Pieczęć NCBiR i data wpłynięcia wniosku
…………………………………………………... Numer wniosku /numer nadany przez system elektroniczny NCBiR/ /np.: 01/L-2/10/
…………………………………………….………. Podpis osoby rejestrującej wniosek
WNIOSEK O FINANSOWANIE w ramach Programu LIDER Narodowego Centrum Badań i Rozwoju - II konkurs
A. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKU WNIOSKODAWCA 1.
IMIĘ /IMIONA
2.
NAZWISKO
3.
NAZWISKO RODOWE
4.
DATA URODZENIA
5.
DATA UZYSKANIA STOPNIA DOKTORA
6.
JEDNOSTKA MACIERZYSTA /nazwa jednostki naukowej, w której uzyskano stopień doktora, miasto/
(dd – mm – rrrr)
7.
OBECNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA /nazwa instytucji, miasto/
PROJEKT 8. 9.
10.
11.
12.
TYTUŁ PROJEKTU JEDNOSTKA GOSZCZĄCA /nazwa jednostki, miasto/ WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ FINANSOWANIA /max. 1 mln zł/ CZAS TRWANIA PROJEKTU /max. 36 miesięcy/ AKRONIM PROJEKTU
MIEJSCE URODZENIA
OBSZAR TEMATYCZNY PROJEKTU
13.
/podać nazwę dziedziny wg 1 i 2 poziomu klasyfikacji, np. „nauki przyrodnicze – matematyka” / /należy wypełnić zgodnie z klasyfikacją dostępną na stronie internetowej Centrum. Słowa kluczowe podać odpowiednio do tematyki projektu/ WG OECD WG NACE
Słowa kluczowe
B. DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1.
TEMAT ROZPRAWY DOKTORSKIEJ
2.
OKRES URLOPU MACIERZYŃSKIEGO LUB/I WYCHOWAWCZEGO
3.
NUMER DOWODU OSOBISTEGO
NUMER PESEL
LUB KARTY STAŁEGO POBYTU W POLSCE ADRES DO KORESPONDENCJI
4.
ulica
nr domu
kod pocztowy
miasto
nr telefonu
adres e-mail
nr mieszkania
5.
JEDNOSTKA GOSZCZĄCA JEST INNĄ INSTYTUCJĄ NIŻ OBECNY PRACODAWCA WNIOSKODAWCY?
TAK/NIE
6.
JEDNOSTKA GOSZCZĄCA JEST INNĄ (ODRĘBNĄ) JEDNOSTKĄ NAUKOWĄ NIŻ JEDNOSTKA, KTÓRA NADAŁA WNIOSKODAWCY STOPIEŃ DOKTORA?
TAK/NIE
7.
WNIOSKODAWCA PRZEBYWA OBECNIE NA STAŻU PODOKTORSKIM LUB POWRÓCIŁ ZE STAŻU PODOKTORSKIEGO W CIĄGU OSTATNICH 12 MIESIĘCY?
TAK/NIE
8.
WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ STOPIEŃ NAUKOWY DOKTORA ZA GRANICĄ?
Kraj pobytu i nazwa TAK/NIE ośrodka naukowego
9.
WNIOSKODAWCA UCZESTNICZY/-Ł JAKO WYKONAWCA W ZESPOLE BADAWCZYM W PROJEKCIE FINANSOWANYM W RAMACH POPRZEDNIEGO KONKURSU PROGRAMU LIDER?
TAK/NIE Tytuł projektu
WNIOSKODAWCA UBIEGAŁ SIĘ O FINANSOWANIE PROJEKTU W POPRZEDNIM KONKURSIE (JAKO KIEROWNIK PROJEKTU)?
TAK/NIE Tytuł projektu
10.
Kraj pobytu i nazwa ośrodka naukowego
2
C. ŻYCIORYS NAUKOWY WNIOSKODAWCY 1.PUBLIKACJE /max 15 pozycji/ Rok, tytuł, autorzy, czasopismo (wydawnictwo)
2. UDZIAŁ W PROJEKTACH / max 15 pozycji / Data rozpoczęcia i Źródło i wysokość zakończenia, tytuł finansowania
Krótki opis projektu i rola wnioskodawcy
3. PATENTY, ZGŁOSZENIA PATENTOWE, WDROŻENIA, LICENCJE , DOKONANE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE / max 15 pozycji / Data, tytuł Opis
4. STAŻE ZAGRANICZNE Kraj, jednostka goszcząca, termin
Opis celów wyjazdu i charakter stażu
5a. NAGRODY I WYRÓŻNIENIA / max 15 pozycji /
5b. PRZEBYTE KURSY I SZKOLENIA / max 15 pozycji /
5c. PRACE NA RZECZ ŚRODOWISKA NAUKOWEGO / max 15 pozycji /
D. INFORMACJE O PROJEKCIE
1.
