Bundesversicherungsamt

Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn

HAUSANSCHRIFT

Friedrich-Ebert-Allee 38 53113 Bonn

vorab per Telefax: 040/2396-1500 und per Postzustellunqsurkunde

TEL+49 fax+49

DAK-Gesundheit Nagelsweg 27-31 20097 Hamburg

228 619 1648 228 619 1866

[email protected] www.bundesversicherungsamt.de bearbeiter(in)

Frau Bernds

AZ 213-59011.0-154/2016

(bei Antwort bitte angeben)

Vereinigung der DAK-Gesundheit, Hamburg, mit der BKK Beiersdorf AG, Hamburg, zum 1. Juli 2016 Anträge vom 23. März 2016 und 12. Mai 2016

Bescheid Die durch Beschluss der Verwaltungsräte der DAK-Gesundheit und der BKK Beiersdorf AG vom 23. März 2016 und 29. April 2016 und 12. Mai 2016 gefasste Satzung wird mit Ausnahme 1. Artikel I § 19c (Mehrleistung für Flash-Glukose-Messung) 2. Artikel I § 21 Satz 3 (Haushaltshilfe) und insoweit Artikel II (Inkrafttreten) gemäß § 195 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches V in Verbindung mit § 90 Abs. 1 des Sozialge­ setzbuches IV genehmigt.

Begründung Mit Schreiben vom 23. März 2016 und 12. Mai 2016 beantragen die DAK-Gesundheit und die BKK Beiersdorf AG die Genehmigung der Satzungsneufassung anlässlich der Vereini­ gung der beiden Kassen zum 1. Juli 2016. Im Vorfeld des Beschlusses durch die Verwaltungsräte hat die DAK-Gesundheit als für die Vereinigungsverfahren federführende Kasse einen Entwurf der Satzungsneufassung zur Vorprüfung übersandt. Zuletzt mit Schreiben vom 18. März 2016 hat das Bundesversiche­ rungsamt die DAK-Gesundheit darauf aufmerksam gemacht, dass einzelne Satzungsbe­ 2

-

-

2

-

-

stimmungen nicht genehmigungsfähig sind, da sie mit dem geltenden Recht nicht in Einklang stehen. Eine Anpassung der strittigen Aspekte wurde nicht vorgenommen. In einem Telefonat am 18. April 2016 hat das Bundesversicherungsamt die DAK-Gesundheit über die eingeschränkte Genehmigung mit Ausnahmen im Rahmen der Anhörung unterrich­ tet.

B. Nach § 195 Abs. 1 SGB V bedarf die Satzung der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Die neue DAK-Gesundheit untersteht nach § 90 Abs. 1 S. 1 SGB IV als bundesunmittelbare Krankenkasse der Rechtsaufsicht des Bundesversicherungsamtes. Das Bundesversiche­ rungsamt ist daher gemäß § 195 Abs. 1 SGB V für die Genehmigung der Satzung zuständig.

Die Satzung einer Krankenkasse darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen widersprechen. Die Satzung darf Leistungen nur vorsehen, soweit das SGB V diese zulässt (§ 194 Abs. 2 SGB V).

Da die von den Verwaltungsräten der an der Vereinigung beteiligten Krankenkassen am 23. März 2016 und 29. April 2016 beschlossene Satzungsneufassung aus den folgenden Grün­ den nicht der geltenden Rechtslage entspricht, sind die Ausnahmen erforderlich, um Ge­ nehmigungsfähigkeit herzustellen.

zu 1. (Artikel I § 19c) Der im Wege der Satzungsneufassung zur Genehmigung eingereichte Artikel I § 19c der Satzung ist nicht im Einklang mit Artikel 3 GG und daher nicht genehmigungsfähig. Die Re­ gelung berücksichtigt nicht, dass die Kasse den Kreis der anspruchsberechtigten Versicher­ ten mit Blick auf den Gleichheitsgrundsatz nicht ohne ausreichenden Sachgrund eingrenzen darf.

Die Kostenübernahme für ein Flash-Glukosemesssystem kann grundsätzlich als Satzungs­ mehrleistung nach § 11 Absatz 6 SGB V in Verbindung mit § 33 SGB V vorgesehen werden. Leistungen gemäß § 11 Absatz 6 SGB V sind nach der Rechtnatur Rechtsanspruchsleistun­ gen, die zu gewähren sind, wenn deren Voraussetzungen erfüllt sind. Die Krankenkasse darf deren Übernahme nicht von weiteren Erwägungen abhängig machen.

