and sensation of movement were assessed with a numeric rating scale (NRS). Statistical analysis included a t-test for paired and unpaired samples. Pre- and post-test findings demonstrated significant improvements in both types of mobilisation although there was no significant difference between the 2 groups. Similar results have been reported in the literature for cervical manipulation. The findings of this study question the necessity of precise symptom localisation tests for a pain treatment. However, limitations of the study prevent generalisation of these results.

Einleitung

tionstechnik im Verlauf der klinischen Entscheidungsfindung gewählt wird, hängt hauptsächlich

▶ Mobilisation ● ▶ randomisierte kontrollierte ● ▶ ● ▶ ● ▶ ●

Studie Behandlungsspezifität Symptomlokalisationstest Traktion

Key words

▶ mobilisation ● ▶ randomised controlled trial ● ▶ specificity of treatment ● ▶ symptom localisation tests ● ▶ traction ●

eingereicht 27.10.2009 akzeptiert 24. 11.2009 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/ s-0029-1245389 Manuelle Therapie 2010; 14: 60 – 67 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Jochen Schomacher PT, OMT, MCMK, DPT, BSc und MSc Phys, Freiberuflicher Dozent in der physiotherapeutischen Weiterbildung Kappeliweg 9 8703 Erlenbach ZH Schweiz [email protected]

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Physiotherapeuten behandeln viele Patienten unterschiedlicher medizinischer und mit Nackenschmerzen assoziierter Diagnosen [7]. Zur Behandlung bestimmter Nackenkonditionen werden häufig manuelle Therapietechniken, wie z. B. Mobilisation eingesetzt. Welche spezifische Mobilisa-

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Der Originalartikel The Effect of an Analgesic Mobilization Technique when Applied at Symptomatic or Asymptomatic Levels of the Cervical Spine in Subjects with Neck Pain: A Randomized Controlled Trial ist erschienen in: The Journal of Manual and Manipulative Therapy (JMMT) 2009; 17: 101 – 108.

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Auch Haas et al. [26] stellten keinen Unterschied zwischen der Manipulation eines lokalisierten und der eines willkürlich ausgewählten HWS-Segments fest. Die Verteilung der manipulierten Segmente war jedoch in beiden Gruppen sehr ähnlich, was zu den weitgehend übereinstimmenden Ergebnissen hinsichtlich der Wirkung beigetragen haben könnte. Es fanden sich keine vergleichbaren Studien über Mobilisationstechniken für die HWS. Diese Techniken gelten als weniger riskant als die Manipulation [1, 17]. Daher verfolgte die vorliegende Studie das Ziel, die unmittelbaren Wirkungen (Schmerzreduzierung und Bewegungsempfindung) einer schmerzlindernden Bewegungstechnik für Patienten mit Nackenschmerzen zu evaluieren. Dabei wurde die Anwendung im symptomatischen mit der in einem asymptomatischen Segment verglichen. Die Beantwortung der Frage, ob für eine schmerzlindernde Mobilisation eine Symptomlokalisierung erforderlich ist, kann dazu beitragen, die Effektivität der Physiotherapie zu verbessern und die Grundlage für einen allgemeinen Konsens zwischen den verschiedenen manualtherapeutischen Ansätzen schaffen.

Material und Methoden !

Studiendesign Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Untersuchung. Die ethische Unbedenklichkeit wurde von der Abteilung für Medizin der Philipps-Universität in Marburg, Deutschland, bestätigt.

