Vasopressor and Inotrope Use in  Canadian Emergency Departments:  Evidence Based Guidelines

What’s your VICE? CAEP Critical Care Committee (C4) Evidence Based Consensus  Guidelines

Dennis Djogovic MD, FRCPC Associate Clinical Professor, University of Alberta Emergency Medicine and Critical Care Deputy Director, EG King General Systems Intensive Care Unit University of Alberta Hospital 

Disclosure Faculty: Dennis Djogovic

Relationships with commercial interests: Grants/Research Support: none Speakers Bureau/Honoraria: none Consulting Fees: none

Objectives Is there any real evidence (beyond physiology and opinion)  behind the pressors and tropes you are already using? To provide you with evidence that you can use on your next  shift with the very next critically ill patient you take care of

CJEM 2015;17(S1):1‐16

But why ask the question? We all treat shock We should be experts in early treatment of shock

But, what is shock? How do we clinically define it?

Does the treatment change depending on type of shock? Does one size fit all?

Watering a garden =                   types of shock

Vasopressors vs Inotropes

phenylephrine vasopressin norepinephrine

dobutamine epinephrine dopamine

milrinone nitroprusside

Building a guideline:  GRADE Development Process • Frame the question and identify key outcomes • AGREE         PICO • Section authors, literature search, non voting chair

• Rate the evidence • Assign Quality of Evidence

• Create recommendations • Delphi Consensus process • Strength of Recommendation

Literature Search Question

Articles  Identified

Focused  Article List

Best Articles

Side Effects

1400

109

10

Cardiogenic Shock

95

21

5

Hypovolemic Shock

881

71

8

Obstructive Shock

1594

43

10

Distributive Shock

19122

104

21

Undifferentiated Shock

309

76

6

65129

616

53

Vascular Access

GRADE Quality of Evidence Score Rating

Best Evidence

A

Well done RCT

B

Poorly‐done RCT Well done observational series

C

Average observational series

D

Case series and expert opinions

Determining Strength of  Recommendation

Question 1

For ED patients, what are the SIDE EFFECTS of  vasopressors and inotropes? Dopamine increases the risk of tachyarrhythmia compared to  norepinephrine  (Grade A) Epinephrine increases metabolic abnormalities compared to  norepinephrine  (Grade A) Dopamine use in septic shock increases mortality compared to  norepinephrine  (Grade B) Epinephrine increased metabolic abnormalities compared to  norepinephrine‐dobutamine in cardiogenic shock without acute cardiac  ischemic  (Grade B)

Question 2

Which vasopressors and inotropes should be used in  the treatment of ED patients with CARDIOGENIC  SHOCK? Cardiogenic shock patients in the ED should receive  norepinephrine as the first line vasopressor.   (Strong) Cardiogenic shock patients should receive dobutamine if  an inotrope is necessary  (Conditional)

Question 3

Which vasopressors and inotropes should be used for  the treatment of ED patients with HYPOVOLEMIC  SHOCK?

Routine vasopressor use in hypovolemic shock is not  recommended.  (Conditional) Vasopressin may be indicated in hemorrhagic or  hypovolemic shock if a vasopressor is deemed necessary.   (Conditional)

Question 4

Which vasopressors and inotropes should be used the  treatment of ED patients with OBSTRUCTIVE SHOCK?

In obstructive shock not responding to indicated  treatment, vasopressor should be instituted.   (Conditional) For patients with HOCM / outflow tract obstruction,  inotropic agents should be avoided.                       Judicious  vasoconstrictive agents considered.   (Conditional)

Question 5

Which vasopressors and inotropes should be used in the  treatment of ED patients with DISTRIBUTIVE SHOCK?



Norepinephrine is the first line  vasopressor for use in septic shock.  (Strong)



Conclusions: “In patients with septic shock, dopamine administration  is associated with greater mortality and a higher incidence of  arrhythmic events compared to NE administration.”

Question 5

Which vasopressors and inotropes should be used in the  treatment of ED patients with DISTRIBUTIVE SHOCK?



Dobutamine should be used for septic  shock with low cardiac output despite  adequate volume resuscitation.  (Strong) 

Vasopressin should be considered in  catecholamine refractory septic shock.  (Conditional)

Question 5 Continued

Which vasopressors and inotropes should be used in the  treatment of ED patients with DISTRIBUTIVE SHOCK?

Epinephrine infusion is the preferred agent for  ANAPHYLACTIC shock that does not respond to  intramuscular or intravenous epinephrine. (Strong)

Question 5 Continued

Which vasopressors and inotropes should be used in the  treatment of ED patients with DISTRIBUTIVE SHOCK?



Norepinephrine is the first line agent for management of  distributive shock due to HEPATIC failure.  (Conditional)



Vasopressor choice in NEUROGENIC shock is not clear.  (Conditional)



Vasopressor choice in distributive shock secondary to  ADRENAL INSUFFICIENCY not responding to steroid  replacement is not clear.  (Conditional) 

Question 6

Which vasopressors and inotropes should be  used in ED patients with UNDIFFERENTIATED  SHOCK? In undifferentiated shock not responding  to fluid resuscitation, norepinephrine  should be the first‐line vasopressor.   (Strong) In undifferentiated shock, a second vasopressor  should be added if a goal MAP > 70 mmHg is not  being achieved.   (Conditional)

Question 7

How should vasopressors and inotropes be  ADMINISTERED to ED patients? Short term vasopressor infusions (2‐6 hours)  should preferentially be administered via central venous  catheters.                                                  (Conditional) Inotropes can be given via peripheral catheter (short term)  or central venous catheters (prolonged period) with a  similarly low incidence of local complications.      (Conditional) The administration of vasopressors via intra‐osseous line is  safe in adults.                                           (Conditional)

SMC Syndrome

SMC Syndrome Sunday Morning Conference Syndrome

CAEP Critical Care Practice Committee (C4)  Vasopressors and Inotropes in Canadian Emergency Departments

STRONG RECOMMENDATIONS Cardiogenic shock patients in the ED should receive norepinephrine as the first‐line  vasopressor. Norepinephrine is the first line vasopressor for use in septic shock. Dobutamine should be used for septic shock with low cardiac output despite adequate  volume resuscitation. Epinephrine infusion is the preferred agent for anaphylactic shock that does not respond  to IM or IV bolus epinephrine. In undifferentiated shock not responding to fluid resuscitation, norepinephrine should  be the first‐line vasopressor.

In Summary… Dopamine=Don’t! Levophed=Let’s go! SPREAD THE WORD! www.emicu.org Join: [email protected] Follow: @EmICUcanada [email protected]