Mit der von Ihnen vorgesehenen Begrenzung auf den Personenkreis der 4 bis 17jährigen stellen Sie jedoch eine weitere Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Leistung auf. 3

-

-

3

-

-

Eine solche Differenzierung zwischen Versicherten ist nur dann zulässig, wenn diese nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz aus Artikel 3 GG verstößt.

Sie sehen einen medizinischen Sachgrund für die Begrenzung auf den Personenkreis der Kinder und Jugendlichen im Alter von 4 bis 17 Jahren. Hierbei berufen Sie sich auf die Aus­ sagen „anerkannter Institutionen“ und benennen in diesem Zusammenhang das Universi­ tätsklinikum Ulm. Eine belastbare Studie liegt dazu jedoch nicht vor.

Zu dem in Rede stehenden Glukose- Messsystem („Kontinuierliche interstitielle Glukose­ messung (CGM) mit Real-Time-Messgeräten bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus“) hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Auftrag des G-BA eine Nutzenbewertung vorgenommen. Eine abschließende Entscheidung des G-BA im Rahmen des Zulassungsverfahrens liegt noch nicht vor.

Um Ihre Argumentation hinsichtlich der Begrenzung auf einen bestimmten Personenkreis bewerten zu können, haben wir die Untersuchungsergebnisse des IQWiG herangezogen. Auf die Einzelheiten der Nutzenbewertung des IQWiG in seinem Abschlussbericht vom 25. März 2015 möchten wir an dieser Stelle verweisen.

Das IQWiG hat die Personengruppen der über 18jähigen und der Kinder gesondert unter­ sucht. Dabei ist das IQWiG zu dem Schluss gekommen, dass bei bestimmten medizini­ schen Voraussetzungen bei den Erwachsenen ein Nutzen sogar belegt werden konnte, wäh­ rend sich bei den Kindern nur ein Hinweis auf den Nutzen ergeben hat.

Demgegenüber sehen Sie einen höheren Nutzen bei den Kindern, und zwar in einem sol­ chen Maß, dass Sie eine Begrenzung der Rechtsanspruchsleistung nach § 11 Absatz 6 SGB V auf den Personenkreis der 4 bis 17jährigen für zulässig erachten.

So führen Sie unter anderem aus, dass die herkömmliche Art den Blutzuckerzu messen, bei Kindern zu höheren psychischen Belastungen führt und verweisen darauf, dass durch die Blutzuckermessung mittels Teststreifens ein höheres Konfliktpotential mit den Eltern besteht. Zudem seien Kinder höheren Schwankungen des Blutzuckers als Erwachsene unterlegen. Ferner sei bei Kindern häufiger eine nächtliche Bestimmung des Blutzuckers erforderlich. Einzelfallbeobachtungen hätten darüber hinaus ergeben, dass es durch die Anwendung ei­ nes Flash-Glukose-Messsystems bei Kindern zu einer deutlichen Verbesserung der Stoff­ wechseleinstellung kommt. 4

-

-

4

-

-

Ihre Argumentation erscheint uns für sich betrachtet schlüssig und plausibel. Gleichwohl hal­ ten wir sie nicht für ausreichend tragfähig, um die Interessenlage der Gruppe der 4 bis 17jährigen gegenüber Erwachsenen rechtlich unterschiedlich zu bewerten. Auch werden Ihre Ausführung nicht mit Fakten, z.B. entsprechenden Studien, hinterlegt. Einzelne Feststellungen können nicht dazu dienen, auf die Gesamtheit einer Gruppe zu schließen. Auch bei Erwachsenen ist ein höherer Nutzen durch die Anwendung des Gluko­ se-Messsystems durchaus zu erwarten.

Vor allem aber hat die Untersuchung des IQWiG einen eklatanten Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen gerade nicht festgestellt.

Im Fazit können wir keinen ausreichenden Sachgrund erkennen, der eine unterschiedliche Behandlung von Versichertengruppen rechtfertigen würde. Eine Genehmigung von Artikel I § 19c scheidet daher aus.

zu 2. (Artikel I