BVKJ LV Nordrhein Hornivius / van der Gaag
1
Honorarausschuss des BVKJ
EBM 2008
bundeseinheitlicher Orientierungspunktwert
Orientierungspunktwert
=
Bundes-GesamtVergütung 2008 Summe aller RLV der Landes-KVen 2008
2014 Orientierungspunktwert = 10,13 Cent 2013 Orientierungspunktwert = 3,53063 Cent 2012 Orientierungspunktwert = 3,5048 Cent 3
Bewertungsänderung ab 01.10.2013 - Punktzahlen
Ermittlung des Faktors zur Neuberechnung der EBM-Punktzahl
OW alt (1/2013 bis 3/2013) = OW neu (ab 4/2013)
FAKTOR
=
=
3,5363 Cent 10,0000 Cent
0,35363
„Übergangslösung“ bis Neukalkulation der EBM-Leistungen
Dr. Roland Ulmer Honorarausschuss BVKJ
Bewertungsänderung ab 01.10.2013 - Kostenneutralität Beispiel zur kostenneutralen Umrechnung des OW: GOP 31600 (Postoperative Behandlung durch den Hausarzt nach der Erbringung eines Eingriffes des Abschnittes 31.2 EBM bei Überweisung durch den Operateur)
Bewertung im Quartal 3/2013:
EBM-Punktzahl 440 Punkte
OW 3/2013
X
3,5363 Cent
=
EBM-Wert in Euro
=
EBM-Wert in Euro
15,56 Euro
Division durch Faktor 0,35363
Multiplikation mit Faktor 0,35363
Bewertung im Quartal 4/2013:
EBM-Punktzahl 156 Punkte
X
OW 4/2013 10,0000 Cent
Dr. Roland Ulmer Honorarausschuss BVKJ
15,60 Euro
Gute Gründe für einen neuen (Hausarzt-) EBM: FA
HA
3.000.000.000 €
2.500.000.000 €
Gesamtvergütung
2.000.000.000 €
1.500.000.000 €
Vergütungsentwicklung bei Haus- und Fachärzten in BY seit 2000: Hausärzte bleiben zurück 1.000.000.000 €
500.000.000 €
1. Durch getrennte Weiterentwicklung der haus- und fachärztlichen Honoraranteile wird Mittelabfluss von einen Bereich in anderen durch Änderungen im EBM verhindert
-€ 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009*
Jahr (2009 bis 2011 inkl. Bereinigung)
Quelle: KBV, Bericht an das BMG
2010*
2011*
Versichertenpauschale 04000 Obligater Leistungsinhalt: pers. Arzt Patientenkontakt Fakultativer Leistungsinhalt: ärztliche Betreuung in Diagnostik und Therapie Koordination diagn. u. therap. Maßnahmen
1x im Behandlungsfall 04001 23,91 € 04002 15,20 €
0 – 3 Jahre(1. – 4. LJ) 4- 17 Jahre (5.- 18. LJ)
Drs. Hornivius/van der Gaag
http://www.institut-desbewertungsausschusses.de/ba/beschluesse.html
Drs. Hornivius/van der Gaag
Drs. Hornivius/van der Gaag
Versichertenpauschale 04000 folgende Honorare gelten nur für Einzelpraxen: 04001 23.91 € 0 – 3 Jahre(1. – 4. LJ) 04002 15,20 € 4- 17 Jahre(5.- 18. LJ) 04003 12,36 € ab 19. LJ für fachgleiche Gemeinschaftspraxen Zuschlag von 22,5%: 04001 29,28 € 0 – 3 Jahre(1. – 4. LJ) 04002 18,64 € 4 - 17 Jahre(5.- 18. LJ) 04003 15,14 € ab 19. LJ
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Zusatzpauschale 04040 Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages zusätzlich zur 04000 nicht abrechenbar bei Fällen mit: psychotherapeutischen Ziffern (35111-35113, 35120, 35130,35132, 35140-35142, 34150 ) Phlebologie Kap 30.7. Schmerztherapie Kap. 30.9 psychotherapeutische Leistungen Kap.35.2 wird von KV automatisch hinzuzugefügt 14,59 € Drs. Hornivius/van der Gaag
Zusatzpauschale 04040 Honorar von 14,59 € gilt nur für
400 – 1200 RLV-Fälle/Arzt
ab 1/14!
