1.

Demographische Entwicklung in Deutschland

Gesundheit ist das höchste Gut, um diese zu erhalten ist nichts zu teuer ! Nach diesem Motto funktionierte in der „alten Bundesrepublik“ lange Zeit der gesamte Gesundheitsmarkt. So gehörte es schon fast zum guten Ton, sich jährlich über die eigenen Erfahrungen in einer Reha Klinik auszutauschen. Nach den zwei demographischen „Kerben“, den Nichtgeborenen des 1. und 2. Weltkrieges, waren nun in Zeiten des Wirtschaftswunders genug Beitragszahler vorhanden, die die Sozialkassen füllten. Nicht zuletzt die politischen Umwälzungen zum Ende der 80 ziger Jahre und dem Eintreten Millionen zusätzlicher Leistungsempfänger aus der ehemaligen DDR, jedoch im Verhältnis dazu einem wesentlich geringerem Aufkommen von Beitragzahlern – führte zur deutlichen Verknappung der Ressourcen. Und dies bei ständig steigender Lebenserwartung und damit verbundenen Mehrkosten im Gesundheitswesen. Der Ursprung dürfte aber schon in den frühen 70 iger Jahren gelegen habe, in denen immer mehr versicherungsfremde Leistungen in den Katalog der gesetzlichen Krankenversicherungen aufgenommen wurden.

Abbildung 1 Demographische Entwicklung in Deutschland

Die seit Jahrzehnten anhaltenden dramatischen demographischen Veränderungen, sowie die aktuellen Probleme auf dem Arbeitsmarkt; zusammengenommen durch immer weitere Reduktion der Beitragzahler, tun ihr Übriges.

2.

Diskrepanz

in

der

Absicherung

der

Gesundheitsversorgung Die Folge ist eine immer stärker werdende Diskrepanz zwischen finanziellen Mitteln zur Absicherung der Gesundheitsversorgung, und den am Bruttoinlandsprodukt gemessen, immer weiter steigenden Gesundheitskosten.

Abbildung 2 Entwicklung der Gesundheitskosten am BIP im Vergleich

2

Abbildung 3 Sozialstaat in der Krise

Abbildung 4 Aufteilung der Ausgaben der GKV und PKV

3

Abbildung 5 Vergleich der Ausgaben der Gesundheitswirtschaft im europäischen Vergleich

3.

Reformen im Gesundheitswesen

Die seit Jahrzehnten verschleppten Reformen machen

nunmehr eine immer stärkere

Verschiebung der Lasten hin zum Bürger unvermeidlich. Zum ersten Mal überhaupt werden die Patienten durch das neue GMG in nicht unerheblichen Maß finanziell belastet. Alle bisherigen Veränderungen waren keine wirklichen Reformen. Im Duden wird Reform als „Umgestaltung“ oder „Verbesserung des Bestehenden“ definiert. Für eine wirkliche Umgestaltung und Verbesserung oder gar Neuordnung im Sinne des notwendigen Strukturwandels stand bisher keines der vielen Gesetze oder Gesetzesänderungen. Die politisch Verantwortlichen bereiteten die Bevölkerung noch vor der Verabschiedung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes darauf vor, dass die darin getroffenen Maßnahmen nicht zur künftigen Finanzierung ausreichen werden. Alle Beteiligten, auch über politische Ideologien hinaus, waren sich darin einig, dass die langfristige Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr gesichert sei.

4

Aber die Politik ist seit Jahren Uneins über mögliche Auswege aus diesem Dilemma. Von Kopfpauschalen über Bürgerversicherung, Gesundheitsprämie, mit und ohne Beteiligung der privaten Krankenkassen, mehr oder weniger Eigenengagement der Patienten, reichen hier die Vorschläge. Der große Wurf scheint erst, wenn überhaupt, nach den Bundestagswahlen im Herbst 2006 in Aussicht. Das heißt mit einem Beginn der Umsetzung eventueller neuer Gesetze ist nicht vor der Jahreswende 2007/2008 zu rechnen. Die bisherigen halbherzigen Reformversuche führten wie gesehen zu keinen nennenswerten Erfolgen. Waren sie doch immer nur auf Teilbereiche wie Leistungskataloge, VergütungsFormen,

Veränderungen

der

Patientenzuzahlungen

oder

Beitragsbemessungsgrenzen

fokussiert. Das wichtigste Gestaltungskriterium aber, die Struktur als grundsätzliche Bedingung aller Wechselbeziehungen der Beteiligten untereinander, wurde nicht verändert. Allen Beteiligten ( Patienten, Leistungserbringer, Krankenkassen, Medizinindustrie, Gesundheitspolitik) wird immer klarer, dass die seit Jahrzehnten bestehenden Strukturen in keiner Weise mehr geeignet sind, auf die immer größer werdenden Probleme angemessen zu reagieren. Außerdem blockieren unterschiedlichste Interessengruppen eine grundlegende Veränderung. Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 ist somit sicher nur der Anfang einer grundlegenden

und

umfassenden

Umwandlung

der

gesamten

Systems

der

Gesundheitsversorgung. Wir Ärzte als Leistungserbringer müssen uns dieser absehbaren Entwicklung stellen. Dies wird jedoch von der Mehrzahl der Kollegen als zunehmende Bedrohung aufgefasst. Vor allem die Änderungen der Versorgungsstruktur, welche zurzeit vorgenommen werden, sind für qualitätsorientierte, kooperationswillige Ärzte in jedem Fall auch eine große Chance. Im Folgenden sollen die vom Gesetzgeber aufgezeigten neuen Versorgungsstrukturen erläutert werden. Vor- und Nachteile werden dargestellt. Oft geht es nur mühsam oder gar nicht voran. Die Gründe hierfür sind vielfältig, liegen aber wohl überwiegend an der fehlenden Motivation der unterschiedlich Beteiligten, sich für grundlegende Veränderungen einzusetzen.

5

Wir stehen allerdings schon mitten im möglichen Zukunftsszenario. Der erste große Schritt in Richtung

mehr

Wettbewerb

ist

die

eingeführte

Vertragsfreiheit

zwischen

den

Leistungserbringern und den Kostenträgern. Die elektronische Patientenakte wird probeweise bereit in diesem Jahr eingeführt, und wird sich trotz erheblicher datenschutzrechtlicher Bedenken in wenigen Jahren voll etabliert haben. Immer mehr Ärzte die noch vor 5 Jahren überwiegend auch den ärztlichen Beruf ausübten, werden in betriebswirtschaftliche Arbeitsplätze und Managementbereiche wechseln. Die Überalterung wird auf Grund des steigenden medizinischen Fortschritts zunehmen, um die 20 % der Bevölkerung wird in 15 Jahren älter als 65 Jahre sein, der Anteil der über Achtzigjährigen wird auf über 5 % anwachsen. Jeder Bürger wird sich neben seiner Grundversorgung, entsprechend seiner Risikobereitschaft und finanziellen Ausstattung zusätzlich versichern, die Mehrklassenmedizin folgt der Zweiklassenmedizin, die teilweise noch heute geleugnet wird. Der Eigenanteil an den Gesundheitsleistungen wird von heute um 12 % auf deutlich über 20 % ansteigen. Die niedergelassenen Ärzte sind sicher gut beraten, an dieser Entwicklung aktiv teilzunehmen – indem sie die gesetzlichen Vorgaben aktiv versuchen umzusetzen. Eine gewisse Dynamik freiberuflicher Tätigkeit kommt ihnen dabei zugute und sollte genutzt werden. So tragen sie mit dafür Sorge, dass es auch weiterhin den Arzt in freier Niederlassung, verbunden mit allen Gestaltungsmöglichkeiten, geben wird.

6

4.