2.
TYTUŁ PROJEKTU
/ZGODNIE Z PKT A.8/ JEDNOSTKA GOSZCZĄCA
/ZGODNIE Z PKT A.9/
I. OPIS PROJEKTU (całość nie więcej niż 15 stron a4)
1. Cel naukowy i oczekiwane rezultaty projektu
(jaki problem naukowy podejmuje się rozwiązać, co jest jego istotą, dokładna charakterystyka efektu końcowego)
2. Aktualny stan wiedzy w zakresie tematu planowanych badań oraz istniejące rozwiązania
technologiczne wykorzystywane w praktyce
3. Innowacyjność planowanych w ramach projektu przedsięwzięć badawczych w stosunku do
istniejącego stanu wiedzy
4. Harmonogram prac (opis poszczególnych etapów prac / zadań badawczych, z czasem trwania)
5. Cel ekonomiczny i znaczenie praktyczne projektu (należy wskazać potencjał komercjalizacyjny oraz potencjalne zyski z wdrożenia wyników projektu, potencjalne możliwości praktycznego zastosowania praktycznego wyników projektu, potencjalnych odbiorców, działania w ramach prac przygotowujących wyniki badań do wdrożenia, sposoby transferu wyników prac do gospodarki, nowe metody i urządzenia badawcze)
6. Upowszechnienie wyników projektu (zakładany sposób przekazu i upowszechnienia wyników – publikacje naukowe oraz referaty na konferencjach w kraju i za granicą, monografie naukowe, itp.)
4
II. INFORMACJA O ZESPOLE BADAWCZYM − informacja o osobach biorących udział w projekcie: imię nazwisko, wykształcenie, dotychczasowe doświadczenie naukowe i zawodowe, aktualne miejsce zatrudnienia, umiejętności oraz przypisane zadania w projekcie − jeżeli personalia osób nie są znane, podać opis pożądanych kompetencji osoby planowanej do zatrudnienia Kierownik Projektu – udział w zadaniach badawczych:
Wykonawca 1 Imię i nazwisko, stopień naukowy /pole nieobowiązkowe, jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy/
Aktualne miejsce zatrudnienia
nazwa instytucji
/pole nieobowiązkowe, jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy/
miasto
1. Zadania i funkcje przypisane w projekcie 2.Posiadane umiejętności przydatne w realizacji projektu /jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy, podać pożądane kompetencje/
3.Doświadczenie naukowe i zawodowe /jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy, podać pożądane doświadczenie/
Wykonawca 2 +/Inne osoby planowane do zatrudnienia bezpośrednio w związku z realizacją projektu np. personel wspomagający /podać funkcję w projekcie oraz niezbędne umiejętności, wraz z uzasadnieniem konieczności zatrudnienia w projekcie/
III. HARMONOGRAM PROJEKTU Nr
Nazwa zadania badawczego
Wykonawcy uczestniczący w zadaniu 1
Miesiąc rozpoczęcia realizacji
Miesiąc zakończenia realizacji
Liczba miesięcy realizacji
Całkowity koszt zadania (w zł)
Całkowity koszt realizacji Projektu (suma kosztów zadań) /równy kwocie „Budżet projektu” oraz kwocie „Wnioskowana wysokość finansowania”/ 1
podać numer Wykonawcy zgodnie z wyszczególnieniem w Informacji o zespole badawczym; w przypadku innych osób planowanych do zatrudnienia bezpośrednio związku z realizacją Projektu – podać funkcję/stanowisko w projekcie
IV. KOSZTORYS PROJEKTU
I rok
II rok
III rok
(w zł)
(w zł)
(w zł)
Razem koszt realizacji (suma I – III, w zł)
1. Wynagrodzenia z pochodnymi 2.Aparatura (≤10% całkowitego kosztu realizacji) 3.Materiały 4.Usługi obce 5.Konferencje i podróże służbowe 6. Promocja Projektu 7. Koszty finansowe 8. Koszty ogólne (≤15% całkowitego kosztu realizacji) Całkowity koszt realizacji Projektu (suma poz. 1-8) Krótkie uzasadnienie następujących pozycji kosztorysu: /należy uwzględnić planowane wydatki niezbędne dla realizacji Projektu; wydatki powinny być zgodne z Katalogiem kosztów kwalifikowanych w Programie LIDER – II konkurs/
Wynagrodzenia z pochodnymi (Podać dane szacunkowe na podstawie wymiaru i wartości planowanego zatrudnienia, np. liczba osobomiesięcy, wartość osobomiesiąca, uzasadnienie. W tej pozycji należy podać kwotę wynagrodzenia Kierownika Projektu - do 6 tys. zł brutto miesięcznie ).