bei < 400 Fällen/Arzt Abschlag von 14 Pkt 13,17 € bei > 1200 Fällen/Arzt Aufschlag von 14 Pkt 16.01 € Drs. Hornivius/van der Gaag
Anzahl RLV- Fälle für Bewertung der 04040 Gesamtfallzahl minus Notfälle minus Impfungen Erwachsene oder Summe Anzahl der GOP 04000 (04001,04002) 04010 (04011,04012), 01430 und 01435. Drs. Hornivius/van der Gaag
Berechnung der Pauschalen 04000 + 04040 ab 1/2014 Fälle/Arzt 1200
bis 3/13
38,49€ 29,78€ 26,95€
39,91€ 32,20€ 28,36€
41,71€ 30,83€
43,87€ 33,20€ 29,73€
45,29€ 34,62€ 31,14€
45,88€ 33,92€
Drs. Hornivius/van der Gaag
Versichertenpauschale 04010 bei Überweisung oder Vertretung Obligater Leistungsinhalt: pers. Arzt Patientenkontakt Fakultativer Leistungsinahlt: ärztliche Betreuung in Diagnostik und Therapie Koordination diagn. u. therap. Maßnahmen ..........
04011 04012
11,96 € 7,60 €
0 – 3 Jahre 4- 17 Jahre
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Zusatzpauschale 04040 NEU • bei Vertretungen oder Überweisungen • um 50% gemindert ( = € 7,29 ) • von KV zusätzlich zur 04010 zugefügt • +/- 10% bei < 400 bzw. > 1200 Fällen 1x im Behandlungsfall
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Berechnung der VertretungsPauschalen 04010 + 04040 ab 1/2014 Fälle/Arzt 1200
19,25€ 14,89€ 13,47€
19,96€ 15,60€ 14,18€
21,94€ 16,60€ 14,86€
22,65€ 17,31€ 15,57€
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Versichertenpauschale 04030 bei unvorhergesehener Inanspruchnahmen Mo- Fr 19:00 – 07:00, Sa, So, ges. Feiertage, am 24.12. und 31.12. alte 04130 obligater Leistungsinhalt: pers. APK bei Leistungen GOP 01100,01101, 01411, 01412, 01415 max. 2x im Behandlungsfall nicht neben 01210 etc, nicht neben 04000, 04010 7,80 € Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04220 /04221
Chronikerpauschale
Vorliegen mindestens einer langandauernden, lebensverändernden Erkrankung Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung Kont. Ärztliche Behandlung: In drei von vier Quartalen ein AP Kontakt wegen derselben chronischen Erkrankung In zwei von vier Quartalen persönlicher AP Kontakt. Die GOP 04220/1 können bei Neugeborenen und Säuglingen auch ohne die Voraussetzung der kontinuierlichen Behandlung berechnet werden.
Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04220
Zuschlag zu der VP nach der GOP 04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
Obligater Leistungsinhalt
Ein persönlicher AP Kontakt
Fortlaufende Beratung hinsichtlich Verlauf und Behandlung der chron. Erkr. Leitliniengestützte Behandlung der chronischen Erkrankung Anleitung zum Umgang mit der chronischen Erkrankung Koordination ärztlicher und/oder pflegerischer Maßnahmen im Zusammenhang mit der Behandlung der chronischen Erkrankung Arzneimittelbehandlung Überprüfung und fortlaufende Kontrolle der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel des wirtschaftlichen und versorgungsgerechten Umganges mit Arzneimitteln 13,17 €
Einmal im Behandlungsfall Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04221
Zuschlag zu der VP nach der GOP 04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
Obligater Leistungsinhalt
Mindestens zwei persönliche AP Kontakte
Fortlaufende Beratung hinsichtlich Verlauf und Behandlung der chron. Erkr. Leitliniengestützte Behandlung der chronischen Erkrankung Anleitung zum Umgang mit der chronischen Erkrankung Koordination ärztlicher und/oder pflegerischer Maßnahmen im Zusammenhang mit der Behandlung der chronischen Erkrankung Arzneimittelbehandlung Überprüfung und fortlaufende Kontrolle der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel des wirtschaftlichen und versorgungsgerechten Umganges mit Arzneimitteln 15,20 €
Einmal im Behandlungsfall Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04220 /04221
Zuschlag zu der VP nach der GOP 04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
Die Berechnung der GOP 04220/1 setzt die Angabe des/der gesicherten Diagnose(n) der chronischen Erkrankung gemäß ICD-10-GM voraus Die GOP 04220/1 ist nicht neben der „OnkologieVereinbarung“ berechnungsfähig Die GOP 04220/1 sind nicht neben den GOP 35111 – 35113, 35120, 35130, 35131, 35140 – 35142, 35150, GOP Abschnitt 30.5, 30.7, 30.9, und 35.2 abrechenbar. Die GOP 04220/1 ist im Behandlungsfall nicht neben Leistungen gemäß § 6 (Abgrenzung der fachärztlichen Versorgung) berechnungsfähig Bei Überweisung an diabet. Schwerpunktpraxis ist GOP 04220/1 neben 04010 abrechenbar. Die GOP 04220/1 ist nicht neben GOP 04221und 04370 bis 04373 berechnungsfähig. Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04220 /04221
Zuschlag zu der VP nach der GOP 04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
Wurde die Dauerbehandlung in den letzten vier Quartalen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung bei einem anderen Hausarzt durchgeführt und wechselt der Patient muss die GOP 04220/1 mit dem Zusatz H versehen werden Die Diagnose nach Möglichkeit als Dauerdiagnose codieren
Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04220 /04221
Zuschlag zu der VP nach der GOP 04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
Wurde die Dauerbehandlung in den letzten vier Quartalen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung bei einem anderen Hausarzt durchgeführt und wechselt der Patient muss die GOP 04220/1 mit dem Zusatz H versehen werden Die Diagnose nach Möglichkeit als Dauerdiagnose codieren
Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04220 /04221
Zuschlag zu der VP nach der GOP 04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
Wurde die Dauerbehandlung in den letzten vier Quartalen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung bei einem anderen Hausarzt durchgeführt und wechselt der Patient muss die GOP 04220/1 mit dem Zusatz H versehen werden Die Diagnose nach Möglichkeit als Dauerdiagnose codieren
Drs. Hornivius/van der Gaag
Drs. Hornivius/van der Gaag
Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04230
Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkankung
Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer mit einem Patienten und/oder einer Bezugsperson Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung im Zusammenhang mit lebensverändernden Erkrankung(en)
9,12 €
Je vollendete 10 Min Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04230
Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkankung
• • • • •
Mit € 9,12 vergütet Vergütung innerhalb RLV (KVNo) Budget: Maximal 45 Pkt/Behandlungsfall Beispiel: 1400 Bhdlfälle = 700 x 04230 (= 6384 € ) Anstieg des RLV um 4,29 € bei den Kinder- und Jugendärzten ( in 4 /2013 ) • Auch im Vertretungsfall abrechenbar Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04230
Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkankung
Die GOP 04230 ist im Notfall und im organisierten ND nicht berechnungsfähig Bei Nebeneinander von GOP 04000 oder 04010 und der GOP 04230 ist eine Dauer des AP – Kontaktes von mindestens 20 Min Voraussetzung für die Berechnung der GOP 04230 Bei Nebeneinanderberechnung von diagnostischen oder therapeutischen GOP und der GOP 04230 verlängert sich die AP – Kontaktzeit um 10 Min. Die GOP 04230 ist nicht neben GOP 04370 , 04372 , 04373 , 35100/35110 und 30700 berechnungsfähig.