Ärztliche Kooperationsformen bis zum 31.12.2003

Anzahl Vertragsärzte in Einzel- und Gemeinschaftspraxen in Deutschland 1990-2002 Gemeinschaftspraxen

Einzelpraxen

120000 31736 34136 37133 30215 30173

100000 80000 60000 40000

14736 18477 56975 58799

74341 78945 80953 79883 78932

20000 0

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

Abbildung 6 Quelle: KBV

4.1. Die Gemeinschaftspraxis

Neben der Einzelpraxis, die noch vor zehn Jahren die mit deutlichem Abstand am weitesten verbreitete Niederlassungsform war, stellt die Gemeinschaftspraxis die erste eigentliche Kooperationsform zwischen Ärzten in freier Niederlassung dar. Immer mehr Kollegen erkennen auch ohne einen gesundheitspolitischen Druck, die Vorteile einer festen Kooperation mit Ärzten der gleichen oder ähnlicher Fachgruppen. Außerdem ist in vielen ambulanten Versorgungsbereichen aufgrund der Komplexität, der Notwendigkeit ständiger Bereitschaft, wie auch der Behandlungsbedürftigkeit unabhängig von Sonn- oder Feiertagen oder Urlaub, ein Betrieb als Einzelpraxis überhaupt nicht mehr denkbar. Als Beispiel sei hier die ambulante Hämodialyseversorgung erwähnt. Die kooperierenden Vertragsärzte üben ihre hauptberufliche Tätigkeit persönlich und in freier Praxis aus, dass heißt ohne Angestellte. Zugelassen sind Weiterbildungsassistenten bei Vorhandensein einer entsprechend erworbenen Weiterbildungsgenehmigung der zuständigen

7

Ärztekammer; sowie Job- Sharing Assistenten entsprechend der

„ Angestellten- Ärzte-

Richtlinie.1 Kooperationsformen werden durch die Berufsordnung vorgegeben2. Nach § 22 der MBO ist eine gemeinsame Berufsausübung in Berufsausübungsgemeinschaften der Gemeinschaftspraxis und Ärztepartnerschaft sowie in Organisationsgemeinschaften unter Ärzten, d.h. Praxisgemeinschaften und Apparategemeinschaften zugelassen. Weiterhin zulässig sind der Praxisverbund und medizinische Kooperationsgemeinschaften. Bezüglich der Rechtsform sind nur die BGB Gesellschaft und die Partnerschaftsgesellschaft gemäß MBO möglich. Die Leistungserbringer sind somit ausschließlich eigenverantwortlich, selbstständig und nicht gewerblich tätig. Der zuständige Zulassungsausschuss

muss alle teilnehmenden Ärzte im jeweiligen

Zulassungsbezirk zulassen und die gemeinsame Berufsausübung innerhalb der Praxis genehmigen. Die Abrechnung erfolgt unter einer Arztnummer. Sollte ein Kollege für bestimmte Leistungen keine Abrechnungsgenehmigung oder einen Versorgungsauftrag durch die Krankenkassen besitzen, muss getrennt abgerechnet werden. Die Patienten sind jederzeit frei in ihrer Arztwahl. Die Vorteile der gemeinsamen Berufsausübung liegen auf der Hand : Vertretung im Krankheitsfall oder Urlaub, mehr Möglichkeiten zur Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen, gegenseitiger Erfahrungsaustausch, Ausnutzung von Stärken des jeweils anderen, deutlich rationellerer Geräte- und Personaleinsatz, sowie Begünstigung als kooperative Leistungserbringung im ab dem 01.04.2005 geltenden EBM 2000 plus.

1

Angestellten-Ärzte-Richtlinie vom 01.10.1987, BAnz Nr.9, S. 372 vom 15.01.1988, zuletzt geändert am 22.10.01, BAnz Nr. 20 vom 30.01.02 2

Musterberufsordnung für Ärzte in der Fassung der Beschlüsse des 100. Deutschen Ärztetages 1997 in Eisenach, geändert durch Beschlüsse des 103. Deutschen Ärztetages 2000 in Köln, geändert durch Beschlüsse des 105. Deutschen Ärztetages 2002 in Rostock, geändert durch Beschlüsse des 106. Deutschen Ärztetages 2003 in Köln, geändert durch Beschlüsse des 107. Deutschen Ärztetages 2004 in Bremen, http:// www.bundesaerztkammer.de/30/Berufsordnung/10Mb0

8

Jedoch erfordert die so enge fachliche und vor allem wirtschaftliche Zusammenarbeit ein hohes Maß an gegenseitiger Toleranz. So gibt es unzählige Beispiele gescheiterter Gemeinschaftspraxen, selbst bei gleichen Ausgangsvoraussetzungen, wie der gemeinsame Beginn der vertragsärztlichen Tätigkeit. Ein Hauptgrund hierfür dürfte bereits in der Planungsphase eines solchen Unternehmens liegen : Der Gesellschaftsvertrag ist meist völlig unzureichend formuliert und geht auf eventuelle Probleme und deren Vorablösung nicht ein. Dies lässt sich oft im Weiteren, wenn die Probleme zu Tage treten kaum noch einvernehmlich lösen. Grundsätzlich gilt, dass die Partner freiberuflich zusammenwirken müssen, sowie paritätische Rechte und Pflichten haben müssen. Dies gilt gemäß MBO vor allem für die Eigenverantwortlichkeit in allen medizinischen Belangen, aber auch was das Stimmrecht in der Gesellschaft betrifft, sowie auch die wirtschaftliche Mitbestimmung. Die Grenze zur „Scheinselbstständigkeit“ ist oftmals schwer auszuloten. Hier wiederum liegen große strafund haftungsrechtliche Konfliktpotentiale. Gemeinschaftspraxen die fehlerhaft gestaltet sind und eigentlich Scheingesellschaften darstellen begehen nach bisheriger Rechtssprechung Betrug, was die Zurückforderung der Honorare zur Folge haben kann.3 Schwierig sind auch die Nachfolgeregelungen bei Ausscheiden eines Partners, z.B. nach Erreichen der Altersgrenze von 68 Jahren. Hier empfiehlt es sich ebenfalls schon zu Beginn der gemeinsamen Tätigkeit entsprechende Regelungen in den Gesellschaftsvertrag unter Beachtung der Vorgaben der Nachfolgezulassung nach § 103 Abs. 4 SGB V, zu treffen.4

4.2. Die Praxisgemeinschaft

Eine Verbindung von Einzel- und/oder Gemeinschaftspraxen in der Nutzung von Räumen, Personal und/oder Apparaten stellt die Praxisgemeinschaft dar. Sie ist somit keine

3

Zulassungverordnung für Vertragsärzte (Ärzte ZV), zuletzt geändert nach der 8. Zuständigkeitsanpassung vom 25.11.2003 (BGBl. Teil I 2003, Seite 2304) 4

SGB V, Haufe Steuer Office, Rudolf Haufe Verlag, 14.03.2004 (zuletzt geändert 27.12.2003, BGBl. Teil I 2003, Seite 3019) 9

Berufsausübungsgemeinschaft, sondern BGB Gesellschaft mit dem Zweck gemeinsamer Nutzung von Personal, Räumen oder Apparaten etc.5 Unter Wahrung der ärztlichen und im Gegensatz zur Gemeinschaftspraxis, auch wirtschaftlichen Unabhängigkeit sind die Gestaltungsmöglichkeiten vielfältig: Ärzteverbünde oder Netze, Ärztehäuser, Apparategemeinschaften, Kooperationen mit Krankenhäusern. Gegenüber dem Patienten und der Kassenärztlichen Vereinigung bleiben die Ärzte selbstständige Einheiten, mit allen rechtlichen Konsequenzen. Für Anstellung neuer Mitarbeiter oder das Anmieten neuer Räume z.B., bilden sie eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts. Probleme sind immer wieder Leistungsüberschneidungen bei ein und demselben Patienten, bei denen oft von allen Leistungserbringern Leistungen abgerechnet werden, was oft zu Plausibilitätsprüfungen und damit verbundenen Honorarkürzungen führt. Ab dem 01.04.2005 sind diese Kooperationsformen im neuen EBM 2000 plus gegenüber den Gemeinschaftspraxen oder dem MVZ benachteiligt.6

4.3. Andere Kooperationsgemeinschaften In der Berufsordnung § 22 MBO werden Kooperationen zwischen Ärzten und Angehörigen anderer Berufsgruppen klar geregelt.7 Unbedingt muss hier folgendes gewährleistet sein: Eigenverantwortlichkeit, selbständige Berufsausübung, freie medizinische Entscheidung und Arztwahl, getrennte Verantwortungsbereiche. Mögliche Kooperationsberufe sind hier angegeben.

5

Meindl, Rudolf: Chancen und Risiken der ärztlichen Praxis. Curamed Dr. Meindl und Partner GmbH, 1995 6

EBM 2000 plus, Aktuelle Fassung 2005, Internet: www.kbv.de

7

Musterberufsordnung für Ärzte in der Fassung der Beschlüsse des 100. Deutschen Ärztetages 1997 in Eisenach, geändert durch Beschlüsse des 103. Deutschen Ärztetages 2000 in Köln, geändert durch Beschlüsse des 105. Deutschen Ärztetages 2002 in Rostock, geändert durch Beschlüsse des 106. Deutschen Ärztetages 2003 in Köln, geändert durch Beschlüsse des 107. Deutschen Ärztetages 2004 in Bremen 10

5. Neue Versorgungsstrukturen der ambulanten Versorgung ab dem 01.01.2004 Mit den vorgenommenen Veränderungen im SGB V schaffen die Krankenkassen über den Gesetzgeber erstmals neue Versorgungsstrukturen durch Einzelverträge, also eine dezentrale, innovative Systemerweiterung. Damit soll durch Wettbewerb die Effizienz und die Qualität der ambulanten Versorgung verbessert werden.

