Pieczęć NCBiR i data wpłynięcia wniosku

…………………………………………………... Numer wniosku /numer nadany przez system elektroniczny NCBiR/ /np.: 01/L-2/10/

…………………………………………….………. Podpis osoby rejestrującej wniosek

WNIOSEK O FINANSOWANIE w ramach Programu LIDER Narodowego Centrum Badań i Rozwoju - II konkurs

A. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKU WNIOSKODAWCA 1.

IMIĘ /IMIONA

2.

NAZWISKO

3.

NAZWISKO RODOWE

4.

DATA URODZENIA

5.

DATA UZYSKANIA STOPNIA DOKTORA

6.

JEDNOSTKA MACIERZYSTA /nazwa jednostki naukowej, w której uzyskano stopień doktora, miasto/

(dd – mm – rrrr)

7.

OBECNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA /nazwa instytucji, miasto/

PROJEKT 8. 9.

10.

11.

12.

TYTUŁ PROJEKTU JEDNOSTKA GOSZCZĄCA /nazwa jednostki, miasto/ WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ FINANSOWANIA /max. 1 mln zł/ CZAS TRWANIA PROJEKTU /max. 36 miesięcy/ AKRONIM PROJEKTU

MIEJSCE URODZENIA

OBSZAR TEMATYCZNY PROJEKTU

13.

/podać nazwę dziedziny wg 1 i 2 poziomu klasyfikacji, np. „nauki przyrodnicze – matematyka” / /należy wypełnić zgodnie z klasyfikacją dostępną na stronie internetowej Centrum. Słowa kluczowe podać odpowiednio do tematyki projektu/ WG OECD WG NACE

Słowa kluczowe

B. DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1.

TEMAT ROZPRAWY DOKTORSKIEJ

2.

OKRES URLOPU MACIERZYŃSKIEGO LUB/I WYCHOWAWCZEGO

3.

NUMER DOWODU OSOBISTEGO

NUMER PESEL

LUB KARTY STAŁEGO POBYTU W POLSCE ADRES DO KORESPONDENCJI

4.

ulica

nr domu

kod pocztowy

miasto

nr telefonu

adres e-mail

nr mieszkania

5.

JEDNOSTKA GOSZCZĄCA JEST INNĄ INSTYTUCJĄ NIŻ OBECNY PRACODAWCA WNIOSKODAWCY?

TAK/NIE

6.

JEDNOSTKA GOSZCZĄCA JEST INNĄ (ODRĘBNĄ) JEDNOSTKĄ NAUKOWĄ NIŻ JEDNOSTKA, KTÓRA NADAŁA WNIOSKODAWCY STOPIEŃ DOKTORA?

TAK/NIE

7.

WNIOSKODAWCA PRZEBYWA OBECNIE NA STAŻU PODOKTORSKIM LUB POWRÓCIŁ ZE STAŻU PODOKTORSKIEGO W CIĄGU OSTATNICH 12 MIESIĘCY?

TAK/NIE

8.

WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ STOPIEŃ NAUKOWY DOKTORA ZA GRANICĄ?

Kraj pobytu i nazwa TAK/NIE ośrodka naukowego

9.

WNIOSKODAWCA UCZESTNICZY/-Ł JAKO WYKONAWCA W ZESPOLE BADAWCZYM W PROJEKCIE FINANSOWANYM W RAMACH POPRZEDNIEGO KONKURSU PROGRAMU LIDER?

TAK/NIE Tytuł projektu

WNIOSKODAWCA UBIEGAŁ SIĘ O FINANSOWANIE PROJEKTU W POPRZEDNIM KONKURSIE (JAKO KIEROWNIK PROJEKTU)?

TAK/NIE Tytuł projektu

10.

Kraj pobytu i nazwa ośrodka naukowego

2

C. ŻYCIORYS NAUKOWY WNIOSKODAWCY 1.PUBLIKACJE /max 15 pozycji/ Rok, tytuł, autorzy, czasopismo (wydawnictwo)

2. UDZIAŁ W PROJEKTACH / max 15 pozycji / Data rozpoczęcia i Źródło i wysokość zakończenia, tytuł finansowania

Krótki opis projektu i rola wnioskodawcy

3. PATENTY, ZGŁOSZENIA PATENTOWE, WDROŻENIA, LICENCJE , DOKONANE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE / max 15 pozycji / Data, tytuł Opis

4. STAŻE ZAGRANICZNE Kraj, jednostka goszcząca, termin

Opis celów wyjazdu i charakter stażu

5a. NAGRODY I WYRÓŻNIENIA / max 15 pozycji /

5b. PRZEBYTE KURSY I SZKOLENIA / max 15 pozycji /

5c. PRACE NA RZECZ ŚRODOWISKA NAUKOWEGO / max 15 pozycji /

D. INFORMACJE O PROJEKCIE

1.

