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8IBLIOTECA UCS Xalapa

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS CARRERA DE QUIMIC A CLINICA UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CAMBIOS MORFOLOGICOS DE LA SERIE LINFOIDE COMO HERRAMIENTA PARA EVALUAR EL ESTADO DE SALUD EN PACIENTES CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA TIPO L-2 TESIS PRESENTA:

DOLORES YUNNUEN OLIVARES TORRES ASESOR DE TESIS INTERNO:

Q. F. B.- MARIA LOPEZ HERNANDEZ ASESORES EXTERNOS:

DR.- BENJAMIN LOPEZ ARIZA Q .F. B. MARIA DEL CARMEN FRAGOSO TELLO. Q. F. B.- MARIA DEL CARMEN MARTINEZ HERNANDEZ.

A MIS PAPAS: A quienes quiero tanto, no se como agradecer todas las cosas buenas que tengo y que he tenido siempre, por ustedes. Son mi mejor orgullo y el mayor ejemplo. Los amo demasiado a los 2. Papa: Gracias, por que para mi eres un gran Amigo, a parte de ser mi Papa, en quien siempre puedo contar y se que nunca me dejaras sola. Por las buenas acciones, que son una ensefianza rriuy grande. Por gasitarte tu dinero conmigo y confiar en mi, por quererme y apoyarme desde que naci, Cuando sea grande quiero ser como tu y estar contigo. Te Quiero Mucho. Mama: A ti te debo la vida y todo lo que soy. Gracias por inculcarme el estudio y la responsabilidad de hacer las cosas bien, por dejarme ser como soy y hacerme cada vez mas grande, Te Adoro Muehisimo, aunque grite y no lo demiuestre todos los dias, con esto quiero decirte que me toco tener a la mejor de las mamis, por que siempre estas cuando te necesito. Dulce: Hermanas como nosotras ya no hay, donde a pesar de los defectos y las pelas se siguen viendo con amor y carino; que hayan vivido todas nuestras cosas divertidas y otras no tanto. Se que no puedo ser la mejor de las hermanas, pero si se que nunca tendras otra igual que te quiera mucho y te cuide, por eso te dedico con mucho carino un pedacito de mi trabajo. Gracias por soportafme todos 16s dias de tu vida. Miguel Angel: Estoy muy agradecida por que tengo un hermano como tu, que molestas un poco, si, pero eso no lo cambiaria por nada del mundo, a pesar de eso, me da gusto decir que eres un hermano que me apoya y el verte crecer es un gran orgullo^ no cambies lo responsable que eres, eso te ayuda mucho. Tambien le doy Gracias a "TU COMPUTADORA", ya no vas a tener que estar enojado, por que no te dejo dormir. Gfacias por prestannela. Te Quiero. Abuelita: Eres la mejor de todititas las abuelitas del mundo, a mi siempre me haz tratado bien y me da gusto saber que siempre he tenido a la persona mas fuerte a mi lado y que tierie una palabra de aliento para mi, por eso y por todo Te Quiero Mucho. Muchas gracias por estar aqui conmigo. Quimica Mari Lopez: Espero que este trabajo llene todas las expectativas requeridas para que en el futuro hay a mas. Gracias, por la confianza, la paciencia, por dejarme trabajar a su lado y aprender tanto de usted es una garantia, por que sin eso, yo no tendria nada, por dejar que la considere mi Amiga, y tambien por que en mi encuentra a otrd muy sincera que la aprecia y la admira. Tambien, gracias por hacer que la confianza en mi creciera.

Tios Raul y Enimia: Gracias por el apoyo que siempre me han brindado, por quererme como una hija mas y por que siempre he tenido las puertas abiertas de su casa. Por eso y mas los Quiero Mucho. Tios Pepe y Rosa: Los quiero mucho por ser tan lindos conmigo, por apoyarme y acompanarme desde chiquita y por dejarme ser como soy. Tia, gracias por tu comida que es deliciosa y a ti Tio, por la sonrisa que siempre te acompana. Tio Nazario: Gracias por que ha pesar de que estas lejos, cuando te veo, siempre me haces sentir bien en tu casa y por que cuidas a los ninos con mucho amor y haces que vivan felices siempre. Eres un ejemplo de fortaleza que yo no tengo. Tias Guille y Juana. Quiero decirles, que las Quiero Mucho asi como son, por que son parte de mi familia, que apoyen a sus hijas asi como lo han hecho conmigo, por dejarme que las regarie sin decirme nada y por dejarme dormir todo lo que yo quiero cuando voy al rancho, y por favor ya no se enojen. Karin: Eres la persona mas valiente que conozco, yo con mis 5 sentidos completes, no tendria el valor de enfrentarme a todas esas cosas que haz vivido, con ese amor tan grande que tienes para todos los que estamos contigo, que te queremos y nos preocupamos por ti. Te quiero mucho, ya lo sabes. BesitoS y abrazos. Grrrrrrr. Liz: Primogenita, quiero decirte que este trabajo, me llevo hacerlo casi un ano, imaginate mi querida Licenciada, que las cosas no son tan faciles como se piensan, como ya te habras dado cuenta, verdad, espero que en algunos anos yo pueda leer la tuya y felicitarte, por eso ahora solo quiero decirte lo mucho que Te Quiero y te deseo muy buena Suerte. Yusdivia: Mi fiitura Doctora, este, trabajo lleva dedicatoria especial para ti, para que sigas tus suenos siempre y nunca dejarlos de lado. Tal vez no he compartido mucho tiempo contigo, pero Te Quiero Muchisimo y a todos les digo que eres mi prima gemela, muy orgullosamente, espero de todo corazon que lOgres tus metas y que nos asociemos cuando seas grande. Jair: Esos ojos tan bonitos y el ser un nifio muy lindo y jugueton, hacen que Te Quiera Mucho, espero que con el tiempo no cambies y hay que ser muy responsable con la escuela que es la herencia mas valiosa que podemos tener en la vida, que no se te olvide. Eres muy bueri primo y siempre me acuerdo de ti.

Jael, Erandi, Mario Cesar, Chucho y Mario: Son los mas chiquitos, pero no por eso no me acuerdo de ustedes, los quiero mucho. Espero que en el futuro yo pueda sentirme muy orgullosa de ustedes cuando escriban una dedicatoria para mi en un trabajo o lo que sea. A los que ya no estan conmigo: Se que desde el cielo me ven y cuidan, al igual que nunca me dejan sola, siempre los extrano y me duele no poder platicarles mis suenos, pero se que los saben y hacen que siempre se me cumplan. Muchas Gracias. Dr. Lopez Ariza: Muchas Gracias, por el apoyo, por los reganos y por todas las explicaciones que me dio, tambien por molestarme y decir que soy la nina fresa de Xalapa, pero quiero decirle que eso no es cierto, por que ni soy fresa y ni soy de Xalapa. Espero que nunca cambie su sentido del humor. Quimica Maria del Carmen Fragoso: Este trabajo es suyo, por que yo solo copie resultados, con su experieneia y motivation, son el mejor regalo que usted me dio al ensenarme y explicarme siempre. La verdad se que en Orizaba, no pude encontrar mejores cosas que el conocerlas a ustedes. Muchas gracias, la Quiero Miacho. Quimica Carmelita Martinez: El apoyo que encontre en ustedes fue muy importante para que pudiera realizar un sueno, el tiempo empleado en mi, por su platica, confianza y la paciencia. No se como se paga todo eso, pero mientras tanto, Muchas Gracias. Siempre me acuerdo de usted con mucho carino. Sol: De las personas que conozco, tu eres una de las pocas que confiaron en mi, me apoyaron y explicaron, se que me aprecias tanto como yo a ti y que aunque estemos lejos, siempre vamos a ser Amigas, espero que pronto te Titules y seas mas feliz. Gracias. Te Quiero Mucho, no lo olvides. Quimica Isabel: Usted es una gran persona, de quien siempre me acuerdo con carino, que confio en mi y siempre me apoyo cuando la necesite, Gracias por que hizo que los tiempos dificiles pasaran mas i rapido y sin dolor, es un orgullo conocerla y ser su Amiga mucho mas. Siempre tendra una Amiga, que la quiere mucho. Oli:

A pesar del poco tiempo que convivimos, la amistad se hizo presente, esas platicas en las mananas en la mesa para pasar los datos de los pacientes, eran muy divertidas, no se me olvida que al principio todo era diferente. Muchas gracias por que cada que nos vemos lo hacemos con gusto.

INDICE OBJETTVOS ABREVIATURAS INTRODUCCION CAPITULOl

HEMATOPOYESIS l.l.-Hematopoyesis 1.2- Sisteraa hematopoyetico

1.2.1.- Sistema fagocitico mononuclear 1.2.2.-Bazo 1.2.3.-Timo 1.2.4.-Medula Osea 1.2.5.-Higado

1.3.- Derivation de las celulas sanguineas 1.4.- Morfologia de los precursores de Medula 6sea 1.4.1.- Serie Granulopoyitica 1.4.2.- Serie Eritroblastica 1.4.3.- Serie Megacariocitca 1.4.4.-Otras celulas

CAPITULO 2

ANEMIA 2.1.-Anemia 2.2.- Gasification 2.2.1.- Clasificacion morfologica 2.3.- Estudios de rntina

2.3. l.-Cuentade Eritrocitos 2.3.2.- Reticulocitos 2.3.3. - Hemoglobina 2.3.4.- Hematocrito 2.3.5.- Indices eritrocitarios 2.3.6." Examen de Frotis sanguineo 2.3.7.- Ihclusiones eritrocitarias 2.3.8.- Variaci6n en la distribuci6n de Eritrocitos en Frotis teflidos 2.3.9.- Examen de Medula 6sea 2.3.10.- Bilirrubina

2.4.- Tratamiento y pron6stico CAPITULO 3 Leucemia 3.1.-Leucemia 3.2.- Etiologia

3.2.1.- Susceptibilidad gendtica 3.2.2.- Mutaci6n som&tica 3.2.3 - Infection viral 3.2.4 - Disfunci6n inmunoldgica 3.2.5.- Factores ambientales 3.2.6.- Radiation 3.2.7.- Sustancias quimicas

3.3.- Datos climcos 3.4.-Clasificaci6n

3.4.1.- Revision morfologica 3.4.2.- Analisis citoquimico 3.4.3 - Diferenciacion de blastos leucemicos 3.4.4.- An&lisis inmunologico