5.1. Die integrierte Versorgung nach § 140 SGB V „Krankenkassen können Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung.“8 Was heißt das eigentlich? Krankenkassen und Leistungserbringer können erstmalig autonom Verträge über die Versorgung von Versicherten außerhalb des Sicherstellungsauftrages abschließen und zwar auf einzelvertraglicher Grundlage. Mögliche Vertragspartner der Krankenkassen sind nach §140b SGB V: 1. einzelne, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und Zahnärzte und einzelne sonstige, nach diesem Kapitel zur Versorgung der versicherten berechtigte Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften, 2. Träger zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der versicherten berechtigt sind, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Vertrag nach §111 Abs.2 besteht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften,

8

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 140a Abs. 1, Seite 511, 11

3. Träger von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 Satz 2 oder deren Gemeinschaften ( betr. Medizinische Versorgungszentren) 4. Träger von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach § 140a durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, 5. Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften9

Kennzeichen bzw. Merkmale IV Sektorenübergreifende Zusammenarbeit von Dienstleistern im Gesundheitswesen

Stationärer Bereich

Ambulanter Bereich

Reha / Pflege Bereich

Verschmelzung der Grenzen Abhängigkeit und Vertrauen der Leistungserbringer untereinander!

Welche Leistungen sollen im System durch wen erbracht werden?

Aufgabe: Schnittstellendefinition !

Gesundheitskasse IV-Verbund EDV-Infrastruktur

FA-1

amb.Reha

FA-2

Klinik

Apotheke

stat. Reha

Arzt des Vertrauens Patientenschulung, Info, Präventionsberatung

Elektronische Patientenakte

Callcenter Patient

Abbildung 7

Mögliche Vertragspartner der Krankenkassen

9

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 140b Abs. 1, Seite 512, 12

5.1.1.

Die Pflichten in der integrierten Versorgung

Alle genannten Vertragspartner müssen sich gegenüber der Krankenkasse vertraglich verpflichten

die

Benchmarking),

Versicherten wirtschaftlich

qualitätsgerecht (

(effektive

Qualitätskontrolle

Wirtschaftlichkeitskontrollen),

mit

wirksam

(Erfolgskontrollen), ausreichend und zweckmäßig ( diagnosebezogen) zu versorgen. Die Vertragspartner müssen außerdem die Gewähr dafür übernehmen, dass sie die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen und insbesondere die medizinischen und medizinisch-technischen Voraussetzungen für die vereinbarte Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts erfüllen. Weiterhin müssen die Vertragspartner die an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten einschließlich Koordination und Dokumentation sicherstellen10.

5.1.2.

Die Anreize in der integrierten Versorgung

Bedeutsam ist das der Grundsatz der Beitragstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V, nicht für Verträge gilt, die bis zum 31.12.2006 abgeschlossen werden.11Das heißt die Erstattung dieser Leistungen belasten nicht das zum Beispiel im Land Berlin vereinbarte Individualbudget. Auch können sich die Vertragspartner darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistung vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist.12 Hier wird also

10

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 140b Abs. 3, Seite 512-513, 11

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 140b Abs. 4 Satz 2, Seite 513 12

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 140b Abs. 4 Satz 3, Seite 513, 13

auf

nachgewiesene

Sach-

und

Fachkunde

primär

wertgelegt,

und

nicht

auf

zulassungsrechtliche Abrechnungsgenehmigungen der KV. Die Teilnahme der Versicherten an Projekten der integrierten Versorgung ist freiwillig.13 sie haben das Recht jederzeit von ihrer Krankenkasse insbesondere über die Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden.14 Die Versicherten die sich an derartigen Integrationsprogrammen beteiligen, können hierfür einen Bonus durch Zuzahlungsbefreiung – oder Ermäßigung oder Beitragsermäßigung erhalten.15 In den Jahren 2004 bis 2006 hat jede Krankenkasse zur Förderung der integrierten Versorgung eine Anschubfinanzierung in Höhe von jährlich bis zu 1 % der an die KV zu entrichtenden Gesamtvergütung (2002: 220Mio EUR16) sowie von den Rechnungen der einzelnen Kranhäuser für voll-und teilstationäre Versorgung (2002: 460 Mio EUR31)) einzubehalten und ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140 c Abs. 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu verwenden. Nach drei Jahren ohne Mittelverwendung werden diese wieder ausgezahlt.17 Es erfolgt also eine Budgetverlagerung von stationär nach ambulant, allerdings auch eine Umverteilung innerhalb des ambulanten Budget zu Lasten der nicht an diesem Projekt Teilnehmenden. Bei der Teilnahme von Krankenhäusern an der ambulanten Versorgung (§116b SGB V, DMP, integrierte Versorgung) besteht laut § 14 Abs.4, Satz 3 Apotheken Gesetz die Möglichkeit der Öffnung von Krankenhausapotheken. Dies führt gegenüber öffentlichen Apotheken aufgrund der geringeren Steuerbelastungen und der Verteilung bestimmter Kosten auf den Krankenhausträger zu einer deutlichen Besserstellung.

13

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 140a Abs. 2 Satz 1, Seite 512, 14 Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 140a Abs. 3, Seite 512 15 Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 65a Abs. 2, Seite 409 16

Steinbrink, Rechtsanwälte, Notare – Kiel, Schwerin, Hamburg

17

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 140d Abs. 1, Seite 513-514 14

5.2. Hausarztzentrierte Versorgung nach §73 b SGB V Möglichkeit der Verpflichtung von Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen, der ihnen von ihrer Krankenkasse vorgegeben wird. daran soll der Versicherte mindestens 1 Jahr gebunden sein, ein Wechsel ist nur aus wichtigem Grunde möglich.

Hausarztzentrierte Versorgung ( „Primärarzt-System“ )

Facharzt

Hausarzt

Organisation, Management Facharzt

Ergebnis Facharzt

Abbildung 8 Hausarztzentrierte Versorgung

Zur Sicherstellung der hausarztzentrierten Versorgung haben die Krankenkassen mit besonders qualifizierten Hausärzten Verträge zu schließen. Diese können sein: 1. zugelassene Hausärzte, die besondere

Qualitätsanforderungen erfüllen, sowie

Gemeinschaften dieser Hausärzte 2. zugelassene medizinische Versorgungszentren, die die Erbringung der hausärztlichen Leistungen unter Beachtung besonderer Qualitätsanforderungen gewährleisten

15

Hierbei ist die Aufforderung zur Abgabe eines Angebotes unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlich auszuschreiben.18 Die Gesamtvertragspartner des BMVÄ sowie der Gesamtverträge vereinbaren die Anforderungen an die besonderen sächlichen und personellen Qualitätsvoraussetzungen. Außerdem ist zu regeln wie die hausarztzentrierte Versorgung zu vergüten ist, sowie ob und wie diese

auf die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 85a SGB Vereinbarten

Vergütungen anzurechnen ist. Regelungen über den BMVÄ sind möglich.19 Wie auch in der integrierten Versorgung, wird der Anreiz

für den Versicherten durch

Zuzahlungsbefreiung- oder ermäßigung oder Beitragsermäßigung gemäß § 65a Abs.2 SGB V. Die Schwierigkeiten die sich hieraus ergeben sind mannigfaltig. Zum einen sind die Rechtsfolgen für den Versicherten bei Verstoß gegen die o.g. Grundvoraussetzungen unklar. Weiterhin findet eine Risikoselektion unter den Versicherten statt. Die freie Arztwahl wird eingeschränkt

und

es

kommt

dadurch

zu

erheblichen

Verschiebungen

des

Patientenaufkommens. Von einem Vollstatus der zugelassenen Vertragsärzte kann keine Rede mehr sein. Wie umstritten dies ist zeigen die aktuellen Diskussionen betreffs des Vertrages der Barmer Ersatzkasse mit dem Hausärzteverband.