9,00 €
Je vollendete 10 Min Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04355
Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung
persönlicher AP Kontakt von mindestens 15 Minuten Dauer als Einzelsitzung Berücksichtigung krankheitsspezifischer, teilhabebezogener und prognostischer sowie entwicklungsabhängiger, familiendynamischer Faktoren Erhebung der bestehenden Befunde und/oder Erkenntnisse Befunderhebung(en) unter sozialpädiatrischen Kriterien - Entwicklungsstand - Intelligenz - Körperlicher und neurologischer Befund - Psychischer Befund - Psychosozialer Hintergrund zur (drohenden) Störung, körperlichen, psychischen oder psychosomatischen Erkrankung oder (drohenden) Behinderung. Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04355
Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung
Prüfung der Anwendung ganzheitlicher Förder- und/oder Therapieverfahren Berücksichtigung der Therapieprinzipien der Sozialpädiatrie Anleitung der Bezugsperson(en) Einleitung und/oder Koordination störungsspezifischer Maßnahmen 14,69 €
einmal im Behandlungsfall nicht im RLV! sondern als „freie Leistung“ mit zus. Honorar vergütet
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EBM-Reform ab 1.10.2013 04355
Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung
Die GOP 04355 ist nur bei mindestens einer der im Folgenden genannten Erkrankungen berechnungsfähig: G25 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen G31 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems G40 Epilepsie G43 Migräne G44.2 Spannungskopfschmerz G80 Infantile Zerebralparese F45.0 Somatisierungsstörung F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2 Hypochondrische Störung F45.3 Somatoforme autonome Funktionstörung Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04355
Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung
Die GOP 04355 ist nur bei mindestens einer der im Folgenden genannten Erkrankungen berechnungsfähig: F45.4 Anhaltende Schmerzstörung F45.8 sonstige somatoforme Störung F60 – F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F80 – F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend R27.8 Sonstige Koordinationsstörungen
Drs. Hornivius/van der Gaag
EBM-Reform ab 1.10.2013 04355
Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung
Bei Nebeneinander von GOP 04000 und der GOP 04355 ist eine Dauer des AP – Kontaktes von mindestens 25 Min Voraussetzung für die Berechnung der GOP 04355 Bei Nebeneinanderberechnung von diagnostischen oder therapeutischen GOP und der GOP 04355 verlängert sich die AP – Kontaktzeit um 15 Min.
04355 neben 01210,01214,01216,01218 und nicht neben der GOP der Abschnitte 30.3, 30.11, 35.1 und und 35.2
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Ziffer 04355
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Probeabrechnung Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Bezirksstelle Düsseldorf Arztnr.: 312395800, Gemeinschaftspraxis Dres Stemmann-van der Gaag Online-Testabrechnung Wichtige Hinweise!!! Wichtige Hinweise!!! Wichtige Hinweise!!! Ansprechpartner zu den Regelwerksaktionen: Frau Jakobs/Frau Heid/Frau Pfeifer Tel.: 0211/5970-8727/-8787/-8846 Sehr geehrte Damen und Herren, wir freuen uns sehr, dass Sie unseren besonderen Service der Online-Testabrechnung in Anspruch nehmen. Bezüglich der Online Testabrechnung möchten wir Sie aber zunächst auf die besonderen Bedingungen, die es dabei zu beachten gilt, aufmerksam machen. Ihre Abrechnungsdaten wurden mit vorläufigen Gebührenordnungs-, vorläufigen Kostenträger- und ggfs. vorläufigen Leistungserbringer-Stammdaten den üblichen Existenzprüfungen unterzogen. Ebenso wurden ihre Abrechnungsdaten von einem Regelwerk vollautomatisch BVKJ LV Nordrhein Hornivius / bearbeitet, dessen Vollständigkeit und absolute Verlässlichkeit zum Zeitpunkt der 39 van der Gaag Online-Testabrechnung in der Regel noch nicht besteht.