3.5 - Tratamiento y pronostico

# Pagina 1-4 1 1 2 3 5-8 5 5 6

8 9-13 9 9

10 1G 11

CAPITUL0 4

4.1.- Leucemia Aguda 4.2.- Clasificacion de Leucemia Aguda 4.3.- Diagnostico differencial 4.4.- Pruebas de Laboratorio auxiliares 4.5.- Formas infantiles 4.6 - Fonnas adultas

CAPITULQ 5

CAPITULO 6

14-18

LEUCEMIA AGUDA

'

14 14 17 17 18 18

SISTEMA LINFATICO

19-23

5.1.- Sistema linfatico 5.2.- Linfocito T 5.2.1.- Linfopoyesis de Linfocito T 5.3-Linfocito B 5.3.1.- Linfopoyesis de Linfocito B 5.4.- Linfocitos atipicos 5.5 - Celulas plasmaticas 5.6.- Etapas de maduraci6n 5.6.1.-Linfoblasto 5.6.2.- Prolinfocito 5.6.3- Linfocito 5.6.4 - Celula plasmatica 5.7.- Linfocitosis 5.8.- Linfopenia

19 19

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 6.1.- Leucemia Linfoblastica Aguda 6.2.- Hallazgos clinicos 6.3.- Diagnostico 6.3.1.- Radiografia Satigre periferica 6.3.2.6.3.3.Medula Oseade Torax 6.3.4.- Lfqiiido Cefelofraquideo 6.4.- Clasificacion de LAL segun la FAB 6.5.- Caracteristicas citomorfologicas del linfoblasto segun la FAB para LAL 6.6- EstudioS ixmiunologicos paia LAL 6.7.-Etapas deenfermedad 6.7.1.- Sin Tratamiento 6.7.2. - En remision 6.7.3.-Recuirente/refractaria 6.8 -Leucemia linfoblastica aguda infantil

CAPITULO 7 MATERIALES Y METODOS CAPITULO 8 RESULTADOS CAPITULO 9 CONCLUSION INDICE DE IMAGINES, GRAFlCAS Y ANEXOS IMAGENES ANEXOS GRAFlCAS GLOSARIO DE TERMINOS BIBLIOGRAFIA

20 21 21 21 23 23

24-27 24 24 24 25 25 26 26 27

28-32 33-42 43 44 45-56 57r58 59 60 61

INTRODUCCION El cuerpo medico esta conformado por Medico, Enfermera Nutriologo, Tecnico Radiologo, Trabajadora Social, Odontologo, Personal de Laboratorio, entre los que figuran los Quimicos CHnicos, etc. Cada uno de ellos tiene una funcion especifica, la cual muchas veces no conocemos, y tampoco hacemos que la poblacion en general lo haga, solo sabemos que al visitar un hospital, a la unica persona que veremos es al Medico y Enfermera, lo que no es asi. Necesitan el apoyo de la otra parte del equipo, para valorar un Tratamiento, realizar un diagnostico, verificar una dieta, prevenir a los pacientes, administrar medicamentos, etc. Es en la parte del diagnostico, donde el Quimico Clinico tiene la oportunidad de desempenar sus conocimientos, pues con los estudios adecuados que se realizan a cada paciente, se podra hacer un diagnostico certero, posteriormente, el Medico indicara un Tratamiento, el cual debe ser adecuado y convenierite. Generalmente, se cita a los pacientes cada 156 20 dias, un mes o dos meses, con el fin de valorar el estado del paciente y el Tratamiento implementado, funcion que le corresponde al personal de Laboratorio Clinico, mediante determinaciones adecuadas. Este trabajo de Tesis, se basa en demostrar la importancia de un resultado de Laboratorio, el cual demuestra el estado del paciente de una manera cualitativa y cuantitativa. Cualitativa, al demostrar que parametro se encuentra fuera de lo normal o no existe; Cuantitativamente al demostrar la cantidad en unidades, estos parametros se encuentran alterados. La funcion principal del Quimico Clinico, se basa principalmente en tener la precision y seguridad de lo que se hace en cada determination, en cualquier area de Laboratorio, responsabilidad, pues al momenta de reportar un resultado y emitirlo al Medico, este debe ser correcto, tener conocimientos generales, en cuestion de que es habitual encontrar otros parametros fuera de lo normal, dependiendo la enfermedad y en el que esta se asocia con otros padecimientos. Este estudio se basa en la importancia de la identification de celulas inmaduras, conocidas como blastos, propios de la linea celular linfoide, en los Frotis sanguineos y de Medula Osea, para evaluar el estado de salud de pacientes diagnosticados con Leucemia Linfoblastica Aguda Tipo 2. Todo esto, con el fin de corroborar la importancia del Quimico Clinico dentro del diagnostico, valoracion de tratamiento y control del paciente.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: 1. Demostrar la importancia del Quimico Clinico en el diagnostico, seguimiento y valoracion del paciente con LLA.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Realizar con calidad y profesionalismo los procesos tecnicos para la elaboration y observation de los frotis para la identification de blastos de la serie linfoide. 2. Investigar la presencia de blastos de la serie linfoide en sangre periferica y medula osea de pacientes para el diagnostico de Leucemia Linfoblastica Aguda tipo L-2. 3. Investigar la presencia de blastos de la serie linfoide durante el tratamiento medico como control del paciente.

ABREVIATURAS Ac - Antieuerpos Ag.- Antigeno A/G - Relation Albumina-Globulina CCR. - Cuenta Corregida de Reticulocitos Cm-Coagulaci6n intravascular diseminada CMHb- Concentration Media de Hemoglobina CTH- Celula Tronco Hematopoyetica DNA - Acido desoxirribonucleicd FAB - Grupo Cooperativo Franco Americano-Britanico FEI- Medicos Franceses, Estadounidenses e Ingleses fl.- femtolitros Hb.- Hemoglobina Fe - Hierro HPN - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna HTLV - Virus de Leucemia de celula T/Linfoma humano Hto - Hematocrito Ig.- Inmunoglobulinas Li - Leucemia Linfoblastica Aguda Tipo 1 L2.- Leucemia Linfoblastica Aguda Tipo 2 L3 - Leucemia Linfoblastica Aguda Tipo 3 LAP - Fosfatasa Alcalina Leucocitaria LDH.- Lactato Deshidrogenasa LLA - Leucemia Linfoblastica Aguda LLC - Leucemia Linfoblastica Cronica LMA - Leucemia Mieloide Aguda LMC - Leucemia Mieloide Cronica MO - Leucemia Mieloblastica diferenciada minimamente. Ml.- Leucemia Mieolablastica sin maduracion. M2.- Leucemia Mielocitica (Mieloblastica) con maduracion. M3-Leucemia Promielocitica Hipergranular. M4 - Leucemia Mielomonocitica. MS.- Leucemia Monocitica, M6 - Eritroleucemia M7 - Leucemia Megacarioblastica. MCH.- Hemoglobina Corpuscular Media MO - Medula Osea MOP.- Mieloperoxidasa NAP - Fosfatasa Alcalina Neutrofilica PAS - Acido Periodico de SchifF RDW - Amplitud (anchura) de la distribution eritrocitaria RNA - Acido ribonucleico SBB -Negro Sudan B SP.- Sangre periferica SNC- Sistema Nervioso Central TANM.- Transplantes Alogenicos No Mieloablativos TdT - Enzima desoxinucleotidil transferasa terminal nuclear VGM.- Volumen Globular Medio

CAPITULO

1

CAPITULO 1 HEMATOPOYESIS 1.1.- HEMATOPOYESIS Es la serie de fenoinenos que se inician a nivel unicelular coii la autoduplicacion, seguidos de diferenciacion y maduracion, culminando con la production de elementos formes sanguineos funcionales. Se considera diferenciacion como la secuencia de hechos geneticos que permiten a una celula sintetizar productos especificos, los que le confieren potencialidad para determinada funcion. Maduracion es la secuencia de fenomenos biOquimicos y morfologicos iniciados por la diferenciacion y que confieren capacidad funcional a la celula, Puede considerarse como un proceso en dos etapas, en el que existen factores decrecimiento que preparan las formas progenitoras precoces, para la action de hormonas troficas, mas tardias y especificas, destinadas a una linea determinada. El Higado fetal es el sitio principal de production de celulas sanguineas, al tercer mes de vida embrionaria abandona su papel en la production y comienza en Bazo, Rinon, Timo y Medula Osea, se suspende o disminuye conforme esta ultima se vuelve activa, cOnvirtiendose en el sitio primario de la production despues del nacimiento y durante toda la vida. En el saco vitelino pueden estar presentes los precursores de Leucocitos y Plaquetas, pero la mayor parte de la actividad hematopoyetica esta confinada a la Eritropoyesis. La formacion de Leucocitos y Plaquetas comienza en el Higado, pero no se considera significativa hasta la aparicion de la Hematopoyesis en Medula Osea (H. medular), en tanto que la Hematopoyesis extramedular es la produccion de celulas sanguineas en otros tejidos hematopoyeticos. ^ IMAGEN # 1 (1)

)(5>

1.2. SISTEMA HEMATOPOYETTCO Incluye a tejidos y organos que intervienen en la proliferation, destruction y maduracion de las celulas sahguineas: 1.2.1.- Sistema fagocitico mononuclear Conjunto de Monocitos y Macrofagos, con funciones fagociticas e inmunologicas; pueden ser fijos de la Medula Osea y libres del Bazo, Higado y Ganglios linfaticos. 1.2.2.- Bazo Contiene Linfocitos y fagocitos mononucleares del cuerpo, concentrados en diferentes areas, aqui comienza la respuesta inmunitaria. La sarigre que se vacia en el, realiza la eliminacion selectiva, picado de eritrocitos, defensa inmunitaria y almacenaje. 1.2.3.- Sistema linfatico Sirve para facilitar el inicio de la respuesta inmune y funciona como filtro, donde retiene y destruye microorganismos, celulas tumorales o sustancias extranas. IMAGEN U 2