5.3. Das Medizinische Versorgungszentrum „Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen die Ärzte, die in das Arztregister nach §95 Abs. 2 Satz 3 Nr.1 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung und Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung teilnehmen, gegründet werden. Die Zulassung erfolgt für den Ort

18

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 73b Abs. 1 und 2, Seite 417 19

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 73b Abs. 3, Seite 417 16

der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Zulassung als Medizinisches Versorgungszentrum.“20

Beispiel eines Medizinischen Versorgungszentrum mit Trägerschaft außerhalb der ärztlichen Tätigkeit ( medizinischer Leistungserbringer)

Träger des medizinischen Versorgungszentrum Qualitätsmanagement- System Entscheidungs- und Organisations- und Management- Ebene

Medizinisches Versorgungszentrum Arzt

Angestellter Arzt

Angestellter Arzt

Angestelter Arzt

Angestellter Arzt

Ambulanter Pflegedienst

Angestellter Arzt

Ergebnis Apotheke Sanitätshaus Transport

Ergebnis

Abbildung 9 Konstrukt

eines

Medizinischen

Versorgungszentrum

auf

der

Basis

vertragsärztlicher Gestaltung Nach dem Willen des Gesetzgebers soll es durch das MVZ möglich sein eine ambulante fachübergreifende Versorgung aus einer Hand in einheitlicher Trägerschaft anzubieten. Neu ist vor allem die organisatorische Ausgestaltung des MVZ. Die gesetzliche Definition des fachübergreifenden bezieht sich auf den Facharztstatus der zugelassenen Vertragsärzte; d.h die Versorgung muss durch mindestens zwei verschiedene Fachärzte unterschiedlicher Facharztrichtungen und/oder unterschiedlicher Facharztfunktionen (hausärztlich, fachärztlich, psychotherapeutisch) durchgeführt werden. Gewollt ist die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen (Krankentransport, Apotheke, Physiotherapie, Pflegedienste, Heil- und Hilfsmittelerbringer).

20

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 95 Abs. 1 Seite 455 17

Die Verantwortungsbereiche der einzelnen Leistungserbringer dürfen nicht vermischt werden, Grenzen des jeweiligen Versorgungsgebietes bzw. der einzelnen Fachrichtung dürfen nicht überschritten werden. Gründer eines MVZ dürfen alle Leistungserbringer sein, was den interdisziplinären Charakter

unterstreichen

soll.

Also

neben

zugelassenen

Vertragsärzten

oder

Vertragspsychotherapeuten auch Krankenhäuser, Apotheken und Heilmittelerbringer. Da die Krankenkassen keine Leistungserbringer sind, dürfen sie kein MVZ gründen. Diese Gründungsvoraussetzungen sind auch essentiell für den Fortbestand des MVZ. Sollten diese sich ändern, so ist dem MVZ die Zulassung zu entziehen.21 Damit soll einer drohenden Industrialisierung möglichst vorgebeugt werden.

Trägerschaft eines Krankenhauses für ein Medizinisches Versorgungszentrum

Träger Krankenhaus Verwaltungsleitung

Ärztliche Leitung

Pflegedienstleitung

Medizinisches Versorgungszentrum Angestellter Angestellter Arzt Arzt

Ambulanter Pflegedienst

Angestellter Arzt

…

Ergebnis

Apotheke

Sanitätshaus

Ergebnis …

Abbildung 10 Medizinisches Versorgungszentrum mit Trägerschaft Krankenhaus Das MVZ muss ärztlich geleitet sein, wobei unklar bleibt ob dies eine persönliche Gesamtverantwortung sein muss. oder nur eine fachliche Aufsicht ohne Weisungs- und Eingriffskompetenz vor allem in betriebswirtschaftlicher Hinsicht.

21

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 95 Abs. 6, Seite 456 18

Das MVZ kann sich aller möglichen Organisationsformen bedienen, also neben den für den Freiberufler möglichen Gesellschaftsformen (BGB Gesellschaft oder Partnerschaftsgesellschaft) auch denen, die einer juristischen Person möglich sind (GmbH, AG). Problematisch erscheinen hier noch den gegenwärtigen Überschneidungen mit jeweiligem Landesrecht, Berufsrecht, KV Recht oder PKV Musterbedingungen. Die Zulassung eines MVZ erfolgt grundsätzlich für den Ort der Betriebsstätte, durch die Zulassungskommission. Die Anstellung eines Arztes in einem MVZ bedarf der Zustimmung des Zulassungsausschusses.22 Der Vertragarzt kann jeweils einen ganztags beschäftigten Arzt oder höchstens zwei halbtags beschäftigte Ärzte anstellen.23 Für das MVZ gelten dieselben Zulassungsbeschränkungen wie für den Vertragsarzt. Nach mindestens 5 Jahren Tätigkeit in einem MVZ, dessen Sitz in einem Planungsbereich liegt, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, erhält ein Arzt unbeschadet der Zulassungsbeschränkungen auf Antrag eine Zulassung in diesem Planungsbereich; dies gilt nicht für den Fall einer Nachbesetzung, wie unten aufgeführt.

Dem MVZ ist die

Nachbesetzung einer Arztstelle möglich, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind.24 Aus den o.g. Bedingungen ergibt sich eindeutig eine zulassungsrechtliche Begünstigung der MVZ. Außerdem dürfen nach §85 a Abs. 6 SGB V von den arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina abweichende Vergütungsvereinbarungen getroffen werden, z.B. für Bereiche wie ambulantes Operieren (§115b), DMP (§137g), Substitutionsbehandlung bei Drogenabhängigkeit (§85Abs 2a) sowie Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen (§§ 23 und 25). Für die weitere Zukunft ist das MVZ eindeutig die favorisierte Versorgungseinrichtung als Partner der Kassen zur Umsetzung der hausarztzentrierten Versorgung, zum Abwickeln spezieller Versorgungsaufträge (z.B. Nierenersatztherapie), sowie für integrierte Versorgung 22

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 95 Abs. 2 Satz 6, Seite 455 23

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 95 Abs. 9, Satz 1, Seite 457 24

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 103 Abs. 4a, Satz 4 und 5, Seite 468 19

im Verbund mit Klinikambulanzen. Allerdings scheinen die Anreize z.Zt. vielen Leistungsanbietern noch zu gering um die immense Mehrarbeit bei der Gründung eines MVZ und letztlich auch die damit verbundenen Risiken des zu betretenden Neulandes zu tolerieren. Zukünftig kann die Dynamik in diesem Bereich entweder durch weitere Verschärfung des Druckes auf traditionelle Leistungsanbieter kommen, was sich in einigen Zukunftsszenarien andeutet. Andererseits ist zu erwarten, dass spätestens 2007 durch retrospektive Analyse von bereits bestehenden MVZ, die quantitativen und qualitativen Ergebnisse auch zu einer stärkeren materiellen „Sofortförderung“ dieser Versorgungsform führen.

5.4. Verträge mit Krankenhäusern über ambulante Behandlungen nach §116 b Krankenkassen können mit zugelassenen Krankenhäusern die an der Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogrammes (DMP, § 137g SGB V) teilnehmen, Verträge über ambulante ärztliche Behandlung schließen. Krankenkassen können außerdem mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge über die ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen (CT / MRT gestützte interventionelle schmerztherapeutische Punktion, Brachytherapie) sowie zur Behandlung seltener Erkrankungen, und Behandlung von Krankheiten mit besonderen Krankheitsverläufen (Mucoviszidose, TBC, Hämophilie, AIDS) schließen.25 Die Kataloge dieser Leistungen oder Krankheiten werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuß laufend ergänzt.26 Die Krankenkassen vergüten den jeweiligen Krankenhäusern die erbrachten Leistungen unmittelbar und entsprechend der Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen.27

25

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 116b Abs. 1 bis3, Seite 486 26

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 116b Abs. 4, Seite 487 27

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 116b Abs. 5 bis3, Seite 487 20

Allerdings ist eine Budgetbereinigung im Gesetz nicht vorgesehen, so dass die Krankenkassen diese Kosten nicht aus dem vertragsärztlichen Budget ausgleichen können. Abwehransprüche der Vertragsärzte sind gerechtfertigt und sollten auch hier möglichst früh vertreten werden.

5.5. Versorgungsverträge

zur

Förderung

der

Qualität

(Gesamtverträge und Einzelverträge) nach § 73 c Der Gesetzgeber legt fest, dass in den Gesamtverträgen Versorgungsaufträge vereinbart werden, deren Durchführung bestimmte qualitative und organisatorische Anforderungen an die Vertragsärzte stellen (vergleichbar mit z.B. derzeitigen Versorgungsaufträgen der Landes KVen mit Nephrologen zur Nierenersatztherapie). Dabei sind außerdem Regelungen zu treffen, wie die Erfüllung dieser besonderen Versorgungsaufträge zu vergüten ist sowie ob und wie diese Vergütung auf die Gesamtverträgen nach § 85 und § 85a vereinbarten Vergütungen anzurechnen ist. Bundesmantelvertragliche Regelungen sind möglich.28 In diesen Verträgen ist neu zu regeln, ob Vertragsärzte, die der KV nachweisen, dass sie die vereinbarten

Anforderungen

erfüllen,

einen

Anspruch

auf

Durchführung

der

Versorgungsaufträge im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung haben. Werden diese Vereinbarungen nicht geschlossen, können die Krankenkassen mit Vertragsärzten Verträge zur Durchführung der o.g. gesamtvertraglich vereinbarten Versorgungsaufträge schließen. Dann ist die Aufforderung zur Abgabe eines Angebotes unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlich auszuschreiben.29 Hier sollen also Regelungen über einen möglichen Kontrahierungszwang der bisherigen Versorgungsauftragsinhaber, über die neue Vergütung und

die Anrechnung dieser

Vergütungen auf die Gesamtvergütung bzw. später die Regelleistungsvolumina getroffen werden.