Teilnehmer Zwischen dem 22. Februar 2007 und dem 2. April 2007 wurden potenzielle Teilnehmer rekrutiert. Sie wurden entweder von Therapeuten überwiesen oder über entsprechende Anzeigen in 3 willkürlich ausgewählten privaten physiotherapeutischen Praxen, 3 Krankenhäusern, 1 Physiotherapieschule und mehreren Weiterbildungskursen für Manuelle Therapie gesucht. Eine Stichprobengröße von 63 Patienten pro Gruppe wurde a priori errechnet, um eine Differenz von 1 Punkt auf der numerischen 11-Punkte-Bewertungsskala zu ermitteln. Diese Differenz wurde zwischen beiden Gruppen mit 80% Power für den 2-seitigen tTest mit einem Signifikanzniveau von 0,05 festgelegt. In Übereinstimmung mit Haas et al. [26] sowie Briggs und Closs [1] galt eine Schmerzreduzierung um 1 von 11 Punkten auf der Bewertungsskala als klinisch relevant. Das primäre Aufnahmekriterium waren Nackenschmerzen mit oder ohne Ausstrahlung in einen oder beide Arme, die sich bei Bewegung zwischen C 2 und C 7 verändern (die für Symptomlokalisationstests und Behandlung angewandten Techniken waren spezifisch für diese Region). Eine medizinische Diagnose war nicht erforderlich. Die Teilnehmer mussten mindestens 17 Jahre alt sein. Bei Patienten nach einer traumatischen Verletzung musste ein Arzt die Stabilität der HWS für die zur Untersuchung notwendigen Bewegungen bestätigen. Die Teilnehmer mussten in der Lage sein, sich hinzusetzen und hinzulegen, ihre aktive und passive Bewegungsfähigkeit zu demonstrieren und das Informationsmaterial zur Studie und die Fragebogen zu lesen und zu verstehen. Die aufgenommenen Studienteilnehmer wurden gebeten, die von der Ethikkommission akzeptierte Einverständniserklärung zu unterschreiben. Zu den Ausschlusskriterien zählten alle Konditionen, bei denen aktive oder passive Bewegungen dem Patienten schaden könnten, Befunde mit Red flags für Trauma (unabhängig davon, ob

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von folgenden 4 Faktoren ab: (1) Der Manualtherapeut muss ermitteln, ob Mobilisation oder Stabilisation/Bewegungskontrolle für den Patienten indiziert ist. (2) Eine Bewertung der Art der Technik (spezifisch oder allgemein) ist hilfreich, um genauer festzulegen, wie die Behandlung angewandt werden soll. (3) Durch eine Bewertung der Behandlungsdosierung kann die Intensität definiert werden, die am besten zur Schmerzlinderung geeignet ist. (4) Die meisten Kliniker halten es außerdem für wichtig, genau festzulegen, wo die Behandlung angewandt werden soll (z. B. welches Segment behandelt werden soll). Viele Manualtherapeuten sind der Meinung, dass der am stärksten symptomatische Bereich behandelt werden soll [4, 18, 19]. Daher konzentriert sich die Untersuchung auf das Segment, das eine hohe Korrelation zwischen den übereinstimmenden muskuloskelettalen Zeichen des Patienten (d. h. veränderte Mobilität, pathologisches Endgefühl und Gewebeveränderungen) aufweist, die zu Veränderungen der Symptome führen, wie z. B. Schmerzen [19]. Klinische Tests zur Identifizierung der muskuloskelettalen Zeichen eines Patienten werden als Symptomlokalisationstests bezeichnet. Die Suche in entsprechender Fachliteratur ergab 9 Studien, die Symptomlokalisationstests im HWS-Bereich durchführten [33, 34]. 5 der untersuchten klinischen Anwendungstests waren mit Bewegung assoziiert und kamen zu folgenden Ergebnissen: (1) 100%ige Übereinstimmung mit dem anerkannten Goldstandard der Lokalanästhesie [16]; (2) 75%ige Korrelation zwischen dem manuellen Symptomlokalisationstest und einer erhöhten Knochendichte, szintigrafisch gemessen mit SPECT [39]; (3) ca. 85% ige Übereinstimmung zwischen den Schmerzen und einer Rotationsbewegung im Segment C 1 – 2 bei vollständiger HWS-Flexion unterhalb von C 2 [12]; (4) stark voneinander abweichende Ergebnisse derselben Tests bei unabhängiger Durchführung durch 2 Physiotherapeuten, d. h. unzureichende Reproduzierbarkeit [26]; (5) beim Vergleich der Manipulation des lokalisierten Segments mit der Manipulation eines willkürlich gewählten anderen HWS-Segments konnten hinsichtlich der Wirkung keine Unterschiede festgestellt werden [11]. 4 Studien untersuchten die Reliabilität der Palpation in Bezug auf die Identifikation des am stärksten schmerzenden Segments [14, 25, 36, 37]. 2 Studien zeichneten sich durch eine hohe Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen zweier Untersucher aus [14, 25]. Bei den beiden anderen Studien wichen die Ergebnisse mehrerer Untersucher stark voneinander ab [36, 37] Aufgrund der unterschiedlichen Untersuchungsdesigns und -techniken können diese Ergebnisse nicht direkt miteinander verglichen und keine eindeutigen Schlussfolgerungen in Bezug auf Validität und Reliabilität der Symptomlokalisationstests gezogen werden. Während es logisch erscheint, eine manuelle Technik (z. B. Dehnung oder Mobilisation) spezifisch auf ein hypomobiles Gelenk/Muskel/Nerv anzuwenden, können die mit einem schmerzenden Segment assoziierten Befunde auch zu anderen Resultaten führen. Chiradejnant et al. [4] kamen zu dem Ergebnis, dass eine 2-minütige Mobilisation des am stärksten symptomatischen oder dysfunktionalen LWS-Segments in Bezug auf die Schmerzlinderung effektiver ist als eine Mobilisation eines zufällig ausgewählten Segments. Da jedoch der Unterschied im Durchschnitt kleiner als 0,5 auf einer numerischen 11-Punkte-Bewertungsskala war, ist die klinische Relevanz dieses Befunds fragwürdig. Um als klinisch relevant zu gelten, muss die Reduzierung der Schmerzintensität mehr als 0,5 Punkte betragen [29].