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anzustrebende Abrechnungshäufigkeiten
Chroniker 2 APK 16% Chroniker 1 APK 5% Gespräch 10´ 25% Sozialpädiatrie 10%
IV/13 KVNo 13,49% 6,92% 17,38% 5,49 %
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Scheinzahl/Arzt 1000 1500 2-3x/d 3-4x/d 1x/d 1x/d 3-4x/d 5x/d 1-2x/d 2-3x/d
Abrechnung 4/2013
Drs. Hornivius/van der Gaag
Abrechnung 4/2013
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EBM 2013 Abrechnungsprüfung Richtlinien der KBV und Krankenkassen zur Abrechnungsprüfung
Regelhafte Plausibilitätsprüfung Zeitbasiertes Auffangkriterium Tageszeitprofil
an mehr als 3 Tagen > 12
Quartalsprofil
mehr als 780
h arbeitstägliche Zeit
h arbeitstägliche Zeit
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Prüfzeiten Versichertenpauschale 0 – 3a 4-17a Chroniker 1 APK Chroniker 2 APK Gespräch 10´ Sozialpädiatrie 15´ U3 – U9 J1 und U 7a
neu 23 14 15 17 10 15 19 22
alt 26 20
20
19 22
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nur Quartalsprofil nur Quartalsprofil nur Quartalsprofil nur Quartalsprofil Tages+Quartprofil Tages+Quartprofil Tages+Quartprofil Tages+Quartprofil
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Drs. Hornivius/van der Gaag
Drs. Hornivius/van der Gaag
Drs. Hornivius/van der Gaag
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EBM-Reform ab 1.10.2013 04370
Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus Inkl. Behandlungsplan 34,54 €
04371
Zuschlag zu der VP 04000 für die palliativmedizinische Betreuung des Pat. in der Arztpraxis 16,11 €
04372
Zuschlag zu den GOP 01410 oder 01413 für die palliativmedizinische Betreuung des Pat. in der Häuslichkeit 12,56 €
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Untersuchung
Zeitraum lt. KBV/EBM/GBA
Toleranzgrenze lt. KBV/EBM/GBA
Stoffwechsel- screening
48.-72.Lebensstunde
36.-72.Lebensstunde
1707
U2
3.-10. Lebenstag
3. - 14. Lebenstag
1712
U3
4.-5.Lebenswoche
3. - 8. Lebenswoche
1713
U4
3.-4.Lebensmonat
2.- 4,5.Le3bensmonat
1714
U5
6.-7.Lebensmonat
5. - 8. Lebensmonat
5. - 9. Lebensmonat
1715
U6
10.-12.Lebensmonat
9. - 14. Lebensmonat
9. - 20. Lebensmonat
1716
U7
21.-24.Lebensmonat
20. - 27. Lebensmonat
20. - 33. Lebensmonat
1717
U7a
34.-36.Lebensmonat
33. - 38. Lebensmonat
33. - 43. Lebensmonat
1723
U8
46.-48.Lebensmonat
43. - 50. Lebensmonat
43. - 58. Lebensmonat
1718
U9
60.-64.Lebensmonat
58. - 66. Lebensmonat
58. - 70. Lebensmonat
1709
U10
7 – 8 Jahre (bis 1 T vor 9.Geb)
U11
9 – 10 Jahre (bis 1 T vor 11.Geb)
J1
13 – 14 Jahre
12,0 – 14,11 Jahre
J2
16 – 17 Jahre
16 – 17 Jahre
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KVNo
Ziffern
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U 11 falscher Zeitrahmen
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Drs. Hornivius/van der Gaag
Drs. Hornivius/van der Gaag
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Lieber Herr Hornivius, hier die Übersicht zum Thema "verfristete Vorsorgen". Alle verfristeten Vorsorgen von eingeschriebenen BARMER-Patienten können für die KV-Bezirke, in denen eine entsprechende Abrechnung möglich ist, über CGM abgerechnet werden. Wichtig ist, dass ausschließlich Papierabrechnung möglich ist und das Aufforderungsschreiben fest an den Abrechnungsbogen GETACKERT wird (Büroklammer reicht nicht!!!). Werden die Bögen getrennt eingereicht, erfolgt KEINE ABRECHNUNG durch CGM! Herzliche Grüße Anke Emgenbroich
Drs. Hornivius/van der Gaag
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Eisvogelpaar gross.bmp
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