28

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 73c Abs. 1, Seite 418 29

Sozialgesetzbuch 31. Auflage 2004, Beck-Texte im Deutschen Taschenbuch Verlag, SGB V, § 73c Abs. 2, Seite 418 21

Ziel ist bei diesem Vorhaben die Bildung von Krankenkassen Vertragseinrichtungen über den Abschluss

von

Einzelverträgen

mit

ausgewählten

Fachärzten.

Ein

messbarer

Vorrausetzungsparameter für die mögliche Teilnahme wird und muss in jedem Fall die entsprechende Qualität sein. Somit ist jeder Vertragsarzt gut beraten die nötigen Voraussetzungen zu schaffen um die eigene Qualität messbar zu machen!

Abbildung 11

1. Strateg. Planung, Budgetierung, Systemmanagement Wertschöpfungsprozesse 2. Aufnahme

3. Untersuchung

4. Diagnostik

5. Behandlung / Pflege

6. Entlassung

7. Nachuntersuchung / Nachsorge Unterstützende Prozesse 8. Mitarbeiter einstellen, führen, weiterbilden 9. Informationen und Daten managen 10. Lenkung der Mittel (Ressourcen) 11. Dokumentation 12. Logistik

Zufriedenheit der Patienten u.a. interessierter Parteien

Anforderungen der Patienten u.a. interessierter Parteien

Die klassischen Prozesse in Gesundheitseinrichtungen

Die klassischen Prozesse in einer Gesundheitseinrichtung (Wertschöpfungsprozess )

Prozessmodell der ISO-9001:2000 Anforderungen und Erwartungen von Patienten und Mitarbeitern

Erfüllung der Anforderungen von Patienten und Mitarbeitern Ständige Verbesserung Verantwortung der Leitung

Messung,Analyse und Verbesserung

Management von Ressourcen

Dienstleistungen des IV-Verbundes

Eingaben

Abbildung 12

Dienstleistungsrealisierung

Ergebnisse

Nachvollziehbares Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001:2000

22

5.6. Die Musterberufsordnung Ärzte (MBO)Änderungen der Gesellschaftsstruktur nach §§ 18- 23 Die Musterberufsordnung Ärzte bricht mit dem Gedanken des Wettbewerbs auf allen ärztlichen Ebenen und führt nunmehr einen Kooperationsgedanken ein. Die grundlegende Idee ist die Bündelung von Wissen, Kompetenz, Fachlichkeit, sowie der Qualitätsgedanke. So ist es berufsrechtlich möglich, Berufsausübungsgemeinschaften zu gründen bzw. „lose“ Praxisverbünde

zu

initiieren,

einrichtungsübergreifenden

die

auf

der

Qualitätsmanagements

Basis

die

eines

gemeinsame

gemeinsamen, Betreuung

der

Patientenklientel zu übernehmen und damit wie in Medizinischen Versorgungszentren und der integrierten Versorgung, eine Reduktion der Ausgaben in der Gesundheitswirtschaft Deutschlands herbeizuführen. Die immensen organisatorischen und investigativen Probleme werden auch hierbei negiert, eine Innenfinanzierung von vornherein vorausgesetzt Eine reelle Innovation ist die Einführung von Kapitalgesellschaften in die Berufslandschaft des Arztes. Die Einbeziehung anderer Heilberufe ist hiermit nicht nur erlaubt, sondern gewünscht, da eine Kooperation nicht nur zu summarischen, sondern zu potentiellen Qualitätsverbesserungen führen könnte.

Erweitertes Konstrukt einer Ärztegesellschaft als Kapitalgesellschaft Ärztegesellschaft mbH ( AG, & Co.KG, …) Ärzte 51% Besitz GmbH

Apotheker

Pflegedienste Krankenhaus

Betreiber GmbH

Betriebs GmbH

Geschäftsführung

….

Beteilgungs GmbH & Co. KG

Qualitätsmanagement

Pflegedienst

Krankenhaus

Wellness

Reha…

Integrierte Versorgung Praxis 0-n

Ergebnis

Abbildung 13 Ärztegesellschaft nach Musterberufsordnung Ärzte

23

6.

Subjektive

Entscheidungsfindung

für

eine

Versorgungsform In der aktuellen Situation ist das Nebeneinander aller Versorgungsformen möglich. Aufgrund der sich wandelnden Gegebenheiten ( z.B. Kapitalgesellschaften als medizinische Leistungserbringer ) und des Kostendämpfungsgedankens ist es jedoch erforderlich Vor- und Nachteile der Versorgungsformen gegenüberzustellen. Die

Merkmale

wurden

Verwaltungsaufwand,

willkürlich

medizinisch-

gewählt

fachliche

und

umfassen

Kriterien,

Rechtssicherheit,

Qualitätsmanagement

und

Lebensqualität.

•

Rechtssicherheit

•

Betriebswirtschaftliches Ergebnis

•

Verwaltungskostenaufwand

•

Qualitätsmanagement

•

Stationäre UND ambulante Versorgung

•

Einbeziehung anderer medizinischer Leistungserbringer in die Versorgungsform

•

Kooperationsbereitschaft

•

von der Politik „gewollte“ Entwicklungstendenz

•

Umsetzungshürden bei der Bewältigung der Versorgungsstruktur

•

Derzeit bestehende Versorgungsstruktur

•

Zukünftige Chancen der genannten Versorgungsformen

•

Lebensqualität des Arztes

•

Koordinierung der medizinischen Leistung

Es werden unterschiedliche Charakteristika den entsprechenden Versorgungssystemen zugeordnet und durch eine Punktwert- Skala bewertet. Dabei ist: *1

nicht ausreichend

*2

ausreichend

*3

befriedigend

*4

gut

*5

sehr gut 24

Einzelpraxis Gemein.Praxis

MedVersZ Praxis

Fachübergreifend

hausarztzentr.

Verbund Versorgung

Integrierte

Ärztegesell.

Versorgung

Kapital

Rechtssicherheit

5

5

3

5

2

2

1

Betriebsw.Ergebnis

3

4

3

3

3

2

5

Verwaltungskostenaufw.

5

4

2

5

5

3

5

Qualitätsmanagement

1

2

5

5

1

5

5

stationär und ambulant

1

1

1

1

1

5

5

Einbeziehung ander MLE

1

2

4

2

1

4

5

Kooperationsbereitsch.

1

4

4

5

2

4

5

von Politik gewollt

1

3

5

4

5

5

4

Umsetzungshürden

5

5

3

5

3

3

3

derzeit bestehend

5

4

3

3

3

2

1

zukünftige Chancen

1

3

4

4

4

4

5

Lebensqualität des Arztes

2

4

4

3

3

3

5

Koordinierung der Leistung

5

4

3

3

3

4

5

36

45

44

48

36

46

54

Mittelwert

2,7692308

3,461538462

3,384615

3,69231

2,769230769

3,5384615

4,1538462

Standardabweichung

1,9215378

1,198289379

1,120897

1,31559

1,3634421

1,1266014

1,5191091

0,84

2,26

2,26

2,37

1,4

2,41

2,63

2

4

3

4

3

4

5

Summe

Substraktion Median

Krankenhaus

Rechtssicherheit

5

betriebsw.Ergebnis

2

Verwaltungskostenaufw.

1

Qualitätsmanagement

2

stationär und ambulant

5

Einbeziehung ander MLE

1

Kooperationsbereitsch.

1

von Politik gewollt

1

Umsetzungshürden

2

derzeit bestehend

5

zukünftige Chancen

1

Lebensqualität des Arztes

2

Koordinierung der Leistung

1

Summe

29

Mittelwert

2,2307692

Standardabweichung

1,6408253

Substraktion Median

0,58 2

Tabelle 1 Bewertungskriterien medizinischer Leistung in unterschiedlicher Versorgung 25

Es kann nunmehr eine Bewertung der einzelnen Versorgungsformen nach

•

Summe der erzielten Punkte

•

Mittelwert der erzielten Punkte

•

Mittelwert – Standardabweichung der erzielten Punkte

•

Median der erzielten Punkte erfolgen ( bis zu 50% wurden so eingeschätzt )

erfolgen. Um eine bessere statistische Aussage zu erhalten, können diese Bewertungen nochmals mit einer Punktzahl belegt werden und das Procedere nochmals durchgeführt werden. a)

Summe

1.

Ärztegesellschaft

54

(8)

2.

Praxisverbund

48

(7)

3.

Integrierte Versorgung

46

(6)

4.

Gemeinschaftspraxis

45

(5)

5.