1.2.4.- Timo Es un organo linfopoyetico, desarrollado al natimiento que crece hasta la pubertad; es un compartimiento para la maduracion de los Linfoeitos T inmunocompetentes y los suministra a Ganglios y vasos linfaticos. 1.2.5.-Medula Osea Es el tejido productor de Sangre, localizado entre las trabeculas del hueso esponjoso y es compuesta por Medula roja, y Medula grasa (amarilla). Los primeros ailos de vida, casi todas las cavidades estan compuestas por Medula roja (H. activa), despues se reemplaza por tejido graso amarillo (sin actividad). Su celularidad normal puede ser alterada por estados patologicos, siendo que la Medula roja normal es capaz de responder a estimulos e incrementar su actividad varias veces en la proportion normal (hiperpl&sica), reemplazando a la Medula grasa. En las enfermedades malignas que invaden o se originan en ella, las celulas anormales en proliferation pueden sustituir a los tejidos hematopoyetico y graso normales. Por el contrario, el tejido hematopoyetico puede volverse inactivo o hipoplasico, es decir sin produccion de celulas. IMAGEN # 3 1.2.6.- Higado Tiene celulas de revestimiento (Kupffer) que manifiestan fagocitosis activa en Sangre, depura farmacos y sustancias por oxidation, mutilation y conjugation, tambien metaboliza proteinas, grasa y carbohidratos, almacenaje de hierro y vitaminas A, B y D. (I) (2)

1.3.- DERIVACION DE CELULAS SANGUINEAS El reemplazar celulas hematopoyeticas perifericas decadentes es funcion del elemento mas primitive de la Medula Osea, Ilamado "Celula Madre" o Celula Tronco Hematopoyetica (CTH o Hemocitoblasto), que se caracteriza por su propiedad de diferenciarse en distintas Hneas celulares con ftinciones especializadas y por tener capacidad de regenerarse conservando el compartimiento de Celula Madre. Al final se llego a la proposicion de que existen varias Celulas Madres, algunas tienen el potencial para diferenciarse en mas de un tipo de celula sanguinea. Los datos clinicos y experimentales se inclinan con firmeza a la Teoria Monofiletica, que propone una celula precursors comun, la Celula Madre Pluripotencial, que puede originar a cada una de las lineas celulares de la Sangre^ y es capaz de aurrenovarse, proliferar y diferenciar en cualquier llnea celular, basandose en esto, las celulas hematopoyeticas pueden clasificarse en tres compartimientos celulares dependiendo de Su grado de madurez: 1. Celulas muhipotenciales primitivas (autorrenuevan y diferencian en cualquier linea celular. 2. Celulas progenitoras restringidas destinadas a desarrollar Hneas celulares definidas. 3. Celulas maduras con funcion especializada y que han perdido su capacidad para proliferar.

La CTH se reproduce continuamente para formar nuevas celulas. Algunas seran a su vez ' nuevas Celulas Madre, otras al madurar, se transformaran en celulas sanguineas. Sus caracteristicas son: • • • •

Mide 20(j,m de diametro Es una celula primitiva Citoplasma translucido Celula multipotencial restricta *

Las CTH no pueden identifiearse, empleando criterios morfologicos. Mediante tecnicas de concentration celulares y estudios de ultraestructura e inmunologia se han identificado como Linfocitos pequenos, que pueden expresar antigenos HLA-DR; CD33 y CD34, el cual es el mejor marcador antigenico de las CTH, Los EritrocitOs y Plaquetas actuan sin abandonar la circulacion, a diferencia de los Leucocitos, que es mediante diapedesis. (2) ( 3 ) ( 5 )

1.4.- MORFOLOGIA DE LOS PRECURSORES EN MEDULA 6SEA 1.4.1,- Serie Granulopoyetica En esta serie, las celulas constituyen un 60-65% de los cOmponentes citologicos medulares normales. Mieloblasto - Tiene un tamano de 15-20u, Posee un nucleo grande^ a veces excentrico. El nucleo es esferico, con 2 6 3 nucleolos, cromatina laxa, reticular, citoplasma basofilO y normalmente no presentan granulaciones, si las hay son escasas y azurofilas. Promielocito - Su tamano es de 16-25(1, es la celula de mayores dimensiones en la granulopoyesis normal. Su nucleo es redondo y excentrico, cromatina amplia y merios basofilo. Aparece cubierto pOr granulaciones azurofilas, las cuales pueden estar encima del nucleo. Mielocito - Mide de 12 a 18JJ. con nucleo redondo u oval, con cromatina condensada en grumos y de posicion excentrica. No presenta nucleolos. El citoplasma es abundante, ligeramente acidofilo. A partir de este estadio, comienza la formation de granulaciones especificas. Metamielocito - Su tamano es de 10-15}^ nucleo excentrico y airifionado, con cromatina condensada. EI citoplasma es acidofilo pero se encuentra cubierto por abundantes granulaciones especificas o securidarias. En este estadio la celula ha perdido su capacidad mitotica. 1.4.2 - Serie Eritroblastica En condiciones normales representa del 25-30% de los elementos nucleados de la Medula Osea. * Citoplasma, nucleo y cromosomas compactados. ^ Origins Eritrocitos, Leucocitos y Plaquetas.

Proeritroblasto- Con nucleo grande, que ocupa la mayor parte de la celula y de position central. Mide 20-25^1, la cromatina es finamente reticulada y se observan de 1 o 2 nucleolos. El citoplasma es intensamente basofilo. Eritroblasto basofilo - Es de menof tamano, 15-18|i, con nucleo central y redondo, con cromatina mas condensada sin nucleolos. El citoplasma es basofilo. E. policromatico - EI tamano puede variar de 8 a 12n, presenta un nucleo redondo y central, con cromatina fuertemente condensada. El citoplasma comienza a cargarse de un tinte lila por la superposition de la basofilia ribosomica con la acidofilia que produce la aparicion de la Hb y es la ultima celula de la serie con capacidad mitotica. E. ortocromatico- Su tamano es de 9-10|a. El nucleo es intensamente picnotico, con cromatina condensada y aspecto uniforme, suele observarse en position central o excentrica si esta proxima a la extrusion. Su citoplasma acidofilo va aumentando su contenido de Hb hasta adquirir la tonalidad propia del eritrocito maduro. 1.4.3- Serie Megacariocitica En esta serie las divisiones nucleares no van seguidas de las correspondientes divisiones citoplasmaticas. Megacarioblasto - Mide de 2 0 - 4 5 E l nucleo puede ser redondo, oval o indentado, central o excentrico, con cromatina laxa. Posee 1-3 nucleolos. El citoplasma es basofilo, escaso y no presenta granulaciones citoplasmaticas. Promegacariocito- De tamano de 20-80|i, con nucleo generalmente redondo u oval, central o excentrico. La cromatina es reticular, puede o no tener nucleolo. Posee abundante citoplasma basofilo. Megacariocito - Se caracteriza por su gran tamano, pudiendo medir 80(i o mas. Presenta un citoplasma extenso, basofilo, con granulaciones azurofilas que se disponen en la periferia de la celula, y se encuentran rodeadas por una membrana de demarcation, que ira delimitando las futuras plaquetas. El nucleo es multilobulado o segmentado, con cromatina condensada y sin nucleolos, es el que mas se visualiza. 1.4.4,- Otras celulas Celula plasmatica.- Posee un tamano de 12-15{j., de forma ovalada con nucleo de position excentrica y cromatina condensada en grumos groseros. El citoplasma es abundante e intensamente basofilo. No posee granulos, Aunque pueden observarse vacuolas. Cabe senalar que en la Medula Osea tambien se encuentran otras celulas como Monocitos, Linfocitos, Neutrofilos, Eosinofilos, celulas del estroma; como asi tambien celulas correspondientes a la matriz osea. (1)(2) (3)

CAPITULO

2

CAPITULO 2 ANEMIA 2.1.- ANEMIA Es la disminucion de la masa eritrocitaria, no es una enfermedad, es la expresion de un trastorno o enfermedad subyacente. Los datos clinicos se integran con los resultados de Laboratorio para un diagnostico correcto, que requiere apoyarse eh datos de aspecto fisiologico. Para determinar su causa, se hace Una combination de informes del paciente, examen fisico y examenes. Se investigan los habitos dieteticos, medicamentos recibidos, exposition a compuestos quimicos o toxinas, description y duration de los sintomas. La historia familiar ayuda a definir tipos hereditarios de trastornos hematologics. (1>

2.2.- CLASIFICACION El proposito de clasificarla, es orientar al Medico en la identification de la deficiencia eritrocinetica involucrada, utilizando los resultados de Laboratorio y los datos clinicos. Es util que el Quimico Clinico, al correlacionar los resultados de las pruebas para analizar su precision, haga sugerencias de pruebas adicionales. Para establecer el diagnostico especifico, es necesario conocer su clasificacion foncional y morfologica; la primera, fundamenta su causa y la segunda se basa en las caracteristicas morfologicas de los Eritrocitos, determinadas por el examen de la Sangre periferica, asi como de la valoracion de los indices eritrocitarios. Los defectos de proliferacion se caracterizan por indices normales o disminuidos, maduracion y liberation de eritrocitos en presencia de Anemia. Los hallazgos de Laboratorio caracteristicos son eritrocitos normociticos-normocromicos, los defectos de maduracion producen celulas anormales cualitativamente; estos soil macrociticos en los defectos nucleares y microciticos en los citoplasmicos. Frecuentemente se encuentra Poiquilocitosis, que indica eritropoyesis anormal, en proportion directa a la gravedad de la Anemia. La Medula Osea incrementa la production de eritrocitos, es hipocelular con reservas de hierro normales o aumentadas y se ordena la maduracion; el Frotis sangumeo refleja este incrementp por la presencia de macrocitos policromatofilos (Reticulocitos desplazados). (4>

2i2il.- Clasificacion morfologica

(4>

j

TIPO DE ANEMIA VGM Normocitica Normocromica N Normocitica Hipocromica N Microcitica Normocromica Bajo j Microcitica Hipocromica Bajo j Macrocitica Normocr6mica Elevado j Macrocitica Hipocromica Elevado ;

1

N = Normal

CMHG N' Bajo N Bajci N Bajo

HCM j N Bajo N Bajo N Bajo |

2.3.- ESTUDIOS DE RUTINA Se hacen estudios de rutina para determinar su presencia y valorar la production y destruction eritrocitaria. Se determina: • • • • • • •

Hemoglobina (Hb) Cuenta de Eritrocitos Hematocrito (Hto) Reticulocitos Examen de Frotis sanguineo Indices eritrocitarios Valores de Bilirrubina