Aparatura - Wykaz aparatury, w tym aparatury naukowo-badawczej, innych środków trwałych, licencji i oprogramowania (Podać pozycje aparatury planowanej do zakupu: nazwę pozycji, liczbę sztuk, koszt jednej sztuki, uzasadnienie konieczności zakupu.)
6
Materiały
Usługi obce
Konferencje i podróże służbowe (w tym organizacja warsztatów naukowych), Promocja Projektu, Koszty finansowe (Należy również uwzględnić wydatki na promocję projektu – promocja ta jest obligatoryjna w ramach umowy na wykonanie projektu w ramach Programu LIDER.)
E. INFORMACJE O JEDNOSTCE GOSZCZĄCEJ1 NAZWA JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ (NP. WYDZIAŁ UCZELNI) KIEROWNIK JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ
(TYTUŁ / STOPIEŃ NAUKOWY, IMIĘ I NAZWISKO) DANE JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ
Miasto
Kod pocztowy
Ulica, numer TELEFON
STRONA WWW
NIP
REGON
NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ, W KTÓREJ REALIZOWANY BĘDZIE PROJEKT
(NP. KATEDRA, ZAKŁAD ) KIEROWNIK JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ
( TYTUŁ / STOPIEŃ NAUKOWY, IMIĘ I NAZWISKO) 1 jako jednostka goszcząca rozumiana jest podstawowa jednostka organizacyjna określona w statucie instytucji, np. wydział, instytut.
1. PUBLIKACJE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU /max 15 pozycji/ Spis publikacji: rok, autorzy, tytuł, miejsce publikacji (czasopismo / wydawnictwo)
2. PROJEKTY ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU /max 15 pozycji/ Data rozpoczęcia i zakończenia, tytuł
Źródło i wysokość finansowania
Krótki opis projektu
3. PATENTY, ZGŁOSZENIA PATENTOWE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU / max 15 pozycji / Data, tytuł, opis
4. LICENCJE , WDROŻENIA, DOKONANE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU / max 15 pozycji / Data, tytuł, opis
5. NAGRODY I WYRÓŻNIENIA ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU / max 15 pozycji / Data, tytuł, opis
6. INFRASTRUKTURA BADAWCZA/NAUKOWA DOSTĘPNA DLA REALIZACJI PROJEKTU Wykaz infrastruktury (aparatura, zasoby, usługi dostępne w jednostce goszczącej, inne)
7. WSPÓŁPRACA MIĘDZYNARODOWA W OBSZARZE ZWIĄZANYM Z TEMATYKĄ WNIOSKU / max 15 pozycji / Wykaz najważniejszych partnerów oraz opis form i efektów współpracy, z podaniem dat (np. realizacja wspólnego projektu itp.)
8
F1. STRESZCZENIE PROJEKTU W JĘZYKU POLSKIM (nie więcej niż 1/2 strony A4) TYTUŁ PROJEKTU
NAZWA JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ
CEL I OPIS PROJEKTU
POTENCJALNE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE WYNIKÓW PROJEKTU I INNE ZASTOSOWANIA PRAKTYCZNE
F2. PODSUMOWANIE DOROBKU NAUKOWEGO I ZAINTERESOWAŃ NAUKOWYCH WNIOSKODAWCY - W JĘZYKU POLSKIM (nie więcej niż 1/2 strony A4)
G. OŚWIADCZENIA 1.
2.
Wyrażam zgodę na udzielanie informacji oraz udostępnianie danych osobowych na potrzeby zadań statutowych Centrum (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu Karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mających znaczenie prawne.
H. ZAŁĄCZNIKI (stanowią integralną część wniosku) Załączniki obowiązkowe: 1.
CV Wnioskodawcy /w wersji papierowej i elektronicznej /
2.
Kserokopie najważniejszych publikacji Wnioskodawcy /tylko w wersji elektronicznej/
3. 4.
Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub karty stałego pobytu w Polsce /w wersji papierowej i elektronicznej/ Kserokopia dyplomu doktorskiego Wnioskodawcy /w wersji papierowej i elektronicznej/
Załącznik nieobowiązkowy: 5.
List intencyjny od podmiotu zainteresowanego wdrożeniem wyników projektu /w wersji papierowej i elektronicznej/
I. PIECZĘCIE I PODPISY
Miejscowość i data ………………………………………………………..
Pieczęć Jednostki goszczącej
…………………………………………………………..
Podpis i pieczęć osoby reprezentującej Jednostkę goszczącą …………………………………………………………..
Podpis Wnioskodawcy
…………………………………………………………
10