Medizinisches Versorgungszentrum 44

(4)

6.

Hausarztzentrierte Versorgung

36

(2,5)

7.

Einzelpraxis

36

(2,5)

8.

Krankenhaus

29

(1)

b)

Mittelwert

1.

Ärztegesellschaft

4,15

(8)

2.

Praxisverbund

3,69

(7)

3.

Integrierte Versorgung

3,53

(6)

4.

Gemeinschaftspraxis

3,46

(5)

5.

Medizinisches Versorgungszentrum 3,38

(6)

6.

Einzelpraxis

2,76

(1,5)

7.

Hausarztzentrierte Versorgung

2,76

(1,5)

8.

Krankenhaus

2,23

(1)

c) 1.

Subtraktion der Standardabweichung vom Mittelwert Ärztegesellschaft

2,63

(8) 26

2.

Integrierte Versorgung

2,41

(7)

3.

Praxisverbund

2,37

(6)

4.

Medizinisches Versorgungszentrum 2,26

(4,5)

5.

Gemeinschaftspraxis

2,26

(4,5)

6.

Hausarztzentrierte Versorgung

1,4

(3)

7.

Einzelpraxis

0,84

(2)

8.

Krankenhaus

0,58

(1)

d)

Median

1.

Ärztegesellschaft

5

(8)

2.

Integrierte Versorgung

4

(6)

3.

Praxisverbund

4

(6)

4.

Gemeinschaftspraxis

4

(6)

5.

Medizinisches Versorgungszentrum 3

(3,5)

6.

hausarztzentrierte Versorgung

3

(3,5)

7.

Einzelpraxis

2

(1,5)

8.

Krankenhaus

2

(1,5)

Es wurde keine Gewichtung der einzelnen Merkmale vorgenommen ( dem einem ist das betriebswirtschaftliche Ergebnis wichtiger, der andere legt mehr Wert auf die medizinischfachliche Komponente und bevorzugt eine Kooperationsgemeinschaft, usw.), es zeigt sich jedoch bei dieser ersten Auswertung, dass die Ärztegesellschaft wohl ein Konstrukt sein könnte, welche eine qualitativ gute medizinische Leistung mit einem entsprechenden betriebswirtschaftlichen

Ergebnis

erbringen

könnte.

Integrierte

Versorgung,

Gemeinschaftspraxis und Praxisverbund werden nach den entsprechenden Techniken unterschiedlich bewertet, deshalb erfolgte aufgrund der Rangfolge eine nochmalige Punktzuweisung und eine weitere Auswertung.

Einzelpraxis Gemein.Praxis

MedVersZ Praxis

fachübergreifend

hausarztzentr.

Verbund Versorgung

integrierte

Ärztegesell.

Versorgung

Kapital

KH

Summe

2,5

5

4

5

2,5

6

8

1

Mittelwert

1,5

5

4

3

1,5

6

8

1

2

4,5

4,5

5

3

7

8

1

1,5

6

3,5

5

3,5

6

8

1,5

Subtraktion SD Median

27

Summe

7,5

20,5

16

18

10,5

25

32

4,5

1,875

5,125

4

4,5

2,625

6,25

8

1,125

0,4787136

0,62915287

0,408248

1

0,853912564

0,5

0

0,25

1,3962

4,49

3,59

3,5

1,77

5,75

8

0,875

1,75

5

4

5

2,75

6

8

1

Mittelwert Sd Substraktion Median

Tabelle 2

Nochmalige

Auswertung

nach

Abstraktion

auf

eine

höhere

Ebene;

Punktbewertung nach Erstauswertung Nach nochmaliger Bewertung der erhaltenen Ergebnisse ( Summe, Mittelwert, Mittelwert minus Standardabweichung, Median ) stellt sich nunmehr eine klare Rangfolge der Beurteilung der einzelnen Versorgungsformen dar: 1. Ärztegesellschaft nach Musterberufsordnung Ärzte der Bundesärztekammer 2, auch als Kapitalgesellschaft mit der Möglichkeit der allumfassenden Diagnostik und Therapie, sowie

der

Eingliederung

weiterer

medizinischer

Dienstleister

in

den

Versorgungsprozess 2. Integrierte Versorgungsformen nach § 140 SGB V 3 zur Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung auf der Basis frei zu verhandelnder Verträge 3. Die

fach-

und

versorgungsübergreifende

Gemeinschaftspraxis

nach

vertragsarztrechtlichen Bestimmungen 4. Der Praxisverbund nach Musterberufsordnung Ärzte der Bundesärztekammer

2

als

Kooperationsgemeinschaft auf der Basis eines gemeinsamen QualitätsmanagementSystems 5. Das medizinische Versorgungszentrum nach §§ 72, 95 SGB V 3 mit der Möglichkeit der

Anstellung

von

Ärzten

und

der

Integration

weiterer

medizinischer

Leistungserbringer 6. Die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 SGB V

3

zur Kostendämpfung im

ambulanten Sektor; Reduktion der primären Facharztleistungen durch Management des Hausarztes 7. Die Einzelpraxis, gleichwohl, ob hausärztlich oder fachärztlich geprägt nach den vertragsarztrechtlichen Bedingungen 8. Das traditionelle Krankenhaus, welches mit hohem Verwaltungskostenaufwand die stationäre Behandlung der Patienten garantiert, aber kaum in der Lage ist, den Facharztstandard auch ambulant abzubilden. 28

Bewertung der Versorgungsformen

35 30 25 20 Punkte 15 10 5 0

32

Einzelpraxis Gemein.Praxis fachübergreifend MedVersZ

25 20,5 18 16

Praxis Verbund

10,5

7,5

4,5 Summe

hausarztzentr. Versorgung integrierte Versorgung Ärztegesell. Kapital KH

Abbildung 14 Zusammenfassende Bewertung der Versorgungsformen der medizinischen Betreuung Obwohl die Rechtssicherheit bestimmter neuer Versorgungsformen wie Ärztegesellschaft und integrierte Versorgung nicht vollständig gegeben ist, werden diese Betreuungskonzepte höher bewertet als bisher bestehende. Von 8 vorgegebenen Strukturen rangiert die bestehende vertragsarzt- konforme fach- und schwerpunktübergreifende Gemeinschaftspraxis erst auf Rang 3, dem medizinischen Versorgungszentrum

wird

nicht

viel

Kompetenz

zugesprochen,

da

das

Verwaltungsaufkommen doch relevant ist und die Motivation angestellter Ärzte in Zweifel gestellt wird.

Die Einzelpraxis und das traditionelle Krankenhaus stehen bei dieser

Auswertung weit abgeschlagen im Felde. Andere Bewertungskriterien und die Gewichtung einzelner Sachverhalte sind einzubeziehen, Erfahrungswerte sollten in diese Betrachtung einfließen ( Befragungen, Interviews ), doch scheint sich ein Trend abzuzeichnen, der von der fach- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis hin zu integrierter Versorgung und Ärztegesellschaft tendieren könnte.

29

7.

Diskussion

der

Möglichkeiten

neuer

Versorgungsstrukturen Die neuen Gestaltungsmöglichkeiten, die das GMG bietet, sind immens. Es soll endlich mehr Konkurrenz und Marktbewusstsein zur nötigen Effizienzsteigerung des Gesundheitssystems erzeugt werden. Das geschieht vor allem mit den Mitteln neuer Organisationsformen sowie der Qualitätssicherung und Qualitätsvergleichsmechanismen. Die Gefahr der Aufspaltung der Leistungserbringer

in

Krankenkassenvertragsärzte,

Ärzte

in

Klinikambulanzen

und

„traditionellen“ KV Ärzten ist gegeben und wohl auch gewollt. Die niedergelassenen Vertragsärzte stehen vor schwierigen Entscheidungen. Die meisten würden es vorziehen, trotz immer weiter sinkender Praxisumsätze, dass alles beim alten bleibt. Dies wäre verhängnisvoll. Solange die Vertragsärzte in der Wahl ihrer Rechtsform beschränkt waren, war dies ein entscheidender Nachteil gegenüber Krankenhäusern und den MVZ. Dies wurde erkannt und auf dem 107. Deutschen Ärztetag in Bremen geändert. Es gilt nach § 18 Abs.2 MBO und § 23a Abs.1 MBO, dass Ärzte auch in Form der juristischen Person des Privatrechts ärztlich tätig sein dürfen; also z.B. eine GmbH möglich ist. Jedoch wird für die noch nicht näher definierte „Ärztegesellschaft“ nach § 23a Abs. 1 Satz 2 festgelegt, dass nur ärztlich tätige Gesellschafter und tätige Angehörige anderer heilberuflicher Fachberufe diese bilden können, dass die Mehrheit der Gesellschafter ärztlich sein muss, dass die Führung und Geschäftsführung durch Ärzte zu erfolgen hat und dass Dritte nicht am Gewinn beteiligt sein dürfen. Ob dies allerdings auch für ein MVZ in der Organisationsform einer GmbH gilt ist offen. Auch ist es auf dem o.g. Ärztetag zur Aufgabe der Praxissitzgebundenheit gekommen. Nach § 17 Abs. 2 MBO ist nun die ärztliche Tätigkeit am Praxissitz und zwei weiteren Orten gestattet. Damit werden sowohl Zweit- oder Drittpraxen als auch überörtliche Kooperationen möglich.

