Directrices y recomendaciones internacionales para el tratamiento del asma y la rinitis alérgica PRACTALL EAACI / AAAAI, ARIA y GINA
Principales aspectos del papel de los Antagonistas de los Receptores de los Leucotrienos
Dr José Mª Negro Alvarez Servicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca” Profesor Asociado de Alergología. Murcia (España)
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Justificación • Asma: la enfermedad crónica infantil más frecuente en los países industrializados • Pocas pruebas basadas en aspectos específicos del asma infantil p p p • Evolución natural variable • Factores desencadenantes variables • Fisiopatología y fenotipos específicos de cada edad • Ninguna de las directrices internacionales recientes se ha centrado exclusivamente en el asma infantil
El informe de consenso PRACTALL EAACI / AAAAI es la primera gran guía de diagnóstico y tratamiento desarrollada por especialistas pediátricos para pediatras Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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El grupo PRACTALL
44 expertos en asma infantil 20 países
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Resumen
• Evolución natural • Fisiopatología • Diagnóstico • Tratamiento • Control
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La identificación de los fenotipos del asma es esencial Fenotipos del asma en niños mayores de 2 años ¿Está el niño completamente bien entre los episodios de síntomas? Sí ¿Son los catarros los factores precipitantes más frecuentes?
aLos
No
No ¿Es el ejercicio el desencadenante más frecuente o el único?
No
¿Presenta el niño sensibilización alérgica de importancia clínica?
Sí
Sí
Sí
No
Asma inducida por virusa
Asma de esfuerzoa
Asma alérgica
Asma no resueltaa,b
niños también pueden ser atópicos. incluirse aquí distintas causas, como exposición a sustancias irritantes y alergias no demostradas todavía.
bPueden
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Diagnóstico • • • •
Anamnesis Exploración física Alergia mediada por IgE Pruebas complementarias – Radiografía de tórax, eNO, condensado del aire espirado, etc.
• Evaluación de la función pulmonar • Prueba de broncodilatación • Diagnóstico diferencial y enfermedades concomitantes IgE = inmunoglobulina E; eNO = óxido nítrico en aire espirado Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Tratamiento: un plan de tratamiento integral individualizado según las necesidades de cada paciente Medidas generales y de evitación del alergeno
Farmacoterapia
Inmunoterapia
Educación sanitaria
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Medidas generales y de evitación del alergeno • Recomendadas cuando existe sensibilización y una asociación clara entre la exposición a alérgenos y los síntomas Evitación de alergenos identificados mediante Pruebas de alergia (a cualquier edad) Evitación de la exposición al humo del tabaco Dieta equilibrada y evitación de la obesidad El ejercicio NO DEBE evitarse Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Redu ucir en caso necesario n
CI ARLTa O (Dosis según la edad) (Equivalente a 200 µg de DPB)
Disminución en su caso
Incremento del tratamiento para ol conseguir el contro
Tratamiento farmacológico (niños mayores de 2 años)
CONTROL INSUFICIENTEb Aumentar la dosis de CI (equivalente a 400 µg de DPB) O Añadir CI a los ARLT CONTROL INSUFICIENTEc Aumentar la dosis de CI (equivalente a 800 µg de DPB) O Añadir ARLT a los CI O Añadir ABAP CONTROL INSUFICIENTEc
Considerar otras opciones • Teofilina • Corticoides orales
aLos
ARLT pueden ser especialmente útiles si el paciente tiene además rinitis;bComprobar el cumplimiento terapéutico, la evitación de alérgenos y volver a evaluar el diagnóstico; cComprobar el cumplimiento terapéutico y considerar la derivación a un especialista. CI = corticoides inhalados; ARLT = antagonistas de los receptores de los leucotrienos; ABAP= agonistas β2de acción prolongada. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Alergia 2008;63(1):5–34.
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PRACTALL recomienda CI o ARLT como tratamiento de control inicial en el asma persistente CI (Equivalente a 200 µg de DPB) •
O
ARLT (Dosis según la edad)
• Tratamiento alternativo de primera línea para el asma persistente • • Existen pruebas que respaldan los ARLT como tratamiento de control inicial en niños con asma leve • • La edad temprana (4 ó 5 años de edad; no obstante, los efectos de los SABA o de las combinaciones de SABA no se han estudiado lo suficiente en los niños estudiado lo suficiente en los niños menores de 4 años
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Otras recomendaciones farmacoterapéuticas Teofilina oral
Cromoglicato sódico (nedocromilo)
Anticuerpos anti anti‐IgE IgE
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Recomendaciones sobre inmunoterapia •
Sólo con alérgenos adecuados para el asma alérgica Uso adicional junto con un control ambiental adecuado y tratamiento farmacológico
• •
No se recomienda cuando el asma está inestablea
•
La sensibilización a más de un alérgeno no es una contraindicaciónb
• •
La edad no es una contraindicación absolutac Los pacientes también deben cumplir el resto de los tratamientos el resto de los tratamientos
aEl
día del tratamiento, los pacientes deben tener síntomas escasos o nulos y una función pulmonar (FEV1) de al menos el 80% del valor previsto puede disminuir su eficacia debido a la necesidad de limitar la dosis de cada alérgeno cuando se administran varios a la vez. utilizarse en niños a partir de 3 años, aunque esta edad está muy por debajo del límite aprobado actualmente.