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sie von einem Arzt untersucht worden waren) sowie Evidenz für eine irritable Nervenkompression und akute Entzündung [38]. Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn die Schmerzen nach einer Provokation/Verschlimmerung nicht innerhalb von 1 – 2 Minuten auf ein für den Patienten akzeptables Maß zurückgingen. Diese Untersuchungen erfolgten anhand eines Interviews und eines Fragebogens zur Selbstanamnese. Außerdem wurden vor Beginn der Intervention Tests durchgeführt, um gemäß den australischen Richtlinien für Manipulation die Funktion der Vertebralarterie und die Stabilität der oberen HWS zu überprüfen [23]. Gegenwärtig sind Validität [28], Vorhersagewert [10], Sensitivität und Spezifizität [13, 20] dieser Tests fragwürdig. Patienten mit positiven Befunden wurden von der Studie ausgeschlossen.

Studienintervention Der Zweck dieser Studie bestand darin, die Wirkung analgetischer Mobilisationstechniken für Patienten mit Nackenschmerzen zu evaluieren, wobei die Anwendung in symptomatischen mit der in asymptomatischen Segmenten verglichen wurde. Dies erforderte unbedingt 2 wichtige klinische Elemente: zum einen Schmerzen bei Bewegung, um mechanische Befunde zu isolieren, zum anderen segmentale Tests, um das mit den Symptomen korrelierende Segment zu finden. Nach dem Zeigen der schmerzhaften Bewegungen wurde diejenige für die Symptomlokalisierung ausgewählt, die die Symptome am einfachsten und mit dem geringsten Risiko auslöste. In den meisten Fällen war die Extension die schmerzhafteste Bewegung [35] und daher am besten für die Symptomlokalisationstests geeignet. Da sie mit Komplikationen assoziiert werden, kamen Rotationsbewegungen als letztes an die Reihe [3]. Bei Patienten mit mehr als einer schmerzauslösenden Bewegung wurden die Tests zuerst mit Extensionsbewegungen, Extension ist schmerzhaft