30

Ebenso ist es möglich nach § 18 Abs. 3 MBO an mehreren Berufsausübungsgemeinschaften beteiligt zu sein. dadurch bieten sich vielfältige Kooperationsmöglichkeiten mit und in Krankenhäusern an. Eine Umwandlung von bestehenden Ärztehäusern, vor allem in Großstädten, in MVZ mit und ohne besondere Versorgungsverträge bietet große Chancen. Durch fachübergreifende Kooperation und Kommunikation zwischen den Ärzten, technische und wirtschaftliche Vernetzung entstehen große Synergieeffekte die es zu nutzen gilt. Dies erfordert aber auch eine konsequente Strukturanalyse und von Anfang an ein professionelles Management. Wie bereits erwähnt sind zur Zeit mit der Gründung eines MVZ für den einzelnen Vertragsarzt keine finanziellen Vorteile verbunden. Nach dem Gesagten sollte jedoch klarer geworden sein in welche Richtung die kommende Entwicklung geht. Natürlich gibt es auch unterschiedliche Ausgangspositionen . Der Senior in einer Praxis interessiert sich wohl nicht mehr für derartige Vorhaben. Er möchte, verständlicherweise, seine Praxis oder Praxisanteil nur noch in eine bestmögliche Altersversorgung umwandeln. Für den erfahrenen Vertragsarzt, der nach jahrelanger Arbeit sich seine Praxis oder Praxisanteil geschaffen hat, stellt sich die Frage am dringendsten, wie es weitergeht. Dies kann entscheidend für den weiteren langfristigen Erfolg sein. Nicht zuletzt die Gruppe der jüngeren Ärzte ist an entsprechenden Varianten der Organisationsformen interessiert, vermeiden sie doch zunächst mit der Möglichkeit der Anstellung, dass wirtschaftliche Risiko der Praxisneugründung/Einstieg. Kosteneinsparungen durch die gemeinsame Nutzung von Personal, Technik, Räumen ergeben sich wohl noch in höheren Maße als bei der Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft. Weiterhin zu erwähnen ist die flexiblere Einteilung der Arbeitszeit, und die damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität. Nicht zuletzt ergibt sich aus der Anbindung an ein MVZ auch im Marketingbereich ein deutlicher Wettbewerbsvorteil. Diese erhöhte Kompetenz muss nach außen getragen werden und ist wohl am höchsten bei fach- und strukturübergreifender Zusammenarbeit.

31

Allerdings sei auch auf die Gefahren einer derartigen Zusammenarbeit hingewiesen. Wenn es nicht gelingt andauernde Leistungsanreize auf der Grundlage von Qualität und Effizienz zu schaffen, wird es schnell zu verschieden starken Leistungserbringern bei gleicher Vergütung kommen. Frust, Unzufriedenheit und Leistungsverweigerung können die Folge sein. Wie sich dies auf die Patientenversorgung und die eigene Zufriedenheit am Arbeitsplatz auswirkt haben wir oft in den ehemaligen Polikliniken der alten DDR erlebt. Außerdem sind bei der immer noch unklaren Lage (z.B. Ärztegesellschaften) einige juristische Hürden zu überspringen, so dass übereilte Gründungen nicht zu empfehlen sind.

8.

Fazit der Möglichkeiten neuer Versorgungsformen

Der erste Versuch im Jahre 2000 in Deutschland neue integrierte Versorgungsformen einzuführen ist wegen mangelhafter oder fehlender Anreizstrukturen gescheitert. Durch das seit dem 01.01.2004 geltende Gesundheitsmodernisierungsgesetz wurde dies grundlegend geändert. Anreize, auch für den Vertragsarzt bestehen – wir hier gezeigt wurde. Erfreulicherweise hat das Berufsrecht schnell reagiert um durch Änderung von Rahmenbedingngen in der MBO, die vor 5 Jahren noch nicht denkbar gewesen wären, die Ärzte in ihrer Ausgangsposition zu stärken. Allerdings öffnen sich durch die neuen Möglichkeiten in Sozialversicherungsrecht und Berufsrecht auch für neue Anbieter oder Träger die Türen weit. Das scheint nur der Auftakt für eine zumindest deutlich zunehmende Privatisierung des Gesundheitssektors zu sein. Die von der Politik geforderte preiswertere Erbringung medizinischer Leistungen ist eine Illusion. Eine immer höhere Lebenserwartung der Menschen ist nicht zuletzt Resultat einer immer moderneren effektiven Medizin, die jedoch auch immer mehr Geld kostet. Nicht zuletzt deshalb ist der Gesundheitssektor einer der wenigen Wachstumsbereiche die wir zur Zeit in Deutschland haben. Kritisch muss jedoch auch angemerkt werden, dass z.Zt. von einer Effektivitätsverbesserung im Bereich der Gesundheitsverwaltung, also bei den Krankenkassen überhaupt nicht die Rede ist.

32

Gesundheitsausgaben nach Sektoren Gesamtausgaben 234,2 Milliarden €

Sonstige

Krankenhäuser

Krankenhäuser Ärzte Zahnärzte Apotheken

Verwaltung Pflege Apotheken

Pflege Ärzte Zahnärzte

Verwaltung Sonstige

Abbildung 15 Statistisches Bundesamt 2004: Gesundheitsausgaben nach Sektoren 2002 Noch ist das Kollektivvertragssystem erhalten worden, es finden aber schon jetzt starke Einschränkungen durch Einzelvertragsmöglichkeiten statt. Die Ausgestaltungsmöglichkeiten und die Dynamik die solch neue Versorgungsformen entwickeln können sind immer noch nur ansatzweise erkennbar. für die Vertragsärzteschaft ist die Umsetzung dieser neuen Versorgungsformen ein Mittel um Standorte für sich zu sichern, neue Kooperationen einzugehen und letztlich den Arztberuf als freien Beruf weiter festzuschreiben. Medizinische Versorgungszentren können wohl gegründet werden, die Gründer verlieren damit ihre kassenarztrechtliche Zulassung und bringen sie in das Medizinische Versorgungszentrum ein, gleichwohl können angestellte Ärzte des medizinischen Versorgungszentrums nach 5 Jahren auf Antrag ihre kassenärztliche Zulassung erhalten, die Gründer nicht. Die Trägerschaft eines derartigen Zentrums kann durch alle medizinischen Leistungserbringer erfolgen, ein Qualitätsmanagement ist vorgeschrieben, wer erstellt es, wer setzt es um. Krankenhäuser können ebenso Träger der medizinischen Versorgungszentren sein, wie soll aufgrund der hohen Verwaltungskosten des Krankenhauses ein ambulanter „Preis“ erzielt werden. Die große Gefahr ist die Trägerschaft eines Unternehmens, welches die Wertschöpfungskette vom Produkt bis zum Endverbraucher gewährleisten möchte. Die rein betriebswirtschaftliche Komponente wird dann wohl in den Vordergrund rücken.

33

Die integrierte Versorgung lässt jeden Spielraum der Vertragsgestaltung, aber reichen 1% der Gesamtvergütung

der

gesetzlichen

Krankenversicherung

aus,

um

eine

definierte

Patientenklientel wahrhaft ganzheitlich behandeln und betreuen zu können. Das Zusammenführen ambulanter ( Honorarverteilungsmaßstab ) und stationärer Vergütung ( diagnosis related groups ) und vor allen Dingen die Schnittstellendefinition und Distribution erhaltener Vergütung sind derzeit mehr als problematisch einzuschätzen. Derzeit publizierte integrierte Versorgung ist nicht mehr und/oder weniger als Kooperation ambulanter und stationärer Tätigkeit mit Bedienung aus den alten Töpfen anzusehen. Gleichwohl liegt eine große Chance in der Versorgung auf integrierter Ebene. Die ganzheitliche Behandlung eines Patienten kann innerhalb dieser Struktur garantiert werden. Grosses Interesse besteht an der Entwicklung von Praxisverbünden ( oder auch Berufsausübungsgemeinschaften ), die überörtlich aktiv sein können. Die Ärztegesellschaft ist dann die Krone derartiger Netze, welcher dann auch die stationäre Therapie der anvertrauten Patientenklientel nicht mehr verweigert werden kann. Der Trugschluss des Vorhaltens einer definierten Bettenkapazität wird spätestens dann ad absurdum geführt, da Bettenkapazität nicht für die Qualität und auch nicht für die Kosten einer medizinischen Betreuungsqualität steht, sondern ein Relikt alter Versorgungsformen mit der strikten Trennung zwischen ambulanter und stationärer Betreuung ist. Die Einzelpraxis wird wohl ihren steinigen Weg weitergehen müssen oder die Inhaber schließen sich doch zu Kooperationsgemeinschaften zusammen. Gerade in Flächenländern ist es unumgänglich, vor Ort die Behandlung der anvertrauten Patienten vorzunehmen, jedoch muss ein Einzelarbeitsplatz nicht ein Einzelunternehmen darstellen. Gerade mit der Einführung