2.3.1. - Cuenta de Eritrocitos Constituye alrededor del 45% del volumen sanguineo, su valor normal depende de edad, sexo y liigar de residencia; cuarido no se cuenta con equipo automatizado para su determination, es mejor no proporcionar este dato, dado el margen de error tan grande de la cuantificaci6n por metodos manuales. IMAGEN # 6. ANEXO HI. 2.3.2 - Reticulocitos La cuenta de estos es util en la clasificacion etiologica de Anemia. Son celulas jovenes que contienen restos bas6filos del ARN citoplasmico de los precursores nucleados, este material reacciona con el colorante azul de cresil brillante para formar granulos o filamentos finos dentro de la celula no fijada. ANEXO # 2. IMAGEN # 7 (S) (6)

2.3.3,- Concentracion de Hb Es una medida indirecta de la capacidad de transporte de oxigeno de la Sangre, es el unico parametro que sirve para evaluar si existe o no Anemia, sus valores varian con la edad, sexo y la altura sobre el nivel del mar. ANEXO #3. 2.3.4,- Hematocrito (Hto) Es el volumen del paquete globular, se expresa como porcentaje. Varia con la edad, sexo y ubicacion geografica, este parametro no debe emplearse para establecer la existencia de Anemia, pues es de menor precision. ANEXO #4. 2.3.5,- Indices eritrocitarios Se calculan en conjunto con los resultados de Hb, Hto y cuenta de celulas; proporcionan una guia de que Eritrocitos se deben encontrar en el Frotis tenido, puesto que la morfologia eritrocitaria anormal es caracteristica de algunos tipos de Anemia y son utiles para clasificarla: 0) (5)

• Volumen Corpuscular o Globular Medio (MCV o VGM) • Concentracion Media de Hb Corpuscular (MCHC) • Hemoglobina Corpuscular Media (MCH) 6

El primero se utiliza paira clasificar a las celulas como normociticas, microciticas o macrociticas, indica el volumen promedio del Eritrocito individual en femtolitros (fl) La Concentracion Media de Hb Corpuscular se mide en gr/100 ml de Eritrocitos, compara la concentraci6n promedio de Hb dentro de cada celula con el volumen promedio de ella, indica si esta poblacion es normocromica, hipocromica o hipercromica. La Hemoglobina Corpuscular Media, es una medida del peso promedio de Hb en cada Eritrocito. La amplitud (anchura) de la distribution eritrocitaria (RDW), es el coeficiente de variation de la distribution del volumen eritrocitario (%), indica el grado de heterogeneidad (tamano) de los eritrocitos. ANEXO #7 2.3.6.- Examen de Frotis sanguineo Este examen revela las aberraciones morfologicas de los Eritrocitos: Los Poiquilocitos, son una variacion en la forma del. Eritrocito, no tienen una forma definida. Los Equinocitos (celulas erizo) tienen proyecciones espinosas en la superficie, su formation es reversible, puede adquirir la forma de esferocitO, asi la celula no puede retornar a su forma normal. El estomatocito tiene aspecto de discos uniconcavos en forma de taza, esta forma es reversible, pueden deberse a medicamentos cationicos y con pH acido. Los esferocitos son eritrocitos que han perdido su biconCavidad por una reduction de la proportion superficie/volumen, puede llamarse hipercromico, por el aumento de la concentracion corpuscular media de Hb. LOs Esquistocitos son fragmentos de Eritrocitos producidos por lesion mecanica a la celula, aparecen en forma de triangulo, coma o yelmo, cortservan su deformation normal, su supervivencia es breve en el torrente sanguineo, se presentan en patologia de vasos sanguineos. Los Acantocitos son celulas esfericas pequenas con proyecciones espinosas irregulares. Los Leptocitos, son Eritrocitos delgados y aplanados, mas grandes de lo normal. El codocito (en diana) es delgado en forma de campana con proportion superficie/volumen elevada. El dacriocito, es una celula en forma de lagrima, alargados en forma de gota o pera, algunos se forman despues que Eritrocitos con inclusiones celulares han atravesado el bazo, no es reversible. Los drepanocitos tienen forma de media luna con extremos afilados, algunos tienen extremos mas redondeados, con un lado piano en lugar de concavo, pueden revertir a Eritrocito normal. El eliptocito, (celulas lapiz o cigarro) varia en formas ovales a alargadas, como bastoncillos. Parece haber un defecto de membrana que incrementa la actividad metabolica y el consumo de ATP. Los microcitos, tienen diametro menor al normal, es por lo general hipocr6mica y puede ser normocromica. El queratocito, tiene una concavidad en un lado y dos proyecciones como astas en cada extremo Los Knizocitos, tienen mas de dos concavidades, la mayor parte de estas celulas, tiene un bastOncillo tenido de oscuro en el centra con un area palida a los dos lados, circundada por un anillo de Hb tenida de rosa. Los macrocitos, son mas grandes que los Eritrocitos normales, contiene generalmente una cantidad adecuada de Hb. Las celulas hipocromicas son Eritrocitos escasos de Hb, generalmente son microciticas. Los Eritrocitos policromatofilos, son en general mas grandes que los normales y con un tinte azulosO en el Frotis tenido, cauSado por la presencia de RNA residual en el citoplasma. i

(4)

2.3.7.- Inclusiones eritrocitarias Puntilleo Basofilo - Inclusiones granulares de color azul-negro, se cree que son producto de la preparacion del Frotis o su tincion. 5

5

Segun el metodo de Romanowsky (Wright).

Cuerpos de Howell-Jolly.- Granulos esfericos de color purpura oscuro o violeta. Anillos de Cabot - Son inclusiones eritrocitarias de Color rojo violaceas que tienen por lo general la forma de ochO o de anillo oval. Se encuentran en Anemia grave y diseritropoyesis. Cuerpos de Heinz.- Estructuras localizadas en la membrana eritrocitica producto de la desnaturalizacion de la Hb, desorganizan la membrana eritrocitica, se tinen usando colorantes supravitales o en microscopio de fase. Sideroblastos.- Son eritroblastos nucleados con granulos de Hierro tenibles. Siderocitos - Eritrocitos sin nucleo con granulos de Hierro, ambos pueden identificarse si se tinen con azul de Prusia de Perls. Cuerpos de Pappenheimer.- Se observan en depositos basofilos pequenos irregulares en Eritrocitos y normoblastos, son lisosomas secundarios de composition variable en Hierro y proteina, presentes solo en estados patologicos. Anisocitosis- Denota una variation en el tamano celular, la cual es normal debido a la edad del mismo, siendo mas grandes las celulas jovenes y pequenas las seniles. 2.3.8.- Variation en la distribution de Eritrocitos en Frotis tenidos Roleuau (Rouleaux).- Es un alineamiento de los Eritrocitos en forma de pilas de monedas, ocurre en forma normal cuando se permite que la sangre recolectada permanezca en reposo en los tubos, puede observarse en la proportion densa del Frotis sanguineo. Aglutinacion.- Se presenta cuando en presencia de Ac Ig M dirigidos contra Ag eritrocitarios, los Eritrocitos se aglutinan formando conglomerados irregulares de tamano variable 2.3.9 - Examen de Medula Osea Permite llegar a un diagnostico definitivo en pacientes anemicos. Se emplean metodos, de Frotis tefiidos, preparaciones manchadas, cortes de un coagulo de Medula Osea, preparaciones de la cubierta color ante y Frotis de particulas concentradas. Es importante que el material aspirado cOntenga particulas para examen y muestre un minimo de disgregacion de Celulas para permitir cuentas diferenciales precisas, sirven para visualizar detalles de la estructura celular. 2.3.10.- Bilirrubina La Bilirrubina serica no conjugada elevada, indica catabolismo acelerado de Hb, intravascular o extravascular. La perdida aguda o cronica de sangre y la Anemia hipoproliferativa, conducert a la disminucion de esta. Ciertos constituyentes bioquimicos concentrados en los Eritrocitos, indican el grado del recambio celular; asi en Anemia causada por eritropoyesis ineficaz o hemolisis, estos productos estaran elevados en Sangre, Se miden con mayor frecuencia el Acido Urico y Lactato deshidrogenasa (LDH). 2.4.- TRATAMIENTO Y PRONOSTICO Para administrar tratamiento, deben conocerse las causas de Anemia. Generalmente se emplea la transfusion; si los sintomas indican la necesidad de esta, se emplea Paquete globular para producir un aumento de Hb y de la capacidad de transporte de oxigeno. (l) ( 5 ) (8>

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(4)(5>(8)

CAPITULO

3

CAPITULO 3 LEUCEMIA 3.1.- LEUCEMIA Es un grupo de entidades clinicas de etiologia desconocida que se caracteriza por la proliferation neoplasica de uno o varios componentes del Sistema Hematopoyetico que infiltra a Medula Osea y tejidos, generalmente es difusa y ocasionalmente localizada. Ha aumentado su frecuencia, con una tasa de mortalidad variable, entre 3 y 7 por 100,000 habitantes al ano, Es diferente en cuanto a fonna y edad, caracteristicamente se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. La primera publicaci6n de un caso de Leucemia fue realizada por Velpau en 1827. Donne (1839) realizo la primera observation microscopica de la enfermedad. Se describio la forma espleniCa o lineal caracterizada por la esplenomegalia. En 1845, John Bennet y Rudolf Virchow, publicaron sus observaciones en pacientes leucemicos, por lo que se les acredita la definition de Leucemia y su importancia como entidad patologica discreta, describieron sintomas de debilidad creciente, hinchazon de abdomen y epistaxis graves. Bennet afirmo que la Sangre contenia Corpusculos grandes semejantes a los del pus sin encontrar signos de inflamacion. Virchow prefirio el termino "Sangre Blanca" para describir el color blanquecino palido de la sangre, para evitar la relaci6n con un proceso inflamatorio. Las formas agudas, se describieron clinicamente por Friederich (1857) y Ebstein (1889). Paul Erlich (1891), creo metodos de coloraci6n y diferenciacion, clasifico los Granulocitos en la forma actual. Se descubrieron colorantes celulares y se establecen las formas citologicas. Naegeli (1900) introdujo el termino "mieloblasto" para llamar asi a las celulas encontradas en Medula Osea y Sangre periferica de pacientes con Leucemia. Faber (1984) inicio la lucha contra la enfermedad, entre 1946 y 1962, se hizo uso indiscriminado de antineoplasicos, y se logro avanzar en el conocimiento del mecanismo de acci6n de drogas. En 1968 se logra un Tratamiento para lograr la sobrevida a largo plazo y se inicia la profilaxis del SNC. < >< >< ^ > 1