bAunque cPuede
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Recomendaciones de educación sanitaria • Personas implicadas – Niño – Padres – Cuidadores
• Profesionales sanitarios – – – –
Médicos de atención primaria Personal de enfermería Farmacéuticos Trabajadores de educación sanitaria y grupos de apoyo
• Autoridades sanitarias y políticos Autoridades sanitarias y políticos
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Resumen de las recomendaciones fundamentales 9 La identificación del fenotipo del asma es esencial 9 El tratamiento integral del asma debe incluir medidas de evitación de alérgenos y educación sanitaria 9 El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias brinda un control El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias brinda un control óptimo del asma 9 Los CI y los ARLT se recomiendan como tratamiento de control inicial del asma persistente 9 Hasta que se disponga de más pruebas de su eficacia y seguridad a largo plazo, los SABA no deben utilizarse sin una dosis adecuada de CI 9 Inmunoterapia además de control ambiental y tratamiento farmacológico
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Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.
A Aspectos t principales i i l del d l papell de d los l ARLT
ARIA=Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (La rinitis alérgica y su repercusión en el asma)
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Comorbilidad Rinitis y Asma
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Rinitis y Asma
rinitis rinitis + asma asma
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Rinitis alérgica y asma posibles mecanismos interactivos substitucióo de p respiración nasal por bucal
aspiración de secreciones inflamatorias
liberación de mediadores a la circulación sistémica
reflejo naso-bronquial
Togias.. Allergy 1999 Togias Dr Negro Alvarez Noviembre 2008
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Tratamiento de la rinitis alérgica Evitación Cuando sea posible
Farmacoterapia Seguridad y efIcacia Fácil administración Antihistamínicos Corticoides tópicos Antileucotrienos* Antileucotrienos
COSTOS
Inmunoterapia Prescrita por Alergólogo Puede alterar la historia natural y prevenir nuevas sensibilizaciones
2008
Educación Siempre
* En ficha Técnica está autorizado su uso cuando la Rinitis se acompaña de Asma Dr Negro Alvarez Noviembre 2008
Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160. www.alergomurcia.com
Evolución del tratamiento de la Rinitis alérgica Introducción del tratamiento con Antihistamínicos Introducción del tratamiento con CT
1942 ARIA
1970´s
Montelukast
GUÍAS DE MANEJO
2008 1980 Antihistamínicos Corticoides tópicos Dr Negro Alvarez Noviembre 2008
Guías de manejo
1990
2001
2007
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Tratamiento de la rinitis alérgica Rinitis estacional
Rinitis perenne
Rinitis persistente†
Adultos
Niños
Adultos
Niños
Antihistamínicos H1 orales
A
A
A
A
A
Antihistamínicos H1 nasales
A
A
A
A
B*
Corticosteroides intranasales
A
A
A
A
B*
Anteileucotrienos
A
A
B
Anti-IgE-mAb
A
A
A
A
A***
A***
A***
Cromonas intranasales
A***
B**
B*
Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.
Nivel de prueba: A: recomendación basada en pruebas controladas aleatorizadas o metaanálisis Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160. B: recomendación basada en prueba controlada aleatorizada o un metaanálisis B*: por extensión de estudios sobre rinitis alérgica persistente de 4 semanas o más, aunque deben realizarse estudios que usen la nueva clasificación para confirmar la eficacia de esta indicación. B**: por extensión de estudios sobre rinitis alérgica estacional de 4 semanas. A***: la mayoría de estudios incluían pequeños números de pacientes. †Adolescentes y adultos. Nota: El uso de Anti-IgE no está autorizado en la Rinitis en la Ficha Técnica de sus indicaciones en la UE.
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Recomendaciones del ARIA para el tratamiento de la rinitis alérgica Intermitente moderada o grave Intermitente leve
Persistente l leve
Persistente moderada o grave
Corticosteroides intranasales Cromonas tópicas Antagonistas de los receptores de los leucotrienos*
Antihistamínico H1 no sedante de segunda generación Descongestionante intranasal (