der

Praxisverbünde

und

der

Möglichkeit

der

Bildung

überörtlicher

Gemeinschaftspraxen ist auch hier ein Weg geebnet, der den Einzelpraxen den Weg in eine Kooperation zeigt. Auch hier kann mittelfristig die Ärztegesellschaft mit dem Angebot eines breiten Spektrums medizinischer Dienst- und Hilfsdienstleistungen den Weg für neue Kooperationsbeziehungen darstellen. Die

hausarztzentrierte

Versorgung

wurde

etabliert,

um

fachärztliche

Leistungen

einzuschränken und dem Patienten ein Primärarztsystem vorzustellen. Die Politik läuft damit der Entwicklung der medizinischen Betreuung wiederum hinterher. Fachärzte sind nicht in der Lage, hausärztliche Verantwortung zu übernehmen. Hausärzte überweisen bereits heute in 34

gutem Kooperationsverhältnis zu Fachärzten nur dann, wenn sie es aus fachlicher Sicht für erforderlich halten. Gemeinsame haus-fachärztliche Qualitätszirkel und/oder –stammtische tragen zum guten fachlichen wie persönlichen Verhältnis der Ärzte bei. Die Korruption der Patienten durch die Krankenversicherungen ( nur einmal Praxisgebühr/ Jahr ) kann mittelfristig zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität aufgrund fehlender fachärztlicher Konsultation führen. Die zunehmend leitlinienbasierte Diagnostik und Therapie führt die hausarztzentrierte Versorgung zusehends in ein Dilemma und ist fachlich wie betriebswirtschaftlich nicht zu erklären. Die fach- und schwerpunktübergreifende Gemeinschaftspraxis ist als bestehende ambulante Einrichtung der medizinischen Betreuung eine der wichtigsten Institutionen der Versorgung in Deutschland. Die stationäre Betreuung kann durch diese Gesellschaftsform nicht realisiert werden,

jedoch

bestehen

Kooperationsbeziehungen

für

spezielle

fachärztliche

Dienstleistungen in Krankenhäusern, die ihr Profil behalten bzw. erweitern möchten ( Dialyse, schwerpunktorientierte und intensivmedizinische Konsiliare, intensivmedizinische „Apparate“-Medizin ). Diese Form der medizinischen Versorgung steht in der aktuellen Bewertung an 3. Stelle noch vor den Praxisverbünden und hinter der Ärztegesellschaft und der integrierten Versorgung. Durch die Kombination hausärztlicher, fachärztlicher sowie im fachärztlichen Bereich schwerpunktübergreifender Tätigkeit kann eine bestimmte Patientengruppe ambulant allumfassend betreut werden.

Die direkte stationäre und rehabilitative Betreuung ist

kassenarztrechtlich ausgeschlossen. Die traditionelle stationäre Versorgung wird in Deutschland wohl einer grundlegenden Novellierung unterliegen. Die aktuelle Situation ist vorwiegend aus betriebswirtschaftlichen wie aber auch aus medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten nicht mehr aufrecht zu erhalten. Der hohe Verwaltungskostenanteil ( 40 – 70 % ) zwingt die Krankenhäuser dazu, spezielle Verwaltungsaufgaben

abzuschaffen

(

Pflegedienstleitung

)

und/oder

neue

Versorgungsbereiche zu aquirieren. Das medizinische Versorgungszentrum scheint für eine vor- und nachstationäre Diagnostik und Therapie geeignet, jedoch können nicht die gesamten Kosten der Verwaltung eines Krankenhaus paritätisch auf diese Struktur umgelegt werden, zudem muss das Krankenhaus vertragsärztliche Arztsitze „kaufen“, um ein derartiges Konstrukt aufbauen zu können. 35

Kooperationsbeziehungen

reichen

bei

der

Gesellschaftsform

„Medizinisches

Versorgungszentrum“ nicht aus, die Etablierung einer neuen Versorgungsform ist zu realisieren. Der Verwaltungskostenanteil des Krankenhauses kann über „Outsourcing“ reduziert werden, die klaren hierarchischen Strukturen deutscher stationärer Einrichtungen stehen dem aber gegenüber. Ärztegesellschaften nach Musterberufsordnung Ärzte der Bundesärztekammer2 könnten das Non-plus-ultra einer Reform des Gesundheitswesen darstellen. Die

aufgezeigten

Entwicklungstendenzen

erklären

eindeutig

die

erforderliche

Institutionalisierung medizinischer Leistung bis 2020. Die eindeutige Bewertung als das favorisierte Modell ( subjektiv ) zeigt auch die großen gesundheitsmarktpolitischen Möglichkeiten auf. Ärztegesellschaften können mit allen medizinischen Leistungserbringern Verträge über die Erbringung und Vergütung medizinischer Leistung schließen. Ambulante und stationäre Tätigkeit ist nicht ausgeschlossen, medizinische Dienst- und Hilfsdienstleistungen werden eingeschlossen. Die klare Struktur erlaubt kostengünstige Erbringung von Dienstleistungen gegenüber dem Patienten und dem Leistungserstatter. Eine überörtliche Tätigkeit derartiger Versorgungsformen wird nicht explizit ausgeschlossen, die Unterteilung in Besitz-, Betriebs-, Betreiber- und Beteiligungsgesellschaften eröffnet ein weites Feld der medizinischen und betriebswirtschaftlichen Dienstleistung. Durch die Festlegung, dass Dritte kein Zugriffsrecht auf diese Gesellschaft haben und Ärzte 51 % der Gesellschafteranteile halten müssen, sowie ein Arzt die kaufmännische Geschäftsführung darstellen muss, ist gewährleistet, dass eine reine betriebswirtschaftliche Komponente strikt ausgeschlossen werden kann ( im Gegensatz zum Krankenhaus: Verwaltungsleitung ). Die Verhandlungspartnerschaft ist unklar, eine Umsetzung auf Länderebene nicht erfolgt, das Kassenarztrecht noch nicht korrigiert. Aufgrund der gezeigten Einführung, Methodik, der Ergebnisse, der Diskussion scheint der Weg der medizinischen Betreuung wie folgt: 1.)

Einzelpraxen sollten den Weg zur Kooperation beschreiten. Gründung von Praxisverbünden, die dazu führen, überörtliche Gemeinschaftspraxen zu bilden,

2.)

Die hausarztzentrierte Versorgung ist nur ein Detail der hausärztlichen Versorgung und sollte wie 1.) gehandhabt werden, 36

3.)

Fach- , versorgungs- und schwerpunktübergreifende Gemeinschaftspraxen sollten über den Weg des ergebnisorientierten Qualitätsmanagement und der Gründung gleichartiger Praxisverbünde die Gründung von Ärztegesellschaften vorbereiten

4.)

Das medizinische Versorgungszentrum ist ein Umweg zur ganzheitlichen Betreuung des Patienten

5.)

Krankenhäuser müssen umdenken und ihre Profilstruktur verbessern ( z.B. was kann ich wirklich allein leisten )

6.)

Die integrierte Versorgung sollte weiter ausgebaut werden, aber nicht in der aktuellen Fassung

7.)

Mit der Genehmigung von Ärztegesellschaften kann das Konzept des medizinischen Versorgungszentrum und der integrierten Versorgung en detail umgesetzt werden. Ambulante und stationäre Versorgung stehen dann nicht mehr diametral zueinander, sondern ergänzen sich auf der Ebene der Gesellschaft.

Alle diese Schlussfolgerungen bedürfen einer gesetzlichen Grundlage ( bisher keine Umsetzung berufsrechtlicher Aussagen in kassenarztrechtliche Bedingungen ) und sind aufgrund einer subjektiven Bewertung von wahllos ausgesuchten Kriterien/Merkmalen entstanden. Erfahrungswerte und kritische Anmerkungen sowie Trendentwicklungen und politisches „Wollen“ sind eingeflossen. Der allgemeine Trend zur Kooperation und Integration wurde wohl nachgewiesen, inwieweit die Zeit eine Übereinstimmung gewährt, sei dahingestellt.

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