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3.2.-ETIOLOGIA Se ha concluido que es una enfermedad multicausal y se propone la posible intervention de cuatro factores: 3.2.1- Susceptibilidad genetica Las pruebas que indican la existentia de factores hereditarios son por la incidencia en grupos familiares aparentemente normales o portadores de enfermedad hereditaria, debido al grado de consanguinidad, sin excluir algun factor etiologico no hereditario. Entre los trastornos geneticos que se relacionan con un incremento en el riesgo de padecerla son los Sindromes de Down, de Klinefelter, de Bloom, de Wiskott-Aldrich, de Diamond-Blackfan, Anemia de Fanconi, Ataxia telangiectasia y Agammaglobulinemia congenita. 3.2.2.-Mutacion somatica En el 50% de pacientes con Leucemia es posible demostrar la presencia de cariotipos anormales adquiridos que al parecer son inespecificos, pero algunos son mas comunes en un tipo de Leucemia que en otros. El ejemplo mas clasico es el cromosoma Filadelfia (Ph ) existente en el 90% de pacientes con LMC. 1

(12)

3.2.3 - Infection viral Aun no es clara la forma en que estos inducen Leucemia; se sospecha que la incorporation del genoma viral de DNA del huesped puede conducir a un rompimiento de la regulation celular normal ejercida sobre la expresion de la information genetica, es decir que el RNA virico se Convierte en ADN celular por action de la enzima Transcriptasa inversa y asi el virus fabrica una copia de su mismo ADN, que sirve para sintetizar RNA virico. Se ha encontrado esta enzima en cultivos con celulas de neoplasias humanas, lo que significa que los Virus quiza indiquen la existencia de una diferencia enzimatica valorable entre las celulas normales y las neoplasicas. Otra prueba, es el aislamiento de un retrovirus Tipo C humano (virus de Leucemia de celula T/Linfoma humano -HTLV-1 y HTLV-Il) de Hneas celulares de pacientes con neoplasias de Linfoma de celulas T maduras. () ( 1 0 } ( 1 ! ) ( l 2 )

3.2.4.- Disfuncion inmunologica Existe incidencia de Leucemia en personas con trastomos inmunologicos congenitos y adquiridos como el Sindrome de Wiskott-Aldrich, Agammaglobulinemia, Ataxia telangiectasia y pacientes con Tratamiento prolongado con agentes inmunodepresores; prObablemente la perturbation del sistema ihmunol6gico, conduce a production y superVivencia de celulas malignas, (W) ( 1 1 )

3.2.5.- Factores ambientales El hombre moderno esta constante e inconscientemente expuesto a sustaricias que han demostrado tener poder cancerigeno, como los tubos de neon que iluminan la ciudad, la radiation producida por aparatos de television, el PVC utilizado en la conduction de agua, preservatives de alimentos, medicamentos, productos de Laboratorio, cosmeticos, gases de combustion, los cuales son causantes indirectos o directos para producirla. (>0)

3.2.6 - Radiacion: El descubrimiento de los Rayos X dio la primera evidencia del papel etiologico en Leucemia al observar su incidencia en personal cercano a la tecnologia y poblacion general. Se registro mayor frecuencia en relation a la dosis total recibida con fin terapeutico en Espondilitis Anquilosante y Cancer. El holocausto humano de Hiroshima y Nagasaki constituyo un experimento masivo sobre la action de grandes dosis de radiacion ionizada, ya que los sobrevivientes, presentaron su alta frecuencia mani fiesta despues del tercer ano" de la explosion. < > (I0)

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(12)

3.2.7.- Sustancias quimicas Este tipo de Leucemia se da entre los 5 y 12 anos despues de la exposition, precedida de danos cromosomicos durante la exposition al toxico. Productos como el benceno y derivados del petroleo, insecticidas, drogas relacionadas mas a la idiosincrasia que a la dosis y al tiempo de exposition y las de uso en Cancer por su mecanismo de accion sobre la mitosis, son consideradas causantes de la enfermedad. (W) ( n > ( 1 3 )

" Periodo minimo de incubacion.

3.3.- DATOS CLINICOS Los sintomas mas frecuentes se deben a Anemia, Trombocitopenia o Neutropenia, dolor oseb . El examen fisico revela hepatoesplenomegalia y linfadenopatia. Aunque se origina en Medula Osea, las celulas leucemicas pueden infiltrar cualquier tejido corporal, Bazo, Higado, Ganglios linfaticos, SNC y Piel. En las tres Hneas celulares, es comun la anormalidad en la maduracion, puede haber eritropoyesis megaloblastica, que no responde al Tratamiertto con Vitamina B o Acido folico. Pueden ser anormales la mOrfologia y funcion de las Plaquetas. Los Leucocitos pueden encontrarse en cantidad normal, aumentada o disminuida. En la Leucemia Cronica, la leucocitosis es un resultado destacado en los analisis para diagnostico, el aumento de blastos. ANEXO # 6 3.4.- CLASIFICACION El interes en la Clasificacion se apoya en tres razones: 1. Proporcionar a los Clinicos e Investigadores, uh metodo de comparacion para los diversos regimenes ierapeuticos. 2. Es un sistema para identificar y cotejar las caracteristicas clinicas y los resultados de Laboratorio. 3 . Permite relacionar las anormalidades geneticas con la enfermedad. La clasificacion de Ebstein (Aguda y Cronica) es la que se utiliza actualmente. De acuerdo al recuento leucocitario se puede subdividir en tres grupos. Aleucemica. donde el recuento leucocitario es normal o subnormal y no hay celulas leucemicas circulantes, se diagnostica mediante el estudio de Medula Osea. La forma Subleucemica es en la que se presentan celulas leucemicas en Sangre periferica y la forma clasica de Leucemia leucemica donde se ertcuentra celulas leucemicas circulantes. 3.4.1.- Revision morfologica En 1976 el grupo de Medicos Franceses, Estadounidenses e Ingleses (FEI) propusieron un Sistema de Clasificacion y Nomenclatura basadd en las caracteristicas morfologicas de las celulas blasticas en Frotis con tincion de Romanowsky y en los resultados de tinciones citoquimicas que se conoce como Clasificacion FAB. La cual solo es para pacientes NO tratadbs, debido a que la terapeutica citotoxica distorsiona las celulas, normales y malignas, haciendo dificil su identification; solo se aplica a pacientes en que los Frotis de Medula Osea sort hiper o normocelulares. Esta identification establece la terapeutica y el pronostico final; en esta clasificacion, se establecen dos tipos fundamentales de Leucemia Aguda, Linfoblastica y Mieloblastica, los cuales se subclasifican a su vez en base a la morfologia de la Sangre periferica y Medula Osea en extensiones tenidas y en ciertas reacciones citoquimicas. Desde el informe original, se han ido empleando nuevas tecnicas para caracterizar los subtipos de la clasificacion FAB, como los marcadores convencionales para celulas T y B, la actividad de la nucleotidiltransferasa terminal, lisozima serica, marcadores de superficie, ta formacion de rosetas E, Inmunoglobulinas de membrana, el antisuero de Leucemia Linfocitica Aguda antinula y los receptores Fc y C3. Se han dividido de acuerdo al blasto que predomina, los casos eh donde la celula blastica no presenta caracteristicas definidas y se observan celulas inmaduras se clasifican como una forma indiferenciada. n

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(5) ( W ) ( 1 2 )

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Ocasionado pot la expansion de la Medula 6sea y pecdida de peso.

3.4.2.- Analisis citoquimico Citoquimica en Hematologia, se refiere a los metodos de tincion utilizados para identificar la composition quimica de las celulas sin alterar su morfologia. Determina a cual Hnea celular pertenecen los blastos en la Leucemia. A1 parecer, las celulas leucemicas desarrollan asincronia nucleo/citoplasma, por lo que el citoplasma de los blastos leucemicos piiede contener material, que solo existe en celulas maduras. Estas reacciones son de dos tipos, enzimaticas (MOP, Esterasas, Fosfatasa alcalina y acida) y no enzimaticas (SBB, PAS, y Azul de Toluidina). Si el constituyente especifico esta presente en la celula, su reaccion con el sustrato se confirma por la formation de un producto coloreado dentro de la celula. Mieloperoxidasa Se emplea para diferenciar blastos de la Hnea mieloide de linfoblastos. Se requieren frotis recien preparados de SP o MO, debido a que es sensible a la luz y se degrada con el almacenaje. Los depositos de color dentro de una celula son prueba indirecta de su actividad. IMAGEN #8 Esterasas Son enzimas que se dividen en especificas e inespecificas, debido a sus preferencias por sustratos; las especificas, liberaran el naftol del sustrato y se encuentran en las celulas granulociticas. Algunos Linfocitos muestran actividad de esterasa especifica que se presenta como puntilleo en su citoplasma y se confirma por estudios inmunologicos para identificar Linfocitos T colaboradores. La inespecifica se emplea como marcador particular de Monocitos. IMAGEN # 9 La Reaccion del Acido Periodico de Schlff (PAS) identifica depositos anormales de glucogeiio en linfoblastos y eritroblastos. La Fosfatasa Alcalina Leucocitaria (LAP) o Neutrofilica (NAP) libera fosfatos fosfomonoesteres a pH alcalino. Su actividad es citoplasmica y en los granulos secundarios de Neutrofiios. La Fosfatasa Acida constituye a los lisosomas, se emplea para identificar celulas pilosas. El Negro Sudan B (SBB) tine grasas neutras, fosfolipidos y esteroides, que son menos sensibles al calor, luz o almacenaje, por lo que la tincion puede hacerse en frotis antiguos. Es positiva en celulas mieloides. El Azul de Toluidina reacciona con mucopolisacaridos y forma granulos metacromaticos. La reaccion positiva es especifica para basofilos y celulas cebadas. La reaccion negativa no descarta la presencia de neoplasmas de estas celulas, debido a que el acido mucopolisacarido puede ser escaso o nulo en trastornos neoplasicos. 3.4.3.- Diferenciacion de blastos leucemicos Se emptean tecnicas citoquimicas para su identificacion, pero ninguna es especifica o para diagnostico por si sola. Es comun emplear una combinacion de ellas y estas incluyen: 1. Revision morfologica de Frotis de MO y SP con tincion de Romanowsky 2. Analisis inmunologico de marcadores de membrana 3. Analisis citoquimico de constituyentes celulares (12) (14)