dann mit Seitenneigung und schließlich mit Rotationsbewegungen durchgeführt. Die Flexion stellte aufgrund der mit ihr verbundenen technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung des Symptomlokalisationstests die letzte Option dar. Zur Bestimmung der Segmenthöhe diente der Dornfortsatz von C 2 als Bezugspunkt. Der physiotherapeutische Untersucher legte seinen Zeigefinger horizontal auf C 2 und platzierte die anderen Finger unterhalb des Segments, wobei jeweils ein Fingerbreit ungefähr eine Segmentbreite repräsentieren sollte. Für eine exakte Lokalisierung der spinalen Level ist dieses Vorgehen zwar zu ungenau, aber damit war gewährleistet, dass der Abstand zwischen dem lokalisierten und dem 3 Segmente davon entfernten Segment immer gleich groß war (3 Fingerbreiten). Traten in mehreren Segmenten Schmerzen auf, wurde für die Studie das schmerzhafteste Segment ausgewählt und das Verfahren folgendermaßen durchgeführt: Im Sitzen bewegte der Patient in die (zuvor ermittelte) schmerzhafte Richtung, bis ▶ Abb. 1). In dieser Position verabreichte Symptome auftraten (● der Untersucher passive segmentale Bewegungen, um das das mit den Schmerzen korrelierende Segment ausfindig zu ma▶ Abb. 2). Die dorsale Hand fixierte dabei mit Daumen chen (● und Zeigefinger den kaudalen Wirbel des Segments auf dem Wirbelbogen. Der kleine Finger der ventralen Hand wurde auf der gegenüberliegenden Seite des Wirbelbogens des kranialen Wirbels platziert. Die Handfläche dieser Hand hielt den Kopf an der Brust des Therapeuten. Der letzte Schritt bestand darin, die kranialen Wirbel und den Kopf als Einheit in die Extension zu bewegen. Nach dem Identifizieren der schmerzhaften Richtung und des symptomauslösenden Segments wurden die Teilnehmer randomisiert in 2 Gruppen (A oder B) eingeteilt. Bei Gruppe A wurde das symptomatische, bei Gruppe B das 3 Segmente da-

Extension ist nicht schmerzhaft

Extension ist schmerzhaft

× Fixierung von C3

×

a

b

Fixierung von C4

c

Abb. 1 a–c Schematische Darstellung der Symptomlokalisationstests mit Bewegungen. a Die Bewegung könnte in allen HWS-Segmenten mit Schmerzen korrelieren. b Die Bewegung zwischen C 2 und C 3 kann nicht mit Schmerzen korrelieren. c Die Bewegung zwischen C 3 und C 4 korreliert mit Schmerzen.

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Abb. 2 a–f Beispiele für Symptomlokalisationstests, wenn Nackenextension die schmerzauslösende Bewegung ist. a Aktive Nackenextension ist die schmerzauslösende Bewegung. b Extension mit Betonung der Bewegung

runter oder darüber liegende Segment behandelt. Die Behandlung umfasste eine intermittierende translatorische Traktion im Zygoapophysealgelenk zwischen C 2 und C 7, wobei der kraniale Wirbel fixiert und gleichzeitig der kaudale Wirbel bewegt wurde [18]. Die translatorische Bewegung fand senkrecht zur Behandlungsebene statt (eine auf der konkaven Gelenkflä▶ Abb. 3). che stehende imaginäre Ebene ([18]; ● Bei der verabreichten Kraft handelte es sich um eine Intensität der Stufe II nach der Kaltenborn-Einteilung, bei der während der Bewegung nur ein minimaler Widerstand verspürt wird und die Bewegung nicht über den ersten wahrnehmbaren Stopp hinausgeht [18]. Die Frequenz der intermittierenden Traktion wurde willkürlich auf ungefähr 6 – 7 Hz festgelegt und – falls aufgrund der Reaktion des Patienten erforderlich – nach 30 Sekunden verändert. Die Anwendung dauerte 4 Minuten (typische Dauer für eine Probebehandlung bei klinischer manueller Schmerztherapie). Ein Physiotherapeut mit über 20-jähriger Berufserfahrung und spezieller Ausbildung in muskuloskelettaler Behandlung und orthopädischer Manueller Therapie führte das manualtherapeutische Verfahren durch. Die Studienteilnehmer wussten nicht, zu welcher Behandlungsgruppe sie gehörten. Nach Beendigung des manuellen Verfahrens bewerteten die Teilnehmer ihre Schmerzen auf der Bewertungsskala ohne Anwesenheit des Untersuchers. Dabei benötigten manche (vor allem ältere) Patienten Hilfe. Der die Behandlung durchführende Untersucher wusste über die Gruppeneinteilung Bescheid. Während der gesamten Studie

an C 2. c Extension mit Betonung der Bewegung an C 3. d Extension mit Betonung der Bewegung an C 4. e Extension mit Betonung der Bewegung an C 5 oder C 6. f Extension mit Betonung der Bewegung an C 7.

kam es zu spontanen Äußerungen der Teilnehmer. Auch für die Datenanalyse wurde keine Verblindung vorgenommen.