2.

TYTUŁ PROJEKTU

/ZGODNIE Z PKT A.8/ JEDNOSTKA GOSZCZĄCA

/ZGODNIE Z PKT A.9/

I. OPIS PROJEKTU (całość nie więcej niż 15 stron a4)

1. Cel naukowy i oczekiwane rezultaty projektu

(jaki problem naukowy podejmuje się rozwiązać, co jest jego istotą, dokładna charakterystyka efektu końcowego)

2. Aktualny stan wiedzy w zakresie tematu planowanych badań oraz istniejące rozwiązania

technologiczne wykorzystywane w praktyce

3. Innowacyjność planowanych w ramach projektu przedsięwzięć badawczych w stosunku do

istniejącego stanu wiedzy

4. Harmonogram prac (opis poszczególnych etapów prac / zadań badawczych, z czasem trwania)

5. Cel ekonomiczny i znaczenie praktyczne projektu (należy wskazać potencjał komercjalizacyjny oraz potencjalne zyski z wdrożenia wyników projektu, potencjalne możliwości praktycznego zastosowania praktycznego wyników projektu, potencjalnych odbiorców, działania w ramach prac przygotowujących wyniki badań do wdrożenia, sposoby transferu wyników prac do gospodarki, nowe metody i urządzenia badawcze)

6. Upowszechnienie wyników projektu (zakładany sposób przekazu i upowszechnienia wyników – publikacje naukowe oraz referaty na konferencjach w kraju i za granicą, monografie naukowe, itp.)

4

II. INFORMACJA O ZESPOLE BADAWCZYM − informacja o osobach biorących udział w projekcie: imię nazwisko, wykształcenie, dotychczasowe doświadczenie naukowe i zawodowe, aktualne miejsce zatrudnienia, umiejętności oraz przypisane zadania w projekcie − jeżeli personalia osób nie są znane, podać opis pożądanych kompetencji osoby planowanej do zatrudnienia Kierownik Projektu – udział w zadaniach badawczych:

Wykonawca 1 Imię i nazwisko, stopień naukowy /pole nieobowiązkowe, jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy/

Aktualne miejsce zatrudnienia

nazwa instytucji

/pole nieobowiązkowe, jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy/

miasto

1. Zadania i funkcje przypisane w projekcie 2.Posiadane umiejętności przydatne w realizacji projektu /jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy, podać pożądane kompetencje/

3.Doświadczenie naukowe i zawodowe /jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy, podać pożądane doświadczenie/

Wykonawca 2 +/Inne osoby planowane do zatrudnienia bezpośrednio w związku z realizacją projektu np. personel wspomagający /podać funkcję w projekcie oraz niezbędne umiejętności, wraz z uzasadnieniem konieczności zatrudnienia w projekcie/

III. HARMONOGRAM PROJEKTU Nr

Nazwa zadania badawczego

Wykonawcy uczestniczący w zadaniu 1

Miesiąc rozpoczęcia realizacji

Miesiąc zakończenia realizacji

Liczba miesięcy realizacji

Całkowity koszt zadania (w zł)

Całkowity koszt realizacji Projektu (suma kosztów zadań) /równy kwocie „Budżet projektu” oraz kwocie „Wnioskowana wysokość finansowania”/ 1

podać numer Wykonawcy zgodnie z wyszczególnieniem w Informacji o zespole badawczym; w przypadku innych osób planowanych do zatrudnienia bezpośrednio związku z realizacją Projektu – podać funkcję/stanowisko w projekcie

IV. KOSZTORYS PROJEKTU

I rok

II rok

III rok

(w zł)

(w zł)

(w zł)

Razem koszt realizacji (suma I – III, w zł)

1. Wynagrodzenia z pochodnymi 2.Aparatura (≤10% całkowitego kosztu realizacji) 3.Materiały 4.Usługi obce 5.Konferencje i podróże służbowe 6. Promocja Projektu 7. Koszty finansowe 8. Koszty ogólne (≤15% całkowitego kosztu realizacji) Całkowity koszt realizacji Projektu (suma poz. 1-8) Krótkie uzasadnienie następujących pozycji kosztorysu: /należy uwzględnić planowane wydatki niezbędne dla realizacji Projektu; wydatki powinny być zgodne z Katalogiem kosztów kwalifikowanych w Programie LIDER – II konkurs/

Wynagrodzenia z pochodnymi (Podać dane szacunkowe na podstawie wymiaru i wartości planowanego zatrudnienia, np. liczba osobomiesięcy, wartość osobomiesiąca, uzasadnienie. W tej pozycji należy podać kwotę wynagrodzenia Kierownika Projektu - do 6 tys. zł brutto miesięcznie ).