Aunque la clasificacion de Leucemia de acuerdo con la Hnea celular predominante, resulta util para el clinico, es importante reconocer que es un trastorno de una celula precursora que comprende a toda la progenie celular. (l2)

3.4.4.- Analisis inmunologico El analisis fenotipico de .las celulas malignas por identification de marcadores de membrana se emplea para definir y subdividir a la Leucemia. La identification de antigenos de differentiation en la membrana ha proporcionado information isobre las etapas de la maduracion de Linfocitos T y B, que se basa en la constitution antigenica de la celula. ANEXO # 5 (12>

3.5.- TRATAMIENTO Y PRONOSTICO Con la implementation de diversos tratamientos para erradicar la enfermedad lo que se quiere obtener es la remision, at obtenerla, se pone en practica un periodo de Tratamiento de citorreduccion con medicamentos, hay variation en el, por la tendencia a producir Leucemia meningea, producida por la incapacidad de los medicamentos antileucemicos para atravesar la barrera hematoencefalica. La CitOpenia desarrollada durante este puede causar la muerte por infection, hemorragia o por Anemia, para prevenir los riesgos, se administra Tratamiento de sosten, que incluye transfusiones y terapeutica antimicrobiana, ocasionalmente se administra inmunoterapia en esta etapa. Cuando no hay remision, el paciente fallece a las pocas semanas, puede ser espontanea o inducida por tratamiento y durar varios meses, otras, puede obtenerse remision en donde el paciente puede sobrevivir un ano o mas. Pueden aparecer complicaciones neurologicas en pacierites tratados y se requiere terapeutica intratecal. La Quimioterapia es el tratamiento de election, su objetivo es erradicar todas las celulas malignas de la MO y SP permitiendo su repoblation con precursores heihopoyeticos normales. Los principalis farmacos son Antimetabolitos que destruyen a las celulas en ciclo mitotico Los Agentes alquilantes destruyen a las celulas en reposo y proliferates. Los Antibioticos alteran la replication celular por que se unen a moleculas de DNA y RNA. Se utilizan combinaciones de medicamentos, lo que resulta eficaz, que utilizar cada agente por separado. El Transplante de Medula Osea ha tenido exito en personas con un donador compatible, que es pariente cercano, cuando este no se encuentra, se han utilizado transplantes aut61ogos, donde se remueve parte de la Medula del paciente antes de Quimioterapia y Radioterapia, se trata con anticuerpos monoclonales para eliminar las celulas leucemicas y se almacena, la Medula Osea tratada se le regresa al paciente durante el transplante. Los conceptos novedosos sobre los transplantes alogenicos de CTH, se basan en la idea de que los esquemas habituales de citorreduccion de Meidula Osea pueden reemplazarse por esquemas no mielotoxicos y que las CTH transplantadas crean su propio espacio por medio de reacciones de injerto contra hu^sped, que son las que impiden el crecimiento de diversas neoplasias, se Uaman Transplantes Alogenicos No Mieloablativos "TANM" (MINITRANSPLANTES) y su objetivo fundamental es inducir efecto de injerto contra tumor. Todos los metodos se concentran en los efectos inmunosupresores de los esquemas, mas que en los efectos mieloablativos. Por su bajo costo, se consideran como una option terapeutica inicial de paises en desarrollo. (3) ( 1 2 > ( 1 S )

CAPITULO

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CAPITULO 4 LEUCEMIA AGUDA 4.1-LEUCEMIA AGUDA Esta enfermedad es consecuencia de la transformation maligna de celulas precursoras hemopoyeticas y al crecer esta poblacion su concentration normal disminuye, se sugiere que estas celulas se inhiben en su proceso de proliferation, en forma directa o indirecta por un mediador humoral secretado por celulas leucemicas. Su initio usualmente es insidioso y puede ser subito; dependiendo de la edad, presenta diferencias en cuanto a la incidencia, manifestaciones clinicas, historia natural y respuesta terapeutica. IMAGEN # 10 El diagnostico se establece mediante estudios de Laboratorio, con extendidos de Sangre periferica y Medula Osea, empleando tinciones pancromaticas del tipo May GrunwualdGiemsa o Romanowsky. La diferenciacion y clasificacion en Leucemia Aguda depende de la identification precisa de la poblacion blastica. Esta identificaci6n se complica por el hecho de que en ellas, las celulas blasticas son neoplasias y no se apegan a los criterios usados para diferenciar blastos normales. Cuando la invasion por blastos de la Sangre periferica es masiva, se infiere que hay mas de 30% de blastos en la Medula Osea. Los sintomas mas frecuentes son Anemia, hemorragia, infection, petequias, fiebre, perdida de apetito y peso, esplenomegalia, anorexia, dolor de cabeza, vomito, confusion, convulsion y los principalis signos son palidez y Sindrome infiltrative (crecimiento de higado, bazo y ganglios linfaticos). GRAF1CA # 1 Los parametros de Laboratorio son aumento de Leucocitos y Trombocitopenia. La morfologia eritrocitica se modifica muy poco por efecto de Anemia y las alteraciones como poiquilocitosis, anisocitosis y policromatofilia son explicables, causadas por hemorragia. La Trombocitopenia se debe a la misma, por la invasion leucemica a MO o a Coagulopatia por consumo. Las Plaquetas son anormales en morfologia (hipogranulares) y funcion. Los Leucocitos pueden encontrarse en cantidad normal, aumentada o disminuida. (!) < 5 ) ( W ) ( 1 1 )

4.2.- CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LEUCEMIA AGUDA En 1976, fueron propuestos por un grupo intemacional de investigadores, los criterios para realizar la clasificacion morfologica de la Leucemia Aguda, que las dividia en 9 tipos, 3 de estirpe linfoide y 6 de estirpe mieloide. Este desarrollo fue estimulado por la necesidad de un esquema que unificara los criterios morfologicos y sirviera para correlacionarlos con el pronostico de la enfermedad. Anos mas tarde y ante el cumulo de informacion generada por el uso de inmunorreactivos para estudiar y clasificar las celulas, los mismos miembros del grupo agregaron a esta clasificacion dos variedades de Leucemia Mieloblastica (MO y M7), las que estrictamente no pueden ser clasificadas solo con bases morfologicas, ya que requieren estudios adicionales para ser definidas. De acuerdo a caracteristicas morfologicas y unificando las corrientes citologicas, se cuenta con una Clasificacion morfologica de la Leucemia Aguda, segun la linea celular predominante:®

Leucemia Mieloide (Mielotitica) Aguda - Se subdivide en grupos FAB, dependiendo de la direction de la differentiation celular y su grado de maduracion. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

MO - Leucemia Mieloblastica diferenciada minimamente Ml - Leucemia Mielocitica sin maduracion M2 .- Leucemia Mielocitica con maduracion M3 Leucemia Promielocitica Hipergranular M4.-Leucemia Mielomonocitica M5 .- Leucemia Monocitica M6 Eritroleucemia M7 .- Leucemia Megacarioblastica

MO Leucemia Mieloblastica diferenciada minimamente i

Es la mas frecuente, celula pequefia, con crbmatina uniformemente homogenea, nucleolos no destacados y citoplasma escaso. IMAGEN #11 Ml Leucemia Mieloblastica sin maduracion Se observan celulas blasticas inmaduras y agranulares, ocasionalmente hay cuerpos de Auer. Corresponde, en parte, a las formas indiferenciadas. El 90% o mas de las celulas no eritroides de Medula Osea son mieloblastos; un 3% o mas de blastos se tinen con MPO o Sudan negro B. IMAGEN # 12 M2 Leucemia Mielocitica (Mieloblastica) con maduracion Los blastos muestran una mayor diferenciacion a la serie granulocitica. Se encuentran granulos propios de la serie, cuerpos de Auer. En Medula Osea, la tincion es con Sudan negro B, los mieloblastos, tienen granulos (primarios) tenidos de negro. El 30-80% son mieloblastos, >10%, desde promielocitos a neutrofilos maduros y 20% de las celulas no eritroides de MO. IMAGEN # 15 MS Leucemia Monocitica Predominan los monoblastos. En la Hnea M5a existe un 80% o mas de monoblastos. En la Hnea M5b, existen menos del 80% de celulas monociticas. IMAGEN # 16

M6 Eritroleucemia La transformation leucemica se presenta a nivel de precursores eritroides; hay concomitante aumento de celulas inmaduras de origen mieloide (mieloblastos y promielocitos). Se observan pocos cuerpos de Auer. IMAGEN # 17 M7 Leucemia Megacarioblastica La Medula Osea usualmente es fibrosa y no puede aspirarse, se identifica rhediante marcadores inmunologicos para megacariocitos. IMAGEN # 18 Leucemia Linfoblastica Aguda.- Se dividen en grupos FAB, los cuales se definen por las caracteristicas citologicas individuates y el grado de heterogeneidad dentro de la poblacion celular leucemica que responde a estas caracteristicas. 1. L -1 2. L - 2 3 L - 3 TIPO BURKITT LLA tipo LI La celula es pequena, con cromatina homogenea, nucleolos no destacados y citoplasma escaso. A menudo el nucleo parece ocupar la totalidad de la celula y el citoplasma esta en una zona limitada de la celula. IMAGEN #10 LLA tipo L2 La celula es mayor, el nucleo puede ser irregular y la cromatina esta dispuesta en acumulaciones. Los nucleolos son grandes y el citoplasma es moderadamente abundante. IMAGEN #11 LLA tipo L3 Es rara, la celula es grande, con cromatina fina y homogenea. Los nucleolos destacados, citoplasma basofilo. Esta morfologia sirve para diagnosticar la variante transformada de las celulas B (celula de Burkitt). IMAGEN # 12 Cuando se emplea morfologia panoptica convencional como unico medio para efectuar la clasificacion de Leucemia, se pueden cometer errores diagnosticos y en consecuencia terapeuticos. Las equivocaciones mas frecuentes son, no diferenciar entre variedades LI y MO, L2 y MO, LI y Ml, L2 y Ml; no reconocer las variantes MO y M7; no distinguir una LAMM3 microgranular de una LAM M4 y no diferenciar una LAM M5a de un Linfoma centroblastico/inmunoblastico en fase leucemica. (1) ( 2 ) ( 5 ) m