Outcome Das primäre Ergebnis beinhaltete die anhand einer 11-PunkteSkala bewertete Intensität der Nackenschmerzen vor und unmittelbar nach der Behandlung, das sekundäre Ergebnis die anhand einer ähnlichen Skala bewertete Bewegungsempfindung im Nacken.

Datensammlung und statistische Analyse Die Daten wurden in anonymisierter Form mithilfe eines zusammen mit einem undurchsichtigen Umschlag an die Teilnehmer verteilten Formulars gesammelt. Die Umschläge wurden erst geöffnet, nachdem alle anderen für die Studie benötigten Daten gesammelt worden waren. Die Übertragung der Daten auf ein Notebook (IBM R 40) erfolgte mit der Software Microsoft Excel 2003. Die anderen Daten wie Alter, Geschlecht, die am stärksten schmerzende Seite, Schmerzdauer, zwischen Fragebogen und Studienintervention vergangene Zeit, Ergebnisse der Risikountersuchung, Behandlungsgruppe, Skalenwerte für die Schmerzintensität und die Bewegungsempfindung wurden in einer Tabelle zusammengefasst. Um die Behandlungswirkung innerhalb der beiden Gruppen zu bewerten, fand die Analyse der Bewertungen auf der Schmerzskala mit einem gepaarten t-Test (Unterschiede vor und nach der Behandlung) statt. Zur Ermittlung der Unterschiede zwi-

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a Abb. 3 a–c Das in der Studie angewandte Behandlungsverfahren: Traktion am Zygoapophysealgelenk. a Richtung der Traktion senkrecht zur Behandlungsebene im Segment C 2 – 3. b Traktion am rechten Zygoapophysealgelenk von C 2 – 3. c Dieselbe Traktion von oben betrachtet.

schen den beiden Gruppen diente ein ungepaarter t-Test. Die für einen t-Test normale Datenverteilung wurde mit einem Kolmogorow-Smirnow-Test für Alter und Prä-Testwerte auf der Schmerzskala überprüft. Das Signifikanzlevel lag bei α = 0,05. Für die statistische Analyse kam die Software SPSS 12.0G für Windows (Version 12.0.1) zum Einsatz.

Ergebnisse !

Teilnehmerbeschreibende Statistik Bereits nach 1-minütiger Behandlung mussten 2 der ursprünglich eigeschlossenen 128 Teilnehmer (1 in jeder Gruppe) aufgrund von Allodynie die Studie abbrechen. Der Gruppe A (Behandlung des lokalisierten Segments) wurden randomisiert 59 Teilnehmer und der Gruppe B (Behandlung des 3 Segmente vom lokalisierten Segment entfernten Segments) 67 Teilneh▶ Abb. 4). Beide Gruppen unterschieden sich mer zugeteilt (● signifikant (p = 0,02) in Bezug auf das Durchschnittsalter (Gruppe A: 45,9 Jahre, SD: 16,8; Gruppe B: 53,2 Jahre, SD. 17,4). In Gruppe A betrug die durchschnittliche Schmerzdauer 74,7 Monate (SD: 79,3), in Gruppe B 75,9 Monate (SD: 88,1). Die durchschnittliche Schmerzintensität (laut Fragebogen) lag in Gruppe A bei 3,4 (SD: 1,6), in Gruppe B bei 3,7 (SD: 1,9). Die Durchschnittswerte auf der Skala für Bewegungsempfindung erreichten (laut Fragebogen) 3,9 (SD: 1,7) für Gruppe A und 4,2 (SD: 1,8) für Gruppe B. Die Verteilung der schmerzhaften Seite (rechts, links, Mitte) und der lokalisierten Segmente war in beiden Gruppen ungefähr gleich.