Aparatura - Wykaz aparatury, w tym aparatury naukowo-badawczej, innych środków trwałych, licencji i oprogramowania (Podać pozycje aparatury planowanej do zakupu: nazwę pozycji, liczbę sztuk, koszt jednej sztuki, uzasadnienie konieczności zakupu.)

6

Materiały

Usługi obce

Konferencje i podróże służbowe (w tym organizacja warsztatów naukowych), Promocja Projektu, Koszty finansowe (Należy również uwzględnić wydatki na promocję projektu – promocja ta jest obligatoryjna w ramach umowy na wykonanie projektu w ramach Programu LIDER.)

E. INFORMACJE O JEDNOSTCE GOSZCZĄCEJ1 NAZWA JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ (NP. WYDZIAŁ UCZELNI) KIEROWNIK JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ

(TYTUŁ / STOPIEŃ NAUKOWY, IMIĘ I NAZWISKO) DANE JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ

Miasto

Kod pocztowy

Ulica, numer TELEFON

STRONA WWW

NIP

REGON

NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ, W KTÓREJ REALIZOWANY BĘDZIE PROJEKT

(NP. KATEDRA, ZAKŁAD ) KIEROWNIK JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ

( TYTUŁ / STOPIEŃ NAUKOWY, IMIĘ I NAZWISKO) 1 jako jednostka goszcząca rozumiana jest podstawowa jednostka organizacyjna określona w statucie instytucji, np. wydział, instytut.

1. PUBLIKACJE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU /max 15 pozycji/ Spis publikacji: rok, autorzy, tytuł, miejsce publikacji (czasopismo / wydawnictwo)

2. PROJEKTY ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU /max 15 pozycji/ Data rozpoczęcia i zakończenia, tytuł

Źródło i wysokość finansowania

Krótki opis projektu

3. PATENTY, ZGŁOSZENIA PATENTOWE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU / max 15 pozycji / Data, tytuł, opis

4. LICENCJE , WDROŻENIA, DOKONANE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU / max 15 pozycji / Data, tytuł, opis

5. NAGRODY I WYRÓŻNIENIA ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU / max 15 pozycji / Data, tytuł, opis

6. INFRASTRUKTURA BADAWCZA/NAUKOWA DOSTĘPNA DLA REALIZACJI PROJEKTU Wykaz infrastruktury (aparatura, zasoby, usługi dostępne w jednostce goszczącej, inne)

7. WSPÓŁPRACA MIĘDZYNARODOWA W OBSZARZE ZWIĄZANYM Z TEMATYKĄ WNIOSKU / max 15 pozycji / Wykaz najważniejszych partnerów oraz opis form i efektów współpracy, z podaniem dat (np. realizacja wspólnego projektu itp.)

8

F1. STRESZCZENIE PROJEKTU W JĘZYKU POLSKIM (nie więcej niż 1/2 strony A4) TYTUŁ PROJEKTU

NAZWA JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ

CEL I OPIS PROJEKTU

POTENCJALNE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE WYNIKÓW PROJEKTU I INNE ZASTOSOWANIA PRAKTYCZNE

F2. PODSUMOWANIE DOROBKU NAUKOWEGO I ZAINTERESOWAŃ NAUKOWYCH WNIOSKODAWCY - W JĘZYKU POLSKIM (nie więcej niż 1/2 strony A4)

G. OŚWIADCZENIA 1.

2.

Wyrażam zgodę na udzielanie informacji oraz udostępnianie danych osobowych na potrzeby zadań statutowych Centrum (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu Karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mających znaczenie prawne.

H. ZAŁĄCZNIKI (stanowią integralną część wniosku) Załączniki obowiązkowe: 1.

CV Wnioskodawcy /w wersji papierowej i elektronicznej /

2.

Kserokopie najważniejszych publikacji Wnioskodawcy /tylko w wersji elektronicznej/

3. 4.

Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub karty stałego pobytu w Polsce /w wersji papierowej i elektronicznej/ Kserokopia dyplomu doktorskiego Wnioskodawcy /w wersji papierowej i elektronicznej/

Załącznik nieobowiązkowy: 5.

List intencyjny od podmiotu zainteresowanego wdrożeniem wyników projektu /w wersji papierowej i elektronicznej/

I. PIECZĘCIE I PODPISY

Miejscowość i data ………………………………………………………..

Pieczęć Jednostki goszczącej

…………………………………………………………..

Podpis i pieczęć osoby reprezentującej Jednostkę goszczącą …………………………………………………………..

Podpis Wnioskodawcy

…………………………………………………………

10