( 1 2 ) { J 3 ) ( I 6 ) 0 7}

4.3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Este debe estabiecerse con una serie de entidades clinicas que presentan manifestations similares o aquellas con hallazgos clinicos y/o de Laboratorio que simulan Leucemia Aguda, como la Mononucleosis infecciosa', el diagnostico diferencial se establece con un estudio clinico del paciente, su evolution, la falta de Anemia y Trombocitopenia, el resultado positivo de una prueba de Mononucleosis y el estudio de los preparados de Sangre periferica para diferenciar las celulas de Downey de los blastos de la Leucemia. Hacer el diagnostico diferencial clinico que presentan las adenopatias; como Rubeola, Tuberculosis, Sifilis, Toxoplasmosis, micosis y enfermedades neoplasicas no leucemicas como Linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin y Metastasis ganglionares. La Anemia mieloptisica puede presentar un cuadro identico clinica y hematologicamente al de Leucemia Aguda; el estudio medular, tanto Con biopsia y aspirado establece el diagnostico diferencial. En niftos la fiebre reumatica Simula el cuadro clinico de Leucemia Aguda, el diagnostico diferencial se establece con el estudio de Sangre periferica y Medula Osea en la clasificacion del Sindrome anemico y la medicion del Factor reumatoide. La endocarditis bacteriana subaguda, Artritis reumatoide y Osteomielitis aguda debida a los dolores oseos y a la sintomatologia general pueden simularla. Lo mismo sucede con la Linfocitosis infecciosa y la Tos ferina, en estos casos, el cuadro clinico y el estudio morfologico de los Leucocitos establecen el diagnostico diferencial con relativa facilidad. (I0)

4.4- PRUEBAS DE LABORATORIO AUXILIARES Debido al incremento en la production celular acelerada, existe aumento de Acido urico, el cual refleja la destruccion celular, el cual es un producto normal del metabolismo de los Acidos nucleicos. Como consecuencia directa en el aumento del metabolismo celular en la Leucemia, es caracteristica la hiperuricemia, que si no se maneja adecuadamente Heva a falla renal secundaria y al bloqueo tubular. La concentration de Deshidrogenasa Lactica (LDtt) correlaciona en forma estrecha con el humero de celulas leucemicas, sus isoenzimas revelan que esta deriva de precursores leucocitarios inmaduros. En 1931, Kumpuff, hace una revision que senala que en la Leucemia las Proteinas Plasmaticas estan mas o menos alrededor de los valores normales. En 1929, ya se habian hecho estudios, en los que los casos senalaban pequena variacion de la normalidad, a veces con cocientes A/G algo bajos. La proteinemia total esta proxima a valores normales, con la Albumina ligeramente descendida y las Globulirtas un poco aumentadas, especialmente en Leucemia lirtfatica, con cocientes A/G descendidos. La sedimentation sanguinea usualmente se encuentra elevada; su utilidad es muy poca si se tiene en cuenta que puede estar modificada por la Anemia presertte en la mayoria de los pacientes, en ella puede encontrarse una desproporcion entre la intensidad de la disproteinemia y dicha aceleracion, como en la Anemia. (1) ( 1 0 )

* En ambas hay adenopatia, esplenomegatia,fiebre,altenciones en el recuento leucocitario.

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4. 5.- FORMAS INFANTILES Tienen mejor respuesta al tratamiento, generalmehte es linfoblastica, el tipo congenita es raro, el inicio suele ser agudo. El diagnostico piiede sospecharse por las manifestations clinieas y se confirma con los examenes de Sangre periferica y de Medula Osea. La finalidad del tratamiento es inducir la remisi6n. 4.6.- FORMAS ADULTAS Puede presentarse como un trastorno primario o como consecuencia de Anemia aplasica o Leucemia granulocitica cronica. La mayor parte son Leucemia Mieloblastica o monocitica, son raros los tipos linfoblasticos. Su frecuencia es mayor en el grupo de edad mas avanzada. El diagnostico suele sospecharse clinicamente y se confirma con el examen de Sangre periferica y Medula Osea. Puede ser dificil la diferenciacion con la Mononucleosis infecciosa y la reaccion neutrofila reactiva. Al igual que en la Leucemia infantil, el objetivo es inducir la remision, la cual suele durar de 6 a 12 meses. Cuando hay recaida, la mayoria de los pacientes muere en corto plazo. La muerte de este tipo de pacientes, sobreviene generalmente a hemorragias. Las cardiopatias en Leucemia son raras, sus lesiones especificas no escapan del diagnostico, las manifestations clinieas, son discretas. Los casos de comas uremicos, han aumentado tras la terapia con corticoides, requiriendo su prevention numerosos controles de la tasa de nitrogeno en el cur so del tratamiento. (3)

CAPITULO

CAPITULO 5 SISTEMA LINFATICO 5.1.- SISTEMA LINFATICO Este sistema esta formado por agrupaciones de Linfocitos y canales Linfaticos a traves de los cuales fluye la Linfa y son .producidos por maduracion de los linfoblastos en los tejidos linfaticos del cuerpo (Linfopoyesis), su funcion principal es inmunitaria, en organos linfoides primarios la proliferation Linfocitica y su differentiation en los tejidos linfoides secundarios depende de los antigenos. Los Linfocitos inmaduros, presentes en Sangre periferica, senalan la posibilidad de Leucemia o de un proceso infiltrative a Medula Osea. Los Linfocitos derivan de Celulas Madre que han emigrado a los organos linfoepiteliales primaries. Existen dos grandes poblaciones, las celulas T y las celulas precursoras B, una vez que se han gerierado eh estos organos, emigran a organos secundarios, como Ganglios linfaticos y Bazo. Los grupos de estas poblaciones pueden dividirse asi: 1. El Linfocito T 2. El Linfocito B 3. La celula destructora natural (Natural Killer) que se aparta de la linea de celulas T en una fase precoz. ° 5.2.-LINFOCITO T Es una subpoblacion generada en el Timo a partir de precursores surgidos en la Medula Osea, cuya principal funcion es la inmunidad mediada por celulas y la cooperation con los Linfocitos B en la sintesis de anticuerpos dirigidos especificamente contra antigenos Timo dependientes. Las celulas T maduras se clasifican en base a sus marcadores de superficie en dos poblaciones principales: Linfocitos T CD y los Linfocitos T CDg . Los T CD/ reconocen el antigeno en el contexto de moleculas del complejo principal de Histocompatibilidad de clase II, desempenan una funcion crucial en la respuesta inmunitaria, ya que tras reconocer el antigeno y activarse, ayudan a las demas celulas inmunitarias a ejercer sus funciones, por lo cual reciben la denominacion de Linfocitos T ayudadores (helperj. En cambio los T CD , reconocen el antigeno en el contexto de moleculas del complejo principal de Histocompatibilidad de clase I, ejercen funciones citotoxicas, eliminan celulas tumorales y celulas infectadas por virus. Los tejidos linfoides del hombre constan de: 1. Un deposito de celulas primitivas en Medula Osea, origen de los precursores primitivos de las celulas T y B. 2. El tejidp linfoide central, con dos componentes: a) El Timo donde se procesan los precursores para convertirlos en celulas T inmunologicamente competentes. b) La Medula Osea, en donde se procesan los precursores para dar lugar a las celulas T y B inmunologicamente competentes. m

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^ Estos tejidos comprenden a Ganglios linfaticos, Bazo, Amigdalas, acumulaciones en la submucosa del Intestino, Medula Osea y Aparatos respiratorio y uritiario.

Las celulas T y B se distribuyen de manera diferente en los tejidos linfoides perifericos. Los Linfocitos liberados desde los tejidos linfoides centrales a los perifericos pueden sobrevivir en forma de celulas inactivas inmunocompetentes, durante periodos largos de tiempo, sin embargo, si se exponen a un determinante inmunologico frente al cual esten programados para responder, los Linfocitos inactivOs se activan y se dividen, al continuar este proceso se forma una clona de Linfocitos que resporiden a dicho determinante inmunologico. 5.2.1.- Linfopoyesis de Linfocito T Estos proceden de la celula primitiva linfoide, ubicada en Medula Osea, el estadio initial se denomina Protimocito, que al ponerse en contacto con el epitelio timico y bajo la influencia de hormonas evoluciona hacia los diferentes estadios de differentiation. En el seno del Timo, los Timocitos maduran y adquieren plena competencia inmunologica. En la zona mas periferica o corteza, se localizan los Timocitos mas inmaduros, que tras un proceso de maduracion pasan a la zona medular formada por Linfocitos T que poseen caracteres de madurez fenotipica y funcional. En este estadio evolutivo, el Linfocito T adquiere los receptOres que fijan los eritrocitos de camero con la formation in Vitro de las rosetas espontaneas (E rosetas), cuya demostracion constituye la prueba defmitiva para identificar a los Linfocitos T entre una poblacion mononuclear heteromorfa. Se reconocen tres poblaciones de Timocitos: 1. Timocitos inmaduros o iniciales 2. Timocitos corticales tardios 3. Timocitos medulares Los Linfocitos T llegan con la Sangre a los organos linfoides perifericos, asentando en localizaciones precisas, tras una estancia en ellos, regresan a la circulation general, durante meses o anos. Bajo la influencia de un primer estimulo antigenico, sufren una etapa de transformation blastica, dando lugar al T-inmunoblasto, con production de Linfocinas, estas celulas blasticas dan origen posteriormente a los Linfocitos T dotados de memoria inmunologica, lo que significa que al enfrentarse con un segundo estimulo antigenico responden inmediatamente con la production de Linfocinas, siendo responsables de la inmunidad celular. ^ (3) ( 1

5.3.- LINFOCITOS Constituyen la minoria de celulas circulantes (10-20%), estos pasan de la Medula Osea a Sangre periferica y se dirigen a los organos linfaticos perifericos para ubicarse en los foliculos linfoides, aqui, bajo un estimulo antigenico adecuado, se activaran y proliferaran formando el centro germinal en el interior del foliculo linfoide. 5.3.1,- Linfopoyesis de Linfocito B: Derivan de una celula germinal linfoide pluripotencial y adquieren su competencia inmunologica del hombre, en la Medula Osea, antes de llegar al estadio de Linfocito B maduro, los precursores mas inmaduros de la celula pasan por diferentes estadios celulares: 1. Linfocitos pre-pre-B 2. Linfocito pre-B 3. Linfocito B inmaduro