Analytische Statistik in Bezug auf die Teilnehmer Der Kolmogorow-Smirnow-Test zeigte für beide Gruppen eine Normalverteilung der Werte auf der Schmerzskala vor dem Test. Der ungepaarte t-Test ergab keine Unterschiede zwischen den Gruppen für die Fragebogenbewertungen. Die Bewertungen der Patienten beider Gruppen vor und nach ▶ Tab. 1 dargestellt. Hinsichtlich der der Behandlung sind in ● Unterschiede vor und nach der Behandlung wiesen beide ▶ Tab. 2 zeigt Gruppen signifikante Unterschiede auf (p < 0,01). ● die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Veränderung der Werte auf den Skalen für Schmerzintensität und Bewegungsempfindung. Für beide Skalen (Schmerzen: p = 0,12; Bewegungsempfindung: p = 0,15) ergab der t-Test keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen.

Diskussion !

Die vorliegende Studie zeigt, dass Schmerzen und Bewegungsempfindung durch eine 4-minütige Behandlung in Form von Bewegung der HWS positiv beeinflusst werden können. Dies gilt sowohl für die Behandlung des entsprechenden Segments, in dem Bewegung mit Schmerzen korreliert, als auch für die Behandlung eines 3 Segmente ober- oder unterhalb liegenden Segments. Sowohl Schmerzen als auch Bewegungsempfindung verbesserten sich in beiden Gruppen. Zwischen den beiden Gruppen fand sich kein signifikanter Unterschied. Die Studie ist insofern einzigartig, als hier erstmals die Ergebnisse einer auf Traktion basierenden Mobilisation bei Patienten mit Nackenschmerzen verglichen wurden. Nach Kenntnis des Autors wurde hier auch zum ersten Mal die Bewegungsempfindung nach einer Behandlung untersucht. Diese Ergebnisse sind mit denen von Haas et al. [11] vergleichbar, die ebenfalls die Anwendung manueller Behandlungstechniken in den verschiedenen HWS-Bereichen untersuchten. Die Autoren zeigten, dass auch eine Manipulation in einem anderen Segment als dem symptomauslösenden eine Schmerzlinderung bewirken kann. Die Resultate stehen im Widerspruch zu denen von Chiradejnant et al. [4], gemäß deren Ergebnisse eine Mobilisation im am stärksten symptomatischen oder dysfunktionalen Segment der LWS eine effektivere Schmerzlinderung bewirkt als die Behandlung eines willkürlich gewählten Segments. Darüber hinaus wurden Nackenschmerzen auch durch Mobilisation und Manipulation der BWS reduziert. Dies spricht für die Hypothese, dass die Schmerzbehandlung in einer spezifischen anatomischen Region auch dann effektiv sein kann, wenn sie in einer gewissen Entfernung vom symptomatischen Segment stattfindet [5, 6, 21]. Es ist nicht bekannt, ob ein Zusammenhang zwischen den fehlenden Unterschieden in den für die Behandlung der HWS spezifischen Befunden und der Anwendung von Mobilisation und/oder Manipulation besteht. Viele Untersucher berichten, dass sie keine unterschiedlichen Wirkungen von Mobilisation und Manipulation feststellten [8, 9]. Zur Klärung dieser Frage könnten weitere Untersuchungen mit demselben Design wie die vorliegende Studie beitragen. Die Wirkmechanismen der Mobilisation bleiben weiterhin unerklärt, vor allem angesichts der Tatsache, dass auch eine Behandlung in einem 3 Segmente vom symptomatischen entfernten Segment zu ähnlichen Resultaten führt.

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Auswahl eines Teilnehmers durch einen Physiotherapeuten oder Arzt

Teilnehmer erhält Informationsmaterial, Fragebogen und Einverständniserklärung

Kontrolle und falls nötig Vervollständigung des Fragebogens und der Einverständniserklärung zusammen mit dem Autor

Untersuchung hinsichtlich Ein- und Ausschlusskriterien

Ausfüllen der Bewertungsskala vor der Behandlung und Ziehen eines Zettels zur randomisierten Gruppenzuweisung

Gruppe A (n = 59)

randomisierte Zuweisung zu Gruppe A oder B

Gruppe B (n = 67)

4 Minuten lang Behandlung des lokalisierten Segments

4 Minuten lang Behandlung unter- oder oberhalb des lokalisierten Segments

Ausfüllen der Bewertungsskala nach der Behandlung

Ausfüllen der Bewertungsskala nach der Behandlung

Teilnehmer gibt Datenblatt in undurchsichtigem Umschlag zurück

Teilnehmer gibt Datenblatt in undurchsichtigem Umschlag zurück

Datenanalyse Abb. 4

Ablaufschema der Studie.

Anhand multipler neurophysiologischer Mechanismen lässt sich möglicherweise erklären, auf welche Weise physiotherapeutische Interventionen Schmerzen beeinflussen [31, 32]. Wahrscheinlich sorgen alle manuellen Mechanismen für einen sensorischen Input, der letztendlich die Schmerzsignale unterdrückt [24]. Allerdings ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht völlig klar, wo diese Stimulationen am besten anzuwenden sind. Es gibt durchaus neurophysiologische Erklärungen dafür, dass eine Schmerzbehandlung in einer gewissen Entfernung

von der schmerzenden Region erfolgreich sein könnte, z. B. die Mechanismen der Diffuse noxious inhibition control oder der Counter-irritation [40]. Auch mechanische Erklärungen sind möglich. Kulig et al. [22] vermuteten, dass eine auf L 3 gerichtete posterior-anteriore Mobilisation unbeabsichtigt einen Einfluss auf Lendenschmerzen bei L 5 haben könnte. Eine posterior-anteriore Mobilisation bei L 3 verursacht eine Extension bei L 5, ohne dass ein direkter Kontakt zu diesem Segment besteht. Traditionell suchen

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Symptomlokalisierungstests

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Gruppe A (n = 59): Mobilisation

Gruppe B (n = 67): Mobilisation

im symptomatischen Segment

3 Segmente darüber oder darunter

Durchschnitt (SD) 95 % CI

Durchschnitt (SD) 95 % CI

Werte für Schmerzintensität vor der Behandlung

3,1 (1,6) 2,7 – 3,4

3,7 (1,8) 3,3 – 4,1

Werte für Schmerzintensität nach der Behandlung

1,8 (1,4) 1,4 – 2,1

2,0 (1,6) 1,7 – 2,5

Werte für Bewegungsempfindung vor der Behandlung

3,8 (1,6) 3,4 – 4,3

4,3 (1,9) 3,9 – 4,8

Werte für Bewegungsempfindung nach der Behandlung

2,0 (1,3) 1,7 – 2,3

2,1 (1,7) 1,7 – 2,5

Gruppe A (n = 59): Mobilisation

Gruppe B (n = 67): Mobilisation

im symptomatischen Segment

3 Segmente darüber oder darunter

p-Wert

Durchschnitt (SD) 95 % CI

Durchschnitt (SD) 95 % CI

Veränderungswerte auf der NRS für Schmerzintensität

1,3 (1,2) 0,98 – 1,6

1,7 (1,5) 1,3 – 2,0

0,12

Veränderungswerte auf der NRS für Bewegungsempfindung

1,9 (1,4) 1,5 – 2,2

2,2 (1,6) 1,9 – 2,6

0,15

Tab. 1 Werte auf der Bewertungsskala vor und nach der Behandlung.

Tab. 2 Unterschiede in der Veränderung der Werte auf den Skalen für Schmerzintensität und Bewegungsempfindung zwischen den beiden Gruppen.

Physiotherapeuten eine Hypomobilität mit einem abnormalen Endgefühl (versus Schmerzen) für Manipulation oder Manipulation [19]. Dies gilt besonders für die Wirbelsäule, da hier an aktiven Bewegungen praktisch immer mehrere Segmente gleichzeitig beteiligt sind. Viele Manualtherapeuten sind von der Theorie überzeugt, dass die Behandlung der ursprünglichen hypomobilen Dysfunktion (die schmerzhaft oder schmerzlos sein kann) Schmerzen in einem entfernten Segment lindern kann. Ein offensichtliches Beispiel ist die Mobilisation der hypomobilen BWS, um die Beanspruchung der (schmerzenden) HWS zu verringern.