Los Linfocitos maduros pasan de la Medula Osea a la Sangre periferica y se dirigen a los organos linfaticos perifericos para ubicarse en los foliculos linfoides. Aqui bajo un estimulo antigenico adecuado, se activan y proliferan formando el centra germinal en el interior del foliculo linfoide. El linfocito B activado incrementa la expresion de las inmunoglobulinas de superficie y de algunos antigenos de membrana. Las celulas hendidas se caracterizan por poseer un citoplasma muy escaso e hialino en la variedad pequena, y algo mas extenso, con discreta insinuation de su basofilia, en la variedad grande. El nucleo tiene una cromatina condensada, sin nucleolos visibles a nivel optico, en la variedad pequena y con nucleolos visibles en la forma grande, semejando una celula blastica. Las celulas centro foliculares no hendidas son de tamano superior a las celulas hendidas de gran tamano; el nucleo es redondeado, de cromatina laxa, el citoplasma es moderadamente amplio. El Linfocito B que ha seguido el proceso de estimulacion y transformation en el centro del foliculo linfoide hasta el estadio de celulas no hendidas de gran tamano, salen del centro del foliculo y se situan en los cordones medulares, donde siguen aumentando de tamano hasta transformarse en Inmunoblastos, estos pueden seguir el proceso de estimulacion hasta las celulas plasmaticas secretoras de inmunoglobulinas, o bien regresar al estado del pequeno Linfocito B con memoria inmunol6gica, estos pasan a integrarse al reservorio de Linfocitos B recirculantes del manto o corona. (3>(17)

5.4.- LINFOCITOS ATIPICOS Pueden deberse a Linfocitos que han empezado a responder inmunologicamente a una infection viral, generalmente, se observan de forma irregular, con citoplasma vacuolado o espumosos y de color azul fiierte, con cromatina nuclear ordinaria y condensada. (17)

5.5 - CELULAS PLASMATICAS Estas, son secretoras de inmunoglobulinas y representan el estadio final de la transformation antigenica del pequeno Linfocito B. En este estadio, las inmunoglobulinas en lugar de expresarse en la membrana, pasan a ser secretadas y pueden ser facilmente detectadas en el citoplasma.

5.6. l.-Linfoblasto Es una celula que aparece muy pocas veces, o casi nunca en Medula Osea normal. Su origen es el tejido linfoide corporal y Medula Osea. Tiene un tamano de 10 a 18*1 El nucleo esta localizado centralmente, tiene membrana nuclear definida. La cromatina adopta la forma de bandas finas de color rojo purpura claro. La paracromatina es de color azul palido. El nucleo es redondo u oval y sin hendiduras, tiene de 1 a 2 nucleolos de color azul palido. El citoplasma es homogeneo entre moderada e intensamente basofilo. Es escasa la relation nucleo/citoplasmatica. No siempre presenta una zona perinuclear mas clara. Es una celula sin granulos. IMAGEN # 22 ( I 3 ) < 1 4 )< 1 6 >

5.6. 2.-Prolinfocito Celula intermedia de menor tamano, que se aprecia en los ganglios y es exceptional encontrarlos en Sangre periferica normal. Nucleo redondo u oval, puede poseer ligeras hendiduras, cromatina mas aglomerada que el linfoblasto, pero relativamente fina, de color rojo purpura. La cromatina no esta bien delimitada como en el linfoblasto ni es tan borrosa como en el Linfocito. Tiene un nucleolo redondo u oval, azul y delimitado completamente. El citoplasma es mas abundante que en el linfoblasto, es de color azul claro y azul intermedio oscuro, a veces contiene granulos azur6filos; la relation nucleo/citoplasmatica es de 5 1 IMAGEN # 23 5.6.3.-Linfocito Morfologicamente se distinguen las siguientes formas circulantes: Linfocito pequeno, mide de 6-8 o 5-7JJ. de diametro, cromatina densa y sombreada, tenida profimdamente de color purpura, tiene citoplasma escaso de color azul celeste. El Linfocito pequefio de nucleo escotado pero no hendido tiene las mismas dimensiones y caracteristicas del anterior, se distingue solo por el nucleo arriiionado que dibuja un hilio, con citoplasma azul, en algunas excepciones presenta granulos, con coloraci6n comun no se observa el nucleolo. El Linfocito medicmo mide 8-1 4JJ, reproduce el tipo de Linfocito pequefio de nucleo escotado pero no hendido, en mayor tamano, su citoplasma es mas abundante. El Linfocito grcmde mide de 8-18|i, es abundante en Sangre periferica de los ninos, puede ser redondo u oval y puede poseer hendiduras pequenas o profundas; es algo excentrico. El nucleo tiene cromatina densa excentrica, citoplasma abundante de color azul, suele cOntener uno o varios granulos de color purpura, tiene un nucleolo, con gran cantidad de ribosomas. El aparato de Golgi esta poco desarrollado, las mitocondrias son escasas y las granulaciones de los Linfocitos grandes se distinguen como masas densas. La fotografia corresponde a un Linfocito con sus prolongaciones digitales, a traves de las cuales hace contacto con otras celulas para reconocer antigenos. En las prolongaciones digitales de los Linfocitos tambien se ehcuentran receptores para otros ligandos. Algunos de ellos estan colocados sobre la superficie de las celulas endoteliales que cubren la superficie interior de los Vasos sanguineos en las venulas. Cada vez que en las venulas ocurre una de esas interacciones receptor-ligando, se activan enzimas que transmiten senales al citoplasma y entonces las celulas endoteliales se apartan para permitir el paso de los Linfocitos y estos a su vez avanzan entre las uniones de dos celulas. De este modo los Linfocitos salen de los vasos, pasan al espacio interstitial y luego a la linfa por donde regresan a la sangre. Este proceso se conoce como "recirculation" y mas de la mitad de los Linfocitos de la sangre lo llevan a cabo varias veces al dia IMAGENES # 24,25 y 27. { m

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6.3.- DIAGNOSTICO 6.3.1.- Sangre periferica Si los resultados de este analisis no son normales, el aspirado medular podra determinar el tipo de Leucemia que padece y planear el Tratamiento. El examen de SP puede presentan

(1)

• Anemia normocromica y normocitica • Trombocitopenia • Leucocitos bajos, normal o elevados* * Si es bajo, los hallazgos en Sangre periferica son parecidos a los de la Hypoplasia medular. Si es alta, el recuento diferencial revela una preponderancia de Linfocitos de aspecto maduro.

6.3.2.- Radiografia de torax: Se busca una masa mediastinica, que se encuentra en algunos casos de la Leucemia Linfoblastica Aguda de celulas T. 6.3.3.- Medula Osea: Sus elementos normales quedan reemplazadps en su totalidad por capas de Linfoblastos. Eh casos raros, puede ser inicialmente hipoplasica, pero muchas celulas pueden catalogarse como linfoblastos. 6.3.4.- Examen del Liquido Cefalorraquideo: Se realiza para descartar la afectacion meningea en el momento del diagnostico, lo que modificaria la clase de tratamiento, el cual dependera de la edad, resultados de Laboratorio, y si el paciente ha recibido tratamiento contra la Leucemia con anterioridad o no. 6.4. CLASIFICACION DE LLA SEGUN LA FAB: 1. La Leucemia Linfoblastica Aguda Tipo LI, es el mas frecuente, la celula es pequena, con cromatina uniformemente homogenea, nucleolos no destacados y citoplasma escaso. A menudo el nucleo parece ocupar la totalidad de la celula y solo queda un ribete muy fino de citoplasma en una zona limitada de la celula. 2. La Leucemia Linfoblastica Aguda Tipo L2, en donde la celula es mayor, el nucleo puede ser irregular y su cromatina esta dispuesta en acumutaciones. Los nucleolos son destacados y el citoplasma es moderadamente abundante. 3. La Leucemia Linfoblastica Aguda Tipo L3, la cual es rara, la celula es grande, con cromatina fina y homogenea. Los nucleolos son destacados, el citoplasma es abundante, basofilo. Esta morfologia sirve para diagnosticar la variante transformada de las celulas B (celula de Burkitt). Es la forma mas grave y agresiva. . Sangre periferica

Celulas normales

> Sangre periferica

IMAGEN # 10 LM 0 LEUCEMIA MIELOBLASTICA DIFERENCIADA MINIMAMENTE

IMAGEN #11 LM 1 LEUCEMIA MIELOCITICA (MIEOLABLASTICA) SIN MADURACION

LM2 LEUCEMIA MIELOCITICA (MIELOBLASTICA) CON MADURACION

IMAGEN #13 LM 2 EN SANGRE PERIFERICA

LM 2 EN MEDULA OSEA

LM 3 LEUCEMIA PROMIELOCITICA HIPERGRANULAR

IMAGEN # 15 LM 4 LEUCEMIA MIELOMONOCITICA

IMAGEN # 16 LM 5 LEUCEMIA MONOCITICA A) B)

LM 6 ERITROLEUCEMIA

IMAGEN # 18 LM 7 LEUCEMIA MEGACARIOBLASTICA

IMAGEN # 19 LLA - 1 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA TIPO 1

IMAGEN # 20 LLA-2 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA TIPO 2

IMAGEN # 21 LLA-3 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA TIPO 3

IMAGEN # 22 LINFOBLASTO

IMAGEN # 23 PROLINFOCITO

IMAGEN # 24 LINFOCITO PEQUENO

IMAGEN # 25 LINFOCITO MEDIANO

IMAGEN # 26 CELULA PLASMATICA

IMAGEN # 27 MICROFOTOGRAFIA DE LINFOCITO "T" VISTA EN MICROSCOPIO ELECTRONICO DE BARRIDO

ANEXOS ANEXO # 1.- CUENTA DE ERITROCITOS | TIPO DE PACIENTE REClEN NACIDOS 1 MES -2 ANOS 3 ANOS-10 ANOS 11-60 ANOS (MUJER) 11-60 ANOS (HOMBRE) MAS DE 60 ANOS ANEXO # 2.- RETICULOCITOS