Das signifikant unterschiedliche Durchschnittsalter in den beiden Gruppen ist möglicherweise ein Grund dafür, dass die Ergebnisse keine Unterschiede zwischen den Gruppen aufwiesen. Die meisten Teilnehmer waren direkt gefragt worden, ob sie an der Studie teilnehmen möchten, und die kostenlose Untersuchung und Behandlung motivierten sie vielleicht dazu, positiv auf diese Anfrage zu reagieren. Eine weniger selbstselektierte Population hätte vielleicht aus Patienten bestanden, die nach einer Überweisung durch einen Arzt in die Studie aufgenommen worden wären.

Limitierungen

Schlussfolgerungen

Die vorliegende Studie hat in mehrfacher Hinsicht nur eingeschränkte Aussagekraft. Da einige Teilnehmer nur einen geringen Druck durch die Hand des Untersuchers aushielten, ist ungewiss, ob allein das Weichteilgewebe isoliert bewegt wurde. Die Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarten (Gruppe A/B) waren möglicherweise zu gering, um unterschiedliche Wirkungen zwischen den beiden Gruppen zu entdecken. Außerdem war die Instruktion der Patienten nicht völlig standardisiert. Einige Teilnehmer verstanden die prozeduralen Erfordernisse der Studie sehr schnell, wohingegen andere ausführliche Erklärungen brauchten. Die für Symptomlokalisationstests und Behandlung erforderlichen Bewegungen waren im Hinblick auf Richtung, Kraft und Frequenz nicht durch technische Verfahren standardisiert. Alle Interventionen wurden von ein- und derselben Person durchgeführt. Dies gewährleistete zwar eine gewisse Homogenität der Interventionen, schränkt aber andererseits die Übertragbarkeit der Resultate auf andere Situationen/Physiotherapeuten ein. Für die Untersuchung, Behandlung und Messung der Befunde war derselbe Physiotherapeut verantwortlich, dem außerdem die Gruppeneinteilung zumindest teilweise bekannt war. Um eine Beeinflussung zu verhindern, war der Physiotherapeut beim Ausfüllen der Bewertungsskala nach der Behandlung nicht anwesend; daher kannte er die Resultate während der Phase der Datensammlung noch nicht. Einige Teilnehmer benötigten jedoch Hilfe beim Ausfüllen der Bewertungsskala, was in der Literatur als problematisch bekannt ist [15].

!

Die Studie legt den Schluss nahe, dass therapeutische Bewegung auch dann eine schmerzlindernde Wirkung hat, wenn sie in einer gewissen Entfernung vom symptomatischen Segment stattfindet und eine unmittelbare Reduzierung der Schmerzintensität ebenso wie eine unmittelbare Verbesserung der Bewegungsempfindung bewirkt. Hypothetische Erklärungen vergleichbarer Wirkungen sind möglicherweise mit neurophysiologischen und mechanischen Vorgängen verbunden. Zukünftige Forschungsprojekte in diesem Bereich sollten die oben beschriebenen Einschränkungen berücksichtigen und untersuchen, wie groß die Entfernung vom schmerzenden Segment/Gelenk sein darf, damit eine Behandlung noch wirksam sein kann. Die einzelnen Unterarten der Nackenschmerzen sollten untersucht werden. Als Aufnahmekriterium könnte eine Schmerzintensität ≥ 3 auf einer numerischen 11-Punkte-Bewertungsskala gelten. Darüber hinaus könnte es interessant sein, die Wirkung einer Behandlung einer schmerzlosen Dysfunktion zu evaluieren, z. B. Mobilisation eines schmerzfreien, aber hypomobilen C 2Segments zur Schmerzlinderung in einem hypermobilen C 5Segment.

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Danksagung !

Der Autor dankt Anke Piper für ihre Hilfe bei der Rekrutierung der Teilnehmer und Dr. H. Sitter für die Betreuung der Arbeit. Besonderer Dank geht an Dr. Chad Cook für seine Hilfe bei der Überarbeitung des Artikels, der den Anforderungen einer Abschlussarbeit für den akademischen Grad des Master of Science in Physiotherapy der Philipps-Universität in Marburg, Deutschland, entsprach. Die Studie wurde ohne finanzielle Förderung durchgeführt.

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